GESTIONE CLINICA DELLA PLACENTA PREVIA ACCRETA GESTIONE CLINICA DELLA PLACENTA PREVIA ACCRETA

Elena De AmbrosiU.O. di Ginecologia e Ostetricia Ospedale “Infermi” Rimini

Expectant andExpectant and conservative conservative managementmanagement

��OutpatientOutpatient vs vs inpatientinpatient��Correzione dell’anemiaCorrezione dell’anemia��CorticosteroidiCorticosteroidi��CorticosteroidiCorticosteroidi��TocolisiTocolisi??��CerchiaggioCerchiaggio ??��Valutazione fetaleValutazione fetale

APH managementAPH management

�� Valutazione delle condizioni materneValutazione delle condizioni materne�� Accesso venosoAccesso venoso�� Prelievo per emocromoPrelievo per emocromo --coagulazionecoagulazione�� Ripristino della volemiaRipristino della volemia�� Valutazione del benessere fetaleValutazione del benessere fetale --

corticosteroidicorticosteroidi�� Parto Parto

Timing del partoTiming del parto

Parto in elezione Prematurità

Visto che l’intervento è gravato da rischio di:Visto che l’intervento è gravato da rischio di:•• danno a organi contigui e strutture neurodanno a organi contigui e strutture neuro--vascolari della vascolari della

pelvipelvipelvipelvi•• sanguinamento postsanguinamento post--operatorio che richiede reoperatorio che richiede re--

interventointervento•• complicanze da trasfusioni massive, infusione di grandi complicanze da trasfusioni massive, infusione di grandi

quantità di liquidiquantità di liquidi•• VTE, infezioni, MOFVTE, infezioni, MOF

TC elettivo a 34TC elettivo a 34--35 settimane dopo profilassi 35 settimane dopo profilassi corticocortico--steroidea riduce il rischio di sanguinamenti steroidea riduce il rischio di sanguinamenti massivi senza aumentare il rischio di morbilità massivi senza aumentare il rischio di morbilità neonatale.neonatale.

�� “if there is no APH or other “if there is no APH or other complications, planned late complications, planned late complications, planned late complications, planned late preterm delivery is acceptable to preterm delivery is acceptable to reduce the likelihood of reduce the likelihood of unscheduled emergency delivery unscheduled emergency delivery at term”at term”

�� 79 casi: 2 centri di cura multidisciplinari79 casi: 2 centri di cura multidisciplinari62 casi: centri di cura standard62 casi: centri di cura standard�� 62 casi: centri di cura standard62 casi: centri di cura standard

�� Riduzione del rischio > 50% Riduzione del rischio > 50% di di morbilità morbilità precoce e riduzione di quasi l’80% nei casi precoce e riduzione di quasi l’80% nei casi con sospetta placenta con sospetta placenta accretaaccreta nei centri nei centri multidisciplinarimultidisciplinari

AnyAny woman woman withwith Placenta Previa and Placenta Previa and OneOne or Moreor MoreCesareanCesarean DeliveriesDeliveries ShouldShould Be Be EvaluatedEvaluated andandDeliveriedDeliveried in a in a TertiaryTertiary Care Care MedicalMedical Center.Center.““…in…in ourour experienceexperience, no , no currentcurrent diagnosticdiagnostic techniquetechnique hashas““…in…in ourour experienceexperience, no , no currentcurrent diagnosticdiagnostic techniquetechnique hashassufficientsufficient negative negative predictivepredictive valuevalue toto justifyjustify the delivery the delivery ofofa woman a woman withwith placenta previa and placenta previa and oneone or more or more cesareancesareandeliveriesdeliveries in a center in a center withoutwithout full full bloodblood--bankbank capabilitiescapabilities,,dedicateddedicated anesthesiaanesthesia supportsupport, and the , and the availabilityavailability ofof otherothersurgicalsurgical specialistspecialist. .

“The management “The management ofof suchsuch patientspatients in in specialializedspecialialized centerscentersisis associatedassociated withwith improvedimproved maternalmaternal outcomesoutcomes”.”.BothBoth ofof the the authorsauthors are are experiencedexperienced surgeonssurgeons whowho havehavepersonallypersonally managedmanaged numerousnumerous casescases ofof placenta placenta accretaaccretaand and itsits variantsvariants. . YetYet wewe agreeagree thatthat perhapsperhaps ourour greatestgreatestnightmarenightmare wouldwould bebe toto findfind ourselvesourselves managingmanaging suchsuch aacase in a case in a smallsmall facilityfacility withoutwithout anyany typetype ofof clinicalclinical andandlaboratorylaboratory backback--up up describeddescribed””.””.

�� Meglio procedere all’intervento in Meglio procedere all’intervento in elezione e in condizioni “di sicurezza”elezione e in condizioni “di sicurezza”

�� Isterectomia d’emergenza vs elettiva: Isterectomia d’emergenza vs elettiva: -- > perdita ematica > perdita ematica intraoperatoriaintraoperatoria-- > perdita ematica > perdita ematica intraoperatoriaintraoperatoria-- > probabilità di > probabilità di ipotensione ipotensione -- > probabilità di emotrasfusioni> probabilità di emotrasfusioni-- > ammissioni in ICU> ammissioni in ICU

Approccio multidisciplinareApproccio multidisciplinare

�� Counselling (trattamento Counselling (trattamento conservativo/demolitivo, anestesia, conservativo/demolitivo, anestesia, trasfusioni/emorecupero, radiologia…) trasfusioni/emorecupero, radiologia…)

�� Coinvolgimento diverse figure Coinvolgimento diverse figure �� Coinvolgimento diverse figure Coinvolgimento diverse figure professionali (anestesista dedicato, professionali (anestesista dedicato, ostetrico, ginecologo oncologo, ostetrico, ginecologo oncologo, radiologo interventista)radiologo interventista)

�� Piano per ev. parto in emergenzaPiano per ev. parto in emergenza

Piano d’emergenzaPiano d’emergenza

Trattamento conservativoTrattamento conservativo�� Desiderio di preservare la fertilitàDesiderio di preservare la fertilità�� Supporto tecnico adeguatoSupporto tecnico adeguato�� Paziente stabile durante l’interventoPaziente stabile durante l’intervento

Attenta sorveglianza nel postAttenta sorveglianza nel post--�� Attenta sorveglianza nel postAttenta sorveglianza nel post--operatorio/followoperatorio/follow--upup

�� Taglio cesareo con trattamento Taglio cesareo con trattamento conservativoconservativo

�� Taglio cesareo con trattamento chirurgico Taglio cesareo con trattamento chirurgico conservativoconservativo

Trattamento demolitivoTrattamento demolitivo�� Obiettivo primario dell’intervento: utilizzare il Obiettivo primario dell’intervento: utilizzare il

metodo più semplice ed efficace che minimizza il metodo più semplice ed efficace che minimizza il rischio di emorragiarischio di emorragia

�� Indicazioni:Indicazioni:Indicazioni:Indicazioni:-- problemi tecnici previsti ad eseguire un problemi tecnici previsti ad eseguire un trattamento conservativotrattamento conservativo-- difficoltà ad ottenere un’adeguata emostasidifficoltà ad ottenere un’adeguata emostasiin corso di intervento conservativoin corso di intervento conservativo-- insorgenza di complicanze dopo chirurgia insorgenza di complicanze dopo chirurgia conservativaconservativa

Management Management anestesiologicoanestesiologico

•• La tecnica anestesiologica deve essere La tecnica anestesiologica deve essere decisa dall’anestesista presente decisa dall’anestesista presente all’intervento. Dati insufficienti per all’intervento. Dati insufficienti per all’intervento. Dati insufficienti per all’intervento. Dati insufficienti per supportare una tecnica rispetto all’altra.supportare una tecnica rispetto all’altra.

•• 2 accessi venosi + accesso centrale + 2 accessi venosi + accesso centrale + linea arteriosalinea arteriosa

•• Infusore ad alto flusso a disposizioneInfusore ad alto flusso a disposizione

Centro trasfusionaleCentro trasfusionale

•• Importante: preImportante: pre --allertare il centro allertare il centro trasfusionale!!!trasfusionale!!!

•• T&S o sangue a disposizione. Quantità T&S o sangue a disposizione. Quantità in base al caso clinico e alla in base al caso clinico e alla in base al caso clinico e alla in base al caso clinico e alla disponibilità del centro trasfusionale.disponibilità del centro trasfusionale.

•• Ev. protocollo per trasfusione massive Ev. protocollo per trasfusione massive

Recupero autologo di Recupero autologo di eritrocitieritrociti

•• DeviceDevice: CATS (: CATS (ContinuousContinuous AutotrasfusionAutotrasfusionSystem)System)

•• Raccolta Raccolta del sanguedel sangue•• Filtrazione, lavaggio e recupero di GR con Filtrazione, lavaggio e recupero di GR con •• Filtrazione, lavaggio e recupero di GR con Filtrazione, lavaggio e recupero di GR con

perdita di plasma, perdita di plasma, PltPlt, fattori della , fattori della coagulazione e complementocoagulazione e complemento

•• Qualità migliore: > tempo di filtrazioneQualità migliore: > tempo di filtrazione•• HT di reHT di re--infusione 50infusione 50--8080%%

Recupero autologo di Recupero autologo di eritrocitieritrociti

•• Vantaggi:Vantaggi:-- < rischio infettivo< rischio infettivo-- < rischio di immunizzazione< rischio di immunizzazione-- < rischio di immunodepressione< rischio di immunodepressione-- < costo< costo-- < costo< costo

•• ComplicanzeComplicanze::-- coagulopatiacoagulopatia da diluizioneda diluizione-- emolisiemolisi-- insufficienza renaleinsufficienza renale-- TRALITRALI-- AFE o AFE o AFEAFE--likelike syndromesyndrome-- alloimmunizzazionealloimmunizzazione

Recupero autologo di Recupero autologo di eritrocitieritrociti

Baloon catheter occlusion Baloon catheter occlusion and embolizationand embolization

•• S1: arterie uterineS1: arterie uterinea.vescicalia.vescicali superiorisuperiori

Biforcazione anteriore IIA

•• S2: rami inferiori S2: rami inferiori a.uterinea.uterinearterie cervicaliarterie cervicalia.vescicalia.vescicali inferioriinferioria.vaginalia.vaginali

Biforcazione posteriore IIA o arteria pudenda interna

Occlusione delle arterie Occlusione delle arterie iliacheiliache

•• Razionale: ridurre il flusso ematico all’utero e Razionale: ridurre il flusso ematico all’utero e quindi ridurre la perdita ematica durante quindi ridurre la perdita ematica durante l’interventol’interventoPosizionamento prePosizionamento pre--operatoriooperatorio•• Posizionamento prePosizionamento pre--operatoriooperatorio

•• Studi casoStudi caso--controllocontrollo•• Palloncini gonfiati sempre subito dopo il parto o Palloncini gonfiati sempre subito dopo il parto o

solo al bisognosolo al bisogno•• La presenza di una struttura vascolarizzata La presenza di una struttura vascolarizzata

come la placenta predispone all’apertura di come la placenta predispone all’apertura di circoli anastomoticicircoli anastomotici

Stent ureteraliStent ureterali

�� Non tutti gli autori raccomandano il Non tutti gli autori raccomandano il posizionamentoposizionamento

�� Opportunità di valutare la vescica per ev. Opportunità di valutare la vescica per ev. �� Opportunità di valutare la vescica per ev. Opportunità di valutare la vescica per ev. invasione placentareinvasione placentare

�� Non sempre prevengono il danno, ma è Non sempre prevengono il danno, ma è più semplice riconoscerlopiù semplice riconoscerlo

�� Possibilità di apprezzare gli stent in caso Possibilità di apprezzare gli stent in caso di emorragia massivadi emorragia massiva

GRAZIE GRAZIE