EPIMAP - ESA - anestesia-triveneto.org...Clinica di Anestesia e Rianimazione Direttore Prof. Giorgio...

EPIMAP - ESA Aspetti procedurali e stato dell’arte

Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia IntensivaUniversità degli Studi di Udine

Dr. Alessandro BrussaDr. ssa Teresa Dogareschi

Clinica di Anestesia e RianimazioneDirettore Prof. Giorgio Della Rocca

Caso clinico

37 anni, SG 37, PARA 3013, feto cefalico, placenta anteriore

In anamnesi: diabete gestazionale insulinodipendente ed ipotiroidismo interapia con l-tiroxina. 3 pregressi parti spontanei con partoanalgesiaepidurale, pregressa GEU con salpingectomia sinistra LPS (2013)

127 kg x 178 cm (BMI 40.1)

METs > 4, vie aeree: nella norma

Esami ematici: ndp, valori pressori nella norma

NULLA OSTA al posizionamento di catetere peridurale per partoanalgesia

Ricovero in data 26/09/2016 (SG 37 + 5) per induzione di travaglio con prostaglandine e successiva amnioressi

Caso clinico

28/09/2016 H 10:35 richiesto posizionamento del catetere peridurale.

- Puntura L2-L3: reflusso di liquor attraverso ago Tuohy 18 G- Si procede a nuova puntura a livello L1-L2 con posizionamento del catetere. Test aspirazione negativo per sangue e liquor, test lidocaina 1% negativo.

1° consulenza anestesiologica. Si prescrive:• Riposo a letto per 48 h, possibilmente in posizione supina• Mantenere idratazione per os (se non possibile idratazione ev)• Somministrare paracetamolo/caffeina 1 bustina x 3/die• Considerare tromboprofilassi con LMWH fino alla dimissione a partire da 6-8 ore dopo rimozione del catetere peridurale se allettamento superiore a 7 giorni

28/09/2016

Caso clinico

H 15:00 La paziente lamenta cefalea, esacerbata dal movimento, NRS 5,responsiva a paracetamolo/caffeina. Prosegue con la terapia impostata.Scarsa compliance per quanto riguarda il bed rest (forse perincomprensione linguistica)

H 20:14 Hb 10.2 g/dL, PLT 216.000/uL, PCR 9.63 mg/L

Caso clinico

29/09/2016 (1° giorno post-puntura durale)

H 07:11 Hb 10.3 g/dL, PLT 197.000/uL, PCR 12.69 mg/L

H 13.13 Parto naturale, sesso F, peso 4,105 kg, APGAR 9/9

H 14.00 2° consulenza anestesiologica: cefalea frontale e nucale (NRS 10) che regredisce in clinostatismo. La paziente lamenta inoltre forti capogiri che peggiorano con l’ortostatismo. Si consiglia:

- Metilprednisolone 40 mg/die per 48-72 h- Paracetamolo/caffeina 1 bustina x 3/die- Idratazione orale- Mantenere clinostatismo (max 30°)

H 16:15 Rimozione catetere peridurale

Caso clinico

02/10/2016(4° giorno post-puntura durale)

H 08:00 Episodio di cefalea fronto-nucale (NRS = 5) in seguito atentativo di mobilizzazione; cefalea regredita dopo somministrazione diparacetamolo/caffeina 1000/130 mg. Non fotofobia, diplopia ed algiecervicali associate.3° consulenza anestesiologica. Si consiglia di proseguire la terapia con:

• Paracetamolo/caffeina 1 bustina x 3/die• Continuare idratazione orale• Tentativo di mobilizzazione 1 volta/die

… dalla rimozione del catetere peridurale (29/09) al giorno 02/10 paziente asintomatica, non tentativi di mobilizzazione, NRS = 0 con la terapia in

corso, esami ematochimici nella norma …

Caso clinico


H 14:00 4° consulenza anestesiologicaRiferita cefalea frontale serale in posizione clinostatica con NRS max = 5.Sintomatologia assente durante la giornata anche in posizione ortostatica,non interferenza con allattamento e/o altre attività.Non altri sintomi specifici.Si consiglia:

• Prosecuzione di paracetamolo/caffeina x 3/die• Idratazione orale

Da rivedere domani per possibile dimissione

Caso clinico


H 14:30 5° consulenza anestesiologicaPaziente asintomatica. Riferisce benessere e non più sintomi di cefaleapost-puntura durale. Edotta tramite il marito sui sintomi di allarme edeventuale ritorno in ospedale.

Dimissibile

Cefalea post-puntura durale

• Definizione• Criteri diagnostici di cefalea post-puntura durale (PDPH)• Epidemiologia• Caratteristiche e fattori di rischio• Misure preventive• Trattamento

– Conservativo• Opzioni farmacologiche e stato dell’arte

– Invasivo• Blood patch epidurale: modalità di esecuzione, complicanze e stato

dell’arte

• Studio “EPiMAP Obstetrics”

Definizione

Puntura durale accidentale

• Stillicidio di fluido cerebrospinale attraverso l’ago di Tuohy in misura maggiore rispetto alla quantità di SF iniettata (o flusso continuo)

• Test di aspirazione positivo dopo posizionamento del catetere epidurale

• Evidenza di anestesia spinale dopo iniezione di dose test di anestetico locale

Do T. Nguyen, Robin R. Walters. Open Journal of Anesthesiology 2014, 4, 244-253

Criteri diagnostici di PDPH

• Puntura durale riportata o sospetta• Cefalea che peggiora entro 15 minuti

dall’assunzione della posizione seduta o in piedi e migliora entro 15 minuti dal clinostatismo

• Cefalea che insorge entro 5 gg dalla puntura durale (confermata o sospetta)

• Sintomi associati: nausea, vomito, rigidità cervicale, tinnito, ipoacusia, fotofobia

• Esclusione di altra causa di cefalea (diagnosi differenziale)


Diagnosi differenziale

• Cefalea post-partum (fino al 39% dei casi non relati a puntura durale)• Pre-eclampsia• Emicrania• Sospensione di caffeina• Sinusite• Meningite - Encefalite (virale, batterica)• Emorragia intracerebrale• Emorragia subaracnoidea• Trombosi venosa cerebrale• Tumore intracranico• Apoplessia ipofisaria• Cefalea non specifica

Bleeker C.P. et al. BJA 2004; 93(3):461-4

Epidemiologia

• N° nati vivi in UE / anno: 5.2 - 5.4 milioni

• 20-30% da taglio cesareo

• Circa 1 milione di donne gravide beneficia della partoanalgesia epidurale (EDA)

• Di queste, circa l’1% subisce una puntura durale accidentale 10.000 donne gravide in UE ogni anno

• Nel 52% delle pazienti questa complicanza porta allo sviluppo di cefalea post-puntura durale

Fonte: EUROSTATChoi PT et al. Can J Anaesth 2003; 50: 460-9

Caratteristiche

• Diagnosi clinica

• Fisiopatologia

Gaiser R.R. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26:296-303

Perdita diliquor

Trazione delle strutture intracraniche con l’assunzione della posizione eretta

Teoria di Monroe-Kellie: dato costante il volume intracranico, a fronte di una riduzione del LCR, si ha aumento del volume ematico con venodilatazione

DOLORE

• Associata a ridotto legame con il bambino con implicazioni psicologiche e sociali, prolungamento dei tempi di degenza, rischio di cronicizzazione della cefalea (fino al 28%), aumento del rischio di sviluppo di low back pain

• Cefalea si risolve

o spontaneamente entro una settimana (95% dei casi)

o entro 48 ore dopo EBP

WebbC. A.-J. et al. Anesth Analg 2012; 115:124-32

Fattori di rischio

Giovane età

Sesso F

Gravidanza

BMI < 31.5

Storia pregressa di PDPH

Calibro dell’ago

Forma della punta dell’ago

Orientamento del bisello

Numero di tentativi

Approccio mediale vs laterale

Tipo di anestetico locale

Esperienza dell’operatore

Durata delle spinte

Gaiser R.R. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26:296-303Peralta F. et al. Anesth Analg 2015; 121:451-6

Misure preventive

Somministrazione epidurale di morfina

Blood patch preventivo

Tecnica ad aria VS tecnica con SF

Apfel C.C. et al. British Journal of Anaesthesia 2010, 105, 255-263

Posizionamento catetere subaracnoideo e rimozione a 24 h dal parto

Ayad S. et al. Reg Anesth Pain Med 2003; 28:512-5

R. Kaddoum et al. Journal of Anesthesia 2014, Volume 28, Issue 4, pp 628–630

Somministrazione epidurale o intratecale di SF

Tecnica di inserimento ecoguidata

• RCT• Duplice iniezione di 3 mg di morfina in 10 mL SF; la prima dopo il parto e dopo la risoluzione del piano di analgesia, la seconda dopo 24 h e prima della rimozione del catetere• ↑ di nausea e prurito

BIASBassa numerosità (50 pazienti)

115 pazienti randomizzate in 3 gruppi- riposizionamento del catetere peridurale (gruppo A)- posizionamento di catetere subaracnoideo e rimozione subito dopo il parto (gruppo B)- posizionamento di catetere subaracnoideo e rimozione 24 ore dopo il parto (gruppo C)

Catetere intratecale in situ per 24 ore post partum può ridurre il tasso di PDPH al 6%.

RCT , 64 pazientiDopo puntura durale accidentale: Prophylactic EBP VS Sham procedure

Nessuna evidenza

Trattamento

• Oltre 50 diverse opzioni di trattamento per PDPH, dati in letteratura non definitivi (scarsa numerosità del campione studiato)o Trattamento conservativo

• Riposo a letto ed idratazione• Caffeina, teofillina• FANS (diclofenac, ibuprofene)• Pregabalin, gabapentin• Cortisonici• ACTH

o Trattamento invasivo• Blood patch

Effetti collaterali trascurabili

Trattamento conservativo

Riposo a letto

Idratazione

Nessuna evidenza di effetto protettivo, solo riduzione della sintomatologia nei casi piùseveri di cefalea post-puntura durale

Razionale: aumentare la produzione di LCR riducendo gli effetti della sua fuoriuscita.Nessuna evidenza di effetto protettivo, né di riduzione della sintomatologia

ACTH

Razionale: aumentare la produzione di LCR. Riduzione nell’incidenza di PDPH ma datinon conclusivi.

Do T. Nguyen, Robin R. Walters. Open Journal of Anesthesiology 2014, 4, 244-253Basurto Ona et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007887


Caffeina

Desametasone

Evidenza di efficacia nella riduzione della PDPH in uno studio randomizzato-controllatoa singolo cieco; efficacia non confermata in RCT doppio cieco VS placebo.

Pregabalin


Attività su dolore neuropatico. Utile nel controllo del dolore, non riduce l’insorgenzadella cefalea. Da riservare a cefalee severe in terapia di associazione.

Razionale: effetto vasocostrittore. Efficace per via ev nel ridurre frequenza e severitàdella PDPH. Minor efficacia per la somministrazione orale.

Basurto Ona et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007887


Teofillina

Sumatriptan

Razionale: effetto vasocostrittore (simile a caffeina). Efficace nella riduzione dellasintomatologia dolorosa da sola o in associazone.

Razionale: azione antipertensiva. Non evidenza di effetto nella riduzione dellasintomatologia dolorosa.

Cosyntropin

Razionale: aumentare la produzione di LCR. Analogo sintetico dell’ACTH. Risultatiancora non definitivi.

Basurto Ona et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007887Do T. Nguyen, Robin R. Walters. Open Journal of Anesthesiology 2014, 4, 244-253

Trattamento invasivo

• Il blood patch epidurale è il metodo più frequentemente utilizzato per il trattamento definitivo della cefalea post-puntura durale

• Effetto tamponante sul buco durale, spandimento su 7-14 segmenti spinali

Robert R. Gaiser, Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:296–303D. K. Turnbull et al. British Journal of Anaesthesia 2003, 91 (5): 718±29

Indicazioni

• Cefalea posturale• Puntura durale nota o sospettata• Esclusione di altre cause di cefalea

Controindicazioni• Segni di batteriemia (TC > 37.5°C, ↑GB o PCR)• Infezione nel sito della prevista EBP• Coagulopatie• Rifiuto da parte della paziente

Apfel C.C. et al. British Journal of Anaesthesia 2010, 105, 255-263D. K. Turnbull et al. British Journal of Anaesthesia 2003, 91 (5): 718±29

Metodica

• Monitoraggio standard, paziente in decubito laterale sinistro. Previo confezionamento di campo sterile il 1° operatore inserisce il Tuohy nello spazio della precedente puntura o in uno spazio adiacente (sopra o sotto)

• Il 2° operatore preleva sterilmente 20 ml di sangue da un’agocannula (14-16 G) posizionata nella fossa antecubitale del braccio sinistro

• Il 1° operatore inietta lentamente il prelievo (30-60 s) nello spazio peridurale. In caso di dolore o sensazione di pesantezza agli arti inferiori interrompere la procedura fino alla scomparsa dei sintomi e poi continuare l’iniezione

• Lavare con SF 0.5 mL e reinserire il mandrino prima di sfilare il Tuohy

• Posizionare la paziente supina per almeno 1-2 ore, alzandola gradualmente nelle 2 ore successive. Mantenere monitoraggio fino a completa risoluzione della sintomatologia

St George’s Hospital London Protocol

Metodica

Controversie

• Necessità di inviare campioni ematici per esame colturale di screening (raccomandato)

• Necessità di impostare profilassi antibiotica dopo blood patch epidurale (non raccomandato)

St George’s Hospital London Protocol

Therapeutic epidural blood patch resulted in less PDPH than conservative treatment(OR 0.18, 95% CI 0.04 to 0.76, one study) and a sham procedure (OR 0.04, 95% CI 0.00to 0.39, one study)Backache was more common with epidural blood patch

BIAS1. Very small numbers of participants and outcome events2. Uncertainties about trial methodology

Il ricorso all’EBP non dovrebbe avvenire prima delle 48 h dall’avvenuta puntura durale accidentale in virtù del maggior rischio di fallimento

BIAS: pazienti sottoposte ad analgesia/anestesia spinale, epidurale e combinata.

“Among groups 15, 20, and 30, respectively,the incidence of permanent or partial relief of headache was 61%, 73%, and 67% and that of complete relief of headache was 10%, 32%, and 26%. The 0- to 48-hour area under the curve of headache score versus time was highest in group 15.…these findings support an attempt to administer 20 mL of autologous blood when treating postdural puncture headache in obstetric patients after unintentional dural puncture”

Complicanze

• 10%: lombalgia (pressione del sangue iniettato sui tessuti e sulle radici nervose)

• 1%: ripetizione della puntura durale

• Rachialgie e nevralgie periferiche – temporanee 1:1000

– permanenti 1:13000

• Case reports

Schott M et al. Anaesthesist. 2013;62:392-5Verduzco LA et al. Int J Obstet Anesth. 2012; Apr;21(2):189-92

Ascesso epiduraleSdr. lombo-vertebraleTrombosi venosa cerebraleAracnoiditeEmatoma subduraleIrritazione meningea acutaPneumencefalo

~

Studio “EPiMAP Obstetrics”

Studio prospettico, multicentrico, osservazionaleeuropeo che studia la gestione clinica della pazienteostetrica che ha subito puntura durale accidentaledurante analgesia epidurale

Endpoint primario: identificare i fattori di rischio per il fallimento del blood patch epidurale

• Efficacia piena NRS = 0 dopo EBP

• Efficacia intermedia NRS > 0 ma con riduzione del dolore ≥ 50% dopo EBP

• Fallimento: NRS > 0 e riduzione del dolore < 50% dopo EBP

Fattori di rischio analizzati

• Volume of blood injected (< 15 vs > 15 ml)• Cesarean section vs vaginal delivery• Primi vs multigravida• Use of vacuum extraction or not• Time to onset of PDPH after accidental dural puncture (<

24h vs > 24 h)• Air vs saline for detection of loss of resistance• Young vs old (< 30 years vs > 30 years)• BMI (< 35 vs > 35)• Experience of anesthesiologist performing EBP (± 5 EBP)


Endpoints secondari

• Strategies and success rates for conservative management of PDPH

• Management techniques adopted in different European countries

• Volume of blood injected during EBP in relation to success or failure

• Complications and side effects of the procedure

• Timing of the procedure in relation to success

• Reasons for a repeat blood patch and its success rate

• Length of hospital stay

• Long-term outcome after ADP including chronic headache, backache and other disabilities following accidental dural puncture and epidural blood patch.



Inclusione• Tutte le pazienti (> 18 anni) che sviluppano cefalea entro 5 giorni

dal posizionamento di catetere peridurale, indipendentemente da documentata puntura durale accidentale

Esclusione• Pazienti con PDPH conseguente all’anestesia spinale (durante il

travaglio o per il taglio cesareo)• Casi di cefalea post analgesia combinata spinale-epidurale (CSE)• Vincoli linguistici • Ogni alterazione che a giudizio dello sperimentatore potrebbe

compromettere la sicurezza del soggetto o l’adesione al protocollo• Pazienti che presentano PDPH ≥ 1 settimana dopo l’analgesia

epidurale. • Rifiuto della paziente

• Firma per il consenso allo studio• Richiesta consenso per eventuale blood patch

EPIMAP - ESA - anestesia-triveneto.org...Clinica di Anestesia e Rianimazione Direttore Prof. Giorgio...

Documents

Transcript of EPIMAP - ESA - anestesia-triveneto.org...Clinica di Anestesia e Rianimazione Direttore Prof. Giorgio...