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TRATTAMENTO DEI DISTURBI TRATTAMENTO DEI DISTURBI GASTROINTESTINALI NEI PAZIENTI AFFETTI DA GASTROINTESTINALI NEI PAZIENTI AFFETTI DA

AUTISMO INFANTILE E FOLLOWUP AUTISMO INFANTILE E FOLLOWUP COMPORTAMENTALECOMPORTAMENTALE

d.ssa Marina Caldognettod.ssa Marina Caldognetto

Trieste, 29 settembre 2008Trieste, 29 settembre 2008

1. Valutare la presenza di malattie infiammatorie intestinali specifiche nei soggetti sintomatici per disturbi gastrointestinali affetti da Autismo Infantile

2. Valutare l’efficacia del trattamento dietetico e farmacologico nel modificare il comportamento dei pazienti con Autismo Infantile e malattia infiammatoria intestinale

Obiettivi dello Obiettivi dello studiostudio

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

Anamnesi ed esami di primo livello

Arruolamento pazienti: Diagnosi di Autismo Infantile e sintomatologia gastrointestinale

Sintomi e segni indiretti di malattia

Esami endoscopici

Colite indeterminata e/o celiachia e/o altro

(Gruppo Controllo)

Colite “microscopica” (cfr AmJG 2000)

Terapia farmacologica, fermenti lattici e dieta senza glutine e

caseina

Dieta senza glutine e caseina, fermenti lattici

Follow-up Follow-up

MetodoMetodo

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

Anno 2

00

6-2

00

7A

nno 2

00

7-2

00

8

• Trattamenti con antinfiammatori per la colite “microscopica” (linee guida internazionali per le IBD)

• Fermenti lattici

• Dieta senza glutine e caseina

TrattamentiTrattamenti

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

Dieta che prevede l’esclusione degli alimenti che includono glutine e caseina , con attenzione ai conservanti

Schema dieteticoSchema dietetico

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste,

settembre 2008

• Il follow-up dura un anno

• Visite gastroenterologiche e dietistiche trimestrali o più ravvicinate (a seconda delle

necessità dei pazienti in cura)

• Valutazioni NPI

– semestrali (T0, T1 = 6 mesi, T2 = 12 mesi)

– interviste codificate ai genitori (compilazione scala ECAR-T)

– valutazioni videoregistrate (compilazione scale ECAR-T e CARS)

Follow-up e valutazioni Follow-up e valutazioni comportamentalicomportamentali

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

• Valuta 29 comportamenti

• 13 comportamenti individuano il “core” dell’autismo

• ECA total score (somma dei punteggi)

• ECAF1 score (somma dei punteggi dei comportamenti in grassetto)

Follow-upFollow-up

La scala ECAR-TLa scala ECAR-T

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste,

settembre 2008

C.A.R.S. = Child Autism Rating Child Autism Rating Scale Scale (Schopler 1988)(Schopler 1988)

Sviluppata per identificare i bambini con autismo dai due anni di età, applicabile anche ad adolescenti e adulti.

Restituisce una valutazione di gravità

15 item (principali aree comportamentali)Punteggio per item: variabile da 1 a 4Punteggio totale:

• da 15 a 30: Non autistico• da 30 a 37: Autismo da leggero a

medio• da 37 a 60: Autismo grave

Sviluppata e testata su oltre 1500 casi in un periodo di 15 anni

Scala C.A.R.S.

VIII Risposta uditiva

I Relazione con le persone

IX Gusto, olfatto e uso e risposta al tatto

II ImitazioneX Paura e

apprensione

III Risposte emotive

XI Comunicazione verbale

IV Uso del corpoXII Comunicazione

non verbale

V Uso degli oggetti

XIII Livello di attività

VI Adattamento ai cambiamenti

XIV Livello e consistenza di risposta intellettiva

VII Risposta visiva XV Impressione generale

Follow-upFollow-up

La scala C.A.R.S.La scala C.A.R.S.

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

• Arruolati 45 pazienti con Autismo Infantile con sintomi e segni di malattia infiammatoria intestinale, che hanno accettato di entrare nel protocollo di studio e di sottoporsi a esami endoscopici

• Età variabile 2 - 26 anni (mediana = 10 anni)

Risultati istologici in percentuale

40%

40%

2%18%

Colite "microscopica" (cfr AmJ G 2000) Colite indeterminata

Morbo di Chron Morbo Celiaco

RISULTATI ISTOLOGICI SU BIOPSIE ENDOSCOPICHE

Colite “microscopica” (cfr AmJG2000) 18

Colite indeterminata 25

Morbo di Chron 1

Morbo Celiaco 1

TOTALE 45

Morbo celiaco in associazione 8

con colite “microscopica” 1

con colite indeterminata 7

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

RisultatiRisultatiMalattie infiammatorie intestinali in soggetti affetti da Malattie infiammatorie intestinali in soggetti affetti da autismoautismo

Nei pazienti affetti da Autismo Infantile sintomatici per disturbi gastrointestinali osservati è stata ritrovata:

– Patologia intestinale nel 100% dei casi

– Quadri specifici nel 60% dei casi (Morbo celiaco, Morbo di Chron, Colite “ microscopica”)

F. Balzola, M. Caldognetto et al. Gastroenterology 2007

F. Balzola et al.. Digestive and Liver Disease 2005

F. Balzola et al. Am J Gastroenterol. 2005

F. Balzola et al. Gastroenterology 2005

Ileite terminale Morbo Celiaco Morbo di Chron

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

RisultatiRisultatiMalattie infiammatorie intestinali in soggetti affetti da Malattie infiammatorie intestinali in soggetti affetti da autismoautismo

12 pazienti con diagnosi istologica di colite “microscopica” hanno seguito terapia e follow-up di 12 mesi

In 12 mesi risoluzione dei sintomi gastrointestinali e riduzione media degli ECA total score (8 punti, 20%), degli ECAF1 score (7 punti, 30%) e dei punteggi alla scala CARS (5 punti, 10%)

Per 4 pazienti l’ECAF1 score passato sotto il cut off per autismo (27) e alla CARS un paziente ha ottenuto un punteggio < 30 = Non autistico

RisultatiRisultatiTrattamneto farmacologico / dieta e miglioramento Trattamneto farmacologico / dieta e miglioramento comportamentale comportamentale

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

45

37

28

21

3934

0

10

20

30

40

50

Sco

re

ECA totale Spec ECAF1 CARS

Gruppo IBD-like trattati farmacologicamenteT0 (mediana)

T1 (mediana)

5144,5

27 26

36 37

0

10

20

30

40

50

60

ECA totale ECAF1 CARS

Gruppo Aspecifico

T0 (mediana)

T1(mediana)

6 pazienti affetti da Autismo Infantile e colite indeterminata trattati con sola dieta e fermenti lattici: osservato un miglioramento dell’ECAtotal score (6,5 punti, 10%) ma non dell’ECAF1 e della scala CARS

Miglioramento del paziente celiaco, trattato con la dieta (che peraltro già seguiva) minore della mediana del gruppo IBD-like (7 punti=20% all’ECAtotale e 4 all’ECAF1=20%) e assente alla scala CARS. Non si hanno al momento dati su più pazienti celiaci a 12 mesi

Non si hanno dati di follow-up sul paziente affetto da Morbo di Chron

4235

23 19

35,5 35

0

10

20

30

40

50

60

ECAtotale ECAF1 CARS

Paziente celiaco

T0

T1

RisultatiRisultatiGruppo di controllo Gruppo di controllo

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

Esaminati 10 pazienti con Autismo Infantile e colite “microscopica”

5 già seguivano a casa una dieta senza glutine e caseina (Gruppo 1) e 5 non la seguivano (Gruppo 2)

Trovata associazione significativa (p= 0,048 Fisher Test) solo per il RGE Gastrointestinal symptoms Group 1#

No (%)Group 2#

No (%) p*

Abdominal painYes 4 (80) 5 (100)

1.000No 1 (20) 0 (0)

DiarrhoeaYes 2 (40) 0 (0)

0.444No 3 (60) 5 (100)

ConstipationYes 1 (20) 3 (60)

0.524No 4 (80) 2 (40)

Alternate alvumYes 1 (20) 1 (20)

1.000No 4 (80) 4 (80)

BloatingYes 3 (60) 3 (60)

1.000No 2 (40) 2 (40)

Gastro-oesophagus reflux (RGE)

No 4 (80) 0 (0)0.048

Yes 1 (20) 5 (100)

Dieta senza glutine e caseinaDieta senza glutine e caseinaAnalisi retrospettiva – sintomi gastroenterologiciAnalisi retrospettiva – sintomi gastroenterologici

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

Il Gruppo 1 presenta ECAtotal score e un ECAF1 score inferiore al Gruppo 2, ma la differenza non è significativa (MannWhitney Test rispettivamente p = 0,341 e p = 0,071)

Per l’item 25 (“Variabilità”) e l’item 28 (“Non condivide emozioni”) il

Gruppo 1 ha un valore mediano inferiore al Gruppo 2 significativo (p =

0,032)

Dieta senza glutine e caseinaDieta senza glutine e caseinaAnalisi retrospettiva – valutazioni NPIAnalisi retrospettiva – valutazioni NPI

      Group 1 Group 2

Median value ECA total score at To 44 58

Median value ECA F1 score at To 29 34

Median age     11 9

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

• La dieta senza glutine e caseina non ha modificato presenza e andamento della malattia infiammatoria intestinale, se non per il RGE. Dai colloqui con i genitori emerge che con l’introduzione della dieta le alterazioni dell’alvo si sono ridotte, ma non scomparse, in molti pazienti (dato non quantificato)

• I pazienti che già seguivano la dieta non hanno presentato un quadro clinico NPI diverso dai pazienti che non la seguivano, eccetto che per due comportamenti (“variabilità” e “non condivisione delle emozioni”)

• In 12 mesi la terapia proposta per i pazienti con diagnosi istologica di colite “microscopica” ha ridotto il comportamento autistico

• Questo dato va raffrontato al miglioramento minore dei pazienti con quadro indeterminato trattati con la dieta e fermenti lattici e del paziente celiaco trattato con la dieta

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

DiscussioneDiscussioneRisultati ottenutiRisultati ottenuti

• Per motivi etici e medici non sono state proposte in maniera scaglionata la dieta e la terapia farmacologica nei pazienti risultati positivi per colite “microscopica”

• Non è stato possibile valutare l’efficacia della dieta in uno studio prospettico per la non adesione di un numero sufficiente di pazienti

• La dieta è poco applicata per:→ scarsa motivazione a sostenere la dieta in assenza di

importanti sintomi/segni gastroenterologici→ scarsa compliance a sostenere una dieta nei pazienti con

Autismo Infantile (difficoltà alimentari, vissuto poco “medico” e più “autoprescritta” della dieta da parte dei genitori)

→ scarsa efficacia?

DiscussioneDiscussioneConsiderazioni al contornoConsiderazioni al contorno

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

• Verificare i risultati ottenuti, considerando un campione più numeroso e effettuando un’analisi statistica

• Verificare nuovamente il “peso” della dieta sul miglioramento clinico dei pazienti affetti da colite “microscopica” valutando differentemente il miglioramento dei pazienti che già facevano la dieta da quello dei pazienti che l’hanno intrapresa de novo

Attività in corso di svolgimentoAttività in corso di svolgimento

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

1. La problematica gastrointestinale nell’autismo è molto rilevante e non più trascurabile

2. In un discreto numero di casi è sostenuta dalla presenza di malattie croniche intestinali specifiche e gravi, inclusa (ma non solo) la discussa forma IBD-like

3. Quando specificatamente curati questi pazienti mostrano di stare meglio e di migliorare significativamente il loro quadro clinico-comportamentale

4. Questo dato risulta più attribuibile alla terapia farmacologica mirata, laddove necessaria, rispetto alla sola dieta senza glutine e caseina

ConclusioniConclusioni

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

5. Il trattamento dei disturbi gastrointestinali sostiene e rinforza i miglioramenti ottenuti da altri trattamenti NPI

6. I trattamenti eseguiti in età precoce hanno maggiori probabilità di successo e sostengono evoluzioni più positive

7. L’autismo diventa a tutti gli effetti un modello teorico e pratico per altri disturbi (approccio multidisciplinare; interessamento di molteplici apparati)

ConclusioniConclusioni

Trattamento dei disturbi gastrointestinali nei pazienti affetti da autismo infantile – Trieste, settembre 2008

RingraziamentiRingraziamenti

Ai medici e le vigilatrici del Reparto NPI e del DH NPI

dell’OIRM Sant’Anna

Ai medici e gli infermieri dell’endoscopia e dei ricoveri brevi

della SC di Gastroepatologia dell’Ospedale Molinette

Al laboratorio di gastroepatologia e il personale degli

ambulatori di gastroepatologia dell’Ospedale Molinette

Ai laboratori di Anatomia Patologica dell’Ospedale Molinette e

dell’OIRM Sant’Anna

Al reparto di Chirurgia e quello di Gastroenterologia

dell’Ospedale OIRM Sant’Anna e la Chirurgia d’Urgenza

dell’Ospedale Molinette

A tutti i bambini e le famiglie che hanno partecipato allo

studio

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