Le Complicanze macrovascolari del diabete mellito · principale causa di mortalità e morbilità...

Rimini,5-8novembre2015

Le Complicanze macrovascolari del diabete mellito

Real clinical practice

Rimini 5-8 novembre 2015

Alberto Aglialoro SSD Endocrinologia Diabetologia e Malattie Metaboliche POU Ospedale “Villa Scassi” ASL 3 Genovese, Genova



Aterosclerosi

• Malattia Cerebro-vascolare • Malattia Coronarica • Malattia vascolare periferica

“DIABETESISACARDIOVASCULARDISEASEDIAGNOSEDBYMEASURINGGLYCAEMIA”

KlasMalmberg-2001




! La macroangiopatia diabetica rappresenta la principale causa di mortalità e morbilità nei diabetici ! E’ più frequente , più grave e più precoce e con una minore differenza fra i sessi, rispetto ai soggetti non diabetici

LA MALATTIA CARDIOVASCOLARE NEL DIABETE TIPO 2

• E’ la più importante causa di morbidità e mortalità

• Il rischio di IMA aumenta da 3 a 5 volte • La sopravvivenza dopo IMA, CABG e

PTCA è ridotta•  Il rischio di stroke aumenta da 2 a 3 volte•  Il rischio di amputazioni aumenta di 10-15

volte




! Il 50% dei diabetici di tipo 2 ha la malattia coronarica, la metà di essi senza sintomi o segni ECG ! Il diabete aumenta di 2-4 volte il rischio di malattia coronarica e cerebrovascolare e di morte per malattia cardiovascolare ! L’aterosclerosi rappresenta la causa di morte nel 65% dei soggetti diabetici: - 40% per malattia coronarica - 15% per altre malattie cardiovascolari - 10% per ictus

National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.

•  ~80% of all diabetic mortality –  75% from coronary atherosclerosis –  25% from cerebral or peripheral vascular

disease •  >75% of all hospitalizations for diabetic

complications •  >50% of patients with newly diagnosed

type 2 diabetes have CHD

Atherosclerosis in Diabetes



TheVeronaStudy:laprimasegnalazioneepidemiologica

HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234

0 1 2 3 4 5 6 7 8 0

20

40

60

80

100

Nondiabetic subjects without prior MI (n=1,304) Diabetic subjects without prior MI (n=890) Nondiabetic subjects with prior MI (n=69) Diabetic subjects with prior MI (n=169)

Survival(%)

Year

SimilitudinedirischiotradiabeMci(Mpo2)senzaprecedenteIMAversonondiabeMci(Mpo2)conprecedenteIMA

11383

30

0

50

100

150

num

ero

pazi

enti

Prevalenza di ischemia silente in 522 pazienti sottoposti a

adenosinaTc99 sestamibi SPECT

Totale (22%)regional myocardial perfusion abnormalitiesnormal perfusion but other abnormalities

CausedimorteneldiabeteMpo2dilungadurata(DiabetesVitalStaMsMcs,ADA2001)

40%

15%10%

13%

22%

Cardiopatia ischemica Altre cardiopatieMalattia cerebrovascolare Diabete Non correlate al diabete

77%

4%4% 6%

9%

CardiovascularOtherOphtalmicNeurologicRenal

ADA,1989

CAUSEDIOSPEDALIZZAZIONE

IlconceYodiDiabeteemalaZacardiovascolaresièevolutodafaYoredirischiodipatologiacardiovascolareadequivalentedipatologiacardiovascolare

Clinical Trials

Translating

Clinical Practice

Into

ADA ESC

EASD

AMD

SID

SICVE

SIRM

SISA

? ?

?

Translating Guidelines

ANMCO

SIC

ARCA


Tests di Screening per l’Aterosclerosi




La storia del Signor GB

GB anni 57 "  Anamnesi familiare

#  Padre $ diabete tipo 2 $  iperteso $ ripetuti infarti del

miocardio (il primo a 54 anni)

$  insufficienza renale terminale in trattamento dialitico per 5 anni

$ amputazione del piede ds all’avampiede

$ deceduto a 68 anni

"  Anamnesi fisiologica $  Diplomato $  Coniugato non ha figli $  Impiegato $  Sedentario $  Buon mangiatore $  Normale bevitore $  In sovrappeso dall’età di 25

anni $  Fuma (15-20 sig/die)

"  Anamnesi patologica remota $  Ipertensione Arteriosa

(dall’età di 41 anni), trattata con ACE inibitore e diuretico tiazidico

$  ATS TSA con stenosi ACI bilaterale del 20-25%, IMT 0.92 mm dx, 0.97 sx (primo riscontro 5 anni fa), in terapia con ASA

$  DMT2 (noto da 7 anni), in terapia con metformina

"  Anamnesi patologica prossima $  Peggioramento del compenso

glicometabolico da qualche mese (subito dopo il periodo estivo): HbA1c 9.7%, glicemia a digiuno 213 mg/dl

$  Incremento ponderale di 5 Kg negli ultimi 3 mesi

$  Il curante avvia il paziente a visita diabetologica (il paziente non si presentava a visita di controllo da 3 anni)





"  Esame Obiettivo: $ Altezza 171 cm, peso 85

Kg, BMI 29.07 $ CV 106 cm $ PA 150/88 mm di Hg $ Glicemia capillare a

digiuno 221 mg/dl $ Vasi arteriosi periferici

normosfigmici, non udibili soffi vascolari

$ Esame neurologico nella norma

"  Altri Esami di laboratorio: $ Colesterolo totale 230 mg/

dl, HDL 40 mg/dl, Trigliceridi 192 mg/dl, LDL 152 mg/dl

$ Microalbuminuria 162 mg/24 ore

$ Creatinina 1.19 mg/dl (GFR secondo EPI-CKD 84 ml/min)

$ ECG: IVS, sporadici battiti extrasistolici ventricolari





Stratificazione del rischio CV globale?

IlpazientedeveesserevalutatomegliooritenetechegliaccertamenMfaZsianosufficienM?

CheaccertamenMfareste?




Screening Rischio CV globale: LG e documenti di consenso

• AMD-SID Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

• SID-AMD-ANMCO-ARCA-SIC-SISA Consensus Screening Cardiopatia Ischemica nel paziente diabetico 2010 • ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular disease in collaboration with EASD 2013

• ADA Standard of Medical Care in Diabetes 2015 • AMD-SICVE-SID-SIRM Consensus Arteriopatia Periferica 2012




Stratificazione del rischio CV globale

EseguiresteunoscreeningperCardiopaMaischemicasilente?

Cheesamistrumentalifareste?

Screening della Cardiopatia ischemica silente A chi?

UKPDS RISK ENGINE http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/

577 155

9.7

12.72.3

38.8%

10.5%

1.8%

CurrentSmoker

27.6%

Screening della Cardiopatia ischemica silente Come ?

III livello Coronarografia ( in base al r ischio di mortalità cardiaca)

Algoritmo per lo screening diagnostico della cardiopatia ischemica asintomatica nel paziente diabetico

E’ necessario ricercare la cardiopatia ischemica silente nei pazienti diabetici per identificare i soggetti ad alto rischio di morte cardiaca (> 3% annuo) in quanto possono trarre beneficio dalla rivascolarizzazione coronarica






QualiulterioriaccertamenMeseguireste?

•  ABI(indicediWinsor)•  EcodopplerTSA

•  0.90•  EcodopplerTSA(stabile:invariatorispeYoalprecedentedi5annifa)

•  EcodopplerarteriosoAAII






ConchefrequenzainfollowupripeteresMgliesamistrumentaliinquestopaziente?




Alberto Aglialoro SSD Endocrinologia Diabetologia e Malattie Metaboliche

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