Uso della mitomicina C nella chirurgia del glaucoma

Dott. Paolo Bernardi

Divisione di Oculistica Ospedale Regionale di Bolzano

I prosessi cicatriziali in grado di inficiare l’intervento di trabeculectomia (TET) standard possono aver luogo a qualsiasi livello sia nel tragitto fistoloso che all’interno della bozza congiuntivale.

n  Membrana episclerale di tipo cicatriziale n  Fenomeni cicatriziali nel letto sclerale e

sotto il flap n  Bozza cistica

Membrana episclerale di tipo cicatriziale

Ricopre la sclera al di sopra del flap occludendo i tramiti tra sportello e letto sclerale. L’acqueo non può percolare negli spazi sotto-congiuntivali. Approccio terapeutico esclusivamente chirurgico: riapertura della bozza e peeling della membrana fibrotica, che giace sul flap sclerale.

Fenomeni cicatriziali nel letto sclerale e sotto il flap La diagnosi viene in genere posta gonioscopicamente, apprezzando un velo biancastro nella sede della trabeculectomia. Il quadro di ipertono e di bozza piccola, che ne consegue, si risolve spesso eseguendo la lisi YAG laser della membrana cicatriziale con lente da gonioscopia.

Fenomeni cicatriziali nel letto sclerale e sotto il flap Altre volte la reazione cicatriziale interessa il confine tra flap e letto sclerale, occludendo le fessure di passaggio dell’acqueo. Spesso è responsabile una sutura sclerale troppo serrata con conseguente intimo contatto tra flap e letto. Trattamento laser con lisi del punto di sutura (argon o YAG a seconda del materiale di sutura).

Bozza cistica

L’ultima sede in cui si può riscontrare una reazione cicatriziale esuberante è la bozza filtrante: in questa sede si può formare un guscio fibrotico che tappezza la bozza dall’interno. Clinicamente la bozza cistica è rilevata, spesso molto vascolarizzata ed iperemica, associata ad ipertono.

Terapia: n  Farmacologica (anti-infiammatori sistemici

FANS+steroidi) n  chirurgica

Bozza cistica

Terapia chirurgica della Bozza cistica

n NEEDLING: incisione della cotenna fibrotica con un tagliente o con un ago dopo averla separata dalla congiuntiva mediante l’introduzione di BSS tra le due membrane per ricreare la via di fuga per gli spazi sottocongiuntivali. n RIMOZIONE meticolosa dell’intero guscio fibrotico interno alla bozza senza ledere la congiuntiva.

Le caratteristiche del paziente ed il tipo di glaucoma sono variabili in grado di influenzare l’esito dell’intervento

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE

La chirurgia filtrante ha più successo in pazienti anziani dove la capacità di cicatrizzazione è più debole.

TIPO DI GLAUCOMA

Numerosi fattori influenzano negativamente il risultato finale della chirurgia filtrante:

n  Neovascolarizzazione del segmento anteriore n  Uveite attiva n  Afachia chirurgica, pseudofachia n  Precedente intervento chirurgico n  Infiammazione congiuntivale cronica n  Glaucoma post traumatico STIMOLANO INTENSA E PRECOCE CICATRIZZAZIONE

Gli antimetaboliti come fattori in grado di modulare la risposta infiammatoria e quindi la cicatrizzazione

LA MITOMICINA C

Agente alchilante bifunzionale che si lega in modo covalente ai residui di guanina del DNA, inibendo permanentemente la replicazione di quel tratto di DNA nella fase S della mitosi dei fibroblasti.

LA MITOMICINA C Una singola applicazione produce un effetto permanente sui fibroblasti esposti, che non sono più in grado di dividersi in risposta alla stimolazione dei fattori di crescita serici. Secondo Dale K. Heuer la MMC è circa 100 volte più potente del 5-fluorouracile nell’inibizione dei fibroblasti.

LA MITOMICINA C

Istologicamente l’area di esposizione alla MMC presenta una ridotta popolazione di fibroblasti ed un’assenza di vasi, mentre l’area circostante mostra un’aumentata densità di fibroblasti e di canali extravascolari.

FORMULA CHIMICA DELLA MITOMICINA C

UTILIZZO DELLA MITOMICINA C DURANTE L’INTERVENTO

Applicata sotto la congiuntiva e/o allo sportello sclerale mediante una spugna di cellulosa imbevuta.

La concentrazione può variare da 0,2 a 0,5 mg/ml.

Il tempo di esposizione è compreso tra 1 e 5 minuti.

TEMPO DI ESPOSIZIONE DELLA MMC

Kim et al. (Am. J. Ophthalmol 1998) confrontando in modo randomizzato i risultati tonometrici della chirurgia filtrante in occhi fachici operati senza antimetaboliti o con MMC 0,5 mg/ml per 1 minuto o per 3-5 minuti, dimostrano che il successo tensionale è legato al tempo di esposizione.

Viene evidenziato pero´un maggior rischio di complicanze con tempi di esposizione piu´ lunghi.

USO DI MITOMICINA C NEL POST OPERATORIO

Krieglstein et al.(Ophthalmology 2002) valutano l’efficacia dell’applicazione topica della MMC -0,05 mg/ml, applicata direttamente sulla bozza per 5 minuti al 1, 2 e 3 giorno post operatorio (gruppo 1), confrontandola con l’applicazione intra-operatoria di MMC-0,2 mg/ml per 3 minuti (gruppo 2).

USO DI MITOMICINA C NEL POST OPERATORIO Risultati

n  Gruppo 1: 24 occhi (MMC post-op) da 27,3 a 15.5 mmHg

n  Gruppo 2: 24 occhi (MMC intra-op) da 29,0 a 17,5 mmHg

L’ipotonia era più frequente nel secondo gruppo che sviluppava anche l’unico caso di maculopatia da ipotono con un follow-up di circa 18,2+6,5 mesi.

USO DI MITOMICINA C NEL POST OPERATORIO

STUDIO PROSPETTICO RANDOMIZZATO DI EL SAYYAD ET AL. (Ophthalmology 2000)

Sono state valutate le differenze di PIO in 68 occhi dopo applicazione di MMC 0,3 mg/ml per 3 minuti con spugna di cellulosa sotto il lembo congiuntivale, sotto il lembo sclerale o simultaneamente sotto entrambi.

STUDIO PROSPETTICO RANDOMIZZATO DI EL SAYYAD ET AL. RISULTATI

Le pressioni sono risultate significativamente differenti nei 3 gruppi

n  9,8+3,7 mmHg nel gruppo con esposizione sia sotto il lembo sclerale che sotto il lembo congiuntivale

n  12,4+4,4 mmHg nel gruppo con la sola esposizione sotto la congiuntiva

n  13,4+5,5 mmHg nel gruppo con la sola esposizione sotto lo sportello sclerale

ANCHE LA SOLA APPLICAZIONE INTRASCLERALE, SENZA DIRETTO CONTATTO TRA FARMACO E CONGIUNTIVA, HA PRODOTTO UN BUON EFFETTO IPOTONIZZANTE CON UNA BOZZA MENO PALLIDA E AVASCOLARE

ALLESTIMENTO DELLA SOLUZIONE DI MITOMICINA C 0,2 mg/ml NOSTRA ESPERIENZA

n Ricostituire un flacone di Mytomicin C 10 mg con 10 ml di acqua sterile per ppi. n Prendere una flebo da 100 ml di acqua ppi ed eliminare con una siringa 60 ml di acqua. n Nella flebo contenente 40 ml di acqua ppi, introdurre con tecnica sterile i 10 ml di MMC appena ricostituita.

La soluzione risultante contiene 0,2 mg/ml di MMC. Tale soluzione va impiegata tempestivamente in quanto instabile!

ALLESTIMENTO DELLA SOLUZIONE DI MITOMICINA C 0,2 mg/ml NOSTRA ESPERIENZA

Dopo che la MMC è stata posta in soluzione con acqua sterile (è stata cioè ricomposta), è preferibile utilizzare il farmaco entro 6 ore. Se necessario, conservare la soluzione al riparo dalla luce e a temperature fra 2 e 6° C. Se aggiunta a liquidi per infusione (diluizione), la soluzione risultante va impiegata immediatamente,perché instabile.

Gestione della MMC in sala operatoria