Ecco il secondo numero!Dopo il successo del primo numero de nostro giornale VisionCSCQ, abbiamo il pia-cere di mandare il secondo numero. Dato che si tratta quasi di una consuetudine,trova in questo secondo numero degli articoli che riguardano il campo delle analisimediche e più precisamente i controlli della qualità esterni.Troverà, tra l’altro, delle spiegazioni sulla valutazione Z-Score, delle informazionirelative ai nuovi parametri o programmi, come l’hCG nelle urine o l’inchiesta sullaborreliosi di Lyme. Un articolo riguardante la differenziazione automatica deileucociti, scritto dal nostro esperto in ematologia, la interesserà certamente.Allora, buona lettura a tutti!

Editorialel CSCQ è riconosciuto dalle autorità e dailaboratori come centro competente per il

controllo della qualità esterna delle analisi me-diche in Svizzera e all’estero. Le inchieste orga-nizzate regolarmente tramite sondaggi consen-tono ai laboratori partecipanti di confrontare i

loro risultati tra loro, permettendo cosìai professionisti della salute di sorve-

gliare la qualità delle loro analisi. Un ruolo menoconosciuto del CSCQ è quello di partecipare allaformazione di giovani di diverse professioni.Dall’anno 2002, il CSCQ offre un posto di tiroci-nio riconosciuto nell’ambito della formazioneper ottenere il titolo FAMH. Da quest’anno, ilCSCQ collabora con la Scuola Superiore d’In-formatica di Gestione di Ginevra. Il primo tiro-cinante ha elaborato, secondo le nostre indica-zioni, una nuova presentazione dei rapporti.Questi saranno disponibili dall’anno prossimo.Ma l’importanza dell’attività di formazione delCSCQ è soprattutto vissuta quotidianamentedai partecipanti. Per telefono o per iscritto,cerchiamo di rispondere alle vostre domande.L’inchiesta sulle fasi pre- e post-analitiche e lasua nuova organizzazione fa parte integrante

della formazione. I risultati delle nume-rose inchieste che il Dott. André Deom

aveva archiviato con cura da numerosi anni, sonoutilizzati in modo anonimo dai collaboratori ealtri ricercatori per studi sull’evoluzione dellaqualità nel tempo. I professionisti delle analisidi laboratorio medico possono così approfittaredegli articoli pubblicati in diversi giornali scien-tifici.Un ulteriore ruolo del CSCQ è quello di collabo-rare con l’EPI (ente pubblico per l’integrazionedelle persone). Il CSCQ affida loro la fabbrica-zione degli imballaggi che tutti i partecipanticonoscono bene. Durante le inchieste dove lamaggior parte dei laboratori partecipa, due per-sone dell’EPI ci aiutano per il confezionamentodei pacchi. Questo lavoro permette loro diconservare un legame con il mondo professio-nale, al di fuori di una struttura protettiva.Buona lettura di questo secondo numero diVisionCSCQ.

QuizDurante un’inchiesta, un laboratorio ha dato i seguenti risultati: glucosio 6,15 mmol/L, colesterolo totale 0,9 mmol/L, colesterolo HDL 6,7 mmol/L e colesterolo LDL 5,0mmol/L. Cos’è successo, secondo lei? (Risposta: vedere a tergo)

N° 2 Ottobre 2010

I

CSCQ , 2 Ch. du Petit-Bel-Air , 1225 Chêne -Bourg+41 (0)22/ 305 52 30

Il CQ esterno consente, tra l’altro, diconfrontarsi con gli altri laboratori.Lo Z-Score permette infatti questoconfronto, dato che è un indicatoredella performance del proprio risultatorispetto ai risultati dati dagli altri la-boratori. Questo indicatore, senzaunità di misura, è correlato alla devia-zione standard (SD). Esso dipende inmodo marcato dalla dispersione dei ri-sultati dei laboratori e dunque dal CV.Quando il CV è grande, esso deve es-sere considerato con prudenza.Lo Z-Score è calcolato (norma ISO/CEI 43-1:1997) con la formula se-guente:

dove x è il risultato del laboratorio,VBers il valore bersaglio (valore diconsenso ottenuto sulla base dei risul-tati dei laboratori partecipanti) e SDla deviazione standard.

Lo Z-Score fornisce la distanza rela-tiva tra il valore misurato dal laborato-rio ed il valore bersaglio. Un segno ne-gativo indica che il valore misurato èinferiore al valore bersaglio, mentreuno positivo indica che il valore misu-rato è superiore al valore bersaglio.Uno Z-Score di 3 significa che il valoremisurato si trova a 3 deviazioni stan-dard dal valore bersaglio. Se la distri-buzione dei valori è normale(gaussiana), la probabilità di trovare unvalore oltre le 3 deviazioni standard èdi soli 0,13%. Si considera allora chequesta differenza non può essere spie-gata dalle soli fluttuazioni statistiche.Il risultato è quindi fuori dai limiti,come, nell’esempio qui sotto, il risul-tato di x = 2,7 mmol/L.SD

Vxz Bers−=

0

20

40

60

80

100

140

3 3.2 3.4 3.6 3.8 4 4.2 4.4 4.6 4.8 5 mmol/L

N

120

2.4 2.6 2.8

VBers = 3,4 mmol/LSD = 0,17 mmol/L

CV = 5 %

-1σ-3σ -2σ +1σ +3σ+2σVBersDeviazione standard -4σ +4σ

-1-3 -2 +1 +3+2Z-Score -4 +40

x = 2,7 mmol/LZ-Score = - 4,2

x = 3,5 mmol/LZ-Score = 0,4

Osservazioni generali

NovitàBorreliosi di Lyme: la borreliosi di Lyme è una malattia trasmessa dalle zecche, molto

diffusa in Svizzera. Il quadro clinico è variabile, con decorso lungo e comincia spesso con uneritema migrante. Seguono dei dolori articolari, dei disturbi cardiaci e delle alterazioni neu-

rologiche. L’UFSP ha creato il Centro Nazionale di Riferimento per le malattie trasmessedalle Zecche a Neuchatel, il quale, con la collaborazione del CSCQ, ha elaborato un controllo

della qualità esterno sulla borreliosi. La prima inchiesta si è svolta nel mese di settembre2010 e altre saranno organizzate nel 2011, per i laboratori che effettuano i dosaggi della

borreliosi di Lyme.

hCG nelle urine: l’hCG è un ormone prodotto dalla placenta, la cui concentrazione au-menta rapidamente dopo la fecondazione dell’ovulo. E’ quindi un marcatore precoce di gravi-

danza. Il dosaggio dell’hCG nelle urine permette di realizzare un’analisi non invasiva quando sivuole sapere rapidamente se la paziente è incinta, durante un esame radiologico, per esem-pio. Può partecipare al controllo esterno di questo parametro dopo iscrizione al programma

delle urine del CSCQ.

Definizione del linguaggioCSCQ

FAC : FAC è l’abbreviazione di“fattore de performance”. E’ un va-lore che permette di valutare la posi-zione del suo risultato rispetto alvalore bersaglio (valore di consenso),quando ci sono abbastanza laboratoripartecipanti (≥ 7). Un valore FACcompreso tra 0 e ±2 è consideratoaccettabile. Per valori superiori a 2 oinferiori a –2, il laboratorio deve atti-vare un’azione correttiva.

Risposta del quizIl laboratorio ha scambiato il risultato del colesterolo totale con quello del coles-terolo HDL. Lo scambio dei risultati fa parte delle cause più frequenti di errori du-rante la fase post-analitica, quando c’è trascrizione manuale dei risultati.

L’angolo degli espertimportanza dello striscio disangue (differenziazione) ris-petto all’analisi automatizzata

delle cellule del sangue.Il laboratorio di ematologia è uno stru-mento fondamentale nel lavoro quotidianodella maggior parte dei dottori, soprattuttoper quelli che praticano la medicina interna.E’ spesso grazie ai valori dei parametri nelsangue che il medico può prendere delledecisioni. Quando esistono delle diver-genze, la valutazione microscopica com-prende non solo i leucociti (la differenzia-zione) ma anche gli eritrociti ed i trombo-citi. Così, in presenza di sintomi poco chiari,una esame differenziale globale permette avolte di stabilire una diagnosi specifica.

La gran parte degli studi medici attrezzaticon un laboratorio utilizza la differenzia-zione dei leucociti automatizzata (3 popola-zioni). Quest’ultima differenzia le tre popo-lazioni in funzione delle diverse grandezzedelle cellule. Per quanto concerne la quanti-ficazione, i valori assoluti sono quelli piùimportanti, dato che i soli valori in percentopossono indurre a conclusioni sbagliate.Esempio: con 20% di neutrofili, 70% dilinfociti e un numero totale di leucociti di4,0 G/L, si tratta di una neutropenia,mentre i linfociti sono nella norma; vice-versa, con un numero totale di leucociti di9,0 G/L e le percentuali date prima, sitratta di una linfocitosi con neutrofili nella

norma.

Nel caso degli apparecchi che differenzianole tre popolazioni, i neutrofili sono conside-rati come la popolazione principale di granu-lociti, la quale include anche gli eosinofili.C’è una restrizione per i monociti: dato chehanno una dimensione intermedia tra i pic-coli linfociti e i grandi granulociti neutro-fili, sono riconosciuti in modo approssima-tivo da certi apparecchi e considerati gius-tamente come cellule “mixed” o “MXD”. Condimensioni simili ci sono eventualmenteanche i basofili e, se presenti, i linfocitiatipici, i plasmociti, i precursori dei bianchie anche dei blasti. In caso di aumento dellapopolazione media e/o se l’apparecchio dàun allarme a causa di una terza popolazione,bisogna procedere ad un esame dei leuco-citi al microscopio.

Visti i prezzi, generalmente solo i grandilaboratori possono acquistare gli apparec-chi in grado di differenziare le cinque popo-lazioni di leucociti. Questi apparecchi dis-pongono di un metodo di misura supplemen-tare, il quale permette di quantificare auto-maticamente le cinque sotto–classi fisiolo-giche di leucociti, a condizione che questeultime siano normali da un punto di vistaqualitativo. Per questi parametri, i valoridelle sotto–classi di leucociti dati dall’appa-recchio sono più precisi rispetto a quellidati dopo un esame visuale. Anche il sis-tema di allarme è più sofisticato.L’apparecchio è in grado di misurare unospostamento a sinistra dei linfociti atipici,

dei blasti e dei normoblasti. Questi risul-tati devono tuttavia essere confermati conl’esame al microscopio dello striscio(differenziazione dei leucociti).L’esame dello striscio di sangue al micro-scopio è ancora il metodo di riferimento perla ricerca di alterazioni della formula leuco-citaria. Senza questo esame, l’identifica-zione di certe cellule (neutrofili segmentatie non segmentati, plasmociti precursoridella linea dei bianchi) non sarebbe possi-bile nella gran parte dei casi. Gli apparecchidi ematologia, anche i più sofisticati, nonsono ancora abbastanza sensibili non es-sendo in grado di identificare le alterazionidei globuli rossi. Così, alterazioni di impor-tanza clinica come i frammentociti, le cel-lule a bersaglio, le inclusioni (corpi diHowell-Jolly) oppure delle forme anulari diplasmodio, non sono ancora identificate;queste alterazioni non dovrebbero peròsfuggire durante l’esame dello striscioal microscopio.Per ridurre i problemi legati alla fasepre-analitica, i campioni di sangue dovreb-bero essere analizzati entro le due ore cheseguono il prelievo, indipendentemente dalmetodo analitico utilizzato (apparecchio omicroscopio). Le cellule del sangue sonodelle entità instabili con una durata di vitalimitata e, inoltre, sono fragilizzate daglianticoagulanti aggiunti.

Dott. Max SolenthalerInselspital, Berna

La redazione: S, Trentaz, capo della redazioneP.-A. Morandi, A. Rieder

I

La qualità non è mai un incidente, ma è

sempre il risultato di uno sforzo intelli-

gente.