Lez. Oftalmologia Prof. Aragona29-10-15 SEMEIOTICA OCULARE

• ESAME DEL SEGMENTO ANTERIORE: ALTRE TECNICHE OLTRE ALLA LAMPADA A FESSURA

MICROSCOPIA CONFOCALE

Riprendiamo da dove abbiamo lasciato ieri. Avevamo parlato della LAMPADA A FESSURA dausare durante la nostra visita; adesso parliamo di altre metodiche che sono a supporto della nostraattività diagnostica. Rimanendo sulla cornea e sulla superficie oculare possiamo parlare della MICROSCOPIACONFOCALE che è un esame in vivo molto importante perchè è una specie di esame istologicoche ci permette di riconoscere le caratteristiche dei tessuti, soprattutto le caratteristiche a livellocellulare, quindi la possibilità di evidenziare gli infiltrati flogistici a livello dello stoma corneale,della congiuntiva, delle palpebre e anche le caratteristiche delle strutture della cornea, dellacongiuntiva, quindi strutture epiteliali [1) La cornea è costituita da cinque strati successivi(dall'esterno verso l'interno): epitelio corneale: pavimentoso composto non cheratinizzato. Constadi 5-6 strati che proteggono la superficie oculare dall'abrasione meccanica e formano una barrierapermeabile; lamina di Bowman o lamina elastica anteriore o membrana limitante anteriore: è undenso agglomerato di fibrille collagene; sostanza propria o stroma o parenchima corneale,composta principalmente da fibre collagene. Costituisce la maggior parte della cornea; membranadi Descemet o membrana elastica posteriore o membrana limitante posteriore; endotelio.Agli strati precedentemente descritti se ne aggiunge un sesto, lo strato di Dua, di recente scoperta.Questo strato è localizzato nella parte posteriore della cornea, è spesso all'incirca 15 micron e puòessere messo in evidenza solo mediante microscopia elettronica, previa insufflazione di aria nellospessore della cornea stessa. 2) La congiuntiva è una membrana mucosa, che ricopre il bulbooculare e la parte interna delle palpebre; ha la funzione di proteggere il bulbo oculare, soprattutto lacornea (benché la sua faccia anteriore sia sprovvista del rivestimento congiuntivale), nonché difacilitare il suo scorrimento e di quello delle palpebre nelle fasi di ammiccamento, mediante lasecrezione della componente mucinica del film lacrimale.]. Questo è molto importante da un puntodi vista della ricerca , ma anche da un punto di vista della clinica: si pensi che per alcune diagnosi,per es. per quella di CHERATITE DA ACANTHAMOEBA, oggi, si considera il gold standardl'evidenziazione dell'Acanthamoeba con la microscopia confocale nella cornea dei pazienti:

ovviamente dal punto si vista clinico poi si fanno altre indagini di tipo laboratoristico.

Slide: La Microscopia Confocale è una metodica diagnostica che consente lo studio dettagliato didiverse strutture oculari, quali: la congiuntiva (tarsale e lacrimale), cornea, film lacrimale epalpebre, permettendo la valutazione della superficie oculare a livello cellulare.

Esistono due tipi di MICROSCOPIA CONFOCALE: una A LUCE LASER e una A LUCEALOGENA. La più diffusa è quella A LUCE ALOGENA il CONFOSCAN 4 [Nidek TechnologiesCo, Ltd, Tokyo, Japan] che permette di studiare bene i tessuti trasparenti, quindi èfondamentalmente dedicato alla cornea e permette, quindi di mettere in evidenza delle lesionicaratteristiche dello stroma corneale, dell'epitelio corneale, dei nervi, dell'endotelio corneale,potendo fare anche una serie di misurazioni molto sofisticate, per es. sulle caratteristichedell'innervazione corneale. La cornea è la struttura corporea più innervata, i nervi hannoun'importanza molto grande per l'omeostasi corneale e, con il Confoscan 4 e anche con l'altroConfocal, ovviamente, con la miscroscopia confocale, si può mettere in evidenza la componenteinnervazionale della cornea e della congiuntiva. L'altro sistema [il CONFOCAL LASER-SCANNING MICROSCOPE (HRT- Rostock CorneaModule)] è un sistema un pochettino più complesso da gestire, meno semplice come soluzioned'esame, che è basato su una luce laser e che ha due tipi di applicazione: a) con il modulo cornea,può essere utilizzato per studiare la cornea, la superficie oculare; b) senza questo modulo, vieneadoperato per studiare le fibre nervose e quindi ha un'indicazione nello studio dei pazienti affetti daglaucoma.E questo è il Confocale Laser [imm. a sx], mentre questo qui è il Confocale a Luce Alogena [a dx]:

Slide: Il Microscopio Confocale a Luce Laser è datodalla combinazione del convenzionaleHeidelberg Retina Tomograph (HRT-II) con unmodulo aggiuntivo, il ''Rostock CorneaModule'', che si applica alla lente standard.

Il Microscopio Confocale a Luce Bianca - si basa sulla ''confocalità'' tra la fonte diilluminazione e la struttura osservata ->eliminazione della luce riflessa dalla zonacircostante -> notevole aumento dellarisoluzione dell'immagine ottenuta

- fornisce immagini di diversi strati corneali, intempo reale e in maniera non invasiva- ingrandimentidell'immagine di 500 volte espessore di ogni piano di scansione pari a 1micron- è composto da: testa, corpo, mentoniera.Accessori rimovibili sono: obiettivo 40x,obiettivo 20x e Z- Ring.

P.S.: (fonte: Heidelberg Engeneering)The Heidelberg Retina Tomograph (HRT) is a confocal scanninglaser. A laser light scans the retina in 24 milliseconds, starting above the retinal surface, capturingparallel image sections at increasing depths, which can be combined to create three-dimensionalimages of the retina. Two types of analyses are available: the Edema Index and Retinal Thickness(including retinal volume). Images are aligned and compared using TruTrack™ technology for bothindividual examinations and for detecting progression between examinations. The same technologyis used in the HRT Glaucoma Module.

P.S.: ottimo pdf con immagini di confronto tra una tecnica e l'altra in: www.amedeolucente.it/ppt/endoteliocorneale.pptxPer chiarire il concetto di Z- Ring:

P.S.: Principi dei microscopi confocali:

Entrambe queste strutture sono in possesso di un computer interno in grado di elaborare leinformazioni visive che ricevono, delle immagini che ricevono e dare, quindi, degli ingrandimentinotevoli, fino a 500 volte. Quindi si capisce come si possa non solo arrivare ad avere informazinimolto sofisticate (si possono studiare proprio le cellule), ma si può fare anche in maniera seriale,cioè si possono fare dei tagli seriali, di spessore di circa 1 micron e distanziati di 7 micron gli unidagli altri , in modo tale da avere un'informazione che va dalla superficie fino in profondità nella

cornea, quindi tutto il tessuto può essere studiato con queste sezioni seriali. È uno strumento moltosofisticato e molto utile perchè dà delle informazioni molto precise sulla struttura della cornea e sipuò utilizzare sia per fare una diagnosi, ma anche per vedere come una struttura si modifica per es.nel corso delle terapie [nel follow-up]. Alcuni esempi:

*Quadro NORMALE:1A: si vede un quadro confocale corneale normale: queste sono le cellule:1B: queste sono le cellule epiteliali dello strato basale;1C: qui abbiamo uno strato subepiteliale con l'evidenziazione dei nervi e1D: qua abbiamo uno strato stromale con i cheratinociti che diventano abbastanza evidenti in questocampo.Mentre nelle condizioni PATOLOGICHE , nel Dry Eye, si vedono delle alterazioni caratteristicheche possono essere riconosciute già all'epitelio: ci sono delle cellule chiare che sono segno di unaanomalia e delle cellule molto scure che sono segno di necrosi cellulare; l'aspetto normale è quellovisto prima, cioè con aspetto grigio, uniforme.

Questo è lo strato basale dell'epitelio e subito al di sotto cominciano ad esserci i nervi, che però nonsono più evidenti come in un soggetto normale. 1C: hanno questo spessore, presentano deirigonfiamenti; qui invece sono moloto esili, hanno un decorso non più rettilineo, ma molto tortuoso.Sono presenti anche cheratinociti, cosiddetti, Attivati, perchè acquistano una maggiore refrattività,sono bianchi, di un bianco molto intenso e questo indica che c'è una risposta di tipo ancheimmunitario, acquisiscono un'attività di tipo immunitario, di tipo presentante l'antigene. Quindi siattivano le cellule che poi porteranno il messaggio dell'infiammazione a livello centrale, determineàil richiamo dei linfociti a livello corneale. Poi ci sono le fibre nervose dello strato profondo chehanno delle caratteristiche morfologiche completamente diverse. E poi l'endotelio. Quindi si puòfare uno studio completo della struttura corneale.

TOPOGRAFIA

La struttura corneale si può anche utilizzare per vedere come, dal punto di vista refrattivo, simodificano le caratterstiche della cornea e per questo c'è la TOPOGRAFIA, che è un esame moltoimportante per studiare la cornea nei soggetti che, ad es. devono applicare le lenti a contatto,devono essere sottoposti a chirurgia refrattiva, o ai fini diagnostici per identificare quei soggetti chehanno problemi di cheratocono.

[CHERATOCONO: Il cheratocono è una malattia rara, degenerativa della cornea (distrofia cornealeprogressiva non infiammatoria) che può colpire uno o entrambi gli occhi. ]

Nell'immagine mostrata in alto, Si vede come il normale astigmatismo corneale si presenta in unnormale esame topografico, che consiste in una proiezione di questo disco di Placido, così sichiamano, che sono dei cerchi concentrici, viene proiettata sulla cornea e poi il segnale di questainformazione riflessa, nella pratica, la si va ad elaborare e dà luogo a questi schemi che, con deifalsi colori possono indicare le zone più piatte o invece le zone più rilevate (questo è l'assedell'astigmatismo principale [la linea immaginaria che passa per la porzione bilobata di colorerosso- giallo nello schema della parte alta dell'immagine]). Mentre in questa condizione, nellaporzione bassa dell'immagine citata, se vede come la linea sia irregolare, e c'è uno sbiancamento

corneale che è tipico del cheratocono, si vede come sia pronunciato il colore in questo caso,addirittura arriva al violetto, si hanno dei valori di sfiancamento corneale molto pronunciati: dai 40-42 di normali, si arriva fino ai 50-56, e questo è tipico del cheratocono e in questa manifestazionec'è la localizzazione più tipica, che è inferiore, infero- temporale. P.S.: fonte Azzolini: il risultato della topografia corneale è una mappa in scala di colori dainterpretare differentemente a seconda dei vari tipi di algoritmi, delle scale utilizzate e degli indicimisurati. Gli algoritmi definiscono la rappresentazione grafica della cornea attraverso il calcolodei raggi di curvatura, le scale assegnano un colore alle unità di misura utilizzate (diottrie omillimetri), e gli indici, infine aggiungono dati quantitativi alla rappresentazione topografica(indice di asfericità, indice di simmetria ecc.). La diffusione della topografia corneale è avvenutain seguito all'affermarsi della chirurgia refrattiva corneale e allo screening del cheratocono.

Inoltre, con un'evoluzione degli strumenti della topografia, ce n'è uno detto PENTACAM: leinformazioni che si ricevono da questo disco di Placido, permettono anche di stabilire lo spessorecorneale, che è molto importante. [(fonte: Studio oculistico Severino-Pisa) L’esame con il pentacampermette di effettuare un campionamento dell’intera superficie corneale ottenendo così delleimmagini ad alta risoluzione.Per la topografia, a differenza del sistema del disco di Placido, ilPentacam misura 25000 punti per ogni scansione radiale includendo il centro della cornea.Inoltreè dotato del sistema Sceimpflug che fornisce un modo migliore per l’analisi della camera anterioresia per interventi di cataratta, refrattivi e per uno screening generale.]Si può fare la PACHIMETRIA (vedi schema in basso a sx) : è un esame che valuta lo spessore dellacornea ed ha diverse applicazioni cliniche, per es. nello studio del Glaucoma si sa che la forza diapplanazione dello strumento che serve a misurare la pressione ( il TOROMETRO), la resistenzaincontrata, è maggiore se la cornea è molto spessa. Per cui, soprattutto quando si fa una primadiagnosi in pazienti che hanno un sospetto di glaucoma, si deve avere l'informazione di quanto èspessa la cornea, perchè, se la cornea è molto spessa, anche una pressione un po' elevata che si puòriscontrare, potrebbe essere una mera pressione intra-oculare, ma legato semplicemente allo sforzonecessario per applanare la cornea. [ ( fonte Azzolini: La Pachimetria è l'esame volto allamisurazione dello spessore corneale. Tale misurazione può essere effettuata con strumenti diversi

che si basano su principi di ottica o mediante ultrasuoni al fine di una valutazione precisa anche inpresenza di alterazioni della trasparenza corneale.[...] Esso è utile soprattutto nell'ambito dellachirurgia refrattiva e come fattore di correzione nella valutazione della pressione intraoculare. Èimportante ricordar, infatti, che nella misurazione intraoculare con il Tonometro di Goldmann laforza necessaria per appianare la superficie corneale è maggiore in presenza di uno spessore piùelevato: da qui il calcolo di fattori di correzione che permettono di avere un valore reale del tonooculare.] TONOMETRIA

Con la TONOMETRIA si va a studiare la pressione intraoculare. Nel tempo ci sono state diversemetodiche per studiare questo parametro che è veramente molto importante, oggi ne resistono unpaio storicamente: quella A INDENTAZIONE, tende ad essere abbandonata, viene utilizzatasolamente in pochi ambulatori di base, mentre quella che si utilizza di più è a Tonometria ADAPPLANAZIONE, che è oggi considerata il gold standard. L'esame consiste nell'utilizzare uninsieme di prismi che ha il compito di applanare la cornea, perchè, secondo la legge di IMBERT-FICK, la pressione esercitata su una sfera che è necessaria per applanare la sfera in una unità diaria, equivale alla pressione che c'è all'interno della sfera.

Quindi si può modificare il contorno della sfera e creare un' applanazione, se applichiamo una forzache è pari a quella della pressione che c'è all'interno della sfera. Questo è stato applicato sull'occhio,anche se, ovviamente, questa legge considera una sfera ideale, cioè che abbia la parete sottile, chenon sia bagnata e che non abbia una grossa resistenza. Sulla cornea questo non è così schematico,c'è lo spessore che varia, ci sono anche le caratteristiche del tessuto che possono variare. È statovisto [precendentemente a lezione] che nei MIOPI l'occhio è particolarmente grande e questo portaad avere una parete più sottile e in qualche modo un pochino più elastica, più facilmentedeformabile, quindi si deve considerare questo quando si misura la pressione in un miope elevato,perchè in un miope elevato è necessario che ci sia una pressione molto bassa, perchè altrimenti unapressione normale, considerata normale in un soggetto normale, nel mioper che ha questecaratteristiche strutturali può determinare un danno della retina e quindi del nervo ottico.D: il paziente cosa percepisce con un esame con tonometro?R.: niente perchè si fa un'anestesia di superficie. Si chiede al pz di tenere gli occhi molto bene apertie così non si accorge completamente di nulla.D.: ma c'è comunque il riflesso a chidere le palpebre, deve controllarlo...R.: il riflesso a chiudere le palpebre, se si dice al pz di stare con gli occhi sbarrati, di tenerli beneaperti, si appoggia lo strumento per un secondo e non si accorge di nulla; si accorge molto di più[della presenza dello strumento] se comincia ad ammiccare perchè avverte la presenza delpistoncino con le palpabre.D.: quindi il pz non vede dall'occhio in cui si fa la tonometria [in quel momento]?R.: è un attimo bloccato nella visuale, si, ma lo si invita a concentrarsi sulla vista dell'altro occhioguardando la mira della macchina e così non ha fastidi, si può dire che è un test che si risolve inpochi secondi.Qui si può vedere lo strumento più utilizzato: il TONOMETRO DI GOLDMANN [ in alto,nell'immagine] e questa è una variazione, che si chiama TONOMETRO DI PERKINS [in basso,nell'immagine] che è utilizzato in genere per valutare la pressione di pz allettati o di pz moltopiccoli e quindi in corso di esame in sala operatoria e sotto narcosi.

Questo pistoncino, che presena due prismi all'interno, viene appoggiato sulla cornea in maniera cheil film lacrimale disegni questi due semicerchi [immagine in basso a sx] e si avrà la pressioneinterna, quindi l'applanazione della corne, quando questi due semicerchi saranno giustapposti perla parte interna, quindi non devono essere perfettamente sovrapposti, devono essere uno vicino

all'altro, accostati per la parte interna (la faccia interna di uno deve corrispondere alla faccia internadell'altro) e girando questa manopola si fa variare la pressione. Questo è sicuramente il goldstandard di adesso. Ci sono altri sitemi, più moderni, che però non hanno raggiunto ancoral'affidabilità di questi; uno è il TONOPEN [a sx, nell'immagine] che è una misurazione elettronicacon il cappuccetto di plastica che rileva elettronicamente, ma il principio è sempre quellodell'applanazione; poi c'è il TONOMETRO A SOFFIO, [a dx, nell'immagine] è un tonometro non acontatto, ma manda un getto d'aria e riceve poi l'aria che viene rimandata indietro all'impatto con lacornea e valuta la differenza, valutando la pressione che sia necessaria per modificare la cornea.Questo è un sitema molto utile dal punto di vista degli screening però non è altrettanto preciso.

• ESAME DEL SEGMENTO POSTERIORE: RETINA

Fin ora si è parlato della diagnostica del Segmento Anteriore, siè visto l'esame con la LAMPADA AFESSURA, e si sono viste le strutture che si esaminano con la lampada a fessura, superficie oculare,cornea, palpebre, camera anteriore, iride, critallino e si utilizza la lampada a fessura, con delle lentiper guardare anche la retina.Ora si vada alle modalità con cui si possono studiare la RETINA e tutte le strutture checostituisconoquella famosa tonaca nervosa, la tonaca più interna del bulbo oculare.Si ricordi che nel fondo oculare si distinguono diverse aree carateristiche importanti da osservare:la testa del nervo ottico, che sarebbe la papilla; l'area maculare, che è la zona responsabiledell'acuità visiva; i vasi dell'arteria e della vena centrale della retina; poi le zone periferiche dellaretina, la media e l'estrema periferia, perchè nell'estrema periferia si può verificare, nei soggettimiopi, il distacco di retina, ma si va anche a vedere se ci sono delle degenerazioni che potrebberodeterminare,poi, l'evoluzione in distacco di retina (si cerca sempre di prevenire, non di curare).

OFTALMOSCOPIA

Slide: L'Oftalmoscopia va praticata per valutare la Retina nel suo complesso (polo posteriore, media edestrema periferia).

L'Oftalmoscopia si fa previa dilatazione della pupilla con questi farmaci:

1. TROPICAMIDE 0,5-1%2. FENILEFRINA 10%3. CICLOPENTOLATO 1%4. OMATROPINA 1%

Tropicamide, Fenilefrina sono quelle più utilizzate. Quella più utilizzata e più safe, quella che dàmeno problemi, è la TROPICAMIDE che ha un effetto di un paio di ore. Con la Fenilefrina si devestare molto attenti perchè può avere effetti sistemici, perchè può dare un aumento della pressione ein soggetti anziani può creare dei fatti seri come infarto e ictus, quindi deve essere utilizzata solocon grande attenzione. Poi, il Ciclopentolato e l' Omatropina che vengono utilizzati soprattutto incasi di allergia a questi primi prodotti, i prodotti della Tropicamide, e vengono utilizzati più per uneffetto di paralisi dell'accomodazione e infatti si usano soprattutto per l'analisi della vista. Facendo la dilatazione della pupilla si può studiare la retina in tutte le sue porzioni. C'è però unadifferenza, si può distinguere: una Oftalmoscopia detta DIRETTA e una INDIRETTA.

L'Oftalmoscopia DIRETTA viene effettuata con questo oftalmoscopio, OFTALMOSCOPIODIRETTO, appunto, senza l'interposizione di lenti. Questa viene influenzata dalla refrazione del pz,per cui c'è una [struttura] che contiene all'interno delle lenti che vendono mostrate attraverso unafinestrina e che si deve girare per poter mettere a fuoco la retina del pz. Una cosa caratteristica è chequesta immagine è un 'immagine DRITTA e MOLTO INGRANDITA. Dritta vuol dire che ciò che sivede è posto così come lo si vede, mentre nell' Oftalmoscopia INDIRETTA è rovesciato, quindiquesto bisgona considerarlo. Dritta significa che, guardando il polo posteriore, si vedrà naselmente[medialmente] la papilla e temporalmente la macula. Invece con l'Oftalmoscopia Indiretta sarà ilcontrario. Questo tipo di indagine permette di vedere meglio il polo posteriore, oggi viene pocoutilizzato e viene utilizzato soprattutto da chi non è oculista perchè gli oculisti hanno altri sitemiche permattono una migliore osservazione della retina e [quella DIRETTA] ha anche lo svantaggioche si arriva molto vicino al pz, praticamente si arriva quasi a contatto e questo può non esseremolto gradevole, nè per l'oculista, nè per il pz. Quindi l'Oftalmoscopia che si usa di più è quellaINDIRETTA , cioè con l'interposizione di lenti, che però dà un' immagine INVERTITA eINGRANDITA, ma ingrandita molto meno che con l'Oftalmoscopia Diretta, perchè quellaDIRETTA ha un ingrandimento di 15 VOLTE, quella INDIRETTA, a seconda del tipo di lenti cheutilizziamo, può variare DALLE 2 ALLE 7 VOLTE.D.: si preferisce l'Indiretta solo perchè consente di stare più distanti dal volto del pz?R.: Si preferisce anche perchè consente di vedere meglio la periferia. Perchè con la Diretta è moltocentrale, si può girare un pò ma non si vede bene.L'INDIRETTA è un tipo di Oftalmoscopia che utilizza questo casco che si chiama SHEPENS ,dallo studioso che l'ha inventato. Con lo schermo si manda una luce sulla lente che è, in genere, di20 DIOTTRIE e che permette di mettere a fuoco le varie zone della retina del pz, non solo, ma sipuò fare anche una INDENTAZIONE, cioè, attraverso un ditale, che ha una specie di terminalebottonuto, si possono andare a premere alcune zone del bulbo per vedere l'estrema periferia e, inquesto modo, andare a studiare l'ora serrata o anche al di là dell'ora serrata .

Fonte Wikipedia: L'ora serrata è la linea circolare seghettata che nell'occhio costituisce ladelimitazione fra il corpo ciliare e la coroide.

Però, ovviamente, questa è un atecnica un po' invasiva che deve essere fatta da chi ha una buonaespaerienza.L' Oftalmoscopia INDIRETTA preferita oggi è questa fatta con Lampada a Fessura conl'interposizione di Lenti che variano da 60 a 90 DIOTTRIE. Si ha un ingrandimento che varia aseconda del tipo di lente, DA 3 A 7 DIOTTRIE, in genere le lenti di minore potere hanno unmaggiore ingrandimento. Quella che si utilizza di più è quella da 90 D, perchè con questa si riescea vedere anche bene la periferia del fondo. Naturalmente con la Lampada a Fessura si possonoanche sfruttare gli ingrandimenti della lampada, per cui si può giocare sull'ingrandimento dellalampada, sull' illuminazione della lampada, variando, e quindi si può avere una buona qualità diimmagini.D.: sono esami difficili?R.: no, bisogna prenderci un poco la mano; i primi tempi non si vede niente, poi, una volta che ci siprende la mano, s riesce a mettere a fuoco e a vedere bene.

Un'altra modalità di studio della Retina è anche una modalità utile perchè dal punto di vistaterapeutico ha anche un'applicazione ed è la LENTE A TRE SPECCHI DI GOLDMANN. È unalente a contatto, che quindi viene applicata, dopo avere anestetizzato la superficie dell'occhio delpz, aver messo un gel, il gel di metil- cellulosa al 2% sulla parte più piccola della lente, che sipresenta come un tronco di cono, e quindi applicando questa lente che ha tre specchi, appunto, equindi si possono vedere diverse zone della periferia e poi ha uno specchio più piccolo che è unospecchio indicante per andare a studiare l'angolo della camera anteriore, quindi ha un'applicazioneanche diagnostica. Si ricordi che l'ANGOLO è quella zona compresa tra cornea e radice dell'iride,che può diventare più acuto nel caso di angolo stretto, e che è una zona attraverso la quale puòavvenire il deflusso dell' umor acqueo, che viene allontanato dal bulbo, una zona molto importanteda studiare in chi ha una pressione dell'occhio elevata. Nel Glaucoma: ci sono diverse teorie sullagenesi del G., ci può essere un aumento della produzione dell' umore acqueo e un ritardato deflusso;il ritardato deflusso, in genere è conseguente ad un mal funzionamento del trabecolato e delle vievicine all'angolo. Con questo sistema si riesce a studiare in tutta la circonferenza l'angolo irido – corneale e vederese, per es., un aumento di pressione intraoculare è legato ad un restringimento dell'angolo o ad unaproduzione di pigmento, ad un rilascio di pigmento (quindi Glaucoma Pigmentario) consiguente aduna uveite: ci sono delle irido- cicliti da dove il pigmento viene rilasciato per es. dall'iride e chevanno ad intasare l'angolo. Inoltre, questo tipo di lente viene utilizzata per fare il trattamento lasernei pz che necessitano di questo, quindi i pz diabetici, i pz che hanno degenerazioni periferiche, peres., rotture retiniche, che devono essere bloccate con il trattamento laser. Questo trattamento venefatto applicando una lente di questo tipo: si 'spara' [la luce laser] sugli specchi, in modo tale cheindirizzi il fascio laser nella zona che deve essere colpita.

• FLUOROANGIOGRAFIA

Un altro esame molto importante è l'esame FLUOROANGIOGRAFICO. È un test che è entratonella routine alla fine degli anni '70 e ha costituito, per moltissimo tempo, l'unico sistema con ilquale si era in grado di studiare in maniera approfondita la circolazione retinica. Si ricordi che la circolazione retinica ha una particolarità molto importante (che caratteristichehanno le vene e le arterie centrali e laterali?): [i vasi] sono per nulla permeabili, non solo ilmicrocircolo, anche i vasi principali [citati]. Cioè tutta questa struttura vascolare entra a far partedella barriera emato - retinica per cui i vasi sono assolutamente impermeabili, non traspira niente.E questo è molto importante perchè si ricordi quanto è complessa la struttura architettonica dellaretina! Se ci fosse del liquido che arriva nella struttura della retina, questa si altererebbe, quindi siperderebbe questa capacità di una visione così netta, così discriminata. La FLUORESCEINA è il colorante che viene iniettato come mezzo di contrasto per l'esameFluoroangiografico. Con questo esame si ha la possibilità di studiare, in vari momenti successivi,come il percorso di questa Fluoresceina (che si lega per circa l' 80% alle proteine, all'albumina chesta nel plasma) come si distribuisce nell'occhio e quindi si può studiare una prima fase, in cui si haun' iniezione coroideale, i vasi ancora non sono iniettati; in genere il tempo braccio- retina sicalcola intorno agli 11- 12 sec. (cioè il tempo che passa dall' iniezione a quando la fluoresceinaarriva e comincia a dre i segnali dalla retina), e si possono anche evidenziare le lesioni non solo nelcontesto della struttura vascolare, ma anche nel contesto della struttura retinica (es. delle lesioni dasforzo di vasi in un soggetto che aveva un problema: si vedono delle zone più scure, in cui lavascolarizzazione manca, c'era una zona di ischemia). Fonte Azzolini: L'esecuzione dell'esame segue tempi ben definiti:

1. fase precoce: 8-10 sec. Dall'iniezione;2. fase coroideale: 15 sec.;3. fase arteriosa: 15-18 sec.;4. fase arterovenosa: caratterizzata dal completo riempimento dei vasi arteriosi e del letto

capillare con il raggiungimento della massima fluorescenza (20-25 sec.)5. fase venosa: 30 sec.;6. fasi tardive: 5-7 minuti.

Un'altra metodica di indagine angiografica è quella che vede [protagonista] il VERDED'INDOCIANINA, che ha la caratteristica di legarsi completamente all'albumina e ha lacaratteristica di localizzarsi soprattutto nei vasi coroideali. Per cui, mentro con la Fluoresceina sipuò avere solo un'idea della colorazione di fondo della coroide, con l'Indocianina si può studiarebene la circolazione coroideale. Questo può essere utile soprattutto nelle alterazioni legate alla

Maculopatia Senile di tipo Umido o nella Maculopatia di tipo Miopico, in cui c'è unaneovascolarizzazione che nonè naturale: si cominciano a veder degli 'spottini' che non sarebberoaltrimenti visibili alla Fluoroangiografia.Si può vedere un'indagine fluoroangiografica nelle sue diverse fasi:

1. una fase artero- venosa, si ha un'iniezione dei vasi arteriosi, di fondo c'è una colorazionediffusa, legata proprio all'iniezione della coroide, che avviene prima dei vasi retinici. Si ha,poi, questa ''ostilità '' delle arterie e le vene sono ancora scure.

• Fig. In alto a sx: Fase artero- venosa (capillare) che mostra il completo riempimento arteriosoretinico e l'iniziale flusso laminare venoso.

2. Poi si ha la fase in cui cominciano ad iniettarsi le vene, è una fase in cui le vene si iniettanopiù dei bordi, mentre il centro rimane ancora scuro.

• Fig. In alto a dx: Fase venosa intermedia, mostra un riempimento venoso quasi completo.3. Poi si ha la fase in cui tutto l'albero artero- venoso è in qualche modo raggiunto dalla

fluoresceina, in cui si ha una completa visione della fluoresceina.• Fig. In basso a sx: Fase venosa iniziale, che mostra in maniera più evidente il flusso laminare

venoso. 4. E poi una fase tardiva, che è anche un a fase molto importante, in cui si comincia a perdere

la colorazione coroineale e anche i vasi cominciano a sbiadire.• Fig. In basso a dx: Fase tardiva (di eliminazione) che mostra la riduzione della fluorescenza e

l'impregnazione del disco ottico.In queste fasi tardive si può avere la permanenza di colorante, se questo passa al di fuori deivasi, e tende ad accumularsi in alcune zone. E si può avere anche una differenza dicolorazione ''pull- in'' [non pervenuta fonte di conferma], quelle colorazioni legate più ad un accumulodella fluoresceina (è il caso per es. di aneurismi) o di '' linkage '', cioè la fluoresceina chepassa al di fuori del vaso e deve accumularsi nelle aree dove, a mano a mano, si localizza;oppure lo ''stain'' quando va a colorare alcune strutture, senza, poi, essere allontanata:questo è il caso di alcuni tumori, per es., o di alcune lesioni retiniche.

C'è anche un'impregnazione tardiva del disco ottico, che assume colore e lo rilascia poi molto piùtardivamente rispetto alle altre immagini (si vede come queste immagini [l'ultima a dx] siano moltopiù chiare rispetto alle altre immagini.

Qui si ha un 'immagine di neovascolarizzazione sottoretinica che viene definita manifesta, cioè èuna neovascolarizzazione che viene evidenziata anche con la colorazione con Fluoresceina, percò cisono delle sottostrutture che non sarebbero evidenziate dalla colorazione con Fluoresceina, quindidall'esame Fluoroangiografico con Fluoresceina e che vengono, invece, evidenziate solamente dalVerde d'Indocianina, per questo il Verde d'Indocianina è un esame importante anche se oggi, inqualche modo, è stato un po' tralasciato. Ovviamente questi sono esami invasivi, nel senso cheviene iniettato un mezzo di contrasto [mdc] al pz, e nonstante questi mdc siano tollerati convastissima incidenza, gli effetti collaterali sono sempre possibili, soprattutto di tipo allergico, percui, alle volte, bisogna preparare il pz con farmaci antistaminici o , addirittura, quando è possibile,con i cortisonici. Questo tipo di indagine della Retina ha mantenuto ancora una grande importanza,ma certamente ha visto ridurse negli anni il suo impiego, per l'avvento dell' OCT, cioè dellaTOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA.

TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA (OCT)

• Tecnica non invasiva• Quantitativa• Riproducibile• Evidenzia la truttura anatomica della macula• Calcolo dello spessore della macula con approssimazione pari alla sua risoluzione (7.5

micron per OCT3)• spessore maculare inversamente proporzionale alla A.V.

E' una tecnica assolutamente non invasiva, che permette di dare dei dati anche quantitativi, cioè sipossono anche misurare alcune caratteristiche, per es. lo spessore della retina a livello maculare e lospessore del preottico. È un esame riproducibile, che dà l'idea anche della struttura anatomica,quindi del possibile livello a cui alcune lesioni si possono creare nell'ambito della zona maculare.Come detto, si può misurare lo spessore della Retina, delle fibre nervose, della macula e questo èmolto imortante perchè lo spessore maculare, in genere, è intorno a 200 micron e quando tende adaumentare per la presenza di drusen, per la presenza di accumulo di liquido , anche lo spessore dellamacula è importante rilevarlo perchè più spessa è la macula, minore è l'acuità visiva (A.V.) del pz,con una relazione inversa abbastanza precisa.Fonte Azzolini: Optical Coherence Tomography è una metodica di imaging retinico non invasiva,non a contatto, che permette lo studio di sezioni retiniche con elevata risoluzione. È definitaTomografia in quanto fornisce immagini in sezioni del tessuto retinico, ottica perchè si basa sulprincipio dell'interferometria a bassa coerenza, metodo di misura che sfrutta le interferenze tra piùonde coerenti tra loro, applicato alla propagazione della luce in vari mezzi e indici di refrazione.

La tecnica utilizza la luce laser infrarossa a bassa coerenza, divisa in un raggio sonda incidentesulla retina e in uno esterno di riferimento; la propagazione della luce laser nella retina, per effettodelle diverse interfacce attraversate, subisce una riflessione differente che, ricombinata al raggiodi riferimento, determina un segnale di interferenza di ampiezza pari alla riflettività del tessuto.Tale valore, tradotto in scala di colori o di grigi, consente una rappresentazione della sezioneanatomica retinica. L'esame definisce, così, la diversa riflettività ottica dei singoli componenti deltessuto (in questo caso, i diversi strati retinici) e, quindi, anche la presenza di alterazionipatologiche intratissutali. La profondità dell'indagine si arresta a livello del complesso ''epiteliopigmentato- coriocapillare'', per effetto della lunghezza d'onda della radiazione utilizzata ogginella maggioranza degli strumenti. Le immagini ottenute secondo i diversi piani di scansione(verticale e orizzontale) consentono uno studio completo, in particolare della regione maculare edella papilla ottica. Al sistema hardware si affiancano software di sistema che consentonoun'elaborazione avanzata dell'informazione ottenuta, con la realizzazione di mappe topografichedello spessore retinico o dei singoli strati. In particolare, esistono protocolli di studio per laregione maculare e per la papilla ottica con ricostruzione a tre dimensioni. L'OCT consente diidentificare alterazioni patologiche a carico della retina, dello strato delle fibre nervose retiniche,dell'interfaccia vitreo- retinica e della papilla ottica [...] risoluzione attualmente è di 5-6 micronlongitudinali e di 12-15 micron trasversali. Progresso tecnologico ha permesso inoltre si superareil limite dello schermo rappresentato dall'epitelio pigmentato retinico e di studiare nel dettaglioanche la tonaca vascolare posteriore: la coroide. [...] Infine, l' OCT consente oggi l'applicazione dispecifici moduli e lenti al fine di studiare, sulla base dello stesso principio, le strutture delsegmento oculare anteriore. La coroide, la camera anteriore e l'angolo irido- sclero- cornealepossono essere così adeguatamente studiati nella loro morfologia in vivo.

Qui si vede l'immagine della Retina che si vede sul monitor, la linea che c'è è quella che permatte diseguire bene la sede, mentre si sta facendo l'indagine si può, bene o male, modificare lalocalizzazione. Qui si vede un'idea dell'area maculare, dove si possono osservare tutti gli stratiretinici. Questo dà un'idea di questa fossetta, che poi è la fovea, e di come la retina a questo livellosia più sottile rispetto alla retina periferica e questo proprio perchè qui si ha quella conformazioneparticolare in cui ci sono solamente i coni ( che hanno un rapporto diretto con le cellule bipolari di1:1, mentre i bastoncelli hanno rapporti molto più complessi con diverse cellule bipolari). Questo facapire come lo spessore della macula sia, ovviamente, uno spessore ridotto, rispetto alle altre zone.Quando, però, si verificano dei problemi, caratterizzati o dalla presenza di drusen [sono delleformazioni ialiniche presenti nel nervo ottico, in circa l'1% della popolazione, generalmentebilaterali e a carattere familiare], cioè della presenza di accumuli di materiale lipofuscinico,

o per la presenza di liquido, allora lo spessore dalla macula aumenta e con questo esame si puòvedere esattamente quali sono i danni.

Si vede che il caratteristico avvallamento della zona maculare si è perso e si evidenzia, invece, laformazione di questo grosso liquido, che si può considerare una cisti in area maculare e si riesconoanche ad identificare alcune strutture (es. si individua la zona dell'epitelio pigmentato), quindi sipossono studiare anche eventuali vasi, nonostante non sia un esame angiografico, si possonoevidenziare, eventualmente, alcune strutture, come capillari, che dalla macula vanno verso la retina.Oltre a questo, si possono anche andare a vedere rapporti tra vitreo e membrana limitante internadella retina. Si ricordi he il vitreo aderisce molto saldamente sulla regione maculare, è una delleregioni dove c'è la puù forte aderenza tra vitreo e retina. Se c'è la coartazione vitreale, che avvienefrequentemente nelle persone anziane e miopi, si può avere una trazione del vitreo in queste zone incui il vitreo è più aderente e una di queste zone è la macula. Allora si può avere, prima, unsollevamento e qui [nell'immagine sopra, a sx] si vede una membranella sottile, che è proprio lamembranella vitreale che si vede proprio staccata, e [poi] l'evoluzione di questa trazione può essereun vuoto retinico: si è persa completamente la struttura della macula e questo, ovviamente,comporta una grave compromissione dell' A.V. Per cui si deve cercare in tutti i modi di riconoscerequeste alterazioni, perchè possono essere trattate o con delle iniezioni intra vitreali di una sostanzache scioglie questa lesione o con veri e propri interventi chirurgici che fanno un ''piling'' dellamembrana e quindi, in qualche modo, preservano l'area maculare, ma sono delle operazioni moltodelicate che richiedono molta esperienza perchè si agisce nella zona centrale della retina, spesso inun occhio che ancora ci vede discretamente. Si possono studiare le alterazioni a carico della media ea ridosso della membrana limitante interna.

E qui si ha una alterazione di questa membrana intraretinica che ha creato la formazione di questoForo Maculare; e qua, invece un classico Edema Cistoide, in genere, un edema che si verifica neipz diabetici, è la causa più frequente, in questi pz, di riduzione dell' A.V. , perchè è vero che, dalpunto di vista anatomico, la forma più aggressiva e destruente è la forma della retinopatiaproliferante, però la retinopatia, cosi detta, semplice, crea, se si localizza nella regione maculare,questi sfaceli, dando, poi, perdita della vista in questi pz, quindi si deve assolutamente essere ingrado di bloccare l'evoluzione di questi casi.

• ECOGRAFIA

Altri esami che possiamo utilizzare e che vengono, in genere utilizzati, sono degli esamisupplementari che hanno una loro applicazione in momenti particolari, in condizioni particolari, peres. quando, per una opacità dei mezzi diottrici (quindi della cornea, del cristallino) non si riesce astudiare bene la Retina. Per es. si deve operare un pz che ha una cataratta completamente evoluta,non si riesce a vedere il fondo oculare, non si sa cosa aspettarsi come esito dell'intervento, perchèdietro questa caaratta potrebbe anche esserci una persona anziana, una maculopatia, e quindirendere il risultato dell'intervento non così evidente, allora potrebbe esserci, per es., un distacco diretina, allora utilizzare un' ECOGRAFIA BULBARE può essere utile perchè si ha lapossibilità di

avere sia un A- SCAN che un B- SCAN, cioè o studiare delle onde o delle vere e proprie immaginiin cui possiamo vedere se dietro queste opacità ci sono delle alterazioni (in questo caso si ha undistacco di retina che non sarebbe stato visibile con altri mezzi [vedi immagine]).Un'altra estensione dell'Ecografia si ha con una sonda particolare che si chiama OPM e che è utileper identificare le alterazioni del segmento anteriore e viene utilizzata o per studiare bene il corpociliare , che altrimenti non è visibile direttamente con altri mezzi, o per studiare le strutture anulari eangolari, per es. il deflusso dal canale di Schlem, per vedere se il canale di Schlem è aperto, equesto può essere importante per studiare bene pz he hanno Glaucoma o pz che hanno opacità odelle lesioni per es. delle neoformazioni congiuntivali e si vuole sapere se queste siapprofondiscono per andare ad attaccare anche la scelra o no. Con questo esame si riesce a studiarebene e a delimitare bene.

• ESAMI ELETTROFUNZIONALI

1. ELETTRORETINOGRAFIA2. ELETTROOCULOGRAFIA3. POTENZIALI EVOCATIVI

Altri sistemi per studiare la funzionalià del nervo ottico e la trasmissione del segnale sono gliESAMI ELETTROFUNZIONALI , che in fondo si basa sulla risposta elettrica data dal sistemaretinico. Sono suddivisibili in TRE esami principali [i su citati]. L'ELETTRORETINOGRAFIA e l'ELETTROOCULOGRAFIA hanno un'indicazione soprattutto per le patologie di tipo retinico,molte patologie ereditarie, per es. una Retinite Pigmentosa, possono essere diagnosticate anchenella loro evoluzione anche grazie a questa indagine. I POTENZIALI EVOCATIVI VISIVI, invece,sono quelle indagini che permettono di valutare come un segnale visivo viene trasferito a livellocentrale, quindi come viene recepito a livello centrale.

1.L' ELETTRORETINOGRAMMA

L'E.R.G. Studia la risposta massimale della retina oppure una risposta strutturata, cioè a secondache si dia un' illuminazione della retina con la luce diretta, oppure se si usino dei pannello a scacchi,cosa che dà un'informazione diversa a seconda della patologia che si va a studiare. Si possono ancheavere informazioni sul flusso ematico con i Potenziali Oscillatori dell' elettroretinogramma. Tuttequeste cose, che erano molto utilizzate nella pratica clinica fino a qualche anno fa, sono state oggisuperate dall'evoluzione con le nuove tecniche diagnostiche e anche non hanno più la lorofondamentalità che avevano una volta quando ancora le tecniche di Risonanza Magnetica non eranocosì sviluppate. Oggi quando si ha il sospetto di una Sclerosi Multipla, non si perde tempo achiedere il PERG, quello magari si chiede sucessivamente per andare a studiare la conduzione dellevie nervose, ma ai fini diagnostici si chiede una Risonanza Magnetica. L'esame è svolto applicando

degli elettrodi, che possono essere messi con delle lenti a contatto oppure con un filamento chedecorre lungo la palpebra inferiore e con degli altri elettrodi, detti di terra, che sono applicati ai lobidelle orecchie. Il pz prima viene fatto riposare in un ambiente completamente buio, poi, una voltache la Retina si è completamente resettata (è necessaria per questo circa mezz'ora di permanenza albuio assoluto), vengono inviati questi segnali luminosi o continui o a tappe, per poter effettuare lostudio. Queste [vedi immagine a dx] sono le due onde, onda A e onda B, che sono caratteristichedell'elettroretinogramma, lungo questa fascia [lungo l'ascissa del diagramma] ci sono i potenzialioscillatori che sono alterati quando ci sono patologie vascolari, per es. nel corso di diabete.Lindicazione principale [a questo esame], come detto è per patologie retiniche ereditarie come laRetinite Pigmentosa. E anche con questa indicazione si fa l' EOG.Slide:

• Studia le risposte elettriche retiniche dopo stimolazioni massimali (Flash ERG) e dopostimolazioni strutturate (Pattern ERG = PERG).

• Si esegue sia in condizioni di adattamento alla luce (FOTOPICO), sia dopo adattamentoal buio (SCOTOPICO).

Fonte Azzolini: ERG è la misura della variazione del potenziale di riposo oculare indotta da unasufficiente modificazione dell'illuminazione retinica. Si distinguono ERG da flash, ERG da pattern,ERG focale e ERG multifocale. ERG DA FLASH è essenzialmente un potenziale bifasico composto da un'onda a e da un'onda b.L'onda b, la più studiata nella pratica clinica, è un'ampia deflessione positiva che deriva daglistrati cellulari della porzione media della retina, soprattutto secondari alla depolarizzazione dellecellule di Muller e delle cellule bipolari. Tale onda è abolita in corso di ischemia retinicaprolungata, essendo la rete capillare retinica disposta nella porzione media della retina. L'onda a èuna deflessione negativa che ha origine dai fotocettori nell'ambito del potenziale tardivorecettoriale. Poichè lo strato dei recettori retinici è legato metabolicamente all'epitelio pigmentatoretinico tramite la circolazione coroideale, la funzione dei recettori retinici (e quindi anche l'ondaa) è conservata anche in corso di anossia retinica. La tipica malattia in cui sono colpitiprimitivamente i fotocettori, con marcata riduzione o assenza di ogni risposta elettrica retinica, è laretinite pigmentosa. L' ERG può essere registrato in due modi: separando la componente fotopicada quella scotopica (ERG statico), oppure registrnado contemporaneamente le due componenti(ERG dinamico). L'ERG DA PATTERN (PERG) è la risposta retinica a stimoli strutturati come quelli che siimpiegano per le risposte evocate visive (PEV). Ha origine dagli strati retinici interni, inparticolare dallo strato delle cellule gangliari, per cui ne evidenzia precocemente la sofferenza incorso di otticopatie, in caso di atrofia ottica, il PERG è molto ridotto o abolito mentre l' ERG daflash diffuso è normale. L'ERG FOCALE (FLICKER ERG)consente di ottenere dati direttie obiettivi sulla funzionemaculare. Viene impiegato un flash ripetitivo di piccole dimensioni su uno sfondo ampiamenteilluminato. La risposta elettrica è evocata dalla stimolazione dei coni e delle cellule bipolari dellamacula e a un'ampiezza di pochi millivolt, per cui viene opportunamente amplificata nella fase diregistrazione. L' ERG MULTIFOCALE (mfERG) permette di ottenere ulteriori informazioni sulla funzione deiconi, soprattutto nella regione maculare. Lo schermo presenta uno stimolo a scacchiera costituitoda 61- 241 esagoni che occupano il 25° del campo visivo. Si ritiene che i componenti che generanoin prevalenza le risposte dell' mfERG siano i coni, ma vi è un piccolo contributo anche da partedelle cellule gangliari. Questa metodica permette di valutare il contributo dei fotorecettori e dellecellule bipolari nelle differenti aree della retina periferica, paracentrale e centrale, soprettutto alivello maculare.L' impiego della varie tecniche elettroretinografiche consente quindi di esplorare la funzione el'eventuale patologia a) dello strato dei fotocettorie di quello medio della retina (--> ERG da flash

diffuso), b) e dello strato retinico interno (--> PERG). Inoltre, c) l'ERG focale e l' mfERG <--permettono di identificare in maniera obiettiva l'eventuale disfunzione di aree localizzate nellaregione maculare, anche se non rilevabili oftalmoscopicamente.

2.ELETTROOCULOGRAMMAL' E.O.G studia il potenziale evocato dal movimento orizzontale degli occhi e anche questomovimento studia il potenziale evocato soprattutto dalla Retina, soprattutto dai fotocettori. Fonte Azzolini: Misura il potenziale elettrico esistente tra la cornea e la parete posteriore oculare eregistra l'attività dell'epitelio pigmentato retinico e dei fotocettori. L'esame è preceduto da unperiodo di adattamento alla luce e al buio seguito, dopo il posizionamento di elettrodi ai cantimediali e laterale, da movimenti ritmici del bulbo per la registrazione dei potenziali elettrici.

3.POTENZIALI EVOCATI VISIVII PEV sono dei potenziali che si registrano a livello occipitale. Anche qui si può avere lastimolazione a flash o la stimolazione continua o la stimolazione a caso, e dà informazione anchesulla conduzione del segnale luminoso lungo il nervo ottico. Gli elettodi in questo caso nonvengono disposti sull'occhio, ma vengono disposti a livello occipitale e a livello frontale. Si hannodelle curve che, quando c'è un'alterazione di questa trasmissione, tendono ad appiattirsi, finoaddirittura a diventare piatte per problemi molto importanti di trasmissione, che possono dipenderesia da malettie retiniche, per es. delle maculopatie completamente evolute (come può essere laStam, che è una forma congenita), o quando c'è un'alterazione del percorso del nervo ottico.