Placebo GIUSTIFICABILE come controllo se:

mancanza di “comprovati metodi di prevenzione, diagnosi o terapia” (Dichiarazione di Helsinki 2000, 29) o di terapia “consolidata” (Codice italiano di deontologia medica 1998, art. 46)

la terapia standard non ha mostrato un’efficacia superiore a quella del placebo o è essa stessa un placebo

nuovi dati sollevano dubbi riguardo al presunto “vantaggio terapeutico netto” (considerando il rapporto rischi/benefici) del trattamento standard

il trattamento considerato di efficacia relativa non è disponibile a motivo di alti costi o per altro (?)

la durata della sperimentazione è breve, endpoints soggettivi, non si ritarda l'accesso a terapie più efficaci che dovessero rendersi disponibili o l’uso compassionevole

D. Sacchini – Ist. Di bioetica – Un. Cattolica - RomaD. Sacchini – Ist. Di bioetica – Un. Cattolica - Roma

Placebo NON GIUSTIFICABILE come controllo se:

non tiene conto di dati già noti e consolidati sul farmaco (inutile ripetizione di sperimentazione)

priva i pazienti di terapia della cui efficacia vi sia già adeguata evidenza, esponendoli al rischio di danno alla salute o peggioramento della condizione morbosa (v. malattie croniche come ipertensione arteriosa e artrite reumatoide)

si deve sospendere un trattamento già efficace e accettato dal soggetto (lo stesso vale per i periodi di run-in e di wash-out troppo prolungati)

la via di somministrazione è “invasiva” (parenterale, soprattutto se di lunga durata nel tempo) o costringe il paziente a ingiustificati fastidi (ospedalizzazione, esami diagnostici invasivi, stress, ecc.)

D. Sacchini – Ist. Di bioetica – Un. Cattolica - RomaD. Sacchini – Ist. Di bioetica – Un. Cattolica - Roma

Placebo GIUSTIFICABILITA’ DUBBIA come controllo se:

End points della sperimentazione: la sopravvivenza o la prevenzione di grave menomazione (partecipando alla sperimentazione il soggetto potrebbe venire escluso dalla possibilità di terapie per uso compassionevole)

la terapia standard è ampiamente consolidata nella pratica anche se priva di chiara evidenza di efficacia (modifica di protocolli terapeutici standard della struttura solo per includere il paziente nella sperimentazione con placebo)

D. Sacchini – Ist. Di bioetica – Un. Cattolica - RomaD. Sacchini – Ist. Di bioetica – Un. Cattolica - Roma

Dolore cronico “benigno”/ persistente 7/11

Studio Tipo di dolore intervento via n° paz

Ter. Base e/o rescue

misure

Wilson JA et al. Pain 2008;135:108-18

dolore persistente post amputazione

Ketamina + bupivacaina vs placebo + bupivacaina

peridurale48-72 h

24+29 Si VAS fino a 12 mesi

Oosterhof J et al.Pain 2008;135:11-20

dolore cronico Tens vs placebo transcutanea 10 gg

81+82 Si Soddisfazione - VAS

Vranken JH et al. Pain 2008 ;136:150-7

dolore neuropatico centrale

Pregabalin vs placebo

Per os 4 sett

20+20 Si VAS – Disability –Quality of life

Russell IJ et al. Pain 2008;136:432-44

fibromialgia Duloxetina vs placebo

Per os3 - 6 mesi

5204 gruppi

Si Dolore: BPIMiglioramento: PGI-I

Ayesh EE et al. Pain 2008;137:286-94

artralgia temporomandibolare

Ketamina vs placebo(cross-over, >1 settimana)

Intraarticolaresingle

18 (No) Dolore fino a 24 h

Gordh TE et al. Pain 2008;138:255-66

dolore neuropatico post traumatico

Gabapentin vs placebo(cross over)

Per os15 sett.

120 Si VAS

Otto M et al. Pain. 2008;139:275-83

polineuropatia dolorosa

Escitalopram vs placebo (cross over)

Per os5 + 5 sett

92 Si VAS - QoLifeMDI (Depress.)

11 studi sull’uomo

StudioTipo di dolore

intervento via n° pazTer. Base

e/o rescue

misure

Dolore nocicettivo 2/11Jokela R et al.Pain 2008;134:106-12

dolore postoperatorio

Pregabalin vs diazepam (placebo attivo)

Per os (Prean. + 12 h)

29 +27 +29(3 gruppi)

Si(PCA

oxycodone)

Consumo di ossicodoneEff. collaterali

Srbely JZ et al.

Pain 2008;139:260-6

dolore miofasciale

Ultrasuoni vs placebo

stimolazione di trigger points

25 + 25

(No) Soglia del dolore

Cefalea 2/11Gottschling S et al. Pain 2008;137:405-12

emicrania nei bambini (12,3 2,6 aa)

Laser agopuntura vs placebo

agopuntura 22 + 21

No ?! N° cefalee, durata e VAS in 4 mesi

Wienecke T et al. Pain 2008;139:106-16

induzione dell’emicrania

Prostaciclina vs placebo(Cross over)

Infusione i.v. 12 soggetti sani

(No) VAS; Doppler trans cranico

11 studi sull’uomo

Unfortunately, we were not able to look for longterm effects because we had to stop blinding 16 weeks after randomization due to a demand of the Human Ethics Committee of the Saarland University.

For many parents the regular use of rescue medication for headache and even more the prophylactic treatment with a drug seems to be more or less unacceptable for their children [47]. Moreover a couple of drugs like, e.g. some triptans are not licensed for children and therefore a large amount of pediatric headache sufferers does not receive an adequate headache prevention or therapy leading to further pain chronification.

Gott

schlin

g S

. Pain

13

7 (

20

08

) 4

05

–41

2

Gottschling S. Pain 137 (2008) 405–412

The role of learning in nocebo and placebo effectsThe nocebo effect consist in delivering verbal suggestions of

negative outcomes so that the subject expects clinical worsering.

Colloca L. et al. PAIN 136 (2008) 211-218

Subjects: 116 healthy volunteers

Condition

Group

n ProcedureIntensity of stimulation

11 14 Nocebo Verbal Suggestion

T - 42 15 N V Suggestion after pre-conditioning

23 14 Nocebo verbal suggestion

T - 24 15 N V Suggestion after pre-conditioning

35 14 Nocebo verbal suggestion

1.5 T6 15 N V Suggestion after pre-conditioning

47 14 Placebo verbal suggestion

2 T8 15 P V Suggestion after pre-conditioning

Domanda a F. Benedetti(ma non solo)

L’informazione può essere una “c0ntaminazione psicologica” con effetto Placebo o Nocebo

The role of learning in nocebo and placebo effects

Colloca L. et al. PAIN 136 (2008) 211-218

Pain perception: Numerical Rating Scale from 0 = tactile to 10 = maximum imaginable pain

Fig. 3. Average of the responses in each group. It can be seen that the mean response in the groups that received verbal suggestions alone (1, 3, 5) was not different from those in the groups that underwent conditioning (2, 4, 6) in the three nocebo conditions. By contrast, in the placebo condition, Group 7 (verbal suggestions) did not show significant responses whereas Group 8 (conditioning) showed substantialplacebo responses.

summary of the protocol

These studies suggest the placebo response persists even after revelation of a personal placebo response and placebo use does not appear to cause adverse effects on mood and other attitude variables assessed.

Multiple types of controlled trials includeexplanatory (placebo-controlled) trials and pragmatic (pratical clinical) trials.

Explanatory trials test whether an intervention is efficacious; that is whether it can have a beneficial effect in an ideal situation.

Pragmatic trials measure effectiveness; that is they measure the degree of beneficial effect in real clinical practice.

The explanatory trial seeks to maximize the internal validity by issuing rigorous control of all variables other than the intervention.

The pragmatic trial seeks to maximize external validity to ensure that the results can be generalized.

Manchikanti L. et al. Pain Physician 2008; 11:6:717-773

Adapted and modified from MacPherson H. Pragmatic clinical trials. Complement Ther Med 2004; 12:136-140 (185).