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TomoFix placca tibiale mediale alta(MHT). Per osteotomie tibiali mediali alte.

Tecnica chirurgica

La pubblicazione non è prevista per ladistribuzione negli USA.

Strumenti ed impianti approvatidalla AO Foundation

Controllo con amplificatore di brillanza

AvvertenzaQuesto manuale d’uso non è sufficiente per l’utilizzo immediato del prodotto.Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell’impianto di questo prodotto.

Condizionamento, cura e manutenzione degli strumenti SynthesPer le direttive generali, il controllo del funzionamento e lo smontaggio deglistrumenti composti da più parti, fare riferimento a: www.synthes.com/reprocessing

TomoFix placca tibiale mediale alta (MHT) Tecnica chirurgica DePuySynthes 1

Indice

Introduzione

Tecnica chirurgica

Informazioni sul prodotto

Bibliografia 56

TomoFix placca tibiale mediale alta (MHT) 2

Indicazioni e controindicazioni 4

Note generali 5

Preparazione e approccio 6

Osteotomia 11

Posizionamento e fissazione della placca 23

Trattamento postoperatorio e rimozione 43dell'impianto

Placche 44

Viti 46

Strumenti 47

Strumento facoltativo 50

Scatole 51

Scatole opzionali 52

Inoltre disponibile da Synthes: Cunei chronOS 53

2 DePuy Synthes TomoFix placca tibiale mediale alta (MHT) Tecnica chirurgica

TomoFix placca tibiale mediale alta(MHT). Per osteotomie tibiali mediali alte.

Compressione della cerniera laterale

Caratteristiche e vantaggi

Maggiore stabilitàQuattro viti di bloccaggio nella testadella placca

La parte lunga dello steloTrasmette omogeneamente le forzenecessarie alla diafisi tibiale.

Una vite di trazione tira il segmento distaledell’osteotomia verso la placca…

…e forza quest’ultima in sospensione, generando unprecarico elastico…

….che applica una pressione sulla cerniera laterale.

Compressione della cernieralateraleLa tecnica TomoFix consente il preten-sionamento della placca con viti da cor-ticale e spaziatori

Placca TomoFix perfemore mediale, distale– Per osteotomie a cuneo

chiuso– Struttura ad angolo fisso

per fissazione stabile– Disponibile in versione

destra e sinistra

Placca TomoFix perfemore laterale, distale– Per osteotomie a cuneo

aperto e chiuso– Struttura ad angolo fisso


destra e sinistra

Placca TomoFix per piattotibiale mediale,prossimale– Per osteotomie della tibia

alta a cuneo aperto echiuso

– La maggior resistenzadella placca consentel’applicazione della tec-nica di precarico

– Supporto ottimale perun’immobilizzazione aponte stabile

– Disponibile in versionestandard e per staturabassa

Placca TomoFix per piattotibiale laterale,prossimale– Per osteotomie a cuneo

aperto e chiuso– Struttura ad angolo fisso


destra e sinistra

Sistema TomoFix per osteotomia del ginocchio

Inserimento semplice dellaplaccaPunta rastremata arrotondata


Indicazioni e controindicazioni

Indicazioni:– Osteotomie a cuneo aperto e a cuneo chiuso della tibia

prossimale mediale– Gonartrosi monocompartimentale mediale o laterale con

malallineamento della tibia prossimale– Deformità in varismo o valgismo idiopatica o postrauma-

tica della tibia prossimale

Controindicazione:– Artrite infiammatoria


Note generali

Le osteotomie correttive della tibia a cuneo aperto vengonosempre più usate per interventi sul ginocchio con conserva-zione dell’articolazione.

Il sistema di osteotomia del ginocchio TomoFix si basa sul si-stema di placche di bloccaggio e compressione (LCP) e con-sente connessioni a stabilità angolare fra vite e placca. La sta-bilità angolare consente la fissazione stabile di un’osteotomiaa cuneo aperto e una conseguente rapida guarigione ossea.

Nota: programmare il tipo e la posizione dell’osteotomia. Laplacca TomoFix tibiale mediale alta è indicata per osteotomiaa cuneo aperto e a cuneo chiuso.

Questa guida chirurgica spiega la procedura di un’osteoto-mia a cuneo aperto. Per informazioni dettagliate su comeeseguire un’osteotomia a cuneo chiuso, fare riferimento allaguida chirurgica 056.001.026 (Guida osteotomica. Per osteo-tomie a cuneo chiuso di femore e tibia.) Per informazionisulle osteotomie sul piano trasversale e sagittale, consultare«Osteotomies around the knee» by Lobenhoffer P, RJ van He-erwaarden, AE Staubli, RP Jakob (vedi «Bibliografia» a pa-gina 56).


a’ a

H

�

�

1Piano preoperatorio

Un piano preoperatorio preciso è indispensabile per il suc-cesso dell’intervento. Il metodo di pianificazione raccoman-dato è quello di Miniaci. Il piano preoperatorio deve basarsisu RX di tutta la gamba sotto carico in vista AP e deve essereredatto su carta o su una workstation digitale.

– Determinare l’asse meccanico della gamba: Tirare una li-nea retta dal centro della testa del femore al centro del-l’articolazione della caviglia (a).

– Tirare la nuova linea sotto carico dal centro della testa delfemore, passando attraverso la posizione desiderata (a’).

– Stabilire un punto di incernieramento (H). In genere ilpunto di incernieramento deve essere scelto sulla corticalelaterale e sul bordo superiore dell’articolazione tibiopero-neale prossimale.

Importante: la posizione ottimale del punto di incerniera-mento può variare in base all’anatomia specifica del paziente.Tuttavia, deve trovarsi sempre almeno 1.5 cm al di sotto dellivello articolare!

– Collegare il punto di incernieramento con il nuovo (a’) e ilvecchio (a) centro dell’articolazione della caviglia. L’angolodi apertura corrisponde all’angolo fra le due linee risul-tanti.(�)

Preparazione e approccio


– Determinare il punto di accesso dell’osteotomia trasversale.Questo si trova appena sopra al pes anserinus. Verificareche vi sia ancora sufficiente spazio per la testa della placca,in modo che la vite nel foro D possa essere inserita senzaprotrusione nel cuneo. In base all’angolo di apertura de-terminato e alla lunghezza del taglio dell’osteotomia (dia-metro mediolaterale dell’osteotomia), è possibile determi-nare la corrispondente altezza dell’apertura mediante latavola trigonometrica di Hernigou.

Tavola trigonometrica

Dia

met

ro m

edio

late

rale

del

l’ost

eoto

mia

(m

m)

Angolo di correzione

4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12° 13° 14° 15° 16° 17° 18° 19°

50 mm 3 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 16 16

55 mm 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 16 17 18

60 mm 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20

65 mm 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21

70 mm 5 6 7 8 10 11 12 13 15 16 17 18 20 21 22 23

75 mm 5 6 8 9 10 12 13 14 16 17 18 20 21 22 24 25

80 mm 6 7 8 10 11 13 14 15 17 18 19 21 22 24 25 26

Nota: queste istruzioni da sole non sostituiscono un trainingapprofondito sulla pianificazione di osteotomie. Si trattaesclusivamente di linee guida generali.


A

B

C

A

B

C

4 3 2 1 D

2Preparare l’impianto

Strumenti

312.924 Blocco di guida per placca TomoFix per piatto tibiale, piccolo, mediale, prossimalee440.831 Placca TomoFix per piatto tibiale, piccola, mediale, prossimale, corpo 4 fori, testa 4 fori, lunghezza 112 mm, titanio purooppure312.926 Blocco di guida TomoFix per placca TomoFix per piatto tibiale, mediale, prossimalee440.834 Placca TomoFix per piatto tibiale, mediale, prossimale, 4 fori, titanio puro

323.042 Guida punte LCP 5.0, per punte elicoidali da � 4.3 mm

413.309 Spaziatore LCP da � 5.0 mm, lunghezza 2 mm, lega in titanio (TAN)

Scegliere il blocco guida corrispondente alla placca TomoFixdi misura standard o piccola.

Posizionare il blocco guida sulla placca. Il blocco guida aiutaad applicare i centrapunte LCP all’angolo giusto. Avvitare eserrare un centrapunte LCP nei fori A, B e C. inserire un di-stanziatore LCP � 5.0 mm nel foro D e nel foro 4.

Nota: l’uso degli spaziatori consente al pes anserinus dimuoversi liberamente al di sotto della placca e la piegaturadella placca. In questo modo si crea una tensione che agiscesull’incernieramento laterale, generando una compressione.



3Posizionamento del paziente

L’intervento si effettua con il paziente in posizione supina.Applicare un supporto laterale e un cuscino per piedi sul ta-volo operatorio in modo da poter posizionare facilmente lagamba con 90° di flessione e in estensione completa. Posi-zionare il paziente in modo che l’articolazione di anca, ginoc-chio e caviglia possano essere visualizzate con l’amplificatoredi brillanza. Abbassare la gamba controlaterale all’altezzadell’articolazione dell’anca per facilitare l’accesso alla tibiaprossimale mediale. Il telo sterile espone anche la cresta iliacain modo da poter controllare l’asse della gamba in sede in-traoperatoria. Si può usare un laccio emostatico sterile, manon è indispensabile.

Nota: lasciare sufficiente spazio per poter posizionare lagamba in estensione completa in un secondo momento inquanto è necessaria una verifica intraoperatoria della linea dicarico con gamba in estensione completa.


1

2

3

4Approccio

Posizionare il ginocchio in posizione flessa a 90°. Segnare i ri-ferimenti anatomici (linea articolare mediale, bordo cranialedel pes anserinus, decorso del legamento collaterale medialee tuberosità tibiale) sulla pelle. Praticare un’incisione cutanealunga 6– 8 cm partendo da un punto anteriore all’inserzionedel pes anserinus in direzione posterocraniale. L’incisione ter-mina sopra all’angolo posteromediale del piatto tibiale me-diale.(1)

Nota: questa incisione decorre essenzialmente in linea con lelinee cutanee e il nervo safeno.

Per prima cosa dividere il tessuto sottocutaneo e la fascia sulbordo craniale del pes anserinus. Retrarre i tendini del pes an-serinus distalmente. Ora il bordo anteriore dello strato super-ficiale del legamento collaterale mediale diventa visibile (2).Passare uno staccaperiostio sotto al legamento che viene sol-levato dalla tibia. Staccare le fibre lunghe della parte superfi-ciale del legamento dalla tibia e scalpellare fino ad esporre lacresta tibiale posteriore. Inserire un divaricatore di Hohmanndietro alla tibia (3). Esporre l’inserzione del tendine rotuleonella tuberosità tibiale sul bordo anteriore dell’incisione e sulbordo mediale del legamento rotuleo.

Nota: l’inserzione distale del tendine rotuleo deve esserechiaramente visibile per consentire la determinazione delpunto terminale del taglio ascendente anteriore dell’osteoto-mia biplanare in un momento successivo.

Nota: durante la dissezione, fare attenzione a non danneg-giare i rami cutanei del nervo safeno.



>15 mm

>30 mm

11Determinazione della posizione dell’osteotomia

Strumento

292.260 Filo di Kirschner da � 2.5 mm con punta a trequarti, lunghezza 280 mm, acciaio

Strumento alternativo

338.002 Filo di guida da � 2.5 mm, con punta forante, lunghezza 300 mm, lega cobalto-cromo

Posizionare la gamba in estensione completa e posizionarel’articolazione del ginocchio con precisione in vista AP sottofluoroscopia. Allineare i compartimenti mediale e laterale inproiezione AP: Ruotare la gamba in una posizione che di-sponga la rotula in una posizione perfettamente anteriore(in genere un terzo della testa del perone viene coperto dallatibia).(1)

Avvertenza: una vista corretta della tibia è essenziale pergarantire l’orientamento corretto dell’osteotomia.

Posizionare due fili di Kirschner da 2.5 mm nella testa dellatibia sotto controllo con amplificatore di brillanza e segnarela direzione dell’osteotomia. Entrambi i fili devono decorrereparallelamente e puntare verso il punto di incernieramentoche è stato definito in precedenza durante il piano preopera-torio (1).

Osteotomia


3 4

a

~110°

b

2

Osteotomia


I fili devono terminare esattamente sulla corticale tibiale late-rale. Posizionare il primo filo posteriore sul bordo craniale delpes anserinus esattamente di fronte alla cresta tibiale poste-riore. Posizionare il secondo filo a ca. 2 cm anteriormente eparallelamente al primo filo. Quando si posizionano i due filiè importante verificare che nella placca TomoFix cranialmenteal taglio della sega vi sia sufficiente spazio per le quattro vitidi bloccaggio A, B, C e D, lasciando almeno 30 mm di di-stanza dalla cresta del piatto tibiale mediale.

Avvertenza: per mantenere l’inclinazione della pendenza ti-biale, i fili devono decorrere allo stesso angolo rispetto alpiatto tibiale (a). L’esecuzione del taglio dell’osteotomiaascendente parallelamente alla corticale anteriore della diafisitibiale (b, con un angolo derivante di ca. 110° rispetto all’an-golo dell’osteotomia trasversale) è fondamentale per garan-tire un buon contatto osseo nella zona del taglio ascendentedopo l’apertura dell’osteotomia.(2)

Suggerimento: per determinare la profondità di taglio, te-nere un terzo filo di lunghezza uguale contro la corticale emisurare la lunghezza in eccesso rispetto ai fili inseriti. In ge-nere il diametro tibiale anteriore è inferiore di 5–10 mm ri-spetto a quello posteriore. Annotare i valori misurati.(3,4)

5Suggerimento: per comodità il filo guida può essere accor-ciato per consentire un accesso migliore all’osteotomia.(5)


1

2

2Osteotomia biplanare

Strumenti

519.105 Lama 70/49�20�0.6/0.4 mm, per sega oscillante con innesto AO/ASIF

519.108 Lama 116/95�25�0.9/0.8 mm, per sega oscillante con innesto AO/ASIF

Flettere ancora il ginocchio a 90° e segnare il decorso del-l’osteotomia ascendente anteriore che decorre ad un angolodi ca. 110° rispetto al taglio orizzontale praticato con la sega,terminando dietro al tendine rotuleo. Questo segmento dellatuberosità deve essere largo almeno 15 mm.

Segnare la profondità di taglio (determinata nel passaggioprecedente) sulla lama della sega.

Eseguire l’osteotomia trasversale con una sega oscillante al disotto dei due fili di Kirschner che servono da guida. Fare at-tenzione a completare il taglio dell’osteotomia della corticaletibiale posteromediale dura. Proteggere le strutture anatomi-che dorsalmente alla superficie posteriore della tibia con undivaricatore di Hohmann.(1)

Eseguire lentamente tutta la procedura di segatura eserci-tando una pressione minima e raffreddando costantementela lama della sega mediante irrigazione. Quando è stata rag-giunta la profondità prevista nei due terzi posteriori della ti-bia, praticare il taglio ascendente usando la lama per segasottile. il taglio ascendente è un’osteotomia completa che in-clude l’aspetto mediale e quello laterale della corticale (2).

Osteotomia


3Avvertenza: fare attenzione alle strutture neurovascolari.Segare lentamente, mantenendo un controllo costante, inquanto la lama potrebbe deviare verso la parte posteriore delginocchio.

Suggerimento: dopo aver praticato il taglio dell’osteotomia,è possibile misurarla con un righello, verificando che il tagliocorrisponda a quello previsto.(3)


1

2

3Aprire l’osteotomia

Strumenti

397.992 Scalpello di osteotomia TomoFix, larghezza 10 mm




Inserire uno scalpello per osteotomia nell’osteotomia trasver-sale fino alla cerniera ossea laterale, assestando leggeri colpidi martello. La profondità di inserimento corrisponde allaprofondità di taglio. Segnarla sul primo scalpello per osteoto-mia. Inserire poi lentamente un secondo scalpello per osteo-tomia fra il primo scalpello e i fili guida. Inserirlo a una pro-fondità inferiore di 10 mm rispetto al primo.(1)

Suggerimento: lasciare in posizione di due fili guida men-tre si apre e si allarga l’osteotomia. Ciò consente di irrigidireil segmento prossimale e di evitare la frattura della superficiearticolare della tibia.(2)

Osteotomia


4Allargare l’osteotomia

Aspetti generaliAprire e allargare lentamente l’osteotomia mettendoci diversiminuti, per evitare la frattura della corticale laterale. Sel’osteotomia viene allargata troppo velocemente possonocrearsi fratture intrarticolari secondarie.

Nota: a causa della complessità del legamento collaterale,l’osteotomia, durante l’allargamento, tende ad aprirsi di piùanteriormente, aumentando l’inclinazione del piatto tibiale.Per questo motivo è importante garantire un rilascio suffi-ciente delle fibre superficiali lunghe del legamento collateralemediale e un’apertura simmetrica dell’osteotomia orizzontale.Se necessario, dissezionare il legamento collaterale medialeper consentire un rilascio subperiostale e caudale.

Scegliere una delle seguenti opzioni:


1

2

Osteotomia

4aAllargare l’osteotomia con tecnica a scalpello

Strumenti





È possibile inserire altri scalpelli fra i primi due per allargarel’osteotomia in modo graduale. Inserire un terzo, un quarto eun quinto scalpello fino a ottenere l’angolo di apertura desi-derato. Inserire ogni nuovo scalpello un po’ meno del prece-dente.(1,2)


1

2 3

4bAllargare l’osteotomia con il divaricatore osseoTomoFix

Strumento

395.000 Divaricatore osseo TomoFix

In alternativa all’allargamento dell’osteotomia con lo scal-pello, è possibile usare il divaricatore osseo TomoFix. Questostrumento serve anche per misurare l’angolo di aperturadell’osteotomia in gradi.

Usare almeno due scalpelli per ottenere un gap di osteoto-mia iniziale come descritto al punto 3. Rimuovere gli scalpellie inserire accuratamente il divaricatore osseo TomoFix, bat-tendo con il martello fino a che raggiunge la cerniera.(1)

Per evitare inaccuratezze, il divaricatore deve essere inseritoassolutamente perpendicolarmente alla cerniera ossea late-rale. La profondità dell’osteotomia può essere letta sulla scaladelle lame del divaricatore (2). Ruotare lentamente la vite insenso orario usando un cacciavite per allargare l’osteotomiafino a ottenere l’angolo di apertura desiderato.(3)

Nota: le letture sul divaricatore osseo possono non rifletterel’esatto angolo di apertura se la punta dello strumento non sitrova precisamente sul punto di incernieramento.


4cAllargare l’osteotomia con pinza da riduzione ossea

Strumento

399.097 Pinza da riduzione per osso, chiusura fina, larghezza 8 mm, lunghezza 220 mm

In alternativa all’allargamento dell’osteotomia con lo scal-pello, è possibile usare la pinza di riduzione per osso.

Usare almeno due scalpelli per creare un gap di osteotomiainiziale come descritto al punto 3. Inserire la pinza nella parteintercorticale dorsomediale del gap di osteotomia. Allargarelentamente l’osteotomia, aprendo la pinza di riduzione perosso fino a ottenere l’angolo di apertura desiderato.

Osteotomia


5Verificare la correzione

Strumenti

03.108.030 Asta d’allineamento

03.108.031 Supporto, grande, per asta d'allineamento, con impugnature

03.108.032 Supporto, piccolo, per asta d'allineamento, con impugnature


395.001 Misuratore della fessura di osteotomia TomoFix, acciaio

Strumento facoltativo

324.060 Calibro per corpectomia, corto, acciaio

1

2

Quando si allarga l’osteotomia usando le tecniche descritte alpunto 4 è necessario un adattamento in base al piano preo-peratorio. Pertanto, durante l’allargamento è necessario veri-ficare costantemente l’allineamento della gamba e l’altezzadell’apertura. Per la verifica dell’asse di supporto del carico,portare la gamba in estensione completa. A ginocchio esteso,fare attenzione all’adattamento delle superfici della parteascendente anteriore dell’osteotomia.

Importante: il controllo e la regolazione precisa dell’osteoto-mia devono avvenire sempre con la gamba in estensionecompleta. Monitorare sempre l’osteotomia su due piani conl’amplificatore di brillanza. Verificare l’inclinazione della tibiain relazione ad eventuali cambiamenti. Evitare una malrota-zione e una destabilizzazione mediale e laterale.

Per misurare l’altezza dell’osteotomia, usare il dispositivo perla misurazione della fessura che misura l’altezza dell’aperturain mm.

Inserire il dispositivo di misurazione della fessura nel gap diosteotomia battendo con il martello fino a fare presa nel-l’osso. Far scorrere la slitta verso il gap fino a che raggiungela corticale. Il valore dell’apertura in mm può essere lettodalla scala.(1)

Un secondo dispositivo di misurazione può essere usato permantenere aperta l’osteotomia dopo che lo strumento usatoper l’allargamento è stato rimosso. L’impianto può essere po-sizionato fra i due dispositivi di misurazione.(2)

Nota: in alternativa, può essere usato il calibro per corpecto-mia (324.060) per misurare l’altezza dell’osteotomia.


3

4

L’asta di allineamento è indicata per confermare la correzionedell’asse meccanico della gamba. L’asta di allineamento vieneusata con controllo con amplificatore di brillanza per garan-tire l’accuratezza dell’intervento. Applicare le impugnature alsupporto grande per mantenere nella giusta posizione l’astadi allineamento senza esporre la mano ai RX. Le impugnaturepossono essere collegate al supporto sia parallelamente cheperpendicolarmente all’asta.

Posizionare l’asta di allineamento sopra alla gamba e alli-neare l’asta metallica con il centro della testa del femore econ il punto centrale dell’articolazione della caviglia (3).

Controllare con amplificatore di brillanza. L’asse può essereregolato aprendo o chiudendo l’osteotomia quanto necessa-rio. Regolare la linea di carico in conformità al piano preope-ratorio (4).

Per verificare la linea dell’articolazione del ginocchio, è possi-bile inserire un filo di Kirschner nel supporto ad angolo rettorispetto all’asta metallica come riferimento durante il con-trollo con amplificatore di brillanza.

Per ulteriori informazioni sulle aste di allineamento fare riferi-mento alla tecnica 056.001.010.

Nota: l’asta di allineamento viene usata esclusivamente ascopo di controllo. Solo un’immagine radiografica dellagamba in ortostatismo consente di confermare con certezzal’asse della gamba.

Osteotomia


1

2

1Inserimento sottocutaneo della placca

Strumenti




323.044 Centrapunte per filo di Kirschner da � 2.0 mm, lunghezza 110 mm, per no. 323.042


395.001 Misuratore della fessura di osteotomia TomoFix, acciaio

Usare la pinza di divaricazione o il dispositivo di misurazionedella fessura per mantenere l’apertura.(1)

Rimuovere con precauzione i fili guida.

Inserire la placca preparata per via sottocutanea. La parte delcorpo deve essere allineata con la diafisi tibiale per evitareuna sporgenza corticale anteriore o posteriore.

Posizionare la placca sotto controllo con amplificatore di bril-lanza in modo che il segmento solido della placca passi aponte sopra all’osteotomia e che le viti di bloccaggio prossi-mali si trovino in posizione subcondrale di 1 cm rispetto allalinea articolare.(2)

Posizionamento e fissazione della placca


3Bloccare provvisoriamente la placca inserendo un filo di Kir-schner nel guida punte centrale usando un manicotto di cen-traggio.(3)



1 22Fissazione prossimale della placca (fori A,B e C)

Strumenti

310.430 Punta elicoidale LCP da � 4.3 mm con fine corsa, lunghezza 221 mm, con 2 scanalature, per innesto rapido

323.500 Centrapunte universale LCP 4.5/5.0

323.044 Centrapunte per filo di Kirschner da � 2.0 mm, lunghezza 110 mm


397.705 Impugnatura per limitatore di coppia no. 511.770 e 511.771

511.771 Limitatore di coppia, 4 Nm, per Compact Air Drive e Power Drive

314.150 Asta rigida per cacciavite esagonale, grande, � 3.5 mm

Creare i fori per vite con la punta elicoidale � 4.3 mm e inse-rire le tre viti di bloccaggio autofilettanti prossimali una dopol’altra.(1)

Determinare la lunghezza della vite leggendo la profonditàdel foro sulla marcatura a laser della punta elicoidale (2) ousando il misuratore di profondità dopo aver tolto il guidapunte. Le viti selezionate devono essere lunghe il più possi-bile senza che protrudano attraverso l’osso corticale laterale.

Nota: fare attenzione a non ruotare la placca quando si svi-tano i guida punte.


3

4


Premendo la placca TomoFix sulla tibia nella posizione cor-retta, inserire le viti nei fori A e C. Rimuovere il filo di Kir-schner dal foro B e sostituirlo con una vite di bloccaggio au-tofilettante. Inserire le viti a motore, ma non serrarlecompletamente.(3)

Infine, bloccare le viti manualmente con il cacciavite dinamo-metrico (4). Il primo clic significa che è stata raggiunta lacoppia ottimale.

Nota: per garantire un serraggio sufficiente delle viti con te-sta di bloccaggio e per ridurre il rischio di saldatura a freddodella testa della vite contro la placca, le viti con testa di bloc-caggio devono essere sempre serrate a mano usando un cac-ciavite dinamometrico.


1

2

3

3Inserire la vite di trazione

Strumenti

310.290 Punta elicoidale da � 3.2 mm, lunghezza 195/170 mm, con due scanalature, per innesto rapido


319.100 Misuratore di profondità per viti � da 4.5 a 6.5 mm, campo di misura fino a 110 mm

Inserire una vite di trazione provvisoria con posizione neutradella parte dinamica del foro LCP 1 (1,2). Usare il centra-punte LCP universale per creare un foro angolato legger-mente in direzione distale, in modo che non interferisca conla vite di bloccaggio che sarà inserita successivamente nellaposizione di bloccaggio di questo foro. Determinare la lun-ghezza della vite necessaria con il misuratore di profonditàper viti.(3)


4

5


A questo punto dell’intervento è obbligatorio posizionare lagamba completamente in estensione. Usare un supporto ri-gido sotto alla chiglia ed esercitare una sollecitazione ma-nuale per ottenere un’estensione completa prima di serrarela vite di trazione.

Nota: monitorare la potenziale perdita di correzione e il con-tatto ventrale con l’osso dell’osteotomia ascendente. Con-trollare l’asse dell’osso e, se necessario, eseguire le correzionifinali. Evitare la compressione dei tessuti molli.(4)

Importante: la vite da corticale deve essere angolata legger-mente in direzione distale per evitare la traiettoria della vitedi bloccaggio bicorticale dello stesso foro, che viene usatanel passaggio successivo.(5)


6

7

8

Inserimento della vite di bloccaggio autofilettante. Inserire lavite a motore, ma non serrarla completamente.(6)

Infine, serrare la vite manualmente con un cacciavite.(7,8)

Importante: quando si serra la vite da corticale fare partico-lare attenzione, evitando di danneggiare l’osso con la filetta-tura.


9


Questa vite di trazione comprime la cerniera laterale, tirandoil segmento distale dell’osteotomia verso la placca e forzandola placca in sospensione, generando una pressione sulla cer-niera laterale. Potenziali fessure all’interno della cerniera late-rale vengono precaricate elasticamente e si elimina la distra-zione sulla parte laterale. Controllare costantemente il gap diosteotomia mentre la vite di trazione viene serrata lenta-mente per evitare una perdita secondaria della correzione.(9)


Compressione della cerniera laterale

Una vite di trazione tira il segmento distaledell’osteotomia verso la placca…

…e forza quest’ultima in sospensione, creando unprecarico elastico…

….che applica una pressione sulla cerniera laterale.

1

2

4Fissazione distale della placca

Strumenti





Praticare un’incisione a pressione sopra al foro 3. L’incisioneverrà usata per ottenere accesso ai fori 2, 3 e 4.

Creare un foro monocorticale con il centrapunte LCP univer-sale attraverso la parte di bloccaggio del foro 2.(1)

Inserire una vite di bloccaggio monocorticale autoforante. In-serire la vite a motore, ma non serrarla completamente.(2)


1

3


5Sostituire lo spaziatore LCP distale con una vite contesta di bloccaggio

Strumenti





Rimuovere lo spaziatore � 5.0 mm dal foro 4.(1)

Infine, bloccare la vite manualmente con il cacciavite dina-mometrico (3). Il primo clic significa che è stata raggiunta lacoppia ottimale.

Ripetere i passaggi per il foro 3.


Nota: se è necessaria una stabilità maggiore, è possibileusare viti bicorticali autofilettanti nei tre fori distali, adot-tando la stessa tecnica descritta al punto 6.

Nota: in alternativa alle viti autoforanti possono essere inse-rite viti monocorticali autofilettanti, come descritto qui sopraal punto 2.


2

3

Creare un foro monocorticale con il centrapunte LCP univer-sale attraverso la parte di bloccaggio del foro 4.(2)

Inserire una vite di bloccaggio monocorticale autoforante. In-serire la vite a motore, ma non serrarla completamente.(3)


4


Infine, bloccare la vite manualmente con il cacciavite dina-mometrico (4).

Il primo clic significa che è stata raggiunta la coppia ottimale.



1

2

6Sostituire la vite di trazione con una vite con testa dibloccaggio

Strumenti






Strumento alternativo

319.100 Misuratore di profondità per viti � da 4.5 a 6.5 mm, campo di misura fino a 110 mm

Estrarre la vite di trazione inserita precedentementedal foro 1.(1)

Importante: la vite successiva deve essere posizionata bicor-ticalmente.

Avvitare il guida punte LCP nel foro 1 della placca e creare unforo bicorticale con la punta elicoidale LCP � 4.3 mm (2).


3

4


Leggere la lunghezza della vite necessaria sulla scala dellapunta.(3)

In alternativa, rimuovere il centrapunte e misurare la lun-ghezza con il misuratore di profondità.

Estrarre il guida punte dalla placca e inserire una vite di bloc-caggio bicorticale autofilettante. Inserire la vite a motore, manon serrarla completamente.(4)


5Infine, bloccare la vite manualmente con il cacciavite dina-mometrico (5). Il primo clic significa che è stata raggiunta lacoppia ottimale.



1

2


7Sostituire lo spaziatore LCP prossimale con una vite contesta di bloccaggio

Strumenti






Estrarre lo spaziatore LCP � 5.0 mm.(1)

Avvitare il guida punte LCP nel foro D della placca.(2)


3

4

Creare un foro con la punta elicoidale LCP � 4.3 mm (3). De-terminare la lunghezza della vite leggendo la profondità delforo sulla marcatura a laser della punta elicoidale o usando ilmisuratore di profondità dopo aver tolto il guida punte.

Le viti selezionate devono essere lunghe il più possibile senzache protrudano attraverso l’osso corticale laterale.

Estrarre il guida punte dalla placca e inserire una vite di bloc-caggio autofilettante.(4)

Inserire la vite a motore ma non serrarle completamente.


5


Infine, bloccare la vite manualmente con il cacciavite dina-mometrico (5). Il primo clic significa che è stata raggiunta lacoppia ottimale.



1

2

8Controllo radiografico

Controllare il risultato della correzione e la posizione dell’im-pianto usando l’amplificatore di brillanza su due piani.



9Chiusura della ferita

Riempire l’osteotomia con coaguli di sangue. Questi coagulinon devono essere aspirati e l’osteotomia non deve essere ri-sciacquata per eliminarli. Chiudere lo strato sottocutaneocon suture interrotte, riassorbibili sottili. Chiudere la pelle conpunti o suture interrotte. Applicare una benda di compres-sione elastica, imbottita, su tutta la gamba e un’unità di crio-compressione sopra al ginocchio.

Nota: chiudere la ferita seguendo le direttive chirurgiche ge-nerali. La tecnica descritta qui sopra è uno degli approccipossibili e può variare dagli altri standard.


Trattamento postoperatorioConsiderare un trattamento funzionale postoperatorio pre-coce con carico parziale. Praticare fisioterapia attiva e passiva,linfodrenaggio manuale ed elettrostimolazione muscolare senecessario. Adottare misure antitrombotiche preventive finoa che sarà possibile il carico completo. Eseguire le radiografiedi controllo su due piani.

Nota: definire il trattamento postoperatorio in base ai proto-colli generali. La tecnica descritta qui sopra è uno degli ap-procci possibili e può variare dagli altri standard.

Rimozione dell’impiantoIn genere non è necessario rimuovere la placca TomoFix ti-biale mediale alta. Tuttavia, se si sceglie di farlo, non deve es-sere rimossa prima della guarigione completa del gap. Per ri-muovere la placca allentare inizialmente tutte le viti a mano epoi rimuoverle a motore.

Trattamento postoperatorio erimozione dell'impianto



La placca TomoFix tibiale mediale alta è stata ideata in baseai principi della placca di bloccaggio e compressione (LCP).Nella parte prossimale sono presenti 4 fori filettati le cui dire-zioni sono adattate all’anatomia di pazienti adulti di bassastatura. Sono disponibili 2 combinazioni e 2 fori di bloccag-gio nella parte distale per consentire un ancoraggio sicurodelle viti nella diafisi tibiale. Per un posizionamento migliorela placca è disponibile in due misure: standard e piccola. Leplacche sono in titanio puro.

Scegliere una placca standard o piccola in base all’anatomia,al peso, al programma di carico postoperatorio e alla com-pliance di ogni singolo paziente. Inoltre, tenere presente ladimensione dell’osteotomia e la stabilità finale della struttura.

Importante: a causa dell’adattamento della geometria dellaplacca ai pazienti di statura bassa, la versione piccola dellaplacca TomoFix tibiale mediale alta non consente di ottenerelo stesso grado di stabilità di quella standard.

440.831S Placca TomoFix per piatto tibiale, piccola, mediale, prossimale, corpo 4 fori, testa 4 fori, lunghezza 112 mm, titanio puro, sterile

440.834S Placca TomoFix per piatto tibiale, mediale, prossimale, 4 fori, titanio puro, sterile

Placche

R

A

A B C

P

L L

P

D

1

2

3

4

A B C

PP

W WT

Dimensioni della placca 440.834S TomoFix (Standard) 440.831S TomoFix (piccola)

Lunghezza (L) 115 mm 112 mm (distance inférieure de 3 mm entre le trou D et le trou 1)

Larghezza (W) 16 mm 14 mm

Spessore (T) 3 mm 3.2 mm

Distanza fori prossimali, A, B, C (P) 11 mm 9 mm

Parte prossimale del radio (R) 38 mm 30 mm

Fori prossimali angolo sagittale A, B, C (A) 10° caudalmente 11° caudalmente



Viti


413.324 – Viti di bloccaggio da � 5.0 mm,413.385 autofilettanti, lunghezza da 24 mm a 85 mm, lega in titanio (TAN)

414.824 – Viti da corticale da � 4.5 mm,414.852 autofilettanti, lunghezza da 24 mm a 52 mm, titanio puro

413.426 Vite di bloccaggio da � 5.0 mm,autofilettante, lunghezza da 26 mm, legain titanio (TAN)



310.430 Punta elicoidale LCP da � 4.3 mm con finecorsa, lunghezza 221 mm,

con 2 scanalature, per innesto rapido

338.002 Filo di guida da � 2.5 mm, con punta forante, lunghezza 300 mm, lega cobalto-cromo

310.290 Punta elicoidale da � 3.2 mm, lunghezza195/170 mm, con due scanalature,

per innesto rapido

314.150 Asta rigida per cacciavite esagonale,grande, � 3.5 mm

319.100 Misuratore di profondità per viti � da 4.5a 6.5 mm, campo di misura fino a 110 mm

323.042 Guida punte LCP 5.0, per punte elicoidalida � 4.3 mm

323.044 Centrapunte per filo di Kirschner da � 2.0 mm, lunghezza 110 mm, per no. 323.042



Strumenti



Strumenti


312.924 Blocco di guida per placca TomoFix perpiatto tibiale, piccolo, mediale, prossimale

312.926 Blocco di guida TomoFix per placcaTomoFix per piatto tibiale, mediale,prossimale

519.105 Lama 70/49�20�0.6/0.4 mm, per segaoscillante con innesto AO/ASIF

519.108 Lama 116/95�25�0.9/0.8 mm, per segaoscillante con innesto AO/ASIF

395.000 Divaricatore osseo TomoFix

395.001 Dispositivo per la misurazione della fessurain osteotomia TomoFix, acciaio






03.108.030 Asta d’allineamento

03.108.031 Supporto, grande, per asta d'allineamento,con impugnature

03.108.032 Supporto, piccolo, per asta d'allineamento,con impugnature



324.060 Calibro per corpectomia, corto, acciaio

Strumento facoltativo

68.120.474 Vassoio modulare per strumenti LCP 4.5/5.0, taglia 1/2, senza contenuto, sistema Vario Case

684.060 Coperchio per vassoio modulare, taglia 1/2

68.120.070 Vassoio modulare per strumentarioTomoFix, taglia, 1/1, senza contenuto,sistema Vario Case

68.120.071 Modulo per viti, per TomoFix, per telaio,taglia 1/4

68.000.131 Modulo addizionale, taglia 1/2, altezza 28 mm, per rastrelliera, taglia 1/2

68.000.111 Rastrelliera, taglia 1/2, altezza 77 mm oppure 68.000.113 Rastrelliera, taglia 1/2, con cassetto, lunghezza 100 mm, per Vario Case, altezza 88 mm

68.000.121 Coperchio, piatto, taglia 1/2

Scatole



Scatole opzionali

68.108.015 Ripiano per guida osteotomica, per Vario Case

68.000.101 Coperchio per vassoio modulare, taglia 1/1

Uso previsto*Synthes offre soluzioni complete per il riempimento di gapcreati da osteotomie. Le proprietà di eccellente osteocondut-tività del materiale, combinate all’aspirato di midollo osseocostituiscono una condizione ottimale per una guarigione os-sea più rapida.

Inoltre disponibile da Synthes:Cunei chronOS

* Per indicazioni complete, controindicazioni e istruzioni consultare le seguentitecniche chirurgiche: chronOS (056.000.305); concetto di perfusione(056.000.745); BMAS (056.001.020).Casistica: chronOS nelle osteotomie tibiali alte (056.000.308)

Caratteristiche Vantaggi

chronOS è di origine sintetica – si evitano i problemi deimetodi di grafting tradi-zionale

– qualità costante– quantità sufficiente

chronOS è osteoconduttivo eriassorbibile

Si rimodella rapidamente(entro 6–18 mesi)

chronOS può essere tagliatoper l’adattamento

Facile e sicuro da usare

chronOS con aspirato di mi-dollo osseo

Condizioni ottimali per unaguarigione più rapida


Sistema di perfusione e di aspirazione del midolloosseoLa perfusione del materiale poroso con midollo osseo con-sente di immettere cellule ematiche, fattori di crescita e cel-lule osteoprogenitrici nel sostituto di innesto osseo. Ciò acce-lera e migliora l’osteointegrazione e costituisce una validaalternativa agli innesti ossei autologhi o allogenici (Stoll et al.,2004 and Becker et al., 2006).

Sistema di perfusione:– Offre lo stesso potenziale osteogenico del midollo osseo

autologo.– Impregnamento intraoperatorio efficace dei prodotti chro-

nOS con midollo osseo o sangue del paziente.

Sistema d’aspirazione del midollo osseo: (BMAS)– Semplice da usare e mininvasivo.– Compatibile con il sistema di perfusione chronOS.– Trasferimento diretto del midollo osseo nei dispositivi di

perfusione contenenti gli impianti chronOS.

Nota: l’uso di chronOS è limitato alle applicazioni con condi-visione del carico.


Inoltre disponibile da Synthes:Cunei chronOS

Cuneo chronOS, semicircolare

Art. no. Angolo Dimensioni

710.057S 7° 25�35 mm

710.060S 10° 25�35 mm

710.063S 13° 25�35 mm

Cuneo chronOS, semicircolare, con sistema diperfusione

Art. no. Angolo Dimensioni

07.710.057S 7° 25�35 mm

07.710.060S 10° 25�35 mm

07.710.063S 13° 25�35 mm



Agneskirchner JD, D Freiling, C Hurschler, P Lobenhoffer.”Primary stability of four different implants for openingwedge high tibial osteotomy.” Knee Surg Sports TraumatolArthrosc; 14 (2006): 291–300.

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0123

Synthes GmbHEimattstrasse 3CH-4436 Oberdorfwww.depuysynthes.com

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La pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA.

Tutte le tecniche chirurgiche sono disponibili come file PDF alla pagina www.synthes.com/lit

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