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Università degli Studi di Parma

Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaCattedra di Pediatria Tit. Prof.G.L.de’Angelis

L’EMORRAGIA DIGESTIVA IN ETA’ PEDIATRICA

Gian Luigi de’Angelis, Fabiola Fornaroli,

Barbara Bizzarri

Ragusa 11- 12 Aprile 2008

EMORRAGIA DIGESTIVAEMORRAGIA DIGESTIVA

ModalitModalitàà di insorgenzadi insorgenza

ACUTA CRONICA

Ematemesi

Melena

Rettorragia

Positività Sangue occulto fecale

Anemizzazione significativa

Sanguinamento digestivo clinicamente evidente

Sanguinamento digestivo non evidente clinicamente

U.O. Gastro-enterologia Pediatrica- Cattedra di Pediatria

EMORRAGIA DIGESTIVAEMORRAGIA DIGESTIVA

Sede del sanguinamentoSede del sanguinamento

ALTA BASSA

Ematemesi

Melena

Rettorragia

Al di sopra del legamento del Treitz

Al di sotto del legamento del Treitz



EVENIENZA POSSIBILE IN TUTTE LE ETA’ PEDIATRICHE (pur con eziopatogenesi differenti )

EVENTO SPESSO SOTTOSTIMATO !!!!!


SINTOMI

Dispepsia

Addominalgia con o senza resistenza

Dolore retrosternale

Astenia, anoressia

SEGNIVomito incoercibile

MelenaEmatemesiPallore

Sub-ittero, ascite, epatomegalia, tachicardia,scompenso cardiaco,

collasso,shock

CLINICA del SANGUINAMENTO ALTO


CLINICA del SANGUINAMENTO BASSO

SANGUE con feci di consistenza normaleconsistenza aumentataconsistenza diminuita

isolatoSANGUE

con muco

Caratteri macroscopici Probabile origine

ROSSO VIVO dal Colon sx al Canale Anale

ROSSO VINOSO Ileo-Colon-dx

NERASTRO (MELENA) Esofago-Stomaco-Duodeno





Dolore addominale

Irritabilità alternata ad iporeattività

Dolore in regione anale

Disidratazione, collasso, shock

Pianto inconsolabile

Astenia, anoressia

Resistenza addominale

CAUSE PRINCIPALI di sanguinamento alto

< 2 anniNEONATO > 2 anni

Esofagite da RGE

Gastrite

Stenosi ipertroficadel piloro

S. Mallory-Weiss

Malformazione vascolare

Duplicazione intestinale

Ulcera gastro-duodenale

Esofagite da RGE

Gastrite

Ulcera

Varici esofagee

S. Mallory-Weiss

MICI

Corpo estraneo

Diatesi emorragica

Gastrite/Esofagite

Ulcera da stress

Sepsi

Lesioni da sondino NG

Malformazione vascolare


Ragade anale

Colite infettiva

Polipi o poliposi

MICIDiverticolo di MeckelEnterocol.pseudomem.Schonlein-Henoch

Neoplasie

SD emolitico uremica

Ragade anale

APLV

Invaginazione

Polipi o poliposi

Diverticolo di Meckel


Colite infettiva

Diatesi emorragica

Invaginazione

APLV

NEC

Volvolo ileale


INL

Colite infettiva

CAUSE PRINCIPALI di sanguinamento basso

< 2 anniNEONATO > 2 anni

… COME DISTRICARSI…

ESAMI STRUMENTALI

ENDOSCOPIA DIGESTIVAALTA E BASSA

ILEOSCOPIA CON VIDEOCAPSULAO INTRAOPERATORIA

Ecografia, angio-TAC, scintigrafia intestinale, angiografia selettiva,

Radiologia tradizionale,ecc


Esofago-gastro-duodenoscopiae/o

Colonscopia

DiagnosiEndoscopie negative

Terapia: endoscopicamedicachirurgica

Videocapsula

o altro

Emorragia digestiva


Nel paziente pediatrico con emorragia gastro-intestinale acuta

occorrein primis ottenere la

stabilizzazione del paziente


SANGUINAMENTO ALTO


S.S. 9aa affetta da sindrome neurologica (leucomalacia multicistica frontoparietale). Vomito ematico. Esofagite peptica distruttiva

ESOFAGITE PEPTICA


ESOFAGITE PEPTICA

G.P. 16 aa. Ematemesi e melena.

Ernia iatale da scivolamento Esofagite iperplastico-ulcerativa


Vomito ematico in lattante : gatrite acuta ad eziologia non definita

GASTRITE EMORRAGICA


Vomito con importante componente ematica: Gastrite emorragica

GASTRITE EMORRAGICA


Ulcera gastrica prepilorica da farmaci

( cortisone )

ULCERA GASTRICA


Polipo gastrico ulcerato in paziente di 8 anni con Neurofibromatosi di tipo I

SANGUINAMENTO GASTRICO


ULCERA DUODENALE

Ulcera del bulbo duodenale Duodenite emorragica


Sanguinamento occulto e pregresse crisi di sub-occlusione intestinale e sanguinamento acuto alto: diverticolo duodenale interno “a fisarmonica”

o a “manica a vento”

MALFORMAZIONI INTESTINALI


Varici esofagee dopo sclerosi


VARICI ESOFAGEE

B. M. 12 aa. Ematemesi massiva in cirrosi epatica da Fibrosi Cistica non ancora diagnosticata

Varici esofagee di IV tipo con taches rouges



M.L. 9 anni. Anemizzazione a Hb=8 g/dlMacropolipo del duodeno.(Sindrome di Peutz-Jeghers)

Mioma ulcerato a valle del legamento del Treitz prima e dopo iniezione perendoscopica di adrenalina

(bambina di 8 anni)

U.O. Gastroenterologia Pediatrica-Cattedra di Pediatria

EMORRAGIE

di origine COLICA


Colite emorragica di probabile origine batterica in paziente di 4 mesi

COLITE BATTERICA


MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

P.M. 11 anni: rettorragia e anemizzazione: RCU iperacuta


Ulcera in anastomosi chirurgica ileo-colica in M.di Crohn



Emorragia acuta in M. di Crohn:Emostasi con iniezione di fisiologica

ed adrenalina




Macropolipo peduncolato del colon sinistro

Infiltrazione della base con adrenalina 1/250 e

blu di metilene

Polipectomia con ansa diatermica

EMORRAGIE

di origine ILEALE



Angiodisplasia diffusa

Immagine rilevata dalla videocapsula


Pz di 14 anni affetto da ureteropatia ostruttiva con trapianto renale, confezionamento di neovescica:

Lesioni ulcerative con margini sottominati

Probabile vasculite autoimmune


Anemizzazione e melena: alla ileoscopia:Corpo estraneo ( osso di volatile )


I.F. 17 aa: affetto da spina bifida; melena e anemizzazione acuta

(Hb= 4,7) in corso di trattamento con anti-infiammatori.

Alla videocapsula:ulcere ileali da FANS


Ileoscopia Intraoperatoria

E’ una tecnica che permette lo studio e le manovre endoscopiche relative al piccolo intestino a “parete

addominale aperta”ma “a canale intestinale chiuso”


Anestesia generale

Laparotomia mediana sovra e/o sotto-ombelicale

Gastroscopia con avanzamento sino al di sotto del legamento del Treitz

Aggancio manuale da parte del Chirurgo della punta dell’endoscopio con rettilineizzazione del suodecorso e ulteriore avanzamentomediante trazione e progressione endoscopica

MetodiMetodiMetodiMetodi


Invaginazione manuale delle anse sulla punta dell’endoscopio fino alla valvola ileocecale



Esplorazione endoscopica in senso retrogrado con senza manovre operative(biopsie, polipectomie conansa diatermica o con pinza isolata,diatermocoagulazioni,utilizzo dell’argonplasma, ecc…)

Eventuale “chirurgia tradizionale”delle lesioni



Sd Peutz-Jeghers: melena Ileoscopia con videocapsula

Multipli polipi gastrici

A livello duodeno-digiunale immagine sospettadi macropolipo

Nei tratti successivi abbondante sangue nel lume


Polipectomia perendoscopica di macropolipo dell’ileo



Paziente con 3 episodi di melena


C.S.12 anni.Rettorragia con anemizzazione gravissima (Hb= 5g/dl)

Emotrasfusione e trasferimento nel nostro reparto

Diverticolo di Meckel

Colite infettiva

Polipo “amputato”

Sind. Uremico-emolitica

Malformazione vascolare congenita

MICI



ILEOSCOPIA CON VIDEOCAPSULA(esecuzione immediata)

Abbondante materiale biliare misto a sangue a livello

dell’ileo terminale.Non evidenti lesioni di

mucosa.


PANCOLONSCOPIA (effettuata subito dopo la lettura dell’ileocapsula 16 ore dopo il ricovero)

Pancolite, particolarmente attiva a carico dei segmenti

destri del colon:Quadro compatibile con

Morbo di Crohn.

Ciclo di induzione della remissione con cortisone a pieno dosaggio…

RAPIDO MIGLIORAMENTO CLINICO

L’emorragia gastro-intestinale rimane una evenienza senz’altro rara nei bambini rispetto agli adulti

Rappresenta comunque un problema di emergenza-urgenza

Enodoscopia alta e bassa hanno un ruolo di primaria importanza per la diagnosi iniziale e molte volte anche per la terapia

L’ileoscopia con videocapsula come pure l’ileoscopia intraoperatoria possono a loro volta entrare nel percorso diagnostico-terapeutico dell’emorragie digiuno-ileali

Una POSSIBILE FUTURA alternativa in bambini con peso superiore a 25 Kg potrebbe essere la ileoscopia con endoscopio a doppio pallone

CONCLUSIONI

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