Fisiologia II-9 - Interpretazione dell'ECG

Fisiologia II, Lezione 9 – Interpretazione dell'ECG, Pagina 1 25/10/2010

INTERPRETAZIONE DELL'ECGNella seconda ora vi farò vedere alcuni esempi di elettrocardiogrammi, sia normali che patologici, che

analizzeremo. Il punto che vi volevo trasmettere è che non c'è nessun mistero nell'analizzare un ECG, e ognun medico deve saper riconoscere alcuni disturbi fondamentali. La cosa fondamentale è seguire un principio di analisi preciso, che anche gli esperti continuano a seguire, perché poi a volte un ECG risulta chiaro dalla prima vista, ma non sempre è così: anche gli esperti quindi devono seguire una metodologia precisa nell'analisi, e ogni medico dovrebbe essere in grado di farlo.

Deviazione dell'asse elettrico cardiaco del complesso QRS

Oggi parleremo dell'asse elettrico cardiaco nel piano frontale, dove si intende l'asse elettrico QRS. Abbiamo visto che mostra una notevole variabilità, all'incirca tra i -30° e +100°, dovuta a tanti fattori individuali (altezza, corporatura, posizione del cuore). Se il cuore dell'asse elettrico è spostato a valori più negativi, si parla di deviazione a sinistra, che può essere indice di patologia, in particolar modo o ipertrofia del ventricolo sinistro oppure blocco di branca sinistra. Viceversa, quando il valore è maggiore a +100°, si parla di deviazione a destra, causata da un ipertrofia di ventricolo destro o un blocco di branca destra.

Ragioni della variabilità del vettore H

Come mai un blocco di branca sinistro o destro porta ad una deviazione dell'asse elettrico? Questo è abbastanza semplice da dimostrare: se noi consideriamo schematicamente un cuore, vedete che se il ventricolo sinistro e destro vengono eccitati contemporaneamente, allora la direzione principale della propagazione dell'eccitazione è dall'alto a sinistra, verso il basso a destro, e abbiamo questo vettore principale che guarda verso +60°, con la variabilità che dicevamo.

Se però il ventricolo sinistro viene eccitato dopo il ventricolo destro, in quanto la branca del sistema di conduzione che eccita il ventricolo sinistro è bloccata, essenzialmente abbiamo il ventricolo destro che è eccitato prima di quello sinistro, e si creano tanti vettori elementari che guardano da destra verso sinistra, e abbiamo un vettore principale (asse elettrico) al quale questo equivale a uno spostamento, una deviazione a sinistra. Viceversa, se il ventricolo destro viene eccitato dopo il ventricolo destro, in quanto abbiamo un blocco di branca destra, avremo vettori elementari che guardano nell'altra direzione, e avrò una deviazione a destra.

Interpretazione dei tracciati delle derivazioni del piano frontale

Come si determina un asse elettrico a partire da un tracciato elettrocardiografico? Dobbiamo distinguere tra il metodo preciso che viene poi utilizzato dall'ECG per determinare l'asse elettrico e quello più semplici. Gli ECG moderni hanno tutta una serie di modificazioni di dati per determinarlo, ma comunque a partire da dati precedenti – è utile sapere su quale base avviene questo, quale principio usa la macchina. Poi vi mostrerò un metodo più semplice, che serve per avere una rapida idea.

Prendiamo un tracciato normale (quello che aveva mostrato due lezioni fa, a 12 derivazioni).


Vi ricordo quindi, qui sono le sei derivazioni del piano frontale (I, II e III di Einthoven; aVR, aVL e aVF) a sinistra, e a destra sono le sei derivazioni del piano orizzontale, o derivazioni precordiali che non abbiamo ancora analizzato. Ripeto che questo tracciato ECG è come se fosse un grafico del voltaggio, della differenza di potenziale elettrico misurato istante per istante. All'inizio spesso si trovano dei blocchi, che sono le calibrazioni del voltaggio, dove il rettangolo indica 1mV. Per convenzione internazionale, ogni millimetro verticale della carta millimetrata è 0,1mV, per cui 10 millimetri sono 1mV.

Ogni quadratino orizzontale corrisponde a 0,04s, o 4 millisecondi, e questo corrisponde ad una velocità di scorrimento della carta di 25mm/s.

Adesso vogliamo vedere come viene determinato l'asse elettrico cardiaco, in particolare il piano frontale. Il principio che si segue è il cosidetto calcolo della voltaggio netto del complesso QRS, in due derivazioni. Cosa si intende per voltaggio netto? È la somma algebrica dei valori del voltaggio delle tre onde che compongono il complesso – l'onda Q, l'onda R e l'onda S in due differenti derivazioni.

Illustration 1: Non era questa l'immagine, ma rende l'idea


Esempio

I. derivazione III. derivazione

Q -0,05 mV 0 mV

R 0,9 mV 0,1 mV

S 0 mV -0,6 mV

Totale: +0,85 mV -0,5 mV

Prendiamo due differenti derivazioni del piano frontale: I, II, III, aVR, aVL, e aVF. Prendiamo la I e la III. E adesso andiamo a misurare il voltaggio del QRS in queste due derivazioni. Cominciamo dalla prima: vedete che l'onda Q è chiaramente visibile, che ha una ampiezza di circa 1mm, 0,5mm. Stimiamo 0,5mm. Se 1mm=0,1mV, allora 0,5mm sarà 0,05mV. Adesso, l'onda R o punta R. Qui non si vedono bene i quadratini, ma andiamo dove si vedono meglio, e misuro 9mm che sono 0,9mV. Adesso, l'onda S non è visibile, è 0. Ricordate, S è sempre l'onda negativa che segue R.

In III derivazione abbiamo lo stesso discorso. Vedete che l'onda Q è poco visibile, non c'è nessuna deflessione negativa che precede l'onda positiva. L'onda R è circa 1mm, quindi 0,1mV. L'onda S sono 6mm, quindi 0,6mV, però con il segno negativo. Adesso facciamo la somma algebrica.

Che facciamo con questi valori? Niente ancora, non sono ancora sufficienti, perché ci serve prima il grafico delle coordinate polari nel piano frontale dove sono riportati i valori in mV lungo i vari assi. Quindi, se dovessimo disegnarlo alla lavagna sarebbe complicato, così l'ho già preparato.

Cosa rappresenta questo voltaggio netto? La proiezione del vettore H su due derivazioni, su due assi di derivazione. Come costruisco il vettore che genera queste due derivazioni? È il problema inverso di quello che abbiamo fatto la volta scorsa: a partire dalle proiezioni, dobbiamo costruire il vettore che costruisce le due proiezioni. Il risultato è semplice: devo prendere le


perpendicolari di questi due vettori, la cui intersezione mi genera la punta del vettore originario. È più semplice mostrato che detto: iniziamo dalla prima derivazione: il voltaggio netto è 0,85mV. Dobbiamo riportare questo valore sull'asse della prima derivazione, sull'asse orizzontale. Quindi vedete, questo è il vettore proiezione in prima derivazione: +0,85mV in prima derivazione. Adesso andiamo a vedere in terza derivazione: abbiamo misurato -0,5mV. La terza derivazione è quella con l'angolo di -60° rispetto all'asse originario, siccome il valore netto è negativo. Qui, l'asse purtroppo non è calibrato, ma possiamo farlo più o meno in base a quello che abbiamo già disegnato – e disegnamo -0,5mV di voltaggio netto nella terza derivazione.

Costruzione del vettore asse elettrico – Come si costruisce il vettore che ha generato queste due proiezioni? Attenzione, uno potrebbe pensare erroneamente che sia la somma vettoriale, e non è così: non faccio normalmente la regola del parallelogramma. Il vettore che otteniamo non è la somma di questi due, ma è quello che genera la proiezione ortogonale, e devo tirare la perpendicolare al vettore che corrisponde al vettore di ciascuna derivazione, e il punto di intersezione di queste due rette mi corrisponderà al vettore che ha generato queste due proiezioni. Siete d'accordo? Questo non è nient'altro che l'asse elettrico QRS, che ha un valore tra 0 e -30°, approssimativamente -10° gradi, quindi ancora rientra nel range normale. Quindi è un asse elettrico normale, un cuore orizzontale.

Metodo clinico semplice per calcolare l'asse elettrico

Adesso, abbiamo calcolato l'asse elettrico a partire da due derivazioni: la macchina invece usa tutte e sei le derivazioni del piano frontale, e quindi arriva a un risultato più preciso, però comunque sulla base di questo principio. Ovviamente, uno generalmente in clinica, soprattutto quando il tempo preme, non ha a disposizione un diagramma di questo genere, e quindi si usa un metodo più rapido, molto semplice, che consiste in andare a cercare tra le sei derivazioni del piano frontale in quale derivazione i voltaggi del complesso QRS sono più piccoli, e in particolare in quale delle sei derivazioni si osserva un onda isodifasica, con valori di voltaggio più piccoli di tutte e sei le derivazioni del piano frontale.

Cosa significa questo? Significa che a questa derivazione, l'asse elettrico sarà più perpendicolare possibile, dipendentemente dai dati della derivazioni: quella è la derivazione perpendicolare alla direzione principale del vettore H durante l'eccitazione dei ventricoli, perché se il vettore per la maggior parte del tempo è perpendicolare a quella derivazione, le proiezioni che genera sono piccole. Se il vettore del QRS, l'asse elettrico istantaneo, è per la maggior parte della durata del QRS perpendicolare a quella derivazione, ovviamente in quella derivazione osservo complessi più piccoli, e inoltre abbiamo un onda isodifasica, cioè dove la deflessione positiva e la deflessione negativa sono approssimativamente uguali.

Dove vedete in queste derivazioni alla lavagna (non ho trovato l'immagine) un'onda difasica, o si approssima al principio del valore di voltaggio che vi dicevo prima? Non consideriamo ancora le derivazioni orizzontali, solo quelle frontali. Quindi, in aVF osserviamo approssimativamente un'onda isodifasica, corrispondente al QRS. Questo vuol dire che l'asse elettrico è approssimativamente perpendicolare ad aVF, quindi all'incirca vuol dire che è attorno a 0° o +180°. In questo metodo, possiamo con questa derivazione sapere semplicemente a quale asse è perpendicolare, ma non ci dice il verso. Come si fa a decidere?

Si prende un altra derivazione. Se fosse 0, cosa ci aspetteremo in prima derivazione? Un complesso QRS dove prevale l'onda R, il voltaggio netto deve essere positivo. Se invece fosse +/-180, ci aspetteremo che in prima derivazione avessimo un complesso QRS con somma algebrica negativa, con prevalere di S. Invece vediamo che in prima derivazione abbiamo un onda R molto pronunciata, che


prevale sulle altre: quindi, l'asse elettrico è verso i 0°.

Adesso si può anche affinare ancora di più: è intorno ai 0°, però sarà più verso i +30° o i -30°? Anche qui si ragiona: se fosse più verso i -30°, allora avremmo infatti un onda isodifasica in seconda derivazione. Se invece è più spostato verso i 0°, avremmo un prevalere dell'onda R in seconda derivazione. E infatti vediamo che in seconda derivazione abbiamo un complesso QRS piccolo, ma prevale l'onda R, prima di -30°. E infatti, come abbiamo calcolato prima, l'asse elettrico è più vicino ai 0° che a -30°. Con questo semplice principio di andare a cercare l'onda isodifasica, si può decidere in base a un altra derivazione il verso dell'asse elettrico e infine la direzione del vettore, che è in maggior parte dei casi sufficiente per scopi clinici.

Derivazioni precordiali

Adesso, consideriamo le derivazioni precordiali o quelle di Wilson – V1, V2, V3, V4, V5, V6 – che si ottengono posizionando gli elettrodi precordiali in posizioni convenzionali sulla parete toracica. L'elettrodo delle derivazioni precordiali è l'elettrodo misurante, esplorante. L'elettrodo di riferimento si ottiene invece collegando i poli delle derivazioni del piano frontale attraverso resistenze a un unico polo, che per defizione delle legge di Kirchhoff, risulta essere a potenziale 0.

===Derivazioni di Wilson===

Se voi pensate al triangolo di Einthoven, abbiamo il voltaggio in prima derivazione, la differenza di potenziale tra i due elettrodi (spalla destra e spalla sinistra); il voltaggio in seconda derivazione e il voltaggio in terza derivazione. Se adesso io unisco questi tre poli attraverso resistenze a un unico polo in questo modo (al centro), per definizione, il voltaggio uguale a 0. Questo elettrodo a voltaggio 0, che abbiamo detto che non è reale, si ottiene collegando tutti gli elettrodi degli arti ad un unico polo attraverso resistenze. Di fatto, viene a giacere come se fosse il piano frontale, quindi diventa come il piano frontale che diventa potenziale 0, e quello che misuro nelle derivazioni di Wilson precordiali è la differenza di potenziale tra ognuno di questi elettrodi esploranti posti sulla parete toracica (da V1 a V6) e questo piano a potenziale 0, piano frontale. (parola per parola – meglio vederselo dal libro)

Ecco perché si chiamano derivazioni del piano orizzontale: perché di fatto quello che io posso vedere è la proiezione del vettore H sul piano orizzontale, istante per istante. Ed è questo che è rappresentato, se guardiamo questo schema dove si posizionano gli elettrodi: inanzittutto le posizioni, i tre elettrodi, e poi gli elettrodi precordiali che sono posti in posizioni convenzionali, non ha importanza conoscerli, ma:

• V1 è 4. spazio intercostale di destra in posizione parasternale,

• V2 è 4. spazio intercostale di sinistra posizione parasternale,

• V4 nella linea emiclaveare nel 5. spazio intercostale di sinistra,

• V3 è in posizione intermedia tra V2 e V4,

• V5 invece nella linea ascellare anteriore e

• V6 nella linea ascellare posteriore.

Queste sono le posizioni convenzionali, e certe volte si aggiungono altri due, V7 e V8, ma non ha importanza.


Importanza delle derivazioni di Wilson

Quello che ha importanza, è capire bene come si spiegano i tracciati: ad esempio, qui abbiamo un tracciato V1, V2, V3 fino a V6. Gli assi di derivazioni che corrispondono da V1 a V6 sono assi che guardano da dietro verso avanti, dal centro del torace verso l'elettrodo corrispondente. V1 è come se andasse da indietro a sinistra, avanti a destra; viceversa, V6 è quasi parallello al piano frontale. Quindi, questi elettrodi vedono la rotazione del vettore H, per quanto riguarda il complesso QRS e l'onda T, nel piano frontale. Se questa ansa rossa (ansa vettoriale) che gira in senso antiorario (può anche essere differente la cosa) vuol dire che il vettore H è, per la maggior parte del tempo, orientata nella direzione opposta dell'asse che corrisponde a V1 – vuol dire che in V1 prevale un onda S negativa, mentre invece in V6 il vettore H, data l'ansa in questa maniera, per la maggior parte del tempo è orientata in modo da generare proiezioni positive in V6.

V1 – prevale onda S, perché la proiezione del vettore H è orientata nel verso opposto rispetto alla direzione V1. Viceversa, in derivazione V6 è contrario – prevale un onda R positiva.

Un'altro aspetto importante – si vede una transizione tra le onde negative e positive attraversando le derivazioni V1 (dove prevale S negativa) e V6 (prevale R), quindi ci sarà una derivazione tra V1 e V6 dove RS si equivalgono, sono approssimativamente di uguale voltaggio, e questo di solito tra V2 e V3, o V2 o V3. Se questa transizione è anticipata oppure posticipata, questo è indice di patologia. Questo poi lo vedremo più in dettaglio.

Valutazione clinica dell'ECG

Per la valutazione clinica dell'elettrocardiogramma è importante seguire due principi: il primo principio è quello della sistematicità – è utile avere in mente uno schema, per cui uno analizza via via una serie di criteri, di cui vi faccio vedere un esempio. Il secondo principio che non vale solo per l'analisi dell'ECG, ma per la valutazione di qualsiasi esame clinico, è quello che la patologia di solito non si manifesta in un solo segno, ma in una serie di segni che sono concordanti uno con l'altro. Se un ECG è patologico, fuori dalla norma per un singolo criterio, questo non necessariamente indica una specifica patologia – dobbiamo guardare anche altri segni, se no corriamo il rischio di basare la diagnosi su un solo segno.


Caratteristiche dell'ECG normale

● Ritmo: sinusale? Aritmia? ● Frequenza : 60-100 bpm ● Intervalli :

• PQ: <0,2 s • QTc: <0,45

● Onda P : • positiva in II e avF; bifasica in V1 • durata <0,12 s

● Asse elettrico QRS : compreso tra -30° e +100° ● Morfologia QRS :

• Voltaggio normale (no ipertrofia ventricolare dx o sn; no microvoltaggio) • Durata QRS <0,1 s • Transizione normale del QRS in V2-V3

● Morfologia ST : • nessuna elevazione o depressione del segmento ST • Onde T devono essere concordanti con il QRS nelle derivazioni del piano frontale

Questo, a ridosso, è una possibile lista di criteri per avere una certa sistematicità, da valutare insieme; in base a questi criteri proveremo ad analizzare una serie di tracciati che vi ho portato. Inanzittutto si valuta il ritmo, e la prima domanda che si deve porre a proposito del ritmo è se è un ritmo sinusale oppure no, e in secondo luogo se il ritmo è regolare oppure se il ritmo è irregolare. Se c'è un ritmo irregolare, si parla di arritmia.

Come si decide se il ritmo è sinusale oppure no? A ogni onda P segue un complesso QRS sempre dopo un intervallo PQ che entra nella norma. Come si valuta l'arritmia? Sulla regolarità dell'intervallo RR. Se è regolare, il ritmo è regolare.

Poi si valuta la frequenza espressa in battiti/min. Qua parliamo di frequenza elettrica, dice solo qualcosa direttamente sull'attività elettrica del cuore, sul modo con cui l'eccitazione si propaga – indirettamente ci dice qualcosa della meccanica. In teoria, voi potreste avere un ECG normale e un cuore fermo. Questo è un disaccoppiamento elettro-meccanico – in teoria, questo è possibile. La frequenza è tra i 60 e 100 battiti al minuto: per frequenze superiori a 100 si parla di tachicardia, e per frequenze sotto i 60 si parla di bradicardia.

Poi viene la valutazione degli intervalli, e i due intervalli principali sono l'intervallo PQ e l'intervallo QT corretto con la formula di Bazett, diventando QTc. L'intervallo PQ deve essere inferiore a 0,2s: questo vuol dire che l'eccitazione si propaga dall'atrio a ventricolo in maniera fisiologica. QTc deve essere inferiore a 0,45s.

Poi, l'altro criterio è l'onda P, sia per quanto riguarda la sua morfologia (nel senso che l'onda P in un ECG normale è positiva in II. derivazione e in aVF, e bifasica in V1, e questo lo si capisce bene se pensiamo alla propagazione dell'eccitazione: cosa significa l'onda P? È la depolarizzazione degli atri, che parte, in presenza di un ritmo sinusale, dal nodo senoatriale, si propaga da in alto a sinistra, in basso a destra. È logico che l'asse elettrico dell'onda P, di cui non abbiamo parlato, sia orientato da in alto a sinistra in basso a destra, e questo vuol dire che l'onda P deve essere positiva in II e in aVF.


Invece, vedete, bifasica in V1 – anche lì è lo stesso discorso. In V1 abbiamo il piano orizzontale – il cuore è orientato in piano orizzontale in modo che il ventricolo destro è davanti e il ventricolo sinistro è dietro, l'atrio destro è davanti e l'atrio sinistro è dietro. Quindi vedete che il vettore che corrisponde all'eccitazione degli atri, dato che parte dall'atrio destro e si propaga all'atrio sinistro, genera un onda bifasica, soprattutto in direzione di V1, dato che V1 di fatto vede prima l'eccitazione dell'atrio destro e poi l'eccitazione dell'atrio sinistro.

Poi la durata, che deve essere inferiore a 0,12s. Adesso invece consideriamo il complesso QRS, inanzittutto l'asse elettrico, che deve essere compreso tra i -30° e i +100°, e poi la morfologia del QRS.

Inanzittutto, il voltaggio deve essere normale, ovvero l'ampiezza dell'onda R dev'essere entro certi limiti di voltaggio, perché se questi limiti di voltaggio si superano, può essere indice di un ipertrofia, che poi si deve decidere se si tratta di ipertrofia del ventricolo destro o sinistro, e questo può essere deciso in base alla deviazione dell'asse elettrico cardiaco del QRS. L'opposto sarebbe invece un voltaggio diminuito, quando si parla di microvoltaggio – dove tutti i complessi QRS sono molto piccoli, e questo può essere causato da vari tipi di patologie, ma ad esempio una pericardite con riversamento di liquido nel sacco pericardico può provocare ECG di microvoltaggio.

La durata del QRS è importante – deve essere inferiore a 0,1s, quindi la durata vuol dire dall'inizio di Q alla fine di S. Se è maggiore, questo può essere indice di varie cose, ma senz'altro di una propagazione patologica dell'eccitazione nel ventricolo. Per esempio, come vedremo, un blocco di branca è associato ad una maggiore durata del QRS, ma anche ad una extrasistole ventricolare, dove l'origine dell'eccitazione non è dal nodo senoatriale attraverso il sistema di conduzione, ma da qualche parte nel miocardio ventricolare – lì la propagazione dell'eccitazione è completamente alterata e questo porta ad una maggiore durata e anche ad una morfologia alterata del QRS.

La transizione normale del QRS nelle derivazioni di Wilson, tra V1 e V6, che dovrebbe avvenire intorno a V2 o V3 – se non è così, è indice di patologia.

La morfologia del tratto ST: la cosa fondamentale è che dopo S abbiamo entrambi i ventricoli eccitati, quindi l'inizio di T coincide con l'inizio della ripolarizzazione ventricolare, in quel tratto il tracciato deve giacere sulla linea isoelettrica, perché tutti i ventricoli sono equipotenziali. Se non giace sulla linea isoelettrica vuol dire che alcuni cardiomiociti non sono equipotenziali, il potenziale di membrana di alcuni cardiomiociti è differente, e questo è indice tipicamente di ischemia, in quanto in ischemia le pompe che generano i gradienti necessari per mantenere il potenziale di membrana, sono alterate – questo può portare a delle differenze di potenziale elettrico durante la fase di eccitazione, che corrisponde a uno slivellamento che può essere verso l'alto o verso il basso, a seconda della derivazione.

Invece normalmente non abbiamo nessuna elevazione o depressione del segmento ST. Ci mettiamo dentro nella morfologia ST anche la morfologia delle onde T, il cui segno dev'essere concordante con l'onda R. Se abbiamo un onda R positiva, anche T è positiva; viceversa, un'onda S prevalente comporta una T negativa, quindi sono concordanti nel piano frontale. Se non lo è, può essere indice di vario genere di patologia, in particolare una iperkaliemia o ipokaliemia porta delle alterazioni dell'onda T.

Per quanto riguarda la frequenza, come si può valutare rapidamente la frequenza? Ovviamente, per valutarlo uno deve andare con il righello a misurare l'intervallo RR, e con la formula 60/RR si ottiene la frequenza. Per altro, c'è un sistema clinico molto semplice se uno se lo ricorda a memoria:


RR BPM

1 quadr (5 mm) 300

2 quadr 150

3 quadr 100

4 quadr 75

5 quadr 60

6 quadr 50

NB: Vale per velocità della carta = 25 mm/s

Tra l'altro, esistono anche ECG con righelli che misurano la frequenza.

Analisi di tracciati elettrocardiografici: ECG #1

Tenendo presente questi criteri, andiamo ad analizzare una serie di tracciati ECG.

Illustration 2: ECG #1


Questo è il primo. Come al solito, a sinistra ci sono le derivazioni del piano frontale, a destra quelle del piano orizzontali (precordiali), e in più qui abbiamo un ulteriore canale che ci dà un periodo più lungo in seconda derivazione, che permette di valutare meglio il ritmo, se è regolare o no.

Come primo criterio, analizziamo il ritmo, se è sinusale o regolare. Guardiamo in seconda derivazione: osserviamo l'onda P e il complesso QRS, ma anche guardando le altre derivazioni: a ogni onda P segue un complesso QRS – sembra essere un onda sinusale. Vediamo se l'intervallo PQ è normale – vi ricordo che un quadratino equivale a 0,04s. Vediamo che sono 4 quadratini – 4x0,04s=0,16s, e il nostro criterio era che fosse inferiore a 0,2s.

In effetti vediamo che questo intervallo PQ è nella norma, e quindi possiamo definire che è un ritmo sinusale, che per definizione è anche un ritmo regolare, prescindendo da aritmia respiratoria (che è comunque sinusale). Effettivamente, il fatto che sia regolare lo vedo ad occhio – gli intervalli RR sono regolari. Si osserva comunque una variabilità fisiologica dell'intervallo RR, che vedete che ha un ciclo di all'incirca ogni cinque battiti, che corrisponde molto bene alla frequenza respiratoria. Quindi se vogliamo essere pignoli, qui si nota una aritmia sinusale respiratoria, però il ritmo è sinusale – da questo punto di vista, è normale.

Il secondo criterio è la frequenza: qui andiamo ad applicare la nostra regola di prima: contiamo i quadratini. Siccome possiamo contare 4 quadratini, stimiamo un BPM di circa 75 – un ritmo abbastanza normale, non c'è ne tachicardia ne bradicardia.

Terzo criterio sono gli intervalli, ma mi sembra di non aver citato l'onda P: vediamo schematicamente un onda P, il complesso QRS, il segmento ST è l'onda T. L'onda P deve essere positiva in II e in aVF, e difasica in V1 – e vediamo che questo tracciato rientra in questi criteri, l'eccitazione si propaga in maniera fisiologica. L'onda P ha come ulteriore criterio la durata: deve essere inferiore a 0,12s. Contiamo due quadratini nell'onda P, quindi 0,08s che rientra nei criteri normali. Poi l'intervallo PQ è nella norma.

Adesso passiamo al complesso QRS: sia per quanto riguarda la morfologia, sia per quanto riguarda l'asse elettrico. Per l'asse elettrico utilizziamo la regola clinica semplice – quella di andare a cercare l'onda isodifasica con le ampiezze più piccole. Quale di queste derivazioni scegliereste? Senza dubbio, la III. Si vedono un po' Q ed R, inoltre il voltaggio è molto piccolo. L'asse elettrico sarà quindi perpendicolare alla III, che vuol dire o +30° o -150°. Come decidiamo? Andiamo a vedere le altre derivazioni: se è +30° ci aspetteremo che è positiva in I e II, mentre se fosse a 150° dovrebbero essere negative. Qua vediamo un prevalere dell'onda R in tutte è due, quindi sono positive: possiamo stimare la direzione verso i +30°, che è un valore fisiologico.

La morfologia del complesso QRS riguarda per prima cosa il voltaggio, che deve essere attorno a valori fisiologici. La calibrazione qui non si vede, ma 10mm = 1mV. Nel piano frontale, vedete che approssimativamente l'onda R è attorno a 0,75mV, posto che due quadratini più grandi sono 1mV. Il criterio è un po' differente nelle derivazioni di Wilson; comunque, vediamo che non c'è un'ipertrofia ventricolare.

Per quanto riguarda la durata del complesso QRS, abbiamo detto che deve essere inferiore a 0,10s, che sarebbe 2,5mm. In effetti, vediamo che la durata del complesso è attorno a 2,5mm, di durata normale.

Poi, la transizione nelle derivazioni precordiali. Qua vediamo che la transizione si verifica attorno a V3, dove R e S come voltaggio si equivalgono. Vedete come in V1 prevale S, e in V5 prevale R. Questo è fisiologica.


Poi guardiamo il segmento ST, che essenzialmente deve coincidere con la linea isoelettrica. Vediamo che in tutte le derivazioni il segmento è 0, coincide con questa linea. L'onda T abbiamo detto deve essere concordante con il complesso QRS, e vediamo che pure questo si verifica in tutte le derivazioni.

Mi sembra che siamo passati attraverso tutti i criteri che ci siamo dati, e la diagnosi è positiva. (la diagnosi ci può stare, ma non abbiamo fatto gli intervalli).

ECG #2: Flutter atriale

(non metto più i tracciati, perché occupano intere pagine: sono nella presentazione di Keller che ho messo in allegato con questo PDF)

Cominciamo: il primo criterio è il ritmo – se è sinusale o no, se è regolare o no. Definizione del ritmo sinusale – a ogni onda P segue un complesso QRS. Già qui cominciamo ad entrare in difficoltà – l'onda P qui dov'è? Vedete che si vede in aVL e in aVF, questa sorta di tracciato a dente di sega. Possiamo dire che questo non corrisponde alla nostra definizione di ritmo sinusale. Quindi, potrebbe essere che non siamo in presenza di un ritmo sinusale. Il ritmo è regolare oppure no? Se guardiamo in seconda derivazione, le onde R si susseguono in maniera regolare – quindi, il ritmo non è irregolare, non c'è arritmia.Potremo dire che vediamo onde che assomigliano a onde P, ma non sono in rapporto 1:1 con i complessi QRS, bensì 3:1, onde P ad alta frequenza. Ogni terza onda P passa attraversa il nodo atrioventricolare e quindi depolarizza il ventricolare – quindi, lo definiamo un flutter atriale, con un blocco di conduzione 3:1. Vuol dire che ogni terza onda P passa, dove gli atri vanno a una frequenza attorno a 300/minuto.

Vediamo che per la diagnosi dobbiamo prendere vari aspetti, non uno solo.

La frequenza direi che è decisamente un po' tanto elevata. Contiamo i quadratini tra le onde R, e arriviamo alla conclusione che il polso è attorno a 150BPM, decisamente troppo alto – tachicardia sicuramente. Ora, tachicardia può essere tante cose: sotto sforzo, dovuta alla febbre, quello che sia, ma qua è un esempio di tachicardia dovuto a un flutter atriale, con un blocco di conduzione 3:1. Il segno classico è questo tracciato a dente di sega, dove si vedono le singole onde P.

ECG #3: Fibrillazione atriale

Cominciamo di nuovo con il discorso di ritmo: sinusale o no? Abbiamo difficoltà nel vedere le onde P, non si riesce a trovarle. Inoltre, per quanto riguarda la regolarità, sicuramente questa è un aritmia – l'intervallo RR varia proprio casualmente. Altrimenti, a parte l'aritmia e a parte in certe fasi, abbiamo la frequenza molto elevata. Essenzialmente questo è quello che si vede dal tracciato: assenza di onde P, più una aritmia – questo è caratteristico di una fibrillazione atriale. La differenza con il flutter è che nel flutter abbiamo degli impulsi coordinati, di cui uno ogni 2, 3 dagli atri passano ai ventricoli, generando una depolarizzazione normale dei ventricoli con il complesso QRS normale.

Invece nella fibrillazione atriale non è così – non abbiamo una contrazione coordinata degli atri, ma abbiamo una fibrillazione, per cui una volta ogni tanto, quando il ventricolo è di nuovo fuori del periodo refrattario, un impulso passa dall'atrio e depolarizza in modo normale i ventricoli, per cui abbiamo assenza di onde P, ma complessi QRS di morfologia male, perché comunque l'eccitazione arriva ai ventricoli attraverso la via fisiologica che è il nodo atrioventricolare. Se nel caso precedente avevamo una tachicardia, avevamo una tachicardia comunque di origine sopraventricolare, perché la patologia è originata a livello degli atri. Anche qui, soprattutto nella fase tachicardica, si tratta di una


tachicardia di origine sopraventricolare. Il complesso QRS è normale, perché l'eccitazione arriva al ventricolo in maniera fisiologica.

Consideriamo questi due tracciati differenti, inanzittutto il primo tracciato. Vediamo un onda P, complesso QRS, onda T. Dove vedete qualcosa di strano? Il quarto è un complesso QRS prematuro, ma come morfologia è uguale a quella del precedente e del successivo. Questa è una classica extrasistole, quindi un battito prematuro, che arriva prima di quanto uno si aspetterebbe. Quello fisiologico dovrebbe essere distanziato dallo stesso periodo come tutti gli altri.

Questo battito prematuro però si verifica senza quello che chiamiamo pausa compensatoria, nel senso che vedete che al battito successivo, il periodo compreso tra l'onda R dell'extrasistole e l'onda R del complesso QRS successivo è uguale a quelli precedenti. Questo è, per definizione, un battito prematuro senza pausa compensatoria che nasce da un impulso che parte dall'atrio, e quindi si propaga fisiologicamente in avanti nel ventricolo e genera una sua eccitazione, ma si propaga anche all'indietro al nodo senoatriale e resetta il pacemaker del nodo senoatriale, per cui il battito successivo ha l'intervallo che è quello fisiologico del nodo senoatriale.

Possiamo disegnarlo alla lavagna: il nostro cuore dove abbiamo il nodo senoatriale (pacemaker fisiologico), il nodo atrioventricolare (nostro imbuto), e poi le due branche. Se in questo punto qua, supponiamo l'atrio sinistro, c'è un pacemaker ectopico, per cui a un certo punto questo pacemaker genera un impulso, prima però che arrivi l'impulso fisiologico del nodo senoatriale. Questo impulso passa, generato dal foco ectopico, fisiologicamente imbocca il nodo atrioventricolare e quindi depolarizza i ventricoli, supponendo i ventricoli che siano fuori del periodo refrattario, però nello stesso questa eccitazione si propaga all'indietro fino al nodo senoatriale e resetta il pacemaker. E come dire:

Illustration 3: Extrasistole atriale (senza pausa compensatoria)

Illustration 4: Extrasistole ventricolare (con pausa compensatoria)


questo è il nuovo tempo 0, e quindi il pacemaker riparte poi con il battito successivo, che ha un intervallo fisiologico del pacemaker. Questo è un battito prematuro perché generato da un pacemaker ectopico atriale, quindi sopraventricolare, la forma del QRS è fisiologica, senza però la pausa compensatoria.

Questo è differente rispetto al tracciato inferiore, che è anche questo un battito prematuro, ma vediamo che la morfologia del QRS è notevolmente alterata, mentre sopra era la stessa; inoltre, se adesso andiamo a misurare, vediamo che si crea una pausa compensatoria, perché l'impulso fisiologico proveniente dal nodo senoatriale trova il miocardio in periodo refrattario, e l'impulso successivo viene saltato: c'è una pausa compensatoria .

Questo è la differenza tra extrasistole di origine atriale (sopraventricolare) e quella di origine ventricolare. Extrasistole sopraventricolare – QRS di morfologia normale, senza pausa compensatoria. Extrasistole ventricolare – morfologia alterata, con pausa compensatoria. Così si distingue l'origine dell'extrasistole, che è importante in cardiologia. L'onda U non si vede. Passiamo al tracciato successivo.

È vero sia che l'impulso del focolaio ectopico resetta l'impulso fisiologico, ma è vero anche il contrario. Varie regioni del sistema di conduzione hanno il potenziale di diventare un pacemaker “suo”, ma vengono trascinati dal pacemaker fisiologico. In condizioni fisiologiche, questi focolai non ci sono; se ci sono, indicano un danno al livello atriale/ventricolare.

ECG #4: Ipertrofia ventricolare sinistra

Ritmo sinusale, V2 è piatta, quindi come morfologia direi che si siamo. Anche come frequenza – siamo attorno a una frequenza normale, attorno a 75. L'intervallo PQ è nella norma, il QT anche dovrebbe essere nella norma. La morfologia: asse elettrico e voltaggio. Essenzialmente, transizione tra V1 e V6.

Asse elettrico: cerchiamo un onda isodifasica. Direi aVR, il complesso è più piccolo, però con un prevalere dell'onda S. L'asse elettrico è quindi perpendicolare ad aVR, che vuol dire -60° oppure +120°. Andiamo a vedere la III derivazione: se R prevale, sarà attorno a 120°. Effettivamente, vedete che abbiamo un onda S molto negativa – questa è una deviazione a sinistra – attorno a -60°, siamo di fronte a una forte deviazione a sinistra. Quindi, ipertrofia ventricolare sinistra o blocco di branca di sinistra. Quale sarà dei due?

Per definizione, nell'ipertrofia, abbiamo dei voltaggi QRS che sono fortemente aumentati, abbiamo più massa muscolare, più dipoli, moduli di vettori più grandi, di voltaggio aumentati. E qui si vede bene: se guardiamo le derivazioni frontali, siamo molto oltre i 10mm. Questi voltaggi aumentati in tutte quante le derivazioni sono voltaggi aumentati. Questo per definizione ci dice che c'è un ipertrofia. Deviazione a sinistra – suggerisce un ipertrofia del ventricolo sinistro.

Qual'era l'altro criterio del piano orizzontale per vedere se c'è ipertrofia in un ventricolo? La transizione V2-V3, il prevalere dell'onda S negativa e R positiva da V2 a V3. In V1 abbiamo un onda S ancora negativa, V2 negativa e pure V3, e la transizione appare avvenire attorno a V4. Ricordatevi, nel piano orizzontale il cuore è messo in modo che il ventricolo destro e davanti e il ventricolo sinistro è dietro. Dato che V1 abbiamo detto che l'asse di derivazione va da indietro a destra a avanti a sinistra (approssimativamente perpendicolare alla parete del torace) e invece in V6 è praticamente in parallello alla parete del torace. Se abbiamo questo shift verso V6, vuol dire che questo coincide con il fatto che il ventricolo sinistro è ipertrofico, e quindi i vettori, i dipoli generati dal ventricolo sinistro tirano l'asse


elettrico nel piano orizzontale verso il ventricolo sinistro, e quindi abbiamo una rotazione più verso sinistra, e quindi effettivamente anche questo coincide con l'idea dell'ipertrofia del ventricolo sinistro. Siamo arrivati con la nostra diagnosi a una diagnosi ipertrofia del ventricolo sinistro, e il resto è essenzialmente normale.

Quale potrebbe essere la causa clinica? Potrebbe essere un ipertensione sistemica cronica, o anche un difetto valvolare, come una stenosi aortica. Cosa ci aspettiamo se il ventricolo sinistro è molto sollecitato nel tempo? Può provocare con tempo anche problemi di irrorazione, quindi ischemia, e se l'ipertrofia è dovuta ad ipertensione, questo alla lunga può provocare ischemia, per cui è importante andare a vedere se ci sono segni di sofferenza ischemica nel tracciato. Cioè, questo non ce lo dice il tracciato, però è importante andare a vedere se c'è slivellamento del segmento ST, dove vediamo che non ci sono segni di sofferenza ischemica, perchè giace essenzialmente sulla linea isoelettrica.

Per altri ECG, andare a vedere il sito ECGPedia.org, che è un sito ottimo che vi segnalo. Proseguiamo con gli altri tracciati.

ECG #5: Blocco di branca sinistra (LBBB)

Ritmo sinusale, perché effettivamente si vedono bene le onde P, l'intervallo PQ è normale, a ogni P segue un QRS, non c'è aritmia: dal punto di vista del ritmo, ci siamo. Frequenza attorno a 75 secondo la regola dei quadratini, 4 quadratini, quindi una frequenza fisiologica. Gli intervalli sono giusti. Poi, la morfologia del QRS e l'asse elettrico.

Cosa dite di questo QRS? È differente, è aumentata. Dura 6 quadratini, 0.24s, quindi fortemente aumentato – qui siamo nel range della patologia. Abbiamo un forte allungamento temporale del complesso QRS. Tra l'altro, in V6, guardate questa specie di forma a “M”, di doppia R, come se avessimo due punte R. Questo è un segno significativo di quella patologia alla quale arriveremo tra poco.

Consideriamo l'asse elettrico, che qui aVR si aprossima più a un onda isodifasica – quindi perpendicolare ad aVR, che vuol dire -60° o +120°. Vediamo che in III derivazione è fortemente negativo, in aVF pure, e sicuramente siamo oltre ai -30°, che vediamo anche dal fatto che nella II prevale S, quindi anche in questo caso è attorno a -60° - una deviazione a sinistra.

Nel caso precedente avevamo un ipertrofia, per via di voltaggi aumentati. Invece qui abbiamo un QRS di durata aumentata ma di voltaggio normale – questo è un classico blocco di branca sinistra, deviazione a sinistra e in più un prolungamento del QRS. Un segno tipico sono questi doppi R che corrispondono all'eccitazione del ventricolo sinistro che è ritardata rispetto al ventricolo destro.

Lo spostamento a sinistra nel piano frontale dell'asse elettrico è perché abbiamo questi dipoli che vanno da ventricolo destro già eccitato, ventricolo sinistro non ancora eccitato, e quindi abbiamo una forte deviazione a sinistra. Nel piano orizzontale abbiamo lo stesso discorso: abbiamo il ventricolo destro davanti, eccitato, e quello sinistro non ancora eccitato, quindi dipoli che guardano da davanti a dietro che mi fa spostare l'asse elettrico nel piano orizzontale verso il ventricolo sinistro che corrisponde allo shift nella transizione da V3 a V4.

Quindi vedete come attraverso questi semplici principi si arriva alla diagnosi. Vediamo che ci abbiamo azzeccato.


ECG #6: Infarto acuto del miocardio

E qui? Quello che salta immediatamente alla vista non dovrebbe essere il QRS: se lo guardiamo in V4 e V5 appare normale, vediamo una Q, una R, una S, e la durata sembra normale. Non lasciatevi ingannare dalla forma apparentemente anormale nelle derivazioni frontali. Sembra che ci sia un contrasto tra le derivazioni frontali e orizzontali - qual'è il problema? Non è il problema QRS, ma un enorme slivellamento del segmento ST. Il tracciato non ritorna sulla linea isoelettrica, ma rimane elevato l'onda T – e quasi una fusione dell'onda T con il complesso QRS, ecco perché sembra slargato. C'è una transizione tra S e T che quasi non si vede. In certe derivazioni, questo slivellamento non è molto visibile.

Questo è quindi un ischemia, o infarto acuto del miocardio.

ECG #7: Pacemaker apice ventricolo destro (LBBB)

E questo? La cosa strana sono questi trattini, queste variazioni rapidi del potenziale. Poi se volete, vediamo anche una deviazione dell'asse elettrico molto forte. Essenzialmente, questo è un tracciato ECG di un paziente che ha un pacemaker nel ventricolo sinistro. Per far vedere come l'eccitazione del ventricolo sinistro genera un QRS di forma molto alterata, e anche come asse elettrico molto alterato. Non si vedono le onde P, perché generalmente l'impulso non passa all'indietro tra ventricolo e atrio, cioè il nodo atrioventricolare è un sistema che lascia passare l'impulso solo in direzione fisiologica, ma non generalmente all'indietro, e si genera un tracciato che è quello di un pacemaker.

Tra l'altro, vedete un altro segno di alterazione è che non c'è concordanza tra le onde T e il complesso QRS. In II derivazione, abbiamo l'onda T positiva e l'onda S che è fortemente negativa. Nella III è lo stesso, mentre in I è contrario – R positiva, T negativa. Detto in termini generali – l'eccitazione del ventricolo non si propaga in maniera fisiologica. È chiaro, perché il pacemaker sta nel ventricolo è l'impulso parte da lì e non dall'impulso senoatriale.

Fisiologia II-9 - Interpretazione dell'ECG

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