Patologie gastrointestinali e contraccezione

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PATOLOGIE GASTROINTESTINALI: COME SCEGLIERE IL CONTRACCETTIVO APPROPRIATO

Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica

dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

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• Sindrome dell’intestino irritabile• Colite ulcerosa• Malattia di Crohn • Sessualità nelle patologie infiammatorie croniche intestinali• Il ruolo del ginecologo• Contraccezione nelle patologie infiammatorie croniche intestinali• I vantaggi della via transdermica



Sindrome dell’intestino irritabile



Non sono ancora chiare le cause di questa disfunzione, ma sono in gioco diversi meccanismi che dipendono dai rapporti tra cervello e intestino.

L'intestino reagisce in maniera esagerata di fronte alle emozioni, ai traumi, allo stress, ma anche di fronte a stimoli ordinari, per esempio il pasto.

L’effetto di questa risposta si traduce in movimenti disordinati o in un’alterata sensibilità intestinale.


Cos'è?

La sindrome dell'intestino irritabile è il disordine più frequente dell'apparato digerente.

È un disordine della funzione intestinale caratterizzato da:●andamento persistente o ricorrente●dolore o fastidio addominale e gonfiore, con irregolarità nella defecazione (diarrea e stitichezza).

Nonostante i sintomi molto fastidiosi, il disturbo non influenza la prognosi relativamente alla sopravvivenza. (UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse).




La sindrome dell'intestino irritabile è una condizione estremamente diffusa, soprattutto nei paesi sviluppati: ne sarebbe affetto il 15% della popolazione.

La maggior parte delle persone affette dal disturbo:

●È giovane: nel 50% dei casi il disturbo esordisce in genere prima dei 35 anni.●È di sesso femminile: le donne che presentano il disturbo sono il doppio degli uomini.●Presenta casi di sindrome dell'intestino irritabile in famiglia.

(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse).

Dati epidemiologici



La popolazione femminile in età fertile al 31 dicembre 2008

Età Popolazione femminile

15/19 1.447.857

20/24 1.531.286

25/29 1.772.248

30/34 2.165.816

35/39 2.392.744

40/44 2.468.242

45/49 2.226.398

TOTALE 14.004.591

Sono 14.000.000 le donne in età fertile residenti in Italia.

Quante sono coloro che potrebbero essere interessate da questo disturbo?

Sindrome dell’intestino irritabile: circa 2.100.000

(Istat, 2009)

Il colloquio con la paziente dovrebbe includere domande che indaghino la presenza di sintomi gastrointestinali che possono suggerire la presenza di sindrome dell’intestino irritabile.




I sintomi sono variabili e si presentano diversamente associati tra loro.

Quelli più frequenti sono: ●dolore o fastidio alla pancia●senso di gonfiore●abbondante emissione di gas (flatulenza)●diarrea o stitichezza (talvolta alternate tra loro)●presenza di muco nelle feci

Spesso si trovano associati a:•cattiva digestione•mal di testa•mal di schiena•disturbi ginecologici •problemi nervosi (ansia, depressione o ipocondria).


Sintomi


In alcuni casi i sintomi sono lievi e occasionali, di conseguenza quasi la metà dei pazienti non sente la necessità di rivolgersi al medico.

In altri casi, possono interferire con il lavoro, i rapporti familiari e sociali peggiorando la qualità della vita.



La lettura psicosomatica della sindrome dell’intestino irritabile come equivalente somatico di un’istanza psicologica tipo lo stress o l’ansia si sta via via spostando verso una lettura più biologicamente orientata.

Parallelamente, ci sono evidenze scientifiche a supporto di un legame più stretto tra emozioni negative, come depressione ed ansia, e stati infiammatori del sistema gastrointestinale, che si esprimono attraverso l’iperattivazione del sistema di rilascio della corticotropina.


Psiche e pancia




Negli ultimi anni, importanti sforzi sono stati compiuti dai ricercatori di tutto il mondo per comprendere meglio la genesi dei sintomi e la fisiopatologia di questa sindrome.

Studi recenti hanno permesso di identificare diversi meccanismi cellulari e molecolari alla base di questa sindrome:

• polimorfismi genetici• alterazioni dei neurotrasmettitori gastrointestinali • alterazioni della flora batterica intestinale • alterazioni della permeabilità intestinale • alterazioni e del sistema immunitario di mucosa

(Barbara et, 2009;58:1571-5)

Fisiopatologia – Ruolo dei fattori biologici




•Le cellule immunitarie, ed in particolare i mastociti, sono presenti in maggior numero soprattutto nei pazienti di sesso femminile rispetto ai soggetti sani.

•Tali cellule sono inoltre maggiormente attivate e situate a stretto contatto con le terminazioni nervose intestinali.

•Questo stretto rapporto spaziale fa sì che le sostanze biologiche rilasciate dai mastociti comunichino più facilmente con le fibre nervose della mucosa intestinale, causando alterazioni dell’evacuazione e dolore addominale.

•E’ stata dimostrata, inoltre, una chiara correlazione fra il numero dei mastociti vicini alle fibre nervose ed il dolore addominale riferito dai pazienti.

•Le cause di questa lieve attivazione immunitaria della mucosa possono essere molteplici. Ad esempio, pregressi episodi di gastroenterite infettiva, alterazioni degli ormoni sessuali, allergie o intolleranze alimentari talvolta misconosciute.

(Barbara et al., Gastroenterology 2004;126:693-702)

Fisiopatologia – possibile ruolo dei mastociti



L’ipnosi, se condotta da personale esperto, può essere molto efficace per controllare il dolore e il gonfiore addominale.


Eliminare i cibi cui la paziente sia allergica o intollerante è il primo passo ineludibile.

Cardini del trattamento sono la dieta e i farmaci, ma non va dimenticato che, poiché molte situazioni stressanti svolgono un ruolo favorente sui disturbi, è importante imparare a fronteggiare lo stress attraverso esercizi di rilassamento, yoga, massaggi, tecniche di meditazione o ipnosi.


Trattamento




I farmaci più spesso utilizzati sono:•gli antispastici (in caso di dolore)•i lassativi leggeri nelle forme ostinate di stitichezza e gli antidiarroici (loperamide) in caso di diarrea prevalente e fastidiosa.

Inoltre, vengono prescritti frequentemente alcuni farmaci antidepressivi utili soprattutto nelle forme caratterizzate da diarrea e dolore.

Attenzione ai rimedi “fai da te”•Alcuni cibi possono peggiorare la sintomatologia: grassie fritture, latte e derivati, cioccolato, caffè, alcool, bevande gassate ed alcuni dolcificanti (sorbitolo e mannitolo). •Lassativi o antidiarroici disponibili in farmacia come farmaci da banco possono essere assunti solo dopo il parere del medico. •Consultare uno psicologo può aiutare ad affrontare diversamente eventi stressanti della vita.

(UNIGASTRO, 2006)

Trattamento




La sintomatologia che caratterizza la sindrome dell’intestino irritabile può interferire con il corretto assorbimento degli ormoni steroidei assunti per bocca e contenuti nei contraccettivi ormonali a causa di due diversi meccanismi potenziali:

●La variabilità del tempo di transito intestinale, in modo particolare nel caso in cui è la diarrea a prevalere.●Un livello di infiammazione variabile della mucosa intestinale.

A questo si aggiunge l’automedicazione con lassativi che potrebbe indurre all’abuso incontrollato, ponendo la donna di fronte al rischio acuito di inefficacia contraccettiva.

(UNIGASTRO, 2006)




Per garantire la maggiore sicurezza contraccettiva a questa popolazione di pazientioccorre prendere in considerazione una via di somministrazione alternativa a quellaorale.

Le difficoltà a carico della sfera sessuale, legate alla sintomatologia del disturbo,rendono meno valida una scelta verso una via di somministrazione vaginale, rispetto allavia transdermica che vede la funzione sessuale migliorare.

Il passaggio diretto degli ormoni attraverso la pelle risulta essere:

1. più pratico con sicuri effetti positivi sulla compliance delle pazienti

2. più efficace sul piano contraccettivo perché non risente degli effetti di queste patologie a carico dell'apparato gastroenterico

3. meno invasivo rispetto alla funzione sessuale



Malattia di Crohn



Le cause sono ancora sconosciute, ma si ritiene che a determinare l’infiammazione concorrano:una predisposizione geneticauna abnorme risposta immunitaria nei confronti di alcuni antigeni normalmente presenti nel lume intestinale.La flora batterica residente svolge un ruolo chiave nello sviluppo delle lesioni.(Fiocchi C, 1998) Il fumo è un fattore sicuramente correlato ad un rischio aumentato di malattia. (Cottone M et al, 1997)

Malattia di Crohn

La malattia di Crohn è caratterizzata da una grave infiammazione cronica che può colpire qualunque tratto dell'apparato digestivo (dalla bocca all'ano). Più frequentemente si verifica nell'ultima parte dell'intestino tenue e nel colon.

La gravità è variabile e dipende spesso dalla lunghezza del tratto di intestino colpito dalla infiammazione: in ogni caso si tratta di una malattia cronica, caratterizzata da episodi acuti alternati a periodi di remissione con una spiccata tendenza alle recidive.

(Pallone F, 1998)

Cos'è ?



Malattia di Crohn

La frequenza è in aumento, soprattutto nei Paesi occidentali dove negli ultimi 25 anni l’incidenza risulta quasi quadruplicata.

In Italia, si stima attualmente una prevalenza del 5 per mille e in oltre i 2/3 dei casi la diagnosi viene posta prima dei 35 anni, senza significativa predilezione per uno dei due sessi. È la causa organica più frequente del dolore addominale ricorrente.

Il picco di incidenza della malattia è tra i 14 e i 40 anni.

Dati epidemiologici

(Pallone F, 1998)



Malattia di Crohn

La malattia può esordire in modo improvviso simulando un’appendicite acuta, ma nella maggior parte dei casi si osserva una fase di latenza con:

●dolori addominali ricorrenti●perdita di peso●diarrea

A quadro clinico conclamato, i sintomi principali sono: ●diarrea cronica intermittente (con o senza sangue in rapporto alla presenza o meno di lesioni nel colon/retto)●dolori addominali in sede periombelicale o in fossa iliaca destra, rettorragia (se ci sono lesioni nel retto-sigma)●calo ponderale●febbricola●astenia

(Pallone F, 1998)

Segni e sintomi



Malattia di Crohn

Nelle fasi più avanzate, è frequente un quadro di malnutrizione e malassorbimento dovuto a:•infiammazione in alcuni tratti chiave dell’intestino tenue (come digiuno o ‘ileo terminale’) •interventi chirurgici di resezione intestinale, necessari nei casi più gravi.

Le manifestazioni extraintestinali della malattia sono:●artrite e osteoporosi●calcoli renali o biliari

(Kane SV et al, 2005)

SintomiQuali sono i campanelli di allarme?La presenza di fistole perianali e/o manifestazioni extraintestinali in una paziente con diarrea e dolore addominale recidivante è altamente suggestiva di malattia di Crohn.



Malattia di Crohn

•Dieta e piccole modificazioni dello stile di vita possono essere utili per fronteggiare una malattia cronica come questa. •Limitare l'uso di latte e derivati. È possibile comunque assumere yogurt o latte speciale privato del lattosio o integrare la dieta con 1000 mg di calcio e 600 UI di vitamina D, al dì.•Quando la malattia interessa l'intestino tenue evitare cibi troppo grassi che, in quanto non ben assorbiti, potrebbero aggravare la diarrea. •Anche alcuni tipi di verdura o frutta, oppure i cibi integrali, possono creare problemi (per esempio, a causa dell'elevato contenuto di fibre vegetali che non vengono digerite e quindi provocano gonfiore e diarrea).•Se l'alimentazione è incompleta, assumere integratori a base di vitamine o minerali (quando la malattia interessa l'ultima parte dell'intestino tenue c’è un cattivo assorbimento della vitamina B12 che deve essere somministrata per via intramuscolare).

Dieta e stili di vita. Strumenti per la paziente



La prognosi è variabile, così come la risposta ai singolifarmaci, di conseguenza puòrendersi necessario, in casi diparticolare gravità, l'interventochirurgico.

L'asportazione dellaparte infiammata è seguita da unarecidiva (a breve distanza di tempo)nel 60-80% dei casi.

(UNIGASTRO, 2011)

Malattia di Crohn

Non esiste la possibilità di guarigione, ma sono disponibili farmaci efficaci per diminuire l'infiammazione, ridurre i sintomi, migliorare la qualità della vita e assicurare una remissione prolungata.

Nelle fasi di riacutizzazione della malattia si ricorre spesso ai cortisonici, che vanno impiegati per il minor tempo possibile, per il rischio di generare uno stato di "dipendenza" con seri effetti collaterali.

(Sandborn WJ, 2001).

Terapia



Malattia di Crohn

Farmaci abitualmente impiegati in tutte le fasi della malattia sono:

●l'acido 5-aminosalicilico (5-ASA)●farmaci immunosoppressori (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato in pazienti che non rispondono o non tollerano i primi due)●alcuni antibiotici come la ciprofloxacina●i farmaci biologici. Fra questi, gli anticorpi monoclonali anti Tumor-necrosis factor (infliximab) sembrano consentire il controllo di molte forme cliniche severe prima destinate all’intervento chirurgico.

Terapia

(Sandborn WJ, 2001)



Malattia di Crohn

In presenza di malattia di Crohn, diffusa proprio in età fertile, la gravidanza deve essere programmata e monitorata.

Il contraccettivo verso cui guidare queste donne è sicuramente quello con il minore rischio di fallimento contraccettivo e la minore interferenza possibile con la malattia. La scelta va effettuata valutando accuratamente i rischi e i benefici di ciascun metodo.

Gravidanza

La fertilità è conservata nelle donne affette da malattia di Crohn: aborto spontaneo, prematurità o basso peso alla nascita si verificano frequentemente se la donna è nella fase attiva della malattia al momento del concepimento o durante la gravidanza.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009)(Mahadevan U, 2010) (Moleski SM et al, 2011)



Malattia di Crohn

Alcune terapie rendono necessario un colloquio con la paziente per discutere la necessità di evitare la gravidanza a causa dell’effetto teratogeno dei farmaci in uso.

Un metodo contraccettivo efficace va utilizzato in particolare:

●nei tre mesi che seguono la terapia con metotrexato

●nei sei mesi che seguono la terapia con infliximab.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009)

Attenzione alle terapie in corso



Malattia di Crohn

Prima che il medico identifichi i metodi ormonali come i più adatti a queste donne è necessario valutare alcuni aspetti specifici.

•I metodi ormonali possono inasprire i sintomi della malattia?•Che impatto hanno sull’aumento del rischio di tromboembolico, che già si associa alle patologie croniche intestinali?•Sono presenti disturbi epatobiliari primari?•I metodi ormonali possono interagire con la terapia in atto?

Inoltre, in caso di utilizzo di metodi ormonali orali la presenza di diarrea e un quadro di malassorbimento potrebbero ridurre l’efficacia contraccettiva della pillola, rendendo consigliabile una via di somministrazione alternativa a quella orale, come, ad esempio, la via transdermica.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individualswith Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (van der Woude et al, 2010)



Colite ulcerosa



Colite ulcerosa

Come la malattia di Crohn, la colite ulcerosa è una malattia dall'eziologiasconosciuta che presenta un decorso cronico-intermittente.

Tra i possibili fattori predisponenti:• Genetici: non è una malattia contagiosa né ereditaria, ma esiste una

predisposizione genetica.• Infettivi: alcuni batteri o virus intervengono nel processo di riacutizzazione

della malattia.• Immunologici: anomalie a livello della regolazione del sistema immunitario

sono state ben descritte nei pazienti. A conferma di questa ipotesi vi è la risposta positiva alla terapia con farmaci immunosoppressori.

• Flora batterica intestinale: si evidenzia una ridotta tolleranza immunologica nei confronti della propria flora batterica. Inoltre, molte pazienti presentano un'alterazione della flora con aumento di batteri potenzialmente patogeni e una riduzione di batteri "protettivi".

(UNIGASTRO, 2011)



In base al tipo di lesioni si distinguono tre sottogruppi:

distale (retto o retto-sigma)sinistra (dal retto alla flessura splenica)totale (dal retto al cieco)

Colite ulcerosa

Le caratteristiche che distinguono questodisturbo dalla malattia di Crohn sono:● la flogosi limitata alla mucosa dell'intestino

crasso● la continuità delle lesioni e

l’interessamento costante del retto● l’assenza di recidiva post-chirurgica● il fumo di sigaretta e una pregressa

appendicectomia, che sono fattori protettivi nei confronti della malattia.

Il numero di casi nuovi ogni anno è 6-8 su100.000 abitanti, con una prevalenza in Italiapari a 60-70 su 100.000 abitanti.

Il disturbo interessa ugualmente entrambi isessi. L'età media di insorgenza è 30 anni, ma lapatologia si può contrarre a tutte le età.(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse) (Piche T et al, 2009)



Le manifestazioni extraintestinali tipiche sono:cutaneeossee articolari

Colite ulcerosa

Nelle fasi acute si osservano ulcerazionidella mucosa del colon senza nessunispessimento della parete o alterazionedella membrana sierosa.

Il sanguinamento rettale è il sintomo più caratteristico delle lesioni, ma ad esso siassociano anche:

●diarrea (frequenti emissioni di feci liquide, miste a muco, pus e sangue)●dolore addominale concentrato nelle ore notturne e che spesso non recede dopo l'evacuazione●tenesmo rettale (tensione rettale non risolta dall'emissione di feci)●febbre ●calo ponderale (che si osserva nel 40% dei casi)●ipoalbuminemia

(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse)(Piche T et al, 2009)



Colite ulcerosa

L'obiettivo della terapia è ridurre l'infiammazione che scatena i segni e i sintomi. L'approccio può essere sia chirurgico sia farmacologico.

Sono disponibili diverse classi di farmaci che possono portare alla remissione dei sintomi, migliorare la qualità della vita e assicurare una remissione prolungata.

Come nella malattia di Crohn, nelle fasi di riacutizzazione della malattia si ricorre spesso ai corticosteroidi che funzionano nel ridurre lo stato infiammatorio.

A causa dei pesanti effetti collaterali e del rischio di dipendenza non sono indicati per terapie prolungate. Spesso, tuttavia, allo scopo di indurre una remissione della malattia, sono dati in associazione con farmaci immunosoppressori che servono a mantenere lo stato di remissione.

(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse)

Terapia



Colite ulcerosa

Farmaci abitualmente impiegati in tutte le fasi della malattia sono:

•Farmaci immunosoppressori (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato in pazienti che non rispondono o non tollerano i primi due). Il loro effetto non è tanto quello di ridurre l'infiammazione, quanto quello di modulare la risposta del sistema immunitario.•Salicilati. Ad esempio, la salazopirina, un'associazione tra un sulfamidico e l'acido 5-aminosalicilico (5-ASA), e i preparati contenenti il 5-ASA. Si tratta di una terapia di mantenimento atta a prevenire l'insorgenza di una nuova recidiva.•Ciclosporina. Farmaco molto potente con importanti effetti collaterali utilizzato in pazienti che non rispondono ad altri farmaci. Può essere utilizzato per ritardare l'intervento chirurgico.•Farmaci biologici. Fra questi, gli anticorpi monoclonali anti Tumor-necrosis factor (infliximab) sembrano consentire il controllo di molte forme cliniche severe prima destinate all’intervento chirurgico.(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse) (Piche T et al, 2009)

Terapia



Poiché la prognosi è molto variabile, come pure la risposta ai singoli farmaci, può anche rendersi necessario, in casi di particolare gravità, l'intervento chirurgico. Seppure si tratta di un intervento invasivo, a differenza della malattia di Crohn, presenta un tasso di recidiva molto basso.

Colite ulcerosa

La chirurgia si rende necessaria:

•nelle forme severe che non rispondono ad un trattamento intensivo farmacologico

•nelle forme croniche e invalidanti, resistential trattamento medico

•nelle forme che presentano dipendenzada steroidi (con effetti indesiderati importanti)

•nei casi di displasia confermata, emorragia, perforazione, megacolon tossico, colite severa

(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse)

Terapia



Colite ulcerosa

Come accade per la malattia di Crohn, la gravidanza ha un esito generalmente favorevole, ma deve essere programmata nelle fasi di remissione della malattia.

Nelle fasi acute del disturbo, il contraccettivo verso cui guidare queste donne è sicuramente quello con il minore rischio di fallimento contraccettivo e la minore interferenza possibile con la malattia. In ogni caso la scelta deve essere fatta valutando accuratamente il rapporto tra rischi e benefici.

Gravidanza

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (Mahadevan U, 2010) (Moleski SM et al, 2011)



Colite ulcerosa

La terapia della colite ulcerosa prevede talvolta l’assunzione di farmaci dagli effetti teratogeni. In questi casi è necessario l'utilizzo concomitante di un metodo contraccettivo efficace.

In particolare:

●nei tre mesi che seguono la terapia con metotrexato

●nei sei mesi che seguono la terapia con infliximab.

Contraccezione




Colite ulcerosa

Prima che il medico identifichi i metodi ormonali come i più adatti a queste donne è necessario valutare alcuni aspetti specifici.

•I metodi ormonali possono inasprire i sintomi della malattia?•Che impatto hanno sull’aumento del rischio di tromboembolico, che già si associa alle patologie croniche intestinali?•Sono presenti disturbi epatobiliari primari?•I metodi ormonali possono interagire con la terapia in atto?

Inoltre, in caso di utilizzo di metodi ormonali orali la presenza di diarrea e un quadro di malassorbimento potrebbero ridurre l’efficacia contraccettiva della pillola, rendendo consigliabile una via di somministrazione alternativa a quella orale, come, ad esempio, la via transdermica.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individualswith Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (van der Woude et al, 2010)



Sessualità nelle patologie infiammatorie croniche intestinali



Il 60% delle pazienti con malattia di Crohn riporta come causa del calo del desiderio e della conseguente astinenza dall’attività sessuale la presenza di dolore durante il rapporto sessuale (dispareunia).

Sessualità

In presenza di colite ulcerosa o malattia di Crohn sono diversi gli aspetti che possono interferire con lo sviluppo di una sessualità serena.

I disturbi più frequenti che riguardano la sfera sessuale sono: ●un calo del desiderio sessuale●un imbarazzo nel vivere la sessualità

Tra le principali cause del calo del desiderio:●il dolore durante il rapporto (dispareunia) ●il dolore addominale ●la diarrea●lo stato depressivo●la paura di incontinenza fecale durante il rapporto

(Crohn & Colitis Foundation of America) (Moleski SM et al, 2011)t© 2011 Think2it - Gynevra.it


Oltre al dolore fisico e all’affaticamento dovuti alla malattia, alcune persone convivono con una scarsa immagine del proprio corpo.

Sessualità

Ad esempio: ●La formazione di fistole (che in alcunedonne possono anche localizzarsi nella zona retto-vaginale) può compromettere la funzione sessuale. ●Il danneggiamento dei nervi pelvici nella donna può diminuire la sensibilità del clitoride. ●La rimozione chirurgica del retto, con possibile riposizionamento dei vari organi (l’utero può spostarsi all’indietro, le ovaie verso il bacino) può causare la dispareunia (dolore durante il rapporto).●I rapporti anali possono aggravare le eventuali lacerazioni o altre malattie sviluppatesi nell’area anale.

(Crohn & Colitis Foundation of America) (Moleski SM et al, 2011)t© 2011 Think2it - Gynevra.it


Sessualità

Nei casi in cui esistono problemi della funzione sessuale il ginecologo può diventare un punto di riferimento per la paziente, per gettare le basi di un nuovo e migliore rapporto con la sessualità.

Inoltre, il suo ruolo diventa fondamentale nell'affiancare queste donne anche nella scelta di un metodo contraccettivo che sia efficace:

●nel garantire la massima sicurezza contraccettiva possibile

●nel favorire una vita sessuale più serena, libera dall’ansia di una gravidanza non desiderata

(Crohn & Colitis Foundation of America) (Moleski SM et al, 2011)t



Sessualità

1. Lavorare sull'accettazione della totalità dell'immagine, compresa la malattia.

2. Comunicare questa immagine agli altri, discutendo degli aspetti della malattia che contribuiscono ad acuire il disagio nel vivere una sessualità serena.

3. Parlare liberamente all'interno della coppia della malattia, dei sintomi e delle esperienze e delle ricadute sulla sessualità.

4. Educare se stessi e il partner a ‘tenere lontana’ la malattia dalle relazioni intime.

5. Di fronte ad una difficoltà nell’iniziare o mantenere una relazione intima, è utile confrontarsi con persone che hanno lo stesso disturbo, rivolgendosi, ad esempio, alle associazioni di pazienti o ai forum di discussione online.

Strumenti per una sessualità migliore. Decalogo per la paziente




Sessualità

6. Nelle fasi acute della malattia cercare di concentrare l’attenzione su componenti del rapporto di coppia che non siano necessariamente la sessualità.

7. Di fronte a problemi della funzione sessuale, parlarne di propria iniziativa con il proprio medico.

8. Se ci sono preoccupazioni sugli esiti della chirurgia sulla funzione sessuale è opportuno parlarne con il chirurgo.

9. Se il confronto con il gastroenterologo o con il chirurgo su questi temi può essere fonte di disagio, il medico o il ginecologo potranno essere di supporto in questo percorso con suggerimenti pratici.

10. Non esitare a consultare uno psicologo che possa supportare l’elaborazione e l’accettazione della propria immagine corporea.

Per una sessualità migliore. Decalogo per la paziente




Il ruolo del ginecologo



La popolazione femminile in età fertile al 31 dicembre 2008

Età Popolazione femminile

15/19 1.447.857

20/24 1.531.286

25/29 1.772.248

30/34 2.165.816

35/39 2.392.744

40/44 2.468.242

45/49 2.226.398

TOTALE 14.004.591

Sono 14.000.000 le donne in età fertile residenti in Italia.

Quante sono coloro che potrebbero essere interessate da questi disturbi?

Malattia di Crohn circa 70.000Colite ulcerosa circa 9.800

(Istat, 2009)



Il ruolo del ginecologo

Tra i compiti del ginecologo vi è sicuramente quello di:●includere nel colloquio domande specifiche sulla sfera gastrointestinale, per escludere la presenza di sindrome dell’intestino irritabile o di patologie come la colite ulcerosa o la malattia di Crohn che presentano sintomi evidenti in grado di interferire con l'efficacia di alcuni contraccettivi ormonali.

Prendere in carico una paziente per guidarla nella scelta del contraccettivo più adatto a lei è la migliore garanzia per:

●una migliore aderenza al trattamento terapeutico scelto●una maggiore efficacia contraccettiva●una maggiore tutela della salute generale

Arrivare ad una prescrizione che soddisfi la donna e che le garantisca sicurezza contraccettiva, tutelando la sua salute, significa porre le basi per una relazione medico-paziente basata sulla fiducia reciproca e la comprensione.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individualswith Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (Moleski SM, 2011)



Contraccezione nelle patologie infiammatorie croniche intestinali



Contraccezione

Gravidanza e contraccezione

Le patologie infiammatorie intestinali si manifestano spesso durante l’età fertile. Inoltre, al femminile la sintomatologia di questi disturbi si caratterizza secondo specifiche caratteristiche di genere che interessano la sfera ginecologica.

In particolare anche quando la malattia è correttamente controllata, vi è l’indicazione clinica per una gravidanza programmata e monitorata.

Va prestata grande attenzione alla scelta di un metodo contraccettivo che sia sicuro ed efficace.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individualswith Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (Moleski SM, 2011)



Contraccezione

Il ginecologo di fronte a patologie gastrointestinali?

•Valutare il rapporto con la sessualità.

•Monitorare e pianificare accuratamente la gravidanza (fase remissiva o non attiva della malattia).

•Scegliere il metodo contraccettivo più appropriato valutando accuratamente i rischi e i benefici sulla singola paziente.

•Condividere con la paziente e la coppia i percorsi clinico-terapeutici intrapresi.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (Moleski SM, 2011) © 2011 Think2it - Gynevra.it


Gravidanza e contraccezione

Livelli di evidenza


Basate su studi clinici randomizzati e controllati

Basate su studi sperimentali e osservazionali solidi

Le evidenze scientifiche sono limitate ma le indicazioni sono basate sull’opinione di esperti avvalorate da istituzioni autorevoli

Buone indicazioni cliniche per le quali non esistono evidenze ma si tratta di best practice basate sull’esperienza clinica di un gruppo di lavoro multidisciplinare



Gravidanza


Le donne con patologie infiammatorie croniche intestinali dovrebbero essere avvertite dell’importanza di pianificare il concepimento quando la malattia è sotto controllo.

Un’appropriata indicazione per un counseling preconcezionale dovrebbe essere disponibile per donne e uomini affinché possano ottimizzare la gestione della malattia prima del concepimento.

Resta controversa la scelta del tipo di parto più appropriato (cesareo o vaginale) a seguito di proctocolectomia restaurativa con ileo-pouch-ano-anastomosi (IPAA). Le donne dovrebbero essere guidate nella loro scelta, consultandosi con l’ostetrica e lo specialista gastroenterologo che le prendono in cura.

Anche se il partner sta assumendo metotrexato, la gravidanza deve essere prevenuta attraverso l’utilizzo di metodi contraccettivi efficaci durante il trattamento e nei tre mesi successivi.

Un metodo contraccettivo efficace deve essere utilizzato dalle donne in terapia con infliximab o adalimumab durante la terapia e, rispettivamente nei 5 e 6 mesi successivi.

Gli operatori sanitari devono controllare il riassunto delle caratteristiche di prodotto per ogni farmaco per valutare specifiche indicazioni sull’uso durante il concepimento, la gravidanza e l’allattamento. La decisione di interrompere ogni trattamento richiede la valutazione clinica di un esperto, che possa bilanciare i rischi di interrompere l’assunzione del farmaco al confronto con i rischi associati a proseguire la terapia.

Gli operatori sanitari devono prendere in considerazione una gravidanza ectopica nella diagnosi differenziale del dolore addominale e i sintomi gastrointestinale in donne sessualmente attive con che presentano patologie infiammatorie croniche intestinali.

Raccomandazioni per la gravidanza



Contraccezione


Le donne possono essere informate che non esistono evidenze di un’associazione causale tra l’uso di contraccettivi orali combinati (COC) e l'insorgenza o esacerbazione della patologia infiammatoria cronica intestinale.

Le donne dovrebbero essere informate che l’efficacia di un contraccettivo orale non sembra essere ridotta quando la patologia interessa l’intestino crasso, mentre potrebbe essere ridotta nelle donne che presentano malattia di Crohn con infiammazione dell’intestino tenue e malassorbimento.

Gli operatori sanitari dovrebbero considerare l’impatto di condizioni cliniche correlate alla presenza di patologie infiammatorie croniche dell’intestino come le patologie tromboemboliche , la colangite sclerosante primitiva e l’osteoporosi e altre, prima di prescrivere un metodo contraccettivo in queste pazienti.

Le donne che utilizzano contraccettivi ormonali combinati dovrebbero utilizzare una copertura contraccettiva alternativa durante terapie antibiotiche che durano meno di tre settimane, e utilizzarla per i 7 giorni che seguono l’interruzione della terapia antibiotica.

Gli operatori sanitari devono controllare se qualcuno dei farmaci a somministrazione rettale e genitale prescritti contengano prodotti che possono ridurre l’efficacia del profilattico.

Le donne con patologie infiammatorie croniche intestinali dovrebbero interrompere l’utilizzo di COC almeno quattro settimane prima di ogni intervento chirurgico maggiore e utilizzare metodi contraccettivi alternativi. La comunicazione di quando ricominciare ad utilizzare COC deve essere data alla singola paziente.

La sterilizzazione tramite laparoscopia è un metodo contraccettivo inappropriato per le donne con malattia infiammatoria cronica intestinale che hanno avuto precedenti interventi di chirurgia pelvica o addominale.

Le donne con patologie infiammatorie intestinali che prendono in considerazione la sterilizzazione, così come i loro partner, devono essere opportunamente informati circa i metodi contraccettivi di lunga durata reversibili (LARC) o vasectomia.

Raccomandazioni per la contraccezione



Contraccezione ormonale

Nel caso in cui si scelga un metodo ormonale chiedersi se:

Ci può essere un aggravamento della malattia?Nota. Un ampio studio di coorte prospettico e vari studi caso-controllo hanno mostrato che i contraccettivi ormonali non influiscono sull’attività delle patologie gastrointestinali.

Che impatto c’è sul rischio tromboembolico? Nota. La presenza di colite ulcerosa o malattia di Crohn, seppure in modo non troppo significativo, incide sul rischio tromboembolico. In queste pazienti l’uso di contraccettivi ormonali, unito ad altri fattori di rischio come il fumo di sigaretta, aumenta il rischio di eventi tromboembolici. L’uso di contraccettivi ormonali e il rischio tromboembolico vanno valutati in modo specifico nella singola paziente. In tutti i casi in cui si sono già verificati eventi tromboembolici associati a queste patologie o sono presenti altri fattori di rischio (ad esempio, il fumo) non possono essere usati i metodi ormonali combinati, ma occorre valutare l’uso della pillola a base di solo progestinico.

Sono presenti disturbi epatobiliari primari?Nota. Nelle donne che sviluppano disturbi epatobiliari primari associati a queste patologie non possono essere utilizzati i metodi ormonali.

I metodi ormonali possono interferire con la terapia in atto?Nota. Non si evidenziano specifiche interazioni tra estrogeni e progesterone e i principali farmaci antinfiammatori o biologici utilizzati nel trattamento delle patologie infiammatorie intestinali croniche. Sebbene, i livelli di concentrazione plasmatica della ciclosporina potrebbero essere innalzati dall’uso di ormoni steroidei. Di conseguenza, potrebbero rivelarsi appropriati sia una valutazione più frequente della funzione renale sia un attento monitoraggio degli effetti collaterali della ciclosporina. Anche brevi terapia con antibiotici ad ampio spettro potrebbero ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali combinati. (Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individualswith Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (Moleski SM, 2011) (var de Woude, 2010) © 2011 Think2it - Gynevra.it



Relativamente alla colite ulcerosa due studi di farmacocinetica hanno confrontato la concentrazione plasmatica di ormoni dopo l’assunzione di contraccettivi orali combinati in pazienti con infiammazione localizzata all'intestino crasso e in pazienti sane non sono state riscontrate differenze significative. Tuttavia, in caso di dosaggi ormonali più bassi (come quelli in uso oggi) e in pazienti con infiammazione localizzata all'intestino tenue (come nell'80% delle pazienti con diagnosi di malattia di Crohn) la quantità di ormoni assorbita potrebbe non essere sufficiente a garantire l'inibizione dell'ovulazione.

Quindi, poiché gli ormoni steroidei contenuti nella pillola sono principalmente assorbiti a livello dell’intestino tenue, la loro efficacia contraccettiva dipende dalla capacità di assorbimento di questa porzione di intestino.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (van der Woude, 2010) (Zapata et al, 2010)




Non è da escludere che possa verificarsi una riduzione dell’efficacia contraccettiva della pillola in pazienti con malattie infiammatorie intestinali che presentano:

● infiammazioni o ulcere nell’intestino tenue● transito intestinale accelerato, vomito/diarrea● resezione intestinale o interventi di by pass che riducono la superficie di assorbimento

L’efficacia del metodo ormonale non orale non è influenzata dalla malattia, dunque, per garantire la maggiore sicurezza contraccettiva a questa popolazione di pazienti occorre prendere in considerazione una via di somministrazione alternativa a quella orale.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (van der Woude, 2010) (Zapata et al, 2010) (Weisberg, 2010)




Le difficoltà a carico della sfera sessuale, legate ai sintomi di queste patologie,rendono meno praticabile la via di somministrazione vaginale rispetto alla viatransdermica.

Il passaggio diretto degli ormoni attraverso la pelle risulta essere:

1. più pratico con sicuri effetti positivi sulla compliance delle pazienti

2. più efficace sul piano contraccettivo perché non risente degli effetti di queste patologie a carico dell'apparato gastroenterico

3. meno invasivo rispetto alla funzione sessuale



I vantaggi della via transdermica



Frequenti episodi di diarrea e una infiammazione a livello dell’intestino tenue possono compromettere l'assorbimento e il metabolismo degli ormoni steroidei assunti per bocca.

Assorbimento e metabolismo degli ormoni

È compito del ginecologo garantire alla donna una maggiore efficacia contraccettiva e una migliore consistenza d’uso.

Di fronte a quadri clinici che possono pregiudicare o diminuire la capacità di assorbire e metabolizzare farmaci a livello gastrointestinale, il medico dovrebbe raccomandare contraccettivi ormonali che prevedano una via di somministrazione diversa da quella orale, come, ad esempio, la via transdermica.



Rispetto alla somministrazione orale e vaginale, gli evidenti vantaggi della via transdermica sono:

●un assorbimento efficace degli ormoni attraverso la pelle

●un minor lavoro per il fegato

●un dosaggio ormonale costante e ottimale

●una migliore compliance che favorisce una maggiore efficacia d’uso

●una migliore funzionalità sessuale

La via transdermica degli ormoni

Garantisce maggiore sicurezza contraccettiva, maggiore benessere emotivo, migliore tutela della salute della donna



L'efficacia contraccettiva non è ridotta da eventuali episodi di diarrea, che possono impedire un adeguato assorbimento degli ormoni da parte dell'intestino (Abrams et al, 2001)

Grazie alla somministrazione degli ormoni attraverso la pelle, il cerotto supera i problemi di variabilità dell’assorbimento intestinale legati all'accelerato tempo di transito e all’infiammazione dell'intestino tenue che invece interferiscono con l'assorbimento degli ormoni contenuti nella pillola.

(Milanes-Skopp et al, 2009 – Burkman, 2007)

Grazie alla somministrazione per via transdermica, cioè al passaggio diretto cerotto-pelle-sangue, gli ormoni vengono assorbiti senza risentire dell'influenza negativa dei fattori che entrano in gioco a livello dell’intestino tenue in caso di patologie infiammatorie croniche.


Il cerotto contraccettivo salta la via digestiva



La somministrazione per via transdermica evita picchi/valli di concentrazione plasmatica. Le fluttuazioni ormonali giornaliere tipiche dellapillola, possono mettere a rischio l’efficacia della pillola nell'inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Con conseguente riduzione della suaefficacia contraccettiva.

Il cerotto contraccettivo assicura concentrazioni plasmatiche costanti e ottimali.

Il cerotto contraccettivo salta il primo passaggio epaticoGrazie alla somministrazione per via transdermica, cioè al passaggio diretto cerotto-pelle-sangue, gli ormoni saltano il primo passaggio attraverso il fegato.

Gli ormoni che vengono assorbiti attraverso la pelle raggiungono direttamente i siti di azione.

I principi attivi del cerotto contraccettivo 'saltano‘ il primo passaggio attraverso il fegato uno dei più grandi organi deputati al metabolismo di farmaci, impegnandolo di meno.


(Abrams et al, 2001 - Graziottin, 2008 - Milanes-Skopp et al, 2009) © 2011 Think2it - Gynevra.it


Il cerotto: migliora la funzionalità sessuale

Variazione dei punteggi FSFI* in donne che hanno usato il cerotto contraccettivo(n = 250) o l’anello contraccettivo (n = 249) per 3 mesi rispetto al basale.*FSFI: indice di funzionalità sessuale femminile rilevato con questionario specifico validato.

Miglioramento statisticamente significativo con il cerotto contraccettivo vs l’anello vaginale

I punteggi totali relativi alla funzionalità sessuale peggiorano significativamente nelle donne che hanno usato l’anello vaginale, rispetto a quelle che hanno usato il cerotto.

L’anello vaginale è stato associato ad un significativo peggioramentodei punteggi relativi ad eccitazione sessuale, lubrificazione e dolore (già di per sé presente nella sessualità di queste pazienti).

(Gracia, 2010)

CEROTTO



I domini più coinvolti riguardano l’eccitazione sessuale, la lubrificazione, l’orgasmo e il dolore (già di per sé presente nella sessualità di queste pazienti).

Il cerotto: migliora la funzionalità sessuale

Variazione dei punteggi FSFI in donne con partner fisso, che hanno usato il cerotto contraccettivo (n = 221) o l’anello contraccettivo (n = 226) per 3 mesi rispetto al basale.*FSFI: indice di funzionalità sessuale femminile rilevato con questionario specifico validato.

Miglioramento statisticamente significativo con il cerotto contraccettivo vs l’anello vaginale

Tra le donne con partner fisso i punteggi della funzionalità sessuale sono diminuiti per coloro che hanno usato l’anello contraccettivo, rispetto a quelle che hanno usato il cerotto.

(Gracia, 2010)

CEROTTO



Il cerotto mantiene costante la densità minerale ossea (BMD).

Non va quindi a sovraccaricare un quadro clinico in cui la BMD può risultare compromessa dall’osteoporosi, frequente manifestazione extra-intestinale delle malattie infiammatorie croniche.

Il cerotto: la densità ossea resta invariata

Valori medi di densità minerale ossea (BMD) a livello spinale in giovani donne al basale e dopo 12 mesi di utilizzo del cerotto contraccettivo (n = 20) rispetto al gruppo controllo (n = 20)

(Massaro et al, 2010)

Il cerotto contraccettivo preserva il corretto metabolismo osseo

CEROTTO



Sindrome dell’intestino irritabile e patologie infiammatorie croniche intestinali

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Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati,Milano.

Con la consulenza di Giovanni Barbara Dipartimento di Medicina Clinica, Alma Mater Università di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna

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Patologie gastrointestinali e contraccezione

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