Dott.ssa Paola Pruiti

Caso ClinicoDialisi peritoneale in un paziente con cardiopatia dilatativa, insufficienza renale e

resistenza ai diuretici

Dipartimento Cardio-Toraco-VascolareDivisione Clinicizzata di CardiologiaA.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele-Catania

Caso ClinicoUOMO 62 ANNI

Fattori di rischio CV

Tabagismo (ex)

Ipertensione

Dislipidemia

Caso ClinicoAnamnesi Cardiologica

2003 CABG + SVAo con protesi meccanica

2004 Fibrillazione atriale permanente

2005-07 Angioplastica coronarica (3x)

03/10 Endocardite su protesi Ao

Caso ClinicoSettembre 2010

Ricovero per scompenso cardiaco congestizioOrtopnea Edemi declivi (gamba , coscia e genitali) e turgore giugulariAscite

Caso ClinicoEMATOCHIMICA ALL’INGRESSO

– Urea …………………70 mg/dl H – Creatinina………….1.6 mg/dl H – Albumina ………....3 g/dl L (v.n. 3.5 e 5.0 g/dL)– Proteine totali …..4,8 g/100 ml L (v.n. 6-8 g/100 ml)CL. CREATININA 53 ml/min l IRC MODERATA (STADIO III)

– GR ……………. …….3,61x10^6/mmc L – HB ………………….. 11.6 g/dl L – HCT …………… …...30,1 % L – MCV …………........83,5 fl – GB ……………………3,88x10^3/mmc L– Piastrine ………...83x10^3/mmc ANEMIA N.N.

NT-proBNP 2500 pg/ml

Caso ClinicoSettembre 2010

ECG: Aritmia completa da FA a RVm di circa 80 bpm. Ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico.

ECOCARDIOGRAMMA: «Ventricolo sinistro severamente dilatato con acinesia dell’apice ed ipocinesia dei rimanenti segmenti. FE 24%. Atrio sinistro dilatato. Cavità destre marcatamente dilatate. Severa disfunzione sistolica ventricolare destra (TAPSE 12 mm). Protesi aortica disfunzionante. Insufficienza mitralica e tricuspidalica di grado severo. PAPs 77 mmHg. Vena cava dilatata (25 mm), non collassante».

Caso ClinicoTERAPIA PRATICATA

Furosemide e.v……………………………960 mg/24 (72 h) Dobutamina ev..…………………………. 5 ng/kg/min (48 h)Ramipril …..…….……………………………5 mg ODBisoprololo…………………………………….5 mg/dieAllopurinolo…………………………........300 mg/dieASA………….………………………………....100 mg/dieAcenocumarolo……………………………INR 2-3

DIMESSO DOPO 22 GIORNI

Caso ClinicoFollow-up

I. 30 giorni dalla dimissione: Visita + ECG + Valutazione Ematochimica + 6MWT con Borg

II. Controlli mensili (NYHA III) o trimestrali (NYHA I-II): visita + ECG + Ematochimica + 6MWT con Borg

III. Ecocardiogramma con cadenza semestrale (o in caso di clinical worsening)

IV. ProBNP in caso di clinical worsening

V. Ricovero se NYHA IIIb-IV

Sep-10

Oct-10

Nov-10

Dec-10

Jan-11

Feb-11

Mar-11

Apr-11

May-11

Jun-11Jul-1

1

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Sep-11

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0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

NYHA

Sep-10

Oct-10

Nov-10

Dec-10

Jan-11

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Mar-11

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May-11

Jun-11Jul-1

1

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Sep-11

Oct-11

0

50

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150

200

250

300

350

6MWT

Sep-10

Oct-10

Nov-10

Dec-10

Jan-11

Feb-11

Mar-11

Apr-11

May-11

Jun-11Jul-1

1

Aug-11

Sep-11

Oct-11

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

proBNP

Sep-10

Oct-10

Nov-10

Dec-10

Jan-11

Feb-11

Mar-11

Apr-11

May-11

Jun-11Jul-1

1

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Sep-11

Oct-11

0

200

400

600

800

1000

1200

Furosemide

Caso Clinico

Caso ClinicoOttobre 2011

Ricovero per scompenso cardiaco congestizioNYHA IVPeso: 83 kg (peso in condizioni di compenso 71 kg)Edemi declivi imponenti con ascite

PA: 135/85 mmHgECG: Aritmia completa da FA a RVm di circa 60 bpm.

Caso Clinico

Caso ClinicoEMATOCHIMICA ALL’INGRESSO

– Urea …………………149 mg/dl H – Creatinina………….2.37 mg/dl H – Albumina ………....2,3 g/dl L (v.n. 3.5 e 5.0 g/dL)– Proteine totali …..4,8 g/100 ml L (v.n. 6-8 g/100 ml)– PTH…………………...130 pg/ml (v.n. 10-60 pg/ml)CL. CREATININA 27 ml/min l IRC SEVERA (STADIO IV)– GR ……………. …….3,61x10^6/mmc L – HB ………………….. 9.8 g/dl L – HCT …………… …...30,1 % L – MCV …………........83,5 fl – GB ……………………3,88x10^3/mmc L– Piastrine ………...83x10^3/mmc ANEMIA N.N.

Pro BNP 6538 pg/ml

Caso ClinicoSINDROME CARDIO-RENALE

Ronco et.al Intensive Care Medicine 2008

Caso ClinicoSINDROME CARDIO-RENALE

• Ridotto output cardiaco• Aumento della

pressione venosa centrale

• Anemia• Stress ossidativo• Attivazione del RAA e

sistema simpatico

Caso ClinicoDecorso clinico durante il ricovero

• Furosemide e.v. (fino a 1000 mg/24h)

• Dobutabina e.v.

Edemi decliviPerdita di ≈ 5 KgDiuresi < 1000 ml/die

Il nostro pz, nonostante tutte le

strategie farmacologiche che il coesistere della patologia renale con quella cardiaca ci ha concesso di attuare, continuava a presentare segni e sintomi di congestione polmonare e periferica

Caso ClinicoFasi del trattamento con diuretici:

1. Kramer et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(suppl 4):39-42.2. Ellison. Cardiology. 2001;96:132-143.

“Luna di miele”

Effetto braking

Tolleranza

ResistenzaRiduzione o perdita della diuresi prima del raggiungimento del goal terapeurico di risoluzione dell’edema1 , 20%–30% dei pazienti con scompenso cardiaco2

Ipertrofia tubulo distale

Iperfunzione ansa di Henle

Iperfunzione nefrone distale

Rischio di effetti collaterali importanti: • Aumento della creatininemia• Aumento dell’azotemia• maggiore incidenza di ipokaliemia • Maggiore incidenza di disordini idro-elettrolitici .

Valutare l’associazione diuretici dell’ansa + i tiazidici

in rapporto al filtrato!

Caso Clinico

Caso ClinicoDIALISI PERITONEALE

Caso ClinicoMODALITA’ DIALITICHE

CAPD: liquido di dialisi in addome sostituito mediante scambi manuali (3-4 al giorno)

APD: utilizzo di un’apparecchiatura automatica (cycler) che infonde e drena il liquido di dialisi in tempi stabiliti. Prevalentemente notturna

Caso ClinicoDIALISI PERITONEALE COMPLICANZE

• Infezione exit-site

• Infezione tunnel sottocutaneo

• Peritonite

Caso ClinicoDIALISI PERITONEALE COMPLICANZE

EVITARE MUPIROCINA

Caso Clinico

CONTROLLO GLICEMICODurante il trattamento, una parte delglucosio presente nelle soluzioni, vieneriassorbito aumentando i valori glicemici.Finito il trattamento questa fonte di zuccheriviene meno rapidamente.

ATTENZIONE AL DOSAGGIO DIIPOGLICEMIZZANTI RISCHIAMO

IPOGLICEMIE IMPORTANTI

DIALISI PERITONEALE COMPLICANZE

Caso ClinicoDIALISI PERITONEALE COMPLICANZE NON INFETIVE

Edema dei genitali: Passaggio di liquido di dialisi nel dottoperitoneo-vaginale

Ernie della parete addominale

Dislocazione, fissurazione del catetere peritoneale

Caso Clinico

15-Oct

16-Oct

17-Oct

18-Oct

19-Oct

20-Oct

21-Oct

22-Oct

23-Oct

24-Oct

25-Oct

26-Oct

27-Oct

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Diuresi Residua (ml/die)Furosemide (mg)

Caso Clinico

5.10.11 26.10.2011Atrio sinistro, mm 48 48 Ventricolo sinistro 73 73Frazione di eiezione 25% 25%Cavità destre Sev. dilatate Mod. dilatateValvola tricuspide Ins. Severa Ins. ModerataPAPs, mmHg 77 50 Vena cava inferiore 25 20 Collassabilità V.C. Ipocollassante normocollassanteTAPSE mm 12 16

Peso alla dimissione: 64 kgNT-proBNP: 1687 pg/mlNYHA 2

Caso Clinico11.10.2011 28.10.2011

Pantorc 40 mg:1 cpr/die Pantorc 40 mg:1 cpr/die

Lasix 1000 mg/die Lasix 25 mg: 2 cpr x 2/dieLuvion 100 mg:1 cpr/die Luvion 100 mg:1 cpr/die

Zyloric 300 mg:1 cpr a gg alterni Zyloric 300 mg:1 cpr a gg alterni

Torvast 10 mg:1 cpr/die Torvast 10 mg:1 cpr/die

Cardioaspirina 100 mg:1 cpr/die Cardioaspirina 100 mg:1 cpr/die

Sideral forte:1 cpr/die Sideral forte:1 cpr/die

Xalatan gtt Xalatan gtt

Azopt gtt Azopt gtt

Clexane 6000 UIx2/die Sintrom 4 mg secondo INR

Congescor 2.5, 1 cpr/die Aranesp 40 UI:1 fl sc a settimana

Congescor 2.5 mg/dieDialisi peritoneale

Caso Clinico

Sep-10

Oct-10

Nov-10Dec-

10Jan

-11Feb

-11

Mar-11

Apr-11

May-11

Jun-11Jul-1

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Aug-11Sep

-11Oct-

11

Nov-11Dec-

11Jan

-120.000.501.001.502.002.503.003.504.004.50

NYHA

NYHA

Sep-10

Oct-10

Nov-10Dec-

10Jan

-11Feb

-11

Mar-11

Apr-11

May-11

Jun-11Jul-1

1

Aug-11Sep

-11Oct-

11

Nov-11Dec-

11Jan

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50

100

150

200

250

300

350

6MWT

6MWT

Peso (31/1/12): 73 kg Borg 4Ematochimica (21/1/12):

Hb 11 g/dl ………………….(Ott ‘11: 9.8 g/dl)Na 135 mEq/l ….………….(Ott ‘11: 130 mEq/l)K 4.6 mEq/l ….………….(Ott ‘11: 3.8 mEq/l)Urea 94 mg/dl ….………….(Ott ‘11: 149 mg/dl)Cre 2.28 mg/dl ….………….(Ott ‘11: 2.4 mg/dl)

SYMPTOMATIC

BENEFIT!

Timing

SYMPTOMATIC

BENEFIT!

Timing

Timing End-stage

HF?

High doses of diuretics?

Hospitalization despite optimal

treatment?Low eGFR?

SYMPTOMATIC

BENEFIT!

PROGNOSTIC

BENEFIT?

Open issuesQuando proporre indicazione?

1. In pazienti in classe NYHA 4-Stadio D?2. In pazienti in classe NYHA 3-Stadio C?

Come oggettivare la risposta clinica?- 6MWT + Borg Dyspnoea Index - ECO: Segni di sovraccarico delle sezioni destre

(VCI, Dimensioni VDx)Funzione Ventricolare destra (TAPSE, Tissue Doppler, Strain)Pressione Polmonare stimata

- ProBNP- Quality of life (questionari appositi)

Open issuesCONCLUSIONI

• La dialisi peritoneale garantisce una adeguata e costante ultrafiltrazione

• E’ una metodica prettamente domiciliare e di non difficile gestione

• Permette il mantenimento di una maggior stabilità emodinamica

• Assicura la conservazione della funzione renale residua• Nell’ambito dello scompenso cardiaco l’applicazione è ancora

limitata ai pazienti con scompenso refrattario.

Grazie