III RAPPORTO 2008 TRATTAMENTO DELLA PSORIASI CON FARMACI ... · 3 III RAPPORTO 2008 TRATTAMENTO...

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III RAPPORTO 2008

TRATTAMENTO DELLAPSORIASI CON FARMACISISTEMICI IN ITALIA

Resoconto sull’andamento del programma Psocare, agosto 2005 - settembre 2008

Gruppo di Lavoro Psocare

Luigi NaldiCentro Studi GISED, Bergamo;

Antonio Addis, Carlo Tomino,Mauro VenegoniAgenzia Italiana del Farmaco, Roma;

Mara MaccaroneAssociazione per la Difesa degliPsoriasici (ADIPSO);

Mauro PicardoIstituto S. Gallicano-IFO, Roma;

Alberto GiannettiClinica Dermatologica,Università di Modena e Reggio Emilia,presidente SIDeMAST;

Sergio ChimentiClinica Dermatologica,Università di Roma Tor Vergata.

Testo a cura diLuigi NaldiLiliana ChatenoudEugenia CaggeseRosanna CuscitoAntonio AddisPaola Bertuccioe Centri Psocare (vedi elenco in allegato)

Impaginazione e Grafica diMarco d’Agostino

Si ringraziano tutti i dermatologipartecipanti ed i presidenti delledue società scientifichedermatologiche, SIDeMAST e ADOI,per la collaborazione prestata.

www.psocare.it

È questo il terzo rapporto relativo all’attività delprogramma Psocare. Si tratta di un programma diorganizzazione dell’assistenza e di ricerca avviatonell’agosto 2005 a seguito di una determinazioneAIFA del 13 giugno 2005 pubblicata sulla GazzettaUfficiale 146 del 25 giugno 2005.

Gli obiettivi del programma si possono cosìriassumere (Psocare 2004):1. definire criteri condivisi per l’assistenza ai pazienticon psoriasi e valutare i fattori che determinano ladecisione circa il trattamento sistemico nella psoriasiin Italia;2. descrivere gli esiti a lungo termine del trattamentosistemico ed il profilo di sicurezza dei farmaciimpiegati confrontando la resa di strategieassistenziali differenti. Stimare in modo realisticoi benefici e i rischi delle diverse opzioni terapeutichedisponibili;3. studiare i fattori prognostici per la risposta altrattamento nella psoriasi e valutare l’impatto didecisioni nelle popolazioni escluse dagli studi clinici(pazienti con patologie multiple, bambini, soggettianziani, donne in gravidanza). Identificare gruppispecifici di pazienti a rischio più elevato di curainappropriata o di esiti sfavorevoli.

introduzione

Il Programma Psocare in breveIl programma Psocare riguarda i pazienticon psoriasi trattati con farmaci sistemiciche comprendono tanto i farmaci “conven-zionali” che i nuovi farmaci originati dallabiologia molecolare e definiti, anche se inmaniera impropria, come “biologici” (KatzKA 2006).Il programma prevede lo sviluppo integratodi differenti attività di valutazione-ricerca:1. Censimento delle attività assistenzialiper la psoriasi in Italia. Sono stati condottidue censimenti.Il primo nel 2005 si proponeva di descriverei centri dermatologici che si occupano dipsoriasi in Italia attraverso indicatori comeil numero di visite e ricoveri ospedalieri perpsoriasi eseguiti in un intervallo di tempodefinito e presenza di servizi dedicati.Tale censimento ha fornito indicazioniimportanti per istituire la rete dei centridi riferimento per la psoriasi aderenti alprogramma Psocare. Un secondo censi-mento è stato condotto più recentementesulla dotazione di competenze reuma-tologiche presso i centri Psocare ed hapermesso di definire la rete dei centri pressocui può essere gestita l’artropatia psoriasica.2. Istituzione, sulla base delle informazioniottenute nel censimento del 2005 e diconcerto con le Regioni, di una rete di centridermatologici di riferimento per la psoriasi.A tali centri è stata affidata la sorveglianzaepidemiologica e di sicurezza dei tratta-menti sistemici per la psoriasi. Inoltre, laprescrizione dei nuovi farmaci biologiciviene ristretta a tali centri.3. Avvio, nell’ambito della rete di centrisopra menzionati, del programma divalutazione degli esiti a lungo termine deitrattamenti. Le informazioni vengonoraccolte attraverso una scheda computer-izzata online. Il programma Psocare haprevisto una durata del follow-up per ipazienti inclusi di almeno tre anni.A tutt’oggi, tale follow-up è stato completatosolo per una piccola quota di pazienti inseritinel programma. Inoltre, nuovi farmaci sonostati registrati per il trattamento dellapsoriasi successivamente all’avvio delprogetto (infliximab, adalimumab) mentre

numerosi nuovi farmaci, biologici e “piccolemolecole” sono in fase di sviluppo (Tabella 1).La fase III di tale sviluppo prevede per tuttiquesti nuovi farmaci il solo confronto conplacebo. In questa situazione, sembraragionevole proporre di mantenere neltempo il sistema di sorveglianza Psocarepur con gli aggiustamenti del caso.D’altra parte, la necessità di migliorare iprogrammi di sorveglianza attraverso ilricorso a sistemi di sorveglianza definiticome “pro-attivi”, analoghi al programmaPsocare, in grado di anticipare il piùpossibile l’identificazione dei problemi diefficacia e sicurezza, è condivisa a livelloeuropeo (Nijsten et al 2005). Tale approccioè esplicitamente ricordato nella Road Mapper il 2010 dell’EMEA e costituisce lapremessa concettuale di una iniziativaavviata recentemente dall’agenzia europeae definita dall’acronimo ENCePP: EuropeanNetwork of Centres of Pharmacovigilance& Pharmacoepidemiology. L’iniziativaprevede di individuare e mettere in retecentri di ricerca europei nell’area dellafarmacovigilanza e farmaco-epidemiologia.In svariati altri Stati europei sono attivi odin corso di attivazione sistemi disorveglianza della sicurezza dei farmacibiologici nella psoriasi analoghi al pro-gramma Psocare (Tabella 2). Allo stato attua-le, nessuno di tali programmi è confron-tabile, in termini di sistematicità edestensione della rete di sorveglianza alprogramma Psocare. Attraverso fondi dellaricerca finalizzata dell’Agenzia Italiana delFarmaco (contratto FARM5SC2J5) è stataavviata un’iniziativa italiana che mette incollegamento i registri di varie nazionieuropee sulla psoriasi e che prende il nomedi rete Psonet ( www.psonet.eu). Tale retepartecipa come partner ufficiale allainiziativa ENCePP più sopra richiamata.

La rete dei Centri Psocare 2005-2008Uno degli obiettivi iniziali del programmaPsocare è stato quello di uniformare perquanto possibile i criteri di gestione clinicadella psoriasi nel nostro Paese, definendoi requisiti necessari per il riconoscimentodei centri di riferimento nell’ambito del

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programma Psocare. I criteri proposti alleRegioni considerati come essenziali sonostati i seguenti:1. presenza di un ambulatorio dedicatoche assicuri continuità assistenziale conun medico responsabile;2. presenza di un servizio di fototerapiacon cabine e lampade UVB ed UVA;3. disponibilità a condividere raccoman-dazioni per la gestione clinica dellapsoriasi e ad adottare modalità di studiocon periodica trasmissione di dati al centrodi coordinamento Psocare. Alla data del30 settembre 2008, sono stati 154 i centririconosciuti dalle regioni come centri diriferimento per la psoriasi. Nonostantele indicazioni fornite riguardo ai requisitiminimi, la dotazione di questi centri èvariabile.In particolare, 43 (27,9%) centri non sonodotati di fototerapia. Tale percentualevaria da 21,4% nel nord, a 31,8% nelcentro, a 27% nel sud e a 41,2% nelleisole. Anche la presenza di competenzereumatologiche varia. I risultati delcensimento relativi alla possibilità digestione delle complicanze reumatologichesono presentati nella Figura 1.

Modalità dello studio di outcomeIn ultima analisi, il progetto Psocare sidelinea come uno studio di coorte cheprevede un follow-up attivo di tutti isoggetti inclusi nel programma per unperiodo minimo di tre anni.Sono eligibili tutti i pazienti consecutiviche ricevano, per la prima volta nel corsodella propria malattia, la prescrizione diuno dei seguenti trattamenti sistemiciper la psoriasi: fotochemioterapia (PUVA),ciclosporina, acitretina, metotrexate,efalizumab, etanercept, infliximab, piùrecentemente, adalimumab, e qualsiasialtro nuovo trattamento sistemicoregistrato per l’indicazione “psoriasi”.I pazienti vengono seguiti periodicamentenel tempo, anche nel caso sospendano iltrattamento sistemico prescritto, per tuttala durata dello studio. La rimborsabilitàdei farmaci di nuova immissione sulmercato, efalizumab, etanercept, inflixi-

mab, adalimumab, è vincolata alla loroprescrizione nel contesto del programmatestè menzionato.Le informazioni vengono raccolte daimedici partecipanti al progetto, utiliz-zando un database disponibile on-line(remote data capture), che prevedesvariati controlli di qualità interni eprotezioni per la confidenzialità dei dati.Il sito che ospita la scheda di raccolta datifornisce vari aggiornamenti relativi alprogetto, oltre a svariate news e rispostea quesiti ricorrenti ( www.psocare.it).Le informazioni raccolte riguardano, inparticolare, accanto a dati demografici erelativi alla storia clinica ed ai tratta-menti, una registrazione sistematica ditutti gli eventi associati alle prescrizioni.Ai pazienti viene attribuito un codiceunivoco e fornita una tessera (psocard)che viene impiegata per le prescrizionidei farmaci. Il follow-up prevedecontrolli dopo 8, 16, 32 e 52, 78, 104,208 settimane dall’avvio della terapia.Nell’ambito del progetto, alle associazionidei pazienti viene assegnato un utile ruolodi monitoraggio, attraverso la segnala-zione di aspetti dell’assistenza che possonoessere ottimizzati e migliorati.

Pazienti inclusi: aspetti demografici edabitudini di vitaNel periodo 1 agosto 2005 - 30 settembre2008, sono stati inclusi nel programmaPsocare 14.074 soggetti. Per 12.367(87,9%) soggetti erano disponibili infor-mazioni basali demografiche e relative alfarmaco somministrato. A tali soggettianalizzabili viene fatto riferimento diseguito. L’andamento del reclutamentoper i soggetti analizzabili è presentatonella Figura 2.Il profilo demografico e relativo a carat-teristiche personali dei soggetti reclutatiè sensibilmente differente rispetto a quellodella popolazione generale italiana. Vi èuna netta predominanza del sessomaschile con 8238 (66,2%) soggetti maschie 4129 (33,4%) femmine. L’età media èpari a 48,8 anni nei maschi e 49,7 nellefemmine. In confronto con la popolazione

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generale italiana, vi è un eccesso dipersone sovrappeso ed obese (body massindex, BMI, superiore a 29,9) tra i soggetticon psoriasi. Gli obesi rappresentano,infatti, il 23,7% del campione rispetto aduna proporzione attesa sulla base delladistribuzione del BMI nella popolazioneitaliana pari al 7% (ISTAT 2005). Anchela proporzione di fumatori è superiore neisoggetti con psoriasi rispetto allapopolazione generale, con 39,4% fumatoririspetto ad una proporzione nellapopolazione generale italiana pari al 22%(DOXA 2008). La proporzione di ex-fumatori è pari a 20% nei soggetti inseritinel programma Psocare e 18,4% nellapopolazione generale italiana. Ancora, laproporzione di forti bevitori (consumogiornaliero superiore a 3 bicchieri perbevande alcoliche) tra i soggetti conpsoriasi è pari all’8% in confronto ad un6% nella popolazione generale. Obesità efumo sono importanti fattori di rischioper patologie cardiovascolari e tumori.Tali variabili giustificano, almeno in parte,il profilo di co-morbidità ripetutamenteosservato nella psoriasi e debbono essereattentamente considerate nella gestioneclinica della malattia psoriasica.

Pazienti inclusi: storia di malattiaAlcuni aspetti della storia di malattia neisoggetti inclusi nel programma Psocaresono riassunti nella Tabella 3.La frequenza di artropatia psoriasica intali soggetti, pari al 23%, è assai superioreal 3-5% osservato in survey della psoriasicondotti su campioni della popolazionegenerale. Tale dato sembra ragionevol-mente riflettere una maggiore gravitàdella malattia nei soggetti inclusi nelprogramma. Tuttavia, a fronte di taledato, la proporzione di pazienti che rife-risce un precedente ricovero ospedalieroper psoriasi è di poco superiore al 30%mentre in oltre il 40% dei pazienti nonviene riferito alcun trattamento sistemicoprecedente quello prescritto nell’ambitodel programma Psocare. Infine, se consi-deriamo l’indice PASI come indicatore digravità, si può constatare che meno del

30% dei soggetti presenta una valoredell’indice superiore alla soglia di 20considerata, nell’ambito delle linee-guidaEMEA, come indicatore di psoriasi grave.

Pattern di prescrizione dei farmacisistemici per la psoriasi e variazionigeograficheLa Figura 3 mostra la distribuzione delleprescrizioni dei farmaci sistemici al 30settembre 2008. L’inclusione di pazientinello studio nel tempo ed in funzione delfarmaco prescritto, è riassunto nellaFigura 4. Si conferma, in accordo conquanto già osservato nel primo e secondorapporto Psocare, come i più consistentiincrementi nell’inclusione di pazienti siosservino per l’etanercept e la ciclosporina.L’indicazione del farmaco adalimumab(Humira) è stata estesa al trattamentodella psoriasi cronica a placche condelibera AIFA pubblicata nella G.U.16.4.2008, suppl. n.96. La successivadeterminazione del 19 maggio 2008,pubblicata nella G.U. 18.6.2008 n. 141,inserisce il farmaco nel progetto Psocare.A tale data si fa riferimento per laprescrizione del farmaco nel contesto diquesto rapporto.La Figura 5 mostra la distribuzionepercentuale delle prescrizioni nelledifferenti regioni italiane. Si può osservareuna notevole variabilità nella proporzionedi farmaci prescritti tra una regione el’altra. Particolarmente ridotte rispettoall’atteso, sono le prescrizioni di meto-trexate, uniformemente basse in tutte leregioni italiane, con la sola eccezione dellaregione Veneto, ove risulta il farmaco piùprescritto, e quelle di PUVA terapia.Come indicato nella Tabella 4, si osservanoalcune differenze per variabili come età,sesso, BMI e valore di PASI all’ingresso,tra i vari gruppi di trattamento.In particolare, con metotrexate eacitretina vengono trattati pazienti me-diamente più anziani (età media circa 55anni) mentre con ciclosporina pazientimediamente più giovani (età media 45anni).L’età media all’avvio del trattamento per

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tutti gli altri farmaci si aggira attorno a48 anni. Ancora, il rapporto maschi/femmine è massimo (rapporto 2,8) perl’acitretina e minimo per l’adalimumab(rapporto 1,0). Per quanto riguarda ilBMI, la maggior percentuale di obesi(BMI>29) si osserva tra i pazienti trattaticon metotrexate e infliximab ove superail 25% e la minor percentuale tra i pazientitrattati con ciclosporina ove è di pocosuperiore al 15%.Infine, i valori più elevati di PASI siosservano tra i pazienti trattati con ifarmaci “biologici”, etanercept, infliximab,efalizumab. Le variabili sopra richiamatesono importanti confondenti quando siconducano confronti relativi ai tassi diincidenza di eventi di interesse tra gruppidifferentemente trattati.I motivi per la prescrizione dei singolifarmaci sistemici sono riassunti nellaTabella 5. In oltre il 13% dei pazienti, ildato relativo al motivo della prescrizioneè mancante. La Tabella 6 riassume lastoria di precedenti trattamenti primadella prescrizione del farmaco di ingressonel programma Psocare. Come atteso,una maggior proporzione di pazienti cuiè stato prescritto un farmaco “biologico”ha una storia di precedenti trattamenticon altri farmaci, rispetto ai pazientitrattati con farmaci convenzionali. Vi èda notare, tuttavia, che una proprozionesuperiore al 10% dei pazienti trattati confarmaci “biologici” non presenta alcunastoria di precedenti trattamenti sistemiciprima della prescrizione del farmaco cheha giustificato l’ingresso nel programmaPsocare. Per tale gruppo di pazientipotrebbero essere condotti utili esercizidi “auditing”. Le Figure 6-9 mostrano laprescrizione di farmaci biologici(etanercept, infliximab, efalizumab, eadlimumab) per 100.000 persone/anno eper regione. Il consumo nelle varie regioniè espresso attraverso una scala di grigiche corrisponde ai quartili delle frequenzedi prescrizione. Si conferma la notevolevariabilità di prescrizione tra differentiregioni osser-vata in occasione del primoe del secondo rapporto Psocare.

Andamenti dei follow-upSul totale di 12.367 pazienti inizialmenteinseriti e analizzabili sono stati registrati38.094 aggiornamenti di follow-up di cui33.615 (88,2%) utilizzabili per le analisi.I motivi di mancato utilizzo delle infor-mazioni al follow up riguardavano la datadel follow up mancante (n=3507) o pre-cedente l’ingresso in studio del paziente(n=929). In sostanza, degli iniziali 12.367pazienti, quelli analizzabili in quantoseguiti per un qualche periodo di tempoe con disponibilità di informazioni al followup sono un totale di 9066 (73,3%).Il numero dei pazienti analizzabili per iquali sono disponibili informazioni a 12,18 e 24 mesi, rispettivamente, è indicatonella Tabella 7.

Risposta ai trattamenti e fattori prognosticiLa risposta clinica espressa come ridu-zione del 75% nel valore del PASI basale(PASI 75) al termine delle prime 8 e 16settimane di trattamento nei pazienti incui tale trattamento sia stato mantenutonel tempo è riportata nella Tabella 8.Pur con i limiti di un’analisi osserva-zionale, la risposta sembra minore neipazienti trattati con acitretina e maggiorein quelli trattati con infliximab. Non siosservano variazioni di rilievo nellarisposta considerando svariati fattoriprognostici come età, sesso, o valore diPASI all’ingresso.Al contrario, il BMI sembra influenzarela risposta. Nel corso del 2008 è statapubblicata una prima analisi dei datiPsocare relativa all’effetto del BMI comefattore prognostico nel predire la rispostaclinica (Naldi 2008). L’analisi hadimostrato, per la prima volta inletteratura, come all’aumentare del BMIsopra i valori di nornalità (soggettisovrappeso ed obesi) diminuisca la rispos-ta clinica precoce ai trattamenti sistemiciper la psoriasi espressa come PASI 75.Tale diminuzione è indipendente dalfarmaco impiegato e si mantiene almenofino a 16 settimane. L’importanza clinicadi questo risultato non può esseresottovalutata e giustifica interventi volti

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a ridurre il peso nel paziente psoriasico.Inoltre, tale risultato dovrebbe essereconsiderato nel disegno di studi clinicicontrollati e randomizzati.

Diagnosi precedenti l’avvio del trat-tamento ed eventi intervenuti durante ilfollow-upNell’ambito dello studio Psocare, vengonoraccolte, in maniera sistematica, infor-mazioni su alcune diagnosi rilevanti cheprecedono l’avvio del trattamento. Inoltre,vengono raccolte informazioni su nuovediagnosi ed eventi rilevanti intervenutinel corso del follow-up. Al basale, primadell’avvio del trattamento, come indicatonella Tabella 9, sembra esistere unasignificativa differenza tra pazientitrattati con farmaci convenzionali e“biologici” per quanto riguarda una storiadi precedente neoplasia, con una maggiorefrequenza nei soggetti attribuiti ad untrattamento convenzionale rispetto al“biologico”. Inoltre, i pazienti in tratta-mento con farmaci convenzionali tendonoad avere più frequentemente, anche sein maniera non significativa, una diagnosipregressa di tubercolosi al basale.Durante il follow-up sono state riportate24 nuove diagnosi di neoplasia in 3690soggetti trattati con farmaci convenzionalie 17 in 3865 soggetti trattati con farmacibiologici. In pratica, non si sono osservatedifferenze di rilievo tra i due gruppi.Per quanto riguarda i processi infettivi,durante il follow-up è stato registrato untotale di 85 eventi infettivi maggiori(polmoniti, artriti settiche ecc): 31 eventiin soggetti trattati con farmaci con-venzionali e 54 in soggetti trattati confarmaci biologici.Si tratta di una differenza statisticamentesignificativa (Chi quadrato corretto = 4,6,p=0,001) e di un rischio relativo pari a1,6 (IC 95%, 1,0-2,5) per i soggetti trattaticon farmaci “biologici” rispetto a quelllitrattati con farmaci convenzionali.Limitando l’attenzione alle sole nuovediagnosi di tubercolosi, si sono osservate24 (0,6%) nuove diagnosi tra i soggettitrattati con farmaci biologici e 16 (0,4%)

tra quell i trattati con farmaciconvenzionali. Nell’ambito del programmaPsocare, per un totale di 98 sospettereazioni avverse è stata compilata unascheda di segna-lazione inviata al sistemadi segnalazione spontanea nazionale eper conoscenza al centro di coordinamentoPsocare. Gli eventi segnalati sono riportatinella Tabella 10.

Attività di documentazione scientificaed accesso ai datiIl programma Psocare si accompagna adattività di formazione ed educazioneattraverso il sito www.psocare.it, l’invio diuna newsletter e l’aggiornamento perio-dico sui dati raccolti.

Sul sito, sono attive alcune sezioni confinalità educative e di supportonell’attività clinica:• Eventi avversi: è un archivio elet-tronico di facile consultazione che ha comeoggetto l’insieme delle segnalazioni inletteratura di eventi avversi infrequentio rari associati all’uso di farmaci “biologici”nel trattamento di varie condizionicliniche compresa la psoriasi.L’archivio è aggiornato in manieracostante e rappresenta uno strumentofacilmente accessibile ed utilizzabile siadai medici che dai pazienti.• Farmaci e gravidanza: si tratta diuna guida, di facile consultazione, basatasu documenti di consenso, relativaall’impiego dei farmaci per la psoriasi ingravidanza. Per ogni tipo di farmaco sonoriportati: il possibile effetto sullagravidanza, i potenziali effetti mutagenie teratogeni, gli effetti sul feto e il neonato,sulla fertilità e l’eventuale passaggio delfarmaco nel latte materno. Viene inoltreindicata la classe di rischio per lagravidanza secondo le indicazioni dellaFDA ed il livello delle prove indicato nelleraccomandazioni.

Per un costante monitoraggio delle pre-scrizioni, è stato predisposto un accessoriservato al sito Psocare per i funzionariregionali.

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nell’ambito della rete Psocare.

� Bilancio generale dello studio e proposteper il futuroÈ questo il terzo rapporto Psocare checonclude una prima fase del programmadurata un triennio. Anche se la duratadel follow-up è ancora troppo breve perla maggior parte dei pazienti (solo unapiccola frazione ha infatti completato ilfollow-up di tre anni inizialmente pre-visto), i dati forniti sembrano essere diestremo interesse per il monitoraggiodelle prescrizioni e la valutazione deiprofili di efficacia e sicurezza dei farmaciimpiegati.Tre dati sembrano di particolare interesse:1. la variabilità nei tassi di prescrizioneosservati tra differenti Regioni chesuggeriscono l’importanza di poter con-tare su linee-guida e raccomandazionicondivise;2. la relazione tra sovrappeso/obesità erisposta ai farmaci, dimostrata, per laprima volta in letteratura, dal programmaPsocare. Tale documentazione pone ildermatologo di fronte ad un ruolo nuovodi educazione sanitaria e di interventoper la riduzione del peso ed un migliorecontrollo metabolico nei propri pazienti;3. la documentazione di una aumentataincidenza di infezioni gravi nei pazientitrattati con “biologici” rispetto ai pazientitrattati con farmaci convenzionali.Il trattamento con “biologici” aumenta dicirca il 50% il rischio di infezione e questoimpone un attento monitoraggio ed unalto indice di sospetto per un riconosci-mento tempestivo ed un adeguato tratta-mento. Esiste un’evidente necessità diverificare i problemi di sicurezza su unpiù lungo periodo, rivolgendo particolareattenzione ai rischi di tumore, e dimantenere una sorveglianza attiva permolecole come l’adalimumab di nuovaintroduzione sul mercato.L’occasione fornita alla dermatologiaitaliana dal programma Psocare non deveessere sottovalutata. Il progetto ha portatoal riconoscimento di strutture diriferimento a livello regionale e permessouna raccolta sistematica di informazionisu una delle principali patologie croniche

che interessano il dermatologo. Il pro-gramma ha indicato un nuovo ruolo peril dermatologo che deve privilegiare lacontinuità assistenziale ed un approccioolistico al paziente con psoriasi. Inoltre,il programma Psocare ha costituitol’ossatura su cui è stata promossa edarticolata una collaborazione con ilversante reumatologico che può portarea diagnosi precoci e una migliore gestionedella componente articolare della psoriasi.L’andamento del programma Psocare èvariabile tra centri e richiede, per la nuovafase che si apre attività di miglioramento.Per il futuro mantenimento del program-ma Psocare, vorremmo ribadire l’impor-tanza, di concerto con le associazioni dipazienti. di considerare i seguentiaggistamenti organizzativi:1. produrre una semplificazione dellascheda di raccolta dati, concentrata supochi dati essenziali ed irrinunciabili,prevedendo ulteriori moduli in funzionedegli interessi dei singoli centri;2. selezionare un numero limitato dicentri “sentinella” in cui promuoverel’attività di ricerca, limitando il contributodegli altri centri alla tenuta di un registro.3. promuovere una maggiore integrazioneeuropea con la partecipazione attiva alprogramma Psonet. Tali proposte nonpossono che essere og-getto di discussione

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Riferimenti bibliografici• DOXA-Istituto Superiore di Sanità. Il fumo in Italia. 2008.

• Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT). Condizioni di salute, fattoridi rischio e ricorso ai servizi sanitari. Anno 2005.

• Katz KA. 'Biologics': a clinically meaningless term. Br J Dermatol.2006; 154:809-12.

• Nijsten T, Wakkee M. Psocare: Italy Shows the Way in PostmarketingStudies. Dermatology. 2008; 217:362-364.

• Naldi L, Addis A, Chimenti S, Giannetti A, Picardo M, Tomino C,Maccarone M, Chatenoud L, Bertuccio P, Caggese E, Cuscito Rand Psocare study centres. Impact of Body Mass Index and Obesityton Clinical Response to Systemic Treatment for Psoriasis. Evidencefrom the Psocare Project. Dermatology. 2008; 217:365-373.

• Psocare: valutazione degli esiti dei trattamenti per la psoriasi inItalia. Un programma di ricerca promosso dall’Agenzia Italiana delFarmaco in collaborazione con società scientifiche e associazionidei pazienti. Bollettino di Informazione sui Farmaci 2004; anno XI,n.5-6:189-193.

Tabella 1 – Alcuni farmaci in sviluppo per la psoriasi

Antagonisti TNF alfa

Certolizumab pegol (Cimzia) Sottocute

CNTO 148 (Golimumab) Sottocute

ART621 Sottocute

Inibitori IL-12/23CNTO 1275 (Ustekinumab)

Infusione ev/

Sottocute

ABT 874 Sottocute

Inibitore IL-15 AMG 714 Sottocute

Inibitore IL-17 AIN457 Infusione ev

Dimetilfumarato BG 12 (Panaclar) Orale

Inibitore calcineurina ISA 247 (Voclosporin) Orale

Inibitore della 4-idrossilasi dell’acido retinoico R115866 (Rambazole) Orale

Analogo sintetico vitamina D Doxercalciferol (Hectorol) Orale

Agonista del recettore di A3 adenosine CF101 Orale

Analogo della talidomide, inibitore PDE4 CC 10004 (Apremilast) Orale

Analogo di seconda generazione dell’inibitore della

Purina nucleotide fosforilasi (PNPase)R3421/BCX-4208 Orale

Inibitore della p38 kinase BMS-582949 Orale

Inibitore della FMS-like tyrosine kinase 3 e TRKA CEP-701 (Lestaurtinib) Orale

Inibitore di JAK3 R348 Orale

Inibitore di JAK3 CP-690.550 Orale

Inibitore delle isoforme alfa, beta e teta

della proteinchinasi CAEB071 Orale

Chaperonin 10 ricombinante Chaperonin 10 (Xtoll/Cpn10) Infusione ev

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Tabella 2 – Registri attivati a livello europeo e partecipanti al programma Psonet

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PAESE REGISTRO FARMACI SORVEGLIATI INDICAZIONE

Israele

Italia

Svezia

Regno Unito

Spagna

Germania

Olanda

Francia

Clalit Healthservice

BID-BAD

Biobadader

PRESTON

Rapsobio

Tutti i farmaci sistemici




Anti - TNF Alfa




Psoriasi

Psoriasi

Psoriasi

Psoriasi

Psoriasi

Psoriasi

Psoriasi

Psoriasi e Artritereumatoide

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Tabella 3 – Aspetti della storia clinica di psoriasi nei soggetti inclusi nel programma Psocare(dati al 30 settembre 2008)

N. (%)QUADRI CLINICI E COMPLICANZE

Storia di psoriasi guttata 541 (4,4)

Storia di artropatia psoriasica 2851 (23,3)

Storia di eritrodermia psoriasica 3995 (32,6)

Storia di lesioni pustolose localizzate 238 (1,9)

Storia di lesioni pustolose diffuse 43 (0,3)

PASI ALL’INGRESSO

<10 1808 (19,4)

10-20 4874 (52,2)

>20 2651 (28,4)

STORIA DI RICOVERI OSPEDALIERI DELLA DURATASUPERIORE AD UN GIORNO

3995 (32,6)

PRECEDENTI TRATTAMENTI CON FARMACI SISTEMICIPER LA PSORIASI

Nessun precedente trattamento 4911 (40,1)

Un precedente farmaco 3424 (27,9)

Due precedenti farmaci 2699 (22)

Tre o più precedenti farmaci 1224 (10)

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Tabella 4 – Distribuzione di variabili di interesse al basale nei vari gruppi di trattamento(dati al 30 settembre 2008)

* dati riportati a partire dal maggio 2008

Acitretina(n=1582) 55 (15,3) 2,8 373 (23,5) 305 (19,8)

FARMACOETÀ MEDIA ALL’AVVIO

DEL TRATTAMENTO(DEV.STANDARD)

RAPPORTOMASCHI/ FEMMINE

BMI>29N.(%)

PASI>20(%)N.(%)

(n=2960) 45 (14) 1,6 522 (17,6) 549 (18,5)

(n=1225) 54,5 (14) 1,6 373 (27,2) 157 (12,8)

(n=465) 48,7 (15) 2,0 85 (18,2) 94 (20,2)

(n=3105) 48,9 (13) 2,0 739 (23,8) 787 (25,3)

(n=972) 48,3 (12,6) 1,9 254 (26,1) 294 (30,3)

(n=1556) 47,5 (14) 2,4 348 (22,3) 378 (24,3)

(n=98) 48,6 1,0 16 (16,3) 15 (15,3)

(n=404) 49,7 (14) 1,7 91 (22,5) 72 (17,8)

Ciclosporina

Metotraxate

PUVA terapia

Etanercept

Infliximab

Efalizumab

Adalimumab*

Altro


14

Tabella 5- Motivo principale della prescrizione per farmaco (dati al 30 settembre 2008)

ACITRETINA

865

(54,6)

486

(39,6)

272

(58,4)

670

(21,6)

460

(29,6)

262

(26,9)

23

(23,4)

294

(18,6)

52

(4,2)

20

(4,3)

109

(3,5)

87

(5,5)

25

(2,5)

1

(1)

54

(3,4)

6

(0,4)

2

(0,4)

6

(0,1) (0,3)

0

7

(0,4)

356

(29)

1

(0,2)

635

(20,4)

15

(0,9)

177

(18,2)

55

(56,1)

80

(5)

103

(8,4)

20

(4,3)

653

(21)

469

(30,1)

217

(22,3)

10

(10,2)

47

(2,9)

35

(2,8)

22

(4,7)

215

(6,9)

160

(10,2)

49

(5)

4

(4)

72

(4,5)

51

(4,1)

51

(10,9)

100

(3,2)

81

(5,2)

19

(1,9)

2

(2)

2

(0,1)

1

(0,2)

315

(10,1)

117

(7,5)

119

(12,2)

1

(1)

163

(10,3)

134

(10,9)

76

(16,3)

402

(12,9)

167

(10,7)

101

(10,3)

2

(2)

TOTALE 1582 2960 1225 465 3105 1556 972 98

CLOSPORINA METOTREXATE PUVA ETANERCEPT EFALIZUMAB INFLIXIMAB ADALIMUMAB*

0

1795

(60,6)

226

(7,6)

20

(0,6)

48

(1,6)

116

(3,9)

72

(2,4)

118

(3,9)

(0,1)

562

(18,9)

3

0 3

Localizzazioniin aree critiche

N=824 (6,7%)

Presenza dilesionipustolose

N=91 (0,7%)

Artropatia

N=1481 (12%)

Assenza dirisposta ad altritrattamenti

N=1710 (13,8%)

Intolleranza adaltri trattamenti

N=617 (5,0%)

Altro

N=528 (4,3%)

Sperimenta-zione clinica

N=567 (4,6%)

Datomancante

N=1664 (13,5%)

Estensionelesioni

N=1664 (13,5%)

15

Tabella 6 – Numero di differenti trattamenti sistemici per la psoriasi assunti in un qualsiasimomento della vita dai pazienti prima della prescrizione del farmaco di ingresso nelprogramma Psocare (dati al 30 settembre 2008)

* Calcolato sul valore atteso

(n=404) 1 (0,2%) 121 (29,9%) 149 (36,8%) 88 (21,8%) 45 (11,3%)


NON NOTONESSUN

FARMACOUN FARMACO

DUE FARMACIDIFFERENTI

TRE O PIÙFARMACI

DIFFERENTI

Acitretina(n=1582) 5 (0,3%) 1007 (63,6%) 400 (25,3%) 124 (7,8%) 46 (2,9%)

Ciclosporina(n=2960) 37 (1,2%) 2070 (69,9%) 586 (19,8%) 204 (6,9%) 63 (2,1%)

Metotrexate(n=1225) 10 (0,8%) 630 (51,4%) 333 (27,2%) 181 (14,8%) 71 (5,8%)

PUVA terapia(n=465) 2 (0,4%) 265 (57%) 136 (29,2%) 50 (10,7%) 12 (2,5%)

Etanercept(n=3105) 39 (1,2%) 486 (15,6%) 969 (31,2%) 1076 (36,5%) 535 (17,2%)

Infliximab(n=972) 4 (0,4%) 126 (12,7%) 281 (28,9%) 365 (37,5%) 196 (20,2%)

Efalizumab(n=1556) 9 (0,5%) 177 (11,3%) 534 (34,3%) 588 (37,8%) 248 (15,9%)

Adalimumab*(n=98) 2 (2%) 29 (29,5%) 36 (36,7%) 23 (23,5%) 8 (8,1%)

Altro

14074

12367 (88%)

9066 (64,4%)

9066

4707 (64,2%)*

3110 (61,4%)*

2926 (70,7%)*

PAZIENTI ATTESI (%)

Pazienti registrati

Dati analizzabiliall’ingresso

PAZIENTI PERSI (%) PAZIENTINELLO STUDIO (%)

Dati analizzabili per almenouna scadenza di follow-up

Pazienti in follow-up

Follow-up di durata uguale osuperiore a 12 mesi



-

-

-

7334 (80,9%)

5063 (55,8%)

4138 (45,6%)

-

1707 (12%)

3301 (23,4%)

2627 (35,8%)*

1953 (38,6%)*

1212 (29,3%)*

Tabella 7 – Disponibilità di dati e mantenimento del follow-up per i pazienti inseriti nel programmaPsocare (dati al 30 settembre 2008)

Tabella 8 – Raggiungimento di PASI 75 a 8 e 16 settimane in differenti gruppi di trattamento edin base al svariati fattori demografici e relativi alla storia medica (dati al marzo 2007)

8^ Settimana (N=2368) 16^ Settimana (N=2042)

Trattamento all’ingresso^

Acitretina 281 56 (19.9) 219 83 (37.9)

Ciclosporina 414 174 (42.0) 334 177 (52.7)

Efalizumab 295 91 (31.2) 295 142 (48.1)

Etanercept 810 282 (34.8) 742 385 (51.9)

Infliximab 256 117 (45.7) 223 141 (63.2)

Metotrexate 181 47 (26.0) 134 60 (44.8)

PUVA 95 38 (40.0) 53 28 (52.8)

Altro 31 11 (35.5) 31 16 (51.6)

Sesso

Maschi 1576 555 (35,2) 1372 686 (50,0)

Femmine 792 264 (33,3) 670 348 (52,0)

Età

<20 27 7 (25,9) 21 11 (52,4)

21-40 645 242 (37,5) 554 285 (51,4)

41-60 1117 392 (35,1) 1008 517 (51,3)

>60 556 173 (31,1) 449 215 (47,9)

Fumo

Non fumatore 780 256 (32,8) 743 391 (52,6)

Ex fumatore 542 198 (36,5) 460 245 (53,3)

Fumatore (sigarette/di):

<10 374 116 (31,0) 319 150 (47,0)

10-20 490 177 (36,1) 379 182 (48,0)

>20 107 38 (35,5) 93 44 (47,3)

Consumo di alcool (bicchieri/di)

Astemio/occasionale 1325 428 (32,3) 1180 591 (50,1)

1 397 163 (41,1) 349 193 (55,3)

2 322 115 (35,7) 270 132 (48,9)

>3 225 73 (32,4) 175 82 (46,9)

Età alla diagnosi

<40 1727 608 (35,2) 1494 759 (50,8)

>40 612 197 (32,2) 520 263 (50,6)

TOTALE PASI-75+

N. (%)

TOTALE PASI-75+

N. (%)

16

Segue...

Tabella 8 – Raggiungimento di PASI 75 a 8 e 16 settimane in differenti gruppi di trattamento edin base al svariati fattori demografici e relativi alla storia medica (dati al marzo 2007)

17

PASI all’ingresso

<10 587 242 (41,2) 482 251 (52,1)

10-20 964 320 (33,2) 831 402 (48,4)

>20 816 257 (31,5) 728 381 (52,3)

Body Mass Index (BMI)*

<20 156 65 (41,7) 132 78 (59)

20-24 1012 281 (35,5) 676 363 (53,7)

25-29 765 267 (34,9) 659 338 (51,3)

>30 570 166 (29,1) 514 218 (42,4)

8^ Settimana (N=2368) 16^ Settimana (N=2042)

TOTALE PASI-75+

N. (%)

TOTALE PASI-75+

N. (%)

^ Non viene considerato adalimumab per la limitata durata del follow-up disponibile

* Chi2 trend per la distribuzione di PASI 75 in base ai valori di BMI, 10,4 p=0,001 e 18,7 p=0,000

^ sono esclusi i trattamenti combinati

Tabella 9 – Diagnosi di neoplasie e tubercolosi al basale secondo la categoria di trattamentoprescritto (dati al 30 settembre 2008)^

6,09 (p=0,01)

1,8 (p=0,18)

FARMACICONVENZIONALI

NEOPLASIA

FARMACIBIOLOGICI

CHI QUADRATOCORRETTO (valore P)

115/3698 (3,1%)

32/3651 (0,9%)

32/3872 (0,8%)

22/3803

DIAGNOSI

TBC

No.

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-08

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2008

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5/20

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801

/05/

2008

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5/20

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73P

soC

c-01

512

/05/

2008

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74P

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c-11

921

/05/

2008

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5/20

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119

04/0

6/20

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c-01

506

/06/

2008

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/06/

2008

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/06/

2008

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80P

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c-01

509

/06/

2008

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509

/06/

2008

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11/0

6/20

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83P

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604

/07/

2008

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523

/06/

2008

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/07/

2008

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/07/

2008

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2008

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2008

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13/0

8/20

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2008

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/08/

2008

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/08/

2008

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05/0

9/20

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15/1

0/20

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� Figura 2 - Andamento nel tempo del reclutamento dei 12367 pazienti analizzabili nell’ambitodello studio Psocare

� Figura 1 - Risultati del censimento relativo alla dotazione dei centri Psocare per la gestionedell’artropatia psoriasica.

gen 2006

nov 2005

mar 2006

mag 2006

lug 2006

set 2006

gen 2007

nov 2006

mar 2007

mag 2007

lug 2007

set 2007

nov 2007

gen 2008

mar 2008

mag 2008

lug 2008

set 2008

14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0160

359

704

13272026

24433067

35173974

41394578

5065

56316024

64136827

72857647

80138339

85978766

90259313

96199907

1023610624

1090811269

1157611833 12091

12182

12367

� Figura 3 - Distribuzione dei 12367 pazienti analizzabili al basale per farmaco prescritto all’ingresso(dati al 30 settembre 2008)*

Etanercept Infliximab Adalimumab Ciclosporina Acitretina Metotrexate PUVA 8-MOP AltroEfalizumab

3105

972

1556

98

2960

1582

1225

465 404

0

500

1˙000

1˙500

2˙000

2˙500

3˙000

3˙500

* = Dati per adalimumab riportati a partire dal maggio 2008.

* = Dati per adalimumab riportati a partire dal maggio 2008.

� Figura 4 - Reclutamento di 12367 pazienti analizzabili al basale in funzione del farmaco prescritto(dati al 30 settembre 2008)*

ott-20

05

dic-2

005

feb-2

006

apr-2

006

giu-2

006

ago-2

006

ott-20

06

dic-2

006

feb-2

007

apr-2

007

giu-2

007

ago-2

007

ott-20

07

dic-2

007

feb-2

008

apr-2

008

giu-2

008

ago-2

008

Figura 5 - Distribuzione percentuale delle prescrizioni di farmaci sistemici per regione italiana,(Dati al 30 settembre 2008). I dati per adalimumab sono registrati a partire dal 2008.

TRENTINO ALTO ADIGE (n=92)100

80

60

40

20

0Etanercept Infliximab Adalimumab Ciclosporina Acitretina Metotrexate PUVA 8-MOP AltroEfalizumab

26,1

7,616,3

0

17,398,7

17,4

4,42,3

VALLE D’AOSTA (n=9)100

80

60

40

20


77,8

0

11,1

0

11,1

0 0 0 0

FRIULI VENEZIA GIULIA (n=194)100

80

60

40

20


29,4

6,212,9

1

24,2

10,32,1

6,7 7,2

VENETO (n=878)100

80

60

40

20


15,6

5,7 8,31

14,522

28,9

1,6 2,4

PIEMONTE (n=288)100

80

60

40

20


24,3

12,517,7

1,4

1713,9 7,6

1 4,5

LOMBARDIA (n=1008)100

80

60

40

20


20

7,2 9,80,5

21 16,8 16,47,1

1,1

LIGURIA (n=178)100

80

60

40

20


25,8

13,519,7

0

27

7,32,8 2,8 1,1

EMILIA ROMAGNA (n=1181)100

80

60

40

20


28

11 6,40,2

22,615,6 17,3

8,60,5

TOSCANA (n=1566)100

80

60

40

20


28,5

6,8

23,9

1

16,510,9

5,5 5,3 1,5

MARCHE (n=290)100

80

60

40

20


21,4

3,59,7

0,3

34,5

10,71,7

15,52,8

UMBRIA (n=151)100

80

60

40

20


12,6 3,3

14,8

0,7

37,8

19,97,3 0,7 3,3

LAZIO (n=1892)100

80

60

40

20


38,5

10,4 9,81,7

10,6 15,49,4

0,63,7

CAMPANIA (n=1805)100

80

60

40

20


14

4,1 8,80,3

49

9,5 8,32,2 3

ABRUZZO (n=260)100

80

60

40

20


40,4

5,4

31,9

0

15,8

1,9 1,9 0,42,3

MOLISE (n=50)100

80

60

40

20


66

212

0

16

20 0

2

CALABRIA (n=501)100

80

60

40

20


27

6,6 100,8

24

12,64 6,8 8,4

PUGLIA (n=641)100

80

60

40

20


13 12,31,3

21,7

3,3 1,6 2,37,8

BASILICATA (n=123)100

80

60

40

20


21,1

4,1 5,70

48

1,6 1,6

17,9

0

36,8

SARDEGNA (n=231)100

80

60

40

20


28,6

5,2

25,1

2,6

29,4

3 6,10 0

SICILIA (n=1029)100

80

60

40

20


22

9,6 12,70,2

25,1

15,7 7,30,1

7,4

Figura 6 - Tassi di prescrizione (per 100˙000 abitanti ) di etanercept nelle differenti regioni italiane,(dati al 30 settembre 2008).

5.76

1.65

2.92

4.02

4.53

2.20

2.51

2.97

4.77

5.23

12.62

2.264.15

14.07 8.21

10.27

4.65

4.36

5.85

6.72

> 6.29

4.60 - 6.29

2.95 - 4.59

< 2.95

Figura 7 - Tassi di prescrizione (per 100˙000 abitanti ) di infliximab nelle differenti regioni italiane,(dati al 30 settembre 2008).

-

0.85

1.52

0.73

1.98

0.80

0.73

1.08

1.00

3.21

3.02

0.590.67

3.81 1.09

0.31

1.29

0.84

2.06

1.64

> 1.98

1.09 - 1.98

0.73 - 1.09

< 0.73

� Figura 8 - Tassi di prescrizione (per 100˙000 abitanti ) di efalizumab nelle differenti regioni italiane,(dati al 30 settembre 2008).

> 2.70

2.04 - 2.70

1.58 - 2.03

< 1.58

0.82

1.20

2.22

3.54

2.63

1.08

1.57

1.58

2.09

1.85

10.56

2.621.87

3.57 6.49

1.87

1.17

1.96

2.49

2.77

> 0.20

0.15 - 0.20

0.07 - 0.14

< 0.07

-

0.09

-

0.37

0.04

0.05

-

0.20

0.17

0.05

0.45

0.120.07

0.62 -

-

0.10

-

0.20

0.20

Figura 9 - Tassi di prescrizione (per 100˙000 abitanti ) di adalimumab nelle differenti regioni italiane(dati al 30 settembre 2008). I dati per adalimumab sono registrati a partire dal maggio 2008

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ecip

anti:

ALT

RI P

ART

ECIP

AN

TI A

L PR

OG

ETTO

Dr. A

nton

io M

iraca

pillo

Dr. L

uigi

Moc

ci, D

r. M

arco

Mic

helin

iDr

.ssa

Lui

sa B

erna

rdin

i , D

r.ssa

Ann

a Ca

mpa

nati

Dr. A

lfred

o Gi

acch

etti

Dr. F

ranc

esco

Gua

lco

Dr. A

ldo

Cucc

ia, D

r.ssa

Agn

ese

Dian

a Dr

.ssa

Mar

ia A

ssun

ta B

alda

ssar

e Dr

. Fra

nces

co L

ocon

sole

, Dr.s

sa V

ince

nza

Guar

neri

Dr.s

sa P

iera

nan

Dal M

as, D

r.ssa

Flo

ra A

nnic

chia

rico,

Dr.s

sa B

arba

ra B

enve

gnù,

Dr.

Gius

eppe

Spa

zian

iDr

.ssa

Silv

ia S

. Ian

nazz

one

Dr. M

iche

le P

ezza

Dr. G

ianl

oren

zo Im

berti

, Dr.

Albe

rto R

eseg

hetti

Dr.s

sa A

nna

Lanz

oni

Dr. F

eder

ico

Bard

azzi

, Dr.s

sa A

ngel

a An

tonu

cci,

Dr.S

ebas

tiano

DeT

omm

aso,

Dr.

Ricc

ardo

Bal

estri

Dr.s

sa F

ranc

esca

Inga

nnam

orte

Dr. S

tefa

no Ia

nnaz

zi, D

r.ssa

Cris

tina

Zane

, Dr.s

sa R

ossa

na C

apez

zera

,Dr

.ssa

Ste

fani

a Ba

ssis

i, Dr

.ssa

Mar

ia T

eres

a Ro

ssit

Dr.s

sa C

arla

Nob

ile Dr

. Sev

erin

o M

urgi

a, D

r.ssa

Cris

tina

Mug

hedd

u Dr

. Fra

nces

co B

aglie

ri, D

r.ssa

Cin

zia

Di D

io

RES

PON

SABI

LE

Dr. V

ito G

riset

a

Dr. M

auro

Azz

ini

Prof

. Ann

amar

ia O

ffida

niDr

. Giu

sepp

e Ri

cotti

Dr. M

auriz

io N

orat

Dr. A

nton

io C

aste

lliDr

. Gio

vann

i Ron

caro

loDr

.ssa

Mar

ia A

nton

ietta

Bel

liDr

. Giu

sepp

e Sa

ntor

o

Prof

. Gin

o An

toni

o Ve

na

Dr. B

runo

Bru

netti

,Dr

. Fra

nces

co M

usum

eci

Dr. E

nric

o Ca

rrab

ba

Dr. F

ranc

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Cus

ano

Dr.s

sa A

nton

ia G

allu

ccio

Dr. L

oren

zo M

arch

esi

Dr. C

esar

e Ba

rber

a

Dr. M

auriz

io R

eggi

ani

Prof

.ssa

Ann

alis

a Pa

trizi

Prof

. Wer

ner W

alln

ofer

Dr. P

ierg

iaco

mo

Calz

avar

a-Pi

nton

Dr. R

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Filo

tico

Dr. W

olfa

ng V

igl

Dr. D

ario

Tom

asin

iDr

. Pat

rizio

Mul

asPr

of. N

icol

a As

teDr

.ssa

Car

olin

a Pa

stor

elli

Dr. G

iova

nni S

cude

ri

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U.O.

C. D

erm

atol

ogia

e V

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peda

le G

ener

ale

Regi

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e “F

. Miu

lli”

SOC

Derm

atol

ogia

SS.

Anto

nio

e Bi

agio

e C

. Arr

igo

U.O.

Clin

ica

Derm

atol

ogic

aU.

O. D

erm

atol

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INRC

A/IR

CCS

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Osp

edal

e Be

aure

gard

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Osp

edal

e S.

Dona

toSo

c. D

erm

atol

ogia

Osp

edal

e di

Ast

iU.

O. D

erm

atol

ogia

- O

sped

ale

S. G

iova

nni M

osca

tiU.

O.C.

Der

mat

olog

ia P

.O. "

Cutro

ni Z

odda

"Un

ità o

pera

tiva

Derm

atol

ogia

IIAz

iend

a Os

peda

liera

Pol

iclin

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Cons

orzi

ale

Bari

Unità

Ope

rativ

a De

rmat

olog

ica

Ospe

dale

di B

attip

aglia

Unità

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a di

der

mos

ifilo

patia

Ospe

dale

S. M

artin

o

U.O.

Der

mat

olog

ia -

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enda

Osp

edal

iera

Rum

mo

U.O.

Der

mat

olog

iaOs

peda

le "

S. C

uore

di G

esù"

Fat

eben

efra

telli

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Derm

atol

ogia

- A

.O.O

sped

ali R

iuni

ti di

Ber

gam

oU.

O. D

erm

atol

ogia

- O

sped

ale

degl

i Inf

erm

i Bie

llaUn

ità O

pera

tiva

di D

erm

atol

ogia

Pres

idio

Osp

edal

iero

Bel

laria

Mag

gior

e

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Pol

iclin

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S.Or

sola

Mal

pigh

i

Divi

sion

e de

rmat

olog

ica

Divi

sion

e De

rmat

olog

ica,

Azie

nda

Sped

ali C

ivili

di B

resc

iaUn

ità O

pera

tiva

com

ples

sa d

i Der

mat

olog

ia P

.O. P

errin

oU.

O. D

erm

atol

ogia

- O

sped

ale

di B

runi

coU.

O. D

erm

atol

ogia

- A

.O.d

i Circ

olo

di B

usto

Ars

izio

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Osp

edal

e A.

Bus

inco

Clin

ica

Derm

atol

ogic

a Un

iver

sità

di C

aglia

riDi

v. De

rmat

olog

ia, R

ep. H

anse

nian

i - O

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ale.

SS.

Trin

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O. D

erm

atol

ogia

– A

.O. O

sped

ale

“S. E

lia

LOC

ALI

TÀ

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aviv

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lle F

onti

Ales

sand

riaAn

cona

Anco

naAo

sta

Arez

zoAs

tiAv

ellin

oBa

rcel

lona

(ME)

Bari

Batti

pagl

ia

Bellu

no

Bene

vent

o

Bene

vent

o

Berg

amo

Biel

la

Bolo

gna

Bolo

gna

Bolz

ano

Bres

cia

Brin

disi

Brun

ico

Bust

o Ar

sizi

oCa

glia

riCa

glia

riCa

glia

riCa

ltani

sset

ta

ALT

RI P

ART

ECIP

AN

TI A

L PR

OG

ETTO

Dr.C

once

tto P

aolo

Agn

usde

i, Dr

.ssa

Ant

onie

tta A

ntril

li,In

f. Do

men

ica

Scac

ciav

illan

i Dr

.ssa

Gen

ovef

fa S

cotto

di L

uzio

, Dr.

Vinc

enzo

Cla

udio

Bat

tarr

a,Dr

. Pie

tro F

arro

, Dr.

Rem

igio

Pla

itano

Dr.s

sa M

.Let

izia

Mus

umec

i, Dr

.ssa

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zia

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ata,

Dr.

Fran

cesc

oLa

carru

bba,

Dr.s

sa B

arba

ra M

irona

, Dr.s

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. Rita

Vin

ci, D

r.ssa

D’A

mic

oDr

. Fra

nces

co S

avoi

aDr

.ssa

Gia

da S

apie

nza

Dr. D

e Gi

acom

o Pi

erfra

nces

co, D

r. d'

Amic

o Do

men

ico

Dr. F

abriz

io A

mor

uso

Dr. D

avid

e Br

unel

li, D

r.ssa

Em

anue

la G

hetti

Dr.s

sa G

abrie

lla A

ndre

assi

, Dr.

Paol

o Am

erio

Dr.s

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ranc

esca

Pre

stin

ari

Dr.s

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auriz

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oppo

laDr

. Enr

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Pezz

aros

sa, D

r.ssa

Elis

abet

ta D

oman

esch

i,Dr

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Ang

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Nota

rang

elo

Dr. L

uca

Mus

so, I

nf. P

rof.

Adria

na B

ianc

hi, I

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rof.

Mar

tina

Dutto

Dr.s

sa C

laud

ia S

imon

cini

, Inf

.Pro

f. Or

ietta

Lup

iDr

.ssa

Fed

eric

a Os

tiDr

. Wal

ter V

olpi

, Dr.s

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arzi

a Ca

pron

iDr

.ssa

Fra

nces

ca P

rigna

no, D

r. Gi

onat

a Bu

ggia

ni,

Dr.s

sa M

iche

la T

roia

noDr

. And

rea

Alto

bella

, Dr.s

sa A

nton

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Am

orus

o, D

r. M

auriz

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onde

llo,

Dr. A

ttilio

Gof

fredo

Dr. F

ranc

o Al

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ndrin

i, Dr

.ssa

Fra

nces

ca S

atol

li

Dr.s

sa S

ilvia

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sati

Dr.s

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artin

a Bu

rland

o, D

r.ssa

Cris

tina

Fior

ucci

Dr. G

iova

nni G

higl

iotti

RES

PON

SABI

LE

Dr. E

lio C

ilion

i Gril

li

Dr.s

ssa

Cris

tina

Mas

trona

rdi

Dr. L

uigi

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isa

Prof

. Um

berto

Rai

mon

do

Prof

. Giu

sepp

e M

ical

i

Dr. S

tefa

no L

a Gr

eca

Dr. M

auriz

io P

ettin

ato

Dr. G

ianc

arlo

Val

enti

Prof

. Ugo

Bot

toni

Prof

. Fab

io A

rcan

geli

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. Ant

onel

lo T

ulli

Dr. G

iuse

ppe

Laria

Dr. S

anto

Spa

dafo

ra

Dr. G

ioac

hino

Car

esan

a

Dr. L

oren

zo D

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oDr

. Mic

hele

Ber

tero

Dr. P

aolo

Bru

scin

oDr

. Ugo

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udio

Ago

zzin

oDr

. Mar

co O

ttavi

ani

Prof

.ssa

Ann

a Vi

rgili

Prof

. Pao

lo F

abbr

i

Prof

. Tor

ello

Lot

ti

Dr. G

ianf

ranc

o Fe

nizi

Dr.s

sa M

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Gio

vann

a Ri

ghin

i

Dr.s

sa M

auriz

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ampe

tti

Dr. E

gidi

o Be

rtani

Prof

.ssa

Aur

ora

Paro

diDr

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a Ni

gro

CEN

TRO

U.O

Derm

atol

ogia

- O

sped

ale

“B.E

usta

chio

”

U.O

Derm

atol

ogia

- P

.O. C

arda

relli

SOC

Derm

atol

ogia

Osp

edal

e Ca

sale

Mon

ferr

ato

Derm

atol

ogia

- A

O Sa

n Se

bast

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Clin

ica

Derm

atol

ogic

a, U

nive

rsità

di C

atan

iaA.

O. V

ittor

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man

uele

U.O.

Der

mat

olog

ia -

AO “

Garib

aldi

- S.

L.Cu

rrò -

A. To

mas

elli”

U.O.

C. d

i Der

mat

olog

ica

- A.O

. Uni

vers

itaria

V. E

man

uele

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Azi

enda

Osp

. Pug

liese

Cia

ccio

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Uni

vers

ità “

Mag

na G

reci

a”U.

O. D

erm

atol

ogia

- O

sped

ale

di C

esen

aCl

inic

a De

rmat

olog

ica,

Uni

vers

ità d

i Chi

eti

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Osp

edal

e S.

Ann

aU.

O. D

erm

atol

ogia

- P

.O. M

aria

no S

anto

Istit

uti O

spita

lieri

di C

rem

ona

Serv

izio

Osp

edal

iero

di D

erm

atol

ogia

U.O.

Der

mat

olog

ia -

P.O

. Cro

tone

SOC

Derm

atol

ogia

Osp

edal

e Sa

nta

Croc

e e

Carle

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Osp

edal

e S.

Verd

iana

U.O.

di D

erm

atol

ogia

e M

.S.T

. – A

.O. “

Umbe

rto I”

U.O.

Der

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ia -

Osp

edal

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vile

di F

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noAz

iend

a Os

peda

le U

nive

rsità

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ispe

dale

S. A

nna

Dip.

Scie

nze

Derm

atol

ogic

he U

niv.

Fire

nze

U.O.

Com

ples

sa D

erm

atol

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Fis

io T

erap

iaDe

rmat

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ica

U.O.

Der

mat

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iaAz

iend

a Os

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liero

-Uni

vers

itaria

U.O.

Der

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olog

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ale

G.B.

Mor

gagn

i-L.P

iera

nto

Azie

nda

USL

Rom

a H

- U.

O.C.

Der

mat

olog

ia A

zien

dale

-Os

peda

le d

i Fra

scat

iU.

O. D

erm

atol

ogia

– A

.O. S

. Ant

onio

Aba

teDi

.S.E

.M. -

Sez

ione

di D

erm

atol

ogia

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Osp

.San

Mar

tino

LOC

ALI

TÀ

Cam

erin

o

Cam

poba

sso

Casa

le M

onfe

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o

Case

rta

Cata

nia

Cata

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Cata

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nzar

oCa

tanz

aro

Cese

naCh

ieti

Com

oCo

senz

a

Crem

ona

Crot

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Cune

oEm

poli

Enna

Fabr

iano

Ferr

ara

Fire

nze

Fire

nze

Fogg

ia

Forlì

Fras

cati

Galla

rate

(Va)

Geno

vaGe

nova

ALT

RI P

ART

ECIP

AN

TI A

L PR

OG

ETTO

Dr.s

sa A

ngel

a M

aria

Cam

pagn

oli,

Capo

sala

Luc

iano

Zin

ghin

iDr

.ssa

Cla

udia

Lep

orat

i,Dr.s

sa R

ossa

na P

eila

Dr. L

eona

rdo

Buga

tti, D

r. M

assi

milia

no N

icol

ini,

Inf.

Prof

. Rita

Man

cine

lli,In

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of. A

nna

Latin

i, In

f. Pr

of. G

iulio

Qua

resi

ma

Dr.s

sa R

osse

lla C

esta

ri, In

f.Pro

f. M

aria

Gra

zia

Ferr

ari

Dr. F

ilipp

o M

. Lar

ussa

Dr. F

abio

De

Fran

cesc

o, D

r. Gi

ampi

ero

Maz

zocc

hetti

Prof

.ssa

Mar

ia C

once

tta F

argn

oli,

Dr.s

sa A

nton

ella

Di C

esar

e,Dr

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Lin

da D

e An

gelis

Dr. G

iova

nni F

lati,

Dr.s

sa A

nna

Silv

ia B

iam

onte

Dr. M

auriz

io C

onge

do, I

nf. P

rof.

Mar

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eres

a De

Lor

enzi

sDr

. Dav

ide

Strip

poli,

Dr.

Dom

enic

o Fi

deli,

Sig

.ra G

iusi

Poz

zoli

Dr. M

arco

Cel

li, In

f.Pro

f.Cris

tina

Gatta

, Inf

.Pro

f. Ca

rolin

e Kr

uith

of,

Inf.P

rof.

Dani

ela

Petru

cci

Dr.s

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aura

Bac

hini

e D

r.ssa

Mar

iang

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D'Or

ia Dr

. Alb

erto

Ghi

lard

i, Dr

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Ezi

a La

pucc

i, Dr

. Car

lo M

azza

tent

a,Dr

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Mon

ica

Pier

ini

Dr.s

sa A

lber

ta B

etta

cchi

, Dr.

Robe

rto G

asco

, Dr.s

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hohr

eh Z

avar

ehAr

dest

ani,

Inf.

Prof

. Lor

ena

Bian

coni

, Inf

. Pro

f. An

toni

etta

Di R

enzo

Dr.s

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ita V

erna

ci, D

r.ssa

Fel

icia

Pos

torin

o, S

ig. S

alva

tore

Tos

cano

,Ca

posa

la, S

ig. S

alva

tore

Idà,

Col

lab.

Am

m.

Dr.s

sa C

ristin

a Pa

dova

n, D

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Mar

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ngel

es G

onzá

lez

– In

tcha

urra

ga,

Dr. J

udith

Lad

urne

rPr

of.s

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inel

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anna

vò, D

r.ssa

Car

olin

a M

anfrè

,Dr

. Fra

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co B

orgi

a Dr

. Car

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arre

ra, D

r.Cal

udio

Fra

cchi

olla

, Dr.

Nino

Moz

zani

ca,

Dr.s

sa L

ivia

Pre

zzem

olo

RES

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SABI

LE

Dr.s

sa A

lexa

ndra

Ver

netti

Bru

nass

oDr

. Gia

nmic

hele

Moi

seDr

. Ric

card

o Si

rna

Dr. G

iuse

ppe

Cann

ata

Dr. M

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mo

Daly

Dr. G

iorg

io F

ilosa

Dr. G

uido

Naz

zari

Dr. F

ranc

esco

Ana

stas

ioDr

. Nun

zio

Polli

ce

Prof

.ssa

Ket

ty P

eris

Dr. G

iova

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lati

Dr. G

iuse

ppe

Quar

taDr

. Ant

onio

Car

cate

rra

Dr. F

ranc

o M

arsi

li

Dr. M

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mo

Cecc

arin

iDr

. Vin

cenz

o Sc

hirr

ipa

Dr.s

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laud

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e Fi

lippi

Dr.s

sa P

atriz

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artin

i

Dr. M

arco

Sim

onac

ci

Dr. A

ndre

a Za

nca

Dr. S

ilvio

Bat

tistin

i

Dr. S

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Dat

tola

Dr. P

ierfr

ance

sco

Zam

pier

i

Prof

. Bia

gio

Guar

neri

Dr. A

nton

io P

uglis

i Gue

rra

Prof

. Pat

rizio

Sed

ona

Dr. A

ngel

o Ca

ttane

o

CEN

TRO

U.O.

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ples

sa d

i Der

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nte

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d. G

allie

raS.

O.C.

Der

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i San

itari

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Isont

ina

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Pre

sidi

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peda

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Mis

eric

ordi

aU.

O. c

ompl

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di D

erm

atol

ogia

- O

sped

ale

Civi

leU.

O. D

erm

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ogia

- O

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iuni

ti di

Ivre

a

U.O.

Der

mat

olog

ia -

Osp

edal

e A.

Mur

ri

U.O.

di D

erm

atol

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- O

sped

ale

civi

le S

ant’A

ndre

aU.

O. D

erm

atol

ogia

- O

sped

ale

Civi

leRe

parto

di D

erm

atol

ogia

- O

sped

ale

di L

anci

ano

Derm

atol

ogia

Onc

olog

ica

e M

olec

olar

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U.O.

C. D

erm

atol

ogia

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sped

ale

Regi

onal

e S.

Salv

ator

eU.

O. D

erm

atol

ogia

Osp

edal

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zi"

Derm

atol

ogia

Pre

sidi

o A.

Man

zoni

U.O.

C. D

erm

atol

ogia

- O

sped

ale

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ilia

U.O.

Der

mat

olog

ia –

Osp

edal

i Riu

niti

di L

ivor

noP.

O. S

ider

no -

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9 Lo

cri

U.O.

Der

mat

olog

ia –

A.O

. del

la p

rovi

ncia

di L

odi

U.O.

Der

mat

olog

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sped

ale

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te

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Ope

rativ

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Der

mat

olog

ia -

Osp

edal

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U.O.

Der

mat

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ia -

Osp

. S. C

arlo

Pom

aU.

O. D

erm

atol

ogia

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Serv

izio

Der

mat

olog

ia -

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Sal

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Divi

sion

e de

rmat

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erol

ogia

Ospe

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iner

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mat

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U.O.

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oU.

O. D

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atol

ogia

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atol

ogia

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rizia

Gros

seto

Impe

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rea

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La S

pezi

aLa

mez

ia T

erm

eLa

ncia

no (C

h)

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uila

L'Aq

uila

Lecc

eLe

cco

Lido

di C

amai

ore

Livo

rno

Locr

iLo

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Lucc

a

Mac

erat

a

Man

tova

Mas

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Mel

ito (R

C)

Mer

ano

Mes

sina

Mes

sina

Mes

tre

Mila

no

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ECIP

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TI A

L PR

OG

ETTO

Dr. A

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r. Lu

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lioni

, Dr.s

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hiar

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vati

Dr. A

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nti,

Dr.s

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ia L

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ni, D

r. M

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reco

, Dr.s

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ulia

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sini

, Dr.s

sa S

imon

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hian

chi,

Dr.s

sa C

hiar

a Fi

oren

tini,

Dr.s

saSt

efan

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iglie

tta, D

r.ssa

Rob

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Mag

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, Dr.s

sa C

laud

ia P

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ino

Dr. M

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Pin

i, Dr

. Eug

enio

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si, D

r. Di

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Tosi

, Dr.s

sa M

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ello

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Gian

franc

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ino,

Dr. G

iuse

ppe

Mon

freco

la, D

r.ssa

Luc

ia G

allo

Dr.s

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lisab

etta

Ful

gion

e, S

ig.ra

Mar

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razi

a Ga

glia

rdo,

Sig.

Pao

lo C

orsi

D

r. R

affa

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Moz

zillo

Dr.s

sa Il

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De

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hele

Dr.s

sa R

ossa

na T

iber

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r. M

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mo

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ni, D

r. Ri

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ucco

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.ssa

Elis

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vatta

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ibac

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Stef

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o, D

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hies

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Dr.s

sa G

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Dr.s

sa Il

aria

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tei,

Dr.s

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lisab

etta

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. Mar

ia R

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t. Ro

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ri

Dr.s

sa F

ranc

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ro, D

r.ssa

Mire

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, Dr.s

sa R

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ella

stro

Prof

. Giu

sepp

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Pan

filis

, Dr.s

sa M

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nni

Dr. R

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Cana

nzi,

Dr.s

sa V

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ia B

razz

elli

Dr. L

uca

Stin

geni

, Dr.s

sa K

atha

rina

Hans

el

Dr.s

sa D

oria

na R

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lli, D

r. M

assi

mo

Gasp

erin

i Dr

.ssa

Lau

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Dr. S

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Mar

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Dr. D

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co

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Prof

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enzi

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sepp

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rrut

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. Sal

vato

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ano

Dr. D

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Gior

gian

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Prof

. Gio

rgio

Lei

gheb

Dr. S

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tore

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edda

Prof

. And

rea

Pese

rico

Prof

. Mar

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ricò

Dr. S

alva

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Am

ato

Dr. S

ergi

o Di

Nuz

zo

Prof

. Gio

vann

i Bor

roni

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. Pao

lo L

isi

Dr. V

ittor

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ierfe

lice

Dr. S

tefa

no D

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liDr

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gio

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atol

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izio

di D

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atol

ogia

– Is

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o Or

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ia -

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affa

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O. D

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atol

ogia

– O

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ale

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ica

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atol

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mos

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patia

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pera

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di C

linic

a De

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ica

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di D

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atol

ogia

, dip

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ento

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atol

ogia

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ica

D.A.

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atol

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. Mal

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olog

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sita

ria, S

econ

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nive

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iU.

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ogia

P.O

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O. A

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atol

ogia

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ogia

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M. A

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ogia

Clin

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ogic

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di P

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S Po

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S. M

atte

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zione

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clin

ica,

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ersi

tà d

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ipar

timen

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ico-

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Mon

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ceU.

O. D

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O. S

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i Der

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U.O.

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mat

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edal

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U.O.

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O. S

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ilano

Mila

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li

Napo

li

Napo

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Noce

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rmo

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rmo

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Pavi

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Dr.s

sa M

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Dr.s

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ranc

esca

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r.ssa

Mar

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Dr.s

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Dr. V

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nia,

Dr.s

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lisa

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assi

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Dr.s

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Dr.

I. Ag

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nca

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. Ant

onio

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hetta

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gi,

Dr.s

sa C

laud

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vale

Dr.

C.B

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ti, D

r.ssa

F.F

ranc

esco

ni, D

r.ssa

C.D

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Dr.s

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Dr.s

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tina

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Dr.s

sa M

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, Dr.s

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Dr.s

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tesu

, Dr.s

sa C

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Dr. G

ianm

ario

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r.ssa

Pao

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giu

Dr. M

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Dr. M

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one

Dr. M

iche

le P

elle

grin

o, D

r.ssa

Silv

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ciol

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.ssa

Pao

la C

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ti

Dr. L

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no Z

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RES

PON

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Dr.s

sa M

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Corr

adin

Prof

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eric

o Ri

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ti

Dr. G

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Dr. G

iuse

ppe

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Dr.s

sa M

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mel

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cidi

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Dr. G

iuse

ppe

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Dr. S

tefa

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Dr. S

tefa

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sa R

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Mar

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Dr. G

iuse

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Dr. G

iova

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llo

Dr. M

iche

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Dr. G

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ogia

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ogia

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Rom

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Rom

aRo

ma

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Rove

reto

Rovi

goS.

Dona

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ilane

seS.

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Rot

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rno

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Leva

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sa M

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Dr.s

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ini

Dr.s

sa M

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la O

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elli,

Dr.s

sa A

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nvic

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Dr.s

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iulia

na C

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la, D

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Dov

eil,

Dr.s

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te,

Dr.s

sa A

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ni, D

r.ssa

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Sal

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r.ssa

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Lau

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Dr.s

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Dr. M

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, Dr.s

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nsin

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sio,

Dr.

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llo, D

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Dr.s

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ina

Vent

uri,

Dr. M

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Leg

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Dr.s

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abia

na G

ai, D

r. Sa

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Pas

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Dr. T

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Dr. P

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Dr.s

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ia C

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san

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PON

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la F

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Prof

.ssa

Man

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iele

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cenz

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ario

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ia G

razi

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Dr. L

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ichi

Dr. G

iuse

ppe

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III RAPPORTO 2008 TRATTAMENTO DELLA PSORIASI CON FARMACI ... · 3 III RAPPORTO 2008 TRATTAMENTO...

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