UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMO

Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di specializzazione in

Malattie dell’Apparato Cardiovascolare Direttore Prof. P. Assennato

La cardiologia nel paziente geriatrico

Dott. P. Candela Dott. C. La Greca

Tutor Dott. A Rotolo

11 Marzo 2014

Dati demografici

«Non scherziamo sulla vecchiaia, c’è

gente che ci muore» C. Guzzanti

«Non puoi

fermare quello

che sta

arrivando»

Ellis

>65 aa

>75 aa

>85 aa

• 95-99 aa +78,2 %

• >100 aa +138,9%

2011

20,8%

10,4%

2,8%

2001

18,7%

8,4%

2,2%

Definizioni

“Capisci di essere invecchiato quando le candeline

costano più della torta”

Bob Hope

«It is not possible to give a single definition of «the elderly» that

could be applied consistently or would be useful in all contexts»

Biologically Socially

Economically

«aging begins as early as

puberty and is a continuous

process throught adult life»

«vary with cultural setting

and from generation to

generation»

«defined in terms of

retirement»

Chronologically

«age as indicator of expected

residual life span»

Health in the Elderly (Report of a WHO expert commettee); 1985

Classi di età:

• 65-74 aa young old

• 75-84 aa old old

• >85 aa oldest old

Susman and Riley, 1985

ETÀ ANAGRAFICA NON CORRISPONDE A ETÀ BIOLOGICA

Ma…

Invecchiamento

normale

Invecchiamento

di successo

Vecchi

fragili Fragilità

avanzata

10%

Popolazione > 65 anni

Disabilità

Fragilità «Pensa al più anziano, al più malato, al più complicato e al più instabile dei

tuoi pazienti […] Affetto da patologie multiple, la cui presentazione è spesso

atipica; al paziente portatore di deficit funzionali.

I suoi problemi sono cronici, progressivi e solo in parte reversibili...»

W. Hazzard, 1999

Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che l’anziano

“fragile” si riconosce ad una prima occhiata anche se quasi

nessuno è in grado di fornirne una descrizione adeguata.

L. FERRUCCI et Al

AIP, 2002; SIGG 2002

http://www.photographydealers.com/htdocs/representedartists/babbott/drawer/exhibitindex.html

ANZIANO

FATTORE SCATENANTE

ANZIANO FRAGILE

- anziano fragile: "… paziente storicamente

ignorato dalla medicina tradizionale, in quanto

numericamente irrilevante, non gratificante sul

piano professionale, perché inguaribile,

"scomodo" da gestire da parte delle strutture

sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso

disturbante …"

(Senin U., 1999).

«Biological syndrome that reflects a state of decreased physiological

reserve and vulnerability to stressors»

«Causing impairment in multiple organ system, CVD

is one of the important contributors to frailty»

FRAGILITA’

Compromissione progressiva in

due o più domini funzionali

Strawbridge W.J. et al. J. Gerontol. B. Psycol 1998, 53:1,59-16-mod.

Viscerale

somatico

Nutrizionale

Affettivo

Cognitivo

Sensoriale

Osteomuscolare

Scala di Fried:

• Lentezza

• Debolezza

• Scarsa att. Fisica

• Faticabilità

• Perdita involontaria di peso

Almeno 3/5 Raddoppiata

mortalità in CVD

Short phisical performance

battery (SPPB):

• Lentezza

• Debolezza

• Equilibrio

3 valutazioni con punteggio 0-

4, se score < 5 è indice di

fragilità

«There is justifiable reason to consider various scales, more/less challenging

variants of such scales or different cut offs to define frailty depending on the

population being studied» JACC 2014; 63(4):747-62

Cause

predisponenti

• Polipatologia

• Polifarmacoterapia

• Declino funzioni

psico-fisiche

• Declino

riserva funzionale

Aspetti clinici

Sintomi

• Debolezza

• Affaticabilità

• Anoressia

• Malnutrizione

• Perdita di peso

Segni

• Ridotta forza

muscolare

• Ridotta massa ossea

• Andatura ed

equilibrio

compromessi

• Decondizionamento

cardiocircolatorio

Conseguenze

• Cadute

• Fratture

• Ferite

• Malattie acute

• Ospedalizzazione

• Disabilità

• Dipendenza

• Istituzionalizzazione

• Morte

Fisiopatologia

«Senectus ipsa morbus est»

P. Terenzio Afro

CUORE:

• Alterazioni biochimiche miociti

• Ipetrofia VS, fibrosi

• Disfunzione diastolica

• Alterazioni sistema conduzione

• Degenerazione NSA

• Alterata risposta neurormonale

• Sclerosi v. aortica, calcificazione a. mitrale

• Coronaropatia, ipertensione

ARTERIE:

• Alterata funzione endoteliale

• Aumento IMT

• Aumentata impedenza (­­­­­­più

collagene, meno elastina, cross-linkage)

RENI:

• Ridotta dimensione

• Riduzione numero e dimensioni nefroni

• Diminuita attività glomerulare

• Diminuita funzionalità

• Alterata eliminazione farmaci

FEGATO

• Ridotta attività sintetica

• Ridotta attività metabolica

• Alterata eliminazione farmaci

SISTEMA NERVOSO

• Diminuzione numero cellule nervose

e loro attività

• Deposizione lipofuscina e amiloidi

• Diminuito flusso ematico

SISTEMA ENDOCRINO:

• Alterata funzione tiroidea

• Alterato metabolismo glucidico

• Alterata produzione e regolazione

catecolamine

Coronaropatia

«And yet the jasmine season warms our blood»

W.B. Yeats

0%

5%

10%

15%

20%

25-44 45-54 55-64 65-74 75+

Male

Female

National Health & Nutrition Examination Survey 1988-94

• Studi necroscopici: 70% soggetti >90aa CAD con almeno un vaso

occluso (Heart 2000;84:560–566)

• Registri europei NSTE-ACS: 27-34% pazienti >75 aa

• Mortalità nei pazienti >75 aa: doppia rispetto a pazienti <75 aa (ESC NSTEMI GL 2011 addenda)

Circulation 1996;94:1826-33

Non più del 20% della

popolazione dei RCT

Clinica • Presentazione atipica (dolore toracico atipico, dispnea, sudorazione,

nausea/vomito, confusione, sincope, vertigini, affaticamento, malessere)

• Framingham: 75-84 aa, 42% degli infarti miocardici silenti o non

riconosciuti

• Presentazione tardiva («older people present later to Hospital»)

ECG • 43%: ECG non diagnostico senza deviazioni ST

• Più frequentemente NSTEMI

“It is therefore key to maintain a high index of suspicion for

myocardial infarction in elderly patients who present with

atypical complaints” ESC STEMI GL 2012

Am Heart J 2001:142:37-42

“Elderly patients are

substantially less likely to

undergo an invasive strategy

after NSTE-ACS.

However, reports from

individual trials suggested

that the benefit from the

invasive strategy was mainly

observed in patients >65 years of age.”

ESC GL NSTEMI 2011

Ann Intern Med.

2004;141(3):186-195

Pfisterer, Circulation 2004

Teo, JACC 2009

Elderly patients with objective evidence of significant

ischaemia at non-invasive testing should have the same

access to OMT or coronary arteriography as younger

patients.

ESC Stable CAD GL 2013

ESC UA/NSTEMI GL 2011

• Rischio

ischemico/sanguinamento

• Aspettativa di vita

• Comorbidità

• Qualità della vita

• Desideri del paziente

• Rischi/benefici

Maggior rischio complicanze

- sanguinamenti

- nefropatia

- infezioni

Gestione post-rivascolarizzazione:

- DAPT (rischio emorragico, scarsa

compliance)

Puntura radiale

Adeguata preparazione

Scelta individualizzata dello stent

Adeguata scelta della DAPT

Più spesso gli anziani indirizzati a PCI (piuttosto

che CABG) sulla base solo di un criterio

«cronologico»

Valutare FRAGILITA’

00

11

22

33

0.50.50.40.4

1.11.1

2.12.1

rPA

rPA + Abciximab

PercentPercent

Age Age << 75 75 Age > 75Age > 75

European Heart Journal (2003) 24, 1807–1814 Benefici della fibrinolisi

anche nei pazienti

anziani (>75 aa):

riduzione significativa

della mortalità

Lancet 2000;356(9247):2028-30.

EMORRAGIE INTRACRANICHE

OASIS-5, NEJM 2006

Eur Heart Journal 2008(29):1827-33

«enoxaparin should be used with caution in the elderly and the dose should be

adapted to renal function. Over 75 years of age, the dose should be reduced to 1

mg/kg once daily and anti-Xa activity monitored» GL NSTEMI 2011

PURSUIT: Inibitori GPIIb/IIIa

Pazienti >80 aa: maggiore frequenza di morte, infarto, sanguinamento

Am Heart J. 2000;139:858–66

Lancet 2002;359:189-98

• Peso

• Funzione renale

Insufficienza cardiaca

“E’ così vecchio che a giocare a dama gli viene il fiato corto”

Ed Winn

Negli ultimi 15/20 anni l’incidenza dello scompenso è notevolmente aumentata:

Sempre più spesso vediamo pazienti anziani scompensati.

PERCHE’??

PERCHE’ CURIAMO PAZIENTI DA

EVENTI CARDIOVASCOLARI ACUTI

PREVALENZA DELLO SCOMPENSO CARDIACO

SCOMPENSO NEGLI ANZIANI

Caratteristiche Anziani Giovani

Prevalenza ~10% <1%

Sesso Principalmente

donne

Principalmente

uomini

Eziologia Ipertensione

Post ischemico

Sindromi

coronariche

FE Normale o

lievemente

depressa

Alterata

Comorbidità Multiple Poche o assenti

Sintomi atipici Malessere generale, confusione,

irritabilità,, anoressia, disturbi del

sonno, facile faticabilità, dolore

addominale

Spiegazioni alternative

per I sintomi

Edemi: Farmaci, Insufficienza

Venosa, TVP, Linfedema.

Dispnea: Dispnea, BPCO, Polmonite

Fatica: Anemia, Ipotiroidismo,

Obesità, Depressione

Minimizzazione dei

sintomi

“Tiro avanti, ho 87 anni”

PROBLEMI DIAGNOSTICI

Spesso nel paziente anziano è difficile diagnosticare lo scompenso.

PROBLEMI GESTIONALI

Polifarmacoterapia

Alterazioni cognitive

Insufficienza renale

BPCO

OBIETTIVI TERAPIA

- Riduzione gravità sintomi

- Prevenzione progressione sintomi

- Miglioramento qualità di vita

PRINCIPALI CRITICITA’

- Il dosaggio dei diuretici, per più frequente

insorgenza disturbi elettrolitici

- La titolazione dei betabloccanti, spesso

trascurata (studio TEMISTOCLE mostra

che >75 anni nelle divisioni di medicina è

causa di mancata prescrizione di Beta

Bloccanti)

- Eventuale terapia con ICD/ CRT-D

SCD-HeFT NEJM 2005

Delirium in terapia

intensiva

«Bisogna tenersi in forma. Mia nonna, all’età di 60

anni ha cominciato a farsi cinque miglia a piedi ogni

giorno.

Adesso ha 97 anni e non sappiamo dove sia finita»

Ellen Degeneris

“Disturbo della coscienza con inattenzione, accompagnato da

alterazioni della sfera cognitiva e disturbi della percezione, che si

sviluppa in breve tempo (ore o giorni) e ha un decorso fluttuante nel

tempo”

DSM IV

• Iperattivo

• Ipoattivo

• Misto

Significato prognostico

• incremento durata ventilazione meccanica

• incremento durata degenza

• prolungata disfunzione neuro-psicologica

• aumento morbilità e mortalità (3 volte)

Fattori paziente Patologia acuta Iatrogenici o ambientali

Età

Basso output cardiaco Disturbi metabolici*

Comorbidità di base

/patologia vascolare

Ipossiemia* Farmaci anticolinergici*

Deficit cognitivo di base Severità globale della

patologia (score)

Sedativi ed analgesici*

Predisposizione genetica

(?)

Disturbi metabolici ed

elettrolitici*

Disturbi del sonno*

* Fattori modificabili -Minore “tolleranza” ad ambiente non

familiare

- Maggiore propensione a

disorientamento e perdita dei riferimenti

Attenzione alla

farmacoterapia!

Disturbi del sonno

INCREMENTO EPISODI DI DELIRIUM

Diagnosi

Medico:Signor ** come sta, che ha avuto?

Paziente: Ho visto il Signore

Non riconosciuto o errata diagnosi in 66-84% dei casi (breve,

decorso fluttuante, DD con demenza/depressione

Sviluppo di strumenti per facile riconoscimento:

• Agitazione:

-RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)

• Delirio:

-CAM-ICU (Confusion Assessment Method in

Intensive Care Unit)

Delirium: trattamento

Terapia non farmacologica:

• Ripetuto re-orientamento dei pazienti (non accondiscendere

alle idee deliranti)

• Somministrazione di attività cognitive stimolanti

• Auricolari, occhiali

• «Igiene» del sonno

• Mobilizzazione precoce (rimozione restrizioni)

• Contatto con familiari, rassicurazione

Terapia farmacologica

• Non raccomandate benzodiazepine

- Oversedazione

- Esacerbazione della confusione

- Soppressione respiratoria

• ALOPERIDOLO: farmaco di scelta

• Farmaci psicotici «atipici»: alternativa (risperidone,

quetiapina, olanzapina)

Delirium: trattamento

! TdP; ipotensione, ritenzione urinaria, costipazione, bocca secca, spasmo

laringeo, distonie, segni extrapiramidali, disregolazione glucosio e lipidi

MORTALITA’?

PROBLEMATICHE DI FINE

VITA

- «Nessuno è tanto vecchio da non credere

di poter vivere ancora un anno» M. T. Cicerone

- «La morte è un'usanza che tutti, prima o

poi, dobbiamo rispettare.» M. Foucault

I pazienti più critici giacciono in UCI,

impauriti, terrorizzati, immersi e

sommersi

da cateteri e macchinari rumorosi…

sono

soli, lontani

da coloro che li amano,

separati dai regimi restrittivi di

accesso

alla Terapia Intensiva..

“Il successo delle cure intensive

non deve essere valutato solo

in base alle statistiche di

sopravvivenza, ma anche in

base alla

qualità del processo

del morire e alla

qualità delle relazioni umane

coinvolte in ciascuna morte”

«il medico, anche tenendo

conto delle volontà del paziente

laddove

espresse, deve astenersi

dall’ostinazione in trattamenti

diagnostici e terapeutici da cui

non si possa fondatamente

attendere un beneficio per la

salute del malato e/o un

miglioramento della qualità della

sua vita...»

(art. 16 CODICE di Deontologia

Medica)

«in caso di compromissione dello

stato di coscienza,

il medico deve

proseguire nella

terapia di

sostegno vitale finché ritenuta

ragionevolmente utile evitando

ogni forma di accanimento

terapeutico…»

(art. 39)

CONCLUSIONI

• Patologie cardiovascolari comuni nel paziente anziano (principale

causa di morte)

• Il numero dei pazienti anziani aumenta su scala mondiale

• Linee guida attuali basate su trial clinici che escludono/includono

pochi pazienti anziani: SCARSE EVIDENZE, CONTRASTANTI

Non esiste un modo universalmente valido e corretto,

né esistono “linee guida” universali

• Bisogna pertanto apprendere un nuovo MODO di approcciarsi al

paziente, che a volte va al di là della semplice capacità diagnostica e

terapeutica

Approccio tradizionale:

Ricerca eziologica della malattia

Eliminazione della causa

Guarigione

Approccio geriatrico:

Identico con in più una valutazione MULTIDISCIPLINARE per

Misurare le funzioni residue

Delineare la SPECIFICITÀ del caso

Sintetizzare un quadro che di solito è eterogeneo, articolato e

sfumato

Individuare i pazienti a maggior rischio di eventi avversi

Impostare un progetto terapeutico mirato ed efficace

-

“La vecchiaia di per se non esiste se non comporta riflessi

patologici, cioè se non comporta l’impedimento a fare

determinate cose”

A. Moravia

"Sanità mentale? Spiacente, ma non ricordo di

aver mai avuto un simile fastidio"

GRAZIE PER L’ATTENZIONE