Ospedalizzazione per ACUTI ordinari e Day Hospital

Domanda di ricovero

-18,3%

Ospedalizzazione per ricoveri in DAY HOSPITAL

+ 8,8%

Forte riduzione dei ricoveri ordinari

Uso dell’ospedale

non corrisponde

a distribuzione di mortalità

Domanda di assistenza specialistica

Pronto soccorso: TUTTE LE PRESTAZIONI (tassi)

+ 28%

Specialistica ambulatoriale: TUTTE LE PRESTAZIONI (tassi)

+9,4%

Forte incremento di prestazioni

ambulatoriali e di PS,

ma eterogeneità geografica

Domanda di assistenza specialistica

Spesa per prestazioni di PRONTO SOCCORSO (valore medio)

- 1,2%

Pronto soccorso: TUTTE LE PRESTAZIONI (tassi)

+28%

Inconsistenza tra frequenza di

prestazioni

di pronto soccorso

e loro costo: inappropriatezza, offerta?

Indicatore di accessibilità, anno 2003

Distanza dal più vicino ospedale con pronto soccorso, anno 2003

Distanza dal più vicino ospedale ad alta complessità, anno 2003

accessibilità

Spesa

RR

Spesa COMPLESSIVA (valore medio)

L’impatto di tutte le differenze sulla spesa

è di un forte squilibrio,

soprattutto a carico delle grandi città

Indice di cronicitàPatologia cronica o Invalidità (pij) OR

MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 7,9

ALZHEIMER 7,7

PARKINSONISMO 5,7

CIRROSI 5,5

INVALIDITA' DA INSUFF. MENTALE 5,2

ARTROSI 5,0

ICTUS 4,4

DEPRESSIONE 4,4

INVALIDITA' MOTORIA 4,2

CECITA' 4,1

TUMORE 3,2

SORDITA' 3,2

ALTRE MALATTIE DEL CUORE 3,1

BRONCHI 2,9

ASMA 2,8

ANGINA 2,8

ALTRE MALATTIE CRONICHE 2,8

OSTEOPOROSI 2,8

DIABETE 2,7

INFARTO 2,6

EMICRANIA 2,5

MALATIE DELLA PELLE 2,3

SORDOMUTISMO 2,2

ULCERA 2,0

IPERTENSIONE 2,0

CATARATTA 1,8

TIROIDE 1,8

CALCOLI 1,7

ALLERGIA 1,5

Patologia cronica o Invalidità (pij) OR

MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 7,9

ALZHEIMER 7,7

PARKINSONISMO 5,7

CIRROSI 5,5

INVALIDITA' DA INSUFF. MENTALE 5,2

ARTROSI 5,0

ICTUS 4,4

DEPRESSIONE 4,4

INVALIDITA' MOTORIA 4,2

CECITA' 4,1

TUMORE 3,2

SORDITA' 3,2

ALTRE MALATTIE DEL CUORE 3,1

BRONCHI 2,9

ASMA 2,8

ANGINA 2,8

ALTRE MALATTIE CRONICHE 2,8

OSTEOPOROSI 2,8

DIABETE 2,7

INFARTO 2,6

EMICRANIA 2,5

MALATIE DELLA PELLE 2,3

SORDOMUTISMO 2,2

ULCERA 2,0

IPERTENSIONE 2,0

CATARATTA 1,8

TIROIDE 1,8

CALCOLI 1,7

ALLERGIA 1,5

100*)*(

)*(

jijji

jijji wpMax

wpICr 100*

)*(

)*(

jijji

jijji wpMax

wpICr

Odds Ratio di cattiva salute percepita(male, molto male)

i = individuoj = patologia

wj = ORj -1

i = individuoj = patologia

wj = ORj -1

Le misure

Indicatore globale di ricorso ai servizi

MACRO LIVELLI LEA FREQUENZA RICORSO PRESTAZIONE (fij)PERIODO DI

RILEVAZIONE (tj)PESO (wj)

Giornate di degenza ricoveri ordinari Tre mesi 15

Intervento chirurgico (si/no) Ultimo 10

MEDICINA

GENERALE O

PEDIATRICA

Numero di visite generiche Un mese 0,5

Numero di visite specialistiche 1

Numero di accertamenti: analisi del sangue 0,5

Numero di accertamenti: analisi delle urine 0,15

Numero accertamenti: altri esami specialistici 1

Accertamento specialistico (si/no) Ultimo da 0 a 15

Consumo regolare: giorni di utilizzo Un anno0.05*(1.3 se c'è

poliassunzione)

Consumo irregolare (si/no) Ultimi 2 giorni 0,3

Numero di accessi alla riabilitazione

Numero di accessi al pronto soccorso

Numero di accessi all'assistenza domiciliare

Numero di accessi al consultorio familiare

Giorni di utilizzo di assistenza psichiatrica

1

SPECIALISTICA

OSPEDALIERA

FARMACEUTICA

Un mese

TERRITORIALE Tre mesi

MACRO LIVELLI LEA FREQUENZA RICORSO PRESTAZIONE (fij)PERIODO DI

RILEVAZIONE (tj)PESO (wj)

Giornate di degenza ricoveri ordinari Tre mesi 15

Intervento chirurgico (si/no) Ultimo 10

MEDICINA

GENERALE O

PEDIATRICA

Numero di visite generiche Un mese 0,5

Numero di visite specialistiche 1

Numero di accertamenti: analisi del sangue 0,5

Numero di accertamenti: analisi delle urine 0,15

Numero accertamenti: altri esami specialistici 1

Accertamento specialistico (si/no) Ultimo da 0 a 15

Consumo regolare: giorni di utilizzo Un anno0.05*(1.3 se c'è

poliassunzione)

Consumo irregolare (si/no) Ultimi 2 giorni 0,3

Numero di accessi alla riabilitazione

Numero di accessi al pronto soccorso

Numero di accessi all'assistenza domiciliare

Numero di accessi al consultorio familiare

Giorni di utilizzo di assistenza psichiatrica

1

SPECIALISTICA

OSPEDALIERA

FARMACEUTICA

Un mese

TERRITORIALE Tre mesi

100*)/12**(

)/12**(

jjijji

jjijji twfMax

twfIRs 100*

)/12**(

)/12**(

jjijji

jjijji twfMax

twfIRs

i = individuo j = prestazione

i = individuo j = prestazione

Le misure

Indicatori soggettivi di salute

0 20 40 60 80

Nessuna mal. Cronica

abile

una mal. cronica

una mal. cronica grave

tre o più mal. cronica grave

disabile

salute fisica salute psicologica vitalità salute mentale

Indagine Istat Multiscopo salute 2004-2005Indagine Istat Multiscopo salute 2004-2005

Indicatori soggettivi di salute

0 20 40 60 80

Nessuna mal. Cronica

abile

una mal. cronica

una mal. cronica grave

tre o più mal. cronica grave

disabile

salute fisica salute psicologica vitalità salute mentale

Indagine Istat Multiscopo salute 2004-2005Indagine Istat Multiscopo salute 2004-2005

Le dimensioni soggettive della qualità della vita

(salute fisica, psicologica, mentale, vitalità…)

sono molto sensibili alla alterazione

delle dimensioni oggettive di salute

Eccessi di mortalità e ricoveri in presenza di indicatori di salute percepita/riferita - Uomini

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

bene

discretamente

male

assente

presente

assente

presente

no

ex

attuale

assente

leggera

regolare

intensa

assente

basso

medio

alto

salu

tep

erce

pit

a m

alat

tia

cro

nic

ad

isab

ilità

fum

oat

tivi

tà f

isic

ari

cors

o a

i ser

vizi

morti ricovero

Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000

Eccessi di mortalità e ricoveri in presenza di indicatori di salute percepita/riferita - Donne

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

bene

discretamente

male

assente

presente

assente

presente

no

ex

attuale

assente

leggera

regolare

intensa

assente

basso

medio

alto

sa

lute

pe

rce

pit

a

ma

latt

iac

ron

ica

dis

ab

ilità

fum

oa

ttiv

ità

fis

ica

ric

ors

o a

is

erv

izi

morti ricovero

Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000

Eccessi di mortalità e ricoveri in presenza di indicatori di salute percepita/riferita - Donne

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

bene

discretamente

male

assente

presente

assente

presente

no

ex

attuale

assente

leggera

regolare

intensa

assente

basso

medio

alto

sa

lute

pe

rce

pit

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ma

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ica

dis

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o a

is

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izi

morti ricovero

Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000

Le valutazioni della salute riferite dai soggetti

(salute soggettiva, morbosità, disabilità, stili di vita)

sono predittive della mortalità e dell’uso

dell’assistenza

In In presenza di indicatori di salute percepita/riferitapresenza di indicatori di salute percepita/riferita Uomini Donne

Salute percepita

Bene 1 1

Discretamente 1,4 1,2

Male 2,8 1,9

Malattia cronica graveAssente 1 1

Presente 1,6 1,5

DisabilitàAssente 1 1

Presente 2,4 1,4

Fumo

No 1 1

Ex 1,2 1,1

Attuale 1,1 1,2

Attività fisica

Assente 1 1

Leggera 0,8 0,9

Regolare 0,7 0,9

Intensa 0,7 0,8

Ricorso ai servizi

Assente 1 1

Basso 1,2 1,4

Medio 1,3 1,9

Alto 2,1 2,2

La salute rappresenta

una delle dimensioni più

rappresentative della qualità sociale

(funzionamenti secondo Sen)

in una comunità

Una o più malattie croniche gravi Odds Ratios (95% C.I.) ctrl. x età

Maschi Femmine

OR IC 95% OR IC 95% Istruzione diploma 1.0 (0.9; 1.2) 1.3 (1.1; 1.6) (rif.laurea) media inferiore 1.2 (1.0; 1.4) 1.7 (1.4; 2.0) lic. elementare 1.9 (1.6; 2.2) 3.5 (2.8; 4.3) Condiz. prof.e occupazione disoccupati 2.8 (2.5; 3.0) 1.6 (1.4; 1.7) (rif. non manuali) casalinghe 1.2 (1.1; 1.3) manuali 0.9 (0.8; 1.0) 0.7 (0.6; 0.9) Tipologia familiare monogenit./soli 0.9 (0.8; 1.0) 1.3 (1.2; 1.4) (rif. coppie c. figli/altre) altre/coppie 1.1 (1.0; 1.2) 1.3 (1.3; 1.4) Abitazione (rif. altro/proprietà) casa piccola 1 bagno/affitto 1.2 (1.1; 1.3) 1.1 (1.0; 1.2)

aree metropolitane 1.0 (0.9; 1.1) 1.2 (1.0; 1.4) Ampiezza demografica e zona altimetrica <=2000 abitanti pianura 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (1.0; 1.3) (rif. 10001-50000 ab) <=2000 abitanti montagna 0.9 (0.8; 1.0) 1.0 (0.9; 1.1) 2001-10000 ab. pianura 1.1 (1.0; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) 2001-10000 ab. montagna 0.8 (0.7; 0.9) 1.0 (0.9; 1.1) >50000 abitanti 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) Ripartizione geografica centro 1.2 (1.1; 1.3) 1.0 (0.9; 1.2) (rif. nord) sud 1.3 (1.2; 1.4) 1.0 (0.9; 1.1) isole 1.2 (1.0; 1.3) 1.2 (1.0; 1.4)

Marinacci , 2004

Le diseguaglianze di mortalità/salute

a carico della montagna

possono essere dovute a:

Più deprivazione

Emigrazione dei più sani e

segregazione dei più malati

Effetto del contesto di montagna

Una o più malattie croniche gravi Odds Ratios (95% C.I.) ctrl. x età

Maschi Femmine

OR IC 95% OR IC 95% Istruzione diploma 1.0 (0.9; 1.2) 1.3 (1.1; 1.6) (rif.laurea) media inferiore 1.2 (1.0; 1.4) 1.7 (1.4; 2.0) lic. elementare 1.9 (1.6; 2.2) 3.5 (2.8; 4.3) Condiz. prof.e occupazione disoccupati 2.8 (2.5; 3.0) 1.6 (1.4; 1.7) (rif. non manuali) casalinghe 1.2 (1.1; 1.3) manuali 0.9 (0.8; 1.0) 0.7 (0.6; 0.9) Tipologia familiare monogenit./soli 0.9 (0.8; 1.0) 1.3 (1.2; 1.4) (rif. coppie c. figli/altre) altre/coppie 1.1 (1.0; 1.2) 1.3 (1.3; 1.4) Abitazione (rif. altro/proprietà) casa piccola 1 bagno/affitto 1.2 (1.1; 1.3) 1.1 (1.0; 1.2)

aree metropolitane 1.0 (0.9; 1.1) 1.2 (1.0; 1.4) Ampiezza demografica e zona altimetrica <=2000 abitanti pianura 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (1.0; 1.3) (rif. 10001-50000 ab) <=2000 abitanti montagna 0.9 (0.8; 1.0) 1.0 (0.9; 1.1) 2001-10000 ab. pianura 1.1 (1.0; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) 2001-10000 ab. montagna 0.8 (0.7; 0.9) 1.0 (0.9; 1.1) >50000 abitanti 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) Ripartizione geografica centro 1.2 (1.1; 1.3) 1.0 (0.9; 1.2) (rif. nord) sud 1.3 (1.2; 1.4) 1.0 (0.9; 1.1) isole 1.2 (1.0; 1.3) 1.2 (1.0; 1.4)

Marinacci , 2004

Una o più malattie croniche gravi Odds Ratios (95% C.I.) ctrl. x età

Maschi Femmine

OR IC 95% OR IC 95% Istruzione diploma 1.0 (0.9; 1.2) 1.3 (1.1; 1.6) (rif.laurea) media inferiore 1.2 (1.0; 1.4) 1.7 (1.4; 2.0) lic. elementare 1.9 (1.6; 2.2) 3.5 (2.8; 4.3) Condiz. prof.e occupazione disoccupati 2.8 (2.5; 3.0) 1.6 (1.4; 1.7) (rif. non manuali) casalinghe 1.2 (1.1; 1.3) manuali 0.9 (0.8; 1.0) 0.7 (0.6; 0.9) Tipologia familiare monogenit./soli 0.9 (0.8; 1.0) 1.3 (1.2; 1.4) (rif. coppie c. figli/altre) altre/coppie 1.1 (1.0; 1.2) 1.3 (1.3; 1.4) Abitazione (rif. altro/proprietà) casa piccola 1 bagno/affitto 1.2 (1.1; 1.3) 1.1 (1.0; 1.2)

aree metropolitane 1.0 (0.9; 1.1) 1.2 (1.0; 1.4) Ampiezza demografica e zona altimetrica <=2000 abitanti pianura 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (1.0; 1.3) (rif. 10001-50000 ab) <=2000 abitanti montagna 0.9 (0.8; 1.0) 1.0 (0.9; 1.1) 2001-10000 ab. pianura 1.1 (1.0; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) 2001-10000 ab. montagna 0.8 (0.7; 0.9) 1.0 (0.9; 1.1) >50000 abitanti 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) Ripartizione geografica centro 1.2 (1.1; 1.3) 1.0 (0.9; 1.2) (rif. nord) sud 1.3 (1.2; 1.4) 1.0 (0.9; 1.1) isole 1.2 (1.0; 1.3) 1.2 (1.0; 1.4)

Marinacci , 2004

Gli svantaggi di salute riferita nella montagna

sembrano dovuti ad una più alta concentrazione

dello svantaggio sociale.

Vale anche per la mortalità?

contestuale

individuale

risorse mat.

status

legami forti

mobilità soc.

stress

fattori rischio esterni

comport. a rischio

salute (incidenza)

salute (prognosi)

segregazione

legami deboli

status

opportunità/rischi strutturali

economia

lavoro

comunità

welfare

det. distali

assistenza sanitaria

posizione sociale

Lungo la traiettoria di vitaLungo la traiettoria di vitaLungo la traiettoria di vitaLungo la traiettoria di vita

det. prossim. esiti

Occorre uno schema esplicativo

che aiuti a fare le domande giuste su:

- meccanismi di generazione degli effetti

- potenziali punti di ingresso per le politiche

e gli interventi

•mobilità discendente

•segregazione

•mobilità discendente

•segregazioneconseguenze

su risorse

conseguenze su risorse

politiche

e

interventi

politiche

e

interventi?

potere su risorse•materiali•status•legami

potere su risorse•materiali•status•legami

posizione sociale

posizione sociale

fattori di rischio•psico sociali•comportamentali•ambientali•accessibilità servizi

fattori di rischio•psico sociali•comportamentali•ambientali•accessibilità servizi

esposizioneesposizione

salute•morte•malattia•infortunio•disabilità•disturbo

funzionamento

salute•morte•malattia•infortunio•disabilità•disturbo

funzionamento

dannodannodannodanno

vulnerabilitvulnerabilitàà

mobilità socialemobilità sociale

conseguenzeconseguenze

vulnerabilitàvulnerabilità

fattori fattori rischiorischio

differendifferenze ze

risorserisorse

difficoltà di difficoltà di funzionamentofunzionamento

contestocontesto

POLITICHEPOLITICHE

INTERVENTIINTERVENTI

““OgnunoOgnuno comunità locale (circoscrizione…)comunità locale (circoscrizione…)

settore (assessorato…)settore (assessorato…)

soggetto economico e socialesoggetto economico e sociale

si deve chiederesi deve chiedere

cosa fa la differenzacosa fa la differenza

per promuovere ben-essere per promuovere ben-essere (salute)(salute)

nello sviluppo”nello sviluppo”

PEPS?

PSSR: responsabilità di altre

politiche regionali?

Fondi strutturali…?

Reti sociali e trafficoReti sociali e traffico

M. McCarty, 2007M. McCarty, 2007

priorità

The World Health Report WHO, 2002

DALY x 1000 ATTRIBUIBILI A FATTORI DI RISCHIO EUROPA MONDO Rischi legati alla dieta e alla sedentarietà: pressione, colesterolo, sovrappeso, scarso apporto di frutta e verdura, inattività fisica.

56.223 183.876

Rischi legati alle dipendenze: tabacco, alcol, droghe illecite.

36.206 128.622

Rischi occupazionali: infortuni, esposizione a cancerogeni, a particolato, stress, rumore.

2.483 22.553

Rischi ambientali: inquinamento dell’acqua e dell’aria, inquinamento indoor, esposizione a piombo, cambiamenti climatici.

2.402 119.005

Malnutrizione materno-infantile: basso peso, deficienze di ferro, zinco, vit.A.

1.909 227.530

Rischi legati al sesso e alla riproduzione: sesso non protetto, mancanza di contraccezione.

1.168 100.683

Altri fattori: cause iatrogene, violenze sull’infanzia 981 18.696

Le priorità in Europa

priorità

Stili di vita IStili di vita ISTILI DI VITA (I / I I )

Determinante Patologie I nterventi efficaci (non compresi gli screening)

Carenza folati +Difetti tubo neurale Supplementazione giornaliera con acido folico in periodo periconcezionale

Allattamento al seno per 6 mesi

+SIDS +Infezioni ++Atopia +Ipertensione +Obesità +Diabete tipo I I + tumore della mammella

Promozione nelle maternità, counseling e gruppi di supporto

Basso peso alla nascita +malattie cardiovascolari Programmi multilivello di assistenza in gravidanza

Fumo Fumo materno pre e post natale

+SIDS +Basso peso alla nascita

Programmi cessazione del fumo di tabacco

Fumo di sigaretta, sigaro, pipa

+Tumore dello stomaco ? tumore del colon-retto + tumore del polmone (86%) ?tumore della mammella + comportamento di abuso/dipendenza da alcol ?emicrania ?ipoacusia +malattie cardiovascolari + malattie respiratorie

Programmi per la cessazione del fumo di tabacco Programmi per la prevenzione del consumo di tabacco nei giovani Interventi combinati delle 6 strategie efficaci: tasse, ricerca, informazione al pubblico, divieti, liberalizzazione della nicotina come terapia sostitutiva, controllo del contrabbando.

Esposizione a fumo passivo Tumore del polmone BPCO

Divieti, informazione

Alimentazione Dieta con elevato introito calorico ed energetico

+ diabete tipo I I + malattie cardiovascolari

Dieta ricca di cibi conservati +Tumore dello stomaco Dieta povera di frutta e verdura

+Tumore dello stomaco + tumore del colon-retto + tumore del polmone ? Alzheimer +malattie cardiovascolari

Dieta ricca di grassi ?tumore dello stomaco ? tumore della mammella ? tumore della prostata +malattie cardiovascolari

Dieta ricca di carni rosse + tumore del colon-retto ? tumore della prostata

Dieta ricca di formaggi stagionati, cioccolato e noci

?emicrania

Soprappeso e obesità ? tumore dello stomaco + tumore del colon-retto + tumore della mammella + diabete tipo I I + emicrania +malattie cardiovascolari +osteoartrite

Programmi volti a stimolare l’adozione di una dieta bilanciata e ricca di frutta fresca e verdura associata ad attività fisica (lifestyle interventions)

- scolastici - comunitari - su pazienti - multicomponente

Dieta ricca di frutta e verdura (mal. respiratorie) Dieta mediterranea (cardiovascolari) Dieta ricca di fitoestrogeni (t. polmone) Dieta ricca di licopene (t. prostata) Dieta ricca di omega 3 (Alzheimer- mal. respiratorie) Dieta ricca di proteine della soia (cardiovascolari)

Nella tabella sono riassunte le associazioni con problemi di salute dimostrate (+) o ipotizzate (?) dei principali determinanti prossimali legati agli stili di vita, e le azioni per le quali esiste in letteratura una evidenza di efficacia sufficientemente robusta Le azioni

priorità

Politi

che s

u

istr

uzi

one

Le politiche

POLITICHE POLITICHE DI DI

SETTORESETTORE

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1971-80 1981-90 1991-99

risc

hio

di

mo

rte

alta

media

bassa

Andamento temporale del rischio di morte* per Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione Uomini residenti a Torino, età 0-64anniistruzione Uomini residenti a Torino, età 0-64anni

*agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere

RR=0.80

RR=0.94

RR=1.05

Le politiche