Capitolo 21

La Divisione IEO Cure palliative e

Terapia del dolore

Per motivazioni “oscure”, alcune componenti dell’Amministrazione IEO hanno recentemente promosso una strategia che prevede la mia “rottamazione” come Chirurgo Generale IEO per consentire la crescita di carriera di alcuni chirurghi interni allo IEO che apparivano “soffocati” dalla mia presenza “ingombrante”, con eventuale inserimento di un Chirurgo esterno per consentire una radicale ristrutturazione della Chirurgia Generale IEO, il cui modello appariva non più sostenibile a causa di una sconsiderata precedente frammentazione (da un’unica Chirurgia Generale oncologica a 2 Divisioni e 3 Unità Operative per un totale di 5 Direttori con 1 Vice-Direttore e 4 Assistenti).

L’operazione di “rottamazione” (difficilmente giustificabile considerando i risultati della Divisione diretta da Andreoni, come ben documentato) è stata ideata contestualmente all’istituzione della nuova Divisione di Cure palliative e Terapia del dolore di cui Andreoni sarebbe stato il Direttore. La strategia è diventata operativa per il particolare impegno del prof. P. Pelicci (Professore Ordinario di Patologia Generale), che nel frattempo era stato nominato vice-Direttore Scientifico dell’Istituto Europeo di Oncologia.

Andreoni, considerato il suo contemporaneo ruolo di Direttore del Centro Universitario Interdipartimentale per le Cure palliative (con sede operativa presso Cascina Brandezzata), ha accettato un suo progressivo disimpegno dalle attività chirurgiche, contemporaneamente a un suo progressivo impegno nella Medicina palliativa.

Indubbiamente, è preferibile cessare di fare il Chirurgo quando si è ancora in grado di operare: infatti negli ultimi mesi della sua attività, Andreoni ha eseguito interventi chirurgici molto complessi con buon risultato clinico (es. resezioni esofagee per tumori dell’esofago cervicale, cefaloduodenopancreasectomie, ecc).

Nella nuova Convenzione IEO-Università è stata pertanto prevista la Divisione di Cure palliative e Terapia del dolore, la cui direzione universitaria viene assegnata al prof. Bruno Andreoni (che naturalmente continua ad essere Professore Ordinario di Chirurgia Generale presso l’Università degli Studi di Milano). L’organico iniziale della Divisione è costituito da 2 Medici (Bruno Andreoni come Direttore di Divisione e Vittorio Guardamagna come Direttore di U.O. funzionale di Terapia del dolore) e da 3 Infermieri (la C.A.A. Loredana Lunghi, la C.U.A. Angela Cocquio e l’I.P. Francesca Boschetti). La Divisione ha l’obiettivo di svolgere le seguenti attività: # Ambulatorio di Cure palliative e Ambulatorio di Terapia del dolore, con procedure anche

invasive, considerate le competenze di Vittorio Guardamagna (Specialista in Anestesia e Rianimazione) e la collaborazione di alcuni Anestesisti già dipendenti IEO.

# Consulenze di Cure palliative nei reparti di degenza e nel Day Hospital dell’Oncologia Medica e della Radioterapia.

# Ospedalizzazione domiciliare (ora STCP) cui l’IEO era stato precedentemente autorizzato dalla Direzione Generale Salute di Regione Lombardia.

# Consulenze presso il vicino Hospice Cascina Brandezzata la cui apertura è prevista nella primavera 2015.

L’impegno per lo sviluppo delle attività cliniche della Divisione si integra con quello richiesto

sia per la gestione di 2 Master e di 2 Corsi di Perfezionamento in Cure palliative, sia per la

gestione del Centro Universitario Interdipartimentale per le Cure palliative con sede operativa presso Cascina Brandezzata.

I due medici e le tre infermiere della Divisione di Cure palliative e Terapia del dolore, anche se in numero esiguo, sono riusciti a realizzare nel primo semestre (gennaio-giugno 2014) un’attività consistente, documentabile e apprezzata all’interno dell’IEO e, come STCP, nella Rete locale delle Cure palliative.

L’organico della Divisione è rinforzato da un Medico palliativista (Samuela Bozzoni) con una Borsa sostenuta da un finanziamento alimentato dalla precedente L.P. del Chirurgo Andreoni.

Le difficoltà, da inadeguatezza dell’organico in rapporto ai volumi di attività in crescita progressiva, sono attualmente accentuate a seguito di un provvedimento disciplinare nei confronti della C.A.A., a carico della quale è stato documentato l’oscuro dirottamento di Pazienti proponibili per una presa in carico da parte dell’Ospedalizzazione domiciliare IEO (prestazione autorizzata da Regione Lombardia e gratuita per il Paziente) a un Centro medico privato (e pertanto con prestazioni a pagamento) gestito da un Medico palliativista precedentemente operativo presso IEO con un contratto scaduto il 31.12.2014 e non più rinnovato.

Si riporta di seguito il documento “Policy Divisione Cure palliative e Terapia del dolore” e,

alla fine del capitolo, la Relazione attività svolte nel 2014 dalla Divisione IEO di Cure Palliative e Terapia del Dolore:

Policy Divisione Cure palliative e Terapia del dolore

1. Scopo del documento e campo di applicazione _____________________________________________ 2 2. Definizione e descrizione macroattività della Divisione ________________________________________ 2 3. Responsabilità _______________________________________________________________________ 3 4. Modalità operative ____________________________________________________________________ 3 5. Riferimenti __________________________________________________________________________ 3 6. Storia delle modifiche ____________________________________ Errore. Il segnalibro non è definito.

1. Scopo del documento e campo di applicazione

Il documento descrive le attività complessive della Divisione IEO di Cure palliative e Terapia del dolore. La Divisione, in convenzione con l’Università degli Studi di Milano, si occupa della gestione in particolare di Pazienti con malattia avanzata inguaribile, garantendo la continuità assistenziale Ospedale-Territorio all’interno della Rete delle Cure palliative e della Terapia del dolore.

Le attività della Divisione sono coerenti con la mission dell’IRCCS Istituto Europeo di Oncologia che, ponendo al centro di ogni intervento assistenziale il Paziente, adotta la strategia di una presa in carico globale della Persona con malattia oncologica dalla fase della prevenzione, alla diagnosi, al trattamento, al follow up e, qualora non sia perseguibile la guarigione, alla fase della malattia cronica avanzata e/o terminale.

2. Definizione e descrizione macro-attività della Divisione

Ambulatorio Cure palliative: eroga prestazioni a Pazienti autosufficienti (in grado di accedere a visite ambulatoriali programmate) con malattie oncologiche avanzate inguaribili tali da richiedere la valutazione da parte di un Medico palliativista. Ove necessario, il Paziente viene avviato a trattamenti in regime diurno - day Hospice (MAC Cure palliative).

Ambulatorio Terapia del dolore: eroga prestazioni a Pazienti autosufficienti (in grado di accedere a visite ambulatoriali programmate) con sintomatologia dolorosa cronica tale da richiedere la valutazione e il trattamento di un Anestesista esperto in Terapia del dolore. Ove necessario, il Paziente viene avviato a

trattamenti in regime diurno con procedure anestesiologiche invasive in ambulatorio chirurgico (MAC Terapia del dolore). L’accesso agli ambulatori è possibile mediante prenotazione sia a Pazienti in trattamento presso IEO, sia a Pazienti provenienti dal Territorio con segnalazione ed invio da parte del MMG o da altro specialista ospedaliero.

Consulenze palliative intra-ospedaliere (l’accesso è attivato dai reparti clinici IEO e le prestazioni avvengono a favore di Pazienti ricoverati o assistiti in day hospital o osservati presso gli ambulatori IEO). L’attività si articola in: 0.2.1 Consulenze mediche specialistiche di Cure palliative e Terapia del dolore. 0.2.2 Consulenze da parte di un operatore dell’equipe, per garantire la continuità assistenziale Ospedale-Territorio e per organizzare dimissioni protette per Pazienti fragili o complessi.

Ospedalizzazione domiciliare (Servizio Territoriale Cure Palliative - STCP): il Servizio eroga prestazioni sanitarie (mediche, infermieristiche psicologiche, riabilitative) a domicilio di Pazienti con malattie avanzate che non possono accedere in modo adeguato alle Cure palliative ambulatoriali. Il Servizio è integrato nella Rete locale delle Cure palliative grazie alla quale si avvale di prestazioni di altri professionisti appartenenti alla Rete socio-sanitaria territoriale.

Consulenze nel vicino Hospice Cascina Brandezzata come previsto nell’accordo in fase di approvazione da IEO e dal gestore dell’Hospice (Cooperativa Ancora).

Collaborazione (formazione e ricerca nelle Cure palliative) con il Centro Universitario Interdipartimentale per le Cure palliative con sede presso Cascina Brandezzata (in applicazione di un accordo convenzionale tra IEO e Centro Universitario).

3. Responsabilità Lo staff sanitario (Direttore Divisione e Direttore U.O. Terapia del dolore,

Medici palliativisti, Infermieri) utilizza Indicatori adeguati per misurare i volumi e la qualità delle prestazioni erogate dalle diverse macro-attività. I dati così raccolti sono oggetto di una reportistica periodica per facilitare un processo di audit interno (mediante riunioni di équipe) e di relazioni trimestrali (con anche rendicontazione economica) che sono consegnate alla Amministrazione IEO e alle Istituzioni esterne competenti. La responsabilità degli Operatori clinici è controllata dalla vigilanza della Direzione Sanitaria.

Modalità operative

In documenti di approfondimento [“Procedura Ambulatorio e Day Hospital Cure palliative”, “Procedura Ambulatorio e Day Hospital Terapia del dolore”, “Procedura consulenze intra-ospedaliere di Cure palliative”, “Procedura Servizio Territoriale Cure Palliative – STCP (ex Ospedalizzazione domiciliare)”, “Percorso formativo operatori sanitari IEO nelle Cure palliative e nella Terapia del dolore” e “Formazione pre-laurea e post-laurea degli Operatori socio-sanitari / Formazione Volontari delle Cure palliative”] sono descritte le modalità operative delle diverse attività della Divisione precedentemente elencate. Per ogni attività/servizio sono indicati, nelle procedure specifiche, i criteri di accesso, le risorse disponibili con elenco delle prestazioni, le responsabilità operative, le attuali criticità e le prospettive future di sviluppo e di miglioramento.

Riferimenti - Legge 38/2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle Cure palliative e alla Terapia del dolore” (G.U.

19.3.2010) - Conferenza Stato Regioni 25 luglio 2012 - DGR 4610/2012 (28.12.12) - DGR 1185/2013 (“Regole 2014”) - DGR 5918/2016 (28.11.16)

Con Decreto Direzione Generale Salute 3166/11.04.2014, Bruno Andreoni, in qualità di Direttore

Divisione IEO Cure palliative e Terapia del dolore, è stato inserito come Esperto esterno nel Gruppo di

lavoro Interdirezionale (Direzione Generale Salute e Direzione Generale Famiglia) di coordinamento per le Reti di Cure palliative, ai sensi della D.G.R. 4610/2012. Nel Gruppo di lavoro regionale, Andreoni ha ricoperto il ruolo di Responsabile del sotto-gruppo “Formazione e Informazione”.

Il 31.3.2014, la Divisione di Chirurgia Generale e Laparoscopica è stata sospesa, per cui Andreoni è

Responsabile esclusivamente della Divisione di Cure palliative e Terapia del dolore. Il 4 aprile 2014 si svolge la prima riunione con la Direzione Amministrativa per la definizione del

Budget 2014 della nuova Divisione. Di seguito si riportano due E-mail (4 aprile) relative alla riunione: Da: Andreoni Bruno Inviato: venerdì 4 aprile 2014 6.58 A: Cesana Mario; Castoldi Massimo; Piacentini Daniele Cc: Melis Mauro; Veronesi Umberto; Direzione Sanitaria IEO; Direzione Risorse Umane IEO; Direzione Scientifica IEO; Magon Giorgio; Balistreri Emanuele; Di Filippo Antonio Oggetto: Riunione Budget 2014 Divisione Cure palliative e Terapia del dolore

Per facilitare la riunione di questa sera (Sala Consiglio - 4.4.14, ore 18.00) mi permetto di inviare una sintesi degli argomenti che avrei piacere di discutere:

1. Contratto per un Medico palliativista (dott. Ceresa ?, dott.sa Bozzoni ?) che possa consentire la realizzazione delle attività cliniche della Divisione che sono state già sintetizzate in precedenti documenti (allegati).

2. Definizione spazi di lavoro: - locale studio per il dott. V. Guardamagna (Direttore U.O. Terapia del dolore), dotato di PC e di telefono

(eventuale conferma assegnazione attuale locale sito al 2° piano di IEO1) e per il medico che dovrebbe essere presto acquisito con adeguato contratto;

- locale attrezzato per l’ambulatorio di Cure palliative e di Terapia del dolore (con 3 slot in tutti i giorni della settimana).

3. Creazione di un Centro di costo della Divisione articolato secondo le diverse attività in modo da potere chiaramente rendicontare le entrate e le uscite di ogni attività.

4. Informatizzazione delle attività in particolare con realizzazione operativa di una cartella clinica elettronica per i Pazienti assistiti in Ospedalizzazione domiciliare. Potrebbe essere opportuno un incontro con l’ing. E. Balistreri (Direzione centrale Servizi informativi) anche per meglio definire indirizzi adeguati di posta elettronica per le necessità della Divisione.

5. Regolamentazione attività della Divisione: - procedure prenotazioni: Ambulatorio Cure palliative, Ambulatorio Terapia del dolore, Consulenze nei

reparti per visite mediche o per interventi infermieristici, Servizi di continuità assistenziale e di dimissioni protette;

- protocolli ad uso interno per la gestione delle diverse attività previste per la Divisione. 6. Accordi convenzionali che consentano lo sviluppo di attività in collaborazione con Soggetti esterni all’IEO: a) Accordo IEO-Policlinico-Cooperativa Ancora- Centro Universitario Interdipartimentale (bozza proposta da V.

Guardamagna) b) Accordo IEO-Centro Universitario Interdipartimentale per le Cure palliative, come previsto nell’all. 3 alla

Convenzione IEO-Università (bozza proposta da B. Andreoni) c) Accordo IEO-Cooperativa Ancora (in collaborazione con Fondazione Lu.V.I. Onlus) con fornitura di Servizi e

Consulenze per facilitare una gestione sostenibile dell’Hospice Cascina Brandezzata. 7. Ruolo di segreteria operativa del dott. Guardamagna nella programmazione delle attività del Comitato

Ospedale-Territorio senza dolore (come previsto dalla Legge 38/2010). Naturalmente la Divisione di Cure palliative e Terapia del dolore, qualora dotata di strumenti adeguati di rendicontazione tramite un Centro di costo, si impegna a restituire una relazione alla fine dell’anno sulle attività svolte nel corso del 2014. Cordialmente bruno andreoni

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Da: Di Filippo Antonio Inviato: venerdì 4 aprile 2014 19.13 A: Andreoni Bruno; Guardamagna Vittorio Andrea Cc: Melis Mauro; Cesana Mario; Cossetto Barbara; Piacentini Daniele; Castoldi Massimo; Rinaldi Oliviero; Balistreri Emanuele; Trabucchi Samuel; Colombi Marco; Orecchia Roberto; Pelicci Pier Giuseppe Oggetto: SCA - Incontro BDG'14 - Action tracker

Si trasmettono annotazioni schematiche prese nel corso dell’incontro odierno.

to-do: chi to-do: cosa

SCA Attualmente si stanno sviluppando tutte le attività ed in particolare le attività domiciliari.

DRU Medico palliativista (borsa di studio fino al 31/12/2014 su f.di LP Andreoni) dr.ssa Bozzoni.

DSA Necessità di avere da Regione Lombardia feedback su come verranno considerati i ricavi derivanti da attività di cure palliative: tetto o extratetto.

DRU Individuazione di figure dedicate al progetto (fisioterapista, psicologo) sia internamente, sia usufruendo della cooperazione con Coop. "Ancora".

UFF. TECNICO/DSA

Attribuzione di uno spazio lavorativo per il personale (studio medico IEO1, 2° piano, attualmente deposito di materiale).

DSA Necessità di interfacciarsi con Castoldi per ubicazione nuovi spazi SCA (possibile ubicazione in area adiacente a H24).

SIS Necessità che gli account della nuova unità possano inviare a più di 50 destinatari.

DRU Necessità di una figura segretariale di riferimento anche part-time.

DSA Comunicazione ad ASL circa l'inclusione dell'attività di cure palliative sotto l'area medica o chirurgica o terapia intensiva.

DSA/SIS Necessità di attivare il dr. Guardamagna a tutte le funzionalità di WHospital (medica e chirurgica).

SIS Informatizzazione cartella clinica elettronica per le Cure Palliative.

DSA Estendere a tutti i gg lavorativi l'ambulatorio, in locale attrezzato, per le attività della divisione. Nel caso avessimo tralasciato qualcosa sono e siamo a disposizione per integrare. Cordiali saluti Antonio Di Filippo

E’ stata richiesta, ma non concessa una ulteriore riunione per il Budget 2014, per meglio precisare alcuni argomenti.

Nel 2014 si sono anche svolte quattro riunioni del Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD) cui

partecipano come componenti: B. Andreoni, V. Guardamagna, L. Tadini, A. Cocquio e N. Baruzzi. Si riporta di seguito un estratto dei verbali delle 4 riunioni:

Comitato Ospedale Senza Dolore 24 Febbraio 2014 (ore 12.00-14.00)

Presenti: B. Andreoni, N. Baruzzi, M. Castoldi, F. Chiesa, C. De Chio, Pl Deriu, V. Guardamagna, L. Lunghi, G. Magon, A. Milani, E. Omodeo Sale’, P. Paochi, T. Porro, C. Ranieri, R. Rinaldi, D. Sances Assenti giustificati: G. Curigliano, E. Mazzoleni, G. Pravettoni

Vengono introdotti i lavori e presentati i punti all’ordine del giorno.

Nomina del Segretario COSD 1. Valutazione risultati gestione del dolore - cartelle 2013 2. Risultati visita OECI – discussione di azioni di miglioramento 3. Definizione del calendario per l’anno 2014 4. Varie ed eventuali

Nomina del Segretario COSD

Il dr. V. Guardamagna viene eletto Segretario del COSD. Il dr. O. Rinaldi viene confermato come Presidente.

… … - Ad integrazione di quanto discusso al punto 3 viene sottolineata l’importanza della presenza, almeno part-time, di un assistente sociale anche per la complessa gestione dei pazienti italiani oltre che stranieri ed extracomunitari, che stanno diventando sempre più numerosi. Una persona di riferimento a conoscenza di tutte le normative relative alla gestione delle esenzioni e per l’attivazione dei servizi sul territorio per i pazienti “fragili” che necessitano di dimissione protetta in strutture intermedie (RSA, Hospice; ADI etc). Viene sottolineata l’importanza dell’individuazione precoce (già al momento del pre-ricovero) da parte della case-manager del paziente fragile in modo tale da segnalarlo precocemente all’assistente sociale. Verbalizzante: Nordiana Baruzzi

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Comitato Ospedale Senza Dolore 27 Giugno 2014 (ore 12.00-14.00)

Presenti: B. Andreoni, N. Baruzzi, E. D’Anna (delegata da L. Rubio), P.L. Deriu, V. Guardamagna, M. Locatelli (delegata da G. Curigliano), E. Omodeo Salè, C. Ranieri, R. Rinaldi, V. Vadilonga (delegata da G. Pravettoni) Assenti: M. Castoldi, F. Chiesa, G. Curigliano, D. Galetta, L. Lunghi, G. Magon, E. Mazzoleni, A. Milani, P. Paochi, G. Pravettoni, T. Porro, L. Rubio, D. Sances, M. Venturino

Vengono introdotti i lavori e presentati i punti all’ordine del giorno.

1. Presentazione attività Divisione IEO Cure palliative e Terapia del dolore 2. Discussione documento “Protocollo gestione IEO Terapia del dolore oncologico cronico” 3. Discussione documento “protocollo gestione ieo terapia del dolore post operatorio” 4. Proposta di percorso formativo per la gestione del dolore per tutti i medici e gli infermieri IEO, con l’obiettivo di

copertura totale entro un anno (settembre 2015) 5. Modifica regolamento comitato ospedale senza dolore 6. Varie ed eventuali

1. Presentazione attività Divisione IEO Cure palliative e Terapia del dolore Andreoni legge la policy recentemente inviata al Servizio Qualità dove vengono presentati a grandi linee gli scopi e la struttura della Divisione IEO Cure Palliative e Terapia del Dolore. Sono invece in fase di preparazione i documenti che illustrano le attività e servizi dell’area clinica (ne verranno preparati uno per ognuna delle quattro aree cliniche: Ambulatorio Cure Palliative, Ambulatorio Terapia del Dolore, Consulenze Intraospedaliere, Ospedalizzazione Domiciliare). Tali documenti, redatti in modo schematico, dovranno descrivere il target e gli standard dei servizi erogati da ciascuna area, nonché il sistema di accesso a detti servizi.

2. Discussione documento “Protocollo gestione ieo terapia del dolore oncologico cronico 3. Discussione documento “Protocollo gestione ieo terapia del dolore post operatorio

E’ stata redatta una bozza dei due protocolli che dovrà essere ulteriormente elaborata da un Comitato ad hoc, che dovrà preparare anche uno schema operativo estrapolato dal protocollo, da utilizzare poi in tutte le aree IEO. Si stabilisce inoltre che devono essere aggiornate le linee guida per il trattamento del dolore. Viene istituito un gruppo di lavoro che dovrà presentare una bozza dei documenti da discutere ed eventualmente approvare nella prossima riunione del COSD. Tenuto conto del periodo estivo, le attività del Comitato dovranno iniziare al più presto, in modo da poter presentare i documenti finali a tutti i membri del COSD entro il 15 settembre. Una volta approvati i documenti sostituiranno i vari schemi “personalizzati” attualmente in uso presso alcune divisioni IEO.

4. Proposta di percorso formativo per la gestione del dolore per tutti i medici e gli infermieri IEO, con l’obiettivo di

copertura totale entro un anno (settembre 2015) Andreoni presenta due proposte formative: una rivolta al personale interno ed una all’esterno. Per il personale IEO (medici e infermieri) si propone l’avvio di un programma di formazione basato sia sulla formazione a distanza che sulla formazione in aula, che dovrà essere estesa entro il dicembre 2015 a tutto il personale coinvolto. Viene accettata la richiesta di Andreoni che il corso di formazione sul dolore rivolto ai Medici di Medicina Generale dell’area milanese proposto dalle Divisioni di Cure Palliative e di Anestesia nell’ambito delle attività formative rivolte all’esterno per l’anno 2015 diventi un evento proposto dal COSD IEO. Il corso, per il quale verrà chiesto l’accreditamento ECM, sarà aperto a 50 MMG dell’area milanese e consisterà di quattro incontri, ciascuno di 4 ore. Si decide di istituire un gruppo di lavoro per la valutazione delle due attività formative e per la stesura del programma, che dovrà essere presentato alla prossima riunione del COSD.

5. Modifica regolamento comitato ospedale senza dolore

Viene accettata la proposta di Andreoni di modificare il nome da Comitato Ospedale Senza Dolore a Comitato Ospedale-Territorio Senza Dolore, recependo così una richiesta della legge 38/2010. Si approva la proposta che se un membro del COSD dovesse mancare a 3 incontri consecutivi del Comitato, tale membro verrà automaticamente allontanato e sostituito. Viene accettata la proposta di Andreoni di allargare il COSD anche ad un radioterapista, che verrà individuato dal prof. Orecchia. Viene proposta la sostituzione del rappresentante dei medici chirurghi (dott. Galetta) che raramente riesce a partecipare alle riunioni con la dott.ssa Cenciarelli, medico molto attento alle problematiche di pertinenza del Comitato. Come già approvato nella precedente riunione, il COSD viene allargato anche ad un MMG. Si propone il nome del Dr. Guzzelloni, che verrà contattato quanto prima dal dr. Guardamagna per vagliarne la disponibilità.

6. Varie ed eventuali

- La prossima riunione viene fissata per il giorno martedì 30 settembre 2014, ore 12.00-14.00. Seguirà a breve la convocazione della riunione con l’ordine del giorno.

- Il Dr. Guardamagna comunica che da settembre il dr. Venturino vorrebbe realizzare un Pain Service per il monitoraggio del controllo del dolore, anche per ottemperare ai requisiti della legge 38/2010, che all’art. 7 prevede l’obbligo di controllo del sintomo dolore per tutti i pazienti ricoverati almeno 2 volte al dì, e alle normative della Regione Lombardia. Il Dr. Rinaldi propone di inserire il progetto Pain Service nella rosa dei progetti operativi strategici da presentare alla Direzione IEO.

Verbalizzante: Nordiana Baruzzi ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Comitato Ospedale Senza Dolore 30 Settembre 2014, ore 12.00-14.00 (Aula Direzione Scientifica)

Presenti: B. Andreoni, PL. Deriu, V. Guardamagna, M. Locatelli (Delegata da G Curigliano), E. Omodeo Salè, C. Ranieri, R. Rinaldi, F. Didier (delegata da Pravettoni), P. Paochi, D. Sances, M. Venturino, G. Magon, S. Bertelli, E. Mazzoleni, A. Milani, S Cenciarelli. Invitato: M. Ceresa. Assenti: M. Castoldi, F. Chiesa, G. Curigliano, E. Guzzeloni, L. Lunghi, G. Pravettoni, T. Porro, L. Rubio, N. Baruzzi.

Vengono introdotti i lavori e presentati i punti all’ordine del giorno.

1. PRESENTAZIONE ACUTE PAIN SERVICE IEO 2. FORMAZIONE INTERNA E ESTERNA (PROPOSTA SOTTOGRUPPO COSD “FORMAZIONE INTERNA ED ESTERNA”)

2.1 MODULI FAD 2.2 CORSO IN AULA PER MMG 2.3 CORSO IN AULA OBBLIGATORIO PER TUTTO IL PERSONALE SANITARIO IEO 2.4 CORSO IN AULA OBBLIGATORIO PER RESPONSABILI UO CLINICHE (DIRETTORI, CAA, CUA)

3. PRESENTAZIONE DOCUMENTI “PROTOCOLLO GESTIONE IEO TERAPIA DEL DOLORE ONCOLOGICO CRONICO” E “PROTOCOLLO GESTIONE IEO TERAPIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO

4. ELEZIONE NUOVO PRESIDENTE COSD E SALUTO PRESIDENTE USCENTE DOTT. OLIVIERO RINALDI 5. VARIE ED EVENTUALI

1. PRESENTAZIONE ACUTE PAIN SERVICE IEO Venturino comunica che dal primo novembre p.v. partirà in IEO il Servizio “Acute Pain Service” (APS), già anticipato nel corso del precedente COSD. Tale Servizio, inizialmente in fase sperimentale (mese “pilota” novembre 2014), sarà organizzato con una copertura oraria dalle 8 alle 19, basato su 2 anestesisti dedicati che si alterneranno su tale attività nelle ore diurne, e da un servizio di Reperibilità notturna gestita dai restanti anestesisti IEO. Il personale si occuperà del monitoraggio e della gestione del dolore postoperatorio (PO) in IEO. La comunicazione ai Direttori Clinici dell’Area Chirurgica relativamente all’inizio delle attività dell’APS sarà a carico della Direzione Sanitaria (DS). Sances, che sarà il Responsabile operativo dell’APS, riferisce di essere già in possesso di telefono cellulare aziendale dedicato, il cui numero verrà comunicato alle UUOO prima dello Start up del 1 novembre 2014, fornito dal Servizio Sistemi Informativi aziendale. Venturino sottolinea che questo sarà un Servizio offerto dalla Divisione di Anestesia e Rianimazione, a cui le UUOO chirurgiche potranno riferirsi per la gestione del dolore PO ma senza obbligo, che sarà garante degli indirizzi di trattamento di un Protocollo di trattamento concordato e condiviso, di cui si parlerà successivamente. L’APS sarà un Servizio dipendente dalla Divisione di Anestesia e rianimazione e si avvarrà della consulenza del Direttore della UO di Terapia del dolore, Guardamagna, e di eventuali suoi collaboratori da lui individuati, soprattutto per l’impostazione di schemi di trattamento dell’eventuale dolore cronico successivamente alla sospensione del trattamento del dolore PO.

2. FORMAZIONE INTERNA E ESTERNA (PROPOSTA SOTTOGRUPPO COSD “FORMAZIONE INTERNA ED ESTERNA”) … …

2.2 CORSO IN AULA PER MMG

Andreoni riporta che il corso di formazione sul dolore rivolto ai Medici di Medicina Generale dell’area milanese, proposto dalle Divisioni di Cure Palliative e di Anestesia nell’ambito delle attività formative rivolte all’esterno per l’anno 2015, evento proposto dal COSD IEO, è stato già calendarizzato. Si tratta di 4 seminari che si terranno in 4 date tra gennaio e febbraio 2015, al sabato mattina. Sono stati già individuati e contattati tutti i Relatori (interni ed esterni) e i patrocini (in particolare: Ordine dei medici, Dipartimento interaziendale di Cure Palliative della ASL Città di Milano). La segreteria Organizzativa sarà costituita da: Elena Mazzoleni, Nordiana Baruzzi. La Segreteria scientifica sarà composta da: Vittorio Guardamagna, Daniele Sances, Emanuela Omodeo Salè (e/o sua delegata), Alessandra Milani, Angela Cocquio, Florence Didier, Pierluigi Deriu, Bruno Andreoni. Il corso, per il quale verrà chiesto l’accreditamento ECM, sarà aperto a 50 MMG dell’area milanese e consisterà di quattro incontri, ciascuno di 4 ore.

2.3 CORSO IN AULA OBBLIGATORIO PER TUTTO IL PERSONALE SANITARIO IEO Per il personale IEO (medici e infermieri) è stato stabilito il programma di formazione, basato sia sulla formazione a distanza che sulla formazione in aula, che dovrà essere estesa entro il dicembre 2015 a tutto il personale coinvolto. Per quanto riguarda la formazione in aula, i relatori saranno tutti interni: i medici e gli infermieri della Divisione Cure palliative e Terapia del dolore, farmacisti individuati da Omodeo Salè e psicologi (Didier si rende disponibile, ma chiederà alla prof.ssa Pravettoni i dettagli). Deriu ribadisce che l’obiettivo realistico della formazione in aula sia il raggiungimento del 50% degli interessati. Milani esplicita il timore che una formazione obbligatoria durante l’orario di servizio sia poco praticabile, per cui si propone un calendario formativo da espletare al di fuori dell’orario di servizio (dalle 16 in poi di giorni feriali). Viene esclusa la possibilità di svolgere la formazione nelle giornate di festive o prefestive (sabato o domenica). Tutti concordano. Mazzoleni puntualizza che i costi saranno interamente a carico dello IEO.

2.4 CORSO IN AULA OBBLIGATORIO PER RESPONSABILI UO CLINICHE (DIRETTORI, CAA, CUA) Viene specificato che i corsi Residenziali interni rivolti ai Direttori Clinici, alle CAA e alle CUA saranno in 2 edizioni, organizzati dalla Unità di Cure Palliative e Terapia del dolore (UCPTD) con docenti propri, autofinanziati. Andreoni dubita che un corso rivolto a Direttori e coordinatori infermieristici possa essere reso obbligatorio. Per ciò che riguarda il reperimento delle aule, qualora non fossero disponibili aule IEO, si potranno svolgere in aule del Centro Universitario Interdipartimentale “Cascina Brandezzata”, di fronte allo IEO. L’agenda di programmazione delle aule è gestita dal prof. Andreoni e da Nordiana Baruzzi.

3. PRESENTAZIONE DOCUMENTI “PROTOCOLLO GESTIONE IEO TERAPIA DEL DOLORE ONCOLOGICO CRONICO” E

“PROTOCOLLO GESTIONE IEO TERAPIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO Guardamagna illustra brevemente il contenuto dei due protocolli, che sono stati stilati dal gruppo di lavoro tecnico (Guardamagna, Sances, Paochi, Cocquio). Al termine delle ultime correzioni ed integrazioni, i protocolli verranno approvati dai membri del COSD via e-mail, quindi verranno inviati a Deriu per la diffusione interna. Una volta approvati i documenti sostituiranno i vari schemi “personalizzati” attualmente in uso presso alcune divisioni IEO.

4. ELEZIONE NUOVO PRESIDENTE COSD E SALUTO PRESIDENTE USCENTE DOTT. OLIVIERO RINALDI Rinaldi, a fine mandato, ringrazia tutti i membri del COSD per la fattiva collaborazione nello svolgimento dei lavori del COSD, riportando che questo Comitato, soprattutto nelle ultime riunioni, è stato sicuramente il più attivo, produttivo e vivace di tutti quelli che lui ha presieduto. Saluta e ringrazia tutti. Deriu specifica che il Regolamento del COSD prevede che il Presidente del COSD sia il Direttore Sanitario, per cui dal giorno primo di ottobre sarà nominata Presidente del COTSD la Direttrice Sanitaria ad Interim, Dott.ssa Camilla Ranieri, che accetta il mandato e ringrazia.

5. VARIE ED EVENTUALI - La prossima riunione viene fissata per un giorno della settimana del 15 dicembre 2014. Seguirà a breve la convocazione

della riunione con data ed orario precisato nonché l’ordine del giorno. Verbalizzante: Vittorio Guardamagna -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Comitato Ospedale Senza Dolore

16 dicembre 2014, ore 12.00-13.00 (Ufficio Direttore Sanitario) Presenti: B. Andreoni, N. Baruzzi, A. Cocquio, Pl Deriu, F. Didier (Delegata Da Pravettoni), V. Guardamagna, G. Magon, C. Ranieri, D. Sances, L. Tadini, M. Venturino Assenti: M. Castoldi, F. Chiesa, S. Cenciarelli, G. Curigliano, E. Mazzoleni, A. Milani, P. Paochi, T. Porro, G. Pravettoni, L. Rubio

Vengono introdotti i lavori e presentati i punti all’ordine del giorno.

1. LETTURA E APPROVAZIONE VERBALE RIUNIONE DEL 30/9/2014

2. RISULTATI PRELIMINARI SERVIZIO ACUTE PAIN SERVICE (D. SANCES)

3. FORMAZIONE INTERNA E ESTERNA IN CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE (B. ANDREONI)

4. ATTIVITÀ AMBULATORIO CHIRURGICO DI TERAPIA DEL DOLORE, NELLA PROSPETTIVA DI COSTRUZIONE DELLA

RETE TERAPIA DEL DOLORE (V. GUARDAMAGNA)

5. VARIE ED EVENTUALI

1. LETTURA E APPROVAZIONE VERBALE RIUNIONE DEL 30/9/2014 Il Segretario e il Presidente delegano Andreoni a leggere il verbale della riunione precedente (30/9/2014), che viene approvato.

2. RISULTATI PRELIMINARI SERVIZIO ACUTE PAIN SERVICE (D. SANCES) Sances presenta i dati preliminari dell’APS. Il Servizio prevede una visita post-intervento a tutti i pazienti operati a cui fanno seguito, se ritenuto necessario dal personale del Servizio o della Divisione di Degenza, ulteriori contatti. Per questo motivo è stato creato un database utilizzato esclusivamente dal personale APS, per meglio modulare le attività. Eventuali modifiche di terapia o altro vengono invece registrati anche su WHospital. Il Servizio è attivo nelle ore diurne, mentre nelle ore notturne il personale delle varie Divisioni fa riferimento al protocollo sul trattamento del dolore acuto, attualmente in via di revisione, in previsione anche della prossima survey di rinnovo dell’accreditamento JCI. Nel breve periodo di attività dell’APS si sono registrate 149 consulenze “a chiamata”, oltre alle regolari visite postoperatorie. Il Servizio è stato accolto positivamente sia dal personale IEO coinvolto (medici e infermieri), sia, soprattutto, dai pazienti, che si sentono maggiormente seguiti, specialmente per quanto riguarda il sintomo nausea e vomito, che è risultato, ad un sondaggio interno, essere il problema più pressante e temuto dal paziente. Qualora i sintomi (in particolare il sintomo dolore) si cronicizzino, i pazienti non sono più seguiti dal Servizio APS ma vengono affidati alla Divisione di Cure Palliative e Terapia del Dolore, con la quale esiste totale collaborazione. Si decide di inserire i dati relativi al Servizio APS nella Carta dei Servizi dell’Ospedale, la cui versione aggiornata è prevista per Gennaio 2015.

3. FORMAZIONE INTERNA E ESTERNA IN CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE (B. ANDREONI) Andreoni aggiorna il Comitato sulle attività svolte dal sottogruppo formazione per l’organizzazione degli eventi formativi del 2015. Come da precedente verbale, il COSD organizzerà nel 2015 un evento formativo esterno rivolto ai MMG, che si terrà a partire dal 31 gennaio, con 4 seminari il sabato. Le attività organizzative dell’evento, affidata a MZ Congressi sono già a buon punto e manca ormai solo una massiccia pubblicizzazione presso i MMG del bacino d’utenza del servizio di assistenza domiciliare dello IEO. Le segreterie delle ASL di riferimento hanno comunicato che i contatti sono disponibili nei loro siti e possono essere reperiti in tale sede. MZ Congressi è stata incaricata di provvedere al recupero dei contatti e-mail sui siti delle ASL di riferimento.

Il COSD organizzerà anche un evento formativo per tutto il personale medico ed infermieristico IEO così articolato: 2 incontri mensili pomeridiani per 25 persone (15 infermieri e 10 medici) a partire da marzo 2015 fino a fine anno. Il SITRA si incaricherà di organizzare la rotazione formativa del personale infermieristico mentre la Direzione Sanitaria organizzerà la rotazione dei medici. Il corso, accreditato ECM, è obbligatorio per tutto il personale coinvolto. Inoltre la Divisione di Cure Palliative e Terapia del Dolore ha organizzato per il 2015 un evento formativo interno (approvato nel piano formativo IEO) rivolto a CUA/CAA e Direttori delle varie Divisioni, in due edizioni (25 partecipanti previsti per ciascuna edizione), per presentare le attività della Divisione. Deriu suggerisce di ribaltare il tiro e che il corso sia impostato sulla creazione di un percorso per il paziente che necessita cure pallliative personalizzato sulla base delle peculiarità di ciascuna patologia. Da questo potrebbe poi scaturire un programma verticale di cure palliative ospedale-territorio.

4. ATTIVITÀ AMBULATORIO CHIRURGICO DI TERAPIA DEL DOLORE, NELLA PROSPETTIVA DI COSTRUZIONE DELLA RETE TERAPIA DEL DOLORE (V. GUARDAMAGNA) Le attività ambulatoriali della Divisione si articolano in 3 tipologie:

a. Ambulatorio di Terapia del Dolore b. MAC c. Attività chirurgica di 2° livello

Guardamagna sottolinea che, nonostante il numero dei pazienti oncologici afferenti all’ambulatorio sia preponderante, aumentano sempre di più le richieste di trattamento da parte di pazienti non oncologici, anche per una sempre più diffusa mancanza di offerta di tale servizio sul territorio. Le segnalazioni arrivano anche da parte di aree territoriali esterne alla zona di riferimento dello IEO. A fine novembre la Regione Lombardia ha promulgato una delibera relativa alla Rete di Terapia del Dolore. Sono stati identificati i 4 Centri HUB della Rete (H di Varese, H di Garbagnate, H Niguarda, Clinica Maugeri di Pavia). La definizione dei Centri SPOKE è attualmente ben lungi dall’essere completata. Lo IEO corrisponde a tutte le caratteristiche previste dalla delibera (presenza di un anestesista dedicato, presenza di uno psicologo dedicato, presenza di un assistente sociale, ambulatorio dedicato che copra l’intera giornata), ma le esigenze del servizio si scontrano con la carenza di personale e di spazi. Potrebbe essere utile la presenza di un infermiere specialista dedicato. La richiesta potrebbe essere discussa in occasione dell’incontro di budget della Divisione.

5. VARIE ED EVENTUALI

- La prossima riunione viene fissata per il giorno martedì 10 marzo 2015, ore 12.00-14.00, Sala Consiglio. Seguirà la convocazione della riunione con l’ordine del giorno.

- Ranieri comunica che dal 1° gennaio 2015 lascerà la posizione di Direttore Sanitario FF e quindi anche la carica di Presidente del COSD. Si dovrà pertanto inserire tra i punti all’OdG della prossima riunione l’elezione del nuovo Presidente del COSD. Il nuovo Direttore Sanitario IEO sarà il dott. Vincenzo Mastrilli.

- Guardamagna comunica che il dott. Guzzeloni ha rassegnato le dimissioni da membro del COSD in rappresentanza dei MMG. Viene suggerito che il sostituto sia il dott. Paolo Spriano, in virtù della sua lunga e fattiva collaborazione con lo IEO.

- Andreoni suggerisce di inserire di diritto Liliana Tadini, nuova CAA di riferimento per la Divisione di Cure Palliative e Terapia del Dolore, tra i membri del Comitato. La proposta viene accettata all’unanimità. Magon suggerisce che Liliana Tadini prenda il posto di Alessandra Milani. Andreoni propone che Florence Didier, ufficialmente affiancata da Gabriella Pravettoni alla Divisione di Cure Palliative e Terapia del Dolore, diventi di diritto membro del COSD, in sostituzione della prof.sa Pravettoni.

- Viene proposto ed accettato all’unanimità che alcune figure, la cui presenza non è risultata di fondamentale importanza nell’assetto del COSD, non vengano considerate membri di diritto ma siano invitati solo nel caso in cui vengano discussi argomenti di loro pertinenza. Se necessario si provvederà alla modifica dello Statuto del Comitato da presentare alla prossima riunione COSD.

Verbalizzante: Nordiana Baruzzi

La buona visibilità acquisita dalla Divisione IEO di Cure palliative e Terapia del dolore è stata anche

confermata dalla candidatura di Vittorio Guardamagna per la carica di Coordinatore della sezione Regione Lombardia della SICP. Di seguito le due lettere di presentazione del candidato inviate a tutti i Soci di SICP Lombardia: Cari Soci SICP della Regione Lombardia,

da alcuni mesi Vittorio Guardamagna lavora presso l’Istituto Europeo di Oncologia come Direttore della U.O. di Cure palliative e Terapia del dolore continuando la propria esperienza acquisita nell’ambito di tutti i Setting Assistenziali di Cure palliative e di Terapia del dolore dal 1998 al 2014. Con grande competenza e umanità, Vittorio Guardamagna ha già sviluppato presso lo IEO, in collaborazione con un nucleo entusiasta di Medici e di Infermieri dedicati, le seguenti attività: - Ambulatorio di Cure palliative cui possono accedere i Pazienti oncologici e non oncologici della Rete locale delle Cure palliative (in particolare area sud di Milano) - Ambulatorio di Terapia del dolore con anche prestazioni anestesiologiche invasive in collaborazione con alcuni Anestesisti IEO - Consulenze intra-ospedaliere - Cure palliative specialistiche domiciliari (STCP - ex Ospedalizzazione domiciliare)

La U.O. di Cure palliative e Terapia del Dolore IEO, presente alle riunioni periodiche interdisciplinari per patologia, condivide con i diversi Specialisti (Oncologi medici, Chirurghi, Radioterapisti, …) la strategia di trattamento dei Pazienti con malattie oncologiche avanzate metastatiche (simultaneous palliative care con garanzia di Continuità assistenziale Ospedale-Territorio).

Nei prossimi mesi sarà anche operativo, accanto all’IEO, l’Hospice Cascina Brandezzata che entrerà a far parte della Rete degli Hospice della Città di Milano e della Rete locale delle Cure Palliative per Pazienti oncologici e non oncologici. La gestione di qualità dell’Hospice si gioverà sicuramente dell’esperienza acquisita da Vittorio Guardamagna presso l’Hospice della UOCPTD di Garbagnate Mil.se.

Siamo convinti, insieme a tanti altri Soci SICP, che Vittorio Guardamagna sia un Professionista competente con adeguate capacità di interagire con le Istituzioni, con le Società scientifiche specialistiche in generale e in particolare con quelle dei Medici di Medicina Generale il cui ruolo è centrale nella gestione delle Cure palliative domiciliari. Vittorio Guardamagna ha caratteristiche ideali per facilitare lo sviluppo delle Cure palliative in Regione Lombardia in stretta condivisione con la SICP nazionale e con la Federazione Cure palliative (di cui è attualmente Tesoriere). La scelta degli uomini e delle donne della sua squadra di 10 Consiglieri è particolarmente significativa e annuncia un reale rinnovamento con Esperti giovani e motivati (tra cui 3 Infermiere e una Psicologa a garanzia della inter-professionalità).

La elezione di Vittorio Guardamagna come Coordinatore SICP consentirebbe il consolidamento della Rete di Cure palliative in Regione Lombardia in stretta collaborazione con le Istituzioni e con il Direttivo SICP Nazionale.

Bruno Andreoni, Umberto Veronesi, Oscar Corli, Domenico Furiosi, Simeone Liguori, Danilo Miotti, Laura Piva, Raffaella Speranza

Cari Soci SICP Lombardia,

desidero segnalarvi il dott. Vittorio Guardamagna, che lavora presso l'Istituto Europeo di Oncologia come Direttore della U.O. di Cure palliative e Terapia del dolore.

L'esperienza professionale di Vittorio Guardamagna, acquisita nell'ambito di tutti i Setting Assistenziali di Cure palliative e di Terapia del dolore dal 1998 al 2014, è davvero vasta ed eterogenea. E' stimato e apprezzato da colleghi e dal personale con cui collabora quotidianamente ed ho avuto modo di apprezzare personalmente la sua grande umanità ed empatia con i pazienti.

Una delle qualità rilevanti che esprime nel lavoro è la sua capacità di interagire con le Istituzioni, con le Società scientifiche specialistiche in generale e in particolare con quelle dei Medici di Medicina Generale, il cui ruolo è centrale nella gestione delle Cure palliative domiciliari.

Vittorio Guardamagna ha caratteristiche ideali per facilitare lo sviluppo delle Cure palliative in Regione Lombardia e sono convinto che la sua elezione in qualità di Coordinatore SICP consentirebbe il consolidamento della Rete di Cure palliative in Regione Lombardia.

Con la più viva cordialità Umberto Veronesi

Aggiornamento gennaio 2015 Si riporta di seguito la Relazione “Attività Divisione di Cure Palliative e Terapia del dolore nel 2014”,

presentata alla Amministrazione IEO all’inizio del 2015, in modo che potesse essere di riferimento in occasione dell’incontro per la definizione del budget 2015 della Divisione:

Relazione attività eseguite nel 2014 dalla Divisione di Cure palliative e Terapia del dolore

La Divisione di Cure palliative e Terapia del dolore è stata istituita il 1° febbraio 2014 (Direttore: Bruno Andreoni). Alla Divisione afferisce dal 1° aprile 2014, la U.O. di Terapia del dolore (Direttore: Vittorio Guardamagna). Le risorse umane della Divisione sono state nel 2014 le seguenti:

- Bruno Andreoni (Direttore U.O. complessa, dal 1° febbraio 2014) - Vittorio Guardamagna, assunto il 3.3.14 (Direttore U.O. semplice) - Catia De Chio (Medico palliativista, contratto LP, con massimo 12 accessi al mese, dal 15.1.14 al 31.3.14) - Samuela Bozzoni (Medico palliativista, borsa di 30.000 € lordi dal 2.5.14) - Marco Ceresa (Medico palliativista, frequentatore) - Liliana Tadini (Coordinatrice Area Assistenziale – CAA, dal 1° dicembre 2014) - Angela Cocquio (Coordinatrice Unità Assistenziale - CUA) - Francesca Boschetti (Infermiera) - Arianna Varinelli (Infermiera, dal 1° ottobre 2014) - Emilia Biggi (Assistente sociale, contratto LP per 2 accessi di 4 ore alla settimana, dal 1° dicembre 2014) - Nordiana Baruzzi (Segretaria Divisione) - Florence Didier (Consulente psicologa Divisione Applied research unit for cognitive and psychological science)

Le macro-attività assistenziali svolte nel 2014 sono descritte nel documento di Policy della Divisione, già presentato nella riunione COSD 27.6.14 e già consegnato al Servizio Qualità e Accreditamento IEO (allegato in attachment):

1. Consulenze di Cure palliative e di Terapia del dolore per Pazienti presi in carico da IEO (in reparto di degenza, in ambulatorio e in Day Hospital/Day Surgery).

2. Ambulatorio Cure palliative con eventuale MAC. 3. Ambulatorio Terapia del dolore con eventuale MAC. 4. Attività Specialistica Territoriale Cure palliative – STCP (ex Ospedalizzazione domiciliare).

5. Servizio di continuità assistenziale con dimissioni protette per i Pazienti fragili presi in carico da IEO. 6. Call Center per pazienti presi in carico da IEO.

Le procedure assistenziali proposte dalla Divisione (a partire dalla segnalazione iniziale) sono descritte in documenti specifici (“Procedure” e “Linee guida interne”). Alcuni documenti sono condivisi con il COSD (Comitato Ospedale Territorio senza Dolore).

Prestazioni erogate dalla Divisione, documentate nel 2014

1. Consulenze Cure palliative e Terapia del dolore Le richieste di consulenza sono inoltrate alla Divisione mediante compilazione della scheda di segnalazione (allegata). Nel 2014 sono state erogate … prestazioni di consulenze nei Reparti di degenza (…), negli Ambulatori (…), nel Day Hospital oncologico (…). Pur essendo registrate, le Consulenze non prevedono per ora un riconoscimento economico a favore del Centro di costo della Divisione, per cui vengono come erogate “gratuitamente” dai Medici della Divisione. A partire dal mese di … , le consulenze sono riportate, firmate, in cartella clinica (programma WHospital). Per il 2015, è stata presentata alla Direzione Sanitaria richiesta di assegnazione di un codice (“Consulenza Cure palliative”) che consenta il caricamento su GST in modo che le prestazioni interne siano riconoscibili su una specifica agenda (come avviene per le consulenze dei Fisioterapisti, delle Dietiste e degli Psicooncologi).

2. Ambulatorio Cure palliative Totale prestazioni ambulatorio SCA nel 2014 (da gennaio a novembre): 580 di cui 515 sul totale di 613 slot disponibili (saturazione 84%) e 65 visite extra-agenda registrate regolarmente. Nel 2014 (da gennaio a dicembre) alla Divisione sono state assegnate 3 agende settimanali: martedì (13.00-14.30), mercoledì (12.30-14.45) e giovedì (10.00-12.15). Pertanto nel 2014 sono state erogate 580 visite ambulatoriali di Cure palliative (eseguite dal dott. Guardamagna, dalla dott.sa De Chio e dalla dott.sa Bozzoni). In … casi, le prestazioni hanno richiesto un regime MAC 11 per eseguire in genere:

- somministrazione di farmaci con necessità di breve periodo di osservazione - trasfusioni - impianto di PICC - esecuzione di altre consulenze specialistiche - esecuzione di esami di laboratorio - esecuzione di procedure invasive con necessità di breve monitoraggio

Purtroppo nel 2014 le prestazioni ambulatoriali di Cure palliative (ambulatorio SCA) in regime MAC sono state attribuite al Centro di costo DH oncologico e pertanto non sono rendicontabili. Sarebbe opportuno che nel 2015 venissero assegnate al centro di costo della Divisione Cure palliative (sarà pertanto forse opportuno chiedere alla Direzione Sanitaria l’attivazione di un codice dedicato per l’ambulatorio senza MAC e per l’ambulatorio con MAC). I ricavi delle prestazioni eseguite dall’Ambulatorio Cure palliative sono definibili utilizzando i relativi codici del Nomenclatore tariffario. Alcuni dati di questa Relazione sono stati forniti dal Servizio Pianificazione risorse della Direzione Sanitaria (vedi allegato con dati che si riferiscono al mese di novembre 2014).

3. Ambulatorio di Terapia del dolore L’attuale “Ambulatorio chirurgico Terapia del dolore” è stato attivato il 14.11.14 (in precedenza tutte le attività ambulatoriali sono state caricate solo su “Ambulatorio SCA”). All’Ambulatorio chirurgico Terapia del dolore, e’ stata assegnata un’agenda il venerdì dalle 14.00 alle 15.00. Tutte le prestazioni dell’ambulatorio chirurgico sono considerate in regime MAC [codice 3773, mac 11- sca]. Nel mese di novembre (dal 14.11) sono state eseguite 17 prestazioni (10 slot usati su 12 disponibili in agenda). Tutte le prestazioni sono state eseguite dal dott. Guardamagna (anche se in prospettiva potrebbero collaborare anche altri anestesisti dedicati della Divisione di Anestesia e Rianimazione). Nel mese di novembre, in 2 Pazienti, ricoverati come Solventi, sono stati impiantati dispositivi per neuro-modulazione spinale. Gli interventi sono stati eseguiti in Sala Operatoria dal dott. Guardamagna (2 sedute dedicate per un totale di 9.30 ore di C.O. (per i 2 interventi sono state utilizzate 8.09 ore). I ricavi delle prestazioni eseguite dall’Ambulatorio chirurgico Terapia del dolore sono definibili utilizzando i relativi codici del Nomenclatore tariffario. Alcuni dati sono stati forniti dal Servizio Pianificazione risorse della Direzione Sanitaria (vedi allegato in attachment). Nel 2015,

4. STCP (ex Ospedalizzazione domiciliare) L’Istituto Europeo di Oncologia è autorizzato ad eseguire 50 percorsi di cura STCP/anno. Nel 2014 sono stati documentati 44 percorsi STCP (dato fornito da Angela Cocquio) con una durata media della presa in carico di … giorni (la rendicontazione per il rimborso previsto dalle relative Tariffe è regolarmente inviata in Regione con gli appositi flussi informativi). Il rimborso regionale complessivo, secondo quanto prodotto, dovrebbe attestarsi sul valore di circa … € (rimborso medio/mediano per percorso di cura: … €; durata media/mediana della presa in carico: … €). Essendo nel 2015 programmata la realizzazione di una cartella clinica elettronica per le prestazioni domiciliari (integrata in WHospital), presto sarà agevole analizzare i costi complessivi e il costo medio/mediano di un percorso di cura STCP.

5. Servizio di continuità assistenziale Sebbene l’attivazione del Servizio dovrebbe prevedere la compilazione di una apposita “Scheda segnalazione”, non è per ora quantizzabile con precisione l’attività svolta nel 2014. In ogni caso non sono attualmente previsti un rimborso al Centro di costo della Divisione e una documentazione scritta in cartella clinica o in un referto di visita ambulatoriale. Per ora l’attività assistenziale erogata dal Servizio ha un valore solo “istituzionale”. La presenza, a partire dal 1° dicembre 2014, di una Assistente sociale (seppure a tempo parziale) dovrebbe consentire una misurazione più precisa della attività nel 2015 con relativo valore economico (da definire nella riunione per il Budget 2015 della Divisione).

6. Call Center Considerato che si tratta di una attività declinabile in diversi Servizi a favore di Pazienti di differente tipologia (Pazienti Day Hospital oncologico, Pazienti dimessi dai reparti chirurgici di degenza, Pazienti Day Surgery, Pazienti STCP), nel 2014 sono stati registrati … contatti telefonici (… ricevuti al Call Center, … attivati dal Call Center) così articolati:

- Pazienti in carico al Day Hospital oncologico: … - Pazienti dimessi da reparti chirurgici di degenza: … (in realtà mi sembra sia un Servizio garantito da Infermieri delle Divis ioni

di ricovero)

- Pazienti trattati in D.S.: 4.805 per un totale di 9.610 contatti telefonici (dati forniti da Liliana Tadini) - Pazienti in carico come STCP: …

I ricavi del Servizio Call Center sono facilmente calcolabili: contributi Fondazione Lucè e Fondazione Avon. I costi dovrebbero essere ben misurabili (gettoni di presenza degli Infermieri che, a turno, garantiscono il Servizio + costo utenze telefoniche + …).

Attività formative

a) Formazione esterna

Nei mesi di gennaio-febbraio-marzo 2015 si svolgerà, nella Sala Conferenze IEO, il Convegno “L’assistenza ai Pazienti con malattie avanzate inguaribili e/o terminali nella rete locale delle Cure palliative e della Terapia del dolore” con 4 seminari dedicati ai MMG del territorio area sud di Milano. L’iniziativa è stata promossa dal COSD IEO con il patrocinio dell’Ordine dei Medici di Milano. Il Convegno, accreditato ECM, prevede 4 seminari con il seguente programma: # Sabato 31 gennaio (ore 8.30-13.00) “La Rete delle Cure palliative e della Terapia del dolore”

- Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici di Milano (C. Rossi) - La Legge 38/2010 e la DGR 28.12.2012 (B. Andreoni) - Il coordinamento regionale e locale nel territorio milanese della Rete delle Cure palliative (A. Caraceni) - Il ruolo dei MMG nelle Cure palliative (A. Guerroni) - Le Cure palliative domiciliari nel Territorio milanese (O. Corli) - Il ruolo dei Servizi sociali del Comune (Dirigente Assessorato Servizi sociali Comune di Milano) - Trattare il dolore: la stipsi da oppioidi (V. Guardamagna)

# Sabato 14 febbraio (ore 8.30-13.00) “I nodi della Rete locale per le Cure palliative” - Il Medico di famiglia nella Rete (M. Mancuso) - La rete degli Hospice nella città di Milano e i criteri di accesso (G. Farina) - L’Hospice Cascina Brandezzata (B. Andreoni) - Le Cure palliative di base e le Cure palliative specialistiche (F. Zucco) - Le RSA nella Rete (F. Giunco) - Il ruolo del Volontariato (S. Bastianello, S. Bonardi) - L’esperienza VIDAS nella erogazione ADI-Cure palliative (B. Rizzi) - Trattare il dolore: le vie di somministrazione (S. Bozzoni)

# Sabato 28 febbraio (ore 8.30-13.00) “La Terapia del dolore in IEO e nel Territorio”

- La Rete regionale per la Terapia del dolore (G. Fortini) - La gestione del dolore post operatorio in IEO (D. Sances) - La gestione del dolore cronico oncologico e non oncologico (V. Guardamagna) - Le attività di un centro “hub” nella Rete di Terapia del dolore (M. Sofia) - La gestione del dolore nel Territorio da parte del MMG (P. Lora Aprile) - Trattare il dolore: la rotazione degli oppioidi (D. Sances)

# Sabato 7 marzo (ore 8.30-13.00) “Le attività assistenziali della U.O.C.P. IEO, nella Rete”

- L’Ospedalizzazione domiciliare - STCP (V. Guardamagna) - L’Ambulatorio di Cure palliative con relativo Day Hospital (S. Bozzoni) - L’Ambulatorio di Terapia del dolore con relativo Day Hospital (V. Guardamagna) - Il Servizio di continuità assistenziale Ospedale-Territorio con dimissioni protette (E. Biggi, A. Cocquio) - Il Servizio di supporto al lutto (F. Didier) - L’Hospice Cascina Brandezzata (B. Andreoni) - Il ruolo del Farmacista ospedaliero nella Terapia del dolore e nella farmacovigilanza (E. Omodeo Salè) - Trattare il dolore: il break through pain (M. Ceresa)

b) Formazione interna di tutti i Medici e Infermieri IEO per la gestione del dolore nei Pazienti assistiti dall’Istituto (promossa dal COSD, da accreditare ECM)

Si prevedono 2 edizioni al mese a partire da marzo 2015 (1 edizione a luglio con sospensione nel mese di agosto). Date: 1° giovedì e 1° venerdì di ogni mese (dalle ore 15.00 alle ore 18.30). Per ogni edizione circa 25 partecipanti (15 Infermieri segnalati dalle CUA e 10 Medici segnalati dalla Direzione Sanitaria).

c) Evento formativo interno proposto dalla Divisione di Cure palliative e Terapia del dolore

# Due edizioni da accreditare ECM di una giornata ciascuna per 25 partecipanti (in attachment). # La partecipazione è dedicata in particolare ai Direttori e alle CAA/CUA, possibilmente con presenza contemporanea del Direttore e della CUA di ogni U.O. clinica. # Sede: aula presso Cascina Brandezzata. # Ogni edizione prevede due seminari di 8 ore ciascuno: “La Rete delle Cure palliative e della Terapia del dolore in Regione Lombardia e nella città di Milano (con esempi clinici che illustrano i criteri di accesso alla rete)” - “Le attività della Divisione di Cure palliative e di Terapia del dolore IEO (con casi clinici che evidenziano le modalità di segnalazione, le procedure e i controlli di qualità)”.

Si consegna alla Amministrazione questa Relazione sicuramente in futuro migliorabile per quanto riguarda la registrazione dei volumi di attività con il relativo valore economico (ricavi e costi). La Relazione, anche se parziale, potrebbe comunque essere di riferimento in occasione del prossimo incontro per il Budget 2015 della Divisione (previsto nei mesi di gennaio-febbraio 2015).

Inserisco in questo aggiornamento gennaio 2015, anche una recente comunicazione inviata al

Rettore Gianluca Vago, in cui annuncio, tra l’altro, l’ipotesi di lasciare l’attuale posizione di Direttore della Divisione IEO di Cure palliative e Terapia del dolore per dedicarmi solo alla Direzione del Centro Universitario Interdipartimentale Cure palliative, con sede operativa presso Cascina Brandezzata (ormai sede ufficiale dell’Università degli Studi di Milano):

Da: Andreoni Bruno Inviato: domenica 21 dicembre 2014 9.17 A: 'rettore@unimi.it' Oggetto: Riflessioni Priorità: Alta

Caro Rettore, nell’attesa di potere incontrarti per eventuali approfondimenti, Ti aggiorno sinteticamente su alcuni argomenti che riguardano sia la mia posizione presso IEO, sia la situazione attuale e le prospettive future del progetto Cascina Brandezzata. 1) Mio attuale ruolo in IEO e possibili prospettive future

a) Divisione di Cure palliative e Terapia del dolore a direzione universitaria Tra breve (dopo la prossima riunione di Budget della Divisione prevista nei mesi di gennaio-febbraio 2015) sarebbe mia intenzione lasciare l’attuale posizione di Direttore della Divisione per dedicarmi solo alla Direzione del Centro Universitario Interdipartimentale per le Cure palliative (con sede operativa presso Cascina Brandezzata), che presto dovrebbe essere convenzionato con l’IEO. Propongo che la direzione della Divisione di Cure palliative e Terapia del dolore venga affidata all’attuale Direttore della U.O. semplice di Terapia del dolore (dott. Vittorio Guardamagna): Guardamagna è un Palliativista esperto competente anche in Terapia del dolore con procedure anestesiologiche invasive che potrebbero essere sviluppate in collaborazione con alcuni nostri altri Anestesisti (IEO potrebbe così essere inserito sia nella Rete delle Cure palliative, sia nella Rete della Terapia del dolore inizialmente come Centro Spoke). Considerata l’importanza futura in IEO delle attività dei Programmi verticali, propongo l’istituzione di un Programma verticale Ospedale-Territorio per la continuità assistenziale nella rete socio-sanitaria area sud di Milano. b) Collaborazione IEO con le attività di Cascina Brandezzata Presso Cascina Brandezzata sono programmate diverse attività di formazione e di ricerca nella Medicina palliativa promosse dal Centro Universitario Interdipartimentale e attività di assistenza per i Pazienti terminali nell’Hospice Cascina Brandezzata. Per quanto riguarda la Formazione, evidenzio: Master di 1° e di 2° livello in Cure palliative, Master di Infermieristica oncologica, Corsi per Operatori socio-sanitari e per Volontari, Corsi per Assistenti familiari, mentre nel prossimo a.a. è prevista l’attivazione di una sezione IEO della Laurea triennale di Infermieristica. E’ evidente, anche a livello di comunicazione in particolare con la cittadinanza milanese, come sarebbe significativa una collaborazione con l’Istituto Europeo di Oncologia. c) Considerazioni e proposte relative alla Divisione IEO di Chirurgia Generale a direzione universitaria (come previsto nella Convenzione Università-IEO) - La Chirurgia Generale IEO è stata considerata Centro di eccellenza nella Chirurgia oncologica digestiva: il Programma Nazionale Esiti, lo Sportello Cancro del Corriere della Sera, il sito “Dove e come mi curo” di W. Ricciardi (e ora anche il nuovo Portale di Regione Lombardia che riporta alcuni Indicatori misurati con la metodologia dei flussi informativi della Banca Dati Assistiti), pubblicano i volumi e i risultati degli interventi chirurgici eseguiti dalle A.O. del nostro Paese. Nel 2013, IEO ha eseguito 70 interventi per tumore stomaco (2° centro in Regione Lombardia dopo Spedali Civili di Brescia) e 174 interventi per tumore colon (2° centro dopo I.N.T.). Nella Relazione sulla attività della Divisione di Chirurgia Generale e Laparoscopica nel 2013 e nei primi 3 mesi del 2014 (la relazione è stata consegnata alla Amministrazione IEO e al Rettore), sono evidenziati i Ricavi clinici complessivi, i Ricavi clinici Solventi e gli Interventi chirurgici relativi agli ultimi 15 mesi di attività della Divisione di Chirurgia Generale e Laparoscopica sino alla sua cancellazione (i dati sono stati estratti da Balanced ScoreCard). I risultati sono ancora più rilevanti se non considerati come valori in assoluto, ma in rapporto alle risorse umane chirurgiche della Divisione (3 Chirurghi di cui 2 Universitari, senza presenza di Borsisti o Contrattisti). - Presso IEO, sono operativi 2 Chirurghi generali di eccellenza: prof. Antonio Chiappa e dott. Roberto Biffi (entrambi con rilevante competenza chirurgica come documentato nei registri operatori conservati in Direzione Sanitaria e con una produzione scientifica giudicata eccellente nel recente concorso nazionale per le idoneità a Professore di prima fascia in Chirurgia Generale). Evidenzio che la eventuale assegnazione a uno di loro della responsabilità apicale della Divisione di Chirurgia Generale a direzione universitaria sarebbe a costo quasi 0 per l’IEO. - Considerato che è in corso da diverso tempo la ricerca di un Chirurgo eccellente nella Chirurgia epato-biliare, mi sembra che i due Chirurghi eccellenti, già presenti all’interno di IEO, potrebbero essere valorizzati prevedendo, ad esempio, un nuovo Programma verticale (o modulo) sulla patologia oncologica del tubo digerente (dall’esofago

all’ano) con relativa Divisione di Chirurgia Generale a direzione universitaria. Il nuovo programma (o modulo) potrebbe integrarsi con il Programma (o modulo) epato-biliare la cui responsabilità mi sembra che si voglia assegnare al futuro Chirurgo eccellente che da tempo IEO sta cercando di individuare nell’attuale mercato nazionale e internazionale. I due moduli (“Patologia tubo digerente” e “Patologia epato-biliare”) potrebbero afferire a un unico ampio Programma verticale “Patologia Apparato digerente”. Mi permetto di fare queste proposte in qualità di P.O. di Chirurgia Generale dell’Università degli Studi di Milano, di componente Comitato Esecutivo della ROL, di Responsabile PDTA regionale per i tumori colon retto e di membro del Direttivo Società Lombarda di Chirurgia.

2) Progetto Cascina Brandezzata

a) Fotografia attuale:

- Lotto 3. Completamente ristrutturato e ormai sede di diverse attività didattiche (Master e Corsi di formazione), di ricerca nel settore della Medicina palliativa e culturali (per la Cittadinanza milanese). Giovedì 18 dicembre il Consiglio di Amministrazione della nostra Università ha approvato la bozza di Contratto di concessione gratuita in comodato d’uso all’Università del lotto 3, per cui Cascina Brandezzata dovrebbe diventare (a partire da gennaio 2015) ufficialmente una sede dell’Università degli Studi di Milano. - Lotto 1 e 2. La ristrutturazione è quasi completata (dopo 15 anni di impegno) per cui, dopo l’accreditamento da parte della ASL, nella prossima primavera è prevista l’apertura dell’Hospice Cascina Brandezzata che sarà inserito nella Rete locale delle Cure palliative (area sud di Milano).

b) Future attività di formazione e di ricerca nel lotto 3 (sede operativa del Centro Universitario Interdipartimentale per le Cure palliative): - Master universitario 1° livello in Cure palliative (Coord: A. Destrebecq) - Master 2° livello in Cure palliative (?) - Seminari Master “Infermieristica Oncologica (Coord: A. Gorini) - Master “Presa in carico grave disabilità” (Coord: V. Sansone) - Corso di Perfezionamento “Approccio palliativo malattie avanzate e gravi fragilità” (Coord: B. Andreoni) - Corsi di formazione per Assistenti familiari (di base e specialistici) - Sezione IEO Corso di Laurea in Infermieristica (a partire dal prossimo a.a.) - Gruppi di lavoro del Centro con produzione di documenti di sintesi da restituire in un Convegno a settembre 2015 - Corsi per Operatori sanitari e per Volontari Hospice Cascina Brandezzata - Eventi per la Cittadinanza (movimento Hospice) c) Eventuale collaborazione con IEO: Il Centro Universitario per le Cure palliative (che ha sede nel lotto 3 di Cascina Brandezzata) potrebbe già nelle prossime settimane firmare una Convenzione con l’Istituto Europeo di Oncologia (allego una bozza di testo della Convenzione già condivisa con l’Amministrazione IEO). IEO sta’ attualmente realizzando gratuitamente un ponte radio tra IEO e Cascina Brandezzata che permetterà al Centro di essere collegato alla Rete delle Telecomunicazioni (telefonia, posta elettronica, Internet). Quando il collegamento sarà completato (previsto prima di Natale), il sottoscritto (Direttore Divisione IEO Cure palliative e Direttore Centro Universitario) si trasferirà, con la sua Segretaria, in Cascina Brandezzata (liberando così alcuni spazi attualmente da me occupati in IEO 2). L’Hospice Cascina Brandezzata potrebbe giovarsi di alcune Consulenze e di alcuni Servizi forniti direttamente o indirettamente da IEO: il futuro gestore dell’Hospice (Cooperativa Ancora di Bologna) ha già da tempo condiviso con l’Amministrazione IEO (Amministratore Delegato, Divisione Risorse umane e Direzione Sanitaria) la bozza di un contratto per la fornitura di Servizi e Consulenze secondo le tariffe previste dal SSN.

Aggiornamento gennaio 2016

(l’aggiornamento è riportato nel Capitolo 26)