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Infarto Miocardico Acuto

Dott. Vincenzo Russo

Seconda Università di NapoliCattedra di Cardiologia

A.O.R.N. MonaldiIMA: DEFINIZIONE

L’ infarto miocardico acuto (IMA) è una sindrome clinica conseguente all' occlusione improvvisa e prolungata di un ramo arterioso coronarico che determina la necrosi ischemica delle cellule miocardiche correlate alla coronaria occlusa.

IMA: INCIDENZA

L’ IMA è la principale causa di morte della popolazione adulta dei paesi occidentali (circa il 30% di decessi), la metà dei quali prima dell’ ospedalizzazione.Tra i pazienti ospedalizzati per infarto, la mortalità è del 7-10% in ospedale, e di un altro 7-15% nell’anno successivo

IMA: INCIDENZA

• In Italia ogni anno circa 130.000 persone sono colpite da IMA.

• Di queste ne muoiono all’incirca 33.000, e circa 18.300 muoiono prima di raggiungere l’ospedale

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IMA: ETIOPATOGENESI

• Trombotica (90%)

• Non trombotica (10%)

IMA: ETIOPATOGENESI

• Aterosclerosi coronarica • Rottura di placca ed emorragia subintimale• Vasospasmo• Attivazione piastrinica

L’occlusione trombotica di una arteria coronaria deriva da una interazione complessa e dinamica

fra numerosi fattori

IMA: ETIOPATOGENESI

• La trombosi deriva da un’interazione complessafra piastrine e sistema coagulativo.

• Le interrelazioni fra agonistie inibitori di questi sistemimantengono l’equilibrio traemostasi ed emorragia.

IMA: ETIOPATOGENESI

• Emboli dal cuore sinistro• Dissecazione aortica• Origine anomala di una coronaria dall' arteria polmonare, • Coronariti• Malattie del collageno vascolare• Traumi cardiaci• Terapia radiante• Cocaina• Cuore trapiantato.

Patogenesi non trombotica


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IMA: ETIOPATOGENESI

• IVA: parete anteriore del VS, setto antero-inferiore, MP anteriore

• CX: parete laterale e posteriore del VS, AS• Dx: parete inferiore del VS, VD, nodo SA, nodo AV, atrii, setto mediale, MP posteriore

La sede della necrosi miocardica è strettamente correlata al ramo coronarico occluso

IMA: ETIOPATOGENESI

• Sede e gravità della lesione aterosclerotica• Dimensione del letto vascolare a valle• Richiesta di O2 del miocardio ipoperfuso• Grado di sviluppo dei vasi collaterali• Attività di sostanze trombotiche e trombolitiche

endogene

La localizzazione e le dimensioni dell’IMA dipendono da

IMA: ETIOPATOGENESI

IMA con arterie coronarie angiograficamente normali

(6% di tutti i pts con IMA)


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• Soggetti giovani (< 35 anni)

• Pochi fattori di rischio• Anamnesi negativa per

angina pre-IMA• Prognosi buona

IMA: ETIOPATOGENESI IMA: ETIOPATOGENESIIMA con arterie coronarie angiografica-mente normali: POSSIBILI MECCANISMI

• Spasmo coronarico• Emboli coronarici• Malattia dei piccoli vasi• Malattie ematologiche• Aumentata richiesta di O2• Origine anomala di una coronaria

Cardiopatia IschemicaInfarto Miocardico Acuto IMA: FISIOPATOLOGIA

Perdita di segmenti miocardici funzionanti.La mancanza di flusso ad una regione miocardica determina progressivamente

• Ipocinesia• Acinesia• Discinesia


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IMA: FISIOPATOLOGIA

La depressione della funzione cardiaca èdirettamente correlata all’estensione dell’area infartuata:

• < 10%: frazione di eiezione conservata• 15-25%: ↓ FE, ↑ PTD e VTS• 25-40%: scompenso cardiaco• > 40%: shock cardiogeno

IMA: FISIOPATOLOGIA

Rimodellamento ventricolare: insieme delle modificazioni delle dimensioni, forma e spessore del ventricolo sinistro, sia a carico dei segmenti infartuati che di quelli sani.Può influenzare sia la funzione ventricolare che la prognosi.

IMA: Rimodellamento del VS

DIAGNOSI ECOCARDIOGRAFICA DI RIMODELLAMENTO

RIMODELLAMENTO POST-INFARTUALE DEL VS

IMA: FATTORI SCATENANTI

• Esercizio fisico intenso• Stress emotivo• Interventi chirurgici• Trauma• Andamento circadiano


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Renè Laennec (1816)

IMA: Dolore

• Durata prolungata per ore

• Intensità intollerabile

• Angoscia-Senso di morte imminente

• Profusa sudorazione

• Nausea-Vomito

IMA: Dolore IMA silente

• Dal 20 al 60% degli episodi infartuali non fatali non vengono riconosciuti dal pz, e

vengono diagnosticati successivamente.

• Di questi, circa la metà sono realmente “silenti”.


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IMA: Esame Obiettivo

•Dispnea•Aumento FC•Diminuzione PA•Toni di minore intensità•Ritmo di galoppo•Soffio mesotelesistolico(disfunzione dei muscoli papillari)•Sfregamenti pericardici•Aritmie (aumentata eccitabilità)

IMA: Diagnosi

• Dolore toracico tipico per sede, intensità, durata, irradiazione

• ECG

• Aumento dei livelli plasmatici di alcuni biomarkers specifici

IMA: ECG IMA: ECG


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IMA: evoluzione ECG fino al 1° gg IMA: evoluzione ECG 2°gg-1 mese

IMA: ECG

•Infarto antero-settale: V1-V3•Infarto anteriore: V1-V4•Infarto antero-laterale: V4-V6, DI, aVL•Infarto anteriore esteso: V1-V6, DI, aVL•Infarto inferiore: DII, DIII, aVF•Infarto infero-laterale: DII, DIII, aVF, V5, V6•Infarto infero-settale: DII, DIII, aVF, V1-V3•Infarto posteriore: V1, V2•Infarto ventricolo destro: V1, V3R-V6R

IMA: ECGCardiopatia Ischemica


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IMA: ECGCardiopatia Ischemica IMA: Quadro Enzimatico

IMA: Quadro Enzimatico IMA: Diagnosi Differenziale

•Angina instabile - Angina di Prinzmetal

•Dolore pleurico

•Pericardite acuta

•Embolia polmonare

•Dissezione acuta dell’aorta

•Patologie gastriche


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IMA: TECNICHE DI IMAGING

• Rx torace• Ecocardiogramma• Scintigrafia miocardica perfusionale• Angiografia radioisotopica• PET• Risonanza magnetica

IMA: Rx torace

Utili informazioni su:• Volumetria cardiaca• Segni di insufficienza ventricolare sin (segni di congestione polmonare correlano con la P telediastolica del VS)• Dimensioni dell’aorta

IMA: Rx Torace IMA: Ecocardiogramma

•Alterazioni contrattili iniziali

•Danno funzionale successivo

•Evidenza complicanze: •Aneurisma•Rottura SIV •Rottura muscoli papillari•Versamento pericardico


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IMA: Ecocardiogramma IMA: Ecocardiogramma

Complicanze dell’IMA

•Aritmie•Pericardite•Edema polmonare acuto•Shock cardiogeno•Trombosi ed Embolie•Rottura di cuore•Aneurisma ventricolare

Complicanze dell’IMA: Aritmie

Ipocinetiche:

• Disfunzione del nodo del seno (bradicardia sinusale, blocco seno-atriale, arresto sinusale)• BAV I grado• BAV II grado (I e II tipo)• BAV III grado


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Ipercinetiche ventricolari:

• BEV• Tachicardia ventricolare• Fibrillazione ventricolare


Ipercinetiche sopraventricolari:

•BEVS•Fibrillazione atriale parossistica•Flutter atriale•Tachicardia sopraventricolare

Complicanze dell’IMA: Pericardite

• Incidenza varia fra il 6 e il 25%• Tra la 2° e la 4° giornata• Problemi diagnostici• Decorso e prognosi favorevole

Sindrome di Dressler(2-10 settimane dopo l’IMA)

Complicanze dell’IMA: Edema PA

• Dispnea, sudorazione algida, tachicardia, rantoli basali bilaterali, ipossiemia

• Infarto esteso (↓ FE) - Insufficienza mitralica

• ↑ P di incuneamento capillare polmonare

• Aumentata mortalità


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Complicanze dell’IMA: ShockCause:• Grave depressione della funzione del VS• Insufficienza mitralica severa• Rottura di cuore

Clinica:• Ipoperfusione (attivazione adrenergica)• Congestione polmonare• Insufficienza renale (oliguria o anuria)• Acidosi metabolica

Complicanze dell’IMA: Trombosi

Trombosi murale:• Più frequenti negli infarti estesi• Più frequenti in caso di aneurisma del VS• Rischio di embolie arteriose sistemiche

Trombosi venose:• A livello delle vene degli arti inferiori• Infarto del ventricolo destro (raro)• Rischio di embolie polmonari

Complicanze dell’IMA: Rottura Cuore

Rottura del SIV:•Incidenza: 0,5-2% dei pt con IMA•Responsabile del 1-5% dei decessi per IMA•Tra la 3° e la 7° giornata•Comparsa di soffio pansistolico•Improvvisa disfunzione ventricolare sinistra•Elevata mortalità

Rottura della parete libera del VS:•Incidenza: 3% dei pt con IMA•Responsabile del 10-20% dei decessi per IMA•Emopericardio, exitus in tempi rapidi

Complicanze dell’IMARottura SIV


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Complicanze dell’IMA: Aneurisma

• Estroflessione circoscritta e acinetica del VS• Persistente sopraslivellamento del tratto ST• 8-15% dei pts che sopravvivono a IMA• ↓ gittata sistolica• Segni di insufficienza cardiaca• Mortalità 6 volte maggiore• Elevata incidenza di morte improvvisa

Complicanze dell’IMAAneurisma VS




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Cardiopatia Ischemica

IMA - Linee terapeutiche

•Sedazione del dolore•Lisi del trombo•Protezione del miocardio•Prevenzione e/o trattamento aritmie


IMA - Sedazione del Dolore

•Morfina (0,05 mg/kg ev, ripetibile)•Meperidina (0,5 mg/kg ev, ripetibile)•Benzodiazepine


IMA - Ricanalizzazione vaso occluso

•Ac. Acetilsalicilico / Eparina•Terapia Trombolitica(rTPA, streptochinasi)•Ricanalizzazione meccanica (PTCA o by pass aorto-coronarico)

IMA - Terapia trombolitica


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Controindicazioni assolute:•Ictus•Trauma (specie se cranico)•Recente intervento chirurgico•Recenti emorragie gastrointestinali•Malattie del sistema di coagulazione



Controindicazioni relative:•TIA nei 6 mesi precedenti•Gravidanza in atto•Rianimazione prolungata•Ipertensione

IMA: Terapia trombolitica IMA: Terapia trombolitica


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IMA - Protezione del miocardio

•Ridurre fabbisogno di O2•Limitare il rimodellamento sfavorevole della zona necrotica e delle zone vitali (dilatazione del VS e/o alterazione della sua geometria)


IMA - Protezione del miocardio

•Beta-bloccanti•Nitrati•ACE-inibitori•Calcio-antagonisti


IMA - Angioplastica Coronarica

•PTCA primaria, in alternativa a trombolisi•PTCA sistematica dopo trombolisi•PTCA di soccorso, dopo fallimento della trombolisi•PTCA in caso di shock cardiogeno


IMA - By pass aorto-coronarico

Solo in caso di complicanze cliniche minacciose per la vita:•Shock cardiogeno•Insufficienza mitralica severa•Rottura del setto interventricolare


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IMA: Contropulsatore Aortico

↑ flusso coronarico diastolico

↓ post-carico

↓ stress di parete


IMA - Terapia aritmie

Aritmie ipocinetiche:•Atropina, adrenalina, isoproterenolo•Stimolazione elettrica temporaneaAritmie ipercinetiche:•Lidocaina•Defibrillazione (shock elettrico)•Beta-bloccanti, amiodarone, verapamil, propafenone


IMAStratificazione prognostica

Fase precoce, entro i primi 3-4 gg•Identificazione soggetti ad elevato rischio•Misure terapeutiche aggressive

Fase predimissione


IMAValutazione prognostica alla dimissione

Basso Rischio•FE≥40% (mortalità a 6 mesi: 2%)•Asinergia circoscritta•No rimodellamento infartuale•Test sforzo neg. o posit. ad alto carico•Bassa prevalenza fattori di rischio


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IMAFollow-up pazienti a basso rischio

•Test da sforzo entro 1 mese dall’IMA

•Controllo Clinico, ECG, Eco a 12 mesi

•Successivi controlli annuali con ECG, Eco, Test da sforzo



Rischio Intermedio•FE 30-40% (mortalità a 6 mesi: 9%)•Asinergia moderatamente estesa•Segni modesti di rimodellamento•Test sforzo positivo a medio carico•Prevalenza media dei fattori di rischio


IMAFollow-up pazienti a rischio intermedio

•Eco-stress entro 1 mese dall’IMA

•Controllo Clinico, ECG, Eco ad 1 mese

•Eventuale indicazione a coronarografia⇒Rivascolarizzazione

⇒Terapia medica



Alto Rischio•FE<30% (mortalità a 6 mesi: 15%)•Asinergia estesa•Rimodellamento infartuale evidente•Ischemia a basso carico o spontanea

Coronarografia Urgente Rivascolarizzazione


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