L’ambulatorio della CKD:

l’esperienza dell’Emilia Romagna col

progetto PIRP

Angelo Rigotti

Berloco Pasquale Società Italiana Trapianti d’organo (SITO)

Brizzi Franco Associazione Nazionale Trapiantati di Rene (BO)

Canu Giuseppe Confederazione Forum Nazionale delle Associazioni di Nefropatici,

Trapiantati d’organo e di Volontariato

Capasso Giovanbattista Società Italiana di Nefrologia (SIN)

Costa Alessandro Nanni Centro Nazionale Trapianti

Dell’Aquila Roberto Rappresentante delle Regioni

Di Minco Lidia Direzione generale del sistema informativo e statistico san. (DGSIS) uff.III

Mastrilli Valeria Ministero della Salute DGPREV uff. IX

Paris Valentina Associazione Nazionale Emodializzati ONLUS (ANED)

Piccinocchi Gaetano Società Italiana Medicina Generale (SIMG)

Pisanti Paola Direzione generale della Programmazione Sanitaria uff. II

Postorino Maurizio Registro Italiano dialisi e trapianto

Rosini Rosa Direzione generale del sistema informativo e statistico san. (DGSIS) uff.III

Santoro Antonio Registro Gravi Insufficienze Emilia Romagna

Scalera Giselda Ministero della Salute DGPREV uff. IX

Sparacino Vito Registro Siciliano di nefrologia dialisi e trapianto

Spizzichino Lorenzo Ministero della Salute DGPREV uff. IX

Segreteria Organizzativa

Bolognino Rolando Alessio Ministero della Salute DGPREV uff. IX

5 novembre 2014

STUDIO CARHES 2011: Cardiovascular risk in Renal patients of the Health

Examination Survey (De Nicola et al)

“… si stima che circa il 10% della popolazione, sia dei paesi sviluppati,

sia di quelli in via di sviluppo, sia affetto da MRC, nella maggior parte

dei casi misconosciuta ...”

-l’invecchiamento della popolazione:

porta ad un numero crescente di soggetti con riduzione della funzione

renale, anche solo come conseguenza fisiologica legata allo

“invecchiamento del rene” (ageing kidney);

-l’aumentata prevalenza di condizioni cliniche che comportano un elevato

FATTORI RESPONSABILI DELL’AUMENTO DI

PREVALENZA DELLA MRC

-l’aumentata prevalenza di condizioni cliniche che comportano un elevato

rischio di manifestare un danno renale, (diabete mellito tipo II,

sindrome metabolica, ipertensione arteriosa, obesità,

dislipidemia) e l’aumentata sopravvivenza dei pazienti;

-la maggiore attenzione posta alla diagnosi di tale patologia (sensibilità

dell’utenza e dei sanitari, disponibilità di strumenti diagnostici

semplici, affidabili e di basso costo);

-la mortalità competitiva (aumento della vita media e terapie che risolvono

situazioni critiche, es: rivascolarizzazione primaria nell’IMA).

Prevalenza MRC in Italia (2010):

• ~ 8% della popolazione

PREVALENZA E INCIDENZA DELLA MRC IN ITALIA

Prevalenza MRC Emilia Romagna (2011):

• ~ 8% della popolazione• ~ 8% della popolazione(~ 5 milioni di persone)

• 42.500 dializzati • Prevalenza 750-800 p.m.p.• Incidenza 160-170 p.m.p.

• 1500 trapianti/anno

• ~ 8% della popolazione(~ 350.000 persone)

• 3.600 dializzati, 1300 trapiantati • Prevalenza 740 p.m.p.• Incidenza 134 p.m.p.

• 150 trapianti/anno

MRC: DIMENSIONE DEL PROBLEMAConfronto della popolazione prevalente in trattamento dialitico p.m.p.

750

800

Italia Emilia-Romagna Rimini

500

550

600

650

700

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

1. Può portare alla progressione dell’insufficienza renale e giungereallo stadio finale della malattia renale (ESRD), con la necessità ditrattare i pazienti con terapia sostitutiva (dialisi e il trapianto).

QUALI PROBLEMI CLINICI DETERMINA LA

PRESENZA DI UNA MALATTIA RENALE CRONICA

trattare i pazienti con terapia sostitutiva (dialisi e il trapianto).

2. È potente amplificatore di patologia cardiovascolare ed aumentail rischio di eventi e di morte cardiovascolare (CV) anche nei suoistadi più iniziali.

Ruolo dell’insufficienza renale come predittore

di eventi cardiovascolari: lo studio HOT

Insufficienza renale Insufficienza renale (VFG<60 ml/min)(VFG<60 ml/min)

Funzione renale normale Funzione renale normale (VFG>60 ml/min)(VFG>60 ml/min)

2525

3030

eventix1000pz/anno

eventix1000pz/anno

****

RuilopeRuilope LM, JASN 2001LM, JASN 2001

** p<0.001p<0.001

n=18790n=18790

00

55

1010

1515

2020

Infarto Infarto

miocardicomiocardico

IctusIctus Mortalità Mortalità

CVCV

eventix1000pz/anno

eventix1000pz/anno

Eventi Eventi

CVCV

**

Mortalità

totale

Cardiovascular Death is far more

common than ESRD in CKD patients

45.7

35

40

45

50

% o

f p

ati

en

ts27998 CKD patients followed up for up to 66 months

ESRD

CV Death

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663

1.1

19.5

1.3

24.3

19.9

0

5

10

15

20

25

30

35

2 3 4

K/DOQI CKD Stage

% o

f p

ati

en

ts CV Death

COSTI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA

Spesa sanitaria

per pz. in ESRD in

tratt.sostitutivo

1.8% budget sanitario viene speso per

lo 0.083 dei pz. in ESRD

Spesa/anno per

dialisi peritoneale30.000 €/anno

Spesa/anno per

emodialisi45.000 €/anno

emodialisi45.000 €/anno

Spesa/anno per

trapianto52.000 €/I° anno

15.000 €/anni

successivi

Elaborato da: Pontoriero G et al. International Study of Health Care Organization and

Financing for renal replacement therapy in Italy: an evolving reality.

Int. J Health Care Finance Econ 2007

Ritardare di 5 anni la progressione della MRC e ingresso in dialisi per il 10% dei pz. allo stadio III° e IV°

→ risparmio di 2.5 miliardi di euro

Early Referral to a Nephrologist Improved Patient

Survival: Prospective Cohort Study for End-Stage Renal

Disease in Korea

Total patiens DM ESRD patients

Kim Do Hyoung et al. PLOS ONE | www.plosone.org 10 January 2013 | Volume 8 | Issue 1 | e55323

DIFFERENZA TRA I COSTI SANITARI DEI PZ.

“EARLY REFERRAL” VERSO

I “LATE REFERRAL”

COST EFFECTIVENESS OF EARLY REFERRAL (for a 5-year period)

K McLaughlin et al. AJKD, 38, 2001:1122-1128

PREVENZIONE INSUFFICIENZA RENALE

CRONICA PROGRESSIVA

P. I. R. P.

Soggetti a rischio:-- ipertesiipertesi ee vasculopaticivasculopatici, diabetici, soggetti >60 aa- familiarità per malattie renali- infezioni urinarie e/o calcolosi complicate- uso improprio di FANS o analgesici

Medico di Medicina GeneraleMedico di Medicina Generale

p.Creat <1,5 (F) e 2 (M)

Visita NefrologicaVisita Nefrologica(ambulatori dedicati,

Day Service, Ricovero..)

Insufficienza renale non confermata

Insufficienza renale confermata

Entra in un programma di

follow-up congiunto:MMG e Nefrologo

Controlli periodici

p.Creat >1,5 (F) e 2 (M)

PREVENZIONE INSUFFICIENZA RENALE

CRONICA PROGRESSIVA

P. I. R. P.

--Presentazione/condivisione progetto MMGPresentazione/condivisione progetto MMGIncontri Incontri formativiformativi--educativieducativi generali (aggiornamento obbligatorio)generali (aggiornamento obbligatorio)Incontri Nuclei Cure PrimarieIncontri Nuclei Cure Primarie

--Organizzazione ambulatori dedicati (CUP, programmazione diretta)Organizzazione ambulatori dedicati (CUP, programmazione diretta)

--Disponibilità esami di laboratorio e refertazioni (progetto SOLE)Disponibilità esami di laboratorio e refertazioni (progetto SOLE)

--Organizzazione ambulatori dedicati (CUP, programmazione diretta)Organizzazione ambulatori dedicati (CUP, programmazione diretta)

--Difficoltà:Difficoltà:Diffusione del Progetto ai MMGDiffusione del Progetto ai MMGAppropriatezza della richiesta di visita dei MMGAppropriatezza della richiesta di visita dei MMGProgressivo aumento della domanda/limitazioni dell’offertaProgressivo aumento della domanda/limitazioni dell’offertaInserimento dati Registro (personale dedicato) Inserimento dati Registro (personale dedicato)

33610

43000

52262

64442

M = 64.8% F = 35.2%

Visite

Pazienti

Attività del registro PIRP, cumulata negli anni

6302602

6931

12223

18179

25632

33610

123 478 1574 2876 4393 60558211

1137315606

18151

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Centri

Numero totale

pazienti

prevalenti

Numero totale

schede inserite

Follow-up in

mesi

media DS

Malpighi-BO 2386 11873 44.8 30.0

S_Orsola-BO 1035 2376 40.4 29.8

Piacenza 849 2753 28.3 28.9

Parma 854 2687 51.2 30.7

Reggio_Emilia 2065 7862 47.9 24.9

Totale pazienti PIRP – suddivisione per U.O.

e Follow-up medio

Reggio_Emilia 2065 7862 47.9 24.9

Modena 1279 5037 32.7 25.9

Carpi 394 1285 51.1 32.2

Ferrara 1822 4887 43.9 33.5

Imola 1193 6680 46.9 33.1

Ravenna 940 3046 27.9 24.0

Forlì 934 2437 29.1 25.3

Cesena 2112 7559 44.5 27.5

Rimini 2206 5872 42.3 30.5

Amb.Maggiore-BO 86 87 56.5 30.6

TOTALE 18.155 64.441 42.0 29.1

4024

4850

Numero pazienti prevalenti al 31.12.2014 per classi d'etàDistribuzione pazienti prevalenti al 31.12.2014 per classi di età

Prevalenti totali n=11.848

57 143362

694

1718

< 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e più

Decadi di età

27582837

2013

Distribuzione pazienti per classe d'età e genere

Maschi

Femmine

Distribuzione pazienti prevalenti al 31/12/2014

per classi d’età e genere

Prevalenti totali n=11.848

35 2292 51

232130

482

212

1246

472

1266

< 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e più

Prevalenti (n=11848) - Età attuale dei pazienti

Femmine

Età attuale pazienti

17.1

38.434.8

14.7

37.836.2

16.7

36.835.2

Distribuzione per classi VFG dei pazienti incidenti 2012-2014Distribuzione per classi VFG pazienti incidenti (%) 2012-2014

34.8

38.4 37.836.2 36.8

35.2

17.114.7

16.7

0.84.0

17.1

4.90.9

3.7

14.7

6.6

1.13.7

16.7

6.4

2012 2013 2014

1 2 3a 3b 4 5 1 2 3a 3b 4 5 1 2 3a 3b 4 5

VFG alla 1' visitaVFG (CKD-EPI) alla I° visita

1 2 3° 3b 4 5 1 2 3° 3b 4 5 1 2 3° 3b 4 5

14.716.7

2.6

4.5

5.5

12.1

14.0

59.1

Rene policistico

Glomerulonefriti

Pielonefrite e nefropatie inters

Diabete

IRC da causa sconosciuta

Nefroangiosclerosi - Nefropatia

Principali nefropatie di base in tutti i pazientiPrincipali nefropatie di base in tutti i pazienti

0.1

0.2

0.3

0.4

0.4

0.9

Amiloidosi

IRC su base ereditaria

Mieloma

Patologie malformative congenite

IRC correlata a trapianto

Rene unico congenito o acquisito

Diagnosi nefropatia all'ingresso in PIRP, n=18109Diagnosi nefropatia all’ingresso PIRP, n=18.109

45.8

54.249.4 50.6

73.6 73.2

61.7

67.8

incidenti anno 2014 (n=1908)

Distribuzione % pz proteinurici per classi VFG

proteinurici

non proteinurici

Distribuzione pz. proteinurici per classi VFG (%)

incidenti anno 2014 (n=1908)

26.4 26.8

38.3

32.2

1 2 3a 3b 4 5

VFG alla 1' visita

MOVIMENTO PAZIENTI al 31/12/2014: gli usciti

TOTALI (2005-2014)

18.155

Dialisi

(registrati PIRP !!)

1598

PREVALENTI

11.84811.848664 persi

al follow-up

trasferiti trasferiti 2323

trapiantati trapiantati 55

Deceduti

(registrati PIRP !!)

4007

26.6

50.4

Pazienti deceduti al 31.12.2014% classi di ultimo VFG (CKD-EPI)

Pazienti deceduti al 31.12.2014

Classi di ultimo VFG (CKD-EPI) (%)

0.1 1.15.7

26.6

16.1

1 2 3a 3b 4 5Ultimo VFG disponibile, n=4031

Mortalità pazienti PIRP al 31.12.2014

Valori di creatinina e di VFG in occasione della visita immediatamente

prima del decesso

Creatinina

mg/dL

VFG MDRD

mL/min

VFG CKD-EPI

mL/min

Media 2.44 27.80 26.47

Mediana 2.20 26.38 24.93

1’ quartile 1.75 19.19 17.71

3’ quartile 2.84 34.55 33.20

775 772

674

600

179 pmp 178

pmp

Pazienti entrati in dialisi (incidenti) anni 2010-2013

2010 2011 2012 2013

pmp

155 pmp

138pmp

Fonte dati: REGISTRO REGIONALE di DIALISI REGIONE EMILIA-ROMAGNA

Numero assoluto di pazienti Numero di pazienti per milione di popolazione

A clinical stratification tool for chronic kidney disease

progression rate based on classification tree analysis

Rucci P et al, for the Prevention of Renal Insufficiency Progression (PIRP) Project.

NDT 2014

proteinuria

CLASSIFICATION TREE ANALYSIS: SUBGROUPS WITH A DIFFERENT ANNUAL DECREASE IN GFR

yes no

Annual decrease in GFR =

-1.328 ml/min/1.73m2

-0.810-2.353

Modificata da Rucci P et al. 2014 NDT

Perdita media annua di FG (ml/min) per VFG basale

(classi CKD-EPI) e presenza di proteinuria

proteinuria

CLASSIFICATION TREE ANALYSIS: SUBGROUPS WITH A DIFFERENT ANNUAL DECREASE IN GFR

yes no

Annual decrease in GFR =

-1.328 ml/min/1.73m2

-0.810-2.353

CKD-EPI eGFR age

<33.652 >33.652 >67.748<67.748

Serum

phosphorus diabetes gender

<=4.300 >=4.300 no yes F M

Modificata da Rucci P et al. 2014 NDT

566

278

191

no P, età<=67.7, D

P, GFR<=33.6, PO4>4.3

no P, età<=67.7, no D

Classificazione pazienti secondo CTA (Rucci et al. 2013)

Pazienti prevalenti al 31.12.2014 (n=11848)

Pazienti in studio n=2265

Follow-up m. 3.6 aa, età m. 71.1 aa, diabete 36%

Perdita annua di GFR = -1.328 ml/min/1.73m2%pz.

11.7 -1.341

6.7 -2.833

4.0 -2.975

CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO IL CTA CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO IL CTA ((RucciRucci etet al. 2014 NDT)al. 2014 NDT)

152

90

264

∆GFR/annuo

4617

2333

1396

1318

1149

566

N.C. (missing)

no P, età>67.7, M

no P, età>67.7, F

P, GFR<=33.6, PO4 <=4.3

P, GFR>33.6

no P, età<=67.7, D 4.0 -2.975

10.2 -3.655

16.7 -1.368

18.1 -0.055

32.7 -0.837

90

230

378

410

741

P=proteinuria, D=diabete, F=femmine, M=maschi ∆GFR=ml/min/1.73m2

1149

566

278

191

P, GFR>33.6

no P, età<=67.7, D

P, GFR<=33.6, PO4>4.3

no P, età<=67.7, no D

Classificazione pazienti secondo CTA (Rucci et al. 2013)

Pazienti prevalenti al 31.12.2014 (n=11848)

1933 pz

CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO IL CTA CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO IL CTA ((RucciRucci etet al. 2014 NDT)al. 2014 NDT)

4617

2333

1396

1318

1149

N.C. (missing)

no P, età>67.7, M

no P, età>67.7, F

P, GFR<=33.6, PO4 <=4.3

P, GFR>33.6

P=proteinuria, D=Diabete, F=Femmine, M=Maschi

3729 pz

CONCLUSIONI

L’aumento della prevalenza della MRC e delle malattie ad essacorrelate avrà in tempi brevi ripercussioni rilevanti sulla sostenibilitàdella spesa sanitaria.Dobbiamo trovare rimedi efficaci!

La prevenzione e la gestione tempestiva, già dalle fasi iniziali dellaMRC, potrà consentire di rallentare la progressione della malattiaposticipando gli ingressi in dialisi, e di ridurre la morbilità e mortalitàcardio-vascolare ad essa associata.cardio-vascolare ad essa associata.L’aumento dei costi che richiederà l’organizzazione del piano diprevenzione potrà essere compensato dal risparmio che si otterràriducendo ospedalizzazioni e utilizzo di tecniche sostitutive costose.

E’ fondamentale implementare i vari progetti di prevenzione esistentied elaborare nuovi modelli mirati e più efficaci di intervento ecostruire un Registro Nazionale per la MRC che fornisca datiepidemiologici più precisi e più convincenti per una programmazioneeconomica lungimirante.

Gruppi n% sul

totale

GFR

MEDIO

Proteinuria, GFR >33.6 1149 9.7 50.0

Proteinuria, GFR < 33.6, PO4 < 4.3 1318 11.1 22.6

Proteinuria, GFR < 33.6, PO4 >4.3 278 2.3 15.4

Pazienti prevalenti al 31.12.2014 (n=11848) –

Classificazione secondo CTA (Rucci et al. 2014 NDT)

Proteinuria, GFR < 33.6, PO4 >4.3 278 2.3 15.4

no Proteinuria, età < 67.7, no Diabete 191 1.6 42.9

no Proteinuria, età < 67.7, Diabete 566 4.8 49.5

no Proteinuria, età > 67.7, Femmine 1396 11.8 31.1

no Proteinuria, età > 67.7, Maschi 2333 19.7 37.4

N.C. (missing) 4617 39.0 35.1

TOTALE 11848 100.0 35.5

GFR all’ultima visita disponibile

Pazienti prevalenti al 31.12.2014 (n=11848) –

Classificazione secondo CTA (Rucci et al. 2014 NDT)

Andamento numero pazienti

incidenti in dialisi negli Anni 2000-

2011

600

700

800

Numero assoluto / anno

150

200

Numero P.M.P. / anno

0

100

200

300

400

500

600

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Anno

0

50

100

150

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Anno

107 107

157

86 92 99118

94

Pazienti entrati in dialisi 2010-2013Presenti in PIRP e aggiornati a 4 mesi prima dell'uscita

2010 2011 2012 2013

Fonte dati: Registro PIRP (n=860)

Non aggiornati Aggiornati

56.3

43.8

75.3

83.4

69.3

56.1

43.948.8 51.2

Distribuzione % pazienti per genere e classi di VFG

M

F

24.7

16.6

30.7

1 2 3a 3b 4 5

Tutti i pazienti (n=18155) - Stadio CKD alla 1' visita PIRP

57.6

42.4

74.0

83.1

67.3

52.647.4 45.3

54.7

Distribuzione % pazienti per genere e classi di VFG

M

F

42.4

26.0

16.9

32.7

1 2 3a 3b 4 5

Prevalenti (n=11848) - Stadio CKD alla 1' visita PIRP

52.5

Pazienti deceduti al 31.12.2014Classi di ultima creatinina (%)

Pazienti deceduti al 31.12.2014

Classi di ultima creatininemia (%)

0.9

12.3

21.4

8.44.4

<= 1 1.01-1.50 1.51-2.50 2.51-3.50 3.51-4.50 > 4.50

Ultima creatinina disponibile, n=4031

Centri

Numero totale

pazienti

prevalenti

Numero totale

schede inserite

Follow-up in

mesi

Tempo di

osservazione in

mesi

media DS media DS

Malpighi-BO 2386 11873 44.8 30.0 26.5 27.4

S_Orsola-BO 1035 2376 40.4 29.8 15.2 22.8

Piacenza 849 2753 28.3 28.9 14.0 24.9

Parma 854 2687 51.2 30.7 24.6 24.7

Totale pazienti PIRP – Follow-up e Tempo

di osservazione medio

Parma 854 2687 51.2 30.7 24.6 24.7

Reggio_Emilia 2065 7862 47.9 24.9 18.5 20.6

Modena 1279 5037 32.7 25.9 16.7 21.9

Carpi 394 1285 51.1 32.2 21.2 24.5

Ferrara 1822 4887 43.9 33.5 16.7 28.0

Imola 1193 6680 46.9 33.1 36.3 34.8

Ravenna 940 3046 27.9 24.0 15.4 21.8

Forlì 934 2437 29.1 25.3 15.5 21.9

Cesena 2112 7559 44.5 27.5 23.1 25.0

Rimini 2206 5872 42.3 30.5 17.4 25.3

Amb.Maggiore-BO 86 87 56.5 30.6 0.0 0.0

TOTALE 18.155 64.441 42.0 29.1 18.7 23.1

560

214

529

243

482

191

390

212

Pazienti entrati in dialisi 2010-2013Pazienti entrati in dialisi (incidenti) anni 2010-2013

191

2010 2011 2012 2013

Fonte dati: REGISTRO REGIONALE DI DIALISI e PIRP

Non presenti in PIRP Presenti in PIRP

Fonte dati: REGISTRO REGIONALE di DIALISI REGIONE EMILIA-ROMAGNA

16.7

36.835.2

Distribuzione per classi VFG dei pazienti incidenti anno 2014Distribuzione per classi VFG pazienti incidenti (%) anno 2014

1.13.7

16.7

6.4

1 2 3a 3b 4 5VFG alla 1' visita, n=2513VFG (CKD-EPI) alla I° visita, n=2513