Children’s Nurses - Italian Journal of Pediatric Nursing Sciences 2012; 4 (2)

soccorso pediatrico con personale dedicato, con specifica

formazione ed esperienza; è però necessario considerare che

spesso medici e infermieri sono condivisi con i repar� di

pediatria e quindi si trovano frequentemente nella condizione

di avere in carico contemporaneamente la ges�one di pazien�

ricovera�, oltre a una o più urgenze. La disponibilità di

operatori esper� e forma� per la ges�one delle emergenze

pediatriche diventa difficilmente realizzabile in presidi

ospedalieri di piccole dimensione o pun� di primo intervento,

spesso localizza� in aree rurali o montane.

La formazione del personale dei servizi di emergenza

preospedaliera (ambulanze, automediche ed elisoccorso) è

spesso limitata a corsi di base per l'arresto cardiaco pediatrico

(PBLS-D, pediatric basic life support e defibrillazione). E'

inoltre da considerare che il numero di bambini soccorsi dai

servizi 118 è tendenzialmente basso poichè spesso il trasporto

in ospedale viene svolto dire-amente dai genitori.

Studi statunitensi sulla ges�one dei rischi in pediatria hanno

riportato una percentuale di errori di terapia compresi tra il

5,7% e il 17,8% e le percentuali più elevate sono riferite a

piccoli pazien� assis�� dai servizi di emergenza

preospedaliera, in pronto soccorso e in condizioni cri�che,

poichè necessitavano di maggiori interven� farmacologici

(3,4). La causa più frequente di errori di terapia su pazien�

pediatrici è legata a errori nella valutazione del peso del

bambino, con conseguen� errori di dosaggio: questo �po di

errori (sovra o so-o-dosaggio) è riportato in quasi metà dei

50

Premessa

L’assistenza in emergenza a pazien� in età pediatrica può

rappresentare una cri�cità anche per operatori sanitari esper�

e prepara�; le cause più probabili alla base di distrazioni ed

errori sono da ricercarsi nella mancanza di dosaggi

farmacologici standardizza� per i piccoli pazien� (come invece

accade per gli adul�), nella scarsa esperienza e manualità degli

operatori e nell’elevato carico emo�vo durante l’assistenza a

pazien� pediatrici cri�ci.

Gi psicologi dell'emergenza Mitchell ed Everly hanno definito

come evento cri�co "qualunque situazione affrontata dal

personale di emergenza sanitaria, capace di produrre uno

stress emo�vo insolitamente elevato in grado di interferire

sulle abilità dell’operatore di fronte alla scena dell’evento e

anche dopo" (1).

Un'ulteriore spunto di riflessione sui processi umani in

situazioni complesse viene da James Reason, esperto di risk

management, secondo cui "gli errori tendono ad essere

commessi nel momento in cui viene richiesto alle persone di

eseguire molteplici operazioni complesse dal punto di vista

cogni�vo" (2).

Rispe-o ai pazien� adul�, il numero di bambini assis�� nei

servizi di pronto soccorso è sostanzialmente più basso: viene

quindi a ridursi considerevolmente il numero di pazien�

assis�� da ciascun operatore e quindi l'acquisizione di un

elevato livello esperienziale.

L'organizzazione di stru-ure ospedaliere di medie e grandi

dimensioni generalmente prevede ambulatori di pronto

Emergenze pediatriche

Guglielmo Imbrìaco1, Ma�eo Erbacci

2, Andrea Fazi

3, Gaetano Tammaro

1, Giovanni Gamberini

4, Marco

Mostardini5, Michele La No�e

6.

1-Terapia Intensiva–Rianimazione-118, elisoccorso , Osp. Maggiore, Ausl di Bologna

2-118 Modena Soccorso, AUSL Modena

3-118 Ancona Soccorso, POTES Senigallia

4-Croce Rossa Italiana, Bologna

5-Terapia Intensiva di Emergenza, AOU Careggi, Firenze

6-Centrale Provinciale Emergenze 118, Bolzano

gu.imbriaco@inwind.it

PEDI Cards, uno strumento per PEDI Cards, uno strumento per PEDI Cards, uno strumento per PEDI Cards, uno strumento per ridurre rischi ed errori nell'assistenza ridurre rischi ed errori nell'assistenza ridurre rischi ed errori nell'assistenza ridurre rischi ed errori nell'assistenza in emergenza a pazienti pediatriciin emergenza a pazienti pediatriciin emergenza a pazienti pediatriciin emergenza a pazienti pediatrici

Abstract

L’assistenza in emergenza a piccoli pazien0 può rappresentare una cri0cità anche per operatori sanitari esper0 e prepara0; in situazioni di

stress, operazioni complesse come il calcolo di dosaggio farmacologico pro chilo e la diluizione di un principio a6vo possono avere

conseguenze gravi e talvolta letali.

Per ridurre ques0 rischi ed agevolare le a6vità assistenziali sono state create delle role cards che riportano le misure dei presidi invasivi e i

farmaci maggiormente u0lizza0 in situazioni di emergenza con le diluizioni e i dosaggi pre-calcola0 in base al peso s0mato del bambino.

Le PEDI Cards rappresentano un semplice strumento di prevenzione del rischio clinico in ambito pediatrico, in grado di ridurre o eliminare le

potenziali conseguenze connesse a errori di dosaggio farmacologico o errate misure dei presidi impiega0.

PEDI Cards, a novel tool to reduce the risks of errors in emergency nursing care to children Nursing care to children during emergencies may represent a difficult challenge even for very experienced emergency nurses: in stressful

situa0ons complex opera0ons such as calcula0ng drug doses, dilu0ng drugs or choosing the correct size device are at high risk of error and

this may have severe consequences on the pa0ent.

To reduce these risks and make emergency nursing interven0ons less 0me consuming, a set of cards which associate color codes to pre-

determined emergency drug doses, dilu0ons and devices' size, according to children's length.

PEDICards (Pediatric Equipment Drug and Intuba0on) may represent an easy to use tool to prevent clinical risk in pediatric emergency and

to reduce harms due to dosing errors and to mistaken device's size

Professional experience report

Children’s Nurses - Italian Journal of Pediatric Nursing Sciences 2012; 4 (2)

casi analizza� (5). Gli errori di terapia nei pazien� pediatrici

sono 3 volte più gravi rispe-o agli adul� e quelli

probabilmente più rilevan� sono dovu� a imprecisioni

matema�che, aumentando o diminuendo decine o decimali al

valore corre-o (3).

Un recente ar�colo ha valutato gli errori commessi da team di

paramedici statunitensi durante simulazioni di emergenze

pediatriche e ha riportato una percentuale di errore del 51%

per le somministrazioni di Diazepam e del 60% per il

Midazolam: alcune delle cause più frequentemente riportate

sono state la s�ma errata del peso del paziente, l'u�lizzo

errato del nastro di Broselow, difficoltà di calcolo dei dosaggi

in situazione di stress ed errori di conversione tra dosaggio

(mg/kg e mg/ml) (6).

La consapevolezza della possibilità che ques� errori possano

verificarsi, con le conseguen� complicanze, rendono necessari

interven� per minimizzare i rischi, individuando strumen� e

strategie che possano coadiuvare efficacemente medici e

infermieri durante l'aDvità assistenziale in emergenza (7).

Obie)vi, materiali e metodi

ObieDvo principale di questo ar�colo è proporre l'adozione di

"role cards" come strumento semplice e intui�vo in grado di

ridurre o eliminare le potenziali conseguenze connesse a

errori di dosaggio farmacologico o errate misure dei presidi

impiega� durante la ges�one di emergenze pediatriche.

Per reperire informazioni sui rischi e sugli errori in ambito

pediatrico e sugli strumen� di prevenzione è stata eseguita

una ricerca sulle banche da� biomediche Pubmed e Cinahl e

sulla banca da� della Cochrane Collabora�on, incrociando tra

loro le parole chiave "paediatric", "emergency", "error", "risk

management".

Inoltre è stata eseguita una ricerca sui comuni motori di

ricerca per valutare la presenza di ulteriori strumen�, nello

specifico applicazioni soHware per computer e per

SmartPhones.

Risulta+

Il metodo Broselow ideato verso la fine degli anni 80 da Jim

Broselow e Bob Luten è indubbiamente il sistema più

conosciuto e u�lizzato al mondo per s�mare il peso dei

bambini (e i rela�vi dosaggi farmacologici) basandosi sulla

loro lunghezza (8,9). Numerosi autori hanno valutato

posi�vamente l'efficacia di questo metodo in diverse aree

geografiche, in par�colare giudicando più appropriata la s�ma

della misura dei tubi endotracheali basata sulla lunghezza del

bambino rispe-o a una s�ma basata sull'età; i maggiori limi�

del metodo Broselow sono che la s�ma del peso può risultare

eccessiva in regioni meno sviluppate e può essere

so-os�mata in paesi industrializza� a causa della diffusa

obesità nei bambini (10-13).

Sulla scorta della vincente intuizione di Broselow e Luten sono

sta� crea� diversi strumen� informa�ci per il calcolo dei

dosaggi farmacologici e della misura dei presidi; in par�colare

l'ampia diffusione di wearable computers (smartphones,

palmari e tablet PC) ha contribuito a rendere disponibili sul

mercato numerose applicazioni a prezzo decisamente

contenuto o addiri-ura gratuito (tra le più note Pedi Safe,

Pedi CALC, Pedi STAT e Pediatric EMS). La consultazione di un

soHware su cellulare o palmare può però risultare difficoltosa

mentre impegna� in aDvità assistenziali.

Abbiamo quindi voluto creare uno strumento cartaceo

plas�ficato e di dimensioni contenute, come una sorta di

"quick reference card" da impiegare durante le emergenze

pediatriche: le PEDI Cards (Pediatric Equipment Drug and

Intuba�on)

Le misure, lunghezza e peso, u�lizzate nelle PEDI Cards sono

deriva� dai percen�li di crescita italiana del 2002, sulla base di

un aggiornamento delle misure originali del nastro di

Broselow effe-uato da operatori sanitari del Pronto Soccorso

di S.Maria Nuova di Reggio Emilia (13).

Le PEDI Card suddividono i bambini in 9 categorie, iden�ficate

con un colore, da una lunghezza minima inferiore a 60

cen�metri (corrisponden� a peso compreso tra 3 e 5 Kg) a

una lunghezza di 145 cm (corrispondente a un peso tra 29 e

36 Kg). La figura 1 riporta le nove categorie di lunghezza ed i

rela�vi codici colore.

Emergenze pediatriche

51

Figura 1: le categorie in cui sono suddivisi i bambini

La faccia anteriore di ciascuna PEDI Card con�ene le misure

dei presidi invasivi (cannule orofaringee, sonde gastriche,

sonde per aspirazione tracheobronchiale, lame del

laringoscopio, tubi endotracheali, aghi per infusione

endovenosa e intraossea); inoltre sono riporta� i volumi

corren� consiglia� per ven�lazione, i dosaggi di energia per

defibrillazione e cardioversione, i volumi di liquidi, cristalloidi

e colloidi, per riempimento volemico (figura 2).

Figura 2: la faccia anteriore di una PEDI Card

Children’s Nurses - Italian Journal of Pediatric Nursing Sciences 2012; 4 (2)

Emergenze Pediatriche

La parte posteriore delle schede riporta una diluizione guidata

dei principi aDvi, semplificando i rapporto millilitri/

milligrammi, e il dosaggio pre-calcolato in base al peso medio

della scheda, con l'obieDvo di eliminare calcoli

potenzialmente rischiosi (figura 3). I farmaci riporta� nelle

Card sono quelli maggiormente u�lizza� in situazioni di

emergenza e in par�colare durante rianimazione

cardiopolmonare, per procedure di sedazione e analgesia, per

il tra-amento di aritmie, convulsioni e crisi respiratorie; i

dosaggi dei farmaci impiega� durante rianimazione

cardiopolmonare sono aggiorna� alle linee guida European

Resuscita�on Council 2010 (14).

Discussione

Il proge-o PEDI Cards è stato presentato al convegno Trauma

Update di Bologna nel mese di febbraio del 2010 e in seguito

ad altri even� forma�vi; grazie alle indicazioni e ai

suggerimen� di numerosi colleghi di vari ospedali italiani,

sono state apportate modifiche e aggiunte che hanno portato

alla versione a-uale.

Le card sono di dimensioni e peso contenu�, pertanto non

incidono sulla trasportabilità di carrelli per le emergenze

intraospedaliere o zaini per i servizi di ambulanza ed

elisoccorso. Possono essere stampate, ritagliate e plas�ficate

per avere una quick reference card da indossare al collo

oppure inserite all'interno di buste plas�ficate in raccoglitori

(figura 4).

Le valutazioni da parte dei colleghi che le hanno u�lizzate

sono posi�ve: si tra-a di uno strumento semplice, intui�vo e

ben accolto da parte degli operatori.

Conclusione

Il calcolo dei dosaggi farmacologici in base al peso del

bambino si configura come un'operazione complessa, che

richiede esperienza e adeguata formazione del personale; in

situazioni di emergenza il rischio di errore non è solamente

probabile, ma come abbiamo visto, può avere conseguenze di

proporzioni tu-'altro che trascurabili, sia per le peculiarità del

paziente pediatrico, sia per l'en�tà di tali errori.

In un oDca di salvaguardia della sicurezza dei pazien�

pediatrici che afferiscono nei pronto soccorso o che vengono

tra-a� dai servizi di emergenza territoriale, diviene

indispensabile ado-are strategie che perme-ano di arginare

la fallibilità umana. Alla luce di queste considerazioni, semplici

strumen� come le PEDI Cards possono diventare una chiave

di volta per la riduzione o eliminazione di errori di dosaggio

farmacologico o errate misure dei presidi impiega� e delle

potenziali conseguenze, in par�colare in tu-e quelle unità

opera�ve che, in maniera non eleDva, si possono trovare a

ges�re pazien� pediatrici in condizioni di emergenza o

urgenza.

Le PEDI Cards non sono un prodo-o commerciale e possono

essere richieste gratuitamente all'indirizzo email:

pedicards@gmail.com

Bibliografia 1-Mitchell JT, Everly, G. Cri0cal Incident Stress Debriefing: An Opera0ons

Manual for the Preven0on of Trauma0c Stress among Emergency services and Disaster

Workers. 1996, Chevron Pubblishing Corpora0on, Ellicot City, MD.

2-James Reason, Human error: models and management, BMJ. 2000; 320: 768–770.

3- Kaji AH, Gausche-Hill M, Conrad H, Young KD, Koenig WJ, Dorsey E, Lewis RJ,

Emergency Medical Services System Changes Reduce Pediatric Epinephrine Dosing Errors

in the Prehospital Se6ng, Pediatrics 2006;118;1493

4- Hoyle JD, Davis AT, Putman KK, Trytko JA, Fales WD, Medica0on dosing errors in

pediatric pa0ents treated by emergency medical services. Prehosp Emerg Care. 2012;16

(1):59-66.

5- Kozer E, Scolnik D, Macpherson A, Keays T, Shi K, Luk T, Koren G, Variables Associated

With Medica0on Errors in Pediatric Emergency Medicine, Pediatrics 2002;110;737-742

6- Lammers R, Byrwa M, Fales W, Root causes of errors in a simulated prehospital

pediatric emergency. Acad Emerg Med. 2012;19(1):37-47

7- Luten R, Wears RL, Broselow J, Croskerry P, Joseph MM, Frush K, Managing the unique

size-related issues of pediatric resuscita0on: reducing cogni0ve load with resuscita0on

aids. Acad Emerg Med. 2002;9(8):840-7

8- Luten RC, Wears RL, Broselow J et al, Length-based endotracheal tube and emergency

equipment in pediatrics. Ann Emerg Med. 1992;21(8):900-4

9- Lubitz DS, Seidel JS, Chameides L, Luten RC, Zaritsky AL, Campbell FW. A rapid method

for es0ma0ng weight and resuscita0on drug dosages from length in the pediatric age

group. Ann Emerg Med. 1988;17(6):576-81.

10- Hofer CK, Ganter M, Tucci M, Klaghofer R, Zollinger A, How reliable is length-based

determina0on of body weight and tracheal tube size in the paediatric age group? The

Broselow tape reconsidered. Br J Anaesth. 2002;88(2):283-5.

11- Jang HY, Shin SD, Kwak YH, Can the Broselow tape be used to es0mate weight and

endotracheal tube size in Korean children?, Acad Emerg Med. 2007;14(5):489-91.

12- Ramarajan N, Krishnamoorthi R, Strehlow M, Quinn J, Mahadevan SV.

Interna0onalizing the Broselow tape: how reliable is weight es0ma0on in Indian

children.Acad Emerg Med. 2008;15(5):431-6.

13- Morini L, Carvin R, FreQa M, Melioli M, Orlandini A, Ferrari AM, Rianimazione

pediatrica; aggiornamento nastro di Broselow per il DEU di Reggio Emilia, SIMEU Journal.

2009; 2(2)

14- Biarent D et al, European Resuscita0on Council Guidelines for Resuscita0on 2010

Sec0on 6. Paediatric life support. Resuscita0on. 2010;81(10):1364-88

Figura 3: la faccia posteriore di una PEDI Card

52

Figura 4: uso di PEDI Cards sul carrello delle emergenze