Eczemi o dermatiti - Farmacista33 · Blocco dell’espressione sugli endoteliociti di molecole...

Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE80

generazione. In caso di mancata risposta, si può associare un antistaminico di tipo anti-H1 con un antistaminico an-ti-H2 (ranitidina, cimetidina), oppure utilizzare insieme a un antistaminico di seconda generazione una benzodiaze-pina o un antidepressivo triciclico. La doxepina, che oltre ad avere un’attività antidepressiva possiede una potente azione antagonista per i recettori H1 e H2, può essere utilizzata con successo alla dose di 20-50 mg al giorno. Infi ne, nei casi resistenti di orticaria cronica e nell’orti-caria autoimmune, la ciclosporina A può essere conside-rata un’ottima alternativa ai corticosteroidi (a dosaggi di 3-5 mg/kg/die per cicli di pochi mesi e attento monitorag-gio della pressione e della creatinina urinaria). Nell’ angioedema ereditario il trattamento di scelta dell’at-tacco acuto prevede l’infusione di un concentrato dell’ini-bitore di C1. Nella profi lassi vengono utilizzati il dana-zololo (600 mg/die nelle fasi iniziali, poi 200 mg/die), un anabolizzante in grado di incrementare la sintesi di C1-INH, e come alternative l’acido ε -aminocaproico e l’acido tranexamico (inibitori della plasmina), in grado di ridurre l’attivazione di C1 (ma non di modifi care i livelli di C1-INH).

Eczemi o dermatiti C. Gelmetti

DEFINIZIONE

Nelle letteratura internazionale anglosassone i termini eczema e dermatitis (dermatite) sono usati come sinonimi. Tuttavia, se con dermatite si può intendere semplicemente un’“infi am-mazione della pelle”, la parola eczema, che deriva dal greco ε � � ε � � ed è la sintesi di tre radici: ( ec -) (“al di fuori”)+(- ze -) (“bollire”)+ (- ma ) (“risultato di”) in genere signifi ca essuda-zione. Poiché quest’ultima costituisce solo il momento acuto di un eczema, alcuni autori preferiscono il termine dermatite (e questa terminologia verrà assunta nel presente testo). La famiglia degli eczemi include malattie infi ammatorie non infettive, in cui le alterazioni patologiche nell’epidermide e nel derma superfi ciale dominano il quadro clinico. Quando l’evento è acuto, le caratteristiche cliniche principali sono eritema, edema, vescicole, essudazione e croste, mentre le lesioni croniche mostrano alterazioni epidermiche reattive quali lichenifi cazione e desquamazione.

Tabella 5.2 Antistaminici di seconda generazione

Antistaminico Inizio dell’azione (min)

Emivita (ore)

Metabolismo Effetto aggiuntivo

Loratadina 30-60 12-15 Citocromo P450 Inibizione di LTC4 e PGD2

Cetirizina 30-60 11 Ossialchilazione ossidativa

Inibizione: • sintesi di LTB4, LTC4, PGD2 • espressione di ICAM-1 • migrazione degli eosinofi li

Azelastina 15-30 25 Citocromo P450 Inibizione di LTC4, PAF, IL2, IL3, IL4

Levocabastina 15-30 35-40 Glicuronazione

Acrivastina 30-60 1,5 Escreto immodifi cato nelle feci

Mizolastina 60 13 Glicuronazione, Citocromo P450

Inibizione della migrazione dei neutrofi li e dell’espressione di ICAM-1

Fexofenadina 30-60 11-15 Escreto immodifi cato nelle feci

Inibizione: • LTC4, IL6, IL8 • espressione di ICAM-1 • chemiotassi e adesione degli eosinofi li

Levocetirizina 20-40 24 Ossidazione aromatica e dealchilazione mediata da CYP 3 A 4

Blocco dell’espressione sugli endoteliociti di molecole adesive VCAM-1 Inibizione della chemiotassi eosinofi lica

Desloratadina 30 24-27 Citocromo P450 Inibizione: • espressione di molecole adesive sugli

endoteliociti • liberazione di citochine da parte

dei mastociti • stabilizzazione della membrana

dei mastociti

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Capitolo 5 • DERMATOSI IMMUNOMEDIATE 81

Le dermatiti possono essere classifi cate come: • irritative da contatto; • allergiche da contatto; • atopiche; • nummulari; • disidrosiche.

CLINICA

Dermatite irritativa da contatto L’obiettività dermatologica può essere molto variabi-le per quanto riguarda i possibili agenti eziologici. Nel quadro tipico della fase acuta è presente un eritema di colore variabile dal rosa pallido al rosso cupo, associato o meno a edema e vescicolazione, ma anche, nelle for-me più gravi, a bolle, pustole, croste ed erosioni ( Figura 5.6 ). Nella fase cronica prevalgono, di base, squame e lichenifi cazione, sulle quali eventuali lesioni acute sono variamente sovrapposte. Il danno cutaneo è localizzato in modo preciso nell’area del contatto e le lesioni tendono ad avere margini netti. L’anamnesi spesso è chiara e il rapporto causa-effetto di frequente è riferito dallo stesso paziente. La dermatite cronica delle mani è un quadro comune di dermatite irritativa da contatto (DIC ), detta anche dermatite irritativa primaria o ortoergica, spesso associata a una diatesi atopica. Le sedi interessate di solito sono il dorso delle mani e la superfi cie estensoria degli avambracci. Se la mano dominante è la destra, questa di solito è la più colpita. Quando la dermatite delle mani è più grave a livello palmare, è più probabile che si tratti di disidrosi e di dermatite allergica da contatto. Inoltre, possono svilupparsi paronichia e alla lunga anche onico-distrofi a. Nella DIC il prurito è frequente, ma non così caratteristico come negli eczemi allergici, e si accompagna a sensazioni sgradite come bruciore o formicolio.

Dermatite allergica da contatto Come nella DIC, gli aspetti clinici della dermatite allergica da contatto (DAC ) sono variabili, così come il numero

degli allergeni, le sedi su cui questi agiscono e l’intensità della reazione. In generale, la DAC acuta si sviluppa dopo 24-48 ore dal contatto e le lesioni iniziali sono limitate all’area di contatto, anche se in seguito possono estendersi. La DAC presenta un margine netto o bordi geometrici e non risulta facilmente spiegabile da un altro tipo di dermatite. La clinica della DAC acuta è caratterizzata da eritema, edema e vescicole ( Figura 5.7 ), mentre quella della DAC cronica da alterazioni come lichenificazione, squame spesse e fi ssurazioni. La DAC cronica può far seguito a una forma acuta, ma anche insorgere senza una fase acuta, oppure comparire su una DIC preesistente. Gli aspetti tipici includono uno schema simmetrico, bordi poco netti e diffusione a distan-za. Le lesioni a distanza in genere sono papulo-vescicolari e di solito la loro diagnosi è sbagliata da parte sia del paziente sia del medico. Il problema diventa cronico, con scarsa tendenza alla risoluzione, quando l’allergene non viene identifi cato e il contatto si ripete. Inoltre, alcuni allergeni come il nichel, la formaldeide, i profumi e i conservanti sono così ubiquitari che risulta molto diffi cile per un pa-ziente evitarli completamente, rendendo la malattia ancora più cronica. Esiste anche un’ampia gamma di quadri clinici che rappresenta forme intermedie tra questi due poli. Le maggiori differenze cliniche tra DIC e DAC sono l’esordio più rapido della prima e la tendenza a diffondersi della seconda.

FIGURA 5.6 - Dermatite irritativa da contatto . In questo caso, il quadro iperacuto con eritema di fondo e bolle è stato causato dal contatto con una medusa.

FIGURA 5.7 - Dermatite allergica da contatto . Questo adolescente si era fatto fare un “tatuaggio” con un colorante che conteneva un potente allergene. Le vescicole hanno riprodotto la forma del disegno.

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La DAC sistemica si verifi ca quando una sostanza viene as-sunta per via sistemica (orale o parenterale) in un soggetto già sensibilizzato a un allergene. In questo caso si posso-no manifestare diversi quadri clinici, che vanno da papule eritematose simmetriche a una dermatite disidrosica, sino a situazioni di eczema suberitrodermico in cui i pazienti possono essere compromessi, con aumento della velocità di eritrosedimentazione, febbre, linfoadenopatia e diarrea. Per evitare ciò, il dermatologo tende a scegliere farmaci topici non disponibili per via sistemica (per esempio, la mupirocina e non la penicillina), oppure farmaci che vengono impiegati solo raramente per via sistemica. Il problema è complicato dall’esistenza delle reazioni crociate, che si presentano quan-do il paziente, sensibilizzato a un prodotto topico, riceve per via sistemica una sostanza a esso correlata. L’esempio classico è quello del paziente già allergico alla para-fenilendiamina (sostanza spesso usata per fi ssare le tinture), che reagisce ai sulfamidici somministrati per via orale.

Dermatite atopica La dermatite atopica (DA ) si manifesta, per quanto riguar-da i fenotipi, in maniera differente nelle varie età; pertanto è utile suddividere la malattia in tre fasi: • fase del neonato e del lattante, o della prima infanzia,

da 4 mesi fi no a 2 anni di età; • fase del bambino, dopo 2 anni fi no a 8-10 anni; • fase dell’adolescente e dell’adulto, dopo i 10 anni fi no

all’età adulta.

Può anche succedere che la DA esordisca con le mani-festazioni tipiche delle fasi successive già nella prima o seconda infanzia. A seconda del tipo di lesione si possono differenziare due fasi cliniche della DA: • fase acuta o essudativa , caratterizzata da una più o meno

intensa infi ammazione della cute, con essudazione, che tende frequentemente alla sovrinfezione microbica;

• fase cronica , caratterizzata essenzialmente da una der-matite in chiazze, secca, con superfi cie desquamante e in cui sono visibili frequenti lesioni da grattamento, localizzate in prevalenza alle pieghe fl essorie degli arti. In questa fase la cute diviene ispessita, infi ltrata, grigio-brunastra e fi nemente desquamante.

La malattia è caratterizzata, in entrambe le fasi, da un’in-tenso prurito, con esacerbazione notturna (il piccolo pa-ziente si gratta anche la notte, a volte anche durante il sonno). A differenza della scabbia, dove il prurito nottur-no infastidisce il paziente al punto da svegliarlo, nella DA il bambino non di rado si gratta durante il sonno, senza che questo tuttavia venga necessariamente interrotto, provocando allarme nei genitori. La DA di solito inizia dopo 2-3 mesi di vita, anche se può esordire prima. Poiché è una malattia con una importante impronta ereditaria, l’ambiente particolare “di passaggio”

FIGURA 5.8 - Classico aspetto della dermatite atopica al volto di un lattante, in cui il caratteristico risparmio periorifi ziale contrasta con il colore vivo dell’eritema delle guance.

FIGURA 5.9 - Nei lattanti la dermatie atopica colpisce la regione estensoria degli arti, mentre la regione gluteo-perineale, se l’igiene locale è corretta, è risparmiata, probabilmente grazie alla protezione e all’iperidratazione date dal pannolino.

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perinatale e neonatale non permette quasi mai di indivi-duare un quadro clinico tipico prima del secondo mese di vita. Nel periodo strettamente neonatale (le prime 4 settimane di vita), la sfumatura dei segni e l’estrema inde-terminatezza dei sintomi a causa dell’età non consentono di porre una diagnosi di DA con certezza. Nel lattante le sedi più colpite sono il capillizio, il volto con risparmio periorifi ziale ( Figura 5.8 ) e gli arti nella regione estensoria ( Figura 5.9 ); tuttavia, nelle forme gravi tutto il tegumento cutaneo può essere interessato dal processo infi ammato-rio. La regione gluteo-perineale, se l’igiene locale è corret-ta, viene risparmiata, probabilmente per la protezione e l’iperidratazione fornite dal pannolino. La clinica consiste in un’associazione di eritema, essudazione e di croste, con qualche crosta ematica da grattamento testimoniata dalla forma lineare. In questa fase il prurito in genere è presente ed è particolarmente intenso in alcuni momenti della giornata, oltre che di notte, impedendo il sonno. Non è facile apprezzare il prurito prima del terzo mese; prima di tale data, infatti, il lattante è facilmente irritabile e piagnucoloso e a volte anche insonne, ma non riesce a coordinare il movimento del grattamento. Tipici, nei primi

mesi di vita, sono i movimenti ripetuti di sfregamento o di torsione delle spalle e del bacino che il bambino compie quando è supino e spogliato come, per esempio, durante il cambio di pannolino o, a volte, anche nel corso del sonno o nel dormiveglia. Tali movimenti sono l’espressione del prurito soggettivo. Nel bambino, tuttavia, si attenuano le lesioni acute. Al volto si evidenzia il coinvolgimento di palpebre e collo, mentre negli arti la malattia coinvolge la piega antecubitale e poplitea e anche polsi e caviglie ( Figura 5.10 ). Le lesioni in genere sono meno acute di quelle del lattante. Il prurito è presente a tratti, a volte al risveglio, a volte senza un motivo evidente e comunque nelle fasi di attività della der-matite. Nell’adolescente e nell’adulto le regioni coinvolte sono soprattutto quelle acrali ( Figura 5.11 ) e periorifi ziali ( Figura 5.12 ) e, nelle donne, anche le regioni mammarie. Per quanto riguarda le localizzazioni acrali, sono soprat-tutto le mani a essere affette con un eczema cronico, che spesso è anche invalidante sia fi sicamente, per la facilità con cui si formano ragadi dolorose, sia psicologicamente, per l’evidente imbarazzo di mostrare in pubblico delle mani inestetiche ( Figura 5.13 ).

FIGURA 5.10 - Nel bambino le lesioni della dermatite atopica sono nelle sedi più tipiche. Al volto si evidenzia il coinvolgimento di palpebre e collo, mentre agli arti la malattia coinvolge la piega antecubitale e poplitea, oltre ai polsi e alle caviglie.

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Dal punto di vista dell’anamnesi, occorre verifi care che la condizione sia cronico-recidivante e non transitoria e fugace; inoltre, bisogna domandare ai genitori del piccolo paziente se vi sia nel gentilizio qualche altro individuo colpito da ma-nifestazioni atopiche (rinocongiuntivite o asma bronchiale). Poiché esistono forme intrinseche (ossia non associate a IgE specifi che), gli esami di laboratorio e i test allergometrici

non sono di grande aiuto. Tuttavia, uno screening appro-fondito è indispensabile, se la diagnosi differenziale deve prendere in considerazione una sindrome da iper-IgE o altre malattie metaboliche o da immunodefi cienza.

Dermatite nummulare La dermatite nummulare è un eczema in cui le lesioni ri-cordano la forma e la dimensione delle monete o di me-daglioni; l’aggettivo nummulare, infatti, deriva dal latino nummulus , monetina. Le lesioni, localizzate soprattutto agli arti, sono molto pruriginose e relativamente poco sensibili alle terapie. Nella maggior parte dei casi sono espressione di una DA. Gli elementi tipici hanno un dia-metro di 5 cm o più e sono rotondeggianti ( Figura 5.14 ). Il numero di lesioni è estremamente variabile; la maggior parte dei pazienti presenta solo pochi elementi, mentre altri ne possono sviluppare anche più di una dozzina, con una topografi a e un’eruzione simmetriche. Nonostante la natura infi ltrativa e crostosa delle lesioni e il prurito inten-so, le escoriazioni sono relativamente comuni e la guarigio-ne in genere avviene senza esiti cicatriziali o, al limite, con lievi alterazioni pigmentarie. Non sono associati problemi internistici e non vi è interessamento delle mucose.

Dermatite disidrosica La dermatite disidrosica ( pompholyx ) presenta un quadro dove vescicole traslucide di 1-4 mm di diametro, prima iso-late e poi a gruppi, a volte confl uenti, appaiono in sede pal-mare ( Figura 5.15 ), plantare o in entrambe le localizzazioni. Sulle mani prediligono le sedi laterali delle dita, mentre nei piedi le regioni plantari e, in questa ultima sede, formano facilmente bolle evidenti. Il prurito è forte e si associa spes-so a una sensazione di tensione. Caratteristica è l’assenza di eritema perilesionale (probabilmente mascherato dallo spessore del corneo) e, nelle forme associate ad atopia, la riaccensione stagionale primaverile e autunnale.

ISTOPATOLOGIA

Nelle dermatosi eczematose , l’aspetto istologico non è specifico e soprattutto è in funzione della fase della

FIGURA 5.12 - Dermatite eritemato-desquamativa della regione periorale, che tende a una ragadizzazione radiale.Nell’adolescente e nell’adulto le regioni periorifi ziali sono spesso colpite da dermatite atopica.

FIGURA 5.13 - Eczema cronico delle mani in una dermatite atopica. Spesso tale manifestazione è invalidante sia fi sicamente, per la facilità con cui si formano ragadi dolorose, sia psicologicamente, per l’imbarazzo di mostrare in pubblico delle mani inestetiche.

FIGURA 5.14 - Eczema nummulare , con elementi tipici larghi pochi centimetri e rotondeggianti. In genere le lesioni sono molto pruriginose, relativamente poco sensibili alle terapie e, nella maggior parte dei casi, espressione di una dermatite atopica.

FIGURA 5.11 - Dermatite eritemato-desquamativa delle dita delle mani. Nell’adolescente, ma ancor più nell’adulto, le regioni acrali sono quasi sempre coinvolte.

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malattia e del traumatismo reattivo, mentre la presenza di un danno più epidermico che dermico dovrebbe far sospettare una DIC. In fase acuta l’epidermide mostra spongiosi e vescicole o bolle intraepidermiche. Nei casi più gravi è presente necrosi epidermica o mancanza di sostanza. Nel derma si osserva un infi ltrato perivascolare con esocitosi di neutrofi li e linfociti, assieme a vasodila-tazione ed edema. Nelle forme croniche , l’epidermide mostra alterazioni reat-tive (acantosi, ipercheratosi, paracheratosi) e nel derma è presente un infi ltrato infi ammatorio più intenso, di solito di tipo misto. La spongiosi e l’exocitosi sono meno marcate. A volte l’infi ltrato è a banda o lichenoide, ma questo non sem-pre si correla con l’aspetto clinico della lichenifi cazione. Nella disidrosi , a lungo considerata come un distur-bo delle ghiandole sudoripare eccrine, l’istopatologia ha dimostrato che le vescicole non sono successive a un’ostruzione del dotto sudoriparo. La dermatite disidrosica è il prototipo di una dermatite acuta ve-scicolare spongiotica. L'ipercheratosi fi siologica delle regioni palmo-plantari permette la formazione di bolle più integre e maggiormente circoscritte. Nel derma su-perfi ciale sono osservabili edema e infi ltrato linfocitico perivascolare. In alcuni casi le bolle possono localizzarsi all’ acrosiringium .

EZIOPATOGENESI

La DIC deriva dall’esposizione della cute ad agenti ester-ni che la normale funzione barriera non riesce a contra-stare. Questo può accadere perché l’agente è altamente irritante o tossico (per esempio, acido forte), ma anche per la ripetuta esposizione ad agenti normalmente po-co irritanti (per esempio, al sapone quando ci si lava le mani troppo spesso) o a causa di fattori predisponesti come l’atopia. La DIC acuta si sviluppa come reazione infi ammatoria immediata della cute a un agente esogeno. Sostanze irritanti e/o tossiche sono presenti in molti am-bienti di lavoro, in casa, in giardino e in attività ludiche.

La Tabella 5.3 mostra le principali differenze tra una reazione cutanea irritativa e una allergica. Anche se, dal punto di vista teorico, la DIC dovrebbe coinvolgere tutti i soggetti indistintamente, l’ampio spettro dell’irritabilità cutanea è parzialmente spiegato da fattori individuali e topografi ci. I bambini e gli anziani, per la loro scarsa funzione di barriera dell’epidermide, e gli individui con fototipo molto chiaro sono più soggetti a DIC, mentre i soggetti di pelle scura, oltre a essere meno sensibili alle radiazioni UV, sono anche più resistenti all’aggressione di fattori esogeni. Esistono inoltre alcune persone che sempli-cemente hanno una cute più sensibile ( sensitive skin ), detti stingers . La lista di sostanze irritanti o tossiche include agenti fi sici (caldo, freddo, fattori meccanici, radiazioni UV e ionizzanti) e chimici (acidi e alcali, solventi, deter-genti, alimenti come i frutti acidi), piante (per esempio, agave), polveri e vapori irritanti. Va ricordato che anche le s ecrezioni del corpo (urine, feci, saliva, sudore) possono essere irritanti, come pure la secrezione che fuoriesce da ferite o da fi stole. La DAC è una reazione patologica della pelle causata da una risposta allergica (iperergica) nei confronti di una sostanza che, di norma, non provoca risposte. Il numero di allergeni (antigeni completi) o di apteni (an-tigeni incompleti che si legano a sostanze endogene per essere attivi) è molto ampio e continuamente in crescita, a causa della continua sintesi di nuove sostanze, per cui, nel corso degli anni, gli allergeni epidemiologicamente signifi cativi cambiano. Anche la collocazione geografi ca può infl uire, come testimoniato dalla dermatite da Rhus , che è comune in Nord America e sconosciuta da noi. In generale alcuni metalli (nichel e cromo), i prodotti ben-zoici parasostituiti e i tiurami presenti nella gomma sono tra gli allergeni più frequenti. L’elenco degli allergeni più comuni (la cosiddetta serie fi ssa) comprende una lista di sostanze allergizzanti che è più facile incontrare ( Tabella 5.4 ), mentre per ciascuna categoria professionale esiste una serie specifi ca ( Tabella 5.5 ). Va ricordato che alcuni allergeni possono essere presenti in prodotti di uso personale, ma assenti da liste predefi nite; in questi

FIGURA 5.15 - Quadro tipico di disidrosi ( pompholyx ), con vescicole in gruppi in sede palmare.

Tabella 5.3 Principali differenze tra dermatiti irritative e dermatiti allergiche

Parametro Tossico Allergico

Dose-dipendente Sì No

Coinvolgimento dell’immunità

No Sì

Diffusione ad aree non esposte

No Sì

Esposizione precedente necessaria

No Sì

Percentuale di soggetti esposti con reazioni

Elevata Bassa

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Tabella 5.4 Serie SIDAPA integrata (40 apteni)

Allergeni Percentuale Comuni fonti di allergeni

Alcoli della lanolina 30% Cosmetici, farmaci, isolanti

Balsamo del Perù 25% Profumi, deodoranti, adesivi

Benzocaina 5% Anestetici locali, colluttori

Bicromato di potassio 0,5% Cemento, metalli, pelletteria

Clorexidina digluconato 0,5% † Disinfettanti

Cobalto cloruro 1% Metalli, smalti e vernici, inchiostri

Colofonia 20% Adesivi, cere, farmaci

Composite mix 1% Pollini, alimenti

Cortisonici mix 2,01% Farmaci

Desossimetasone 1% Farmaci

Dibromodicianobutano 0,3% Conservanti, cosmetici

Dimetilaminopropilamina 1% † Cosmetici

Dispersi mix (rosso1, rosso17, arancio3, nero1) 1% Coloranti

Disperso blu 124 1% Coloranti

Disperso giallo 3 1% Coloranti

Formaldeide 1% † Disinfettanti, tessuti, cosmetici

Imidazolidinilurea 1% Conservanti

Isotiazolinoni (Kathon cG) 0,01% † Conservanti, cosmetici

Lyral 5% Profumi

Mercapto mix 2% Prodotti di gomma

Mercaptobenzotiazolo 2% Prodotti di gomma, farmaci

Neomicina solfato 20% Farmaci topici

Nichel solfato 5% Metalli, alimenti

N-isopropil-N-fenil p-fenilendiammina 0,1% Prodotti di gomma

Orotiosolfato 0,5% Gioielli, farmaci

Parabeni mix 16% Conservanti

Paratoluendiamina 2% Conservanti, tinture

p-fenilendiammina (base) 1% Tinture, cosmetici, gomma

Profumi mix-Sorbitan sesquioleato 8% Profumi

Prometazina 1% Farmaci

Propoli 10% Cosmetici, fi toterapici

Quaternium-15 1% Disinfettante

Resina epossidica 1% Plastiche, colle

Resina p-terziar-butil-fenol-formaldeide 1% Pelletteria

Resina p-toluensulfonamidica 10% Plasticizzante

Thiuram mix 1% Prodotti di gomma, adesivi, farmaci

Timerosal 0,1% Conservanti

† Acqua. In tutti gli altri casi non specifi cati, vaselina. SIDAPA, Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale.

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Tabella 5.5 Principali tipi di irritanti in funzione dell’attività lavorativa

Occupazione Irritanti

Addetti agli alimenti Detergenti, crostacei, pesce, carne, saponi, spezie, succhi, aceto, umidità

Agricoltori Prodotti animali, detergenti, carburanti, disinfettanti, pesticidi, fertilizzanti

Calzolai Tinte, colle, sostanze lucidanti, solventi

Casalinghe Prodotti per la pulizia, detergenti, prodotti lucidanti, saponi, umidità

Chimici e farmaceutici Detergenti, saponi, solventi, umidità ecc.

Conciatori di pelli Acidi, basi, ossidanti e riducenti, enzimi proteolitici, solventi, umidità

Edili Acidi, cemento, gesso, colle, vernici, umidità, conservanti del legno

Elettricisti Detergenti dei metalli, solventi organici, metallo per saldature

Fotografi Basi, acidi, ossidanti e riducenti, solventi

Giardinieri, fi oristi Fertilizzanti artifi ciali, composti, pesticidi, piante e parti di piante

Gioiellieri Acidi, basi, colle, sostanze lucidanti, sostanze antiruggine, metalli

Idraulici Detergenti per le mani, oli, metallo per saldatura, umidità

Imbianchini Detergenti, vernici, solventi, diluenti, carta da parati

Impiegati Carta copiativa, carta

Industria Solventi, talco, stearato di zinco

Industria plastica Acidi, acrilati, diallil ftalati, diisocianati, resina epossidica, ossidanti, solventi, stiroli

Lavoratori del legno Detergenti, colle, sostanze lucidanti, solventi, conservanti del legno

Metalmeccanici e operai Anticongelanti, oli da taglio, solventi, detergenti, saponi, metallo per saldature

Minatori Cemento, detergenti, sporco, olio, polvere di roccia

Parrucchieri Apparecchi per l’asciugatura dei capelli, shampoo, saponi, soluzioni per permanenti, umidità

Personale sanitario Detergenti, disinfettanti, farmaci, guanti di gomma, saponi, solventi, umidità

Rilegatori di libri Colla, solventi

Tessili e addetti alle lavanderie Sbiancanti, depilanti, detergenti, fi bre, ossidanti e riducenti, solventi, umidità

Tipografi Acrilati, detergenti per le mani, lacche, solventi

Veterinari Prodotti di origine animale, secrezioni animali, creosolo, detergenti, ipoclorito, saponi

Modifi cata da Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Dermatologia, Milano, Springer Verlag, 2002.

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casi è meglio che il paziente porti con sé i propri prodotti perché possano essere testati. La Tabella 5.6 mette in relazione la possibile causa fonte dell’allergene con la sede dell’eczema. La DAC è una classica reazione di ipersensibilità ritardata di tipo IV di Gell e Coombs. Quando molte persone sono esposte a potenziali allergeni, solo una piccola per-centuale sviluppa una DAC. Anche se di certo esiste una predisposizione genetica, gli studi sugli HLA non hanno identifi cato un preciso gruppo a rischio. All’inizio l’al-lergene deve essere catturato da cellule dendritiche, che possiedono l’antigene, ed esposto al sistema immunitario, il quale sviluppa contro di esso una specifi ca reazione. Questa fase della reazione viene defi nita di induzione o afferente. La risposta immune ampifi cata provocata dalla DAC al contatto successivo con l’antigene viene defi ni-

ta fase di elicitazione o efferente. La struttura chimica dell’allergene permette solo limitate conclusioni circa il suo potenziale sensibilizzante. I composti con anello benzenico parasostituito costituiscono il gruppo dei sen-sibilizzanti più conosciuto. Anche molte proteine delle piante, come il Rhus , sono forti allergizzanti. Al contrario, gli ioni di nichel e bicromato sono deboli allergizzanti e, tuttavia, costituiscono la causa più frequente di DAC, perché molte persone sono soggette a ripetute esposizioni a queste sostanze. La molecola allergizzante di solito è molto piccola e spesso è costituita da un aptene, che deve essere legato a una proteina cutanea o al siero per formare un an-tigene completo. L’antigene viene poi catturato dalle cellule che presentano l’antigene (nella cute le cellule di Langerhans). Questi macrofagi derivati dal midollo

Tabella 5.6 Sede dell’eczema e possibili cause

Sede Comuni fonti di allergeni

Arti Gioielli, cosmetici, indumenti

Ascelle Deodoranti e antitraspiranti, prodotti per l’igiene, indumenti

Capillizio Cosmetici, fermagli

Collo Gioielli, cosmetici, vestiti, coloranti dei tessuti

Fronte Fascia elastica, maschere protettive, allergeni vegetali aerotrasportati, tinture per capelli

Gambe Prodotti per l’igiene, cosmetici, calze e indumenti

Gambe in corso di dermatite da stasi Antibiotici topici, farmaci a uso topico

Genitali Prodotti per l’igiene, profi lattici, spermicidi, prodotti per l’igiene intima femminile

Mani Esposizione professionale, guanti, specie se di gomma di lattice, creme protettive, cosmetici, prodotti per l’igiene, gioielli

Mucosa orale Dentiere, materiali odontoiatrici, gomma da masticare, pasta dentifricia, cibi

Orecchie Protesi audiologiche, montature degli occhiali, gioielli, gocce otologiche

Palpebre Cosmetici, prodotti oftalmologici, prodotti per le lenti a contatto, prodotti per la pulizia delle unghie, allergeni vegetali aerotrasportati

Piedi Materiali presenti nelle calzature (cromati, gomma, colle), antifungini, coloranti presenti nelle calze

Regione perianale Farmaci per emorroidi, disinfettanti, prodotti per l’igiene

Tronco Indumenti, cerniere e bottoni di metallo, cosmetici

Volto Cosmetici, tinture per capelli, prodotti per l’igiene, shampoo, creme solari, maschere protettive, allergeni vegetali aerotrasportati

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osseo non sono presenti solo nell’epidermide, ma an-che nel derma e nei linfonodi. Il nuovo antigene si lega sulla loro superfi cie cellulare in associazione al tipo II (HLA-DR) dell’MHC ( Major Histocompatibility Com-plex , complesso maggiore di istocompatibilità). Il passo successivo è la presentazione dell’antigene al sistema immunitario, cioè alle cellule T. Non è chiaro dove ciò avvenga esattamente, forse nell’epidermide o nel derma o nei linfonodi periferici, dal momento che le cellule di Langerhans migrano centralmente. Questa interazione costituisce il primo segnale, mentre il secondo segnale è fornito dall’interleuchina 1 (IL-1), che viene secreta non solo dalle cellule di Langerhans, ma anche dai cheratino-citi per stimolare le cellule T. La selezione delle cellule T di memoria antigene-specifiche avviene nella zona paracorticale del linfonodo regionale. Possono essere formate cellule T sia effector sia suppressor per modulare la risposta immune. Le cellule sensibilizzate, in grado di identifi care l’allergene, ritornano alla cute, dove svolgono il ruolo di sentinelle per un’eventuale riesposizione. La sensibilizzazione richiede 5-7 giorni e poi può persistere per anni o per l’intero arco della vita. Quando il soggetto si riespone all’allergene, anche quan-tità molto piccole possono scatenare una risposta im-munitaria ritardata. Di norma sono richieste 24-48 ore, sebbene alcune volte siano necessarie solo 4-8 ore. La cellula T helper antigene-specifi ca sensibilizzata identifi ca l’allergene attraverso i suoi recettori e si attiva secernendo un’intera gamma di citochine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IFN [interferone]). Le citochine richiamano altre cellule ne-cessarie (inizialmente le Th2 e poi anche le cellule B). La fase di elicitazione spesso è caratterizzata da reazioni al di fuori dell’iniziale area di contatto, aiutando a distinguere la DAC dalla DIC. Inoltre, se un paziente sensibilizzato ingerisce un allergene o una sostanza con reazione cro-ciata, si può verifi care un’ampia diffusione della reazione allergica (DAC sistemica). La DA è una malattia complessa dovuta a un’alterata funzione barriera e a un’iperreattività infi ammatoria del-la cute verso diversi stimoli, tra cui allergeni (inalanti, alimentari, infettivi) e irritanti (per esempio, detersione aggressiva). Tuttavia, spesso la DA è solo l’espressione di una costituzione atopica complessiva in cui queste ano-malie sono presenti anche a livello di mucose digestive e respiratorie, spiegando quindi la possibile comparsa di allergie alimentari, asma e rinite (la “marcia allergica”). Poiché tali malattie sono aumentate esponenzialmente nei Paesi occidentali dal Dopoguerra a oggi, e visto che i geni umani si modifi cano poco e solo nell’arco di molti mil-lenni, ne consegue che la colpa va attribuita unicamente alle modifi cazioni ambientali. L’ipotesi igienica correla l’eradicazione delle malattie infettive e parassitarie nei Paesi sviluppati al progressivo aumento della malattie atopiche e autoimmuni. Nume-rosi studi hanno evidenziato che, nell’infanzia, l’espo-sizione alle endotossine (sostanze batteriche derivate da cani, gatti, scarafaggi ecc.) è associata a un rischio ridotto di atopia. Questi dati non indicano necessaria-

mente che “sporco è bello”, ma è certamente sospetto che l’incremento del consumo di acqua e bagnischiuma abbia quasi parallelamente accompagnato l’incremento delle allergie. Studi compiuti in territori montani hanno dimostrato che i bambini che sin dall’infanzia vivono in fattoria, in grandi famiglie e a precoce contatto con animali domestici svi-luppano meno allergie, così come era già stato osservato nel Nord Europa nei bambini che frequentavano scuole antroposofi che (steineriane). In quest’ultimo esempio, il limitato uso di antibiotici e la stretta limitazione delle vaccinazioni, assieme ad alimenti non trattati e ricchi di lattobacilli, sembrano avere un chiaro effetto protettivo. Contemporaneamente, studi sull’inquinamento domesti-co degli acari della polvere hanno confermato l’impatto negativo del fumo di sigaretta, già noto per le allergie respiratorie, e hanno messo sotto esame oggetti inso-spettabili, come mobili che esalano formaldeide e perfi no giocattoli di plastica o di gomma, che emettono ftalati (plasticizzanti). Negli ultimi anni, lo studio di alcune malattie genetica-mente determinate, come le ittiosi, ha condotto all’ac-quisizione di elementi fondamentali per l’eziopatogenesi della DA. Nella sindrome di Netherton , una grave forma di dermatite caratterizzata da un’eritrodermia ittiosiforme congenita che si associa ad atopia, è stato dimostrato che la malattia è causata da una mutazione a carico del gene SPINK5, il quale codifi ca per la proteina LEKTI ( Lym-phoepithelial Kazal-Type-related Inhibitor ), un’inibitrice delle proteasi. Tali sostanze sono enzimi che si attivano solo negli strati superfi ciali dell’epidermide, consentendo allo spessore dell’epidermide di rimanere sempre costante nelle diverse sedi. Nella cute dei pazienti con sindrome di Netherton, l’immunoreattività per LEKTI è risultata assente, mentre nella DA esiste una riduzione focale della stessa protei-na, specialmente nelle zone con infi ltrato infi ammatorio intraepidermico. La presenza di una LEKTI difettosa ha come conseguenza un rapporto alterato proteasi/inibitori delle proteasi, che è importante per mantenere l’integrità e la coesione dei cheratinociti negli strati superfi ciali della cute, sede della barriera cutanea. È anche noto come l’attività proteasica possa essere au-mentata dal rilascio di proteasi esogene da allergeni paras-sitari come il Dermatophagoides pteronyssinus o da agenti infettivi come lo Staphylococcus aureus , determinando sul piano clinico una DA grave. Oltre a un’attività proteasica maggiore dello strato corneo, nella DA si assiste a una produzione ridotta di ceramidi e all’espressione di varianti poco funzionali del gene della fi laggrina. Quest’ultima è una proteina che, avvolgendo i fi lamenti di cheratina e promuovendone l’aggregazione, svolge un ruolo fonda-mentale nella differenziazione terminale del cheratinocita, nella formazione delle corrette osmolarità e fl essibilità dell’epidermide e, in ultima analisi, nell’istituzione di una corretta funzione barriera. Difetti nella formazione di fi laggrina si osservano anche nell’it-tiosi volgare. Questo spiega la somiglianza e/o l’associazione

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tra DA e ittiosi in alcuni pazienti e, dato che le varianti sinora riconosciute sono molte, giustifi ca anche l’estrema variabilità nella secchezza di base dei singoli pazienti. Poiché quasi la metà dei pazienti con DA presenta le alterazioni genetiche della ittiosi volgare, è evidente che una terapia topica emol-liente debba essere considerata un’utile abitudine quotidiana, come lavarsi i denti, e non una pratica occasionale. Se è vero che i nostri geni sono sostanzialmente stabili nelle generazioni, la moderna genetica ha dimostrato che alcune circostanze ne possono modifi care la funzione (meccanismo epigenetico). È quindi possibile che varia-zioni del pH cutaneo o della sua temperatura possano modifi care l’attività di alcuni geni in senso di attivazione o di repressione. In effetti, esistono studi che dimostrano che un’acqua “dura” (ad alto contenuto di sali di calcio) può infl uire negativamente sulla comparsa della DA. Il meccanismo patogenetico della colonizzazione stafi lococ-cica e dell’infezione erpetica che complica la DA si deve a un difetto innato dell’immunità, e cioè a una carenza di peptidi antimicrobici (HBd2 e catelicidina LL-37) a livello cutaneo. In sintesi, l’ipotesi attuale sull’eziopa-togenesi della DA postula una disreattività del sistema immune, il quale, non più occupato nelle attività cui era stato abituato negli ultimi 2-3 milioni di anni (cibi con-taminati, malattie infettive e parassitarie), esplica la sua azione contro nuovi stimoli (inquinanti) o addirittura contro lo stesso individuo (ipotesi autoimmune). L’eziologia della dermatite nummulare rimane ignota. In passato si pensava che questa dermatite fosse causata da una sensibilizzazione ad antigeni batterici, da cui la defi nizione di dermatite microbica. L’ipotesi era di una reazione ad antigeni batterici, simile a quella nella DAC, o una reazione cutanea a fattori circolanti originati da un focolaio infettivo che, in realtà, non si trova quasi mai. L’infezione secondaria delle lesioni cutanee eczematose a opera di batteri Gram-positivi è un evento comune, ma è una conseguenza dell’essudazione e non la sua causa. Dato che la maggior parte dei pazienti con eczema num-mulare soddisfa i criteri per la DA, questa malattia può essere considerata una sua variante. L’eziologia della dermatite disidrosica rimane misteriosa in molti casi, anche se, una volta escluse una DAC locale o un focolaio infettivo (per esempio, piede d’atleta, intertrigine) anche a distanza, va considerata la possibilità che la disidrosi sia un fenotipo particolare di uno status atopico.

CRITERI DIAGNOSTICI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Nella DIC , una reazione irritativa avviene nella maggior parte dei soggetti dopo poco tempo dall’esposizione e la lesione riproduce la forma dello stimolo. In caso di dub-bio, quando si eseguono i test allergologici epicutanei, un indizio utile è il decorso della reazione dopo la rimozione dei cerotti. Una diminuzione della reazione dopo 48 ore è tipico della DIC, mentre un peggioramento nei giorni successivi indica una forma allergica. La diagnosi diffe-renziale della DIC si pone con la DAC, anche se le due condizioni non si escludono a vicenda. Per le mani, oltre a una sottostante DA, bisogna pensare alla psoriasi, mentre

la Tinea manuum è molto rara nei Paesi occidentali. Nei casi gravi, occorre prendere in considerazione anche l’eri-sipela, che è anch’essa eritematosa, acuta e dolorosa. Tut-tavia, la mancanza di esposizione a una sostanza irritante o tossica e la presenza di malessere e febbre indirizzano verso il quadro infettivo. Le reazioni fototossiche sono simili, ma limitate ad aree di esposizione a raggi UV. Il LES acuto e la dermatomiosite possono essere confusi con una reazione tossica aero-trasmessa. L’anamnesi, l’esame obiettivo e la conoscenza dei possibili allergeni aiutano a ipotizzare l’eziologia della DAC , men-tre l’esecuzione di test allergologici epicutanei è richiesta per confermare la diagnosi. La tecnica usata si chiama patch test , o test epicutaneo, ed è un test di provocazione. Una determinata quantità di allergene (variabile a secon-da della sostanza testata) viene applicata su una piccola area di cute attraverso un supporto specifi co. Il materiale testato di solito è diluito in vaselina o in acqua e viene ap-plicato su un pezzo di carta assorbente adeso a un foglio di alluminio (Al test) o inserito in un pozzetto in alluminio attaccato a un nastro adesivo anallergico ( Finn chamber ). Di solito vengono utilizzate fi le verticali, per cui si possono testare numerose sostanze contemporaneamente; i patch sono rimossi dopo 48 ore dall’applicazione. Le differenti fi le devono essere marcate con una penna dermografi ca, in modo da permetterne il successivo controllo. La sede del test è controllata ancora a 72 o 96 ore. La seconda let-tura è obbligatoria, dal momento che le reazioni ritardate non sono rare. Il paziente, inoltre, dev’essere avvisato di tornare nel caso in cui si verifi chi una reazione ancora più tardiva. A volte le reazioni appaiono per la prima volta solo dopo 5-7 giorni. Lo schema standard per la lettura semiquantitativa dei patch test è: − = nessuna reazione; ? = reazione dubbia, solo lieve eritema; +1 = debole reazione positiva con eritema, infi ltrazione e

possibili papule; +2 = forte reazione positiva con eritema, infiltrazione,

papule e vescicole; +3 = grave reazione positiva con marcato eritema, infi ltra-

zione, papule e vescicole confl uenti; IR ( Irritative Reaction ) = reazione irritativa.

Un soggetto allergico reagirà alla sostanza, al contrario di un soggetto non allergico. Una reazione allergica si estende oltre i bordi del patch ed è irregolare, mentre una reazione irritativa riproduce la forma del patch. Un altro indizio utile è il decorso della reazione dopo la rimozione dei suppporti. Una diminuzione della reazione dopo 48 ore è tipico della DIC, mentre un peggioramento della reazione con aumento dell’infi ammazione dopo 96 ore indica una DAC. La lista delle diagnosi differenziali della DAC è quasi infi nita. Per la testa vanno considerate soprattutto pso-riasi, DA e dermatite seborroica, mentre sulle labbra cheilite da leccamento o da morsicatura, soprattutto nei pazienti con DA. Alle mani la prima considerazione riguarda il fatto che la DAC è di più facile osservazione

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sul dorso, visto che il palmo è protetto da uno strato corneo più spesso. Successivamente bisogna esclude-re la più comune DIC, la DA, la psoriasi e la Tinea manuum (che è molto rara). Agli arti va differenziata la psoriasi, ma per gli arti inferiori va considerata la dermatite da stasi secondaria a insufficienza venosa cronica. Bisogna però considerare che per quest’ultima patologia vengono usati molti farmaci topici che pos-sono causare una DAC sovrapposta. Negli anziani va esclusa innanzitutto la comune dermatite asteatosica. Quando la dermatite compare intorno a un’ulcera della gamba, bisogna prendere in considerazione un’irrita-zione sia banale sia da secrezione della ferita ma anche, come nel caso della dermatite da stasi, una dermatite da contatto da farmaco. Ai genitali la DAC è rara ri-spetto alle intertrigini (micosi, eritrasma) e alla DA; nella regione perianale la DAC può essere provocata da una pomata per la cura delle emorroidi o per il prurito perianale. Alle mucose il quadro clinico è più povero e caratterizzato soprattutto da eritema ed edema; la DAC è rara per la relativa resistenza delle mucose alla sensibilizzazione, ma negli individui con apparecchi ortodontici o impianti un’eventuale sensibilizzazione deve essere esclusa. Se i patch test risultano negativi, ma persiste un forte sospetto clinico di DAC, la sostanza in causa deve essere testata di nuovo. Allo stesso modo, risultati borderline o clinicamente irrilevanti possono essere ripetuti. Reazioni falsamente positive possono manifestarsi se i patch ven-gono lasciati troppo a lungo o se non vengono applicati correttamente, o ancora se la sostanza da testare viene utilizzata a una concentrazione inadeguata, come può verifi carsi in caso di evaporazione del veicolo. In linea di massima, dopo avere ricontrollato la corretta prepara-zione del test e la corretta tenuta dello stesso, si esegue una prima lettura dopo 48-96 ore e una lettura successiva dopo altre 48-96 ore. Si può eseguire anche il test d’uso, sebbene nella mag-gior parte dei casi questo non aiuti a escludere una rea-zione irritativa. In questo tipo di test, come, per esempio, in una sospetta intolleranza a una crema cosmetica, il paziente utilizza il prodotto sospetto solo su un lato del corpo e una sostanza neutra come la vaselina sull’altro. I due lati vengono confrontati dopo 2-3 settimane, perio-do necessario per un turnover completo dell’epidermide. I test di provocazione orale sono possibili, ma devo-no essere eseguiti da personale esperto e in ambiente protetto, per il rischio di gravi manifestazioni, inclusa l’anafi lassi. Per esempio, un paziente affetto da DAC sistemica e con un patch test positivo al nichel potrebbe essere testato mediante la somministrazione di nichel per via orale, per verifi care la comparsa di una reazione; ciò, però, potrebbe scatenare un’eruzione generalizzata anche grave. La DA , in assenza di criteri biologici univoci, viene dia-gnosticata in base a criteri che, se adeguati per classifi care gruppi di pazienti, non sempre lo sono per il singolo caso clinico, dal momento che le loro sensibilità e specifi cità

non sono totali. Tenendo conto di questi limiti, la for-mulazione di criteri è comunque utile per delineare le caratteristiche tipiche della DA e, pertanto, verranno considerati i criteri stabiliti da Hanifi n e Rajka ( Tabella 5.7 ), dall’UK Working Party ( Tabella 5.8 ) e da Bonifazi ( Tabella 5.9 ). Gli esami clinici e di laboratorio che si possono eseguire nella DA sono sostanzialmente i prick test e il dosaggio delle IgE specifi che nel sangue (RAST, Radio-Allergo-Sorbent Test ). Nei primi viene posizionata sulla cute una goccia di soluzione contenente l’allergene, quindi l’epidermide viene punta con una lancetta, teoricamente senza danneggiare i vasi del derma; in genere per il test viene utilizzato l’avambraccio. Asciugata la cute, dopo 15-20 min si leggono le reazioni cutanee. Una reazione

Tabella 5.7 Criteri di Hanifi n e Rajka * (1980)

Criteri maggiori

• Prurito

• Dermatite cronica o recidivante

• Distribuzione simmetrica nelle sedi tipiche (coinvolgimento facciale ed estensorio nei bambini, lichenifi cazione fl essurale negli adulti)

• Storia personale o familiare di malattie atopiche

Criteri minori

• Xerosi

• Iperlinearità palmare

• Ittiosi follicolare

• Pityriasis alba

• Solco di Dennie-Morgan

• Ragadi sottoauricolari

• Cheilite

• Piega anteriore del collo

• Occhiaie

• Accentuazione per stress ambientali o emozionali

• Blefarite

• Congiuntivite

• Cataratta

• Cheratocono

• Facilità a dermatiti aspecifi che

• Facilità a infezioni cutanee

• Dermografi smo bianco

• Positività dei test cutanei

• IgE sieriche elevate

* La diagnosi sicura di dermatite atopica è ottenuta quando vi sono almeno tre criteri maggiori e tre criteri minori.

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positiva è rappresentata da un pomfo di diametro su-periore o uguale a 2 mm e/o una reazione eritematosa con un diametro superiore o uguale a 3 mm. L’istamina e la soluzione fi siologica sono rispettivamente i controlli positivi e negativi. A volte possono verifi carsi reazioni ritardate dopo 24-48 ore dall’esecuzione dei test. Per questo è opportuno chiedere al paziente di non rimuo-vere i punti di repere dei test durante questo periodo e di presentarsi di nuovo per una seconda lettura, qualora si verifi cassero reazioni ritardate. Nel prick by prick si pun-ge con la lancetta per prima la sostanza che si vuole te-stare e poi, immediatamente dopo, la pelle. Per eseguire questi test in vivo il paziente non deve essere sottoposto a trattamento antiallergico topico o sistemico e deve avere una cute, dove si pratica il test, sostanzialmente in condizioni normali. I test in vitro (RAST) possono essere eseguiti a prescindere da eventuali trattamenti

concomitanti a base di corticosteroidi o antistaminici, ossia quando le condizioni cutanee del paziente o altri problemi medici non sono ottimali per l’esecuzione di test cutanei. L’interpretazione dei test deve prendere in considerazione le sensibilizzazioni senza rilevanza clinica (reazioni false positive), così come le allergie clinicamente rilevanti senza evidenza di sensibilizzazio-ne (reazioni false negative), che possono verifi carsi in pazienti atopici. Poiché sia i test cutanei sia quelli su sangue non sono completamente affi dabili, i test di scatenamento per gli alimenti sono lo strumento indispensabile per la diagno-si corretta di allergia alimentare. Essi consistono nella somministrazione per via orale di piccole dosi crescenti dell’alimento non tollerato (o sospettato tale), da effettua-re sotto controllo medico, preferibilmente in ospedale. Questi test possono essere eseguiti sia in aperto sia in doppio cieco contro placebo. Gli atopy patch test sono ancora in via di definizio-ne; si tratta di test epicutanei usati soprattutto per gli aeroallergeni come gli acari. Sono invece da sconsi-gliare le indagini alternative (test di provocazione e neutralizzazione, test citotossico o cytotest, DRIA test, elettroagopuntura o test elettrodermico, kinesiologia applicata, biorisonanza), perché prive di qualunque validità scientifi ca. La diagnosi differenziale della DA dipende molto dall’età del paziente; nei pazienti di età inferiore a 2 anni nu-merose malattie si manifestano con la comparsa di una dermatite eczematosa. La diagnosi certa di DA dipende anche dall’esclusione di altre malattie che si presentano in modo simile o dalla mancata risposta al trattamento; pertanto, il medico dovrà tenere in opportuna conside-razione la dermatite seborroica, la scabbia, la psoriasi, le immunodefi cienze e le malattie metaboliche. In pe-diatria, le malattie più severe da differenziare dalla DA si manifestano invariabilmente con defi cit di crescita, infezioni ricorrenti e adeno-splenomegalia e includo-no sindrome di Omenn, sindrome di Wiskott-Aldrich, sindrome di Job e immunodefi cienze. Inoltre, in queste condizioni, le lesioni cutanee eczematose, sebbene si verifi chino, mancano della caratteristica distribuzione che assumono nella DA. La sindrome di Omenn (retico-loendoteliosi con eosinofi lia) è caratterizzata da un’eru-zione cutanea eczematosa pruriginosa e diffusa, febbre, eosinofi lia e diarrea cronica; si riscontrano, inoltre, alo-pecia ed epatosplenomegalia. La sindrome di Wiskott-Aldrich colpisce i bambini maschi ed è caratterizzata dalla presenza di eczema associato a piastinopenia e infezioni ricorrenti; l’eczema tende a confondersi con la porpora, in quanto le lesioni da grattamento a causa della piastrinopenia favoriscono lo sviluppo di petecchie ed ecchimosi e le croste sono emorragiche; la diarrea precede l’eczema ed è anch’essa emorragica. Le infezioni ricorrenti, spesso complicate con ascessi, sono causate dall’emofi lo e dal pneumococco. Le immunodefi cienze (malattia di Bruton, sindrome di Di George e ipogam-maglobulinemia comune variabile) possono presentare

Tabella 5.8 Criteri diagnostici dell’UK Working Party 1994 (per pazienti maggiori di 2 anni)

Criterio maggiore obbligatorio

• Una dermatosi pruriginosa negli ultimi 12 mesi (o una storia riferita dai genitori di prurito o di sfregamento nel bambino)

Criteri minori (almeno tre su cinque)

• Inizio prima dei 2 anni (non usato se il bambino è minore di 4 anni)

• Storia di coinvolgimento delle pieghe cutanee, antecubitali, poplitee ecc. (incluse guance nei bambini minori di 10 anni)

• Storia di cute secca diffusa

• Storia personale di altre malattie atopiche (asma o di raffreddore da fi eno) o storia di malattia atopica nei parenti di primo grado nei bambini minori di 4 anni)

• Eczema fi ssurale visibile (o eczema coinvolgente guance/fronte e le parti esterne degli arti nei bambini minori di 4 anni)

Tabella 5.9 Criteri diagnostici delle dermatite atopica nei primi 3 mesi di vita

1 Lesioni eczematose del volto e/o del cuoio capelluto con risparmio o minore impegno delle regione del pannolino

2a Parente di primo grado con DA e/o rinite-asma allergica

2b Irrequietezza psicomotoria e/o insonnia non atribuile ad altre cause

Per porre la diagnosi di DA nei primi 3 mesi di vita il criterio 1 deve essere presente e associato al criterio 2a e/o 2b.

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un’eruzione cutanea eczematosa o eritrodermica, e nei bambini si aggiungeranno febbre, diarrea, infezioni e defi cit della crescita (e nel caso della sindrome di Di George anche ipoparatiroidismo e candidosi muco-cutanea cronica). La sindrome da iper-IgE è caratterizzata da una candidosi muco-cutanea cronica, infezioni ricorrenti, valori eleva-ti di IgE ed eczema; la sindrome di Job è una variante caratterizzata da eosinofi lia marcata che si presenta più frequentemente nel sesso femminile e nei rutili; un se-gno precoce di queste malattie può essere considerata la comparsa di un’eruzione di lesioni infi ammatorie simili alla pustolosi cefalica neonatale. Le differenze tra queste sindromi e la DA sono: • esordio precoce (1-8 settimane di vita), mentre la DA

diffi cilmente esordisce prima dei 2 mesi; • rarità delle infezioni causate dagli stafi lococchi non

aurei nella DA e il fatto che colpiscano solamente la cute, mentre nella sindrome da iper-IgE danno luogo ad ascessi freddi;

• riscontro di caratteristiche somatiche grossolane (asim-metria del viso, fronte sporgente, occhi infossati, punta nasale carnosa e larga, prognatismo lieve).

Una malattia rara, la sindrome di Netherton , caratteriz-zata da lesioni eczematose evocanti una DA, eritrodermia ittiosiforme e tricoressi invaginata, va identificata per evitare scorrette somministrazioni di steroidi; tale quadro è caratterizzato in alcuni casi da un defi cit di crescita. Nel caso di difetti metabolici, spesso la cute presenta caratteristiche eczematose; pertanto, occorre distinguere i pazienti affetti da acrodermatite enteropatica (defi cit di assorbimento di zinco) dalla DA. In genere l’acroder-matite enteropatica esordisce con una tipica dermatite erosiva facciale e perianale in un prematuro al terzo mese di allattamento (in questo periodo si verifi ca una dimi-nuzione dello zinco escreto con il latte materno), spesso complicata da diarrea; tuttavia, la DA risparmia la regione del pannolino e, inoltre, la xerosi non è caratteristica della dermatite enteropatica. Nell’acrodermatite enteropatica gli annessi sono distrofi ci, i capelli chiari e fi ni e le unghie ipoplasiche. Le malattie elencate fi nora sono da considerarsi eccezio-nali; spesso le condizioni da distinguere dalla DA sono più banali, ma non per questo tale distinzione risulta più semplice. La dermatite seborroica (si veda più avanti in questo capitolo) si localizza sul cuoio capelluto, sul viso e sulle pieghe e l’esordio è più precoce rispetto alla DA (entro le 8 settimane di vita). Spesso il vertice è colpito con un accumulo asintomatico di croste grasse, a differenza di quanto avviene nella DA. Le lesioni del viso interessate dalla dermatite seborroica sono sopracciglia e solchi naso-genieni, mentre nella DA sono soprattutto guance e mento a essere colpiti e, inoltre, vi è un caratteri-stico risparmio centrofacciale. Infi ne, la DA di solito risparmia la regione del pannolino, mentre la dermatite seborroica interessa sempre questa regione (dermatite

seborroica “bipolare”). Un’altra differenza, insignifi can-te secondo alcuni autori, sarebbe che i bambini affetti da dermatite seborroica sono sereni e tranquilli, mentre quelli con DA sarebbero irritabili e irrequieti. Un’altra condizione che frequentemente viene scambiata per DA è la psoriasi ; in generale le lesioni della psoriasi hanno limiti netti, aspetto verniciato e, nei bambini, colpi-scono le grandi pieghe prossimali (inguino-perineali, interglutea, sottomentale) più che quelle antecubitali e poplitee; nell’anamnesi, inoltre, si può riscontrare una familiarità per psoriasi. L’ultima malattia da distinguere dalla DA è la scabbia ; innazitutto bisogna ricordare che nella scabbia di solito il viso è risparmiato, mentre nella DA questo spesso è colpito; nella scabbia, inoltre, è possibile rinvenire no-duli nelle regioni delle pieghe (ascelle) e si evidenziano vescicole e pustole palmo-plantari. Infi ne, nella scabbia manca la xerosi, mentre il prurito è spesso presente nei familiari. Da notare che il trattamento ex adiuvantibus con corticosteroidi topici può dare all’inizio un temporaneo e moderato miglioramento, ma è assai dannoso sul lungo periodo (scabbia norvegese ). Indubbiamente rimangono fondamentali per la diagnosi il riscontro anamnestico e il contesto clinico; la situazione più semplice, e tuttavia di più raro riscontro, per lo specia-lista è quando il paziente presenta il caratteristico eczema fl essurale antecubitale o del cavo popliteo, oltre a prurito e allergie respiratorie (oculo-rinite, asma); in tali rari casi la diagnosi è semplice e il medico potrà ulteriormente classifi care la DA come intrinseca, se l’anamnesi per ma-lattie allergiche è negativa e se non vi è aumento delle IgE totali e specifi che. In questo caso saranno importanti per la diagnosi la xerosi e l’esordio precoce; altrimenti la DA sarà defi nita estrinseca. Vanno poi considerate anche la dermatite erpetiforme di Duhring o la micosi fungoide. D’altra parte, la localizzazione di lesioni eczematose pru-riginose sulle superfi ci estensorie degli arti e del tronco (gomiti, sacro e nuca) deve suggerire la diagnosi di der-matite erpetiforme ; a supporto di tale diagnosi si dovrà richiedere il dosaggio degli anticorpi antitransglutaminasi ed eventualmente ricorrere a una biopsia su cute perilesio-nale per l’IF diretta. Infi ne, la cronicità esasperante, la re-sistenza alla terapia steroidea e la localizzazione ai fi anchi, atipica per una DA classica, devono indurre a sospettare una micosi fungoide; una biopsia cutanea esaminata da un anatomopatologo esperto confermerà eventualmente il sospetto diagnostico. Da considerare sono anche l’ eczema nummulare e la disi-drosi . Se le lesioni sono localizzate, soprattutto agli arti, e sono di forma rotondeggiante, con limiti netti e nega-tive a un esame micologico, si potrà porre la diagnosi di eczema nummulare. A volte l’eczema disidrosico si può presentare in pazienti atopici, ma ciò non è suffi ciente per formulare la diagnosi di atopia, perché la disidrosi può anche rappresentare un’ide micotica o l’espressione di un’allergia al nichel ingerito con gli alimenti. Le dermatiti da contatto irritative o allergiche sono comuni a qualsiasi età e si possono aggiungere e sovrapporre alla

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DA di base. Detergenti aggressivi, ammorbidenti per i tessuti, metalli e proteine presenti in dermocosmetici pos-sono causare dermatiti eczematoidi eritemato-microvesci-colari o eritemato-desquamative di diffi cile decifrazione, che si aggiungono alla dermatite di base complicandone l’obiettività. In questi casi bisogna fare un’anamnesi ac-curata e ricominciare da capo tutto il percorso assisten-ziale domestico senza trascurare alcun fattore. L’ultima condizione da considerare è quella di un paziente con dermatite periorale o cheilite; anche in questo caso la dermatite da sola non giustifi cherà la diagnosi e saranno l’appropriatezza e la completezza del contesto clinico a indirizzare il medico verso una diagnosi defi nitiva.

TERAPIA

Il trattamento delle DIC e delle DAC è concettualmente elementare e consiste nell’instaurare una terapia sinto-matica per il presente ed evitare il contatto patogeno per il futuro. In realtà, la terapia topica richiede una grande esperienza, in quanto il punto cruciale consiste nell’adat-tare l’eccipiente che veicola il farmaco (il veicolo) scelto per curare la dermatite nella fase attuale. Bisogna con-siderare anche la regione coinvolta e il tipo di cute del paziente. Inoltre, è necessario cercare di evitare sostanze sensibilizzanti, in particolare quelle a cui il paziente sa di essere allergico. Nella fase acuta conviene prescrivere creme e lozioni (ac-quose, ma non alcoliche), mentre è preferibile evitare un-guenti e paste, perché troppo occlusive. Quando sono presenti lesioni bollose o essudanti, gli impacchi umidi di soluzioni acquose sono effi caci per decongestionare e ripulire le lesioni; non bisogna però utilizzarli per più di 2-3 giorni, per evitare un’eccessiva azione essiccante. Per il trattamento successivo, una crema idrofi la è la più adatta. Nella fase subacuta (stadio squamoso) la scelta migliore è rappresentata da una crema lipofi la o da un unguento. Le creme idrofi le e le lozioni seccano troppo e svaniscono rapidamente. Se la cute è molto spessa (regioni palmo-plantari), lichenifi cata o ipercheratosica, l’unguento può essere anche applicato in occlusione utilizzando una pel-licola di plastica per uso domestico. Nelle dermatiti da contatto la cura è sintomatica; nelle for-me lievi possono essere suffi cienti impacchi rinfrescanti, ma di solito si consigliano dei corticosteroidi topici per pochi giorni. I FANS, come il bufexamac, possiedono un considerevole rischio di sensibilizzazione da contatto, per cui non vanno scelti in prima istanza. I derivati del catra-me minerale (come l’ittiolo) o vegetale vengono utilizzati soprattutto per gli eczemi, in particolare per dermatiti croniche lichenifi cate. Quando si impiegano i catrami, bi-sogna prestare attenzione alla possibilità sia di irritazione sia di fotosensibilizzazione. La profi lassi attiva e passiva (creme emollienti e barriera) è fondamentale.

Corticocosteroidi topici I corticocosteroidi topici sono i farmaci più usati per con-trollare le manifestazioni acute delle dermatiti in gene-re. Essi sono classifi cati in diverse scale, che prevedono

differenti livelli di potenza, calcolati in base a test di vaso-costrizione e all’esperienza clinica. Le scale più usate sono quella a quattro livelli e quella a sette classi, quest’ultima utilizzata nei testi di riferimento anglosassoni ( Tabella 5.10 ). I confronti tra i diversi steroidi topici, a parte le dif-ferenze estreme di potenza, devono essere fatti anche sulla loro preparazione galenica, e la stessa molecola, a pari concentrazione, può apparire in classi di potenza diverse a seconda che sia veicolata da un eccipiente più o meno persistente. Di solito una sola applicazione di uno steroide topico è suffi ciente per ottenere il risulta-to terapeutico richiesto. I corticosteroidi topici hanno la capacità di accumularsi nello strato corneo; dopo l’applicazione si forma rapidamente una “riserva” di steroide, dalla quale avviene il passaggio continuati-vo e costante verso gli stati profondi dell’epidermide e verso il derma. Dove lo strato corneo è ispessito, come nelle zone palmo-plantari e nelle lichenifi cazioni, l’ef-fetto è più marcato, mentre lo è meno nelle mucose o nella cute assottigliata delle fasi acute. L’applicazione singola riduce il rischio di indurre effetti collaterali, aumenta la collaborazione dei pazienti e permette di diminuire la spesa. Una delle caratteristiche classiche dei corticosteroidi topici è di essere disponibili in una serie di eccipienti: creme, unguenti, lozioni, gel e, più recentemente, schiume termosensibili. Ogni eccipiente può condizionare l’assorbimento e l’effi cacia della mo-lecola veicolata, oltre alla collaborazione del paziente. Di norma l’unguento è ritenuto più effi cace rispetto alla crema per la sua lipofi lia e per l’azione simil-occlusiva; inoltre, è più adatto in caso di lichenifi cazioni o cute xerotica, anche se è minore il suo gradimento da parte dei pazienti; le creme sono indicate nelle fasi acute ed essudative dell’eczema, le lozioni e i gel nelle aree pelose. I gel e le schiume sono più accettate a livello estetico. Le medicazioni occlusive fanno aumentare l’assorbimento dei farmaci topici fi no a 10-100 volte (bisogna prestare attenzione alle occlusioni involontarie come quelle dei pannolini per i lattanti o da incontinenza). Le dosi settimanali da non superare sono legate alla po-tenza del farmaco, ma non solo; infatti, dosi di soli 2 g al giorno di clobetasolo propionato, per pochi giorni, sono suffi cienti a indurre un decremento delle cortisolemie e un’inibizione (in genere transitoria) dell’asse ipotalamo-ipofi si-surrene nel bambino. In letteratura, come dose li-mite vengono indicati, nel caso del clobetasolo propionato, 50 g a settimana nell’adulto, con riduzione proporzionale nel bambino. La quantità da applicare nell’area da cura-re è pari alla cosiddetta dose falangetta (FTU, Fingertip Unit ), ossia la quantità di farmaco topico spremuta dal tubo (il cui diametro dell’orifi cio è di 5 mm) che ricopra la falangetta dell’indice di un adulto; essa equivale a 0,5 g di crema, con la quale si ricopre una superfi cie pari a due mani. Una volta ottenuto il controllo della fase acuta (cosa che in genere richiede in pochi giorni), i corticosteroidi topici vanno diminuiti progressivamente e sostituiti con altri topici antinfi ammatori o con semplici emollienti o topici protettivi.

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Ridurre rapidamente la somministrazione di corticosteroi-di topici permette di evitare la tachifi lassi (un fenomeno di tolleranza acuta di un farmaco, già noto in farmacologia nel caso dei simpaticomimetici come l’efedrina) e di mi-nimizzare gli effetti collaterali ( Tabella 5.11 ).

Assorbimento ed effetti collaterali L’assorbimento sistemico, che riguarda tutti gli steroidi topici, dipende da almeno quattro parametri: • superfi cie da trattare e sede topografi ca, essendo 1 l’as-

sorbimento all’avambraccio; • stato della cute: se lesa e assottigliata, la penetrazione

aumenta, come pure a livello delle mucose; • idratazione della cute: il bendaggio, specie se in occlusiva

e in medicazione umida, ne aumenta l’assorbimento; • età: il neonato prematuro e l’anziano hanno rischi mag-

giori e il minor rapporto tra peso e superfi cie cutanea del bambino spiega perché sia più facile per lui incor-rere in effetti iatrogeni sistemici.

La Figura 5.16 illustra, nell’adulto e nel bambino, la re-gola del nove (in uso routinario nel caso degli ustionati), utile per valutare il fabbisogno di steroidi topici da appli-care e il rischio di assorbimento nelle diverse zone della superfi cie cutanea.

Allergia Il riscontro di un eczema da contatto causato dai corticosteroidi topici non deve essere sottovalutato. L’allergia ai corticosteroidi topici viene classifi cata in quat-tro gruppi allergenici ( Tabella 5.12 ), identifi cando alcuni marker di riferimento per un ampio numero di molecole di corticosteroidi topici. Il gruppo A si riferisce ai derivati di tipo idrocortisone, il B a quelli di tipo triamcinolone acetonide, il C a quelli di tipo betametasone; infi ne, il gruppo D è stato diviso in due sottoclassi, sempre in fun-zione della struttura della molecola e dei gruppi sostituiti. Le reazioni crociate entro i corticosteroidi topici, salvo qualche eccezione, avvengono entro ciascuno di questi gruppi.

Tabella 5.10 Classifi cazione in sette classi dei corticosteroidi topici

I (superpotenti) Clobetasolo propionato 0,05% (p, u, s, sch)

II (molto potenti) Alcinonide 0,1% (c) Amcinonide 0,1% (p) Betametasone dipropionato 0,05% (e, u) Difl ucortolone valerato 0,3% (c, p, u) Fluocinonide 0,05% (g, l, p)

III (potenti A) Betametasone dipropionato 0,05% (c, s u) Betametasone valerato 0,1% (c, e, s, u) Desossimetasone 0,025% (e) Difl ucortolone valerato 0,1% (c, s, u) Fluticasone propionato 0,05% (c), 005% (u) Metilprednisolone acetato 0,1% (c, e, u) Mometasone furoato 0,1% (c, s, u)

IV (potenti B) Alclometasone dipropionato 0,1% (c, l, u) Beclometasone dipropionato 0,025% (c) Betametasone benzoato 0,1% (c, g, l) Budesonide 0,025% (c, u)

V (potenza media) Betametasone benzoato 0,025% (c) Betametasone valero-acetato 0,05% (l, p, u) Desonide 0,05% (c, e, l) Idrocortisone butirrato 0,1% (c, e, l, p) Fluocinolone acetonide 0,025% (c, l, p) Fluocortolone 0,25% (c) Prednicarbato 0,25% (c, u) Triamcinolone acetonide 0,1% (c)

VI (potenza minima A) Clobetasone butirrato 0,05% (c) Fluocinolone acetonide 0,01% glicole Fluocortin butilestere 0,02% (c, p)

VII (potenza minima B) Idrocortisone 0,05-1% (c, p, r) Desametasone 0,2% (c, u)

c, crema; e, emulsione; g, gel; l, lozione; lp, lipocrema; p, pomata; s, soluzione; sch, schiuma; u, unguento.

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È diffi cile sospettare un’allergia ai corticosteroidi topici, considerata la loro azione antinfi ammatoria e vaso-co-strittiva. Queste attività possono chiaramente infl uire sui test epicutanei, la cui lettura va estesa per 1 settimana intera. La European Task Force per la DA ha elaborato e pub-blicato delle linee guida molto semplici, che indicano il trattamento da instaurare in funzione della gravità della malattia, misurata secondo lo SCORAD ( SCORing Atopic Dermatitis ; il sistema europeo di riferimento per calcolare la gravità della DA) ( Tabella 5.13 ). È importante sottolineare che una detersione delicata della pelle con oli da bagno e un’idratazione cutanea costante sono indicati come elementi costitutivi di una condotta di base in tutti i pazienti, mentre i vari farmaci o presidi terapeutici variano in funzione della gravità della situazione specifi ca. Nei prossimi pragarafi verranno discussi i farmaci effi caci secondo l’EBM ( Evidence Based Medicine , medicina basata sull’evidenza) − contrassegnate da un asterisco nella Tabella 5.13 −, ad eccezione dei corticosteroidi topici, trattati nei paragrafi precedenti. I farmaci impiegati nella pratica clinica sono molti di più e vanno dai comuni antistaminici (che nella DA hanno un ruolo marginale e talora sono usati utilmente come sedativi) fino agli immunosoppressori (methotrexate, azatioprina, micofenolato mofetile) e ai biologici (IFN, farmaci biologici).

Inibitori topici della calcineurina Tra gli immunomodulatori topici (TIM, Topical Immu-nomodulators ), detti anche inibitori topici della calcineu-rina , attualmente sono a disposizione il tacrolimus e il pimecrolimus . Il tacrolimus in unguento è stato approvato per i bambini con più di 2 anni d’età alla concentrazio-ne dello 0,03% e per per gli adulti allo 0,1%, mentre il pimecrolimus è disponibile in crema alla concentrazione dell’1%, sia per gli adulti sia per i bambini con più di 2

Tabella 5.11 Possibili effetti collaterali dei corticosteroidi topici

Cutanei • Allergia da contatto • Assottigliamento cutaneo fi no all’atrofi a • Dermatite acneiforme • Dermatite periorale • Dermatite rosaceiforme • Follicoliti • Infezioni • Ipertricosi • Ipopigmentazione • Patomorfosi ( Tinea incognito ) • Porpora • Pseudocicatrici stellate • Ritardo nella riparazione di ferite • Strie atrofi che • Teleangectasie • Ulcerazioni

Oculari • Cataratta subcapsulare posteriore • Glaucoma • Ipertensione oculare

Sistemici • Diabete mellito • Incremento ponderale • Ipertensione • Pseudoaldosteronismo • Riduzione della densità ossea • Ritardo nella crescita • Sindrome di Cushing • Soppressione dell’asse ipotalamo-ipofi si-surrene • Squilibrio elettrolitico

Farmacologici • Effetto rebound • Resistenza – tachifi lassi

18%

9%9%

1%

18% 18%

9%

18%

18%

1%

14% 14%

9% 9%

Cuoio capelluto 3,5x

Fronte 6x

Angolo dellamandibola 13x

Ascella 3,6x

Avambraccio 1x

Palmo 0,8x

Scroto 42x

Anca 0,42x

Arco del piede 0,14x

FIGURA 5.16 - I numeri nei cerchi si riferiscono alla percentuale di superfi cie corporea secondo la regola del nove. A seconda delle diverse aree corporee sono indicati i coeffi cienti di assorbimento di steroidi topici.

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anni d’età. Il trattamento non è stato fi nora mai associato a comparsa di tachifi lassi o rebound. Gli inibitori topici della calcineurina non sono carcinogenetici né mutage-ni. Considerando le loro proprietà immunomodulanti, tuttavia, a scopo precauzionale si raccomanda di evitare l’associazione con esposizione solare intensa (e con foto-terapia) e di ricorrere a idonee misure di fotoprotezione. I dati fi nora disponibili sui TIM evidenziano un profi lo di tollerabilità molto positivo nel breve e nel lungo termine. Entrambi i farmaci sono stati utilizzati con successo anche nei bambini con meno di 2 anni d’età e le reazioni loca-li, come il prurito o il bruciore, in genere sono minime. L’effetto clinico degli inibitori topici della calcineurina sul prurito può essere osservato entro la prima settimana di terapia ed è mantenuto per tutta la durata del trattamento.

Il tacrolimus può sostituire i corticosteroidi topici nel trattamento di tutte le forme di DA, escluse quelle molto gravi, che devono essere trattate con farmaci sistemici, mentre il pimecrolimus può essere utilizzato per trattare le forme lievi/moderate. L’assorbimento sistemico, nella maggior parte dei pazienti, si è dimostrato essere basso, di solito 20-30 volte minore della quantità in grado di pro-durre un’immunosuppressione sistemica. Questi farmaci, al contrario dei corticosteroidi topici, che devono essere rapidamente ridotti non appena si verifichi il risultato clinico, per evitare di indurre atrofi a cutanea vanno usati per almeno 2-3 settimane, per stabilizzare l’eczema, e poi eventualmente sostituiti. Nei casi cronici con alto tasso di recidive, sia gli steroidi topici sia gli inibitori topici della calcineurina possono essere usati 2 volte alla settimana,

Tabella 5.12 Classifi cazione dei corticosteroidi topici in base alle allergie indotte

Gruppo Marker Altre molecole del gruppo

A Cloprednolo

Fludrocortisone acetato

Tixocortolo pivalato Metilprednisolone

Prednisolone

Idrocortisone

B Isomeri del budesonide

Amcinonide

Desonide

Budesonide Fluocinolone acetonide

Triamcinolone acetonide

C Desametasone

Flumetasone pivalato

Betametasone Alometasone

D1 Betametasone dipropionato

Betametasone 17-valerato

Clobetasol propionato

Betametasone 17 – valerato Fluticasone propinato

Mometasone furoato

D2 Idrocortisone aceponato

Idrocortisone 17 butirrato Idrocortisone buteprato

Metilprednisone aceponato

Prednicarbato

La serie standard SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale) 2006 comprende un misto di corticosteroidi al 2,01%, contenente idrocortisone 21 acetato all’1%, idrocortisone 17 butirrato all’1%, budesonide all’0,01% e uno steroide singolo desossimetasone all’1%. La serie standard ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group) non comprende steroidi.

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anche per molti mesi senza pericolo, purché la pelle ven-ga idratata con emollienti nei restanti giorni. La fi losofi a di questo approccio considera che la DA è una malat-tia cronica e che l’attività della malattia non può essere pienamente valutata dal punto di vista clinico; quindi, la classica attitudine di intervenire farmacologicamente non appena appaiono segni o sintomi della dermatite stessa non è ottimale. Infatti, è noto che, anche in condizione di cute apparentemente normale, la pelle del soggetto atopico presenta una TEWL ( Transepidermal Water Loss , perdita di acqua transepidermica) più elevata e una maggiore colonizzazione da parte dello Staphylococcus aureus per una minore quantità di peptidi antimicrobici presenti a livello epiteliale. Un aspetto complesso nella gestione della DA è costituito dalle complicanze infettive, quando alla dermatite si possono associare patologie molto gravi, di cui la più severa è l’infezione da Herpes simplex , che sfocia nell’eczema erpetico o eruzione varicelliforme di Kaposi-Juliusberg, la forma disseminata cutanea dell’infezione.

Fototerapia Si sa che molti pazienti con eczema possono risentire favo-revolmente dell’esposizione solare. Pertanto, la fototerapia con sorgenti artifi ciali di UV viene a volte impiegata nella gestione dei pazienti affetti da DAC e DA. Si tratta di un trattamento di secondo livello, utilizzato in età adulta e più raramente in età pediatrica. Il meccanismo d’azione dei raggi UV è prevalentemente immunomodulatorio; infatti, le radiazioni UV inducono apoptosi delle cellule infi am-matorie, alterano la produzione di citochine e inibiscono la normale funzione delle cellule di Langerhans. Inoltre, è dimostrato un loro effetto antimicrobico con riduzione dei batteri di superfi cie e soppressione della produzione di su-perantigeni (tossine) da parte dello Staphilococcus aureus . Di solito la fototerapia non è proposta negli eczemi in fase acuta, ma può essere utile nel trattamento delle forme

croniche con prurito, secchezza e lichenifi cazione. Le sorgenti artifi ciali di UV attualmente impiegate compren-dono apparecchiature in grado di emettere bande più o meno selettive di radiazioni: • apparecchiature convenzionali UVA + B (290-

400 nm); • UVA1 (340-400 nm); • UVB a banda stretta (picco di 311-313 nm).

Con la metodica della foto-chemioterapia il paziente vie-ne esposto a una sorgente di UVA, dopo aver assunto per via orale un farmaco fotosensibilizzante (psoraleni). L’impiego di queste apparecchiature spesso è limitato dalla loro disponibilità presso i centri di cura; per esem-pio, le apparecchiature che emettono UVA1 sono molto costose e poco distribuite sul territorio nazionale. Inol-tre, la fototerapia richiede la collaborazione da parte dei pazienti, perché il trattamento si articola in almeno due sedute alla settimana e può potrarsi per alcune settimane (in media da 6 a 12). Nel caso della DA, la letteratura più recente consiglia gli UVB a banda stretta per le forme croniche-moderate e gli UVA1 per le forme severe-acute, ma la tollerabilità individuale deve essere sempre valutata. Inoltre, è necessario: • impiegare l’associazione degli steroidi topici e degli

emollienti all’inizio del trattamento con UV, per ridurre la possibile riaccensione iniziale della dermatosi;

• evitare la somministrazione contemporanea di immu-nosoppressori topici quali tacrolimus e pimecrolimus;

• informare il paziente e comunque tenere sempre pre-sente il rischio carcinogenetico delle radiazioni UV (so-prattutto impostando il trattamento in età pediatrica).

La somministrazione di radiazioni UV richiede la presenza di personale specializzato. Presso ogni centro di fotote-rapia esistono protocolli di trattamento specifi ci per le

Tabella 5.13 Terapia dell’eczema atopico in funzione della gravità

Fase Terapia

Baseline Programmi educazionali, emollienti, oli da bagno. Dieta di eliminazione (in pazienti con allergie alimentari), evitare allergeni (se diagnosticati con test allergenici; fodere antiacaro)

Eczema atopico lieve (SCORAD < 15) Prima scelta: corticosteroidi topici *

Seconda scelta: inibitori topici della calcineurina, * antisettici antistaminici non sedativi (controverso)

Eczema atopico moderato (SCORAD 15-40) Antistaminici sedativi, fototerapia, * psicoterapia, * terapia climatica

Eczema atopico severo (SCORAD > 40) Ospedalizzazione, immunosoppressione sistemica, ciclosporina A, * steroidi orali, azatioprina, tacrolimus orale, PUVA

Lo SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis) è una scala di valutazione della dermatite atopica.

Modifi cato da Darsow e membri dell’Etfad, Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis, Jeadv 2005, 19:286-295.

* Terapie EBM (Evidence Based Medicine, medicina basata sull’evidenza).

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apparecchiature in uso, che prevedono una somministra-zione graduale delle radiazioni con aumento di dose pre-fi ssato. Il medico stabilisce per ogni paziente, annotandole in una cartella, le modalità di trattamento che il personale addetto dovrà applicare. Qualsiasi evento imprevisto, quali la riaccensione della sintomatologia cutanea obiettiva e soggettiva, la presenza di eritema attinico o l’assunzione di nuovi farmaci da parte del paziente, dev’essere segna-lato al medico. Nel caso in cui il paziente non si presenti regolarmente alle sedute di fototerapia, l’incremento del-la dose dovrà essere rallentato a giudizio del medico, in base alle caratteristiche della dermatosi e al fototipo del paziente. Il personale dovrà controllare che il paziente indossi sempre gli occhiali protettivi e che mantenga la corretta posizione durante il trattamento, soprattutto se si tratta di bambini. Dovrà inoltre schermare i genitali dei pazienti e, se segnalato, cicatrici e/o altre lesioni cutanee che non devono essere irradiate (nevi melanocitari, aree in precedenza sottoposte a radiazioni ionizzanti). In aggiun-ta, il personale addetto alla fototerapia dovrà a sua volta indossare occhiali, che assicurino una fi ltrazione adeguata delle radiazioni UV, per proteggere il segmento anteriore dell’occhio dal rischio di cheratite attinica e cataratta.

Psicoterapia La psicoterapia è considerata una terapia EBM ed è da prendere in considerazione soprattutto nelle forme gravi e resistenti ai trattamenti topici e ogni volta che vi sia il sospetto fondato di una situazione psicologicamente rile-vante. I limiti di questa cura sono dovuti soprattutto da una parte alla limitata disponibilità di operatori e, dall’altra, ai tempi in genere lunghi per ottenere risultati apprezzabili.

Ciclosporina A La ciclosporina A , agente immunosoppressore inizialmente impiegato nei trapianti di rene e nella malattia da trapian-to contro l’ospite (GVHD , Graft Versus Host Reaction ) , è attualmente indicata nei casi severi e resistenti di psoriasi e di DA, sia nell’adulto sia nel bambino. La ciclosporina A interferisce con la maturazione e la proliferazione dei lin-fociti T e con la produzione delle citochine infi ammatorie da parte di questi ultimi, legandosi alla proteina ciclofi llina nelle fasi pretrascrizionali. Il complesso così formato inibi-sce la calcineurina, un enzima necessario per l’inizio della trascrizione dei geni delle citochine, soprattutto l’IL-2 e l’IFN- � . L’effi cacia della ciclosporina A si esplica sui sin-tomi oggettivi e soggettivi, compresi il prurito della DA e, di conseguenza, sulla qualità della vita. La maggior parte degli autori preferisce un trattamento a breve termine ad alte dosi; in questo modo, il dosaggio di attacco in genere impiegato è di 4-5 mg/kg/die, con cui di solito si ottiene una buona risposta clinica entro le prime 2 settimane. Dopo le prime 4-8 settimane, consolidato il miglioramento della DA, la dose può essere progressivamente diminuita fi no a quella minima effi cace, di norma 2,5-3 mg/kg/die fi no a un periodo complessivo di 3-6 mesi. Questo schema di trattamento può essere ripetuto dopo un certo inter-vallo, qualora sia stato ben tollerato e le condizioni del

paziente lo richiedano. Le percentuali di risultati soddisfa-centi sono elevate, ma sono stati segnalati anche pazienti non responders . Recidive dopo terapia a breve termine in genere si verifi cano a intervalli molto variabili; in ogni caso la dose di ciclosporina A idonea a controllare la malattia è minore di quella necessaria per indurre la remissione. Studi a lungo termine hanno anche riportato una buona tollerabilità, con intensità delle recidive in genere inferiori al livello di gravità prima del trattamento, specie se la di-minuzione del dosaggio avviene molto lentamente. Non è stato segnalato alcun fenomeno rebound, che costituisce quasi la regola per i corticosteroidi orali. Il trattamento con ciclosporina A deve essere riservato ai casi di DA severa resistente alla terapia topica. Devono essere consi-derate anche le complicanze e la possibilità che il paziente venga sottoposto a esami di laboratorio e controlli clinici periodici. La preoccupazione per l’insorgere di possibili effetti collaterali maggiori, in primo luogo nefrotossicità, ipertensione arteriosa, ipertricosi e cancerogenicità a lun-go termine, dev’essere tenuta presente. In particolare gli effetti sulla funzionalità renale, dose- e tempo-dipendenti, vanno adeguatamente monitorizzati. Oltre a verifi care in fase pretrattamento i valori di azotemia, creatininemia ed elettroliti, è bene fare un controllo di questi parametri ogni 2-4 settimane e, in caso di trattamento molto prolungato, eseguire una cretinina-clearance ogni 6 mesi. Quando si verifi ca un incremento saltuario della creatininemia, non è necessario modifi care subito la terapia, ma si devono effet-tuare controlli ravvicinati. In caso di un incremento persi-stente però, con almeno due alterazioni di tali parametri, andrà sospesa la terapia in atto, anche se il danno renale è facilmente regredibile, in quanto la patologia di base non giustifi ca il rischio. Non è necessaria la determinazione routinaria della ciclosporinemia. Nei bambini sottoposti a tale terapia le vaccinazioni possono non essere effi caci e negli adulti c’è in rischio di interferenze farmacologiche (per esempio, la somministrazione contemporanea di sta-tine espone al rischio di rabdomiolisi).

Miscellanea Gli emollienti sono indispensabili nella gestione della DA , in quanto mantengono la pelle idratata, riducono il prurito e diminuiscono la perdita d’acqua attraverso l’epidermide. Quindi, devono essere applicati in maniera abbondante, per proteggere la pelle e prevenire le riesa-cerbazioni. Il medico deve però essere consapevole che, nella fase acuta, essudante, della dermatite, la tollerabilità della cute verso i prodotti topici è critica, perché la pelle è erosa; in questa condizione è diffi cile che un prodotto emolliente, anche se adatto, sia ben tollerato. Gli emol-lienti vanno applicati spesso e senza lesinare sulla quan-tità, dopo avere controllato la fase acuta con impacchi di pulizia e medicazioni con farmaci. Le principali case produttrici di dermocosmetici hanno recentemente messo in commercio degli emollienti di alta qualità in confezioni della capacità di circa 400 mL e di costo contenuto. I cosmeceutici , invece, rappresentano una categoria di pro-dotti che potrebbe avere un ruolo nella terapia della DA,

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in quanto cercano di infl uenzare positivamente la cura delle dermatiti tramite l’impiego di sostanze di sintesi o di estrazione naturale (oleodistillato di girasole, idrossideci-na, N-palmitoiletanolamina ecc.). Una novità interessante consiste nell’impiego di tessuti speciali per confezionare la biancheria intima degli atopici. Sostanzialmente sono possibili due scelte: 1) tessuti di seta desericinizzata e addizionata con antisettici e 2) tessuti rivestiti d’argento. La base razionale di questi tessuti risiede nel fatto che la cute del soggetto atopico è pesantemente colonizzata dal-lo Staphylococcus aureus e un’azione antisettica è pertanto benefi ca. D’altra parte, l’uso dei tradizionali antisettici per bagni o spugnature può rivelarsi irritante, vanifi cando il benefi cio della riduzione batterica. Questi tessuti agireb-bero esercitando l’azione antisettica per prossimità, senza essere rilasciati dalla fi bra e quindi senza rimanere sulla cute. L’ultimo aspetto, infi ne, riguarda l’educazione dei pazienti con la creazione, in vari Paesi, tra cui l’Italia, della Scuola dell’atopia. Queste scuole sono composte da un gruppo di persone esperte che svolgono un’azione regolare di formazione dei pazienti affetti da DA mediante incontri formativi, diffusione di materiale didattico, proiezione di video ecc. La terapia dell’ eczema nummulare si allinea a quella degli eczemi trattati precedentemente anche se, in questo caso, va sottolineata l’importanza di una protezione passiva della pelle. Nella disidrosi la terapia è diffi cile, sia perché non sempre si riesce a risalire alla causa, sia perché le sedi palmo-plantari sono poco permeabili a farmaci topici. La maggior parte dei pazienti migliora con un breve ciclo per via orale di predni-sone scalato in 10-21 giorni. Le infezioni secondarie, qualo-ra siano presenti, devono essere trattate con antibiotico, se batteriche, e con antimicotico, se fungine. Alcuni pazienti molto disturbati dalla loro disidrosi possono richiedere un sedativo in aggiunta o in sostituzione dell’antistaminico. L’approccio più semplice è però quello con corticosteroidi topici a elevata potenza per un periodo di 4-7 giorni, per poi scalare rapidamente o somministrare uno steroide topico più leggero e, infi ne, i soli emollienti. Bolle ampie possono essere aperte sterilmente e medicate con acido tannico (astringente) o con un agente antibatterico (cloruro d’alluminio all’1% o nitrato d’argento all’1%).

Dermatite seborroica e dermatite da pannolino

C. Gelmetti

DEFINIZIONE

La dermatite seborroica è una comune patologia della pelle di origine sconosciuta che coinvolge le cosiddette re-

gioni seborroiche (capillizio, solco naso-genieno, regione centrale del tronco), con chiazze eritemato-desquamative che presentano un tipico aspetto untuoso al tatto e sono spesso lucide. Si distinguono due forme: quella dell’adul-to, che è ben codifi cata, e quella del lattante, la cui collo-cazione nosologica è incerta. La dermatite da pannolino si riferisce genericamente alle patologie dell’area gluteo-perineale rivestita dal panno-lino che si osservano comunemente nei lattanti, ma che possono anche essere riscontrate in adulti incontinenti.

CLINICA

Dermatite seborroica La dermatite seborroica dell’adulto è una malattia molto frequente e, se si considerano tutte le sue varianti, si può dire che sia una patologia molto comune, anche se le for-me relativamente gravi e che richiedono una consulenza dermatologica colpiscono solo circa il 5% della popola-zione, con una preferenza per il sesso maschile e per la stagione invernale. La dermatite seborroica dell’adulto si caratterizza per la comparsa di lesioni eritemato-desqua-mative su capillizio, solco naso-genieno ( Figura 5.17 ), e, in misura minore, pieghe retroauricolari, sterno e regione interscapolare. Il fastidio è variabile e spesso mal descrit-to, a volte come prurito o come bruciore indistinto. In compenso, il disagio psicologico spesso è assai marcato. Nei lattanti la malattia si localizza al cuoio capelluto ( Figura 5.18 ), al viso e alle pieghe e talora in tutta l’area del pannolino; spesso il vertice è colpito con un accumulo asintomatico di croste grasse. Probabilmente la dermati-te seborroica del lattante è un quadro di passaggio che comprende malattie di origine e destino diversi, come la DA e la psoriasi. L’espressione comune crosta lattea

FIGURA 5.17 - Quadro classico di dermatite seborroica dell’adulto. In questo paziente una dermatite eritemato-desquamativa è presente sulla fronte, ma soprattutto sul solco naso-genieno, dove si evidenziano anche croste giallastre.

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Eczemi o dermatiti - Farmacista33 · Blocco dell’espressione sugli endoteliociti di molecole...

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