Gestione della Faringotonsillite

in Eta' Pediatrica

LINEE GUIDA ITALIANE

Gestione della Faringotonsillite

in Eta' Pediatrica

LINEE GUIDA ITALIANE

PREMESSA

Infezione a carico delle

caratterizzata da sintomi qualicaratterizzata da sintomi quali

febbre, tosse, disfagia e

prevalentemente l’età pediatrica

PREMESSA

delle tonsille e del faringe

quali mal di gola con o senzaquali mal di gola con o senza

e disfonia che riguarda

pediatrica.

PREMESSA

� La causa più frequente di faringotonsillite sono i virus

(respiratori, enterovirus ed herpes)

� Solo il 30% è di origine batterica, e tra queste lo SBEA è

il maggior responsabile

� SBEA ed altre specie di patogeni (

Staphylococcus) vengono frequentemente isolati dal

faringe di bambini sani

PREMESSA

La causa più frequente di faringotonsillite sono i virus

(respiratori, enterovirus ed herpes)

Solo il 30% è di origine batterica, e tra queste lo SBEA è

SBEA ed altre specie di patogeni (Hemofilus, Moraxella,

vengono frequentemente isolati dal

PREMESSA

All’esame obiettivo si osserva il

faringe intensamente arrossatofaringe intensamente arrossato

che può associarsi ad altri sintomi

quali essudato tonsillare,

petecchie sul palato molle e più

raramente lesioni ulcerative.

PREMESSA

sintomi

1 - E' possibile la diagnosi eziologica clinica?

� Nessun singolo elemento anamnestico né di obiettività

clinica è sufficientemente accurato per poter escludere

o confermare una faringotonsillite streptococcica

� Esordio acuto, assenza di altre patologie respiratorie nel

nucleo familiare, insorgenza nel tardo inverno

primavera, età superiore ai 3

faringodinia intensa, cefalea e adenopatia LTC dolente

sono suggestivi

E' possibile la diagnosi eziologica clinica?

Nessun singolo elemento anamnestico né di obiettività

clinica è sufficientemente accurato per poter escludere

o confermare una faringotonsillite streptococcica

Esordio acuto, assenza di altre patologie respiratorie nel

nucleo familiare, insorgenza nel tardo inverno – inizio

primavera, età superiore ai 3 - 4 anni, febbre elevata,

faringodinia intensa, cefalea e adenopatia LTC dolente

1 - E' possibile la diagnosi eziologica clinica?

� Tuttavia, poiché i sintomi si sovrappongono in modo

estensivo con altre cause infettive si raccomanda di

non formulare una diagnosi eziologica basata sui dati non formulare una diagnosi eziologica basata sui dati

clinici

� Per tale ragione si è cercato di formulare dei sistemi a

punteggio.

E' possibile la diagnosi eziologica clinica?

Tuttavia, poiché i sintomi si sovrappongono in modo

estensivo con altre cause infettive si raccomanda di

non formulare una diagnosi eziologica basata sui dati non formulare una diagnosi eziologica basata sui dati

Per tale ragione si è cercato di formulare dei sistemi a

2 - Esistono sistemi a punteggio basati su dati clinici

utili per la diagnosi?

� Il punteggio pediatrico più noto è quello di Mc Isaac

Segno/sintomo e età

Temperatura > 38

Assenza di tosse

Linfoadenopatia satellite

Essudato o aumento di volume tonsillare

Età 3 – 14 anni

Età 15 – 44 anni

Età > 44 anni

Esistono sistemi a punteggio basati su dati clinici

utili per la diagnosi?

Il punteggio pediatrico più noto è quello di Mc Isaac

Punteggio

1

1

1

Essudato o aumento di volume tonsillare 1

1

0

-1

Nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente ad identificare con

ragionevole sicurezza le infezioni da Streptococco gruppo A. gruppo A. Un punteggio basso (0 – 1) può essere considerato valido per escludere un'infezione streptococcicaulteriori indagini o terapie.

Raccomandazione 2, livello di evidenza III A

Nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente ad identificare con

ragionevole sicurezza le infezioni da Streptococco β-emolitico di

1) può essere considerato valido per escludere un'infezione streptococcica e quindi non procedere ad

Raccomandazione 2, livello di evidenza III A

2 - METODI DIAGNOSTICI

. Test rapido. Test rapido

� Esame colturale

� Esami ematologici

METODI DIAGNOSTICI

Test rapido

Deve essere effettuato sfregando energicamente

sull'orofaringe e su entrambe le tonsille

E' sufficiente eseguirlo una sola voltaE' sufficiente eseguirlo una sola volta

Non devono essere stati usati disinfettanti

Deve essere eseguito in bambini con

suggestivi per infezione da SBEA, ma non in

virale (rinite, tosse, congiuntivite, diarrea

orale etc.)

Test rapido

energicamente il tampone

tonsille.

voltavolta

disinfettanti del cavo orale

in bambini con anamnesi, segni o sintomi

ma non in quelli con segni di infezione

diarrea, raucedine, stomatite, aftosi

Test rapido

Un test rapido positivo può essere

infezione da SBEA ma non permette

faringotonsillite acuta da altra causafaringotonsillite acuta da altra causa

di SBEA.

Quando un test correttamente eseguito

essere ragionevolmente esclusa

rapido

essere considerato diagnostico per

permette di differenziare una

causa in un bambino portatorecausa in un bambino portatore

eseguito risulti negativo può

esclusa l'eziologia da SBEA.

Esame colturale

Pur rappresentando il gold standard,

dell'elevata concordanza con il test

non è necessario per la diagnosinon è necessario per la diagnosi

(costo elevato, risultato non prima

Può essere utile a scopo epidemiologico

resistenza ai diversi antibiotici)

Esame colturale

gold standard, in considerazione

test rapido, l'esame colturale

diagnosi di routine di faringite da SBEAdiagnosi di routine di faringite da SBEA

non prima di 48-72 ore).

epidemiologico (sensibiltà e/o

Esame colturale

Non è raccomandata la ripetizione dell'esame

colturale) a fine terapia se i sintomi sono

Non permette di differenziare una faringiteNon permette di differenziare una faringite

faringite da altra causa in un portatore

Un esame colturale positivo per SBEA

possibile eziologia ai fini della decisione

In caso di mancata guarigione clinica

clinico-diagnostica

Esame colturale

dell'esame (sia il test rapido che il

sono risolti.

faringite acuta da SBEA da unafaringite acuta da SBEA da una

portatore di SBEA

per SBEA deve essere considerato come

decisione terapeutica.

si raccomanda una rivalutazione

Esame colturale

E' opportuno richiedere l'esame

negativo?

In età pediatrica NON è raccomandatoIn età pediatrica NON è raccomandato

colturale in caso di test rapido negativo

In caso di positività per germi diversi

sufficienti prove che giustifichino

Esame colturale

colturale in caso di test rapido

raccomandato eseguire l'esameraccomandato eseguire l'esame

negativo

diversi da SBEA non esistono

giustifichino il trattamento antibiotico.

Esami ematologici

I test sono scarsi e poco utili:

I titoli anticorpali riflettono una

passata e possono essere utili per passata e possono essere utili per

streptococcica pregressa in pazienti

malattia reumatica o una glomerulonefrite

PTC più specifica di PCR.

Esami ematologici

situazione immunologica

per confermare un’infezioneper confermare un’infezione

pazienti in cui si sospetti una

glomerulonefrite post-streptococcica.

TERAPIA

� La terapia antibiotica è raccomandata

possibile.

� Il ritardo nell'inizio della terapia

l'insorgenza dei sintomi, non comporta

rischio di complicanze o di insuccesso

TERAPIA

raccomandata e va iniziata il prima

terapia, anche sino a 9 giorni dopo

comporta l'incremento del

insuccesso o di ricorrenze.

QUALE ANTIBIOTICO UTILIZZARE?

1 scelta 2 scelta

Penicillina Penicillina V o amoxicillina 50

mg/Kg/die in 2 -3 somministrazioni

per 10 giorni

Penicillina Benzatina im600.000 UI

se < 30 Kg o 1.200.000 UI se > 30 Kg

in unica dose

QUALE ANTIBIOTICO UTILIZZARE?

3 scelta 4 scelta

Cefalosporine di Macrolidi

Cefalosporine di II generazione per 5 giorni, ma non di

routine (costo elevato e l'ampio

spettro)

Macrolidi solo nei soggetti con dimostrata

allergia alle penicilline (elevata

resistenza)

TERAPIA ANTIDOLORIFICA

� Il trattamento del dolore e della febbre comprende � Il trattamento del dolore e della febbre comprende

Ibuprofene e Paracetamolo

� Non sono indicati né cortisonici né anestetici locali o

altri farmaci

TERAPIA ANTIDOLORIFICA

Il trattamento del dolore e della febbre comprende Il trattamento del dolore e della febbre comprende

Non sono indicati né cortisonici né anestetici locali o

E IL PORTATORE DI SBEA?

� Ognuna delle varie sezioni delle alte

microbiota caratteristico, ma un microbiota

nel distretto faringotonsillare. nel distretto faringotonsillare.

Tra i batteri che colonizzano questo

patogeni, ma dalla faringe del bambino

isolate anche specie note per la loro

influenzae, Moraxella catharralis, Staphilococcus

pneumoniae e Streptococcus pyogenes

E IL PORTATORE DI SBEA?

alte vie respiratorie presenta un

microbiota residente è presente solo

distretto vi sono batteri aerobi non

del bambino sano vengono frequentemente

loro patogenicità, come Hemophilus

Staphilococcus aureus, Streptococcus

pyogenes (o SBEA)...

E IL PORTATORE DI SBEA?

In considerazione del fatto che lo

è associato ad un incrementato rischio

contagiosità, il bambino portatorecontagiosità, il bambino portatore

RICERCATO NE' TRATTATO IN ALCUN CASO,

caso di sospetta faringotonsillite

potrebbe aver acquisito un nuovo

E IL PORTATORE DI SBEA?

lo stato di portatore di SBEA non

rischio di complicanze o di

portatore di SBEA NON DEVE ESSERE portatore di SBEA NON DEVE ESSERE

RICERCATO NE' TRATTATO IN ALCUN CASO, fatta eccezione nel

acuta da SBEA in quanto

nuovo sierotipo.

COMPLICANZE SUPPURATIVE

LOCOREGIONALI

Sono rappresentate da ascessi peritonsillari

retrofaringeo.

Dolore severo, intensa salivazioneDolore severo, intensa salivazione

trisma.

L'ascesso retrofaringeo è più comune

determina una marcata sintomatologia

COMPLICANZE SUPPURATIVE

LOCOREGIONALI

peritonsillari, parafaringeo e

salivazione, odinofagia e disfagia, a volte salivazione, odinofagia e disfagia, a volte

comune nei più piccoli e

sintomatologia cervicale.

ASCESSO PERITONSILLARE

Bombatura del palato molle

12/05/13

Deviazione controlaterale dell'ugola

ASCESSO PERITONSILLARE

Bombatura del palato

Deviazione controlaterale

COMPLICANZE SUPPURATIVE

LOCOREGIONALI

In caso di PTA l'agoaspirazione rappresenta

diagnostica di scelta (DD con cellulite

In caso di PPA e RPA viene utilizzataIn caso di PPA e RPA viene utilizzata

(Rx laterale del collo, TAC)

La terapia medica è rappresentata

(clindamicina, clindamicina + cefuroxime

ceftriaxone, amoxicillina clavulanata

COMPLICANZE SUPPURATIVE

LOCOREGIONALI

rappresenta la metodica

(DD con cellulite peritonsillare)

utilizzata l'imagingutilizzata l'imaging

rappresentata da ABT endovenosa

cefuroxime, cefuroxime o

clavulanata o sulbactam-ampicillina)