Ascite: Diagnosi e Terapia. Complicanza frequente Segno prognostico sfavorevole Tasso di...
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Ascite: Diagnosi e Terapia
• Complicanza frequente
• Segno prognostico sfavorevole
• Tasso di ospedalizzazione elevato
Ascite e Cirrosi
Storia naturale della cirrosi virale compensata: incidenza e gerarchia delle complicanze maggiori
•312 cirrosi compensate (43 HBV, 254 HCV e 15 HBV+HCV)•102 pazienti hanno sviluppato almeno 1 complicanza nel follow up (93 mesi; range: 14-194)
Benvegnù et al. Gut 2004
Probabilità di sopravvivere di pazienti con cirrosi ed ascite in rapporto alla presenza di
danno renale
Adapted from Alessandria et al Hepatology 2005
Kim et al Hepatology 2001
Ascite: Tasso di ospedalizzazione Dati USA dal Healthcare Cost and Utilization Project database (1998-2003)
Kim et al Hepatology 2001
Ascite: Fattori associati a mortalità intraospedaliera
Dati USA dal Healthcare Cost and Utilization Project database (1998-2003)
Dimensioni del problema
Inquadramento del cirrotico con ascite
Outcome clinico e gestione terapeutica
Ascite e Cirrosi
Cirrosi
Vasodilatazione Arteriolare Splancnica
Attivazione di fattori vasocostrittori e antinatriuretici
Ritenzione sodio e acqua
Ascite
Espansione del volume
plasmatico
Ipertensione Portale
Riduzione della Resistenza Vascolare totale Sistemica
Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace
Underfilling Arteriolare
Angiotensinogeno
Vasocostrizione Crescita cellulare Ritenzione di Na/H2O Attivazione simpatica
renina Angiotensina I
Angiotensina II
ACE
Tosse,Angioedema Bradichinina Frammenti
inattivi
Vasodilatazione Antiproliferazione
(chinine)
Aldosterone AT2
AT1
Vie non ACE(es., chimasi)
Sistema renina-angiotensina-aldosterone
Ritenzione NARitenzione NA++ RitenzioneHRitenzioneH22O O
Escrezione KEscrezione K++ Escrezione MgEscrezione Mg++++
Aldost.recettori
Cirrosi
Vasodilatazione Arteriolare Splancnica
Attivazione di fattori vasocostrittori e antinatriuretici
Ritenzione sodio e acqua Alterata escrezione
di acqua libera
Iponatremia diluzionale Ascite
Espansione del volume
plasmatico
Ipertensione Portale
Riduzione della Resistenza Vascolare totale Sistemica
Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace
Underfilling Arteriolare
Cirrosi
Vasodilatazione Arteriolare Splancnica
Attivazione di fattori vasocostrittori e antinatriuretici
Ritenzione sodio e acqua Alterata escrezione
di acqua libera Vasocostrizione Renale
Sindrome Epatorenale Iponatremia diluzionale Ascite
Espansione del volume
plasmatico
Ipertensione Portale
Riduzione della Resistenza Vascolare totale Sistemica
Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace
Underfilling Arteriolare
Classificazione clinica dell’ascite
Ascite non complicata• Grado 1: ascite lieve, evidenziabile solo con U.S
• Grado 2: ascite moderata, si manifesta con modesta distensione addominale
• Grado 3: ascite severa, con marcata distensione addominale
Ascite complicata• Ascite refrattaria
• Peritonite batterica spontanea (SBP)
• Iponatremia
• Sindrome epatorenale
Valutazione clinica
•Distensione addominale •Area di ottusità •Reticolo venoso
•Stato di coscienza •Dolore addominale •Febbre•Stato pressorio
Test biochimici •Funzionalità epatica •Funzionalità renale
Ecografia•Entità del versamento•Calibro della vena porta •Diametro longitudinale splenico•Pervietà vena porta e sovraepatiche •Presenza noduli di HCC
Paracentesi
Valutazione della Funzione Epatica
Valutazione della Funzione Renale e dello Stato Emodinamico
•Test biochimici (albuminemia, bilirubinemia tot. tempo di protrombina/INR, colinesterasi)
•Valutazione clinica (ascite, encefalopatia)
•Stadiazione (Child-Pugh; MELD)
•Creatinina, sodiemia, sodiuria 24 ore (UNaV), esame urine
•Pressione arteriosa e frequenza cardiaca
•In tutti i pazienti ascitici in cui sia necessaria la diagnosi di natura dell’ascite
•Nella valutazione iniziale di ogni paziente ascitico ricoverato
•Nella rivalutazione del paziente ascitico con peggioramento del quadro clinico
•Per escludere la presenza di infezione batterica o di altre complicanze (ad es. emoperitoneo)
Paracentesi esplorativaQuando?
Commissione AISF “Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico”
Paracentesi
• CONTA DEI NEUTROFILI > 250 mmc indica PBS
• ALBUMINA E SAAG (SIERO/ASCITE) >1.1 ipertensione portale<1.1 altre cause
• PROTEINE TOTALI < 1g/dl rischio elevato di PBS
• COLTURA IN BRODO
In casi selezionati sono utili:-esame citologico-glucosio (infezioni)-LDH (infezioni)-amilasi (pancreatite)-bilirubina (perforazione vie biliari)-esame microscopico, colturale e ricerca DNA (PCR) per BK
Dimensioni del problema
Inquadramento del cirrotico con ascite
Outcome clinico e gestione terapeutica
Ascite e Cirrosi
Terapia del Paziente Ascitico Non Complicato
•Riposo a letto
•Dieta iposodica (5.4 gr /die). Una maggior sodio restrizione non è indicata
•Diuretici -antialdosteronici
-diuretici dell’ansa (ascite moderata o severa)
•Paracentesi evacuativa (ascite severa)
Commissione AISF “Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico”
Angiotensinogeno
Vasocostrizione Crescita cellulare Ritenzione di Na/H2O Attivazione simpatica
renina Angiotensina I
Angiotensina II
ACE
Tosse,Angioedema Bradichinina Frammenti
inattivi
Vasodilatazione Antiproliferazione
(chinine)
Aldosterone AT2
AT1
Vie non ACE(es., chimasi)
Sistema renina-angiotensina-aldosterone
Ritenzione NARitenzione NA++ RitenzioneHRitenzioneH22O O
Escrezione KEscrezione K++ Escrezione MgEscrezione Mg++++
Aldost.recettori
Spironolattone: può essere associato a furosemide, tiazidici
I cortisonici ne potenziano l’azione in presenza di iponatremia
Azione diuretica lenta: 7/10 giorni
Effetti collaterali: iperpotassiemia, astenia, confusione mentale, ginecomastia nell’uomo. Disturbi mestruale nella donna (effetti antiandrogeni)
Controindicato: gravidanza IRC, iperpotassemia
Antialdosteronici
Canreonato di potassio: per os ed in preparazioni iniettabili (200 mg)Azione più rapida dello spironolattone
Effetti collaterali: sonnolenza, nausea, crampi addominale, eruzione cutanee, irsutismo
Inizio d’azione 2-4 h , durata 8 h
Ascite Moderata – gestione clinica
In genere non necessitano di ricovero se non presentano altre complicanze
• Iniziare con: ANTIALDOSTERONICO (spironolattone, canrenone, canrenonato di potassio): da 100 a 400 mg/die
• Necessità di potenziamento dell’effetto diuretico: FUROSEMIDE (40-160 mg/die).
Attenzione!Monitoraggio calo ponderale Non eccedere i 0.5 Kg die (prevenire insuff. Renale)
Monitoraggio escrezione urinaria di sodio (se alte dosi di diuretico o non calo ponderale)
Ascite Severa – gestione clinica
• Limita in modo significativo le attività della vita quotidiana (ascite massiva o tesa)
• Marcata ritenzione sodica (sodiuria <10 mmol/l), con rapida formazione di ascite anche con apporto sodico limitato
•PARACENTESI EVACUATIVA (TOTALE)
•INCREMENTO DOSE DIURETICI
La paracentesi terapeutica è indicata in presenza di un versamento ascitico massivo che può causare:a) insufficienza respiratoria restrittiva per sopraelevazione diaframmaticab) rottura o strozzamento dell’ansa erniatac) Dolore addominale
Paracentesi può essere totale o parziale (4-5L di liquido ascitico)
Paracentesi + Espansione volemica • Più efficace e con minor tasso di complicanze rispetto
ai diuretici
Espansione volemica
• Riduce incidenza della PPCD e previene iponatremia e insufficienza renale
• Albumina se paracentesi > 4 L (8 g/L di ascite rimossa. Vel max 16 g/ora)
• Destrano o Poligelina (Emagel) se paracentesi < 4 L (175 ml/L ascite rimossa. Vel max 250 ml/ora)
Paracentesi Totale
Commissione AISF “Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico”
0
20
40
60
80
100
120
Paracentesis 4-6 L+ Albumin 40 gr
Spironolactone 200-400 mg +Furosemide 40-240 mg
Ascites disappearance
Complications
Hospital stay (days)
%
Paracentesi versus diuretico in cirrotici con ascite tesa
* *
^
^
= p<0.05= p<0.001
^^
*^ Gines P et al Gastroenterology 1987
Ascite complicata
• Ascite refrattaria
• Peritonite batterica spontanea (SBP)
• Iponatremia
• Sindrome epatorenale
Ascite Refrattaria
•Ascite (grado 2 o 3) che ricompare entro 4 settimane da paracentesi totale
•Ascite che non risponde allo schema terapeutico massimale (dieta iposodica + Spironolattone 400 mg/die + Furosemide 160 mg/die)
•Comparsa di iponatriemia, insufficienza renale, encefalopatia per basse dosi di diuretici
DIURETIC RESISTANT ASCITES
DIURETIC INTRACTABLE ASCITES
Ridotta Perfusione Renale
Insufficienza RenaleIposodiemiaIperkaliemia
Encefalopatia
Trattamento diuretico inadeguato-monoterapia con diuretico dell’ansa-insufficiente dosaggio di antialdosteronico-monoterpia con antialdosteronico in pts con GFR
Cause iatrogene-somministrazione di FANS-somministrazione di ACE-inibitori-uso di farmaci nefrotossici
Refrattarietà falsa o transitoria
Complicazioni concomitanti-perdita di liquidi (vomito, diarrea, sanguinamento)-infezioni batteriche
Ascite Refrattaria - SCELTE TERAPEUTICHE -
• Paracentesi totali
• TIPS
• OLT
• Shunt peritoneo-venoso (LeVeen)
•Opzione di prima scelta (in media 2 sessioni al mese)
•Procedura semplice, efficacia immediata, rischio trascurabile
•Problemi: -ricomparsa precoce di ascite
-intolleranza a paracentesi ripetute
Paracentesi totali ripetute“large-volume paracentesis”
•Controindicazioni -shock-creatinina >
1.5 mg/dl-encefalopatia
severa Moore et al Hepatology 2003; Gines et al N Engl J Med 2004
• Nel 10-30% dei cirrotici con ascite
• PMN nel liquido ascitico : > 250/mm3 e/o es.colturale positivo
Presentazione clinica• Ascite tesa • Dolore addominale• Febbre• Ipotensione
Peritonite Batterica Spontanea
Rilevanza clinica
• Mortalità intraospedaliera: 20-
40%
• Mortalità 1 anno: 60-70%
Obbiettivi della terapia della PBS
• Eradicare l’infezione
• Prevenire l’insufficienza renale
• Profilassi primaria e secondaria
Germi responsabili della PBS:
Escherichia coli
Cocchi gram-positivi (streptococco
enterococchi
Commissione AISF “Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico”
•Impiegare un antibiotico a largo spettro: Cefotaxime 2 grammi ogni 8 o 12 ore per almeno 5 giorni
•In alternativa: Ciprofloxacina (400 mg ogni 12 ore per via orale. Amoxocillina/ac clavulanico (1 gr tre volte die)
•Evitare gli aminoglicosidi
•Favorevole l’espansione volemica con albumina ad alta dose
•La profilassi secondaria con Norfloxacina (400 mg die) riduce significativamente la recidiva di PBS, ma può selezionare ceppi batterici antibiotico-resistenti
•La profilassi primaria (Norfloxacina 400 mg die) è utile nel periodo di ospedalizzazione, se prot tot ascite < 1g/dl. Profilassi “long term”?
Sindrome Epatorenale- Nuovi criteri diagnostici -
1. Cirrosi con ascite
2. Creatinina sierica > 1,5 mg/dl
3. Nessun miglioramento sostenuto della creatinina sierica dopo almeno due giorni di sospensione del diuretico ed espansione del volume con albumina (1 g/kg di peso corporeo al giorno fino a un massimo di 100 g/die)
4. Assenza di shock
5. Nessun trattamento ricorrente o recente con farmaci nefrotossici
6. Assenza di malattia parenchimale indicata da proteinuria > 500 mg/die, microematuria (> 50 eritrociti per campo ad alta energia) e/o ecografia renale anormale
Salerno et al Gut 2007
Sindrome Epatorenale
• Compare in circa il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata
• Incidenza è del 7-15% in pz ospedalizzati con ascite
Eventi precipitanti
•Peritonite batterica spontanea (P.B.S.)•Paracentesi evacuativa massiva senza espansione plasmatica•Altri eventi (sepsi, abuso alcolico, emorragia, intervento chirurgico)
Gines P et a Lancet 2004
SER – Probabilità di sopravvivenza
SER tipo II aumento creatininemia (> 1.5 mg/dl)
SER tipo I insufficienza renale progressiva, con raddoppio della creatininemia fino a oltre 2.5 mg/dl nell’arco di due settimane
Approcci terapeutici alla SER
Vasocostrittori più albumina
TIPS
Supporto epatico/renale extracorporeo
Trapianto di fegato
Albumina (20-40 g/die endovena)
Terlipressina (0,5-2 mg/4 h endovena)J Uriz et al. J. Hepatol. 2000; 33: 43-48
P Angeli et al. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 23: 75-84
Albumina (20-40 g/die, endovena)
Midodrine (7,5-12,5 mg t.i.d., per os)
Octreotide (100-200 µg t.i.d., sottocute)P Angeli et al. Hepatology 1999; 29: 1690-1697
F Wong et al. Hepatology 2004; 40: 55-64
Albumina (20-40 g/die, endovena)
Noradrenalina (0,5-3 mg/h, endovena)
Terapia farmacologica per la sindrome epatorenale
C Duvoux et al. Hepatology 2002; 36: 374-380
Studio Spagna (n = 45)1 Studio USA (n = 112)2
Terlipressina e albumina
AlbuminaTerlipressina e albumina
Albumina
Risposta (%) 39* 9 34# 13
Sopravvivenza (%)
A 3 mesi26
A 3 mesi18
A 2 mesi48
A 2 mesi48
* p < 0,05; # p < 0,01
Terlipressina e albumina vs albumina in pazienti cirrotici con ascite e SER tipo 1 in due
studi clinici controllati
1) A Sanyal et al. Hepatology 2006; 44 (suppl 1): 604A
2) M Martin-Llhai et al. J. Hepatol. 2007; 46 (suppl.1): s36
solo report anedottici
TIPS
6 pts SER tipo I
10 pts SER tipo 2
Misurazione prima del TIPS e ai tempi 1, 2, 4, 8, 12 e 26 settimane dopo il TIPS
-funzionalità renale -volume urinario -escrezione urinaria di sodio
Brensing et al Lancet 1997
Satavaptan in pazienti con cirrosi epatica, ascite e iponatremia diluzionale
Antagonista non peptidico dei recettori V2 attivo per via orale (“acquaretico”)
0
10
20
30
40
50
60
70
Placebo STV 5 mg STV 12,5 mg STV 25 mg
Gines et al EASL 2006
Improvement of hyponatremia
* ***
* P=0.001 vs placebo
** P<0.001 vs placebo
Grazie per
l’attenzione….