Gestione dell’obesità: quali interventi comprovati per il...

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Gestione dell’obesità: quali interventi comprovati per il calo ponderale abbiamo a disposizione?Questa attività formativa è supportata da un finanziamento indipendente a fini educativi concesso da Novo Nordisk.

Gestione dell’obesità: quali interventi comprovati per il calo ponderale abbiamo a disposizione?

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Questa attività formativa è destinata ad un pubblico internazionale di professionisti della sanità di provenienza non statunitense, nello specifico diabetologi ed endocrinologi, medici di base e cardiologi coinvolti nella diagnosi e nella gestione dei pazienti obesi.

Lo scopo di questa attività è migliorare le competenze dei medici in relazione alla gestione dei pazienti in sovrappeso e obesi.

Una volta portata a termine questa attività, i partecipanti avranno maggiori competenze in relazione a:

• epidemiologia dell’obesità e associazione tra peso e malattia• fisiologia e fisiopatologia dell’aumento eccessivo di peso e difficoltà associate al calo ponderale• come incorporare nuovi farmaci per la perdita di peso in un piano globale di gestione del peso

Docenti e dichiarazioni di conflitto d’interesse

WebMD Global richiede che ogni individuo in posizione di controllare il contenuto di una delle sue attività formative riveli qualsiasi relazione finanziaria rilevante intercorsa negli ultimi 12 mesi, che potrebbe creare un conflitto d’interessi.

Robert Kushner, MD

Professore di Medicina, Università Northwestern Feinberg School of Medicine; Direttore, Center for Lifestyle Medicine, Northwestern Medicine, Chicago, Stati Uniti

Robert Kushner, MD, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:

• Ha lavorato come consigliere o consulente per: Novo Nordisk; Retrofit, Inc.; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; Weight Watchers; Zafgen

• Ha ricevuto finanziamenti per attività di ricerca clinica da: Aspire Bariatrics

Leigh Perreault, MD

Professore associato di Medicina, Divisione di Endocrinologia, Metabolismo e Diabete; Università del Colorado Anschutz Medical Campus; Professore associato di Epidemiologia, Colorado School of Public Health, Aurora, Stati Uniti

Leigh Perreault, MD, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:

• Ha lavorato come consigliere o consulente per: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Pfizer Inc.; Rhythm; Sanofi

• Ha svolto il ruolo di relatore o è stato membro di un comitato di relatori per: AstraZeneca; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.


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Donna Ryan, MD

Professoressa emerita, Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, Louisiana, Stati Uniti

Donna Ryan, MD, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:

• Ha lavorato come consigliere o consulente per: Eisai Co., Ltd; Gila Therapeutics, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; KVK Tech; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.; Real Appeal

• Ha svolto il ruolo di relatore o è stato membro di un comitato di relatori per: Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.• Possiede azioni, opzioni di acquisto di azioni od obbligazioni di: Gila Therapeutics, Inc.; Scientific Intake

Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD

Direttore medico presso la Wharton Medical Clinic; Medicina interna - Professore a contratto, Università McMaster, Hamilton, Canada

Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:

• Ha lavorato come consigliere o consulente per: AstraZeneca; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Novo Nordisk• Ha svolto il ruolo di relatore o è stato membro di un comitato di relatori per: AstraZeneca; Eli Lilly and Company; Janssen

Pharmaceuticals; Novo Nordisk


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GESTIONE DELL'OBESITÀ: QUALI INTERVENTI COMPROVATI PER IL CALO PONDERALE ABBIAMO A

DISPOSIZIONE?

Robert Kushner, MD Professore di Medicina Università Northwestern Feinberg School of Medicine; Dire<ore, Center for Lifestyle Medicine Northwestern Medicine Chicago, StaA UniA

Moderatore

Robert F. Kushner, MD: Salve. Sono il Dott. Robert Kushner della Feinberg School of Medicine dell’Università Northwestern di Chicago, Illinois. Benvenuti a questo programma intitolato “Gestione dell’obesità: quali interventi comprovati per il calo ponderale abbiamo a disposizione?”


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Donna Ryan, MD Professoressa emerita Pennington Biomedical Research Center Baton Rouge, StaA UniA

Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD Dire<ore medico presso la Wharton Medical Clinic; Medicina interna -‐ Professore a contra<o, Università McMaster Hamilton, Canada

Leigh Perreault, MD Professore associato di Medicina, Divisione di Endocrinologia, Metabolismo e Diabete Università del Colorado Anschutz Medical Campus; Professore associato di Epidemiologia Colorado School of Public Health Aurora, StaA UniA

DocenN

Vorrei dare il benvenuto al nostro gruppo di esperti: la Dott.ssa Leigh Perreault dell’Anschutz Medical Campus dell’Università del Colorado; la Dott.ssa Donna Ryan, Professoressa emerita al Pennington Biomedical Research Center di New Orleans, Louisiana; e il Dott. Sean Wharton, Direttore medico della Wharton Medical Clinic all’Università McMaster, Hamilton, Ontario, Canada. Benvenuti.

Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD: Grazie.


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Introduzione/Background

•  Sovrappeso e obesità hanno raggiunto proporzioni epidemiche a livello mondiale e sono associaA a un rischio elevato per una serie di disturbi cardiometabolici, oltre che per artrosi, cancro e altre patologie

•  È noto che un calo ponderale, anche moderato, può ridurre il rischio di sviluppare queste patologie •  Sono disponibili varie strategie e terapie farmacologiche per la perdita di peso; tu<avia, il calo ponderale è difficile da o<enere, ed evitare di riprendere peso dopo averlo perso può essere ancora più difficile

Dott. Kushner: Prima di iniziare la nostra discussione sull’obesità, vorrei preparare il terreno. La prima cosa di cui voglio parlare riguarda la prevalenza e le dimensioni del problema a livello mondiale.


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Contrastare l'epidemia di obesità globale •  Nel mondo, il tasso di obesità è quasi raddoppiato dal 1980: poco più di 200 milioni di uomini adulA e poco meno di 300 milioni di donne adulte sono obesi[a]

–  Nel 2014, il 39% degli adulA di età pari o superiore a 18 anni era in sovrappeso e un ulteriore 13% era affe<o da obesità[b]

•  I tassi di obesità sono in conAnuo aumento anche tra i bambini: nel 2010, 43 milioni di bambini in età prescolare erano in sovrappeso o obesi, un aumento del 60% dal 1990[c]

•  Uno studio del 2014 su sovrappeso e obesità nei bambini e negli adulA dal 1980 al 2013 ha riscontrato un aumento della percentuale di adulA in sovrappeso o obesi nel mondo; inoltre è aumentata in modo sostanziale anche la prevalenza nei bambini e negli adolescenA sia nei paesi sviluppaA sia in quelli in via di sviluppo[b]

a. Finucane MM, et al. Lancet. 2011;337:557-‐567. b. Ng M, et al. Lancet. 2014; 384:766-‐781. c. de Onis M, et al. Am J Clin Nutr. 2010;92:1257-‐1264.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’obesità è raddoppiata dal 1980. Nel 2014, oltre 1,9 miliardi di adulti erano in sovrappeso; di questi, 600 milioni erano obesi. Sappiamo anche che l’obesità è uno dei fattori che contribuiscono maggiormente alle malattie non comunicabili, che si stanno ora attestando come la principale causa di mortalità a livello mondiale. Ciò avrà un impatto economico e sociale su tutti i paesi. In particolare, l’argomento di cui parleremo oggi sono le implicazioni cliniche.


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Cancro mammella, utero, cervice, prostata, rene, colon, esofago, pancreas, fegato

Complicanze mediche dell'obesità

Flebite stasi venosa

CardiopaNa coronarica

MalaTa polmonare anomalie funzionali apnea ostrufva del sonno sindrome da ipovenAlazione

MalaTa della colecisN

GoUa

Diabete

Artrosi

Steatosi epaNca non alcolica steatosi steatoepaAte cirrosi

Ipertensione Dislipidemia

CataraUe

Cute

PancreaNte

Ipertensione intracranica idiopaNca

Anomalie ginecologiche anomalie mestruali inferAlità sindrome dell'ovaio policisAco

Ictus

DiaposiAva per genAle concessione di Robert Kushner, MD.

A livello medico, le conseguenze sono significative. Questa diapositiva mostra una sezione coronale di una persona, che evidenzia la distribuzione del grasso e la vastità di tutti i problemi medici che vengono osservati nei vari sistemi e organi coinvolti. Parleremo del trattamento successivamente, ma vorrei sottolineare, all’inizio di questa conversazione, che ci sono cose che possiamo fare in relazione a questi problemi. A titolo di esempio, vorrei focalizzare la nostra attenzione sul diabete, perché ovunque esiste obesità, esiste anche diabete.


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Per esempio, esiste un ottimo studio in cui è stato implementato un programma di prevenzione del diabete in oltre 3.000 soggetti che sono stati randomizzati a modifiche dello stile di vita, metformina o placebo. Sappiamo che in un intervallo di tempo molto breve, 4 anni, è stato osservato un calo ponderale del 7% con le sole modifiche dello stile di vita e, anche nei casi in cui i soggetti hanno ripreso il peso perduto, vi è stata una significativa riduzione dello sviluppo di diabete. Questi sono pazienti a rischio di diabete. Facendo un passo avanti, sappiamo dallo studio clinico Look AHEAD che i soggetti obesi, se inseriti in un programma per il calo ponderale, possono perdere in 1 anno l’8,6% del loro peso corporeo rispetto ai soggetti di controllo, con una significativa riduzione dei livelli di emoglobina A1C e della glicemia.


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Tassi di riduzione delle comorbilità dopo chirurgia bariatrica

MalaTa o sintomo

Miglioramento o remissione dopo ≤ 2 anni

Miglioramento o remissione dopo 5-‐7 anni

Miglioramento o remissione dopo 10 anni

Diabete mellito 72% 54% 30%

Ipertensione 24% 66% 41%

Ipertrigliceridemia 62% 82% 40%

Ipercolesterolemia 22% 53% 21%

Apnea del sonno 94% 66% -‐

Steatosi epaAca 84% -‐ -‐

InconAnenza urinaria da stress

64% risolta, 92% migliorata -‐ -‐

Depressione 50% -‐ -‐

Vest AR, et al. Circula<on. 2013;127:945-‐959.

Nella tabella sono inclusi i risultaA di più studi clinici.

Volendo spingerci ancora più in là, sappiamo che la chirurgia bariatrica, benché non sia disponibile come trattamento per l’epidemia globale di obesità, potrebbe essere estremamente efficace non solo per la riduzione del diabete, a cui abbiamo accennato, ma anche di un’ampia varietà di altre comorbilità. Sappiamo che abbiamo a che fare con un’epidemia globale. Sappiamo che possiamo fare qualcosa a riguardo e che si tratta di un problema medico con conseguenze gravi. Leigh, vorrei che iniziassi il tuo intervento a partire da qui. In che modo trasmetti ai pazienti questo tipo di informazioni, in particolare l’idea che alla base del problema vi siano meccanismi biologici?


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Peso e bilancio energeNco: prospeTva storica

Assunzione di cibo

Dispendio energeNco

Peso corporeo

Leigh Perreault, MD: Sì, sono molti gli aspetti da affrontare quando si inizia a parlare con i pazienti. Quando inizio la conversazione con i miei pazienti, la prima cosa che dico loro è che la regolazione del peso corporeo è un processo complicato. L’incapacità di perdere peso non dipende solo dalla mancanza di forza di volontà sufficiente. Sono chiaramente coinvolti fattori genetici e contributi importanti sono ascrivibili ad aspetti ambientali, comportamentali e fisiologici. Storicamente, ritengo che tutti noi abbiamo fatto un buon lavoro nel tentare di intervenire sui fattori ambientali più diretti e anche sul comportamento delle persone per fornire loro strategie per perdere peso. Dove invece penso che non abbiamo fatto abbastanza per i nostri pazienti è nell’affrontare gli aspetti fisiologici.


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20 25 30 35

IMC, kg/m2

kcal/24 h

2000

2500

3000 Dispendio energeNco

Apporto energeNco

Bilancio energeAco (-‐) Bilancio energeAco (+)

Weigle DS, et al. 1996;18:867-‐874.

Peso e bilancio energeNco: prospeTva corrente

Obesità = squilibrio della regolazione energeNca

I meccanismi fisiologici responsabili del mantenimento del peso in un determinato momento sono correlati al bilancio energetico, per cui la quantità di calorie che assorbiamo è equivalente alla quantità di calorie che bruciamo. Le calorie assorbite dipendono naturalmente da ciò che mangiamo; le calorie bruciate dipendono dalla combinazione di vari fattori: dal nostro tasso metabolico, un po’ dall’attività fisica e in misura ancora minore dall’effetto termico dell’alimentazione.

Questi elementi determinano perché il nostro peso rimane stabile. Il motivo per il quale abbiamo un determinato peso dipende dal “set point” del peso corporeo. Il set point del peso è un concetto difficile da capire a livello teorico, ma di cui è facile rendersi conto a livello pratico. Il nostro corpo difende il set point del peso corporeo.

Dott. Kushner: Il fatto di iniziare a parlare di stabilizzazione del peso e set point non può generare confusione nei pazienti? È così importante trasmettere questi concetti ai pazienti?


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Obesità: squilibrio della regolazione energeNca •  Il corpo manAene una massa stabile di tessuto adiposo

–  Il corpo è provvisto di un sistema di regolazione interno che governa il bilancio energeAco

–  Non si tra<a tanto della quanAtà di calorie ingerite quanto di quelle bruciate

•  L'obesità è il risultato dell'errato funzionamento dei normali meccanismi di regolazione del peso e dell'energia, che determina un elevato set point del grasso corporeo –  Il comportamento di una persona in relazione all'apporto energeAco è influenzato da com'è il suo peso (inferiore, uguale o superiore) rispe<o al set point esistente nel corpo per la quanAtà di grasso da mantenere

Sumithran P, et al. N Engl J Med. 2011;365:1597-‐1604. Muller MJ, et al. F1000 Medicine Reports. 2010;2:59.

Dott.ssa Perreault: Sì. Secondo me, sì. È molto importante parlarne sin dall’inizio, perché il fatto che il nostro corpo possa impostare questo set point su valori di peso corporeo sempre più alti, mentre è estremamente difficile impostarli su valori via via più bassi, dipende dalla nostra fisiologia. La fisiologia del nostro organismo cospira realmente contro di noi per riportare il nostro peso a quel determinato set point. Probabilmente questo meccanismo dipende da motivi evolutivi, perché milioni di anni fa era un enorme vantaggio riuscire ad accumulare grasso per poter sopravvivere ai periodi di carestia. Invece, è un enorme svantaggio non essere in grado di perdere quel peso e stabilizzarsi a un set point di peso corporeo inferiore.

Dott. Kushner: È per questo motivo che ai pazienti viene fame quando perdono peso? Quali sono i meccanismi coinvolti?


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Dott.ssa Perreault: Sì, senza dubbio. Il set point è un loop neuro-ormonale. Nel nostro corpo esistono organi, tra cui il tessuto adiposo, il pancreas e l’intestino, che producono ormoni importanti molto potenti che poi raggiungono l’ipotalamo, che regola l’appetito e i comportamenti alimentari. Molecole quali amilina, insulina, PYY, GLP-1 e leptina provengono dall’intestino e presentano recettori nel cervello che di fatto stimolano l›appetito. Possiamo immaginare che se il set point di una persona è alto e questa persona perde peso, tutti questi ormoni cospireranno contro di lei per riportare il peso al suo set point. Secondo me, la maggiore opportunità che abbiamo, e il più importante progresso della scienza e della medicina, è che adesso abbiamo finalmente a disposizione strumenti che possiamo utilizzare per affrontare i meccanismi fisiologici alla base dell’incapacità dei pazienti di perdere peso e di mantenere il calo ponderale ottenuto.

Dott. Kushner: Prima di dare la parola a Sean, che ci parlerà di tali strumenti e di come trattare i pazienti, vorrei però farti un’altra domanda, dato che tutti noi abbiamo a che fare con pazienti. Sono totalmente d’accordo con te sul fatto che il medico debba avere una totale padronanza della complessità dell’obesità, dai fattori genetici a quelli biologici, dall’ambiente sociale, alla dieta e all’attività fisica.


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Quanto deve sapere il paziente sulla fisiopatologia del diabete? •  I medici devono conoscere la complessità inerente all'equilibrio del peso e all'obesità, dai fa<ori geneAci a quelli fisiologici, dall'ambiente alle modifiche del comportamento, ecc. •  Ma i pazienA sono tenuA a capire tu<o ciò? •  La risposta è sì •  Quanto più capiscono, tante più probabilità avranno di riuscire a perdere peso e a non recuperarlo

Ma quanto di tutto ciò deve conoscere il paziente? Ne parli gradualmente man mano che il paziente fa domande a riguardo. È importante dire al paziente fin dall’inizio che l’obesità è una malattia cronica, spiegare i meccanismi biologici responsabili? Questo è quello che succede quando si sente lo stimolo della fame, ma adesso andiamo avanti. Come gestisci queste conversazioni? Come avviene questa interazione?

Dott.ssa Perreault: Credo che siamo tutti d’accordo sul fatto che gli elementi fondamentali della gestione dell’obesità e del sovrappeso rimangono ancora un’alimentazione salutare, un aumento dell’attività fisica e modifiche del comportamento. Questo non cambierà mai. La maggior parte dei pazienti ha provato questo approccio e si sforza di seguirlo. Ancora una volta, però, sotto molti aspetti non li stiamo aiutando ad affrontare i meccanismi fisiologici che faranno loro riprendere il peso perduto. Non ho dubbi sul fatto che sia importante avere conversazioni sulla dieta, sull’attività fisica e sulle modifiche del comportamento. Però ritengo che sia anche importante spiegare alcuni degli aspetti della fisiologia, in modo che il paziente capisca che la colpa non è sua, che si renda conto di cosa gli sta succedendo, del perché è sempre così affamato. Alcune persone hanno soglie diverse in relazione a quando si sentono sazie, alla fame che sentono con un certo pasto e cose del genere. Occorre provare a descrivere e a spiegare loro parte della variabilità che esiste tra una persona e l’altra. Talvolta, dicono cose del tipo: mio marito sta sempre bene. Non ha mai fame, mentre io ho sempre fame.

Dott. Kushner: Sì, cosa c’è che non va in me?

Dott.ssa Perreault: Sì. Parlare con loro li aiuta a inquadrare un po’ l’intero problema.

Dott. Kushner: Hai ragione. Riguardo all’ultima osservazione che hai fatto, vorrei sottolineare il concetto che ciò alleggerisce la pressione che sentono e la convinzione che ci sia qualcosa che non va in loro. La mancanza di forza di volontà, la mancanza di motivazione e la debolezza dipendono da fattori biologici e genetici. Questo aspetto è assolutamente fondamentale.

Dott.ssa Perreault: Sì.


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L'ambiente obesogenico

DiaposiAva per genAle concessione di Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS.

Sapore Dolce

Aspro Amaro

Salato Dolce

Porzione Individuale Di gruppo

Familiare

Prezzo Moderato Economico Costoso

RiceUa Come si prepara ContenuA del cibo IngredienA

SNle Europeo

AsiaAco Occidentale Mediterraneo Fusion

Compagnia Famiglia

Da soli Amici

Portata Contorni Pia<o principale AnApasto

SpunAni Dessert C I B O

Prezzo

Quantità

Occasione per

mangiare

Tipo di cucina

Varietà

Preparazione

Donna Ryan, MD: Bob, un altro aspetto di tutto ciò è che i pazienti si sforzano di perdere peso, ma anche che, dopo che ci sono riusciti, una delle cose più difficili è affrontare il fatto che il peso perso lentamente viene ripreso. Generalmente in questa fase i pazienti non si sentono affamati. Non si rendono davvero conto di avere più fame del solito. Non riescono a percepire realmente la riduzione del loro tasso metabolico dovuta all’adattamento del metabolismo, ma la verità è che esiste ed è responsabile del recupero del peso perduto. Il tuo approccio che prevede di avere una conversazione e spiegare questo meccanismo è assolutamente cruciale per una strategia a lungo termine.

Dott.ssa Perreault: Sì, sono d’accordo. Si dice che siano solo 10-20 calorie extra al giorno che sono responsabili per la maggior parte dell’aumento di peso correlato all’età. Non è molto. Non siamo in grado di distinguere una quantità di calorie così piccola in un determinato pasto. Certamente io non ci riesco.

Dott. Kushner: A mio parere gli aspetti biologici sono come un segreto nascosto, perché è come se l’intera società stesse diventando più grossa. Tutti stanno diventando più grossi. Io sto mangiando troppo e loro non capiscono veramente perché. Questi sono aspetti fondamentali.

Adesso però vorrei andare avanti. Sean, veniamo a te. Leigh stava parlando del fatto che abbiamo a disposizione nuovi strumenti e nuovi modi per aiutare i pazienti tenendo conto dei meccanismi biologici. Cosa facciamo? In che modo trattiamo i nostri pazienti? Quali strumenti abbiamo a disposizione?


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Farmacoterapia

Dieta ATvità fisiche

Chirurgia bariatrica

Farmacoterapia e chirurgia in aggiunta a dieta e modifiche dello sNle di vita

Aumento del numero di pazienN che rispondono alle modifiche dello sNle di vita

Aumento dell'enNtà della risposta

Aumento della durata della risposta

DiaposiAva per genAle concessione di Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD.

Modificazioni del comportamento

Dott. Wharton: Benissimo. È un’ottima domanda. In verità abbiamo buone notizie. Penso che attualmente abbiamo più strumenti disponibili di quanti ne avessimo in passato. Sappiamo che l’elemento fondamentale è rappresentato dalle modifiche dello stile di vita, per cui gli interventi basati sulla dieta e sull’attività fisica non possono mancare. Purtroppo, come abbiamo avuto modo di constatare più e più volte attraverso molte ricerche e numerosi studi clinici, con le sole modifiche dello stile di vita otteniamo un calo ponderale minimo a lungo termine. Ciò che accade spesso è che i pazienti perdono peso durante la fase iniziale dell’intervento, ma poi, sul lungo periodo, diciamo 6 mesi o un anno, riprendono il peso che avevano perso. In realtà, alla fine riprendono perfino più peso di quello da cui erano inizialmente partiti.

Sappiamo che questo approccio rimane comunque l’elemento fondamentale, ma sappiamo anche che ha i suoi limiti. Cos’altro possiamo fare in più? Possiamo prendere in considerazione la terapia farmacologica o l’intervento chirurgico, che non sono approcci a parte, ma aggiuntivi rispetto alle modifiche dello stile di vita.


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Successo del traUamento per l'obesità: percentuale di peso corporeo perduto

Lau DCW, et al. Can Med Assoc J. 2007;176:S1-‐S13.

SV + farmacoterapia ~ 5% -‐ 15% (in media)

SV + chirurgia ~ 20% -‐ 40% (in media)

SV ~ 1% -‐ 5% (in media)

0

Calo pon

derale, %

Anni 1 2

La farmacoterapia o l’intervento chirurgico devono permettere di ottenere una serie di risultati. Devono determinare un aumento del numero di pazienti che rispondono alle modifiche dello stile di vita. Diciamo che se circa il 3% delle persone risponde alle modifiche dello stile di vita e riesce a non riprendere il peso perduto, perché sappiamo che alcune persone ci riescono, con la farmacoterapia e l’intervento chirurgico potremmo forse arrivare al 10, 20 o 30%. Inoltre, devono determinare un aumento dell’entità della risposta alle modifiche dello stile di vita. Se il calo ponderale era del 3%, possiamo arrivare a una perdita di peso del 10% o del 20% oppure del 30%? Infine, devono determinare un aumento della durata della risposta alle modifiche dello stile di vita. Se una persona riesce a non riprendere il peso perduto per 3 o 6 mesi, e sappiamo che molti ci riescono, possiamo estendere questo periodo di tempo fino 2, 5 o 10 anni? Questi sono attualmente i nostri obiettivi.

Dott. Kushner: È il recupero del peso perduto che occorre contrastare, come dicevamo un attimo fa.

Dott. Wharton: Esattamente. Attualmente abbiamo 3 capisaldi: le modifiche dello stile di vita, la terapia farmacologica e la chirurgia bariatrica. La chirurgia bariatrica è il metodo più efficace in termini di riduzione del peso. Purtroppo, non è un approccio applicabile su vasta scala. Non può essere eseguita in tutti i pazienti. Esistono milioni di pazienti che soffrono di questo problema medico. La chirurgia bariatrica è il nostro miglior trattamento, ma non potrà essere disponibile per tutti.

Dott. Kushner: Per le persone con obesità grave, però, sarà veramente molto utile.

Dott. Wharton: Esattamente.


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Farmaci per la perdita di peso disponibili •  Orlistat •  LiragluAde •  Naltrexone/bupropione •  Lorcaserina? •  Fentermina/topiramato?

Dott. Kushner: Andiamo avanti. Parlaci dei nuovi agenti farmacologici che agiscono sui meccanismi biologici a cui Leigh ha accennato poco fa. Di che cosa si tratta? Quali sono i nuovi farmaci disponibili?

Dott. Wharton: Esattamente. Benissimo. In termini di nuovi farmaci dal punto di vista globale, io sono canadese e in Canada attualmente non abbiamo a disposizione tanti farmaci come negli Stati Uniti. A livello globale il numero di farmaci non è molto elevato, ma siamo comunque soddisfatti di quelli che ci sono. Il primo farmaco è l’orlistat. L’orlistat è già in uso da un po’ di tempo. In Canada poi è disponibile anche il liraglutide. Inoltre, speriamo di avere a disposizione in tempi brevi anche il naltrexone/bupropione come farmaco di associazione.


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Sjöström L, et al. Lancet. 1998;352:167-‐172.

Calo ponderale e mantenimento del peso perduto indoT da orlistat a 1 anno

Calo pon

derale m

edio (%

± ESM

) 0

-‐2

-‐4

-‐6

-‐8

-‐10

-‐12 -‐4 0 10 20 30 40 52

SeTmane

-‐6,1%

-‐10,2%*

Placebo + dieta (n = 340) Orlistat + dieta (n = 343) * P < 0,001

Se esaminiamo il meccanismo d’azione di questi farmaci, sappiamo che l’orlistat agisce riducendo l’assorbimento dei grassi. Si osserva una diminuzione del 30% dell’assorbimento dei grassi. Esaminando uno studio clinico a 1 anno, vediamo che come risultato di questo effetto si verifica un calo ponderale, la cui entità è pari a circa il 10% rispetto a circa il 6% riscontrato nel braccio trattato con placebo. Il problema di questo trattamento è che il profilo degli effetti indesiderati non è favorevole. Il farmaco provoca feci liquide, per cui i pazienti non riescono a continuare la terapia per periodi di tempo prolungati. Abbiamo accennato poco fa al fatto che l’obesità è un problema medico cronico, per cui, se non si riesce a prendere il farmaco per periodi di tempo prolungati, la terapia non potrà essere molto efficace.

Dott. Kushner: Nonostante ciò, esistono pazienti per i quali l’uso di orlistat è particolarmente indicato?

Dott. Wharton: La costipazione cronica è probabilmente una delle condizioni in cui di fatto i pazienti riescono a continuare la terapia e in cui il farmaco potrebbe risultare efficace.

Dott.ssa Ryan: Sean, alcuni dei miei pazienti sono in trattamento con orlistat da lungo tempo, perché il farmaco potenzia realmente gli effetti di una dieta a basso contenuto di grassi. Si tratta di un buon approccio per il mantenimento del peso, poiché aiuta i pazienti ad aderire realmente a un regime alimentare a basso contenuto di grassi.


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Medicina più intelligente

•  Occorre seguire i principi biologici della regolazione del peso

•  I farmaci per l'obesità devono agire nell'ipotalamo per garanAre effef a lungo termine

DiaposiAva per genAle concessione di Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD.

Dott. Wharton: Ottimo. Forse i casi in cui i farmaci di associazione possono realmente finire per funzionare sono i pazienti che hanno bisogno di questo effetto. È una cosa positiva. Adesso ci stiamo avvicinando un po’ di più a ciò di cui Leigh stava parlando, ossia il fatto che una buona parte del controllo del peso avviene nel cervello, più precisamente nell’ipotalamo. Ciò di cui abbiamo bisogno sono farmaci un po’ più intelligenti, in grado di raggiungere il cervello e di agire sul set point di cui parlavamo prima, sulla regolazione, sul fatto che quando perdiamo peso, iniziamo ad avere più fame e non ce ne rendiamo conto.


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Vari segnali ormonali interpretati dal sistema nervoso centrale influiscono sull'appetito[a,b]

a. Woods SC, et al. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26:S8-S10. b. Badman MK, et al. Science. 2005;307:1909-1914.

Tessuto adiposo

Leptina Adiponectina

Resistina

Intestino

GLP-1 Grelina

OXM PYY CCK

Pancreas

Amilina Insulina

PP

Segnali ormonali

Organo

Penso che alcuni di questi nuovi farmaci agiranno effettivamente su questi meccanismi. Il GLP-1 è uno di questi. Il liraglutide è un analogo del GLP-1 ed è stata comprovata la sua elevata efficacia per la gestione del peso.

È stato realizzato uno studio clinico, uno dei pochi studi clinici in cui è stato effettivamente eseguito un confronto tra 2 diversi farmaci per la gestione del peso. È stato somministrato liraglutide a diverse dosi, 2,4 e 3 milligrammi. Possiamo vedere qui che vi è una differenza significativa tra liraglutide e orlistat.


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SCALE: variazione del peso corporeo (%), liragluNde vs placebo

*L'analisi staAsAca è ANCOVA.

Varia

zion

e de

l peso, %

Peso al basale: 106 kg

Pi-‐Sunyer X, et al. NEJM. 2015;373:11-‐22.

-‐12

-‐10

-‐8

-‐6

-‐4

-‐2

0 0 2 4 8 16 20 28 40 50 56

Tempo, seTmane 56

LOCF media osservata LiragluAde 3,0 mg Placebo LOCF media osservata P < 0,0001*

-‐8,0%

-‐2,6%

Dobbiamo esaminare lo studio SCALE. Si tratta di uno dei più ampi studi clinici effettuati con il liraglutide alla dose di 3,0 milligrammi. Possiamo vedere che si è verificato un calo ponderale dell’8% circa in un periodo di un anno. Stiamo ottenendo un periodo di tempo più lungo in cui il peso perduto non viene ripreso e questo è sicuramente un risultato positivo.


Pag. 24

-‐12,0

-‐10,0

-‐8,0

-‐6,0

-‐4,0

-‐2,0

0,0 0 8 16 24 32 40 48 56

Varia

zion

e de

l peso corporeo

, %

Placebo + MODC NB32 + MODC

-‐5,1%

-‐9,3%*

Tempo, seTmane

ITT-‐LOCF modificata PazienN che hanno

completato lo studio

56

-‐7,3%

-‐11,5%*

Percentuale di calo ponderale rispeUo al basale per la popolazione ITT-‐LOCF modificata e per la popolazione che ha completato lo studio: naltrexone + bupropione vs placebo

Wadden TA, et al. Obesity. 2011;19:110-‐120. *P < 0,001

Se esaminiamo naltrexone e bupropione, questi 2 farmaci vengono utilizzati nel campo dei farmaci contro le dipendenze: sono impiegati per la dipendenza dall’alcol o per la dipendenza dal fumo. Se abbiamo un paziente fumatore o un paziente in cui la depressione è uno dei fattori coinvolti, credo che questo farmaco sarà efficace. Vediamo che si verifica un calo ponderale in un periodo di tempo di un anno e poi possiamo ottenere questi altri benefici.

Dott. Kushner: È fantastico che stiano diventando disponibili sempre più farmaci. Suppongo che, in qualità di medico, vuoi avere le competenze necessarie per usarli nel paziente giusto al momento giusto. Hai citato il naltrexone/bupropione per i pazienti che magari sono fumatori o sono in depressione. Il liraglutide è indicato per il diabete, quindi immagino che sia una scelta naturale per i pazienti diabetici. Donna, vi sono altri farmaci disponibili negli Stati Uniti, e mi rivolgo anche a te, Leigh, ovvero l’associazione fentermina-topiramato e la lorcaserina. Puoi parlarcene un po’?


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Lorcaserina e fentermina-‐topiramato: meccanismi d'azione •  Il sistema centrale della 5-‐HT (serotonina) rappresenta un componente fondamentale del controllo dell'omeostasi energeAca da parte del cervello[a]

•  La lorcaserina, un agonista del rece<ore della 5-‐HT2C, si è dimostrata efficace nel tra<amento dell'obesità[b]

–  La lorcaserina ha ricevuto l'approvazione regolatoria negli StaA UniA, ma non nell'Unione Europea[c]

•  Fentermina-‐topiramato: la fentermina, uno sAmolatore non selefvo del rilascio sinapAco di noradrenalina, dopamina e serotonina, è uAlizzata come soppressore dell'appeAto a breve termine fin dagli anni '60 del secolo scorso. Il topiramato, un anAconvulsivante, sembra indurre il calo ponderale mediante un aumento del dispendio energeAco, una riduzione dell'efficienza energeAca e una diminuzione dell'apporto calorico grazie alla soppressione dell'appeAto[d]

–  L'associazione fentermina-‐topiramato è approvata negli StaA UniA, ma non nell'Unione Europea[d]

a. Burke LK, et al. J Neuroendocrinol. 2015;27:389-‐398; b. Smith SR, et al. Obesity. 2008;17:494-‐503; c. Kelly EM, et al. J Manag Care Pharm. 2013;19:642-‐654; d. Manning S, et al. Ther Adv Chronic Dis. 2014;5:135-‐148.

Dott.ssa Ryan: Sì, questi farmaci rientrano nella categoria degli approcci più intelligenti a cui hai accennato. Siamo fortunati di averne 2 in più negli Stati Uniti. Questi 4 farmaci più intelligenti, liraglutide, lorcaserina, naltrexone-bupropione e fentermina-topiramato, li abbiamo a disposizione da soli 3 anni. Sono relativamente nuovi sul mercato e i medici stanno imparando solo adesso come usarli al meglio. La lorcaserina è molto interessante. Agisce legandosi al recettore della 5-HT2C, che è il recettore della serotonina nel cervello, a livello dell’ipotalamo, ed è importante nella regolazione della dieta e dell’ingestione di cibo. Il suo effetto è quello di aiutare i pazienti ad aderire meglio al programma di modifiche dello stile di vita prescritto dal medico.

L’altro farmaco è una combinazione di topiramato e fentermina. Questa combinazione deve essere somministrata aumentando progressivamente la dose. Dopo circa 4 settimane, la dose è di 7,5 milligrammi di fentermina e 42 milligrammi di topiramato. Si tratta di dosi più basse che sono state prescritte quando questi agenti venivano utilizzati per problemi acuti di gestione del peso o per la profilassi dell’emicrania o il controllo dell’epilessia. Queste dosi sono inferiori e penso che siano tollerate meglio. Tutti questi farmaci hanno soddisfatto i criteri di approvazione delle nostre agenzie regolatorie, ovvero la capacità di determinare un calo ponderale maggiore di circa il 5% rispetto a al placebo quando somministrati nell’ambito di un programma di modifiche dello stile di vite.

Dott. Kushner: Per quanto riguarda la durata del trattamento, abbiamo dati a 1 o 2 anni.

Dott.ssa Ryan: Con il liraglutide disponiamo adesso di dati a 3 anni, mentre i dati sull’uso di orlistat sono relativi a 4 anni.

Dott. Kushner: Questo è l’intervallo di tempo all’interno del quale stiamo lavorando. Leigh, tornando ai meccanismi biologici responsabili, la discussione sembra essere estremamente naturale quando ne parli con i pazienti. La fame che si sente è determinata da fattori biologici, non è un problema del paziente, e disponiamo di farmaci che lavorano internamente a livello biologico per controllarla. È così che imposti la discussione?


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La conversazione "Perché mangia?" StraNficazione dei pazienN per i farmaci per la perdita di peso

•  I medici che hanno in cura pazienA con problemi di controllo del peso devono approfondire le moAvazioni, i senAmenA: perché il paziente mangia?

•  Per i pazienA che mangiano perché hanno sempre fame o che sono anche diabeAci, il liragluAde è un'ofma scelta

•  Per i pazienA che mangiano per senArsi sAmolaA potrebbe essere uAle l'associazione fentermina-‐topiramato

•  Per i pazienA che mangiano in maniera compulsiva o che soffrono di dipendenza da cibo, una buona opzione sarebbe il tra<amento con naltrexone + bupropione

•  L'orlistat potrebbe essere uAle nei pazienA con cosApazione cronica

Dott.ssa Perreault: Sì, è proprio così. Ripeto, secondo me uno dei maggiori progressi in termini di ciò che possiamo offrire ai pazienti è il fatto che possiamo avere una vera conversazione sui motivi che spingono i pazienti a mangiare. Mangiano perché sono sempre affamati? Il liraglutide è eccellente per le persone che mangiano perché hanno realmente fame. Alcune persone hanno solo bisogno di sentirsi stimolate, quindi un po’ più indaffarate. La fentermina da sola o in associazione con il topiramato è ottima per queste persone. La combinazione di naltrexone e bupropione è invece particolarmente indicata per le persone che mangiano in maniera compulsiva o che soffrono di dipendenza da cibo. La conversazione però può andare molto più in profondità. Le terapie possono essere adattate molto meglio ai motivi che spingono le persone a mangiare e a cosa ritengono possa essere utile per loro.

Dott. Wharton: Penso che dobbiamo riconoscere che i nostri pazienti fanno del loro meglio. Si impegnano al massimo e ci provano con tutte le loro forze. Il nostro vero obiettivo è dar loro un po’ di aiuto aggiuntivo in modo che continuino a ottenere buoni risultati. È qui che risiede la difficoltà: quando le persone ritengono che la farmacoterapia non sia parte integrante di questo approccio, mentre in realtà il vero effetto dei farmaci è aiutare i pazienti a livello motivazionale, aiutarli a non demordere e a continuare l’ottimo e duro lavoro che stanno facendo. Li applaudiamo per questo e allo stesso tempo diamo loro il nostro aiuto.

Dott.ssa Perreault: Credo che sia anche importante sottolineare il fatto che questi farmaci non solo aiutano i nostri pazienti a perdere peso, ma contribuiscono anche a evitare che lo riprendano. Si tratta di un aspetto estremamente importante. Non ci sogneremmo mai di prescrivere a un paziente una terapia farmacologica per la pressione e poi, non appena la pressione diventa normale, interrompere il farmaco. È una cosa che non faremmo mai. Questi farmaci stanno finalmente fornendo ai pazienti gli strumenti di cui hanno bisogno per raggiungere il loro obiettivo.


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Diffusione della farmacoterapia per la perdita di peso? •  Tra gli ostacoli che rallentano la diffusione delle terapie farmacologiche per la perdita di peso e per il mantenimento del peso perduto si annoverano: –  effef indesideraA – mancata percezione dell'obesità come malafa o come malafa cronica da parte dei medici

–  rilu<anza a tra<are l'obesità perché i pazienA non migliorano

–  imperfe<a conoscenza delle nuove scoperte scienAfiche nel campo dell'obesità (ad es. difese fisiologiche legate ai set point del peso corporeo)

–  cosA/copertura dell'assicurazione sanitaria •  QuesA ostacoli devono essere affrontaA

Dott. Kushner: Una cosa su cui vorrei l’opinione di tutti voi, almeno per quanto riguarda gli Stati Uniti, ma nel resto del mondo potrebbe essere la stessa cosa o forse la situazione è diversa, è la diffusione di questi farmaci. La loro diffusione è estremamente lenta. Mi sembra che abbiamo esposto argomentazioni convincenti a supporto del fatto che questi farmaci siano biologicamente validi. Si basano su principi ragionevoli. Aiutano le persone ad affrontare le difficoltà che hanno con la fame e a contrastare la regolazione metabolica, ma, nonostante questo, la loro diffusione è lenta. Sean, com’è la situazione in Canada in base alla tua pratica clinica?

Dott. Wharton: Forse in Canada la situazione è leggermente diversa rispetto ad altre parti del mondo o agli Stati Uniti. In una certa misura, la scarsa diffusione dipende dal fatto che i pazienti hanno a disposizione tantissime opzioni diverse, che possono guardare una pubblicità alla televisione e pensare che un sacco di persone riescono a perdere peso. In un paio di altri paesi e in Canada cerchiamo di fare in modo che ciò si verifichi il meno possibile. Una persona va dal medico e se il medico dice che esiste un farmaco efficace, è probabile che la sua diffusione aumenti. Riteniamo che in Canada la diffusione di questi farmaci sia di fatto abbastanza buona. I pazienti ci ascoltano. Sono alla ricerca di un farmaco. Non si affidano facilmente ad altre opzioni terapeutiche che permettono di perdere rapidamente peso, che viene però poi recuperato. Secondo me dobbiamo lavorare su tutto il settore nel suo complesso e far capire alle persone che queste miracolose diete alla moda non sono efficaci. Le persone devono collaborare con noi, che siamo i loro operatori sanitari, per ottenere il miglior trattamento possibile.

Dott. Kushner: Questo ci riporta alla visione a lungo termine di cui stava parlando Leigh.

Dott.ssa Ryan: Bob, io non credo che i medici abbiano una conoscenza approfondita dei meccanismi biologici e fisiologici di cui Leigh stava parlando, esattamente come non li conoscono i nostri pazienti. Queste sono conoscenze che sono emerse negli ultimi 20 anni. I medici potrebbero non essere al corrente di cosa sta succedendo.


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Dott.ssa Perreault: Questo settore è esploso negli ultimi 2 o forse 3 anni.

Dott.ssa Ryan: Secondo me la diffusione di questi farmaci sta aumentando. Ci sono ora medici aggiornati nel campo della gestione del peso che stanno cominciando ad avere un impatto nella pratica clinica. Quanti più saranno gli specialisti competenti nel campo dell’obesità, tanto maggiori saranno i casi di buona gestione medica del peso in grado di migliorare lo stato di salute dei pazienti.

Dott. Kushner: Quando parlo con i medici, dico loro: vi imbattete continuamente in nuovi trattamenti per tutti i tipi di malattie. Dovete informarvi. Dovete prepararvi e iniziare a trattare i pazienti nel modo appropriato. Considero l’obesità una malattia cronica come qualsiasi altra, in relazione alla quale vi dovete aggiornare, non dovete stare a guardare, ma essere parte integrante della soluzione.

PreceT dell'obesità •  Eterogeneità delle persone ! eterogeneità della malafa – Cause variabili – Risposte variabili alla prevenzione – Risposte variabili al tra<amento

•  Un tra<amento efficace deve riportare il set point del peso corporeo verso un valore normale – Con conseguenA alterazioni della fisiologia e del comportamento per raggiungere il nuovo set point

•  Risposta terapeuAca: breve termine ≠ lungo termine

DiaposiAva per genAle concessione di Donna Ryan, MD.

Donna, torniamo un attimo indietro. Mi rivolgo a te perché vorrei continuare il discorso a partire da quanto stava dicendo Sean sugli strumenti disponibili. Vorrei che tu ci parlassi specificamente della variabilità della risposta e, tornando ad alcuni dei punti che Leigh ha ribadito più volte, del recupero del peso perduto. Che considerazioni possiamo fare su questi due fenomeni?

Dott.ssa Ryan: Sean ha parlato di quanto peso è possibile perdere con determinati farmaci. I dati che ha presentato erano relativi al calo ponderale medio. Uno degli aspetti che sfuggono in questa analisi è l’enorme variabilità che esiste in termini di risposta agli interventi per il calo ponderale. Alcuni pazienti otterranno ottimi risultati e perderanno molto peso. Altri otterranno risultati discreti e il peso che riusciranno a perdere sarà sufficiente per produrre benefici per la salute. Ma vi saranno sempre pazienti che non rispondono alla terapia. E a mio parere ciò è dovuto al fatto che non siamo ancora veramente in grado di fare quello di cui stava parlando Leigh, ossia di definire fenotipi di pazienti in base ai fattori responsabili della loro obesità.


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Risposta precoce alla terapia e regole per l'interruzione del traUamento •  La risposta precoce alla terapia (enAtà del calo ponderale dal basale a un punto temporale predeterminato) è un predi<ore della perdita di peso a lungo termine nel tra<amento dell'obesità

•  Esa<amente come nel caso di altre malafe croniche -‐ diabete, ipertensione, asma -‐ una risposta subofmale alla terapia deve indurre a eseguire una rivalutazione clinica

•  Ed esa<amente come nel caso di altre malafe croniche, il raggiungimento dell'obiefvo o la stabilizzazione del paziente non devono portare all'interruzione della terapia, anzi piu<osto il contrario

Stotland SC, et al. Br J Health Psychol. 2005;10:601-‐614.

Non scegliamo i farmaci in base a un particolare pattern identificato in un determinato paziente. Non disponiamo ancora di conoscenze sufficienti per farlo. Ci stiamo avvicinando, ma non ci siamo ancora arrivati. È estremamente importante cogliere il messaggio di Sean e capire che il nostro approccio alla terapia farmacologica è: prescriviamo il farmaco e poi ne osserviamo l’effetto, perché il miglior predittore di un buon calo ponderale a lungo termine sarà la perdita di peso iniziale. Per quasi tutti questi farmaci esiste una regola per l’interruzione del trattamento. Il farmaco viene prescritto ai pazienti e poi questi vengono valutati, generalmente dopo 12 o 16 settimane. Il nostro obiettivo è ottenere un calo ponderale del 5% circa. Se i pazienti riescono a raggiungere questo risultato, il calo ponderale al termine del primo anno sarà superiore al 10%. Questa perdita di peso è solitamente sufficiente a produrre alcuni benefici significativi per la salute.

Il concetto è: prescrivere, valutare e, se i risultati sono buoni, continuare a usare il farmaco. Se le cose non stanno andando bene, passeremo a qualcos’altro. Proveremo un farmaco diverso. Intensificheremo altri approcci, ma non continueremo a usare un farmaco se non si sta dimostrando efficace.

Dott. Kushner: Vorrei solo sottolineare che, mentre ti ascoltavo, mi ha colpito il fatto che è esattamente il modo in cui trattiamo diabete, ipertensione, asma e qualsiasi altra cosa.

Dott.ssa Perreault: Stavo pensando esattamente la cosa.

Dott. Kushner: Se non sta funzionando, si cambia. Penso che dobbiamo usare la base di competenze di quello che fanno normalmente i medici e pensare all’obesità come a un’altra malattia cronica. È esattamente quello che stavi descrivendo tu.

Dott.ssa Perreault: Sì, assolutamente.

Dott. Kushner: E cosa puoi dirci del recupero del peso perduto?


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Perdere peso è difficile, così come è difficile prevenire il recupero del peso perduto •  Negli studi clinici per la valutazione di orlistat, lorcaserina, naltrexone/bupropione, liragluAde e fentermina/topiramato, una percentuale variabile di pazienA, compresa tra il 56% e il 25%, non è stata in grado di raggiungere un calo ponderale del 5%[a]

•  Una metanalisi degli studi clinici sul calo ponderale con un follow-‐up di almeno 3 anni e un minimo di 50 partecipanA ha evidenziato una perdita di peso media del 3,5% dopo 3 anni –  Nella maggior parte dei soggef in tuf gli studi è stato osservato un recupero del peso perduto[b]

a. Khera R, et al. JAMA. 2016;315:2424-‐2434; b. Langeveld M, et al. Obesity. 2015;23:1529-‐1538.

Dott.ssa Ryan: Sì, la tua domanda riguardava anche il recupero del peso perduto. Esistono due tipi di competenze che i medici devono avere e una è quella di essere in grado di ottenere un calo ponderale nei pazienti. Questo è molto importante, ma poi deve avvenire un cambiamento, un cambiamento in direzione del mantenimento del calo ponderale ottenuto. Leigh ha parlato di tutti i fattori responsabili del recupero del peso perduto. Questi fattori agiscono sia dal punto di vista del dispendio energetico, che si riduce, sia da quello dell’assunzione di cibo, in cui aumentano l’appetito e la suscettibilità all’alimentazione legata ai sistemi di ricompensa. Esiste una serie di strategie che possono essere utilizzate, ma, secondo me, il maggior vantaggio di questi farmaci consiste nella loro capacità di sostenere il calo ponderale fintantoché si continua a usare il farmaco.

L’altro metodo che a mio avviso i medici devono conoscere si basa sul fatto che attualmente esiste una serie di strumenti per aiutare i pazienti a perdere peso. I medici devono acquisire dimestichezza con questi strumenti perché essi possono realmente aiutare i pazienti a massimizzare il calo ponderale. Quanto maggiore sarà il calo ponderale, tanto più marcati saranno il miglioramento del diabete e dell’apnea del sonno e la riduzione del grasso epatico. Si otterranno miglioramenti in relazione a come si sentono i pazienti, a livello di funzionalità generale, in termini di umore, incontinenza urinaria da stress e funzione sessuale.


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SCALE Maintenance: percentuale di pazienN che hanno mantenuto il calo ponderale del run-‐in o hanno ripreso ≥ 5% del peso dalla randomizzazione alla seTmana 56

Hanno mantenuto il calo ponderale del run-‐in

Hanno ripreso ≥ 5% del pesodalla randomizzazione

Serie completa di analisi; LOCF alla sefmana 56. *P < 0,0001 Wadden T, et al. Int J Obes (Lond). 2013;37:1443-‐1451.

81,4

48,9

0

20

40

60

80

100

LiragluNde 3,0 mg Placebo

Percen

tuale di pazienN

, %

*

1,9

17,5

0

20

40

60

80

100

LiragluNde 3,0 mg Placebo

Percen

tuale di pazienN

, %

*

Alcune delle strategie possono realmente essere illustrate da questo studio denominato SCALE Maintenance. In questo studio, ai pazienti è stata prescritta una dieta altamente strutturata durante un periodo di 6-10 settimane. I pazienti hanno ottenuto un calo ponderale del 6%. I pazienti che hanno raggiunto questo valore di riferimento, il 6% di calo ponderale, sono stati randomizzati a placebo e a continuare il counseling o a liraglutide 3 milligrammi e a continuare il counseling. Questa terapia globale è stata continuata per un anno, al termine del quale il calo ponderale nel gruppo trattato con il liraglutide è stato superiore al 12%. È un modo per massimizzare il calo ponderale combinando lo speciale approccio dietetico, raccomandazioni più intensive per quanto riguarda l’alimentazione e poi utilizzando il farmaco per favorire ulteriormente la perdita di peso e aiutare a mantenere il calo ponderale ottenuto.

Perdere peso non è facile. Una volta che i pazienti ci sono riusciti, dobbiamo possedere competenze su come aiutarli a non riprendere il peso perduto. Secondo me, una parte fondamentale di queste competenze consiste nell’incoraggiare l’uso di farmaci a lungo termine.

Dott. Kushner: Parte di questo approccio consiste nel preparare il terreno quando si prescrivono farmaci a un paziente, in modo da definire sin dall’inizio le aspettative e chiarire che non si tratta di un aiutino per cominciare, come a molti pazienti piace credere. Stiamo parlando di uso a lungo termine e poi di continuare ad avere continuamente conversazioni di questo tipo.

Dott.ssa Perreault: Senza dubbio, sia con i pazienti, sia con i nostri colleghi.


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Riepilogo e conclusioni •  L'obesità è un'epidemia globale ed è uno dei fa<ori che contribuiscono maggiormente alle malafe non comunicabili –  In parAcolare ai disturbi cardiometabolici

•  La fisiologia e la fisiopatologia dell'apporto energeAco e dell'aumento patogeno del peso sono estremamente complicate, ma la nostra comprensione dei meccanismi coinvolA sta crescendo ogni giorno di più

•  Sono oggi disponibili varie nuove modalità di tra<amento che promuovono non solo il calo ponderale, ma anche il mantenimento del peso perduto

•  È fondamentale riconoscere la variabilità della risposta dei pazienA a un determinato tra<amento e ricordarsi che l'obesità è una malafa cronica a lungo termine

Dott. Kushner: In conclusione, vorrei riepilogare ciò di cui abbiamo parlato. Ho introdotto il concetto di epidemia globale che interessa svariati paesi, la nozione che si tratta di uno dei fattori che contribuiscono maggiormente alle malattie non comunicabili, che sono la principale fonte di problemi in questo momento. Abbiamo parlato un po’ dei problemi medici, ma ci siamo soffermati principalmente sul fatto che esistono meccanismi biologici responsabili, che hai descritto molto bene per quanto riguarda l’appetito, l’aumento della fame, il fatto che esiste un certo grado di recidività e così via.

Sean ha parlato dei trattamenti attivi disponibili, dell’importanza fondamentale della gestione dello stile di vita, di cui hai parlato anche tu, e poi dell’introduzione di una terapia farmacologica più intensiva, se necessaria, e poi della chirurgia bariatrica per una percentuale più ridotta di pazienti. E poi, Donna, tu hai parlato della variabilità che riscontreremo nell’uso a lungo termine.

Vorrei ringraziarvi tutti per l’aiuto, penso che abbiamo fatto un ottimo lavoro. Grazie a tutti per averci ascoltato.


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Abbreviazioni

5-HT = 5-idrossitriptamina

ANCOVA = analisi della covarianza

CCK = colecistochinina

DMT2 = diabete mellito di tipo 2

EMA = Agenzia europea per i medicinali

ESM = errore standard della media

FDA = Food and Drug Administration (Agenzia per gli alimenti e i medicinali degli Stati Uniti)

GI = gastrointestinale

GLP-1 = peptide glucagone-simile 1

GLP-1 RA = agonista del recettore del peptide glucagone-simile 1

HbA1c = emoglobina glicata

IMC = indice di massa corporea

ITT = intenzione di trattamento (intent to treat)

LOCF = ultima osservazione portata a termine (last observation carried forward)

MODC = modificazione del comportamento

NB32 = naltrexone/bupropione 32 mg

OMS = Organizzazione Mondiale della Sanità

OXM = ossintomodulina

PA = pressione arteriosa

PP = polipeptide pancreatico

PYY = polipeptide YY

SV = stile di vita


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Dichiarazione di non responsabilità

Questo documento ha solo fini formativi. Non saranno concessi crediti di Formazione medica continua (CME) per la lettura dei contenuti di questo documento. Per partecipare a questa attività, visitare http://www.medscape.org/spotlight/obesity-management

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Per assistenza tecnica, contattare [email protected]

Le attività formative sopra presentate possono includere scenari basati su casi simulati. I pazienti rappresentati in tali scenari sono fittizi e non è intesa né può essere desunta alcuna associazione con pazienti reali.

Il materiale qui presentato non riflette necessariamente le opinioni di WebMD Global, LLC o di aziende che sostengono la programmazione didattica in medscape.org. Questo materiale può discutere di prodotti non approvati dall’Agenzia europea per i medicinali nonché dell’impiego off-label di prodotti approvati. Prima di utilizzare qualsiasi prodotto terapeutico oggetto di discussione, è necessario consultare un professionista qualificato del settore sanitario. Il lettore è tenuto a verificare tutte le informazioni e i dati prima di trattare i pazienti o di utilizzare qualsiasi terapia descritta nella presente attività formativa.

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Gestione dell’obesità: quali interventi comprovati per il...

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