Placenta percreta en fondo de saco vésico-uterino …obstétrica de emergencia con placenta in situ...

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CASO CLÍNICO

1 Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

2 Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2016; vol 11 (1): 49-56

Disponible en www.revistaobgin.cl

Placenta percreta en fondo de saco vésico-uterino tratada con histerectomía total obstétrica de emergencia con placenta in situ y cistostomía exploradora. Caso clínico

José Lattus O1, Valentina De Petris V2.

ReSumeN

Se describe un caso clínico de placenta percreta con invasión total del segmento uterino y ocupando el fondo de saco vésico uterino e increta en la zona ístmica y pared anterior, tratada con histerectomía total obstétrica de emergencia con placenta in situ y cistostomía exploradora con posterior cistorrafia.Palabras clave: Placenta percreta, histerectomía obstétrica de emergencia, cistostomía exploradora.

SummaRy

We describe a case of placenta percreta with total invasion of the uterine segment and occupation of the vesico-uterine pouch, treated with emergency obstetric hysterectomy with placenta in situ and ex-ploratory cystostomy with cystorrhaphy afterwards.Key words: Placenta percreta, emergency obstetric hysterectomy, exploratory cystostomy.

INtRoDuccIóN

Placenta acreta se define como aquella condición en la cual vellosidades coriónicas placentarias contactan con el miometrio sin decidua interpuesta, resultando en una adherencia anormal útero-placentaria1. Las vellosidades se fijan, entonces, al miometrio (placenta acreta, 78% de los casos), lo invaden (placenta increta, 15% de los casos) o penetran a través del mismo atravesándolo e invadiendo órganos y tejidos adyacentes más allá de la

serosa uterina (placenta percreta, 5% de los casos), pu-diendo estar involucrados uno o más, e incluso todos los cotiledones2 (Figura 1). Su frecuencia es variable entre 1/500 a 1/93.000 partos según la serie1-3, en promedio 1/7.000 gestaciones4-6, sin embargo, dado el incremento explosivo en el número de cesáreas en las últimas dé-cadas, la incidencia actual de acretismo muy probable-mente se acerca a 1/500 partos, ya que se ha reportado un incremento progresivo en estudios más recientes7. Adicionalmente, la real incidencia es difícil de determi-

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nar dado que requiere el estudio anátomo-patológico del útero, el cual solo se puede realizar en caso de la escisión de éste, es decir, de histerectomía1.

Aunque la etiología se desconoce en detalle, pro-bablemente existe un defecto primario del trofoblasto que resulta en una invasión excesiva, producido por una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, capa de fi-brina que se ubica entre la decidua basal y el corión fron-doso3,6. Se ha sugerido que puede tener un papel en su desarrollo la hipoxia en determinadas áreas de la cicatriz uterina8, o bien deberse a una falla en la reconstitución del endometrio/decidua basal después de la reparación quirúrgica en una operación cesárea3.

Constituye, por tanto, el principal factor de riesgo la cirugía uterina previa, específicamente las cesáreas ante-riores4. Según su historia obstétrica, el riesgo de placenta acreta en mujeres con placenta previa es8:• Sincirugíauterinaprevia: 1-5%• Unacesáreaprevia: 11-25%• Doscesáreasprevias: 35-47%• Trescesáreasprevias: 40%• Cuatroomáscesáreasprevias: 50-67%

En ausencia de placenta previa, la frecuencia de placenta acreta se incrementa con el número de cesáreas pero la incidencia es mucho más baja, alcanzando solo 0,3% en caso de una cesárea previa, 0,6% en caso de dos cesáreas previas y 2,4% en caso de tres cesáreas previas.

Otros factores de riesgo son la edad materna mayor a 35 años, gran multiparidad, consumo de tabaco, pér-didas gestacionales recurrentes, técnicas de reproducción asistida, síndrome de Asherman, miomas submucosos, intervalos de tiempo cortos entre la cesárea o el legrado

y la concepción, antecedente de legrado uterino, antece-dente de retención placentaria y de extracción manual de placenta y antecedente de infección intraamniótica y endometritis.

La mortalidad materna ha disminuido considerable-mente en las últimas décadas en nuestro país, actualmen-te alcanza los 18,4/100.000 según los datos nacionales del año 20119, pero en nuestro país las hemorragias en el embarazo, parto y puerperio solo constituyen el 2,2% de las muertes maternas10. La hemorragia periparto es una emergencia obstétrica por la alta morbilidad materna asociada y tiene múltiples causas subyacentes, entre las cuales se encuentra el acretismo placentario11. Dentro de los casos de acretismo placentario, la placenta percreta es un cuadro muy infrecuente, sin embargo esta pato-logía per se tiene una mortalidad materna entre 7% y 20%2,4,8 derivada principalmente de sus complicaciones hemorrágicas. Constituye una causa muy importante de morbilidad intra y posoperatoria por el mismo riesgo de hemorragia masiva y hemoperitoneo6, transfusiones sanguíneas, shock hipovolémico, falla renal, síndrome de distrés respiratorio agudo, coagulopatía, pérdida de capa-cidad reproductiva y riesgo quirúrgico de rotura uterina, infección y lesión de órganos adyacentes, especialmente del tubo digestivo, fístulas urinarias y ligadura ureteral4, mientras que el principal riesgo para el feto se basa en los riesgos de su eventual prematurez, llegando a reportarse hasta 9% de mortalidad perinatal5.

Clínicamente la gran mayoría de las veces existe un cuadro de placenta previa asociado, sintomático o diagnosticado exclusivamente por ecografía, pero el acre-tismo en sí no tiene un cuadro clínico patognomónico. Con esto, muchas veces el diagnóstico de placenta previa

Figura 1. Esquema que indica la penetración placentaria y el compromiso anatómico.

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placeNta peRcReta eN FoNDo De Saco véSIco-uteRINo tRataDa coN HISteRectomía total obStétRIca De emeRgeNcIa coN placeNta in situ y cIStoStomía eXploRaDoRa. caSo clíNIco


se conoce prenatalmente, pero no es sino intraparto que se realiza el diagnóstico de acretismo y conlleva general-mente una hemorragia masiva.

El pilar de apoyo diagnóstico antenatal es la ultraso-nografía, que puede complementarse con estudio eco-gráfico doppler, resonancia nuclear magnética (RNM), cistoscopia y marcadores bioquímicos. Hasta ahora, el mejor examen imagenológico en el diagnóstico del acretismo placentario es la ecografía3; la RNM se sugiere solo en casos seleccionados de duda entre acretismo y percretismo con relativamente buen rendimiento en el diagnóstico de invasión vesical según algunos autores2, y la cistoscopia tendría utilidad en casos de sospecha de invasión vesical3.

Se describe una sensibilidad de entre 77%-93%, especificidad de 79%-97% y valor predictivo positivo de 65%-93% y negativo de 90%-98% para la ecografía en el diagnóstico de acretismo placentario4,7. Los principales signos utrasonográficos de acretismo son1,3,4:• La ausencia o adelgazamiento (menor a 1 mm) de

la zona miometrial hipoecogénica normal en el seg-mento uterino anterior.

• Irregularidadodisrupciónfocaldelainterfasehipe-recogénica (interfase entre serosa uterina y vesical).

• Presencia de espacios lacunares vasculares en el pa-rénquima placentario (patrón de “queso suizo”).

• Extensiones focalesdetejidoplacentarioquesobre-pasan la serosa.

El estudio doppler resulta controversial. Mientras algunos grupos refieren que aumenta la confiabilidad, con mejor valoración de la profundidad de la invasión miometrial o de la serosa y recomiendan realizar entre las 30 y 34 semanas de gestación aumentando la sensi-bilidad a 100% y la especificidad a 96%3, otros grupos sugieren que adicionar el uso de doppler no incrementa significativamente la sensibilidad diagnóstica en compa-ración a la ecograía 2D simple3,7. Se puede identificar en el estudio con doppler: • Presenciadeflujolacunardifusointraplacentario.• Hipervascularizacióndelainterfaseserosauterinay

vesical.• Complejosvenosossubplacentariosprominentes.

El tratamiento del acretismo placentario y específica-mente de la placenta percreta, en la gran mayoría de los casos, es quirúrgico y consiste en realizar una histerecto-mía obstétrica, de preferencia total. En casos de sangrado del sector ítsmico-cervical secundario a acretismo resulta especialmente importante la remoción del cérvix, ya que éste puede persistir como fuente de sangrado11. Existe como alternativa de tratamiento el manejo conservador, dejando la placenta in situ y se indica metotrexate si los valores de la BHCG se mantienen altos, esto con el fin

de preservar la capacidad reproductiva, con favorable respuesta en casos muy seleccionados, y la placenta se reabsorbe alrededor de las 10 semanas4,5.

En nuestra realidad local en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse12, en la última revisión local se consignó una tasa de histerectomías obstétricas de emergencia en 1 por cada 1.000 partos, que coincide con lo descrito en publicaciones nacionales e interna-cionales (0,5-2/1.000). De ellas, el 79% fueron histe-rectomías totales. El acretismo placentario representa la segunda causa en frecuencia de las histerectomías obs-tétricas de emergencia de nuestro hospital con 29,2%, a continuación de la inercia uterina que representa el 37,5% y seguida de la metritis con 20,8%. En nuestra casuística no se registró mortalidad materna.

En cuanto a la invasión de órganos vecinos, la vejiga es el órgano más afectado en casos de placenta percreta y representa un aumento significativo en la morbilidad materna puesto que, a pesar de los esfuerzos prenata-les que se realizan en el diagnóstico y manejo de esta entidad, los resultados no son favorables, en nuestra casuística se pudo relacionar el compromiso vesical en aquellas pacientes cuyo antecedente de dos o más cesá-reas se establecía que la placenta era previa, en la cara anterior del útero y en relación con el segmento uterino, sitio de la histerotomía anterior2,4,12. Esta invasión vesical ocasionalmente puede acompañarse de hematuria, pero clínicamente la presencia o ausencia de este signo no es orientador, ya que puede haber hematuria de otras causas, la paciente puede confundir la metrorragia con hematuria, o puede haber invasión vesical asintomá-tica, siendo este último caso lo más frecuente. En el estudio de Washecka y Behling13 se reporta que en 39 de 54 casos reportados de invasión vesical, es decir, en el 72%, existió alguna lesión urológica intraoperatoria: 26% lesión vesical, 13% fístula urinaria, 9% hematuria macroscópica, 6% lesión ureteral, 4% disminución de la capacidad vesical a largo plazo; esto hace fundamental el manejo multidisciplinario con apoyo del urólogo dado el alto riesgo de lesión de la vía urinaria en estas pacientes. En caso de sospecha de invasión vesical es conveniente la exploración mediante cistoscopia intraoperatoria o directamente la exploración quirúrgica mediante una cistostomía para determinar si existe o no compromiso vesical, y en el acto operatorio resulta de gran ayuda el cateterismo de los ureteres para así evitar su lesión, para lo cual el urólogo forma pieza clave del manejo multidis-ciplinario que requieren estos casos4.

Basados en casos similares, un equipo de nuestro hospital previamente realizó una revisión de la literatura y en caso de placenta con sospecha de acretismo, incre-tismo y/o percretismo con signo claro de la “medusa” o “cabeza de medusa” en el segmento y pared anterior uterina, en pacientes mayores de 35 años y/o con pari-

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dad cumplida, se recomienda directamente realizar una histerotomía corporal longitudinal o transversa alta lejos del borde placentario, extracción fetal e histerectomía de entrada, de preferencia total, con placenta in situ para disminuir el tiempo operatorio, sangrado profuso y los riesgos derivados de éste4,5.

caSo clíNIco

ciende y ocluye totalmente el orificio cervical interno con lagos venosos y alteración de interfase miometrial. Cordón umbilical de 3 vasos, líquido amniótico en cantidad normal, estimación de peso fetal 2.284 gramos en el percentil 25-50 de la curva de crecimiento Alarcón-Pittaluga. Concluye el informe: placenta previa oclusiva total, observación de acretismo (Figuras 2 y 3). No se realizó estudio doppler adicional, tampoco cistoscopia ni resonancia magnética complementaria.

GMA. Paciente de 29 años, G3P2A0, sin ante-cedentes mórbidos personales, tabaquismo tres cigarrillos/día por 11 años, suspendido durante embarazo. Multípara de 2 partos por cesárea, ambos de término, el primero de ellos por despro-porción céfalo pélvica, recién nacido (RN) 3.950 gr y el segundo por restricción de crecimiento intrauterino asociado a preeclampsia moderada. Además, con antecedente de condilomatosis vul-var y grupo sanguíneo Rh negativo no sensibiliza-da. Consulta en el servicio de urgencia cursando su tercer embarazo, de 31+3 semanas de gestación, con diagnóstico de placenta previa oclusiva total (PPOT) y diabetes gestacional de reciente diag-nóstico, sin tratamiento al momento de la con-sulta, presenta al examen visual sangrado genital espontáneo con coágulos, no asociado a dinámica uterina. Al examen con espéculo en el servicio de urgencia se aprecia un cuello sano, no se obser-va sangrado activo espontáneo ni con valsalva, con restos hemáticos escasos en canal vaginal. Se difiere el tacto vaginal. El registro basal no estre-sante resulta reactivo, sin dinámica uterina. En la exploración ecográfica de urgencia se visualiza un feto en presentación cefálica, líquido amniótico en cantidad normal, cérvix de 29 mm y se confirma el diagnóstico de PPOT. Se hospitaliza con indica-ción de reposo absoluto, evaluación de la unidad fetoplacentaria, maduración pulmonar con un curso de corticoides, tocolisis en caso de dinámica uterina y observación del sangrado.

Se mantiene hospitalizada por 4 semanas y 3 días hasta su parto. Durante la hospitalización presenta múltiples episodios de sangrado, prác-ticamente a diario durante la primera semana de hospitalización, luego un episodio aislado 10 días previo a la intervención quirúrgica, siempre autolimitados, de escasa cuantía y no asociados a dinámica uterina.

Durante la hospitalización se realiza ecografía del servicio que informa: gestación de 33+6 sema-nas según amenorrea, feto único en presentación cefálica, dorso fetal a derecha, PPOT ubicada en cara anterior y flanco izquierdo grado I a II, des-

Figura 3. Ecografía transvaginal, se observa PPOT, con segmento de-hiscente y placenta invadiendo el espacio vesicouterino, ausencia de zona hipogénica miometrial retroplacentaria, zonas hiperecogénicas entre el útero y vejiga en el segmento uterino, correspondiente a la cicatriz de cesárea anterior dehiscente.

Figura 2. Lagos venosos en el espacio uterovesical, patrón de “queso suizo”, placenta percreta.

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Previa coordinación con neonatología y banco de sangre y evaluación por anestesista, se decide interrup-ción por operación cesárea a las 35+6 semanas, con una preparación acorde a la sospecha diagnóstica. Ingresa a pabellón el 14 de marzo de 2016 a las 09.00 am. Bajo anestesia raquídea y técnica aséptica se realiza laparo-tomía de Joel-Cohen con resección de cicatriz previa. Durante el acto quirúrgico se observa el signo de la “medusa” con compromiso de todo el espesor de la pa-red miometrial anterior y segmento uterino, invadiendo todo el fondo de saco vesicouterino hasta el margen de la vejiga, por lo cual, previo a la histerotomía se deter-mina la realización de histerectomía obstétrica en el contexto de placenta percreta, una vez extraído el RN. Se realiza histerotomía arciforme baja justo por sobre el reborde placentario. Amniotomía da salida a líquido amniótico claro en cantidad normal. Se extrae feto por polo cefálico, de sexo femenino, peso 2.440 gramos, talla 45 cm, perímetro cefálico 34 cm, Apgar 8-9. Se confirma placenta firmemente adherida a lecho uterino, con ocupación total del segmento uterino y sangrado profuso desde histerotomía y lecho uterino. Se convierte a anestesia general. Se realiza ligadura bilateral de arterias uterinas y luego histerectomía obstétrica supracervical de emergencia en tiempos clásicos. Se extraen trozos pla-centarios adheridos al cérvix con pinza Foerster. Cierre de muñón cervical con vicryl 0. Luego de la extracción del cuerpo uterino, la paciente persiste taquicárdica a pesar de volemización generosa y con tendencia a la hi-potensión. Al examen vaginal intraoperatorio, se observa metrorragia persistente de moderada cuantía, se sospecha que procede de los trozos placentarios remanentes a nivel

cervical y aquellos remanentes en el fondo de saco vésico uterino. Se solicita la presencia del urólogo, quien realiza cistostomía lineal exploradora de aproximadamente 4 centímetros en techo vesical con revisión de la cavidad. Se confirma vejiga sin signos de invasión placentaria y se observa punto transfixiante aislado en pared posterior de la vejiga, proveniente de la sutura del muñón cervical, que se libera sin complicaciones. Cistorrafia en 2 planos con vicryl 3-0.

Por persistencia de metrorragia se realiza apertura del muñón cervical y se confirma metrorragia activa desde los restos placentarios en cérvix y fondo de saco vésico-uterino por lo que se realiza traquelectomía, extracción de los restos placentarios y posterior cierre de cúpula vaginal con vicryl 0. Se instala drenaje tubular al lecho. Preservación de anexos normales. Hemostasia prolija y recuento de compresas correcto realizado en 3 oportu-nidades. Cierre de pared por planos: aponeurosis con vicryl 1, celular subcutáneo con vicryl 2-0, piel puntos separados con monocryl 3-0. Se constata orina hematú-rica por sonda Foley al finalizar. Se envía pieza quirúrgica para estudio anátomo-patológico diferido (Figura 4).

La cirugía tuvo una duración total de 2 horas y 30 minutos. Se realizó dentro de pabellón volemización con 1.500 mL de Ringer Lactato y 3.000 mL de suero fisio-lógico más transfusión de hemoderivados: 5 unidades de glóbulos rojos, 4 unidades de plasma fresco congelado, 4 unidades de crioprecipitados y 4 unidades de pla-quetas. Se estimaron las pérdidas totales sanguíneas en 3.500 mL y los ingresos intraoperatorios en 6.890 mL. En la unidad de recuperación evoluciona taquicárdica, normotensa, hipotérmica, sin apremio respiratorio ni

Figura 4. Esquema de la penetración placentaria en el istmo y por el segmento dehiscente al espacio vesicouterino como percreta.

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lo que se retira. Se da de alta al séptimo día posopera-torio, deambulando sin dificultad, se retira sonda Foley el mismo día con diuresis clara espontánea de 200 cc posterior al retiro y con anemia moderada (Hb 7.7 g/dL, Hto 23,2%), con indicación de suplementación de hierro oral. La recién nacida es dada de alta con su ma-dre, no requirió hospitalización ni medidas de manejo adicionales.

aNatomía patológIca: INFoRme De bIopSIa Nº 162037

En cuanto al estudio de la pieza quirúrgica, se informa: En formol, histerectomía total de 844 gramos y 20 cm de longitud, 8 de diámetro transverso y 5,5 de diámetro anteroposterior, con una solución de continuidad en relación a zona ítsmica de 7 x 6 cm de bordes hemo-rrágicos y anfractuosos. Cavidad endometrial con restos ovulares adheridos (membranas). En relación a zona del itsmo se observa placenta firmemente adherida, hacia el borde cervical se reconoce una superficie materna de la placenta con cotiledones disgregados. Cara fetal con cor-dón de inserción velamentosa con segmento de cordón remanente de 1,5 cm de longitud (Figura 5).

coNcluSIóN

Útero puerperal con restos placentarios de inserción de tipo placenta increta en región ítsmica. Cuello uterino con acentuado edema del corion. Cordón de inserción velamentosa. Tejido vellositario de tercer trimestre con maduración adecuada. Membranas ovulares sin altera-ciones significativas.

DIScuSIóN

Acorde a la norma sugerida por el Royal College of Obs-tetricians and Gynaecolgists9, se finalizó en forma electiva la gestación a las 36 (35+6) semanas dado la alta sospecha de acretismo. Sin embargo, otros grupos como el Ameri-can College of Obstetricians and Gynecolgists recomiendan la finalización de la gestación en forma individualizada desde las 34 semanas, dado el alto riesgo materno7. Aun-que existen alternativas de manejo conservador, en este caso dado la extensa invasión placentaria fue necesaria la resolución quirúrgica.

Pese al extenso tiempo de hospitalización, basándose únicamente en el diagnóstico ecográfico se llevó a cabo la intervención quirúrgica de esta paciente, consideran-do un riesgo basal de acretismo de aproximadamente 50% dado las dos cesáreas previas y el diagnóstico de

Figura 5. Útero y placenta in situ increta, de la histerectomía total obstétrica.



requerimientos de oxígeno, diuresis 800 cc en 7 horas hematúrica, tras lo cual la paciente se hospitaliza en la unidad de cuidados intermedios a la que ingresa con sig-nos vitales similares, en contexto de transfusión masiva, hipokalemia en corrección y para monitorización estricta de evolución clínica hemodinámica y diuresis. En el primer día posquirúrgico paciente evoluciona con dolor hipogástrico importante, sin signos de irritación perito-neal, pero destaca oliguria con volemización de aproxi-madamente 4.000 mL, hematocrito estable y función renal normal. Se realiza exploración ecográfica con muy escaso líquido libre en cavidad pélvica, sin otros hallaz-gos, y tras cambio de sonda Foley se constata que la son-da originalmente instalada presentaba una obstrucción probablemente debida a coágulos, y el dolor hipogástrico se atribuye a globo vesical y obstrucción posrenal, que cede al lograr diuresis adecuada por la sonda, de 750 ml. Evoluciona favorablemente, afebril, hemodinámicamen-te estable, glicemias normales y hematocrito estable por lo que se traslada a puerperio al tercer día posquirúrgico, con apoyo analgésico, manteniendo sondeo vesical y con kinesioterapia motora, sin débito en drenaje al lecho por

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placenta previa oclusiva, sumado a la alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo que posee por sí sola la ecografía en el diagnóstico de esta patología. En esta paciente en particular, no existía sospecha de invasión vesical. En nuestro centro existe dificultad para la realización de una RNM dado que el recinto hospitalario no cuenta con equipo resonador y requiere costear dicho examen en otro centro; además, actualmente el American College of Obstetricians and Gy-necologists (ACOG) recomienda evitar su uso durante el embarazo salvo que sea absolutamente necesario debido al uso de gadolinio8, por lo que no se realizó este examen en nuestra paciente. Tampoco se realizó cistoscopia, aunque se cuenta con el recurso en nuestro hospital constituye un procedimiento invasivo poco estandariza-do en el diagnóstico de invasión placentaria a la vejiga, ya que según diversas series logra diagnosticar solo el 22% de placentas percretas con invasión vesical13, por lo que este examen no se recomienda de regla en forma prenatal ante la sospecha diagnóstica de placenta per-creta con invasión vesical, pero es una alternativa a con-siderar intraparto. Sin embargo, dado que en este caso era una placenta percreta, aunque la resonancia pudiese haber mostrado la invasión al fondo de saco vesicoute-rino, no hubiese modificado la conducta en cuanto a la preparación preoperatoria de coordinar con el equipo de anestesia, banco de sangre y disponer de un gíneco-obstetra de alta experiencia y entrenamiento y la dispo-nibilidad de manejo quirúrgico interdisciplinario con urólogo, especialmente en este caso en que la paciente era Rh negativo no sensibilizada, por lo que implicaba una mayor dificultad en la reposición sanguínea.

Dado la íntima cercanía de la invasión placentaria a la vejiga, aun habiendo realizado una RNM y cistos-copia intraparto probablemente hubiese sido necesaria la exploración quirúrgica de la vejiga, por lo que no se hubiese evitado la cistostomía exploratoria en esta paciente, la que además es relativamente segura de rea-

lizar cuando son realizadas por el cirujano, reparadas en forma intraoperatoria y por un especialista, con una tasa de 99% de cura libre de secuelas aun en cistostomía ia-trogénica14-16. Parece cuestionable si solo con la sospecha de acretismo valdría la pena realizar a todas las pacientes RNM de disponer del recurso, considerando que real-mente la incidencia de percretismo es muy baja dentro de las placentas acretas y significa un costo económico y la exposición del feto al gadolinio.

Si bien la literatura propone una histerectomía to-tal como primera línea de manejo quirúrgico8, en este caso particular inicialmente se preservó el cérvix por la cuantía de la hemorragia para lograr extraer el útero en un menor tiempo quirúrgico, dado que además se podía haber utilizado metotrexato posteriormente ante la presencia de restos placentarios escasos en cérvix, pero finalmente se realizó una histerectomía total con una traquelectomía en un segundo tiempo dado la persisten-cia de sangrado desde los mismos restos placentarios del espacio vesicouterino que se habían dejado in situ, por lo que nuestra recomendación entre histerectomía total o subtotal debe evaluarse caso a caso según los hallazgos intraoperatorios.

Indudablemente, la operación cesárea es la gran cau-sa originaria de esta patología. En Chile, según el último informe de la OCDE del año 2013, la tasa de cesáreas alcanza 40% en el sector público y 70% en el sector pri-vado, con una tasa promedio de 49%, cifras que revelan una práctica obstétrica cuestionable transversalmente. Aunque son infrecuentes, estos casos son extremadamen-te graves, generan alta morbimortalidad y requieren una extensa y compleja preparación previa multidisciplinaria que no siempre es posible realizar dado la complejidad del diagnóstico de acretismo y el cuadro clínico muchas veces silente, por lo que el real problema parece partir por la propia indicación del médico obstetra y el ejer-cicio indiscriminado de cesáreas innecesarias en nuestro país.

bIblIogRaFía

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