La nutrizione artificiale al domicilio

Dietista Anna Rita SABBATINICoordinatore Unità Tecnica Dietisti

Tecniche di Nutrizione Artificiale (NA) - definizioni

• Nutrizione Parenterale (NP): modalità di NA mediante la quale i nutrienti in forma semplice vengono somministrati attraverso una vena (periferica o centrale) in pazienti in cui la funzionalità del tratto intestinale è compromessa

• Nutrizione Enterale (NE): modalità di NA mediante la quale i nutrienti in forma prevalentemente complessa sono somministrati nello stomaco o nell’intestino mediante l’uso di apposite sonde o stomie.

Glossario di Alimentazione e Nutrizione Umana - FeSIN 2010

100% DEL FABBISOGNO CALORICO E DI NUTRIENTI

DIETA NATURALEModifica consistenza

Scelta di gruppi di alimentiLimitazione o eliminazione di alcuni nutrienti

Valutazione apporto di nutrienti con la dieta

> 50% DEL FABBISOGNO MODIFICAZIONE DI UNA DIETA NATURALE + NUTRIZIONE ARTIFICIALE(SUPPLEMENTI CALORICO-PROTEICI)

< 50% DEL FABBISOGNO NUTRIZIONE ARTIFICIALE(NPT, NE)

Valutazione apporto di nutrienti con la dieta

È sufficiente la normale alimentazione per soddisfare le necessità del paziente?

E’ sufficiente una integrazione all’alimentazione quotidiana?

NO

Supplementazione orale

SI

Specifici nutrientiIntegratori modulari

Supplementi orali completi o incompleti

Integratore glucidico

Olio MCT

Fibra

Iperkcal-IperProt

Con o senza fibra

Disfagia

BCAA/miscele proteiche

Patologie specifiche

Alimentazione normaleTerapia dietetica

SI

diabeteinsufficienza respiratoriainsufficienza renaledialisisindromi da malassorbimento (insuff intestinale/ morbo di Crohn/ colite ulcerosa)ipercatabolismo/neoplasia/involontaria perdita di pesolesioni da pressione/ulcere venose e del piede diabetico/ferite chirurgiche/recupero massa magra

Albero decisionale per la nutrizione artificiale

Valutazione apporto di nutrienti con la dieta

> 50% DEL FABBISOGNO MODIFICAZIONE DI UNA DIETA NATURALE + NUTRIZIONE ARTIFICIALE(SUPPLEMENTI CALORICO-PROTEICI)

< 50% DEL FABBISOGNO NUTRIZIONE ARTIFICIALE(NPT, NE)

È sufficiente la normale alimentazione per soddisfare le necessità del paziente?

E’ sufficiente una integrazione all’alimentazione quotidiana?

NO

Supplementazione orale

SI

Specifici nutrientiIntegratori modulari

Supplementi orali completi o incompleti

Integratore glucidico

Olio MCT

Fibra

Iperkcal-IperProt

Con o senza fibra

Disfagia

BCAA/miscele proteiche

Patologie specifiche

Alimentazione normaleTerapia dietetica

SI

diabeteinsufficienza respiratoriainsufficienza renaledialisisindromi da malassorbimento (insuff intestinale/ morbo di Crohn/ colite ulcerosa)ipercatabolismo/neoplasia/involontaria perdita di pesolesioni da pressione/ulcere venose e del piede diabetico/ferite chirurgiche/recupero massa magra

E’ necessario sostituire i pasti e la funzionalità del tratto gastrointestinale è conservata o solo parzialmente compromessa?

Nutrizione enterale per sonda

Nutrizione parenterale

Albero decisionale per la nutrizione artificiale

Albero decisionale per la nutrizione artificiale

Indicazioni alla NE• Patologia neurologica

– Patologie neurologiche e muscolari di varia natura;

– Ictus;

– Demenza;

– Trauma cranico;

– Neoplasie cerebrali;

– M. di Parkinson

• Acuti gravi

– Politraumatizzati;

– Ustioni gravi;

– Malati intubati con insuff respiratoria

• Con alterazioni del tratto gastroenterico

– Neoplasie testa/collo, esofago, gastrico, pancreatico;

– Esiti di chirurgia del tratto gastroenterico superiore;

– Portatori di malattie infiammatorie intestinale e/o fistole enterocutanee

Posizionamento delle sonde

• Sondino naso-gastrico (SNG)

– Metodo diretto

– Metodo endoscopico

– Con tecnica radiologica

• Sondino naso-duodenale o naso-digiunale

- Metodo passivo

- Metodo endoscopico

- Metodo radiologico

Sondino Naso-gastrico - SNG

Tipologie stomie• Faringostomia

– Poco utilizzata• Gastrostomia

- Chirurgica- Laparoscopica- Percutanea (metodo endoscopicoPEG; metodo radiologico)

• Digiunostomia- Trans-gastrostomica

per via endoscopica: transpyloric PEJ- Chirurgica

Classica sec Witzel o Stamm di minima sec. Delany mediante– agocannula (FNCJ)

- Laparoscopica- Percutanea (più complessa)

Per via endoscopica (direct PEJ) Per via radiologica

Gastrostomia Endoscopica Percutanea - PEG

Fine Needle Catheter Jejunostomy – FNCJ –sec Delany

Scelta della sonda o della stomia

• Fattori:

Durata della NA

Intolleranza alla sonda

Elevato rischio di aspirazione nelle vie aeree

Difficile gestione della sonda

Scelta di sonde e stomie

• Nutrizione enterale a breve termine

- Nel pz acuto grave in TI:

Sondino naso-digiunale

- Nel pz in ambito medico o neurologico:

Sondino naso-gastrico:

In caso di paresi gastrica (ad es. pz diabetici) o di alto rischio di aspirazione nelle vie aeree: sondino naso-digiunale

- Nel pz chirurgico:

Digiunostomia durante l’atto chirurgico

Sondino naso-digiunale nel post operatorio

Scelta di sonde e stomie

• Nutrizione enterale a lungo termine (>1-2 m)

- Gastrostomia percutanea (PEG)

In caso di elevato rischio di aspirazione o di paresi gastrica persistente, digiunostomia (chirurgica o PEJ transpilorica)

In caso di controindicazioni alla via percutanea: sondino naso gastrico (prima scelta) o sondino naso digiunale (alto rischio di aspirazione o paresi gastrica persistente)

Materiali

Pompa NutrizionaleAbbott FreeGo

Funzione autoriempimentodel set di somministrazione Dispositivo AccuSafe che previene il flusso libero Lavabile sotto acqua correnteVelocità da 1 a 400ml/h Dose limite da 1 a 9999 ml Funzione di pausa con timer programmabilePeso 490g

Deflussore

Set con attacco luer lock

Attacco alla bottiglia con collo grande e piccolo

Set con attacco a cono

Rubinetto(siringa da 5ml)

Ingressi presidi

PEG

SNG SND

FNCJ

Miscele enterali

– NATURALI: alimenti naturali freschi o preparati industrialmente

– MONOMERICHE / OLIGOMERICHE

– POLIMERICHE

– SPECIFICHE PER L’INSUFFICIENZA D’ORGANO

– MODULARI: uno o più nutrienti, da integrare ad altri (es: glucidi, aminoacidi, lipidi)

Miscele per nutrizione enterale

Miscele enterali in IEO

Dieta iperproteica arricchita da

immunomodulantiNormocalorica

senza fibra

Dieta polimerica ipercalorica con

fibra

Dieta polimerica lievemente

ipercalorica per pz diabetico

N° particelle sciolte in un liquido

Se elevata (> di 400mOsm/l) può aumentare rischio di intolleranza

Le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) sciolte nei liquidi hanno bassa osmolarità

Più le molecole sono piccole (oligo-peptidi o saccaridi, aminoacidi o glucosio) > è l’osmolarità

Osmolarità

Contengono nutrienti allo stato elementare

Sono rapidamente assorbite

Hanno elevata osmolarità

Indicazioni:

malassorbimento, sindrome da intestino corto, resezioni intestinali, enteropatie da raggi, malattie infiammatorie

intestinali

Miscele monomeriche/oligomeriche

Contengono proteine, glucidi e lipidi complessi

Derivano da comuni alimenti o sostanze trattate industrialmente

Indicazioni:

a tutti i pazienti che presentano adeguata

funzionalità digestiva

Miscele polimeriche

Sono dette impropriamente “standard” e possono apparire diverse tra di loro per differente concentrazione di N, calorie e osmolarità :

Ipocaloriche (0,75 kcal/1ml) Normocaloriche (1kcal/1ml) Ipercaloriche (1,5 kcal/1ml) 300-400 mOsm/lIperproteiche ( 9g N/1000ml)Arricchite in fibre insolubili o solubiliPediatriche

Prive lattosio e glutine

Palatabili (talvolta aromatizzate)

Miscele polimeriche

Fibre insolubili: modulano il transito intestinale e aumentano il volume fecale

Fibre solubili e FOS (frutto oligo saccaridi): “nutrono” gli enterociti e di riequilibrano la flora batterica intestinale

FIBRE SOLUBILI oppure FOS

FIBRE INSOLUBILI

Miscele con o senza FIBRA

Le diete monomeriche sono utili solo se l’assorbimento è limitato per:

Alterata idrolisi intraluminaleInsufficienza pancreaticaRiduzione della superficie assorbenteAccelerato transitoDanno mucoso

Se l’intestino è integro uso miscele polimeriche

Scelta tra Miscele per Nutrizione Enterale monomeriche e polimeriche

Miscele per PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI con/senza uno o più “immunonutrienti” in quantità variabili: l-arginina, glutamina, acidi nucleici, acidi grassi 3

Miscele per PAZIENTI DIABETICI presenza di fibre insolubili; glucidi come amido o polisaccaridi di soja con quantità variabili di fruttosio Iso-osmolari

Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE contenuto controllato di proteine e di elettroliti

Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA POLMONARE ipercaloriche; apporto lipidico elevato (50-55%) con lipidi MCT

Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA EPATICA arricchite con aminoacidi ramificati, ipercaloriche

Miscele specifiche per insufficienza d’organo

Valutazione di:

Apporto calorico

In relazione alla stima dei fabbisogni e alla eventuale tollerabilità ai liquidi

Miscele normocaloriche (1 kcal/ml)

Miscele ipocaloriche (0.5-0.7 kcal/ml)

Miscele ipercaloriche (1.5 – 2 kcal/ml)

Grado di idrolisi dei nutrienti

Differenzia le miscele in polimeriche, oligomeriche o monomeriche/elementari

Via di somministrazione

In relazione all’integrità del tratto gastrointestinale

Criteri di scelta delle miscele per nutrizione enterale

Somministrazione della nutrizione enterale

Tramite sondino naso-gastrico o gastrostomia (nutrizione prepilorica)

Posizione semiseduta (evita reflusso)

Mantenere tale posizione per due ore successive all’infusione

Eventualmente effettuare valutazione ristagno (se >150-200ml controindicaz alla NE intragastrica)

Inizio 100ml x 4v/die

Aumentare di 50ml per volta fino a 350-400ml/volta

Lavaggio della sonda al termine dell’infusione (almeno 30ml acqua)

Nutrizione enterale intermittente (a boli)

VANTAGGI

Non necessaria nutripompa

SVANTAGGI

Maggiore assistenza infermieristica

Maggiore rischio di aspirazione nelle vie aeree o intolleranze gastroenteriche

Maggiore rischio di ostruzione della sonda

Da non effettuare se:

Infusione intraduodenale o intradigiunale

Pz critico o instabile

Presenza di potenziale malassorbimento o alterazioni funzionali del tratto GE

Nutrizione enterale intermittente (a boli)

Tramite SNG o gastrostomia (nutrizione prepilorica)

Tramite SND o digiunostomia (nutrizione postpilorica)

Nutripompa

Inizio con 10ml/h, passare a 20ml/h e aumentare di 20ml/die fino a copertura dei fabbisogni nelle 24 ore.

Lavaggi 2-3v/die almeno 30ml/volta di acqua o secondo necessità

VANTAGGI

Riduzione rischio aspirazione tracheale

Riduzione rischio ostruzione della sonda

Riduzione rischio di complicanze gastroenteriche (diarrea)

NE Domiciliare (NE a lungo termine)

È quella preferibile (rispetto ai boli) in notturna (12-14 ore)

Nutrizione enterale continua

Nutrizione enterale con pompa…

a quale velocità massima?

Boli Veloc. Max ml/ora

Stomaco Sì > 200

Duodeno No 150

Digiuno No 120

Ileo No 60

Apporti di NE tollerati dall’apparato gastroenterico

Gestione della velocità delle miscele

• Se non tollerata ridurre (non interrompere)

• Se si modifica la miscela ridurre e ripartire da basse velocità

• Se si interrompe per più di 24 ore ridurre

• Aumentare al max di 20ml/24h

• Se necessario, aumentare di 2-4ml/24h

Lavaggio

Obiettivo Tenere pulita la sonda o la stomia

Idratare il paziente Fabbisogno idrico

Il fabbisogno idrico, specifico per ogni paziente, è influenzato dal grado di attività fisica ed inoltre varia con l’assunzione degli alimenti e con gli stati patologici.

Il fabbisogno idrico dell’adulto in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d’organo (con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30 e 40 mL/kg/die, o tra 1 e 1.5 mL/Kcal somministrate.

Nell’anziano l’apporto idrico deve essere ridotto a 25 mL/kg/die.

Schizzettoni per lavaggi e farmaci

SNGSNDPEG

FNCJ

Lavaggi

• Lavaggi in corso di NE

– Mettere in pausa la pompa nutrizionale

– Utilizzare il rubinetto del deflussore se presente oppure staccare il presidio lavare direttamente dal presidio

• Lavaggi non in corso di NE

– Direttamente nel presidio (SNG-SND-PEG)

– Utilizzare un connettore (FNCJ)

Lavaggio digiunostomia (FNCJ) non in corso di nutrizione enterale

Infusione di farmaci nelle sonde e stomie

Farmaci e Miscele per NE

Si sconsiglia l’aggiunta di farmaci nelle miscele:

– Alterazione biodisponibilità di alcuni farmaci

– Variazioni forza ionica e pH con alcune forme farmaceutiche liquide

Farmaci e Miscele per NE

- I farmaci che vanno assunti per os devono essere diluitiprima della somministrazione nel SNG/PEG;

- Il contenuto delle fiale per uso ev o im possono essere impiegati attraverso SNG, PEG o PEJ solo adottando protocolli d’uso.

- Le compresse a lento rilascio (SR) non possono essere frantumate, per il rischio di concentrazioni troppo elevate (picco alla somministrazione) e/o per il rischio di fornire livelli sub-terapeutici negli intervalli fra le dosi

– Le compresse gastroresistenti non possono essere frantumate per i potenziali problemi causati dall’acidità gastrica o di irritazione dal farmaco

– Si può ricorrere a forme alternative, come le capsule con granuli gastroresistenti, che possono essere aperte ed il cui contenuto

va sospeso in un succo acido prima di somministrarlo (es.: succo di mela)

sciogliendo il farmaco in liquidi alcalini tamponanti (es.: bicarbonato)

Farmaci e Miscele per NE

Gestione delle complicanze

Corretto posizionamento della sonda

Posizione del pz (semiseduta in nutrizione prepilorica)

Igiene nel preparare la miscela e nel manipolare la via di infusione (cambio sacca e deflussore ogni 24-48 ore)

Preferire la somministrazione continua

Nei primi giorni di nutrizione prepilorica controllare il ristagno gastrico

Ogni giorno controllare il bilancio idrico e la qt di miscela infusa

Controllare il peso corporeo ogni 2-3 giorni

Annotare eventuali effetti collaterali (distensione addominale, diarrea, crampi)

Principi fondamentali per il monitoraggio della NE e la prevenzione delle complicanze

Elevata velocità o elevati volumi di infusione iniziale

intolleranza ad alcuni nutrienti

miscela troppo ricca di grassi

malassorbimento

effetti collaterali di terapie precedenti o concomitanti

Prevenzione: iniziare l’infusione a basse velocità e progredire in modo progressivo con step di 10-20ml/h/die

Trattamento: ridurre la velocità (non interrompere!) di infusione

Complicanze gastroentericheDISTENSIONE, DOLORE ADDOMINALE

Diarrea: 3 scariche liquide/die con un volume totale superiore a 400ml

Prevenzione: • ridurre la manipolazione della miscela e della via di infusione• evitare aggiunte di acqua e farmaci alla miscela• usare formule pronte e preconfezionate• cambiare la sacca, la miscela e la via di infusione ogni 24h• evitare soluzioni iperosmolari• iniziare l’infusione a bassa velocità e incrementare progressivamente

Trattamento: ridurre o interrompere temporaneamente l’infusione, cambiare tipo di miscela (aggiungere le fibre), eradicare, se presente, l’infezione da Clostridium difficile

Complicanze gastroentericheDIARREA

insufficiente apporto di liquidi (lavaggi e idratazione via sonda)

diete prive o povere di fibre

(salvo particolari situazioni, miscela con fibra)

eccessiva immobilità fisica

patologie neuromuscolari

farmaci che riducono motilità intestinale

Complicanze gastroentericheSTIPSI

rallentato svuotamento gastrico

reflusso gastro-esofageo, stato di coscienza alterato, mancanza di riflesso della tosse e/o deglutizione: preferire accesso post-pilorico

velocità infusione troppo elevata

dislocazione sonda

stipsi

Complicanze gastroentericheNAUSEA, VOMITO, RIGURGITO, ASPIRAZIONE

Accertarsi che il vomito o il rigurgito sia di miscela enterale

Controllo frequente del ristagno (ogni 4 ore)

Posizione paziente con busto a 30° e con decubito laterale dx

stato di coscienza alterato

alterazione della deglutizione

pregressa aspirazione

grave reflusso gastro-esofageo

abbondante ristagno gastrico

ostruzione pilorica

paresi gastrica

Fattori che aumentano

Fattori che diminuiscono

infusione continua vs bolo

infusione post-pilorica vs pre-pilorica

infusione con paziente in posizione semiseduta

Complicanze gastroentericheAB INGESTIS

Complicanze meccanicheSONDE

• Ostruzione: se si effettuano i lavaggi correttamente e con frequenza non si ostruisce

– Se si ostruisce: lavaggio a pressione con acqua (2ml), acqua gasata, bicarbonato, enzimi pancreatici, ripercorrendo il lume con un mandrino tipo Seldinger

Complicanze meccaniche SONDE

• Angolatura

• Deposizionamento e rimozione accidentale

• Emorragie e perforazioni:

• Ulcere da decubito:

• Infiammazione, infezione, necrosi

• Intubazione tracheale

• Peritonite precoce

• Infezione, erosione, decubito dell’ingresso cutaneo

• Rottura e migrazione della sonda da stomia

• Occlusione intestinale

Raccomandazioni pratiche

• Esperienza, adeguato training, attento nursing, monitoraggio paziente limita le complicanze in NE

• Applicazione di rigidi protocolli di infusione, trattamento e gestione effetti collaterali buon successo della NE

• Infusione intragastrica se: svuotamento gastrico conservato, pz cosciente, riflessi orofaringei e deglutitori conservati

• Conferma radiologica se si sospetta un deposizionamento

Complicanze metaboliche in corso di NE

• Iperglicemia, ipoglicemia

• Alterazioni elettrolitiche

• Iperidratazione, ipoidratazione

• Carenza micro/macronutrienti

• Sindrome da refeeding e overfeeding

Complicanze legate all’apporto di nutrienti• Da errata scelta dei nutrienti o errata

infusione

• Osmolarità

• Velocità di infusione

Cose da evitare

Sono diete che derivano dai “frullati” (con preparazione estemporanea) attuati negli

ospedali fino alla fine degli anni ‘80

Sotto forma di frullato sono sostanzialmente scomparse, ma in commercio ve ne sono con preparazione industriale

Uso delle Miscele naturali (frullati)

25%

15%60%

DIETA STANDARD MISCELA NATURALE

ESTEMPORANEA

35%

27%

38%

FAT

PRO

GLU

DATO PERCENTUALE

Confronto nella composizione media tra diete naturali e diete standard industriali

– Elevata quota di grassi

– Presenza di lattosio ed oligosaccaridi

– Composizione bromatologica variabile

– Scarsa omogeneizzazione

– Elevati volumi

– Diarrea osmotica

– Ostruzione dei sondini

– Preparazioni artigianali non sterili

– Costi elevati

Svantaggi delle preparazioni naturali a preparazione estemporanea

Contaminazione batterica durante preparazione

Alterazione enzimatica dei componenti per lisi delle cellule degli alimenti

Ossidazione causata dall’aria inglobata nei processi di miscelazione

Frequenti episodi di ostruzione per scarsa fluidità ed omogeneità della miscela

Rischi di una miscela naturale a preparazione estemporanea

Criticità di una miscela naturale a preparazione estemporanea

Elevato tempo di preparazione

Elevato tempo di somministrazione

Impiego di sonde di grosso calibro

Rischi e criticità

Lavaggio con Coca-Cola, Limone ecc

• Non è la prima scelta

• Evitare bevande zuccherine che si incrostano

• Evitare l’ingresso di coca cola direttamente nel digiuno

Utilizzare una siringa da 2 ml

Impianti idraulici in reparto con acqua in parallelo

La doppia linea diluisce la miscela!

Invalutabile la tollerabilità alla miscela

Manipolazione errata

Alla dimissione utilizzo di miscela non diluita

Training in degenzaLavaggi con acquaGestione velocitàModalità di conservazione misceleNorme igienicheGestione dei farmaci

Contatto con ASL di riferimentoContatto telefonicoInvio documentazioneContatto per conferma dimissione e consegna materiale

Gestione presidi e miscele

Grazie