Gastroenterologia

Dispepsia: molto frequente. Essa viene chiamata in molti modi diversi: ulcera, cattiva digestione, gastrite,Definizione: una sensazione dolorosa o fastidiosa localizzata alladdome superiore e presente da almeno 4 settimane (criteri di Roma II del 1999). ci sono anche i criteri di Roma III, per sono pi complessi. Prima dei criteri Roma II la dispepsia era considerata anche come riferita dal paziente al momento dei pasti. Negli ultimi anni questa caratteristica considerata meno importante. Sintomi dispeptici: dolore epigastrico e vomito (gruppo a parte), iporessia, nausea, peso postprandiale (sensazione ,dopo mangiato, di aver mangiato un pasto molto abbondante dopo un pasto in realt modesto), saziet precoce, rigurgiti acidi, pirosi retrosternale, eruttazioni (se il paziente riferisce questi tre ultimi sintomi, dobbiamo parlare di reflusso gastro-esofageo), sintomi extraintestinali (alitosi, cefalea post-prandiale). I sintomi sono stati distinti in 2 gruppi che configurano 2 tipi diversi di dispepsia: simil-ulcerosa (dolore epigastrico e vomito) o dispepsia da dismotilit (iporessia, nausea, peso post-prandiale, saziet precoce). La distinzione tra le due esclusivamente basata sulla sintomatologia del paziente. La cosa pi importante di tutte nella dispepsia la CAUSA: esse sono moltissime nessuna (o gastropatia eritematosa HP negativa termine usato dallendoscopista. Lo stomaco normalmente color salmone. Ci dipende anche dal settaggio dei colori della strumentazione endoscopica), gastropatia eritematosa HP positiva (essa causa di tutta una serie di patologie. Se esso sia causa di dispepsia molto dibattuto ai convegni. Si ritiene che solo il 20% dei pazienti con HP abbia la dispepsia), duodenite, ulcera duodenale (non mai maligna), gastrite cronica atrofica (precancerosa), ulcera gastrica (pu essere letale in caso di forte sanguinamento, inoltre va considerata una condizione precancerosa), cancro gastrico o esofageo. Distinguere i pazienti con dispepsia organica (ulcera, tumore) o una dispepsia funzionale sulla base della gravit dei sintomi non possibile !!La gastroscopia la metodica dirimente. Problema: chi non ha mai avvertito questi sintomi ? Nessuno, perch tutti almeno una volta nella vita ne soffrono. Ci significa che moltissima gente ne soffre e molta gente va dal medico di base per questi problemi. Se tutti dovessero fare una gastroscopia, il sistema collasserebbe ! (inoltre anche la gastroscopia ha una morbilit e mortalit). Per risolvere questo problema sono stati introdotti dei criteri per individuare il R del paziente di avere uan patologia. Essi sono i cosidetti SINTOMI DI ALLARME (devi saperli benissimo) se il paziente ha uno solo di questi sintomi, deve fare la gastroscopia comunque, questi sintomi funzionano anche per le problematiche del resto del sistema digerente devi chiederli sempre esplicitamente al paziente, essi sono:

- Et > 45 anni- Se il sintomo causa risveglio notturno (in caso di stipsi, chiedi se il paziente riposa bene)- Calo ponderale- Febbre- Disfagia- Sanguinamento (macro/micro, cosera ?, di che colore era ? non chiaro o scuro)- Anemia- Familiarit per neoplasia del tratto gastroenterico- Vomito ripetuto (inteso come vomito per pi di 2-3 volte alla settimana. Regola del prof)- Massa addominale nei quadranti superiori- Se la gastroscopia viene richiesta dal paziente- Abuso di FANS- Paziente che ha gi avuto una neoplasia in altra sede (regola del prof)

Pazienti con pi di 45 anni e/o sintomi di allarme e/o familiarit per neoplasia del tratto GE devono eseguire una gastroscopia con ricerca dellHP. Pazienti con meno di 45 anni senza sintomi dallarme o familiarit per neoplasia del tratto GE devono eseguire un test non invasivo per lHP: urea breath test o ricerca degli antigeni fecali. Terapia per lHP:

1) inibitori di pompa protonica + amoxicillina + claritromicina2) inibitori di pompa protonica + amoxicillina + metronidazolo

In Africa, conviene fare prima la terapia col metronidazolo. Pazienti negativi per HP: terapia sintomatica con inibitori di pompa protonica e/o pro cinetici (se la dispepsia da dismotilit).

Helicobacter Pylori: un batterio spiraliforme gram- produttore di ureasi. Colonizza lepitelio gastrico (muco) e solo in minima parte si trova allinterno delle cellule epiteliali. Ci giustifica la complessit delleradicazione di questa infezione, perch il sistema immunitario fa fatica a raggiungerlo. un batterio con alta prevalenza nella popolazione generale (50 % se consideriamo tutto il Mondo, ma con grosse differenza fra un paese e laltro). lagente eziologico dellla gastrite da HP, una gastrite cronica superficiale strettamente connessa allo sviluppo della gastrite cronica atrofica, dellulcera peptica (gastrica e duodenale) delladenocarcinoma e del linfoma gastrico a cellule B.Epidemiologia: la prevalenza dellHP dipende dallet del paziente e dal suo paese di origine. Vedi slide. pi diffuso nei paesi pi poveri, la prevalenza con let in tutto il Mondo. Ci perch le condizioni igienico-sanitarie sono in tutto il Mondo. Si dimostrato che linfezione si prende fin da bambini. Anche i fattori genetici sembrano essere importanti perch i gemelli omozigoti hanno uno concordanza maggiore rispetto agli eterozigoti.Trasmissione: lospite finale di sicuro luomo. Il contagio avviene per via interumana: non per via orofecale (anche se ci sono state delle epidemie in Per), no per via oro-orale (tramite saliva. stato dimostrato che lHP presente nella saliva e nella placca dentale, per i dentisti non sono pi infetti di altri), via gastro orale (gli endoscopisti hanno una prevalenza maggiore. Si supposto che ci sia dovuto al contatto diretto con il contenuto gastrico. Ci avviene quando un bimbo piccolo vomita e gli altri vano a papocciarlo. Ci si verifica pi facilmente in una favela rispetto a un asilo di lusso) questultima la via di trasmissione pi plausibile.In pratica, per, non si sa quale sia la via di trasmissione dellHP.Quadro clinico patologico: perfettamente chiaro. La patogenesi stata chiarita circa 20 anni fa da degli studiosi Australiani che hanno fatto bere lHP agli studenti. Subito dopo lingresso nello stomaco dellHP il paziente va incontro a nausea, vomito e dolore epigastrico. Listologia mostra un infiltrato granulocita rio. Tutti i sintomi scompaiono nel giro di qualche giorno e il paziente non sapr mai di aver avuto lHP. Se facciamo una gastroscopia, vedremo che si sviluppata una gastrite cronica superficiale attiva con infiltrato mononucleato (prima era granulocita rio) con follicoli linfoidi, a carico soprattutto dellantro gastrico e un po a livello del corpo (raro solo antro o solo corpo). Leradicazione dellHP risolve sia il quadro acuto che quello cronico. Se non lo eradichiamo, non si sa bene cosa succeda Nella stragrande maggioranza dei casi non succede nulla, per in 1 caso su 6 si pu sviluppare nulcera duodenale. Pi rare:

- Gastrite cronica atrofica: tipo A (corpo), tipo B (antro), tipo AB (misto). - Adenocarcinoma dellantro o del corpo (non del cardias)- Maltoma- Linfoma non-Hodgkin a cellule B

Non si sa ancora perch il paziente sviluppi luna o laltra di queste condizioni.

Diagnosi: sbagliato parlare di diagnosi di HP ! Non vogliamo sapere se ha o no lHP, ma vogliamo sapere le cause dei sintomi del paziente (in particolare dei sintomi dallallarme).

- Esame istologico su biopsia dopo endoscopia ( il gold-standard)- Test rapido per lureasi sulla biopsia perendoscopica (la biopsia viene messa in un gel

arancione contenente urea. Se il frammento contiene HP, esso inizier ad utilizzare lurea tramite lureasi, formando ammonica e CO2, facendo cambiare il pH del GEL. Esso contiene una sostanza che diventa viola al variare del pH. Ci d la risposta in 24 ore)

- Ricerca immunoenzimatica dellHP nelle feci (ricerca di antigeni)- Urea breath test- Ricerca degli anticorpi specifici (sierologia): ci dice se lHP c o c stato. Gli anticorpi

restano in circolo anche dopo 1 anno dalleradicazione. Il prof la usa solo in caso di paziente con emorragia digestiva (es ulcera). A questa paziente vengono dati gli IPP che possono di molto la carica batterica. In questo caso la sierologia positiva mi d gli estremi per iniziare un trattamento antibiotico di copertura contro lHP.

- Esame colturale per antibiogramma

Quali pazienti trattare ? Si discute e si litica in maniera accesa ai congressi di GE. Ricorda le cose certe: il paziente deve essere trattato per lHP se ha:

- ulcera gastrica duodenale (guarigione nel 95% dei casi dopo eradicazione di HP)- maltoma (70-80%)- malattia di Menetrier: molto rara (malattia delle pliche ipertrofiche)- dispepsia funzionale (5-20%)- familiarit di I grado per cancro dello somaco- Gastrite cronica atrofica, adenocarcinoma, linfoma ?? non si sa se serve eradicare lHP in

questi casi (perch a questo punto il processo neoplastico ormai partito e togliere lHP serve a poco).

LOMS ha precedentemente detto che lHP sta al tumore dello stomaco come il fumo sta al tumore del polmone. Per questo motivo cerchiamo sempre di eradicarlo. Per se a un certo punto non riusciamo a eradicarlo, ragioniamo sulle altre condizioni presenti ed elencate sopra.

Dispepsia funzionale ed HP: il 30% dei pazienti con la dispepsia ha lHP. Mc Conn fu il primo a studiare questa relazione. Egli dimostr che nei pazienti nei quali lHP veniva eradicato si aveva un miglior controllo dei sintomi. In seguito il dott. Talley suddivise 337 pazienti affetti da dispepsia funzionale in 2 gruppi: terapia eradicante o placebo. Dopo 1 anno lHP era stato eradicato nel 90% dei pazienti con la terapia contro lo 0.2 % del placebo, per i sintomi erano scomparsi nel 50 % dei pazienti sia trattati farmacologicamente che col placebo. Terapia: triplice IPP + amoxicillina + claritromicina (o metronidazolo). Mai dare assieme claritromicina e metronidazolo, perch possiamo generare delle resistenze importanti !! Se lHP resiste ancora e io voglio eliminarlo a tutti i costi uso una quadruplice terapia: PPI + bismuto colloidale + tetraciclina + metronidazolo oppure fare una biopsia gastrica per avere un antibiogramma terapia antibiotica mirata (questultima evenienza si ha molto raramente). Come faccio a sapere se lHP ancora presente dopo un primo ciclo di antibiotici ? con lurea breath test o la ricerca degli antigeni nelle feci. Non si rif la gastroscopia.

Urea Breath test: un test non invasivo per valutare la presenza dellHP. Facciamo bere al paziente una soluzione contenente urea marcata col C13. Essa viene metabolizzata dallureasi del batterio che produce 2 molecole di ammoniaca e una di CO2 marcata che viene eliminata con laria espirato. Se il paziente soffia dentro una provetta, possiamo andare a valutare lescrezione della CO2 marcata. Se essa presenta, linfezione presente. La Se del 90%, la Sp del 96%. La terapia con IPP deve essere sospesa da almeno 1 settimana (meglio da 4), ci perch la terapia con IPP cambia il pH dello stomaco e riduce di molto la carica

batterica. un test costoso perch necessita di uno spettrometro di massa per lanalisi della CO2 (ce n uno solo in provincia di Pavia).

Gastriti e ulcere peptiche

Terminologia: varia molto a seconda della persona con cui stai parlando e della regione (a Bologna colica vuol dire: svegliarsi di notte per vomitare).Il termine gastrite ha vari significati per: pazienti e medici di base dispepsia, endoscopisti colorito acceso della mucosa gastrica, anatomo-patologi: infiammazione microscopica. Per poter parlare di gastrite c sempre bisogno di 5 biopsie (2 nellantro, 1 nellangulus piccola curva dello stomaco e due nel corpo gastrico). Classificazione: Gastrite: infiammazione cronica della mucosa gastrica. Possono essere: croniche non specifiche (le pi importanti), forme infettive, forme granulomatose. Gastropatia: dovuta ad una serie di agenti che causano una lesione acuta a livello della mucosa gastrica senza infiltrato infiammatorio (erano dette gastriti acute). Possono essere: reattive (pi frequenti) o iperplastiche.

- Gastriti croniche non specifiche: nella maggior parte di casi sono clinicamente silenti. Per un minimo di sintomi devono pur darli, perch altrimenti non avremmo fatto la gastroscopia. In genere si riscontra una sintomatologia dispeptica non ben caratterizzata.Rappresentano dei fattori di R per lulcera peptica e per il tumore dello stomaco. La lesione cardine data dallatrofia. Essa porta alla metaplasia displasia (NiN: non invasive neoplasia) cancro.Latrofia interessa le ghiandole della mucosa gastrica ( esse sono di tipo tubulare semplice a livello di corpo e fondo, ghiandole ramificate muco-secernenti a livello di antro e cardias). Le ghiandole dellantro possono andare incontro ad atrofia senza metaplasia (la ghiandola si riduce di volume e secerne meno muco. La gran parte del tessuto composta da tessuto fibroso) o ad atrofia con metaplasia (di solito intestinale. Ci significa che nellepitelio della ghiandola iniziano ad apparire degli aspetti tipici dellintestino tenue: orletto a spazzola, cellule caliciformi. Anche in questo caso la componente ghiandolare normale si riduce progressivamente). Nella mucosa del corpo e del fondo, invece, le ghiandole tubulari semplici (dette ossintiche) possono andare incontro ad: atrofia senza metaplasia o ad atrofia con metaplasia (risuddivisa in: atrofia con metaplasia intestinale e atrofia con metaplasia pseudopilorica. Il primo caso analogo a quanto dette in precedenza. Per ricorda che ne esistono 2 sottotipi: completa o incompleta in questo caso le cellule sono a met tra le cellule gastriche e quelle intestinali e sono a maggior R di trasformazione tumorale. Nellatrofia con metaplasia pilorica, invece, la ghiandola si ramifica e tende ad assomigliare a quelle dellantro gastrico). Gli anatomopatologi contano le ghiandole per unit di misura e danno una % per ogni tipo di metaplasia intestinale. Sulla base della localizzazione delle lesioni, si riconoscono 3 tipi di gastrite cronica:

- DAG diffuse antral gastritis: interessa lantro gastrico, ma non il corpo gastrico ( la vecchia gastrite cronica di tipo B). causata dallHelicobacter Pilory. Non aumenta il R di neoplasia dello stomaco, ma il R di ulcera duodenale. Eliminiamo lHP e risolviamo il problema

- DCAG diffuse corporal atrophic gastritis: interessa il corpo ma non lantro ( la vecchia gastrite cronica di tipo A). Ha patogenesi autoimmune. Spesso si ritrovano anticorpi anti-cellule parietali gastriche e anti-fattore intrinseco. Si ha anemia macrocitica da deficit di B12. Determina un R di carcinoma gastrico. Bisogna fare una gastroscopia allanno per controllare.

- MAG multifocal atrophic gastritis: colpisce antro e corpo (era la vecchia gastrite cronica AB). Comporta un del R di neoplasia dello stomaco. LHP presente nell85% dei casi ma non chiaro se la sua eradicazione sia utile per ridurre la severit del danno istologico. Gastroscopia una volta lanno di controllo.

Quindi, ogni volta che c linteressamento del corpo gastrico c il R di cancro (c-c).

- Gastriti croniche infettive: molto frequenti. Cause: virali (CMV, HPV), batteriche (TBC, sifilide), funghi (candida, istoplasmosi. Frequenti negli immunodepressi), parassiti (criptosporidium, strongiloides si trova nelle risaie, anisakiasisnel pesce crudo). - Gastriti croniche granulomatose: rare. Morbo di Crohn, sarcoidosi.

- Gastriti reattive: sono caratterizzate da minimo infiltrato infiammatorio. Le lesioni si presentano come: erosioni, ulcere, emorragie. Le ulcere e le erosioni sono di solito multiple e a contorni ben definiti di diametro 1.2 mm, se linsulto grave la mucosa tra un ulcera e laltra pu essere emorragica. Cause: FANS (prendili a stomaco pieno), alcool, cocaina, stress (traumi, grossi interventi, ustioni, shock settico, shock emorragico), radioterapia, ischemia gastroenterica.- Gastropatie ipertrofiche: rarissime. La pi famosa la malattia di Menetrir (pliche ipertrofiche giganti. Ormai non si vede pi, non si sa bene perch), sindrome di Zollinger-Ellison (ipersecrezione di gastrina causata da un gastronoma. C anche un forte danno duodenale).

Ulcera peptica

una soluzione di continuo della mucosa del tratto gastroenterico che, per definizione, supera sempre la muscolaris mucosae (lerosione invece limitata alla mucosa e alla sottomucosa). Quindi la diagnosi dovrebbe farla lanatomo-patologo, per in realt la diagnosi la fa lendoscopista (che fa una diagnosi a occhio in base allesperienza). Si riconoscono 4 tipi di ulcere peptiche sulla base della sede:- gastrica- duodenale- esofagea- diverticolo di Meckel

Adesso parliamo solo dellulcera gastrica e duodenale. peptiche perch sono causate dallattivit acida. Queste ulcere interessano il 2-3 % della popolazione generale. pi frequente la duodenale rispetto alla gastrica. LA duodenale pi frequente tra i giovani (30-40 anni), la gastrica pi frequente negli anziani (50-70 anni).Cause: Helicobacter Pylori (causa il 90% delle ulcere duodenali e dell80% delle ulcere gastriche), FANS e aspirina a basse dosi, stress, tumore gastrico. Cause rare: Zollinger-Ellison, cocaina, mastocitosi sistemica, sarcoidosi, CMV, HSV, radioterapia, chemioterapia. Quindi, ci sono dei problemi importanti di diagnosi differenziale.Patogenesi dellulcera da HP: non ancora chiaro come mai in alcuni individui si abbia unulcera duodenale o una gastrica. Comunque, le due ulcere sono accompagnate da gastriti del corpo dello stomaco.Ulcera peptica da FANS: il consumo in grandi quantit di questi farmaci determina lulcera. molto frequente nella popolazione generale. Il R di tossicit gastrointestinale varia a seconda del farmaco usato: ibuprofene ( di 2 volte il R di ulcera peptica), ketoprofene-toradol ( di 23 volte il R). Il R anche con: assunzione a stomaco vuoto, associazione con altri farmaci (steroidi, anticoagulanti, antiaggreganti), et del paziente, durata della terapia, anamnesi di ulcera peptica,

assunzione di pi di un FANS (o un FANS e un antiaggregante). in America hanno deciso che il paziente non pu essere trattato con FANS se prima non viene eradicato lhelicobacter pilory. Sintomi: dolore epigastrico, vomito, sintomi a tipo dismotilit (dispepsia tipo dismotilit, rivedila). Diagnosi: gastroscopia con biopsie gastriche, fatta nei pazienti con maggior R di patologia organica. Bisogna sempre cercare lHP e escludere la neoplasia con le biopsie (possiamo non fare la biopsia se ci sono ulcere multiple, magari correlate alluso di FANS. In questo caso, si rif la gastroscopia dopo un po di tempo). Di solito le ulcere benigne sono piccole e con margini netti e precisi. Di solito le ulcere maligne sono pi grandi e con margini rilevati, rigonfi, duri alla biopsia (questultimo lindice endoscopico pi attendibile di malignit). Per ci sono anche le eccezioni che confermano la regola, quindi questa non una regola assoluta. Terapia: eliminare la causa (terapia eradicante H. Pylori claritromicina e amoxicillina, sospensione dei FANS) + inibitori di pompa protonica. Complicanze: emorragia, perforazione, stenosi (ulcera duodenale o del piloro), tumore, penetrazione (in pancreas, fegato o vie biliari. Ormai non si vede pi).

Malattia da reflusso gastroesofageo

Consiste nel reflusso del contenuto gastrico nellesofago. Ci causa sintomi e/o complicanze (ci significa che i sintomi possono esserci fin dallinizio della malattia oppure possono anche non esserci fino allo sviluppo di complicanze). Esofagite ed ernia iatale non sono sinonimi di MRGE ! Lernia iatale uno dei fattori che favoriscono il reflusso gastro-esofageo ( lo stesso rapporto che esiste tra aterosclerosi e ischemia). - Lesofagite, invece, un sottotipo di MRGE che si ha quando si dimostra un danno esofageo allendoscopia. Altri sottotipi sono:- NERD: non erosive reflux desease: il reflusso senza danni visibili. La diagnostichi facendo delle biopsie a livello esofageo, che rivelano un infiltrato di polimorfonucleati a livello della mucosa esofagea con ipertrofia delle papille. - Pirosi funzionale: quando il paziente ha sintomi di pirosi, per le biopsie risultano negative. La scomparsa della linea Z sempre patologica. Diaframma e LES in condizioni normali sono vicini e sono stretti a impedire il passaggio tra esofago e stomaco. In caso di ernia iatale, invece, c uno spostamento tra i 2. In caso di esofagite estrema la linea Z scompare e la mucosa si ulcera e va incontro ad emorragia continua con lume stenotico.Epidemiologia: il 9% della popolazione italiana lamenta pirosi e rigurgiti acidi in 3 mesi.20% nella popolazione americana (perch sono obesi e mangiano schifezze). Dal 12 al 36% dei pazienti con MRGE sviluppa lesofago di Barrett (in realt il prof dice che pi raro). Lo 0.5% anno dei pazienti con Barrett degenera in neoplasia esofagea (una delle peggiori). Patogenesi: fattori di R sono lobesit, la dieta e le bevande gassate. Alla base di questa malattia c uno squilibrio tra fattori difensivi (contiguit dello strato cellulare epiteliale, competenza del LES e suo accoppiamento funzionale col diaframma, adeguato svuotamento gastrico, peristalsi esofagea) e fattori aggressivi (acidit del refluito dipende dalla dieta, volume del refluito meglio mangiare meno e pi volte durante il giorno, piuttosto che un singolo pasto abbondante, attivit della pepsina e dei succhi biliopancreatici il reflusso gastroesofageo pu essere dovuto non tanto dagli acidi quanto dalle basi di origine bilio-pancreatica). - Sintomi tipici: pirosi (bruciore epigastrico o retrosternale) e rigurgito (sensazione di qualcosa che torna su, a volte fino in gola).- Sintomi atipici esofagei: disfagia, odinofagia, toracodinia (dolore toracico).

- Sintomi atipici extraesofagei: tosse, asma, globo (sensazione di corpo estraneo in gola), raucedine, disfonia (di solito vengono visti dagli otorini e inviati in gastro-entero), otalgia, epigastralgia ( in diagnosi differenziale con molte altre malattie).Tutti questi sintomi possono verificarsi da soli, oppure in associazione.La diagnosi di MRGE clinica e si basa sulla presenza di rigurgito e pirosi. Quando fare la gastroscopia ? non serve per la diagnosi di MRGE, a meno che non si vogliano fare anche le biopsie per la microscopia elettronica ( stato dimostrato che il primo segno un allargamento delle giunzioni delle cellule epiteliali. Ci favorisce lentrata di acido nella mucosa. In realt ci non si pu fare in nessun ospedale). Lesofagite si ha in meno del 50% dei pazienti con sintomi tipici, e in meno del 30% nei pazienti con sintomi atipici.La gastroscopia va fatta quando sospetto che il paziente abbia una MRGE complicata con Barrett o neoplasia. Ma quando devo sospettarli ? Quando ritrovo i sintomi di allarme (vedi la prima lezione) o quando il reflusso dura pi di un certo periodo di tempo (non ancora stabilito. Bisogna valutare let del paziente). Classificazione endoscopica dellesofagite da reflusso: Grado 0: mucosa normaleGrado 1: erosione e/o lesione essudativa singola, di forma ovalare o lineare che coinvolge solo una plica longitudinale. Grado 2: lesione erosiva e/o essudativa che interessa pi di una plica longitudinaleGrado 3: lesione erosiva circolareGrado 4: lesione cronica ulcerata, isolate e/o associate con lesioni 1,2,3Grado5: esofago di Barrett

Classificazione di Los-Angeles (si usa di pi):Grado A: una o pi lesioni, lunghezza inferiore a 5 mm, non estesa tra la sommit delle pliche.Grado B, C, D,

- pH-metria esofagea: si mette un sondino dal naso a livello della linea Z e registra le variazioni verso lacidit del pH. La Se alta solo nei casi ovvi (95% nei pazienti con Barrett, 75% nellesofagite), ma minore nei casi dubbi (proprio dove ci servirebbe una maggiore Se). indicata nei pazienti refrattari alla terapia, nei pazienti che devono essere operati, nei pazienti con EGDS negativa. - Impedenziometria: nuova metodica. limpedenza linverso della resistenza elettrica. Tanto pi alta limpedenza e tanto pi un flusso elettrico passa facilmente. Se c il reflusso, ricco di protoni acidi, avremo unalterazione dellimpedenza. Il problema che qualunque reflusso dallo stomaco allesofago facilita questa impedenza sia che sia acida sia che sia basica. Si sta cercando di associare la pH-metria con limpedenziometria, per capire se il reflusso acido o basico. Indicazioni: uguali a quelli della pH-metria ma funziona in maniera indipendente dal pH del reflusso.- Test allinibitore di pompa: si somministra omeprazolo e si valuta se passa la pirosi. Se passa, vuol dire che dovuta al reflusso gastro-esofageo. Il problema sta nel fatto che non si sono ancora codificati i dosaggi da somministrare al paziente e ci sono dei problemi dovuti alleffetto placebo.Rx baritato: devi bere litro di contrasto di Bario in poco tempo (perch il radiologo ha gente). Ti mettono su un tavolo e ti ribaltano a testa in gi. Se lo sfintere non tiene, c reflusso. Serve a poco.Manometria esofagea: non serve nel reflusso. Si pu fare associata alla pH metria in studi di ricerca.Scintigrafia esofagea: non si fa pi.Test di Bernstein: fai una gastroscopia al paziente e quando arrivi nella zona infiammata fai cadere dellacido in corrispondenza delle lesioni. Se il paziente ha male, ha la malattia da reflusso.

Terapia:

- Norme comportamentali: il sovrappeso, elevare la testata del letto di 15-20 cm e dormire con un solo cuscino, non sdraiarsi subito dopo il pasto e fare una passeggiata, evitare i pasti abbondanti (consumare pasti piccoli e frequenti), abolire il fumo, evitare alcuni farmaci (calcio-antagonisti, nitrati, beta-bloccanti, tranquillanti, antispastici, teofillina, progesterone)

- Cibi e bevande da eliminare: bevande gassate, bevande molto calde o molto fredde, alcolici, t, caff, cibi fritti, cibi piccanti, cibi speziati, grassi animali, formaggi stagionati, affettati, aglio, cipolla, pomodori, menta, cioccolata.

Inibitori di pompa protonica (omeprazolo): molto efficaci nelle forme gravi erosive. Sono meno efficaci nelle NERD e ancora meno nelle pirosi funzionali (perch in questi casi il problema dovuto ad una ipersensibilit al reflusso). Si danno per 4-8 settimane a scalare. Se recidiva bisogna valutare o fare una gastroscopia: se c una forma erosiva si ridanno ancora gli IPP per pi tempo; se ho una forma non erosiva diamo gli IPP al bisogno. In casi selezionati posso indirizzare il paziente dal chirurgo per unoperazione di fundoplicatio (oggigiorno ci poco frequente, perch in genere gli IPP sono efficaci). Complicanze:

- esofagee: emorragia, ulcera, stenosi, Barrett, carcinoma.- Extraesofagee: faringite cronica, laringite cronica, bronchiti asmatiformi, polmoniti, fibrosi

interstiziali, otite media, carcinoma laringeo (forse).

Esofago di Barrett: un disordine caratterizzato da sostituzione di epitelio squamoso plristratificato con epitelio metaplastico colonnare dovuto allinsulto cronico operato dal reflusso. Il R con let del paziente e con al durata della malattia.Ci sono 3 tipi:

- Long Barrett > 3 cm- Short Barrett < 3 cm- Ultra Short Barrett < 1 cm

Queste sono valutazioni endoscopiche. Per la diagnosi sempre istologica: epitelio fundico, cardiale e metaplasia intestinale specializzata. Questi pazienti devono fare una terapia con IPP per molto tempo e devono essere seguiti nel tempo. Nei pazienti senza displasia: gastroscopia con biopsia dopo 12 mesi, 24 mesi e poi ogni 2 anni. Se trovo una displasia lieve: gastroscopia dopo 6 mesi, dopo 1 anno e poi ogni anno.Se invece trovo una displasia grave non si sa bene cosa fare: gastroscopia ogni 3 mesi ?, mucosectomia (rimuovere la mucosa settore per settore) ?, esofagectomia ?. Il prof propende per la mucosectomia.

Emorragie del tratto gastroenterico

Una malattia importante tanto pi frequente e tanto pi grave. Le emorragie del tratto gastroenterico sono molto importanti e frequenti. Sono classificate in:

- Emorragie del tratto gastroenterico superiore (tutto ci che sta a monte del Teitz il limite questo perch tutto quello che sta dopo il Treitz non pu essere vomitato !)

- Emorragie del tratto gastroenterico inferiore (a valle del Treitz)- Emorragie digestive di origine oscura (non si ritrova la fonte del sanguinamento).

Emorragie del tratto superiore:Epidemiologia: 100/100.000 abitanti. La mortalit dell8-10%. La clinica molto importante, essa dipende dallentit, dalla velocit e dalla sede del sanguinamento ! Si hanno poi i segni macroscopici del sanguinamento (melena, ematemesi/vomito caffeano, melena rossa situazione drammatica in cui lemorragia talmente rapida che il sangue non fa in tempo ad essere digerito del tutto, ematochezia sangue rosso frammisto a feci normali) quando chiedi il colore delle feci devi sempre chiedere se le feci sono nere o marroni come e/o i segni dello scompenso emodinamico (si va dalla tachicardia posturale compensatoria si ha soprattutto nel giovane allo shock).Siamo sicuri che il paziente abbia unemorragia ? Posizionamento di sondino naso-gastrico (e vedo cosa torna su), esplorazione rettale, pressione arteriosa e frequenza cardiaca, azotemia e creatininemia (se lazotemia con Cr normale devo pensare che ci sia stato un riassorbimento intestinale di sostanze azotate), borborigmi. Per, tutte queste prove servono solo a confermare un sanguinamento, mai ad escluderlo !! Se queste prove sono positive confermano il sanguinamento e indicano la probabile origine alta. Anche la valutazione emodinamica molto importante. Si fa il calcolo dello shock index: freq/PA sistolica se risulta < 0.7 sto tranquillo, se tra 0.7-1 devo monitorare il paziente, se il rapporto > 1 il paziente si sta scompensando e devo intervenire.Lemocromo invece ti inganna !! perch quando sanguini perdi tutto, non solo lHb, quindi misurando la concentrazione di Hb, non la troverai molto calataAnche lanamnesi molto importante: devi chiedere se ha preso FANS, ulcera peptica, cirrosi epatica, varici esofagee, neoplasie, warfarin, coagulopatie. Per essere sicuri si deve fare la gastroscopia in urgenza ! ci permette di fare diagnosi e terapia (chiusura del sanguinamento).Per non ancora stato stabilito con certezza quando fare la gastroscopia, c chi dice subito chi dice dopo un po.Cause di emorragia superiore (le % variano a seconda del luogo geografico):

- Ulcera duodenale 24%- Erosioni gastriche 23%- Ulcere gastriche 21%- Varici esofagee 10%- Ulcere esofagee 8%- Sindrome di Mallory-Weiss 7% (capita soprattutto a chi ubriaco. In seguito al vomito

continuo si ha una lacerazione longitudinale a cavallo della linea Z. Il paziente riferisce vari episodi di vomito alimentare, e allultimo episodio vede anche il sangue. Nella gran parte dei casi quando si fa lendoscopia si vede solo la cicatrice)

- Neoplasie 3%

Terapia: correzione emodinamica (fluidi e sangue), digiuno, omeprazolo endovena e terlipressina (per i pazienti cirrotici con varici esofagei), gastroscopia.

Emorragie del tratto gastroenterico inferiore: epidemiologia 20-25/100.000 ricoveri/anno, Sono pi rare e meno gravi di solito rispetto alle precedenti. Mortalit < 5%. - Emorragie acute lievi autolimitanti 80%- Emorragie croniche (ematochezia lieve intermittente) - Emorragie acute massive 20%: pu manifestarsi con lematochezia o con la melena rossa. Anche in questo caso pu esserci scompenso emodinamico. Come facciamo a confermare lemorragia ? colonscopia, esplorazione rettale, gastroscopia, angiografia, sondino naso-gastrico, azotemia e creatinina, borgorigmi la melena di solito si ha in seguito a emorragie del tratto superiore, per se hai unemorragia a livello del cieco, la flora batterica digerir il sangue e anche in questo caso avremo melena.In caso di emorragia acuta massiva a gastroscopia negativa devo fare: colonscopia (urgente o no ? Dipende dallabilit dellendoscopista, perch senza preparazione non vedi nulla), angiografia, TAC, laparoscopia esplorativa. Comunque non chiaro qual la cosa migliore da fare. Dipende dalla situazione.Cause: dipendono dallet

- et < 20 anni: diverticolo di Meckel, polipi, IBD (se un lattante ha unemorraggia inferiore fanno la laparotomia perch probabilmente il Meckel)

- et 20-60 anni: polipi, IBD, coliti infettive, diverticoli, neoplasie- et > 60 anni: diverticoli, angiodisplasie, neoplasie, colite ischemica.

Ematochezia lieve intermittente: il paziente ha una storia clinica lunga (settimane, mesi), con ematochezia e/o anemia sideropenica. Cosa fare ? colonscopia (anche se il paziente ha le emorroidi, che sono molto frequenti nella popolazione generale). Il sangue occulto va fatto nei pazienti in cui non sembra esserci un sanguinamento in prima istanza e quando non ancora indicato fare una colonscopia. un sistema ottimo per il monitoraggio della popolazione generale.Cause: patologia anale, diverticoli, polipi, tumori, IBD, lesioni vascolari. Dipendono dallet. Vedi tabella su slide. Ricorda che la patologia neoplastica del colon presente anche nei giovani !sondino naso gastrico in trachea: il paziente parla con voce roca e tossisce.

Emorragie digestive di origine oscura o sconosciuta: sono quei sanguinamenti cronici o ricorrenti in cui lorigine resta sconosciuta anche dopo gastroscopia e colonscopia.La stragrande maggioranza origina dal tenue (non visto da gastro e colonscopia). Ce ne sono 2 tipi:- Emorragia oscura palese: c melena. - Emorragia oscura occulta: anemia sideropenia e sangue occulto positivo.

Indagini diagnostiche: video capsula endoscopica. Ha un sistema di pulizia dellobiettivo simile a quello dei piloti di formula 1. Il paziente si porta dietro anche un piccolo registratore che raccoglie i dati della capsula. In questo modo avremo il filmino dellintestino del paziente.Enteroscopia push type: ci consente di arrivare nel sito della lesione.La video capsula non misura la strada che a fatto, per possiamo misurare il tempo che ci mette a passare dal piloro alla valvola ileo-ciecale. Ci ci consente di capire se lenteroscopia push type pu arrivarci o no (lesione entro 10 minuti dal piloro ci arriva sempre, oltre 1 ora non ci arriva mai, nel mezzo dipende). Enteroscopia intraoperatoria: il chirurgo fa unincisione sulladdome e isola unansa intestinale, allinterno della quale viene fatto passare il gastroscopio, in modo da visionare il tenue fino alla lesione, che pu essere trattata in modo endoscopico o chirurgico.

Cause: - Angiodisplasie del tenue: tutti le abbiamo e sono pi frequenti nelle et avanzate. Tendono a

sanguinare nei pazienti che fanno una terapia antiaggregante o anticoagulante.

- Enteropatia da FANS: possono danneggiare anche il tenue. - Morbo di Crohn: anche si di solito non si diagnostica come emorragia ad origine occulta, ma

tramite unemorragia classica del tratto gastro-enterico.- Polipi e tumori del tenue: rari. In particolare il tumore ha unalta mortalit.

Sindrome dellintestino irritabile

molto frequente, ma non mortale. Consiste in una combinazione variabile di sintomi gastrointestinali cronici o ricorrenti non spiegabili con la presenza di alterazioni strutturali o biochimiche (anche detto: colon irritabile, colite, colite spastica). Definizione: dolore/fastidio addominale presente da almeno 6 mesi per 3 giorni ogni mese + 2 tra:

- migliora con la defecazione- variazione della consistenza delle feci (sia che )- variazione della frequenza dellalvo (sia che )

Epidemiologia: 15% della popolazione. Sono pi colpite le femmine. Solo il 20% di questi pazienti va dal medico e solo il 5% si reca dallo specialista. Eziopatogenesi: si scrive molto, ma alla fine si sa poco. Probabilmente ci sono dei fattori genetici importanti (la concordanza tra i gemelli omozigoti 17% maggiore rispetto ai gemelli dizigoti 8%. Comunque, l80% dei fratelli di gemello omozigote non soffrono di IBS). Gli studi pi recenti si concentrano sullipersensibilit viscerale: per questi pazienti, una normale sensazione percepita dalle altre persone per questi pazienti diventa un fastidio o un dolore (test del barostato rettale: i pazienti con IBS dimostrano livelli di sopportazione del fastidio pi bassi rispetto ai pazienti sani).Anche il profilo psicologico di questi pazienti molto importante. Si tratta di pazienti molto emotivi. Tendono anche a raccontare i loro sintomi in maniera pittoresca. Puoi parlare di sindrome dellintestino irritabile solo DOPO aver indagato tutte le altre causa possibili.Vogliamo sempre sapere i sintomi dallarme:

- sintomi che causano il risveglio notturno- febbre- calo ponderale- et > 45 anni- familiarit per IBD, neopalsie del tratto gastroenterico e malattia celiaca- EO: presenza di massa- Nei pazienti con diarrea, lincontinenza (delle feci) un sintomo dallarme (soprattutto se

ci successo in una situazione socialmente sconveniente).

Se anche uno solo di questi sintomi presente Pan-colonscopiaSe non ne presente neanche uno, dobbiamo fare:

- emocromo (escludi anemia)- indici di flogosi- sangue occulto fecale- bilancio marziale- se il paziente lamenta soprattutto diarrea anticorpi per il morbo celiaco, esami coprologici

microbiologici

Se si evidenzia anemia o degli indici di flogosi o sangue occulto + pan-colonscopia.Se tutto risulta nella norma posso fare diagnosi di sindrome dellintestino irritabile ! Non prima !

Sottogruppi clinici:- Stipsi prevalente: feci dure in almeno il 25% delle evacuazioni, feci non formate in < 25%

delle evacuazioni- Diarrea prevalente: feci dure < 25% delle evacuazioni, feci poco formate in almeno il 25%

delle evacuazioni- Alvo alterno: feci dure > 25% delle evacuazioni, feci poco formate > 25% delle

evacuazioni.

Questi dati sono il risultato di vari trials clinici basati su questionari compilati giorno per giorno da parte del paziente.

Terapia: necessariamente sintomatica (qual il disturbo prevalente del paziente ? Stipsi o diarrea ? Ci sono dolori addominali importanti ?). molto importante anche rassicurare il paziente e spiegargli la benignit della condizione.La terapia varia a seconda del sottotipo:

- Stipsi prevalente: colonscopia + studio della motilit e sensibilit viscerale (si fanno solo in centri specializzati).

- Diarrea prevalente/alvo alterno: breath test al lattosio (malassorbimento di lattosio da deficit di lattasi), colonscopia con biopsia (anche su mucosa normale. Ci pu essere una colite microscopica, diagnosticabile sono con biopsie effettuate a livello del retto-sigma), gastroscopia con biopsie duodenali (per escludere il morbo celiaco e tutta una serie di enteropatie rare), breath test al glucosio (per valutare la contaminazione batterica del tenue), test ex-adjuvantibus con colestiramina (chelante dei Sali biliari) serve per diagnosticare la diarrea da Sali biliari (essa si ha quando i Sali biliari non vengono riassorbiti a livello dellultima ansa ileale o nei pazienti post-colecistectomizzati).

Malnutrizione

Per malnutrizione si intende uno squilibrio tra apporto e fabbisogno calorico dellorganismo. Ci altera il metabolismo, la funzione degli organi e, infine, la composizione corporea (dimagrimento o nei bambini, arresto della crescita).Anche un paziente con eccessivo apporto calorico rispetto al fabbisogno (sovrappeso) dovrebbe essere considerato malnutrito, Per oggigiorno malnutrito chi ha un apporto calorico inferiore alle richieste dellorganismo.Da un punto di vista clinico la malnutrizione pu essere:

- Globale: quando il paziente va incontro a un deficit di tutti i nutrienti (proteine, grassi, carboidrati, vitamine).

- Selettiva: quando il paziente va incontro al deficit di un solo nutriente (di solito vitamine o micronutrienti).

Per sapere se un paziente sottopeso si calcola il BMI: peso in Kg/ (altezza in m) 2.Malnutrizione lieve: 17 18.4 < 14 il paziente in pericolo di vitaNormale: 18.5 24.9Sovrappeso: 25 30Obesit di I grado: 30 34.9Obesit di III grado: > 40

Cause:- insufficiente apporto dietetico (assoluto: terzo mondo, o relativo: anoressia)

- mal digestione- malassorbimento

Maldigestione: consiste in unalterazione a carico dei processi digestivi che impedisce allintestino tenue sano lassorbimento dei nutrienti.Sebbene nella digestione siano coinvolti molti organi (ghiandole salivari, stomaco, fegato, pancreas, tenue), sono le alterazioni del pancreas a causare le mal digestioni pi importanti (pancreatite cronica, fibrosi cistica, tumore del pancreas in teoria, perch esso talmente tremendo che molto spesso il paziente muore prima per cachessia neoplastica). La mal digestione pancreatica incide soprattutto sulla digestione delle proteine e dei lipidi. La digestione dellamido, invece, meno compromessa perch aiutata dallamilasi salivare (bisogna sempre dire al paziente con pancreatite cronica di mangiare piano e di masticare molto !!! Inoltre devono avere una dieta ricca di amidi).Dato che i nutrienti non digeriti non possono essere assorbiti essi restano nel tratto gastroenterico, causando:

- diarrea, steatorrea, (dolore addominale: pu essere dovuto sia alla pancreatite cronica che alla mal digestione da essa provocata)

- malnutrizione globale: dimagrimento- malnutrizione selettiva: vitamine A (emeralopia: cecit notturna. Cio, quando passano da

un ambiente luminoso a un ambiente buio ci mettono pi tempo per adattare la vista. Mantiene la pelle elastica), D (osteomalacia), E (disfunzioni neurologiche), K (sindrome emorragica. Il fattore pi sensibile a questo deficit il VII).

Malassorbimento: consiste in un difettoso attraversamento della mucosa intestinale dei prodotti della normale digestione. In questo caso, la digestione normale, per il tenue non riesce ad assorbire i prodotti della digestione (in certi casi, malassorbimento e mal digestione si sovrappongono, come nella malattia celiaca). Occhio a questi altri 2 termini (non fare confusione):Sindrome da malassorbimento: corteo di sintomi e segni insorti a causa del malassorbimentoEnteropatia: processo patologico causa del malassorbimento (a caruco quasi esclusivamente del tenue). Per poter svolgere la sua funzione assorbente il tenue deve far si che:

- i prodotti della digestione rimangano a contatto con la mucosa intestinale per un tempo adeguato

- la flora batterica sia mantenuta sotto controllo e non interferisca con lassorbimento dei nutrienti

Il tenue riesce in questo grazie a 3 caratteristiche fondamentali:- grande superficie assorbente (200 m2, grazie a villi intestinali e microvilli)- fine attivit motoria: macro e micro. La macromotilit la peristalsi, che ha il compito di far

progredire il bolo in avanti. La micro motilit consiste nel movimento dei villi serve a far si che il villo possa assorbire meglio il contenuto intestinale.

- protezione da contaminazione batterica: acidit gastrica, piloro (sta sempre chiuso), MALT (detto anche GALT. G sta per gut. fondamentale, perch deve distruggere i batteri aggressori, ma deve anche tollerare i batteri della flora normale), valvola ileociecale (permette il passaggio in una sola direzione dal tenue al cieco). noi abbiamo pi batteri che cellule La gastrectomia, la gastrite atrofica, gli inibitori di pompa (raro), immunodeficienza (selettivo di IgA, comune variabile), morbo di Crohn (per la formazione di fistole e stenosi e per lostacolo fisico alla peristalsi), sclerodermia, tumore del cieco (per emicolectomia dx e conseguente perdita della valvola) favoriscono la contaminazione batterica del tenue. Pseudo-ostruzione cronica idiopatica (molto rara).

Comunque, pi rischiosa una gastrectomia che unemicolectomia per quanto riguarda il R di infezione del tenue, perch i batteri del colon si trovano a dover combattere contro la peristalsi normale, mentre quelli provenienti dallo stomaco vanno gi tranquilli seguendo la peristalsi.

Importante: alcuni nutrienti sono assorbiti in siti specifici: ferro (nel duodeno a monte della papilla del Water), B12 (ileo terminale).Quando insorge un meccanismo patogenetico che danneggia uno dei tre cardini visti sopra, intervengon odei meccanismi volti a compensare il difetto e ad evitare il malassorbimento:

- Ileal brake: si ha in seguito alla presenza di una serie di lipidi anomali a livello del tenue, innescando tramite il PYY un meccanismo di rallentamento dello svuotamento gastrico e intestinale, in questo modo, lintestino ha pi tempo per assorbire il contenuto intestinale. Ci si verifica indipendentemente da quale che sia il meccanismo.

- Allungamento dei villi intestinali: nellintestino residuo in corso di intestino corto (per rimozione chirurgica da: infarto intestinale, Crohn). Come si misurano i villi intestinali ? facendo il rapporto al microscopio tra laltezza del villo e la profondit della cripta, e normalmente 3:1.

Per non sempre questi meccanismi funzionano. Possiamo avere:- uno zucchero mal assorbito pu causare una diarrea osmotica ( a seguito del richiamo di

acqua nellintestino, con conseguente iperperistalsi, che per riduce il tempo di transito quindi peggiora ulteriormente il malassorbimento)

- i lipidi mal assorbiti, da una parte causano lileal brake, per possono causare anche una diarrea secretoria.

- un eccessivo rallentamento della motilit intestinale favorisce la sovracrescita batterica peggioramento del malassorbimento

Normalmente, dato che i nutrienti mal assorbiti che restano nel lume sono diversi, intervengono vari meccanismi fisiopatologici che compensano o aggravano il malassorbimento. Il risultato finale dato dalla somma algebrica di tutti questi fattori.In conclusione, lenteropatia causa di un malassorbimento che si manifesta con una sindrome da malassorbimento clinicamente evidente quando vengono superate le capacit di compenso del tenue non affetto o quando vien coinvolto un tratto di tenue con funzioni assorbenti specifiche.

Classificazione delle cause di malassorbimento basata sulla sede del danno:- Danno alla fase luminale: contaminazione batterica dellintestino tenue.- Danno alla fase mucosale: le pi frequenti. Divise in:

- enteropatie diffuse: la mucosa intestinale colpita in modo uniforme. Malattia celiaca, morbo di Whipple (rara), abetalipoproteinemia, enteropatia autoimmune, enterite eosinofila (rarissime)- enteropatie focali: morbo di Crohn, complicanze della malattia celiaca, neoplasie del tenue- parassitosi intestinali: Giardia- sindrome dellintestino corto

- Danno alla fase distributiva: linfangectasia (si ha un difetto dei vasi linfatici che drenano la linfa allinterno del villo. In pratica, i nutrienti rimangono nei villi).

Sintomi: calo ponderale, diarrea, steatorrea, dolore (dovuto alla distensione addominale causata dalla fermentazione di zuccheri), meteorismo (meno frequente nella mal digestione, nella quale gli zuccheri vengono assorbiti e non fermentano), malassorbimento selettivo ( a carico dei vari oligoelementi: Fe, B12, Ca).Sintomi dovuti a:

- permanenza dei nutrienti nel tratto gastroenterico: diarrea, steatorrea (feci ricche di grassi almeno del 6%. la valutazione dei grassi fecali si fa con una macchinetta. Per in realt non serve a nulla, perch bisogna far fare al paziente una dieta con contenuto di grassi conosciuto. Poi deve raccogliere per 6 giorni le feci in un unico barattolone. Fatto in questo modo, il test attendibile. Le feci restano attaccate al water), meteorismo, dolore addominale.

- mancato utilizzo dei nutrienti: dimagrimento, ritardo nella crescita, malassorbimento selettivo (anemia, ipcoalcemia, ipopotassiemia, osteoporosi, emorragie)

Diagnosi: in realt non ricerco il malassorbimento come tale, ma devo cercare la sua causa. I test devono essere usati solo in casi particolari:- dosaggio dei grassi fecali: ci dice che c steatorrea, ma non ci dice se ci dovuto a malassorbimento o a mal digestione.- test allo xilosio: esso uno zucchro che viene sempre assorbito come tale e viene completamente eliminato nelle urine. Se do una quantit nota di questo zucchero al paziente e poi lo vado a dosare nelle urine a intervalli di tempo regolari posso andare a capire se c un malassorbimento (soprattutto mucosale).Test che ricercano le cause dellenteropatia:

- biopsia duodenale e test sierologici mirati- esami coprologici- clisma del tenue (e video capsula endoscopica, che per rischia di incastrarsi)- anamnesi delle condizioni predisponenti al SIBO (contaminazione batterica dellintestino

tenue), breath test al glucosio- intestino corto

Malattia celiaca

La malattia celiaca unenteropatia cronica (definita in molti modi diversi: morbo celiaco, celiachia, sprue) dovuta, in individui geneticamente predisposti, allingestione del glutine, la componente delle farine di frumento ( uguale a dire grano), orzo, segale (presente nel pane nero dei tedeschi) (e forse avena; utilizzata frequentemente nei paesi del nord-Europa. Uno studio aveva dimostrato che piccole quantit potevano essere mangiate dai celiaci senza problemi). una malattia cronica dovuta sia a fattori genetici che ambientali.Per definizione, si risolve eliminando permanentemente il glutine dalla dieta ! Migliorano non solo i sintomi, ma scompaiono anche le lesioni intestinali e gli anticorpi circolanti presenti nel sangue.Gli accertamenti diagnostici vanno fatti quando il paziente sta ancora mangiando il glutine (non esiste unurgenza per introdurre la dieta senza glutine prima di aver diagnosticato questa malattia, altrimenti linterpretazione dei risultati diventa molto caotica. Epidemiologia: prevalenza 1/500 adulti italiani (perch lo studio stato fatto a San Marino). 1/250 bambini. Una volta non era molto frequente, ma dagli anni 80 si capito che questa una malattia abbastanza frequente in Italia.Eziologia:

- Fattori ambientali: rappresentati dalla gliadina, componente alcool solubile del glutine (le glutenine, invece, sono le componenti alcool insolubili).

- Fattori legati allospite: predisposizione familiare (ogni familiare di 1 grado di un celiaco ha un R del 15% di essere celiaco, pur in assenza di alcun sintomo), associata con HLA-DQ2 o DQ8 (il 95% dei celiaci hanno il DQ2, gli altri hanno il DQ8. Il 30% della popolazione generale ha il DQ2 o il DQ8. Quindi, chi non ha n il DQ2 n il DQ8 non pu

avere la malattia celiaca), transglutaminasi tissutale, colpisce soltanto i caucasici (Europa, Nord-Africa, Medio Oriente, Nord-America, Australia, Nuova Zelanda. Le altre popolazioni non hanno il morbo celiaco non per mancata esposizione ambientale mangiano poco glutine ma per i fattori genetici diversi rispetto ai caucasici).

Patogenesi: le conoscenze si basano su studi in vitro (colture di linfociti T di pazienti con morbo celiaco e studi su biopsie intestinali). La cosa pi importante il fatto che nella mucosa intestinale dei celiaci possibile trovare dei linfociti T gliadina specifici DQ2/8 ristretti. Essi sono linfociti che si attivano contro la gliadina, solo se essa viene presentata dal DQ2 o dal DQ8. Lattivazione e la proliferazione di questi linfociti T viene innescata dalla gliadina deamidata dalla transglutaminasi tissutale. I linfociti T attivati innescano una risposta di tipo Th1 che determina lappiattimento della mucosa dellintestino tenue.Quadro clinico: molto variegato e variabile. Fino a poco tempo fa si pensava che il morbo celiaco fosse esclusivamente pediatrico e che si manifestasse con sintomi molto importanti, questa la

- Forma classica maggiore tipica: diarrea, steatorrea, calo ponderale, malassorbimento globale.

- Forma subclinica/minore/atipica: abbiamo sintomi e segni transitori ed extraintestinali: anemia sideropenica (pi rara la megaloblastica), delle transaminasi idiopatico, osteoporosi, sindrome emorragica (deficit di vit. K), amenorrea, infertilit, sintomi neurologici, alterazioni cutanee, ipoplasia dello smalto dentario.

- Forma silente: il paziente non presenta sintomi. DI solito si tratta di familiari di 1 grado di pazienti affetti da malattia celiaca.

Malattie associate: (molte di queste sono autoimmuni) diabete mellito insulino dipendente (IDDM), tireopatie autoimmuni, sindrome di Down, morbo di Addison, cardiomiopatia dilatativa. Tutti questi pazienti hanno un R del 10% di avere il morbo celiaco. Pazienti neglected (dimenticati): persone che nellinfanzia erano celiaci e non mangiavano glutine; poi dopo un po di tempo hanno ripreso a mangiare il glutine senza problemi. In questi casi si fa la gastroscopia con biopsia duodenale, e in molti casi si conferma la malattia celiaca. Non si sa perch ci avvenga.

Diagnosi: riscontro di alterazioni istologiche caratteristiche (ma non specifiche) da biopsia fatta nel duodeno (seconda porzione): dei linfociti intraepiteliali, ipertrofia delle cripte, ipo/atrofia dei villi (fino alla loro scomparsa totale). Tutte queste lesioni si ritrovano anche in altre condizioni, che per in Europa sono rare. Tendono a scomparire con dieta priva di glutine. Anticorpi specifici per la celiachia: sono tanti

- Anticorpi anti-reticolina: sono i primi ad essere stati trovati. Non si fanno pi.- Anticorpi anti-gliadina (test ELISA): servono soprattutto nei bambini piccoli. IgA e IgG- Anticorpi anti-endomisio (IFI: immuno fluorescenza indiretta): usati attualmente. IgA- Anticorpi anti-transglutaminasi tissutale (ELISA): usati attualmente. IgA

Gli ultimi 2 ricercano lo stesso anticorpo, ma con tecniche diverse. Devono dare lo stesso risultato. Nei paziente con deficit selettivo di IgA, gli anticorpi anti-endomisio sono efficaci per fare diagnosi (perch vengono ricercate anche le IgG). Allinizio cerchi le IgA. Se queste sono negative, dopo cerchi le IgG. In caso di malattia subclinica con anticorpi positivi faccio la biopsia.Se il paziente ha sintomi molto importanti (diarrea) faccio subito la biopsia e nel frattempo cerco gli anticorpi.In pratica, non voglio fare la biopsia duodenale solo sulla base degli anticorpi positivi.

Terapia: dieta priva di glutine da mantenersi rigorosamente per tutta la vita. Anche se non hai sintomi quando mangi il glutine non devi mangiarlo, perch potresti peggiorarla dopo, infatti:Complicanze: Insorgo in: pazienti con scarsa aderenza alla terapia (pasticcino ogni tanto, tortellino a Natale), diagnosi tardiva (intesa come et del paziente alla diagnosi sia durata dei sintomi), sintomi di malassorbimento globale alla diagnosi.Esse sono: linfoma intestinale tipo T o B, diugiuno-ileite ulcerativa, malattia celiaca refrattaria (la mucosa piatta resta piatta), carcinoma del tenue.Linfociti caratterizzati da: riarrangiamento monoclonale della catena gamma del TCR, popolazione linfocitaria aberrante (CD3-, CD8-, CD103+).

Morbo di Whipple

In teoria pu colpire qualsiasi organo. una malattia sistemica cronica e recidivante dovuta a fattori ambientali e a fattori legati allospite.Interessa: articolazioni, tratto gastroenterico, SNC, cuore, cute, linfonodi, polmoni, occhio, surrene.Fattori ambientali: Tropherima Whipplei, un actinomicete presente nel terreno.Limportanza dei fattori legati allospite dovuta al fatto che: molto rara (1 su 1 milione), colpisce i caucasici, Maschi-femmine 9-1, esordisce intorno ai 40-50 anni. Patogenesi: i monociti periferici hanno una ridotta capacit di degradare i micro-organismi intracellulari (comunque, gli altri micro-organismi vengono combattuti in maniera efficace) a causa di ridotta produzione di Il-12 che condiziona una ridotta produzione di INF e IgG2.La cosa interessante sta nel fatto che questo deficit di IL12 stato dimostrato anche in 2 familiari di 1 grado non affetti. Quadro clinico: sindrome da malassorbimento, artropatie migranti (alle grosse articolazioni degli arti), disturbi della coscienza, insufficienza cardiaca, linfoadenomegalia, iperpigmentazione cutanea (per un interessamento del surrene morbo di Addison), tosse.Comunque, stato osservato che nella maggior parte dei casi i sintomi hanno un andamento caratteristico:

- Fase prodromica articolare: dura 6-8 anni. Si ha artropatia periferica migrante non degenerativa, no fattore reumatoide o ANA.

- Fase gastroenterica-sistemica: diarrea, calo ponderale, sintomi extra-gastrointestinali (spesso insorgono dopo terapia immunosoppressiva fatta dai reumatologi).

- Fase neurologica: sintomi neurologici e psichiatrici estremamente variabili (fino al coma), letale se non trattata.

Sulla base del quadro clinico stata proposta una classificazione del morbo di Whipple (non molto utile):

- Whipple classico (vedi sopra)- Whipple ad interessamento cardiaco (oltre allinteressamento classico)- Whipple ad interessamento esclusivamente neurologico

Diagnosi: dimostrazione, nei tessuti colpiti, di macrofagi ripieni di materiale amorfo PAS positivo (dovuto allaccumulo dei batteri nei macrofagi).Recentemente, stato isolato un frammento di RNA ribosomiale batterico nei tessuti.Ci ci consente di diagnosticare questo batterio anche nel liquor tramite PCR (prima si cercavano anche qui i macrofagi PAS+). Questa ricerca va fatta sempre al momento di diagnosi di morbo di Whipple (il prelievo va fatto anche dopo 1 anno dallinizio della terapia per valutare leradicazione del tropherima). La PCR viene acnhe fatta sulla biopsia duodenale per confermare la diagnosi.

Terapia: antibiotica fondamentale scegliere un antibiotico che passi la BEE ! Negli anni 50 si usavano le tetracicline (che per non passano la BEE). Adesso si usa il ceftriaxone 2 gr die per 14 giorni seguito da sulfametoxazolo + trimetoprim forte due cp die per 1 anno.Il tropherima Whipplei ci mette 20 giorni per dividersi in due (normalmente i batteri ci mettono ore a dividersi). Ci giustificava la comparsa di recidive cerebrali in seguito al trattamento a base di tetracicline.Molti pazienti con questa malattia fanno un lavoro a contatto costante col terreno, o hanno un orticello ( R di esposizione al batterio).

Hydrogen breath test

Si basano sulla somministrazione di un substrato che viene metabolizzato dalla flora batterica fino a produrre H2, il quale entra nella mucosa intestinale e viene eliminato tramite il respiro. In tal modo ottengo una curva di eliminazione.LH2 prodotto quasi esclusivamente dalla flora batterica del tratto gastroenterico (soprattutto colon). La sua produzione notevolmente quando arrivano zuccheri non assorbibili nellintestino (es: lattulosio). Il paziente soffia allinterno di un sacchetto che consente di raccogliere laria alveolare che viene iniettata in uno strumento che calcola la concentrazione di H2. Lu zucchero pu non essere assorbito a causa di un processo patologico a causa della mucosa enterica (o perch lui stesso non assorbibile). Esso va incontro a fermentazione, con produzione di acidi grassi a catena corta che possono causare una diarrea secretoria. Il paziente va incontro a: diarrea, feci acide, dolore, del gas intestinale. I gas sono assorbiti dalla mucosa, vanno in circolo e vengono emessi col respiro. Breath test con lattulosio (lassativo): vedi grafico. La quantit di H2 eliminata molto bassa fino a un certo punto (es: 2.5 ore tempo di transito oro-ciecale. In realt questo tempo varia molto da persona a persona) in cui di colpo (perch arrivato nel colon). Breath test con lattosio: se somministro lattosio a un bambino di 5 anni di Helsinki la quantit di H2 prodotta sempre quella. In questo caso il bambino non ha un deficit di assorbimento del lattosio.Se, in un adulto di Nuova Dehli, a un certo punto la produzione di H2 supera un livello soglia, ci indica che una certa quota di lattosio non viene assorbita e arriva nel colon malassorbimento di lattosio.Questo esempio indica che c una diversa prevalenza di intolleranza al lattosio nel Mondo, insorge dopo lo svezzamento e si sviluppa in tutti i mammiferi (compresi gli umani), ad eccezione dei caucasici del nord-Europa, che mantengono per tutta la vita la capacit di sintetizzare la lattasi. Perch stata selezionata questa variante ? Perch il caucasico vive al freddo e mangia il formaggio (nei paesi tropicali il latte non una grossa fonte di sostentamento perch non pu essere conservato). Malassorbimento al lattosio: misurato col breath test.Intolleranza la lattosio: sintomi riportati dal paziente. I criteri diagnostici per la diagnosi di questa malattia variano continuamente.

Small bowel bacterial overgrowth: una condizione che si verifica quando vengono meno le difese dellintestino tenue per tenere sotto controllo la flora batterica (acidit gastrica, valvola ileo ciecale, GALT, peristalsi, piloro. Cause principali: gastrectomia e colectomia con rimozione della valvola ileo-ciecale). Quando i batteri sono > 10 milioni /ml di aspirato digiunale si parla di contaminazione batterica dellintestino tenue. Per effettuare laspirato digiunale molto complesso perch di solito vuoto, inoltre bisogna utilizzare delle tecniche di conservazione particolare per la ricerca dei batteri anaerobi.

Quindi, si pu andare a misurare la quantit di H2 nellaria espirata a digiuno, che in questo caso risulter aumentata. Per, questa tecnica imprecisa.Per studiare meglio questa malattia sono stati introdotti:

- Breath test al lattulosio: vedi grafico. La produzione di H2 avviene gi a livello del tenue, generando unelevazione della curva con un primo picco. Poi leffetto finisce e si ha il secondo picco del colon. Per in certi casi gli zuccheri possono essere metabolizzati in tutto lintestino, oppure ci pu essere strato un transito rapido al tenue (gastrectomia). Come faccio a capire la differenza ? Non si pu ! questa la sua fregatura (il lattulosio provoca sempre un picco, al contrario del glucosio, che viene sempre assorbito tutto e lo provoca solo in presenza di batteri). Per ovviare a questo problema devo fare un:

- Breath test al glucosio: normalmente, non ci deve essere produzione di H2 oltre un certo livello soglia. Quadro patologico: vedi slide. Si sviluppa immediatamente la produzione di H2 dallinizio del grafico contaminazione batterica del tenue.

In pratica, oggigiorno il test al lattulosio non si usa pi !Algoritmo: vedi slide. test diretti: coltura di aspirato digiunale. Test indiretti: breath test al glucosio (test pi importante). Se il test positivo, inizio una terapia antibiotica se migliora i sintomi, conferma la diagnosi; in caso di condizioni predisponenti si pu pensare di rifare un intervento chirurgico o mantenere la terapia antibiotica (1 settimana al mese di disinfettanti intestinali). Se i test sono negativi, devo riconsiderare la diagnosi. Breath test al sorbitolo (zucchero usato come dolcificante).

Allergia al grano: rientra nellenorme campo delle intolleranze alimentari. Non danno reazioni anafilattiche. Allergie IgE mediate: a grano o a latte.melena: si ha anche in caso di lesioni del cieco che emettono poco sangue

Malattia di Whipple

una malattia sistemica causata da uninfezione batterica che si manifesta con: sintomi da malassorbimento, linfoadenopatie, poliartrite, occasionalmente coinvolgimento polmonare, cardiaco o SNC.Al microscopio si osservano: i villi sono corti, dilatati e gonfi ripieni di materiale amorfo con vasi linfatici dilatati (linfangectasia secondaria; dovuta alla compressione operata dai macrofagi sui linfatici). I macrofagi sono PAS positivi e presentano dimensioni variabili tra loro. I macrofagi sono anche pieni di batteri (causa della malattia). una malattia estremamente rara (1 su 1 milione), rapporto maschi/femmine 9/1. Colpisce in media uomini di 50 anni, caucasici. Non c evidenza di trasmissione interumana, non esistono varianti, non ci sono modelli animali. La suscettibilit individuale molto importante. Occupazione: nella maggior parte i pazienti sono a contatto con la terra (agricoltori, costruttori, professionisti edili). Identificazione del Tropherima di Whipple: amplificazione della subunit 16s dellrRNA batterico.Batteri correlati (tramite comparazione della subunit 16s): actinomiceti (non sono normalmente patogeni per luomo, in quanto normalmente si trovano nel suolo). In Germania, sul fiume Neckar questo batterio molto diffuso. Questo batterio anche presente allinerno della saliva del 35% dei soggetti sani. Nei pazienti dispeptici, era presente nei succhi gastrici dell11% dei pazienti. Come mai c una cos grande diffusione di questo batterio in natura, ma solo 1 su un milione sviluppa la malattia ?

Dati non validi (contaminazione della PCR), in caso di dati validi si pensato a: differente diffusione geografica del Tropherima di Whipple (Svizzera vs sud Germania), ceppi patogeni e non patogeni, predisposizione genetica (HLA, citochine). Da uno studio si visto che la capacit dei monociti di proliferare era ridotta sia nei pazienti con malattia di Whipple attiva che in quelli in trattamento e in fase di remissione. Inoltre, anche le cellule producenti Il-12 sono ridotte nel morbo di Whipple (ci si ha anche nei leucociti dei familiari dei pazienti con la malattia). In sintesi, nei pazienti con morbo di Whipple c uno shift della risposta immunitaria verso il Th2.Inoltre, si tratta di unimmunosoppressione specifica solo nei confronti del Tropherima di Whipple. Viceversa, i pazienti immunodepressi sviluppano tutta una serie di infezioni ricorrenti, ma non sviluppano il morbo di Whipple (questo probabilmente dovuto al fatto che esso un batterio a lenta crescita, quindi il paziente muore prima a causa delle altre infezioni). La diagnosi molecolare tramite PCR importante, in quanto permette di fare la diagnosi anche in distretti non facilmente accessibili (SNC puntura lombare; si ha positivit anche in assenza di sintomi centrali). Prima, si faceva una ricerca dei macrofagi PAS positivi nel liquor. Terapia: antibiotico che passi la BEE. Usiamo la PCR per valutare landamento della malattia.

La malattia celiaca unenteropatia cronica dovuta allingestione del glutine, la componente proteica del frumento, orzo e segale. una definizione molto importante, in quanto capiamo che devono essere presenti sia fattori genetici che ambientali per far si che si sviluppi la malattia.

Fattori ambientali: farina di grano, costituita per il 75% da amido e per il 25% da proteine. Esse sono distinte in idrosolubili (albumine, globuline) e insolubili (glutenine, gliadine solubili in alcool). Le gliadine a loro volta sono distinte in , , . Sono tutte tossiche per i celiaci, come anche alcune frazioni delle glutenine.Struttura biochimica: le glutenine sono classificate in base al peso (alto peso molecolare, basso peso molecolare) esse presentano anche dei ponti disolfuro che consentono legami intracatena e intercatena. Le gliadine, invece, hanno solo dei ponti intracatena. Ci importante, perch le glutenine in questo modo possono formare una struttura 3D (tipo spugna) allinterno della quale si infila la gliadina (ci giustifica lelasticit e la coesione dellimpasto di acqua-farina). Ci non si pu ottenere facendo limpasto acqua-farina di mais (esso infatti non contiene glutenine e contiene lequivalente delle gliadine).Sono stati fatti molti studi per individuare il frammento di gliadina tossico pi piccolo. Si dimostrato che c bisogno di una certa lunghezza per far si che la gliadina sia tossica; al di sotto di un certo valore soglia (10-15 aa) il paziente non ha reazioni.

Fattori genetici: il 90-95% dei pazienti affetti da morbo celiaco presenta lHLA DQA1-0501 e il DQB1-0201. Essi possono essere presenti sullo stesso cromosoma (formano il DR3 DQ2) o su cromosomi diversi (DR5/DR7 DQ2).Il 5 % dei pazienti hanno lHLA DQA1-0301 e DQB1-0302.Da un punto di vista clinico, tutto ci non vuol dire nulla ! Infatti la positivit per DQ2/DQ8 ha un VPP per malattia celiaca molto bassa (25-30% della popolazione generale positiva). Il VPN per DQ2/DQ8 invece molto alta. Se il paziente non li ha, molto probabilmente non avr neanche la malattia celiaca. Inoltre: Concordanza per malattia celiaca tra fratelli HLA identici: 30% (pi alta rispetto ai familiari di primo grado: 15-20%).Concordanza per malattia celiaca tra gemelli omozigoti: > 80%.Tutto ci ci fa capire che sono implicati anche dei geni non HLA nel morbo celiaco.

Sono stati fatti molti studi volti a ricercare questi geni tramite i micro satelliti: markers usati per tappezzare lintero genoma in modo da fare degli studi di linkage (fatti in famiglie con almeno due membri affetti da una malattia specifica).Sono state individuate varie hot spot, ma nessun risultato conclusivo stato ottenuto. Molto probabilmente lhot spot sul cromosoma 5 (scoperto in Italia) sembra importante.

Interazioni tra fattori ambientali e genetici: il norvegese Lundin nel 93 riuscito ad isolare dei linfociti T gliadina ristretti (attivati solo da DQ2 o DQ8) nella mucosa dei pazienti con morbo celiaco. Ipotesi: la gliadina si lega meccanicamente al DQ2 o al DQ8 e viene presentata al sistema immune. Problema ! studi cristallografici hanno dimostrato che la gliadina non si lega bene alla molecola HLA per un problema di cariche elettricheIl tedesco Schuppan dimostra qual lantigene degli anticorpi endomisio (lendomisio il connettivo che sta tra le singole cellule muscolari), trattasi della transglutaminasi tissutale: enzima ubiquitario che ha lo scopo di riparare le ferite. Essa lega insieme le molecole del tessuto connettivo tramite una reazione di deamidazione (asporta un gruppo amidico dalla proteina e lo sostituisce con un gruppo carbossilico; trasformazione glutamina acido glutammico). Schuppan scopr che ci avviene anche con la gliadina. Attualmente non si sa perch ci avvenga. Si sa solo che questa reazione avviene in modo molto specifico (esperimento: metti della gliadina a contatto di una miscela di transglutaminasi abbiamo sempre lalterazione di una specifica molecola di glutamina posta nella gliadina). Lacido glutammico sostituito determina una variazione di carica della gliadina e permette il suo legame con la molecola HLA ! Ci sono due peptidi della gliadina (56-68 e 62-75) che sono in grado di determinare lappiattimento della mucosa intestinale. Microscopio: linfiltrato infiammatorio intraepiteliale e intramucoso. A ci si associa lipertrofia delle cripte e latrofia dei villi. Con la sospensione del glutine, i villi tornano normali, linfiltrato di riduce e le il rapporto villo/cripta si normalizza. NB: il numero dei linfociti intraepiteliali si riduce molto lentamente.

Malattie infiammatorie croniche intestinali

Sono: morbo di Crohn e rettocolite ulcero emorragica. Nel caso in cui non riesci a distinguerle, si ha la colite indeterminata. Sintomi:

- Dolore addominale: il pi importante e tipico (non c nella malattia celiaca). - Diarrea e variazione dellalvo- Rettorragia- Meteorismo- Tenesmo

Vogliamo sempre sapere se: i sintomi causano il risveglio notturno, febbre, calo ponderale, et > 45 anni, familiarit per IBD o neoplasie tratto gastroenterico, massa allesame obiettivo.Anche questi sono sintomi dallarme !Se presente anche uno solo di questi sintomi di allarme pancolonscopia. Se non ne presente neanche uno si fanno: indici di flogosi, emocromo, sangue occulto nelle feci, bilancio marziale. Facciamo anticorpi per celiachia e esami coprologici microbiologici se il sintomo principale la diarrea (di solito le diarree infettive sono acute). I markers tumorali non sono utili perch sono difficili da interpretare nella diagnosi dei tumori (molte neoplasie hanno i marker negativi, inoltre il

range di normalit sempre molto stretto). Sono molto utili per valutare il follow-up dopo trattamento del tumore. Se lemocromo, gli indici di flogosi e il bilancio marziale sono nei limiti e il sangue occulto negativo diagnosi di IBS.Se per c anemia, indici di flogosi, sangue occulto positivo faccio fare la pancolonscopia.Risultato della colonscopia + biopsie:

- Diagnosi definitiva: colite ischemica, diverticolosi-ite, RCU, Crohn, neoplasia del colon.- Diagnosi di normalit: (sindrome dellintestino irritabile ?)- Reperti dubbi: in questo caso

Cosa devo fare negli ultimi 2 casi ? dipende dal tipo di paziente che hai di fronte. Se il paziente anziano e presenta rettorragia, senza anemia, indici di flogosi normali, emorroidi alla colonscopia molto probabilmente la causa dellemorragia sono le emorroidi.Se il paziente giovane e presenta dolori addominali, anemia, indici di flogosi , papule aspecifiche alla colonscopia devo indagare ancora per escludere il morbo di Crohn (esso infatti pu colpire qualsiasi parte del tratto gastroenterico, dalla bocca allano. Nella maggior parte dei casi colpisce lultima ansa ileale e il colon ascendente). Esami da fare in questo caso: clisma del tenue, eco addome con studio delle anse intestinali, ASCA e ANCA, scintigrafia con leucociti marcati, video capsula endoscopica. Naturalmente, non devi fare tutte queste indagini. Dipende da dove ti trovi a lavorare. Di solito si parte con leco addome e col clisma del tenue (il sondino col mdc si mette a livello del duodeno).

Morbo di Crohn: una malattia che colpisce i soggetti giovani caucasici (non c in Asia n in Africa), con incidenza pari tra maschi e femmine. C un gradiente nord-sud la prevalenza spostandosi al nord in Italia). Lincidenza in : 4 su 100.000 in Danimarca. Si ha anche un del numero di decessi per Crohn.Eziopatogenesi: ancora sconosciuta. Si pensa che siano coinvolti sia fattori genetici che ambientali. Fattori genetici: i familiari di 1 grado hanno un R relativo di 15 volte rispetto alla popolazione generale di sviluppare il Crohn (ma anche la rettocolite). stato individuato un locus sospetto sul cromosoma 15 (IBD1). In questo locus c il gene NOD-2, implicato nella risposta immune innata mediante lattivazione di NFKB (ci ha importanza solo per la ricerca, non per la pratica clinica).Fattori ambientali: morbillo (uno studio fatto in Svezia ha evidenziato che le donne che sviluppavano il morbillo in gravidanza davano alla luce dei bambini con R di contrarre il Crohn. Per i dati non sono stati confermati), mycobacterium paratubercolosis, FANS, contraccettivi orali, ossido di titanio (presente nei dentifrici), fumo (ha un ruolo importante. Si consiglia sempre al paziente con Crohn di smettere di fumare. In america non danno la terapia biologica a chi fuma. La rettocolite, invece, va meglio se il paziente fuma !!). Il morbo di Crohn caratterizzato da una risposta immune eccessiva verso un patogeno non ancora identificato o contro uno stimolo innocuo (flora batterica).Diversi studi hanno dimostrato che si tratta di una risposta di tipo Th1 (TNF alfa, Il1, Il2) essenziali per la formazione dei granulomi, attivazione dei neutrofili,..Il morbo di Crohn pu colpire qualsiasi parte del tratto gastroenterico. Nella grande maggioranza dei casi, viene colpita lultima ansa ileale e/o il colon ascendente (80%); nel 20% interessa il colon discendente. Le localizzazioni negli altri distretti si hanno nel 2% dei pazienti.La distribuzione delle lesioni a salti ! tratti di mucosa colpita sono alternati a tratti di mucosa normale. Ci vale non solo in lunghezza, ma anche lungo la circonferenza dellorgano.Aspetti istologici: la malattia interessa a tutto spessore tutta la parete dellorgano fino alla sierosa. Dalla biopsia endoscopica (prende solo la mucosa) si osserva: mucosa ghiandolare conservata, infiltrato infiammatorio nella mucosa e nella sottomucosa, ascessi criptici scarsi, granulomi (patognomici del Crohn, per si trovano solo nel 20% delle biopsie).

Quadro clinico: molto variabile (non ci sono due pazienti che si presentano allo stesso modo !). Possiamo avere una presentazione cronica (settimane, mesi) di dolori addominali e diarrea. A volte si pu avere rettorragia come manifestazione principale. A volte il quadro pu presentarsi in acuto: addome acuto (con sospetto di appendicite acuta. Il chirurgo palpa lultima ansa ileale e sente degli ispessimenti. Oggigiorno ci non dovrebbe pi succedere grazie alla possibilit di fare una TAC urgente), occlusione intestinale (come complicanza del Crohn), patologia perianale (dovuta ad altre complicanze del Crohn; fistole o ascessi).Sintomi sistemici associati: calo ponderale, febbre, astenia, anemia. Imaging: quando si fa il clisma del tenue, il radiologo vede pi immagini dellintestino e pu capire se c una stenosi se dopo un po dalla prima foto che ha fatto la parete intestinale non si modificata.Si distinguono 3 forme di Crohn:

- Crohn infiammatorio: caratterizzato da flogosi delle parti colpite. la forma pi benigna.- Crohn stenosante: si hanno stenosi di 2 tipi; infiammatorie o fibrotiche. Le prime sono

reversibili, mentre le seconde no. Molto spesso le due componenti coesistono (e bisogna capire qual la principale). Si studiano con la TAC o con lecodoppler (in caso di stenosi infiammatoria, vedr molta vascolarizzazione. Nel caso di stenosi sclerotica, invece, la vascolarizzazione scarsa). Le stenosi fibrotiche possono essere trattate con la chirurgia.

- Crohn fistolizzante: le anse intestinali si ispessiscono e si conglobano tra di loro, incollandosi e fistolizzandosi tra loro (fistole entero-enteriche). Per le fistole possono essere anche entero-coliche, entero-cutanee, entero-vescicali, entero-vaginali.

Terapia: in continua evoluzione (grazie allintroduzione dei nuovi farmaci biologici come linfliximab. Essi si utilizzano quando i farmaci tradizionali non hanno avuto effetto. Negli ultimi tempi, per, si tende a proporli come prima terapia, in quanto essendo pi potenti consentono di risparmiare soldi per trattare le complicanze del Crohn). Ci sono 2 fasi di terapia:

- Terapia di attacco: steroidi (nel Crohn infiammatorio), antibiotici (nel Crohn fistolizzante), dieta, biologici. Nel Crohn stenosante utilizzo sia lo steroide che lantibiotico + digiuno.

- Terapia di mantenimento: mesalazina, dieta importante nei pazienti con Crohn stenosante; dieta povera di fibre (frutta e verdura sono ricche di fibra) se il frutto sbucciabile e privabile dei semi si pu mangiare. Inoltre, c anche la dieta elementare: si fa mangiare al paziente solo alimenti che non vengono digeriti (miscele di aminoacidi, acidi grassi, zuccheri digeriti). Questa dieta manda in remissione qualunque tipo di Crohn. PROBLEMA: le miscele hanno un sapore terrificante, quindi non si riescono a usare negli adulti. Nei bimbi lo si somministra col sondino naso-gastrico (perch lo steroide pu bloccare la crescita !).

Complicanze: ascessi (spesso dovuti alla formazione di una fistola), occlusioni intestinali, perforazioni, emorragie. Difficilmente: megacolon tossico, cancro del colon. Complicanze sistemiche: malattie autoimmuni (artriti, malattie cutanee, uveiti).

Rettocolite ulcerosa: malattia diffusa in varie etnie, colpisce i giovani (maschi e femmine in uguale proporzione), incidenza stabile negli ultimi anni (1%). Vedi slide perch sei arrivato tardi. Eziologia sconosciuta. Sia fattori genetici che ambientali. Importanti: familiarit, fumo ( la comparsa di recidiva), flora batterica. Distribuzione uniforme; si propaga dal retto (in tutti i pazienti) verso il cieco. Il 60% dei pazienti ha interessamento del retto o del sigma (proctite), il 25% fino alla flessura splenica (colite sn), 14% fino al cieco (pancolite ulcerosa). Meno dell1% presenta lileite da retrolavaggio il processo

infiammatorio arrivato al cieco coinvolge la valvola ileociecale che non riesce a impedire la propagazione della malattia nellileo (si ha un reflusso). Alla rettoscopia la mucosa del colon normale ha un colorito rosa-grigio e si vedono molto bene i vasi e le loro ramificazioni. Inoltre, la luce viene riflessa in maniera uniforme, come uno specchio (nel colon malato la luce d un riflesso da vetro opaco, con molti puntini. Ci dovuto alledema della mucosa). Anatomia patologica: colpisce solo la mucosa ! Dalla biopsia endoscopica si osserva: deplezione delle cellule di Goblet, ascessi criptici frequenti, le ghiandole sono distorte e ramificate (dovrebbero essere tubulari-dritte), infiltrato linfocitario, non ci sono granulomi, infiammazione della sottomucosa scarsa. Clinica: diarrea e rettorragia ( il sintomo cardine). Spesso il paziente riferisce di avere avuto diarrea per qualche settimana e negli ultimi tempi comparsa rettorragia e si preoccupato, quindi venuto in ospedale.Altri sintomi: dolore addominale prima della defecazione (con levacuazione si risolve. La stessa cosa avviene nella sindrome dellintestino irritabile), tenesmo, febbre, calo ponderale, anoressia, vomito.La diagnosi viene fatta con la colonscopia. Si possono osservare vari gradi di rettocolite:

- Lieve: si osserva eritema, friabilit e facilit di sanguinamento della mucosa. Non si vedono pi i vasi (perdita del pattern vascolare)

- Moderata: c pi granulazione, sanguinamento spontaneo (capisci che spontaneo, perch a monte dello strumento)

- Severa: ulcere diffuse, essudato purulento, sanguinamento profuso, formazione di pseudo polipi (essi sono tratti di mucosa interposti alla sottomucosa restante, erosa dal processo infiammatorio).

Dal punto di vista clinico, la rettocolite ulcerosa distinta in base allestensione:- Proctosigmoidite ulcerosa- Colite ulcerosa sinistra- Pancolite ulcerosa

Questa divisione importante perch determina prognosi e terapie disponibili.- Terapia di attacco: steroide + mesalazina (topici e/o sistemici). - Terapia di mantenimento: mesalazina sistemica e/o topica (supposte, clistere).

Prognosi: - nella proctosigmoidite ulcerosa la prognosi ottima (no neoplasie, no megacolon). A volte per la remissione difficile da ottenere. Terapia specifica: steroide e/o mesalazina topici. Mantenimento: mesalazina per os.- Colite ulcerosa sinistra: prognosi molto buona (non c R di megacolon, il R di cancro del colon basso, interessamento sistemico lieve). Terapia: steroidi + mesalazina per os. Mantenimento: mesalazina per os.- Pancolite ulcerosa: prognosi buona, per c un R di cancro al colon-retto, frequente interessamento sistemico (in rari casi si ha megacolon tossico). Terapia: steroide endovena + mesalazina per os. Mantenimento: mesalazina. In alcuni casi bisogna fare una colectomia.

Di solito, la rettocolite ulcerosa presenta la fase peggiore al momento della diagnosi (per il morbo di Crohn vale il contrario, cio, col progredire della malattia dalla diagnosi questa si aggrava).Complicanze: cancro del colon, megacolon tossico (perforazioni), complicanze sistemiche.

Pancolite ulcerosa e cancro del colon: dopo 10-15 anni dalla diagnosi, lincidenza annuale cumulativa di cancro del colon dell1% (tieni conto che questa malattia colpisce i giovani, quindi

in et avanzata, il R di cancro non assolutamente trascurabile). Questi pazienti dovrebbero fare una colonscopia ogni 3 anni con biopsie multiple. Se da esse si evienzia una displasia lieve colonscopia ogni 3 mesi o colectomia profilattica. In caso di displasia grave, si fa direttamente la colectomia profilattica.

Megacolon tossico: una complicanza temibile. Consiste in un ileo paralitico a carico del colon, caratterizzato da distensione e sintomi sistemici:

- alvo chiuso (la diarrea non indica un miglioramento !)- distensione addominale- febbre, tachicardia, obnubilamento del sensorio (nelle fasi avanzate)

Fattori di R: infezioni gastroenteriche (Clostridium difficile), disidratazione e squilibri elettrolitici (monitora sempre il K e il Ca), cause iatrogene (oppiacei, antidiarroici, spasmolitici buscopan, benzodiazepine. Sono tutti bloccanti della peristalsi intestinale), manovre diagnostiche (clisma opaco, colonscopia). Diagnosi: clinica, RX addome (pu evidenziare una dilatazione del colon trasverso > 6 cm megacolon. Ci aggiungi tossico se il paziente ha la febbre ed tachicardico).Terapia: digiuno assoluto, correzione degli elettroliti sierici, antibiotici e.v., chirurghi (colectomia durgenza), sonda rettale (per favorire la fuoriuscita del gas), cambiare la posizione del paziente (per favorire il passaggio dellaria lungo lintestino).

Polipi intestinali

Sono molto frequenti, soprattutto quelli del grosso intestino. Definizione: protrusione macroscopicamente visibile sulla superficie mucosale dellintestino con dimensioni variabili da pochi mm ad alcuni cm.I polipi possono essere peduncolati (rimossi con lendoscopia) o sessili (pi difficili da togliere, perch bisogna pulire bene la base dimpianto).Distinzione istologica:

- Infiammatori- Iperplastici- Adenomatosi (tubulari o villosi) - Carcinomatosi

I polipi adenomatosi sono i pi importanti per il gastroenterologo (i primi due, non sono a R di trasformazione neoplastica). Essi sono i precursori del cancro del colon-retto, anche se solo il 6% di essi degenera in cancro. Per, il 100% dei cancri del colon originano dai polipi adenomatosi (in 10 anni circa).Tanto maggiore il numero di polipi adenomatosi presenti in un individuo e tanto maggiore il R di cancro del colon. Focolai di adenocarcinoma sono presenti in alcuni polipi adenomatosi. Inoltre, lasportazione dei polipi adenomatosi correlata con una drastica della frequenza del cancro del colon. Incidenza del cancro al colon: 15-20/100.000 abitanti lanno (molto alta). Sopravvivenza a 5 anni: 50%. Mortalit: 10/100.000 lanno. la seconda causa di morte per cancro. Per, pu essere evitato facendo frequenti colonscopie. Nella maggior parte dei casi i polipi adenomatosi sono asintomatici ! la diagnosi precoce si basa su:

- Test di screening sulla popolazione generale sana (sangue occulto fecale, colonscopia. Non si sa ancora quale dei due meglio fare come test iniziale).

- Familiari di I grado di pazienti con cancro del colon eseguono colonscopia (perch non fanno parte della popolazione sana)

- Anemia sideropenica colonscopia- Rettorragia colonscopia

I polipi adenomatosi possono anche recidivare ! un problema molto importante.Quando ripetere la colonscopia ? prima dobbiamo accertarci che tutto il colon sia stato osservato (fino al cieco) pu essere interrotta per intolleranza del paziente.Il timing della successiva colonscopia dipende dal R del paziente: basso o alto. Per stabilirlo devo valutare: numero di polipi che sono stati tolti, familiarit positiva per cancro del colon, tipo di adenoma (tubulare o villoso), dimensioni del polipo.Il sangue occulto fecale non serva pi nel momento in cui il paziente fa il follow-up per i polipi.Il paziente ad alto R se risponde ad uno solo di questi punti:

- tolti 3 o pi polipi- diametro > 1 cm- adenoma con componente villosa- adenoma a displasia moderata-severa- familiarit di I grado per cancro del colon

Se il paziente ad alto R, deve ripetere la colonscopia dopo 3 anni. Se a basso R, ripete la colonscopia dopo 5 anni. Se la seconda colonscopia negativa, la ripete ogni 5 anni.

Follow-up paziente con cancro del colon: colonscopia di controllo dopo 6-12 mesi dalla bonifica completa (chirurgica o endoscopica). Se la 1 endoscopia negativa, la ripete dopo 3 anni. Se la 2 negativa, ripete la colonscopia ogni 5 anni (se invece salta fuori qualcosa, si torna al punto iniziale).Follow-up familiari di I grado di pazienti con cancro del retto: fare una colonscop