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Tecnica chirurgica

Fissatori esterni di grandi e medie dimensioni. Sistemi a barre modulari.

Questa pubblicazione non è destinata alla distribuzione negli USA.

Strumenti e impiantiapprovati dalla AO Foundation.

Controllo con intensificatore di brillanza

Questo manuale d'uso, da solo, non è sufficiente per l’utilizzo immediato dei prodotti DePuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell’uso di questi prodotti.

Trattamento, ricondizionamento, cura e manutenzionePer le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da più parti e le direttive sul trattamento degli impianti, si prega di contattare il rappresentante di vendita locale oppure fare riferimento a:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenancePer informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes, dei vassoi portastrumenti e delle custodie degli strumenti, oltre che sul trattamento degli impianti Synthes non sterili, si prega di consultare l’opuscolo Informazioni importanti (SE_023827) oppure fare riferimento a: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

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Fissatori esterni di grandi e medie dimensioni Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

Sommario

Introduzione Fissatore esterno grande 2

Descrizione del sistema 5

Principi AO 6

Indicazioni, controindicazioni e avvertenze 7

Informazioni sulla RMI 8

Tecnica chirurgica Approcci chirurgici 10

Inserimento delle viti di Schanz 13

Struttura modulare utilizzando la tecnica barra-barra 21

Opzioni di trattamento supplementari utilizzando la tecnica barra-barra 24

Struttura unilaterale con costruzione a barra singola o doppia 29

Uso pelvico – montaggio sopra-acetabolare 31

Struttura bilaterale per artrodesi e osteotomie 38

Informazioni sul prodotto Impianti 40

Componenti di fissaggio per il fissatore esterno grande 41

Componenti di fissaggio per il fissatore esterno medio 42

Strumenti 43

Bibliografia 46

2 DePuy Synthes Fissatori esterni di grandi e medie dimensioni Tecnica chirurgica

Fissatore esterno grande.Modularità su tutti e tre i piani.

Facile da maneggiare – Morsetti con un meccanismo di

aggancio inseribile autobloccante – Codifica a colori per una facile

identificazione – Linea di prodotti chiara

Design a struttura libera – Le strutture si possono montare

liberamente, senza limitazioni dovute al sistema di montaggio

– Posizionamento libero dei perni – La tecnica modulare consente di

ottenere una riduzione rapida e precisa durante e dopo l’intervento

– Le barre in fibra di carbonio radiotrasparente assicurano un'eccellente visualizzazione della frattura


Trattamento della pelvi

Ponte della caviglia Triangolare (per ligamentotassi simmetrica bilanciata)


Fissatore esterno grande

Descrizione generale dei sistemi fissatori

Fissatori per barraFamiglia Fix-Ex (inseribile)

Integrazioni alla famiglia Fix-ExSistemi monolateraliSistemi MEFiSTO

Barra grande da Ø 11 mm

Fissatore esterno grande Fissatore circolare ibrido Tubo in fibra di carbonio

Barra media da Ø 8 mm

Fissatore esterno medio Fissatore esterno per radio distale (DRF)

Barra piccola da Ø 4 mm

Fissatore esterno piccolo

Barra mini da Ø 3 mm

Mini-fissatore esterno

* Sono disponibili inoltre: corpo centrale MEFiSTO, angolatore MEFiSTO e trasporto di segmenti MEFiSTO

Corpo centrale MEFiSTO Angolatore MEFiSTO Trasporto di segmenti MEFiSTO


Descrizione del sistema

La struttura modulare dei fissatori esterni di grandi e medie dimensioni li rende estremamente flessibili. È possibile utilizzare una serie di forme di montaggio comprovate per stabilizzare esternamente ossa lunghe tubolari e fratture dell’anello pelvico nonché artrodesi ed osteotomie.

Il sistema Synthes si sta affermando sempre di più come strumento di riposizionamento mininvasivo con la tecnica modulare a tre barre. Questa forma di montaggio risparmia i tessuti molli, è di facile apprendimento, è consigliata come standard dall'Associazione per lo studio dell'Osteosintesi (AO) e rende molto più facile maneggiare e usare il fissatore esterno.

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4 DePuy Synthes Expert Lateral Femoral Nail Surgical Technique

AO PRINCIPLES

In 1958, the AO formulated four basic principles, which have become the guidelines for internal fixation1, 2.

1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer. 1991.

2 Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.

Anatomic reductionFracture reduction and fixation to restore anatomical relationships.

Early, active mobilizationEarly and safe mobilization and rehabilitation of the injured part and the patient as a whole.

Stable fixationFracture fixation providing abso-lute or relative stability, as required by the patient, the injury, and the personality of the fracture.

Preservation of blood supplyPreservation of the blood supply to soft tissues and bone by gentle reduction techniques and careful handling.


Principi AO

1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer. 1991.

2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.

Fissazione stabileFissazione della frattura che fornisca una stabilità assoluta o relativa, così come richiesto dal paziente, dalla lesione e dalla tipologia della frattura.

Riduzione anatomicaRiduzione e fissazione della frattura per il ripristino delle relazioni anatomiche.

Mobilizzazione precoce e attivaMobilizzazione precoce e sicura e riabilitazione della parte lesa e del paziente in generale.

Mantenimento della vascolarizzazioneMantenimento della vascolarizzazione dei tessuti molli e dell'osso mediante una manipolazione attenta e tecniche di riduzione delicate.

Nel 1958 l’AO ha formulato quattro principi base che si sono trasformati in linee guida per l’osteosintesi1,2.


Indicazioni, controindicazioni e avvertenze

IndicazioniIl fissatore esterno grande (diametro della barra: 11 mm) è particolarmente adatto per trattare le estremità inferiori. Il fissatore esterno medio (diametro della barra: 8 mm) è particolarmente adatto per trattare le estremità degli adulti e le estremità superiori e inferiori dei bambini e degli adulti di bassa statura.

Le indicazioni più importanti per i fissatori esterni di grandi e medie dimensioni sono: – Fratture aperte di secondo e terzo grado – Pseudoartrosi infetta – Immobilizzazione iniziale rapida di lesioni dei tessuti molli

e fratture in pazienti con lesioni gravi – Immobilizzazione di fratture chiuse con trauma grave

dei tessuti molli (ematoma del mantello dei tessuti molli, ustioni, malattie della pelle)

– Fratture diafisarie e periarticolari estese – Immobilizzazione temporanea tramite ponte

dell’articolazione in lesioni gravi dei tessuti molli e dei legamenti

– Certe fratture dell’anello pelvico e fratture selezionate nei bambini

– Artrodesi e osteotomie

Controindicazioni Non vi sono controindicazioni specifiche.

Avvertenza: il medico curante deve formulare un giudizio clinico specifico per il paziente e decidere l'utilizzo del sistema di fissazione esterna in pazienti con le seguenti condizioni: – Pazienti che per ragioni sociali e fisiche non sono idonei

all'uso di un fissatore esterno. – Pazienti in cui non è possibile inserire viti a causa di

patologie ossee o dei tessuti molli.


Informazioni sulla RMI

Fissatore esterno grandeI dispositivi di fissazione esterna grandi, usati in una struttura tipica includono morsetti, aste e diversi adattatori. I pazienti portatori di un fissatore esterno grande Synthes possono essere sottoposti a scansione della struttura in sicurezza, alle seguenti condizioni:

– Campo magnetico statico di 1.5 Tesla o 3.0 Tesla con struttura del fissatore posizionata all'esterno del tunnel RMI in modalità di Controllo di primo livello oppure Operatore normale

– Campo magnetico con gradiente spaziale max. di 720 Gauss/cm o meno

– Sistema RM con un tasso massimo di assorbimento specifico medio su tutto il corpo (SAR) di 2 W/kg in modalità operativa normale e di 4 W/kg in modalità di Controllo di primo livello per 15 minuti di scansione

– Usare solo bobine di trasmissione a RF total body; non sono ammesse altre bobine di trasmissione, solo bobine a ricezione locale

– Bobine speciali, come bobine per ginocchio o testa; non devono essere usate non essendo state valutate in relazione al riscaldamento da RF e potrebbero causare un riscaldamento localizzato maggiore

Nota: in test non clinici, la struttura del fissatore esterno grande è stata testata in diverse configurazioni. Questi test sono stati condotti con la struttura posizionata a 7 cm dall'interno del bordo esterno del tunnel RMI.I risultati hanno evidenziato un riscaldamento massimo osservato inferiore a 1 °C per una struttura di fissazione pelvica con 1.5 T e 3.0 T, con una macchina con un SAR specifico medio su tutto il corpo di 2 W/kg.

Precauzioni: alle condizioni riportate sopra, i pazienti possono essere sottoposti a scansione in sicurezza nella camera RMI. In tali condizioni, l’aumento massimo di temperatura previsto è inferiore a 6 °C. Non potendo escludere un riscaldamento più elevato in vivo, durante la scansione è necessario un monitoraggio attento e una buona comunicazione con i pazienti. Interrompere immediatamente la scansione se il paziente riferisce sensazione di bruciore o dolore. Per ridurre al minimo il riscaldamento, la durata della scansione deve essere la più breve possibile, il SAR il più basso possibile e il dispositivo deve trovarsi il più lontano possibile dal bordo del tunnel. I valori di aumento della temperatura ottenuti si basano su una durata della scansione di 15 minuti. Le condizioni del campo riportate sopra devono essere comparate con quelle del sistema RM dell’utente, al fine di determinare se l’oggetto può essere portato con sicurezza nell’ambiente RM dell’utente.

I dispositivi di fissazione esterna grandi Synthes introdotti nel tunnel di uno scanner RM durante la scansione, possono potenzialmente causare artefatti sull’imaging diagnostico.

Avvertenze: – Per la struttura usare solo i componenti indicati nella

tecnica chirurgica del sistema di fissazione esterna grande – Potenziali complicanze dell'introduzione di una parte nel

campo RM: – Forze di torsione che possono causare la torsione del dispositivo nel campo RM

– Forze di dislocazione che possono attirare il dispositivo nel campo RM

– Correnti indotte che possono causare la stimolazione dei nervi periferici

– Correnti di radiofrequenza (RF) indotte che possono causare il riscaldamento del dispositivo impiantato nel paziente

– Non posizionare bobine di trasmissione a radiofrequenza (RF) sulla struttura del fissatore esterno grande

Informazioni sugli artefattiLa qualità delle immagini RM può essere compromessa se l'area interessata si trova nella stessa zona o è relativamente vicina alla posizione della struttura del fissatore esterno grande Synthes. Può essere necessario ottimizzare i parametri dell'imaging RM per compensare la presenza della struttura del fissatore.

I dispositivi campione usati per l'assemblaggio di una tipica struttura di fissazione esterna grande sono stati valutati nella camera RMI e le informazioni sugli artefatti per lo scenario più pessimistico possibile sono indicate qui sotto. In generale, gli artefatti creati dal sistema di fissazione esterna grande Synthes possono causare problemi se la zona di imaging RM interessata si trova in corrispondenza o in prossimità dell'area in cui si trova la struttura del fissatore. – Nella sequenza FFE: durata della scansione 3 minuti,

TR 100 ms, TE 15 ms, angolo di flip 15° e sequenza SE; durata della scansione 4 minuti, TR 500 ms, TE 20 ms, angolo di flip 70° sequenza radio eco, l’artefatto nello scenario più pessimistico si estenderà a ca. 10 cm dal dispositivo.


Fissatore esterno medioI dispositivi del fissatore esterno medio, usati in una struttura tipica includono morsetti, barre e diversi adattatori. I pazienti portatori di un fissatore esterno medio Synthes possono essere sottoposti a scansione della struttura in sicurezza alle seguenti condizioni:

– Campo magnetico statico di 1.5 Tesla o 3.0 Tesla quando la struttura del fissatore è posizionata: – 7 cm o meno dall'interno del bordo esterno del tunnel

RMI in modalità operativa normale oppure – completamente all'esterno del tunnel RMI in modalità

di Controllo di primo livello – Campo magnetico con gradiente spaziale max. di

900 Gauss/cm o meno – Sistema RM con un tasso massimo di assorbimento

specifico medio su tutto il corpo (SAR) di 2 W/kg in modalità operativa normale e di 4 W/kg in modalità di Controllo di primo livello per 15 minuti di scansione

– Usare solo bobine di trasmissione a RF total body; non sono ammesse altre bobine di trasmissione, solo bobine a ricezione locale

Nota: in test non clinici, la struttura del fissatore esterno medio è stata testata in diverse configurazioni. Questi test sono stati condotti con la struttura posizionata a 7 cm dall'interno del bordo esterno del tunnel RMI.I risultati hanno evidenziato un riscaldamento massimo osservato di 6 °C per la struttura di fissazione del polso con 1.5 T e inferiore a 1° con 3.0 T con una macchina con un SAR specifico medio su tutto il corpo di 2 W/kg.

Precauzioni: alle condizioni riportate sopra, i pazienti possono essere sottoposti a scansione in sicurezza nella camera RMI. In tali condizioni, l’aumento massimo di temperatura previsto è inferiore a 6 °C. Non potendo escludere un riscaldamento più elevato in vivo, durante la scansione è necessario un monitoraggio attento e una buona comunicazione con i pazienti. Interrompere immediatamente la scansione se il paziente riferisce sensazione di bruciore o dolore. Per ridurre al minimo il riscaldamento, la durata della scansione deve essere la più breve possibile, il SAR il più basso possibile e il dispositivo deve trovarsi il più lontano possibile dal bordo del tunnel. I valori di aumento della temperatura ottenuti si basano su una durata della scansione di 15 minuti.

Le condizioni del campo riportate sopra devono essere comparate con quelle del sistema RM dell’utente, al fine di determinare se l’oggetto può essere portato con sicurezza nell’ambiente RM dell’utente.

I dispositivi di fissazione esterna medi Synthes introdotti nel tunnel di uno scanner RM durante la scansione, possono potenzialmente causare artefatti sull’imaging diagnostico.

Avvertenze: – Per la struttura usare solo componenti indicati nella

tecnica chirurgica del sistema di fissazione esterna medio – Potenziali complicanze dell'introduzione di una parte nel

campo RM: – Forze di torsione che possono causare la torsione del dispositivo nel campo RM

– Forze di dislocazione che possono attirare il dispositivo nel campo RM

– Correnti indotte che possono causare la stimolazione dei nervi periferici

– Correnti di radiofrequenza (RF) indotte che possono causare il riscaldamento del dispositivo impiantato nel paziente

– Non posizionare bobine di trasmissione a radiofrequenza (RF) sulla struttura del fissatore esterno medio

Informazioni sugli artefattiLa qualità delle immagini RM può essere compromessa se l'area interessata si trova nella stessa zona o è relativamente vicina alla posizione della struttura del fissatore esterno medio Synthes. Può essere necessario ottimizzare i parametri dell'imaging RM per compensare la presenza della struttura del fissatore.

I dispositivi campione usati per l'assemblaggio di una tipica struttura di un fissatore esterno medio sono stati valutati nella camera RMI e le informazioni sugli artefatti nello scenario più pessimistico sono indicate qui sotto. In generale, gli artefatti creati dal sistema di fissazione esterna medio Synthes possono causare problemi se la zona di imaging RM interessata si trova in corrispondenza o in prossimità dell'area in cui si trova la struttura del fissatore. – Nella sequenza FFE: durata della scansione 3 minuti,

TR 100 ms, TE 15 ms, angolo di flip 15° e sequenza SE; durata della scansione 4 minuti, TR 500 ms, TE 20 ms, angolo di flip 70° sequenza radio eco, l’artefatto nello scenario più pessimistico si estenderà a ca. 10 cm dal dispositivo.


I fissatori esterni medi e grandi devono essere applicati entro le zone raccomandate descritte di seguito:

La costruzione non deve impedire l’approccio per il trattamento primario della ferita o per un’operazione secondaria. Deve essere possibile eseguire senza limitazioni trapianti cutanei, sequestrectomie, innesti ossei o una successiva osteosintesi.

Nota: per una descrizione dettagliata sulle viti di Schanz e sui chiodi di Steinmann, fare riferimento alla Tecnica chirurgica delle viti di Schanz e dei chiodi di Steinmann (DSEM/TRM/0516/0677).

Approccio chirurgico per la tibia La zona di tessuti molli in cui è possibile inserire viti di Schanz senza danneggiare strutture importanti (vasi, nervi, muscoli e tendini) si trova in posizione anteromediale rispetto alla tibia. Gli angoli di questa zona sicura possono variare.

Se si evita la superficie laterale del terzo distale della tibia, è possibile evitare lesioni all’arteria tibiale anteriore.

Se si evita la zona ventrale della tibia distale, si può evitare anche un’interferenza con i tendini. Inoltre, in questo modo si riduce al minimo la probabilità che si infetti il canale del perno.

Approcci chirurgici


Approccio chirurgico per il femore Per il femore è consigliato un approccio laterale entro un angolo di circa 30°. È possibile anche un approccio mediale da una direzione distale.

Approccio chirurgico per la pelvi Sono due le opzioni consigliate per il posizionamento dei perni del gruppo di fissaggio esterno nella pelvi.

Posizionamento sopra-acetabolare dei perni Vista la struttura ossea pronunciata, si preferisce il posizionamento sopra-acetabolare dei perni, tecnicamente più difficile, rispetto a quello nella cresta iliaca. Procedendo dalla cresta anteriore superiore, il sito di ingresso è a circa 4–6 cm in direzione caudale e a 3–4 cm in direzione mediale. Quando il paziente è in posizione supina, l’allineamento per la penetrazione delle viti prevede un’angolazione di circa 20° in direzione craniale e di 30° verso l’interno.

Posizionamento dei perni nella cresta iliaca

Precauzione: per evitare di danneggiare il nervo cutaneo femorale, evitare un inserimento fino a 15 mm in direzione dorsale dalla spina iliaca anteriore superiore.

L’orientamento dell’osso iliaco si può determinare tramite palpazione con un dito o uno strumento supplementare. Le viti si inseriscono quindi delicatamente tra le due lamine dell’osso iliaco.


Approccio per l’omero Distalmente, per l’omero è adatto un approccio dorsale.

Precauzioni: – Nel caso dell’omero, occorre considerare innanzitutto

i nervi radiali e ascellari. – Prossimalmente, è consigliabile inserire le viti di Schanz

da una direzione ventrolaterale, caudale rispetto al percorso del nervo ascellare.

Approcci chirurgici


Le fasi che seguono verranno spiegate facendo riferimento a una vite di Schanz (SELDRILL™) da Ø 5.0 mm, autoforante, autofilettante e a una vite di Schanz tradizionale da Ø 5.0 mm inserite nella zona della diafisi tibiale.

Precauzione: selezionare la vite di Schanz o il chiodo di Steinmann della misura appropriata per l'anatomia ossea del paziente.

La vite di Schanz SELDRILL è una vite di Schanz autoforante e autofilettante. Il precarico radiale ottimizzato contribuisce a ridurre al minimo la percentuale di infezione dei perni.

Note: – quando si utilizzano i nuovi adattatori per viti di Schanz,

le viti di Schanz SELDRILL non devono essere montate sul mandrino autobloccante. Gli adattatori sono compatibili con il mandrino universale e con l’innesto rapido AO/ASIF.

– Il filetto della vite di Schanz SELDRILL non causa irritazioni ai tessuti molli.

Inserimento delle viti di Schanz

Vite di Schanz SELDRILL™


Inserimento delle viti di Schanz Vite di Schanz SELDRILL

1Mettere i guida punte sull’osso

Strumenti necessari

Impugnatura per centrapunte 395.911

Guida punte 6.0/5.0, corto, con filetto 395.921

Guida punte 5.0/3.5, corto 395.912

Trocar da Ø 3.5 mm, corto 394.181

Inserire il gruppo guida punte attraverso un’incisione profonda e metterlo direttamente sulla superficie dell'osso. Quindi rimuovere il trocar da Ø 3.5 mm e il guida punte 5.0/3.5.

Precauzioni: – I bordi affilati di alcuni strumenti e viti oppure

le articolazioni in movimento possono pizzicare o lacerare i guanti o la pelle dell'utente.

– Manipolare i dispositivi con attenzione ed eliminare gli strumenti di taglio per ossa utilizzati nel contenitore per oggetti taglienti.


2 Inserire le viti di Schanz SELDRILL

Strumenti necessari

Viti di Schanz SELDRILL da Ø 5.0 mm X94.782–788*



Adattatore per viti di Schanz SELDRILL da Ø 5.0 mm 393.103

Trapano con raccordo per AO/ASIF Innesto rapido a seconda del tipo

Inserire la vite di Schanz SELDRILL nell’adattatore da Ø 5.0 mm e usare il trapano per avvitarla attraverso il guida punte 6.0/5.0 finché la punta del trapano non è ancorata nell’osso corticale distale.

In caso di difficoltà nel determinare se la vite è entrata nel lato opposto dell’osso corticale, si consiglia di controllare la profondità di penetrazione e la posizione della vite con l'intensificatore di brillanza.

Dopo aver avvitato la vite di Schanz SELDRILL, rimuovere il guida punte e il trapano con l’adattatore.

Precauzioni: – La vite di Schanz SELDRILL è stata progetta per ridurre al

minimo la produzione di calore. Tuttavia, si raccomanda un lento inserimento e un raffreddamento addizionale (per esempio con una soluzione Ringer).

– La punta della vite di Schanz SELDRILL deve essere inserita nella corticale distale per resistere efficacemente alle forze a cantilever e fornire sufficiente stabilità.

Nota: si consiglia agli utenti meno esperti di usare un trapano a mano durante il posizionamento della vite di Schanz SELDRILL nella corticale distale.

* X=2 acciaio inossidabile X=4 titanio (TiCP)

La vite di Schanz SELDRILL deve essere inserita nella corticale distale.


Tecnica alternativa:

Strumenti necessari

Viti di Schanz SELDRILL da Ø 5.0 mm X94.782–788*





Adattatore per vite di Schanz SELDRILL da Ø 5.0 mm 393.103

Mandrino universale con impugnatura a T 393.100


Inserire la vite di Schanz SELDRILL da Ø 5.0 mm nell’adattatore e usare il trapano per avvitarla attraverso il guida punte 6.0/5.0 nell’osso corticale prossimale.

Rimuovere il trapano e sostituirlo con il mandrino per trapano universale con impugnatura a T (393.100). Ora la vite si può avvitare delicatamente a mano nel centro dell’osso corticale distale. Non è necessario penetrare completamente l’osso corticale distale perché l’ancoraggio del filetto nell’osso corticale prossimale e l’affondamento della punta del trapano nell’osso corticale distale assorbono efficacemente la forza di piegatura.

Rimuovere il guida punte e il mandrino universale con impugnatura a T.

Precauzione: solo in presenza di osso osteoporotico la vite di Schanz SELDRILL deve essere avvitata un po’ più in profondità nell’osso corticale distale e può anche penetrarlo leggermente aumentando in tal modo la stabilità dell’ancoraggio.

Nota: è possibile correggere l'avvitamento di una vite di Schanz SELDRILL senza causare l'allentamento poiché il filetto non è conico.

Impiego nella regione metafisaria Le singole fasi chirurgiche sono le stesse di quando si utilizzano le viti nell’area diafisaria. * X=2 acciaio inossidabile

X=4 titanio (TiCP)

Inserimento delle viti di Schanz Vite di Schanz SELDRILL


Anziché viti di Schanz autoforanti (SELDRILL) si possono anche usare viti autofilettanti. A differenza delle viti di Schanz SELDRILL, per le viti autofilettanti occorre praticare un preforo.

Vite di Schanz autofilettante

1 Mettere il gruppo guida punte sull’osso

Strumenti necessari





Inserire il gruppo guida punte attraverso un’incisione profonda, metterlo direttamente sulla superficie dell'osso e rimuovere il trocar da Ø 3.5 mm.

2Preforatura

Strumenti necessari

Punta elicoidale da Ø 3.5 mm, lunghezza 195/170 mm, con due scanalature, per innesto rapido 310.370


Praticare un foro attraverso entrambi i lati dell’osso corticale con la punta elicoidale da Ø 3.5 mm, quindi rimuovere il guida punte 5.0/3.5.


3 Inserire la vite di Schanz autofilettante

Strumenti necessari

Vite di Schanz autofilettante X94.520–570*




Ora la vite di Schanz può essere avvitata attraverso il guida punte 6.0/5.0. La punta deve essere ancorata all’osso corticale distale per assorbire efficacemente la forza di piegatura.

Precauzione: la punta della vite di Schanz autofilettante deve essere inserita nella corticale distale per resistere efficacemente alle forze a cantilever e fornire sufficiente stabilità.

* X=2 acciaio inossidabile X=4 lega in titanio (TAN)

Inserimento delle viti di Schanz Vite di Schanz autofilettante


Tecnica alternativa utilizzando il misuratore di lunghezzaIn alternativa, la lunghezza della vite di Schanz necessaria si può anche controllare con precisione con il misuratore di lunghezza.

Strumenti necessari



Misuratore di profondità per viti di Schanz 393.780


Dopo aver effettuato la preforatura come descritto nel punto 2, a pagina 17, far passare il misuratore di lunghezza attraverso il guida punte 6.0/5.0 e agganciarlo nell'osso corticale distale.

Poi spostare il disco di sostegno all'altezza del guida punte e bloccarlo con la vite di bloccaggio.


Rimuovere il misuratore di lunghezza e inserire la punta della vite di Schanz nell’incavo del disco di sostegno. Far scorrere il mandrino universale sullo stelo liscio della vite di Schanz all’altezza della punta del misuratore di lunghezza e serrare il mandrino sulla vite di Schanz. Determinando la lunghezza in questo modo si è certi che la vite sarà ancorata saldamente nell’osso corticale distale.

Ora la vite di Schanz può essere avvitata attraverso il guida punte 6.0/5.0 finché il mandrino autobloccante non si ferma sul guida punte.

Nota: se la vite di Schanz viene avvitata oltre questo punto, il filetto si rovinerà a causa della resistenza opposta dal guida punte.

Precauzioni: – Le sedi degli impianti devono essere controllate

meticolosamente per evitare infezioni nei tratti dei perni. Le viti di Schanz e i chiodi di Steinmann devono essere circondati da spugne in gommapiuma rivestite di antisettico per evitare infezioni. È necessario studiare un programma di cura della sede dell'impianto insieme al paziente.

– Per ridurre al minimo il rischio di infezione del tratto dei perni, è necessario osservare i punti seguenti:a. Posizionare le viti di Schanz e i chiodi di Steinmann

tenendo in considerazione l'anatomia (legamenti, nervi e arterie).

b. Inserire lentamente e/o raffreddare, specialmente in osso denso e duro, per evitare necrosi da calore.

c. Rilasciare la tensione cutanea del tessuto molle nel punto di accesso dell'impianto

Inserimento delle viti di Schanz Vite di Schanz autofilettante


Si può scegliere tra la costruzione di una struttura unilaterale o modulare. Se si sceglie la struttura modulare si può decidere liberamente come mettere le viti di Schanz. Questo metodo è consigliato dall’AO come tecnica standard per fratture che devono essere ridotte. Per creare le diverse strutture servono viti di Schanz, morsetti e barre in fibra di carbonio. Anziché barre in fibra di carbonio radiotrasparente si possono impiegare barre di acciaio inossidabile per tutte le costruzioni con fissatori esterni grandi.

1Inserimento delle viti di Schanz Inserire due viti di Schanz per frammento principale utilizzando il gruppo guida punte.

Scegliere liberamente la loro posizione tenendo conto della frattura, del tessuto molle e della situazione anatomica. Quanto maggiore è la distanza tra le viti di Schanz tanto più stabile sarà la struttura.

2Collegare le viti di Schanz con barre in fibra di carbonio

Strumenti necessari

Barra in fibra di carbonio da Ø 11.0 mm 394.800–394.870

Morsetto, inseribile, autobloccante 390.008

Chiave a forchetta e ad anello da Ø 11.0 mm 321.160

Le due viti di Schanz per frammento principale sono collegate con una barra. Si utilizzano morsetti inseribili autobloccanti. Assicurarsi che le barre sporgano un po’ oltre la zona della frattura in modo che rimanga una lunghezza sufficiente per il morsetto di combinazione.

Serrare tutti i dadi dei morsetti.

Struttura modulare utilizzando la tecnica barra-barra


3 Collegare le barre in fibra di carbonio

Strumenti necessari


Morsetto di combinazione, inseribile, autobloccante 390.005

Collegare le due estremità delle barre vicino alla frattura a una terza barra usando due morsetti di combinazione autobloccanti. Per il momento non serrare ancora i dadi dei morsetti di combinazione.

4Ridurre la frattura Usare le due strutture parziali come impugnature per ridurre la frattura.

Dopo aver controllato la riduzione, stringere i dadi dei morsetti di combinazione alternandoli, utilizzando l'intensificatore di brillanza e mantenendo manualmente la riduzione.


Strumenti necessari



Barra in fibra di carbonio da Ø 11.0 mm 394.800–870

Per ogni frammento applicare in più una barra lunga che può essere usata come leva temporanea per la riduzione. L’effetto leva si può usare per una riduzione controllata che richiede meno forza (particolarmente consigliata per il femore). Inoltre, utilizzando questa procedura, le mani rimarranno al sicuro lontano dai raggi X.

Struttura modulare utilizzando la tecnica barra-barra


5Serrare i dadi

Strumenti necessari


Per finire, ricontrollare tutti i dadi con la chiave per assicurarsi che siano tutti stretti.

Serrare di nuovo tutti i dadi dopo 24 ore.

6Riduzione secondaria È possibile effettuare una correzione secondaria della riduzione nei primi giorni successivi all’intervento. Si rilasciano solo i due morsetti di combinazione. La correzione si può effettuare usando le strutture parziali che si muovono l’una rispetto all'altra.

Dopo la correzione, serrare di nuovo i due morsetti di combinazione.

Precauzioni: – Le sedi degli impianti devono essere controllate

meticolosamente per evitare infezioni nei tratti dei perni. Le viti di Schanz e i chiodi di Steinmann devono essere circondati da spugne in gommapiuma rivestite di antisettico per evitare infezioni. È necessario studiare un programma di cura della sede dell'impianto insieme al paziente.

– Per ridurre al minimo il rischio di infezione del tratto dei perni, è necessario osservare i punti seguenti:a. Posizionare le viti di Schanz e i chiodi di Steinmann

tenendo in considerazione l'anatomia (legamenti, nervi e arterie).

b. Inserire lentamente e/o raffreddare, specialmente in osso denso e duro, per evitare necrosi da calore.

c. Rilasciare la tensione cutanea del tessuto molle nel punto di accesso dell'impianto.


Opzioni di trattamento supplementari utilizzando la tecnica barra-barra

Sistema da Ø 11.0 mm

Ponte della caviglia

Unilaterale Inserire le viti nel calcagno e nell’astragalo da una direzione mediale. Nella tibia, mettere le viti a un’angolazione da anteromediale a mediale e collegarle utilizzando la tecnica barra-barra.

TriangolareInserire la prima vite da una direzione anteromediale nella diafisi tibiale. Inserire il chiodo di Steinmann attraverso il calcagno e applicare le barre a forma di tenda tra la prima vite e il chiodo di Steinmann. Quindi ridurre la frattura tirando longitudinalmente con ligamentotassi bilanciata. Poi inserire due viti nella tibia partendo dalla barra mediale. Per la profilassi del piede equino, inserire un’altra vite di Schanz trasversalmente dall’alto nel primo e nel quinto osso metatarsale.

Ponte dell’articolazione del ginocchio Inserire due viti di Schanz nel femore distale da una direzione laterale o ventrale e nella tibia prossimale da una direzione anteromediale. Collegarle utilizzando la tecnica barra-barra.

Femore di un adulto Inserire 2-3 viti di Schanz nel frammento principale prossimale e distale da una direzione laterale. Nei pazienti adiposi si consiglia di usare viti da 6.0 mm. La stabilità del gruppo barra-barra si può aumentare con l’aggiunta di una barra di neutralizzazione.


Ponte del gomito Inserire le viti di Schanz nell’omero distale da una direzione dorsale. Le viti si possono introdurre nell’avambraccio da una direzione dorsale nell’ulna. Collegare le viti di Schanz utilizzando la tecnica barra-barra.

L’inserimento di un’ulteriore vite nel radio si consiglia solo per stabilizzare l’articolazione radioulnare.

Femore pediatrico Inserire 2-3 viti di Schanz nel frammento principale prossimale e distale da una direzione laterale. La stabilità del gruppo barra-barra si può aumentare con l’aggiunta di una barra di neutralizzazione.

Sistema da Ø 8.0 mm

Omero Inserire le viti di Schanz nell’omero prossimale da una direzione laterale e nell’omero distale da una direzione dorsale, evitando di danneggiare il nervo radiale. Collegare le viti di Schanz utilizzando la tecnica barra-barra.


Impiego di morsetti multi-pinIl vantaggio dei morsetti multi-pin consiste nel fatto che la riduzione si può effettuare utilizzando la tecnica barra-barra descritta sopra. Le viti di Schanz con i morsetti servono come strumenti di riduzione esterna. Si possono utilizzare altre leve di riduzione per allungare il braccio della leva (vedere tecnica alternativa).

1Applicazione delle viti di Schanz per morsetti multi-pin

Strumenti necessari

Viti di Schanz SELDRILL X94.782–788*

Calibro di foratura multiplo, 6 posizioni 392.963




Guida punte 6.0/5.0, lungo, con filetto 395.923

Guida punte 5.0/3.5, lungo 395.913

Trocar da Ø 3.5 mm, lungo 394.182

Adattatore per viti di Schanz SELDRILL da Ø 5.0 mm 393.103



Inserire due viti di Schanz nei frammenti distale e prossimale utilizzando un guida punte parallelo.

* X=2 acciaio inossidabile X=4 titanio (TiCP)


2Montaggio del fissatore

Strumenti necessari

Morsetto Multi-Pin, 6 posizioni, largo 390.002

Barra in fibra di carbonio da Ø 11.0 mm 394.800–870


Far passare i morsetti della costruzione morsetto-barra premontata sopra le viti di Schanz e serrare i morsetti sulle viti con la chiave a forchetta e ad anello da Ø 11.0 mm.


3Riduzione

Grazie ai morsetti che consentono di fissare in modo indipendente le viti di Schanz e la barra in fibra di carbonio, la frattura si può ridurre in modo ottimale utilizzando la tecnica modulare con le doppie viti di Schanz come leve.


Strumenti necessari

Impugnatura di riduzione per morsetto Multi-Pin largo 392.966


Chiave esagonale da Ø 5.0 mm, lunga, angolata 392.919

In certi casi è consigliabile utilizzare ulteriori leve di riduzione. Un maggior effetto leva consente di applicare una forza maggiore. Inoltre le leve consentono un controllo libero con l’intensificatore di brillanza.

4aStruttura singola unilaterale con morsetti multi-pin

Strumenti necessari


Dopo la riduzione serrare tutte le viti dei morsetti.


4bCostruzione struttura doppia unilaterale con morsetti multi-pin

Strumenti necessari

Calotta per aste per morsetto Multi-Pin largo 390.003


Attaccando alla struttura altri connettori a barra si può creare una costruzione a struttura doppia per aumentare la stabilità della struttura.



Struttura unilaterale con costruzione a barra singola o doppia

1Ridurre provvisoriamente la frattura e inserire la prima vite di Schanz

Ridurre provvisoriamente la frattura e inserire la prima vite di Schanz in un frammento principale. Da una direzione ventrolaterale, posizionare la prima vite il più distalmente possibile.

2Montare la barra in fibra di carbonio e il morsetto

Strumenti necessari




Montare la barra servendosi di un morsetto inseribile e autobloccante.

3Ridurre definitivamente la frattura ed inserire la seconda vite di Schanz

Dopo aver ridotto la frattura, inserire la seconda vite di Schanz il più prossimalmente possibile. Fissare la riduzione serrando il morsetto prossimale e distale pur continuando a mantenere la riduzione finché la frattura non è definitivamente fissata (vedere pagine successive).


4aStruttura unilaterale con costruzione a barra singola

Strumenti necessari



Inserire le viti di Schanz rimanenti e mettere i morsetti inseribili e autobloccanti necessari sulla barra lateralmente rispetto alle viti. Serrare tutti i dadi dei morsetti.

Struttura unilaterale con costruzione a barra singola o doppia

4bStruttura unilaterale con costruzione a barra doppia

Strumenti necessari




Una costruzione a doppia barra aumenta la stabilità del gruppo in caso di difetti ossei o fratture comminute. Utilizzare la stessa procedura impiegata per la costruzione a barra singola, tuttavia, dopo aver inserito le prime due viti di Schanz, mettere la seconda barra sopra la prima.

Per il femore, la costruzione a doppia barra dovrebbe rappresentare la norma.


I gruppi di fissaggio esterno nella pelvi richiedono una cura particolare. Le indicazioni per la stabilizzazione della cintura pelvica inferiore con un fissatore esterno grande sono: fratture instabili della cintura pelvica anteriore o fratture della sinfisi con o senza partecipazione della cintura pelvica posteriore. Questo tipo di stabilizzazione è anche possibile in caso di emergenze come politrauma, ferite aperte e, ove indicato, come alternativa all’osteosintesi interna.

La pelvi può essere stabilizzata con un fissatore esterno sia sulla cresta iliaca che nella regione sopra-acetabolare. Benché sia più facile localizzare il punto di ingresso della vite di Schanz sulla cresta iliaca, spesso è difficile o impossibile trovare una sede permanente e sicura per le viti di Schanz nell’ala curva dell’ileo. Per questa ragione, nelle istruzioni chirurgiche che seguono, il trattamento della pelvi sarà prima illustrato facendo riferimento al fissaggio sopra-acetabolare.

Uso pelvico – montaggio sopra-acetabolare


Posizionamento sopra-acetabolare dei perni

1Inserimento delle prime due viti di Schanz

I punti di riferimento anatomici per il posizionamento sopra-acetabolare delle viti di Schanz sono la cresta iliaca anteriore superiore e la cresta iliaca anteriore inferiore.

Mettere una vite di Schanz (SELDRILL) autoforante/autofilettante a destra e a sinistra tra la spina iliaca anteriore inferiore e il labbro ventrale dell’acetabolo. Procedendo dalla cresta iliaca anteriore superiore, il sito di ingresso è a 4–6 cm in direzione caudale e a 3–4 cm in direzione mediale. Quando si inserisce la vite assicurarsi di non danneggiare il nervo cutaneo femorale laterale.

Per evitare che le viti penetrino nell’acetabolo, assicurarsi che la vite sia allineata a 20–30° in posizione mediale e a 10–20° in posizione craniale. Quando si inseriscono meccanicamente le viti, concentrarsi a sentire che la vite si stia avvitando bene nella sostanza ossea. Monitorare il sito di ingresso e l’avanzamento delle viti autofilettanti con l’intensificatore di brillanza.

Gli ultimi giri e la regolazione fine della vite di Schanz devono essere effettuati manualmente con l’impugnatura universale.



2Inserimento delle seconde due viti di Schanz

Le seconde due viti di Schanz da inserire su entrambi i lati si introducono in direzione leggermente craniale rispetto al primo gruppo di viti. Le due punte possono convergere leggermente.

3Connessione ventrale

Strumenti necessari





Per iniziare, si collegano le due viti caudali del set delle viti di Schanz inserite sui due lati con due barre in fibra di carbonio e un morsetto di combinazione autobloccante. È importante per il montaggio stare abbastanza larghi per consentire un grado sufficiente di libertà per un eventuale rigonfiamento dell’addome.

Le barre sono trattenute da un morsetto di combinazione, ma non sono serrate.


4Riduzione

Strumenti necessari


Ridurre manualmente l’anello pelvico, facendo pressione ed estendendo o utilizzando le viti di Schanz come leve. In certi casi può essere utile la distrazione che si ottiene tirando una gamba. Una volta effettuata la riduzione, serrare il morsetto di combinazione.


5Collegare il secondo paio di viti

Strumenti necessari





Se la riduzione della pelvi è stata effettuata correttamente, sarà possibile collegare tra loro le due viti di Schanz superiori.

Nota: anziché le barre e i morsetti di combinazione, sia per il primo che per il secondo paio di viti, si può usare una barra curva in fibra di carbonio 394.790.


6Collegamento delle strutture parziali

Strumenti necessari

Asta di connessione da Ø 5.0 mm,

acciaio inossidabile 393.900–393.940


Cappuccio di protezione, per viti di Schanz e chiodi di Steinmann da Ø 5.0 mm 393.420

Per aumentare considerevolmente la stabilità della costruzione, le due strutture parziali sono collegate con altri supporti trasversali da 4.0 mm (come barre in fibra di carbonio da 4.0 mm o viti di Schanz con un cappuccio di protezione). I morsetti inseribili autobloccanti sono particolarmente adatti per il montaggio di un supporto trasversale supplementare.



Posizionamento dei perni nella cresta iliaca

1Inserimento delle prime due viti di Schanz

La cresta iliaca serve come punto di riferimento per l’introduzione delle viti di Schanz. Contrassegnando le superfici interna ed esterna dell’ala dell’ileo con dei fili di Kirschner si favorisce l’allineamento per inserire la prima vite di Schanz.

Nota: è utile inserire almeno una vite nel margine dell’osso iliaco su entrambi i lati.

2Inserimento delle seconde due viti di Schanz

La seconda vite si inserisce in posizione leggermente posteriore (circa 2 cm) rispetto alla prima vite di Schanz.



3Riduzione e montaggio definitivo

Strumenti necessari






Cappuccio di protezione, per viti di Schanz

e chiodi di Steinmann da Ø 5.0 mm 393.420

Le altre fasi per il fissaggio della pelvi sono analoghe a quanto descritto ai punti 3–6 nelle pagine 33–35.

Nota: in singoli casi si possono anche combinare il montaggio sopra-acetabolare e il montaggio nella cresta.



Struttura bilaterale per artrodesi e osteotomie

L’artrodesi e le osteotomie richiedono generalmente una compressione simmetrica che si ottiene al meglio con una costruzione a struttura bilaterale.

Strutture bilaterali per artrodesi

Strumenti necessari

Chiodo di Steinmann da Ø 5.0 mm

con punta a trequarti X93.500–X93.590*





Tenditore di pressione, aperto 393.760

Punta elicoidale da Ø 3.5 mm, lunghezza 195/170 mm, con due

scanalature, per innesto rapido 310.370

Il fissatore esterno grande consente di ottenere una compressione efficace pretensionando i chiodi di Steinmann uno rispetto all'altro. La massima stabilità si ottiene allentando prima i dadi dei relativi morsetti, poi generando la compressione desiderata servendosi del tenditore di pressione aperto e poi serrando nuovamente i dadi.


Artrodesi del ginocchio Artrodesi della caviglia


Strutture bilaterali per osteotomie

Strumenti necessari

Chiodo di Steinmann da Ø 5.0 mm con punta a trequarti X93.500–X93.590*





Tenditore di pressione, aperto 393.760

Punta elicoidale da Ø 3.5 mm, lunghezza 195/170 mm, con due scanalature, per innesto rapido 310.370

In caso di osteotomie della tibia prossimale e distale, si preferisce generalmente la fissazione interna se non sussistono problemi di tessuti molli associati.

L’osteotomia compressiva, supportata da una costruzione a struttura bilaterale, favorisce la rapida ricomposizione dell’osso nella metafisi.


Osteotomia della tibia prossimale Osteotomia della tibia distale


Impianti

Nota: per informazioni dettagliate sulle viti di Schanz e sui chiodi di Steinmann, fare riferimento alla Tecnica chirurgica delle viti di Schanz e dei chiodi di Steinmann (DSEM/TRM/0516/0677).

Per il fissatore esterno grande

Viti di Schanz SELDRILL

Titanio* Acciaio Diametro Lunghezza inossidabile (mm) (mm)

494.782–788 294.782–788 5.0 100–250

494.792–798 294.792–798 6.0 100–250

Viti di Schanz autofilettanti

Lega in titanio** Acciaio Diametro Lunghezza inossidabile (mm) (mm)

494.520–570 294.520–570 5.0 100–190

494.650–680 294.650–680 6.0 100–190

** (TiCP)** (TAN)

Per il fissatore esterno medio

Viti di Schanz SELDRILL

Titanio* Acciaio Diametro Lunghezza inossidabile (mm) (mm)

494.769 294.769 4.0/2.5 80

494.771 294.771 4.0/3.0 80

494.772 294.772 4.0/3.0 100

494.774–779 294.774–779 4.0 60–175

Viti di Schanz autofilettanti

Lega in titanio** Acciaio Diametro Lunghezza inossidabile (mm) (mm)

494.445 294.445 4.0/2.5 80

494.300 294.300 4.0/3.0 80

494.430–460 294.430–460 4.0 60–125

** (TiCP)** (TAN)


390.008 Morsetto, inseribile, autobloccante

390.005 Morsetto di combinazione, inseribile, autobloccante

390.002 Morsetto Multi-Pin, 6 posizioni, largo

390.004 Morsetto Multi-Pin, 4 posizioni, largo

390.007 Morsetto per barre

390.003 Calotta per aste per morsetto Multi-Pin largo

394.800–870 Barra in fibra di carbonio da Ø 11.0 mm, lunghezza 100–400 mm

Componenti di fissaggio per il fissatore esterno grande


390.035 Morsetto, medio, inseribile, autobloccante

390.031 Morsetto di combinazione, medio, inseribile, autobloccante

390.037 Morsetto di combinazione 8.0/11.0, inseribile, autobloccante

390.033 Morsetto Multi-Pin, 4 posizioni, medio

390.036 Morsetto Multi-Pin, 6 posizioni, medio

390.034 Calotta per aste per morsetto Multi-Pin medio

390.051 Morsetto per fissatore esterno per radio distale

395.779–797 Barra in fibra di carbonio da Ø 8.0 mm, lunghezza 160–400 mm

Componenti di fissaggio per il fissatore esterno medio


Strumenti

Adattatori

393.101 Adattatore per vite di Schanz SELDRILL da Ø 4.0 mm



Cappucci di protezione

393.400 Cappuccio di protezione per viti di Schanz e chiodi di Steinmann da Ø 4.0 mm

393.420 Cappuccio di protezione per viti di Schanz e chiodi di Steinmann da Ø 5.0 mm

Chiavi a forchetta e ad anello

321.160 Chiave a forchetta e ad anello da Ø 11.0 mm

321.158 Chiave a forchetta e ad anello da Ø 8.0 mm


Impugnature per guida punte

392.963 Calibro di foratura multiplo, 6 posizioni

395.911 Impugnatura per centrapunte

Guida punte Guida punte 6.0 mm (da usare con il sistema 5.0 mm)

392.951 Guida punte 8.0/6.0, corto, con filetto

392.952 Guida punte 8.0/6.0, lungo, con filetto

Guida punte 5.0 mm

395.921 Guida punte 6.0/5.0, corto, con filetto

395.912 Guida punte 5.0/3.5, corto

394.181 Trocar da Ø 3.5 mm, corto

395.923 Guida punte 6.0/5.0, lungo, con filetto

395.913 Guida punte 5.0/3.5, lungo

394.182 Trocar da Ø 3.5 mm, lungo

Strumenti


Guida punte 4.0 mm

395.922 Guida punte 4.0, con filetto

392.955 Guida punte 4.0/2.5

394.183 Trocar da Ø 2.5 mm


Bibliografia

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