Anziani: Dignità,Rispetto,Diritti

Giorgetta Cappa SC Geriatria-Cure IntermedieASO S. Croce e Carle Cuneo

Anziani ospedalizzati: aspetti clinico-assistenziali

…GOOMER !!!GetOutOfMyEmergencyRoom

Reparto dimissione 75-85 anni >=86 anni %> 75 2013

% > 75 2009

Chirurgia generale 256 52 21,94% 18.17 %

Chirurgia toracica 44 3 17,60% 17.88 %

Neurochirurgia 97 20 21,04% 18.45 %

Chirurgia vascolare 326 77 52,27% 36.04 %

Cardiochirurgia 201 7 35,49% 31.18 %

Urologia 208 31 30,03% 22.92 %

Ginecologia 58 5 9,20% 5.09 %

Ortopedia 247 135 34,63% 25.07 %

OSPEDALE S.CROCE e CARLE- CUNEO

DRG CHIRURGICI 2013 vs 2009

67,2

9,2

18,1

33,5

20,7 nervoso

endocrino

infettivi

cardiocircolatorio

respiratorio

altro

Geriatria ASO S Croce e Carle CuneoAnalisi dei ricoveri 2013

(dati percentuali)

Età media 84,16 aa

Degenza media 10,39 gg

Poco meno dell’80% dei pazienti non richiede un’assistenza puntiforme e limitata (acuzie) ma necessiterebbe di assistenza continuativa ed integrata.

Quasi tutti i settori della medicina sono interessati dalla questione (non necessariamente, il problema !) cronicità.

Questo fenomeno è la risultante anche di eventi positivi: i successi della medicina nel salvare la vita a persone o a prolungare l’esistenza di pazienti che in passato sarebbero deceduti (oncologici, cardiopatici, etc), l’allungamento della vita….

F.Asioli 2010

Il non limitare i trattamenti intensivi non modifica la mortalità: i pazienti in cui questo limite non è stato posto muoiono più tardivamente con una inutile prolungata agonia.

Bertolini www.giviti.marionegri.it

It’s a common scenario: a 90-year-old resident of a U.S. nursing home — call her Ms. B. — has moderately advanced Alzheimer’s disease, congestive heart failure with severe left-ventricular dysfunction…

The episode results in about $10,000 in Medicare expenditures, as well as discomfort and disability for Ms. B.

The episode costs Medicare about $200 and results in no complications for Ms. B.

… due possibili storie …

N Engl J Med 2011; 365: 1165 - 1167

JAGS 2010; 58: 627-635

Su 200 ospedalizzazioni 134 (67%) giudicate potenzialmente evitabili

FATTORI ASSOCIATI ALLE OSPEDALIZZAZIONI POTENZIALMENTE EVITABILI

Lo stesso beneficio poteva essere acquisito ad un livello di cura più basso

Le NH avrebbe dovuto essere in grado di fare le cose fatte in ospedale

Una migliore qualità delle cure praticate in NH dai medici e dagli infermieri (nurse practitioner) avrebbe potuto evitare il trasferimento

Una visita medica avrebbe potuto evitare il trasferimento

Una migliore qualità del care infermieristico avrebbe potuto prevenire il trasferimento

JAGS 2010; 58: 627-635

FATTORI ASSOCIATI ALLE OSPEDALIZZAZIONI POTENZIALMENTE EVITABILI

JAGS 2010; 58: 627-635

Una migliore qualità delle cure poteva prevenire o attenuare la severità di una acuzie

Un miglior “advance care planning” (pianificazione anticipata delle cure) avrebbe prevenuto il trasferimento

Le condizioni generali dell’ospite limitava la sua capacità di beneficiare del trasferimento

Il paziente o il famigliare non voleva l’ospedalizzazione

La famiglia o il tutore (proxy) hanno insistito riguardo l’ospedalizzazione

• Medico presente almeno 3 volte la settimana

•Nurse practitioner disponibile regolarmente

•Registered nurse providing care (vs licensed practical nurse or nursing assistant)

•Analisi di laboratorio entro 3 ore

• terapia E.V.

• Ossimetria

•Terapia respiratoria•Consulenza psichiatrica• Derivati ematici• Nutrizione parenterale totale

Risorse potenzialmente utili per prevenire le ospedalizzazioni potenzialmente evitabili

Rischio di sviluppare sindromi geriatriche durante la degenza in ospedale di pazienti affetti da deterioramento

cognitivo

Lesioni da decubito

Incontinenza urinaria

Incontinenza fecale

Cadute

4.9

6.3

5.3

1.6

Mecocci P. GIFA Study

The New York Times Nov

2014

N Engl J Med 2008; 359: 1932-1940

The Fight Against Malnutrition has the overall goal to

secure that everyone who needs care for disease, old age or

handicap receives proper nutritional care.

The problem is that nutritional treatment is grossly

underutilized in just about every care situation all over Europe.

The cost for society of malnutrition is around 120 Billion

Euros annually.

Prevalenza media 18% (range 5%-37.5%) di pazienti sottopeso

ricoverati in ospedale

Stratton RJ 2003

Incidenza tra il 20% e il 50% di malnutrizione calorico-proteica negli

anziani ospedalizzati.

Clin Nutr 2008

MALNUTRIZIONE :PAZIENTI OSPEDALIZZATI

Incremento dei costi dal 75 sino al 300% per la presenza di malnutrizione.

Clin Nutr 2003 - Am J Diet Assoc 2000

•Allungamento del tempo di degenza

•Aumento del tasso di complicanze (20 fold)

•Aumento della morbilità rispetto ai pazienti senza problemi

nutrizionali di uguale patologia

•Persistenza della malnutrizione post dimissione con

incremento del tasso di riammissione ospedaliera o di

mortalità ad un anno

•Sarcopenia correlata ad insufficienza respiratoria e a perdita

dell’ autonomia nelle attività quotidiane

CONSEGUENZA DELLA MALNUTRIZIONE SUGLI OUTCOME E LA QUALITA’ DI VITA

Dobbiamo inoltre convincerci che è necessario indirizzare la ricerca anche sui modelli assistenziali (e non solo sulle molecole).

F.Asioli 2010

L’Organizzazione Mondiale della Sanità sostiene che un aumento progressivo delle risorse (peraltro- oggi e per il futuro- inimmaginabile,non solo in Italia) non è correlato ad un aumento corrispondente della qualità dell’assistenza. Lo scenario che abbiamo di fronte propone quesiti e sollecita risposte la cui complessità sovrasta di gran lunga la possibilità di una soluzione attraverso un eventuale e del tutto improbabile aumento delle risorse.

….clinica “coraggiosa “ responsabile ed attenta,che si contrappone alla clinica difensiva,statica e prevedibile

Nessun sistema sanitario ,se rimane ancorato alle attuali modalità organizzative,sarà in grado di fronteggiare i nuovi bisogni di assistenza

Il luogo primario delle cure è la casa. Il dato che quasi l’80% degli anziani in Italia siano proprietari dell’alloggio fa capire come l’acquisto della casa costituisca la meta principale del risparmio e di progetti per il futuro

Nonostante l’alta presenza di anziani fra i degenti, l’ospedale per acuti resta spesso un “ hostile environment” , che porta di per sé ad una “cascade of dependency”: un terzo dei ricoverati anziani perde una o più funzioni della vita quotidiana durante la degenza