I difetti della vista - CAMO Centro Ambrosiano Oftalmico · Anatomia dell’apparato visivo e...

MiopiaIpermetropiaAstigmatismo

PresbiopiaCataratta

Lucio Buratto

I difetti della vista

Informati!

FABIANO GRUPPO EDITORIALE

Lucio Buratto

FABIANO EDITORE

MiopiaI d

ifett

i del

la v

ista Centro Ambosiano Oftalmico

www.camospa.it

Copyright 2012Lucio Burattohttp://www.buratto.com

Centro Ambrosiano OftalmicoCAMO SpaP.za Repubblica 21 - 20124Milano (MI)Tel 02.6361191 - [email protected]://www.camospa.it

Editore, Impaginazione e stampa:FGE Srl - Reg. San Giovanni 40 - Canelli (AT)

Realizzato grazie al contributo educazionale di

http://www.buratto.com

http://www.camospa.it

3

Prefazione

Internet è oramai un mondo virtuale che viene reso sempre più reale per il grande uso che ciascuno di noi ne fa ogni giorno.

Qualunque cosa ci serva, da un biglietto aereo ad un ricordo di storia, ad un’informazione scientifica, digitando qualche parola chiave, riu-sciamo ad ottenere una o più pagine di risposta al nostro problema.

Ma è sempre vero ed esatto ciò che noi leggiamo su internet? Chi ha scritto quel testo? Un competente o un operatore del motore di ricerca?

Fino a che punto è aggiornata la notizia? …insomma, possiamo fidarci veramente di ciò che internet riporta?

Nella maggior parte dei casi sì.Ma forse quando ci si addentra nel mondo della Scienza e della Medi-cina in particolare, sapere chi è l’Autore del testo o comunque avere delle garanzie sulla veridicità delle informazioni può essere importante.

I difetti della vista Lucio Buratto

4

Tutto questo perché qualche volta le nostre scelte possono essere fortemente influenzate dal fattore internet.

Avere realizzato un volume completo e molto esauriente per i lettori di eBook sui difetti della vista, vuole rispondere al principio della cor-retta e completa informazione che un paziente, ma in fondo ciascuno di noi, vuole avere sul suo problema di salute, prima di affrontare la visita dallo Specialista.

Arrivare informati, ci darà infatti una certa tranquillità, la possibilità di discutere col medico con miglior cognizione di causa, insomma di affrontare tutto più serenamente.

ISTRUZIONI PER LA LETTURA

Questo volume è strutturato in una serie di capitoli che conducono il lettore, anche il più attento e meticoloso, in un percorso informativo e culturale, secondo un criterio logico e progressivo.

Nel capitolo 1, partendo dall’anatomia dell’apparato visivo si passa alle informazioni sulle principali metodiche di esami strumentali che vengono eseguiti nel corso di una visita oculistica.

Nei successivi, il 2 per la miopia, il 3 per l’ipermetropia, il 4 per l’a-stigmatismo, il 5 per la presbiopa si trovano le principali informazioni sulle caratteristiche di ciascun difetto di vista, con alcune considera-zioni riferite alle implicazioni che quell’errore refrattivo può produrre nella vita di ogni giorno.

A seguire viene affrontato il problema della loro correzione, sulla base delle più recenti innovazioni tecnologiche, sia nel campo dei laser che della chirurgia vera e propria e di ogni tecnica e procedura vengono spiegati i passaggi fondamentali, in modo da fornire un’ informazione, dettagliata e completa.


5

Per facilitare lo scopo informativo, in ciascun capitolo, miopia, iper-metropia e astigmatismo, è stata appositamente e volutamente ripe-tuta una serie di informazioni sulle unità laser e sugli esami pre opera-tori, per evitare che il lettore vada a ricercare queste notizie di taglio tecnico altrove: nel capitolo che egli sta consultando troverà tutto ciò che gli serve per conoscere meglio il suo difetto rifrattivo.

Nel capitolo finale si descrive la chirurgia della cataratta, l’intervento più frequentemente eseguito sugli per gli occhi. Su questo argomento si sono avute di recente notevolissime innovazioni, sia per l’uso del laser a femtosecondi che per la possibilità di utilizzare cristallini ar-tificiali con differenti e molteplici caratteristiche ottiche che consen-tono, per chi lo desidera, di correggere anche un preesistente difetto visivo di miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia.

Tante pagine, da leggere con attenzione, cercando l’argomento di proprio interesse, per avere un’informazione seria, completa ed ag-giornata, frutto di una lunga e costante attività professionale, vissuta all’insegna della novità e dell’aggirnamento continuo, ma anche della correttezza verso il paziente.

Vittorio PicardoPrimario OculistaRoma

6

Sommario

Prefazione 3

Anatomia dell’apparato visivo e visita oculistica 7

Miopia 72

I dubbi del paziente 149

Questionario 164

Biografia del dr. Lucio Buratto 167

Centro Ambrosiano Oftalmico: Principali attività 170

7

Anatomia dell’apparato visivo

e visita oculistica

ANATOmIA

Tutti gli organi di senso sono disposti alla periferia dell’organismo e mettono l’uomo in relazione col mondo esterno; tramite questi orga-ni l’uomo è in grado di conoscere le proprietà fisiche degli oggetti e dell’ambiente nel quale vive. I sensi sono la principale, se non probabilmente l’unica sorgente per la elaborazione delle idee; sono quindi essenziali per gli atti della psiche. Inoltre sono delle vere e proprie sentinelle avanzate che proteggono indi-cando i pericoli da cui difendersi volontariamente o per reazione riflessa. Le informazioni che arrivano agli organi di senso vengono trasportate al cervello che le elabora trasformandole così in sensazioni; si hanno così sensazioni tattili, gustative, olfattive, uditive e visive. Il senso della vista reagisce alla luce e ci dà informazioni su forma, grandez-za, distanza e colore degli oggetti luminosi o illuminati e non solo questo.


8

Figura 1. Bulbo oculare in sezione

Figura 2. Bulbo oculare nell’orbita


9

Il fulcro del senso della vista è il globo o bulbo oculare, ma per avere le sensazioni visive sono necessari anche gli annessi oculari e le vie nervose; l’apparato visivo comprende quindi gli annessi, il bulbo ocu-lare e le vie nervose.Gli annessi oculari sono: orbita, muscoli extraoculari, palpebre, appa-rato lacrimale, congiuntiva

Orbita

Si tratta di una struttura ossea a forma conica con l’apice rivolto po-steriormente. Essa contiene il bulbo oculare, i muscoli extraoculari, il grasso orbitario ed altre strutture.L’orbita ha essenzialmente una funzione protettiva per il bulbo ocula-re; essa è legata anche ai tessuti molli presenti nell’orbita e al soprac-ciglio (Figure 1 e 2).

Muscoli extraoculari

Sono sei muscoli di tipo striato che fanno muovere il bulbo oculare nelle varie direzioni di sguardo: sono il piccolo obliquo ed il grande obliquo, il retto superiore, il retto inferiore, il retto la-terale ed il retto mediale. I muscoli di ciascun occhio lavorano in modo com-plementare in maniera da tenere sempre i due occhi in una posizione per cui immagini sostanzialmente uguali di oggetti cadono su punti corrispondenti della retina (la membrana visiva dell’occhio). Nell’orbita esiste anche un settimo muscolo, l’elevatore della palpebra, che, come dice il nome, fa elevare la palpebra superiore (Figura 3).

Figura 3. Bulbo oculare e muscoli extraoculari addet-ti al movimento degli occhi


10

Palpebre

Esistono una palpebra superiore ed una inferiore; hanno la funzione di proteggere il bulbo oculare.A questa funzione partecipano attivamente anche le ciglia.Dall’esterno all’interno le palpebre sono formate da uno strato cuta-neo, da uno strato muscolare e da uno fibroso (tarso); quest’ultimo è ricoperto dalla congiuntiva.I muscoli della palpebra sono il muscolo orbicolare che serve a serrare le palpebre, il muscolo elevatore che alza la palpebra superiore e il muscolo di Muller; quest’ultimo muscolo è formato da fibre lisce ed è presente in entrambe le palpebre di ciascun occhio, per quasi tutta la loro larghezza.

Figura 4. Struttura della palpebra

A. Muscolo orbicolareB. Ghiandole di MeibomioC. Canale della ghiandola di MeibomioD. Ciglia con ghiandoline di ZeissE. Muscolo elevatore della palpebraF. CongiuntivaG. Cute

A

B

C

D

G

F

E


11

Quello della palpebra superiore favorisce la sospensione elastica della palpebra e serve a regolare l’ampiezza della rima palpebrale; quello del-la palpebra inferiore induce un abbassamento della stessa (Figura 4).

Apparato lacrimale. Percorso delle lacrime

L’apparato lacrimale comprende la ghiandola lacrimale principale, le ghiandole lacrimali accessorie e le vie di deflusso.La ghiandola lacrimale principale si trova posizionata nella zona supero-temporale ed anteriore dell’orbita.Le ghiandole lacrimali accessorie si trovano nello spessore delle palpebre.Le vie di deflusso iniziano con i puntini lacrimali, superiore ed infe-riore; essi si trovano sul bordo palpebrale superiore ed inferiore al limite palpebrale verso il naso; si continuano con i canalini lacrimali che sboccano nel sacco lacrimale; da qui parte il canale lacrimale che termina nella cavità nasale inferiore.La funzione della lacrime è di proteggere, nutrire e bagnare la cornea.Esistono sostanzialmente due tipi di secrezione lacrimale. C’è una secrezione lacrimale di base dovuta alle ghiandole lacrima-li accessorie; essa serve per formare il film lacrimale che protegge il bulbo e che lo tiene lubrificato; il film lacrimale che riveste, come protezione, la superficie del bulbo oculare presenta tre strati quello superficiale lipidico, quello intermedio acquoso e quello profondo, a contatto con la cornea, mucoso. C’è poi una secrezione lacrimale riflessa dovuta alla ghiandola lacri-male principale; essa viene stimolata da diversi fattori: emozioni, sba-diglio, riso, paura, secchezza oculare, corpi estranei, luce intensa etc. Perché le lacrime possano svolgere adeguatamente la loro funzione di protezione del bulbo, di nutrimento della cornea e di mezzo ottico è necessario che esse siano “a posto” sia da un punto di vista quantita-tivo sia da un punto di vista qualitativo. Una riduzione delle lacrime può causare secchezza oculare, che induce non pochi disturbi. Ci può essere una riduzione in toto della secrezione di liquido lacrimale oppure ci può essere una riduzione del solo strato lipidico del film lacrimale: ciò causerà una evaporazione maggiore della componente acquosa e quindi una riduzione generale della lacrima.


12

Una riduzione dell’ammiccamento, ad es. negli addetti ai videotermina-li, avrà lo stesso effetto: un aumento della evaporazione del liquido la-crimale; la riduzione della sola componente acquosa lascia una lacrima densa che non consente di lubrificare adeguatamente il bulbo oculare.All’opposto dell’occhio secco, possiamo avere l’occhio lacrimoso; ciò può dipendere da una eccessiva produzione di lacrime da parte delle ghiandole lacrimali oppure da un insufficiente deflusso dovuto da una ostruzione parziale o completa delle vie lacrimali per cui le lacrime non possono defluire nelle cavità nasali e rigurgitano dal canalino la-crimale all’esterno (si parla in tal caso di epifora) (Figura 5).

Congiuntiva

Si tratta di una membrana mucosa trasparente che inizia al limbus, la periferia della cornea, e copre la sclera riflettendosi – in questo modo forma un fornice - a ricoprire la superficie posteriore delle palpebre. Si parla quindi di congiuntiva bulbare, del fornice e palpebrale.

Figura 5. Vie lacrimali

A. Puntino lacrimale inferioreB. Puntino lacrimale superioreC. Canali lacrimaliD. Sacco lacrimale che va a scaricare

le lacrime nel nasoD. Dotto naso-lacrimale

A

B

D

C

E


13

Bulbo oculare

Si tratta di uno sferoide del peso di 7-7.5 grammi, delimitato da tre membrane concentriche; dall’esterno all’interno abbiamo: la tunica fibrosa, quella vascolare e quella nervosa.La tunica fibrosa nel suo sesto anteriore è formata dalla cornea, che è trasparente e permette di vedere la pupilla e l’iride; gli altri 5/6 sono formati dalla sclera, che appare bianca ed è ricoperta dalla congiuntiva.L’iride, che delimita il forame pupillare, e che noi possiamo vedere attraverso la cornea, è la parte anteriore della tunica vascolare o uvea. L’iride si continua posteriormente nel corpo ciliare, che, a sua volta, si continua nella coroide.La tunica nervosa prende il nome di retina e ricopre internamente la tunica vascolare, ma l’unica parte della tunica nervosa che contiene i recettori visivi è quella che corrisponde alla coroideed è la retina propriamente detta.All’interno del bulbo si distinguono tre cavità: la camera anteriore po-sta tra cornea anteriormente ed iride e cristallino posteriormente; la camera posteriore delimitata anteriormente dall’iride e posteriormen-te dal cristallino: queste due camere contengono entrambe un liquido chiamato umore acqueo e sono divise dal forame pupillare e poi c’è

Figura 6. Vie lacrimali

A. La corneaB. L’irideC. Il corpo ciliareD. CristallinoE. Le fibre zonulariF. Il nervo otticoG. La retinaH. I vasi retinici

A

G

H

F

D

B

E

C


14

la camera vitrea posta dietro il cristallino che contiene l’umore vitreo (gelatinoso) che è a contatto con la retina.Procedendo dal davanti all’indietro, cornea, umore acqueo, cristallino ed umore vitreo sono i mezzi diottrici dell’occhio, gli unici trasparenti (Figura 6).

Cornea

Si tratta di una struttura trasparente, simile ad un vetro di orologio; ha spessore di circa mezzo millimetro (tra 500 e 540 micron cioè mil-lesimi di millimetro); un diametro di 12 mm in orizzontale e di 11 mm in verticale. Il raggio di curvatura della superficie anteriore è di 7,7-7,8 mm, quello della superficie posteriore è di 6,5 mm circa.La sua struttura è composta da cinque strati che, dall’esterno all’in-terno sono: epitelio, membrana di Bowman, stroma, membrana di De-scemet ed endotelio.

Figura 7. Strati della cornea

A. EpitelioB. Membrana di BowmanC. StromaD. Membrana di DescemetE. Endotelio

AB

CDE


15

L’orlo corneale o bordo corneale si chiama limbus sclero-corneale; si tratta di un’area anulare di circa 1,0 mm di larghezza che fa da pas-saggio verso la sclero-congiuntiva; il limbus è molto importante come area di produzione di cellule staminali corneali.Una cornea con un raggio di curvatura della superficie anteriore di 7,7 mm ha un potere diottrico di 43,8 diottrie; una cornea con raggio di curvatura di 8,0 mm ha invece un potere diottrico che si abbassa a 42,2 diottrie; in pratica il raggio di curvatura è inversamente propor-zionale al potere diottrico della cornea: maggiore è il raggio di curva-tura minore il potere diottrico e viceversa. La cornea è il tessuto oculare che viene trattato con il laser ad ecci-meri per correggere la miopia ed anche gli altri difetti rifrattivi; con il trattamento laser si modifica il potere diottrico corneale, modificando così il potere diottrico totale oculare arrivando alla correzione del di-fetto visivo (Figura 7). Nella LASIK l’epitelio e la Bowman rimangono illese perché si for-ma un lembo corneale che poi viene riposizionato sullo stroma che è il tessuto che viene invece trattato. Nella PRK invece si esegue la rimozione meccanica dell’epitelio, si tratta la Bowman e lo stroma su-perficiale: l’epitelio si riforma pian piano in alcuni giorni a partire dal limbus, mentre la membrana di Bowman viene sostituita da tessuto fibroso/connettivo.Il tessuto stromale “portato via” dal laser nella PRK (non nella Lasik) ha una moderata tendenza a ricrescere, soprattutto negli strati stro-mali superficiali; per questo motivo nella PRK è necessario un trat-tamento con colliri a base di cortisone che rallentano o bloccano la proliferazione di nuovo tessuto (la ricrescita del tessuto annullerebbe parzialmente o totalmente l’effetto del laser).

Sclera

Essa è composta, come lo stroma corneale, da fibre collagene, ma la disposizione delle stesse è diversa, per cui la sclera non è trasparente. Alla sclera si inseriscono i tendini dei muscoli extraoculari e vi sono i forami di entrata del nervo ottico e delle altre strutture nervose (ner-vi) e vascolari (arterie e vene) che arrivano al bulbo oculare.


16

Dall’arteria oftalmica si stacca l’arteria centrale della retina che serve per l’irrorazione degli strati più interni della retina.Esiste poi un sistema di arterie che servono per irrorare l’uvea ed an-che per nutrire indirettamente gli strati esterni della retina.

Uvea

Comprende l’iride (la porzione che dà il colore agli occhi); si tratta di un tessuto al cui interno si trovano i muscoli dilatatore e costrittore della pupilla. Coi suoi movimenti l’iride riduce o dilata il forame pu-pillare permettendo all’occhio di adattarsi alle differenti condizioni di luce ambientale. L’iride risulta colorata in base alla quantità di pigmento contenuta e da ciò dipende il colore degli occhi; la pupilla viceversa appare nera perché l’occhio dall’interno non riflette la luce. L’iride si continua con il corpo ciliare; si tratta di una struttura a sezio-ne grossolanamente triangolare contenente i muscoli accomodativi, cioè quei muscoli che, agendo sul cristallino, permettono di mettere a fuoco gli oggetti vicini o lontani; ciò viene ottenuto per il tramite delle fibre zonulari (la zonula dello Zinn) che si attaccano alla lente cristallina o cristallino. La contrazione dei muscoli ciliari mette in tensione o rilascia le fibre zo-nulari e ciò fa modificare la curvatura del cristallino permettendo la mes-sa a fuoco alle diverse distanze; si tratta della cosiddetta accomodazione.La presbiopia, cioè l’incapacità dovuta all’età di mettere a fuoco gli oggetti vicini è dovuta al fatto che il cristallino perde la capacità di modificare la sua curvatura col passare del tempo. Il corpo ciliare si continua posteriormente con la coroide; si tratta di una struttura formata essenzialmente da vasi; serve per la nutrizione degli strati esterni della retina.

Pupilla

L’iride è una struttura che si restringe o si dilata; la pupilla è il forame situato centralmente ad essa.Si parla di miosi quando c’è un restringimento della pupilla per azione del muscolo costrittore dell’iride.


17

Si parla di midriasi quando c’è un ampliamento della pupilla per azio-ne del muscolo dilatatore dell’iride.La pupilla si riduce di diametro alla luce (riflesso pupillare fotomoto-re) mentre si dilata al buio.La pupilla si restringe, cioè riduce di diametro in automatico anche con la convergenza (riflesso pupillare per vicino).Invece fattori emotivi, tipo uno spavento improvviso, possono causare dilatazione della pupilla.

Produzione dell’umore acqueo

A livello del corpo ciliare esistono i processi ciliari a livello dei quali si produce l’umore acqueo; questo liquido è il principale determinante della pressione del bulbo oculare. L’umore acqueo qui prodotto entra in camera posteriore raggiunge il forame pupillare e da qui passa in camera anteriore; dalla camera anteriore l’umore acqueo defluisce verso l’angolo della camera e attra-verso il trabecolato, una specie di tessuto spugnoso, raggiunge le vene episclerali fuoriuscendo in questo modo dal bulbo oculare; dalle vene episclerali il liquido arriva poi nel flusso sanguigno. Un bulbo oculare contiene circa 100-400 mm cubici di umore acqueo. In condizioni normali la quantità di umore acqueo prodotta è in equili-brio con la quantità che defluisce dall’occhio: in questo modo la pres-sione intraoculare rimane costante. La pressione oculare è fondamentale nel mantenere una determinata consistenza al bulbo oculare e sicuramente è necessaria per mantene-re la corretta disposizione delle strutture rifrattive del bulbo. Se viene meno la pressione oculare, il bulbo si “affloscia”, se essa au-menta oltre il normale ci possono essere dei danni ad alcune strutture del bulbo (si parla allora di glaucoma).La pressione oculare aumenta perché il deflusso di umore acqueo non compensa più completamente la sua produzione. Ciò può succedere attraverso due meccanismi: 1) aumento della produzione di umore acqueo; 2) riduzione del deflusso di umore acqueo.Dei due meccanismi il più comunemente in gioco è il secondo. Si ritie-ne che per modificazioni indotte dall’età o per l’uso di cortisone o per


18

traumi o altre cause il trabecolato perda la sua elasticità e quindi la sua capacità di far passare e far defluire l’umore acqueo (Figura 8).

Cristallino

Si tratta di una struttura solida, trasparente, senza vasi o nervi; ha la forma di una lente biconvessa, ortogonale all’asse ottico; ha la funzio-ne di far convergere la luce sulla retina e di mettere a fuoco alle varie distanze.In esso si possono distinguere una capsula di rivestimento una cortec-cia ed un nucleo centrale. Quando il cristallino perde di trasparenza si parla di cataratta. Un tempo dopo l’asportazione del cristallino catarattoso il paziente doveva usare un occhiale per correggere il difetto visivo; oggi si im-pianta un cristallino artificiale. Attualmente l’intervento di cataratta consiste nell’aprire la parte anteriore della capsula del cristallino, rimuovere la corteccia ed il nucleo, lasciando in sede la capsula posteriore con le connessioni

Figura 8. Strutture principali della porzione anteriore dell’occhio

A. La corneaB. L’irideC. Il cristallinoD. Le fibre zonulari che

sostengono il cristallinoE. Il corpo ciliare che tra

l’altro produce l’umore acqueo

F. Percorso dell’umore acqueo

G. Il trabecolato da cui esce l’umore acqueo

H. Il canale di SchlemmI. La congiuntiva e al di

sotto la sclera

I

H G

E D C

A B F


19

al corpo ciliare. La IOL (= cristallino artificiale) viene inserita nel-la posizione naturale del cristallino, all’interno della capsula, cioè nella sua sede naturale.

Retina

Nella retina si distinguono due foglietti, quello più interno nervoso, la retina propriamente detta, e quello più esterno pigmentato, ade-rente all’uvea. Nella retina nervosa si distinguono genericamente tre strati: strato dei fotorecettori, coni e bastoncelli; strato delle cellule bipolari, che sono il primo neurone afferente; strato delle cellule ganglionari, che sono il secondo neurone afferente: gli assoni di queste cellule vanno a formare le fibre del nervo ottico.La retina quindi, contenendo fotorecettori, è sensibile agli stimoli lu-minosi; i fotorecettori ricevono lo stimolo luminoso e lo passano alle cellule bipolari che a loro volta lo trasmettono alle cellule ganglionari i cui prolungamenti formano il nervo ottico, la cui testa si chiama pa-pilla ottica; da essa iniziano le vie ottiche.Le fibre ottiche provengono per 2/3 dalla retina periferica e per 1/3 dalla regione maculare; la regione maculare contiene solo coni che sono i re-cettori per i colori e che sono funzionanti in condizioni di luce; il resto della retina contiene prevalentemente bastoncelli che sono i recettori usati in condizioni di bassa illuminazione; essi servono per distinguere i vari gradi di luce e buio e non per la visione dei colori.I bastoncelli contengono come pigmento visivo la rodopsina; i coni invece contengono la iodopsina e ve ne sono di tre tipi: per il rosso, per il verde, per il blu.Il foglietto esterno della retina è fortemente attaccato alla coroide, da cui riceve nutrimento, mentre è meno aderente al foglietto interno, che è molto aderente viceversa al corpo vitreo. Una rottura del foglietto interno può essere seguita da un distacco di tale foglietto da quello esterno per trazione della gelatina vitrea-le; se poi il vitreo è liquefatto può entrare nella rottura ed allargarla ingrandendo sempre di più il distacco del foglietto interno da quello esterno: questo è il distacco di retina che in realtà non è un distacco


20

della retina dalla coroide, ma il distacco del suo foglietto interno da quello esterno (Figure 9 e 10). Considerando invece la superficie della retina possiamo distinguere una zona centrale del diametro di circa 5 mm e una zona periferica. Nella porzione centrale si riscontra una zona di 3,0 mm di diametro che si chiama macula lutea (lutea perché è presente un pigmento giallo); centralmente si trova la fovea (1,5 mm di diametro), che ha al centro la foveola (0,3 mm di diametro); la zona della fovea è priva di vasi. La fovea è formata solo da coni e non ha bastoncelli; si tratta dell’u-nica zona della retina che permette di vedere i 10/10; basta spostarsi anche di pochissimo fuori da questa area affinché la retina, pur sana e

Figura 9. (a sinistra) Cellula della retina: un cono, cioè un fotoricettore

Figura 10. (a destra) Più cellule retiniche

A.Strato fibre nervoseB.Cellule ganglionariC.Strato plessiforme

internoD. Strato dei nucleiE. Strato plessiforme

esternoF. ConiG. Strato dell’epitelio

pigmentatoH. Membrana di

Bruch

A

B

C

D

E

F

G

H


21

funzionante, sia capace di vedere solo 1-2/10. Possiamo quindi capire quanto sia importante questa area retinica.La fovea, essendo di dimensioni ridotte, avendo una nutrizione in-diretta (dai vasi coroideali) ed essendo sottile può andare incontro più facilmente del resto della retina a inconvenienti legati a problemi circolatori e, se si altera comporta gravi problemi di vista. Classico è il caso della DMLE o Degenerazione Maculare Legata all’Età.

Vie ottiche

Le vie ottiche iniziano con il nervo ottico. I due nervi, il destro e il sini-stro, si incrociano nel chiasma e da qua si continuano nei tratti ottici. Le fibre nervose poi arriveranno alla corteccia occipitale.Il nervo ottico ha una lunghezza di 35-55 mm (in media 1,0 mm intra-oculare, 25-30 mm intraorbitario, 20 mm extraorbitario) dalla retina al chiasma. Il diametro del nervo ottico aumenta da 1,5 mm a 3-4 mm, perché uscendo dal bulbo oculare le fibre del nervo si rivestono della guaina mielinica. Gli assoni cioè le fibre nervose che lo compongono sono in numero di 1,2 milioni per ciascun nervo ottico; dove il nervo ottico arriva al bul-bo dà origine ad una formazione rotondeggiante che si chiama disco ottico o papilla ottica. Chiasma ottico: si tratta di una formazione a forma di X situata poste-riormente al nervo ottico all’interno del cranio. A livello del chiasma si incrociano le fibre ottiche dei due nervi ottici.Tratto ottico: formato dalle fibre ottiche in partenza dal chiasma rag-giunge il corpo genicolato laterale posto a lato del talamo.Radiazioni ottiche: sono l’insieme delle fibre ottiche che partono dal corpo genicolato laterale e arrivano alla scissura calcarina della cor-teccia occipitale.

La funzione visiva

Tutta la struttura anatomica descritta serve per il senso della vista.Per capire come funziona l’occhio, basta comprendere come funziona una macchina fotografica.In una macchina fotografica la luce esterna passa attraverso una aper-


22

tura che si chiama diaframma; una lente fa convergere questa luce su una pellicola sensibile alla luce che viene impressionata.Nell’occhio il diaframma attraverso cui passa la luce si chiama pupilla; la luce viene poi fatta convergere dal cristallino e la retina è la “pelli-cola” fotosensibile. Come per gli altri sensi, anche per il senso della vista la sensazione si forma a livello del cervello.Quindi per vedere, tutto il sistema visivo deve funzionare, non basta che funzioni l’occhio.Quando la luce, dopo essere passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristallino e il corpo vitreo, raggiunge i fotorecettori (neuroni specia-li) della retina, provoca una reazione chimica e fisica che a sua volta genera un impulso nervoso. E questo, attraverso minuscole fibre che

Figura 11. Vie ottiche: come le immagini arriva-no al cervello

A. Bulbi oculariB. Nervo otticoC. Chiasma ottico con

incrocio delle fibre nervose

D. Tratto otticoE. Radiazioni otticheF. Corteccia visiva cerebrale

A A

B B

C

D D

E E

F F


23

vanno a formare il nervo ottico, arriva al cervello. Qui gli impulsi ner-vosi vengono rielaborati da un’apposita area di corteccia cerebrale e si ha la vera e propria formazione dell’immagine.Il cervello riceve da ciascun occhio un’immagine dell’oggetto che vie-ne guardato, ma le fonde in una immagine unica, la cosiddetta visione binoculare singola (Figura 11). In un occhio privo di difetti le immagini di un oggetto posto all’infinito sono direttamente a fuoco sulla retina, senza che l’occhio debba fare sforzi per metterle a fuoco.Viceversa per mettere a fuoco oggetti vicini deve intervenire l’acco-modazione cioè un riflesso; in pratica le fibre muscolari ciliari si con-traggono: ciò permette al cristallino di modificare la sua curvatura mettendo a fuoco gli oggetti vicini. La visione dei colori e quindi la visione diurna sono appannaggio dei coni presenti nella parte centrale della retina, mentre la distinzione buio luce e quindi la visione notturna sono appannaggio dei baston-celli, che prevalgono nella parte periferica. Di notte una stella molto piccola, se guardata di fronte non viene vista, mentre se la si guarda con la coda dell’occhio la si vede proprio perché è la periferia retinica che funziona al buio.

Il fenomeno della vista

Sempre tenendo presente il paragone con una sofisticata macchina fotografica, la radiazione luminosa, attraversando la superficie corne-ale trasparente e la lente (cristallino) che funge da obiettivo per il processo di messa a fuoco, raggiunge la retina, che funge da vera e propria pellicola fotografica o meglio ancora come sensore digitale di immagini, dove i pixel sono una rappresentazione più vicina e corri-spondente ai fotorecettori retinici dell’occhio.A questo livello la radiazione luminosa interagisce con i composti fo-tosensibili contenuti all’interno delle cellule retiniche (chiamate fo-torecettori) distinti in “coni e bastoncelli”, che analizzano le diverse intensità e lunghezze d’onda delle radiazioni e trasformano il segnale elettromagnetico luminoso in impulsi elettrici che convogliati attra-verso il nervo ottico e le vie ottiche raggiungono le aree corticali cere-


24

brali deputate all’analisi ed all’interpretazione visiva e alla formazione di una immagine cosciente. I coni sono di tre tipi diversi ed ogni tipo risponde ad una diversa lunghezza d’onda; il fatto che esistano tre tipi diversi di coni è alla base del meccanismo della visione dei colori. Per la loro capacità di assorbire diverse sensibilità spettrali luminose i tre tipi diversi di coni vengono impropriamente chiamati rossi, verdi e blu. La sensibilità spettrale dei tre coni, nel meccanismo della visione, si sovrappone e ciò determina la possibilità da parte dell’occhio di di-scriminare le diverse tonalità e le sfumature dei colori; se ciò non accadesse, distingueremmo solo tre tinte fondamentali nello spettro luminoso.I coni, in numero di circa 6-7 milioni sul piano retinico, funzionano ad alta intensità luminosa (luce diurna) e sono depositari della massima acuità visiva diurna, della visione dei dettagli e della visione cromatica.I bastoncelli, in numero di quasi 100 milioni hanno tutti la medesi-ma sensibilità spettrale con un picco a 510 nanometri; possiedono la maggiore sensibilità per la visione crepuscolare e notturna; non di-stinguono i colori e non discriminano i particolari più fini e dettagliati. Tutti sanno che entrando dalla luce in una stanza poco illuminata per un certo lasso di tempo non si riesce a distinguere nulla e, solo dopo un periodo di adattamento al buio di circa 15 minuti, sarà possibile apprezzare gli oggetti presenti che però appariranno tutti di tonalità grigiastra. Questa diversa organizzazione cellulare (coni e bastoncelli) e funzio-nale giustifica la diversa disposizione anatomica di questi recettori a livello della retina: l’area più centrale della retina (la macula ed il suo centro, la fovea) è la porzione deputata alla massima acuità visiva ed alla visione più raffinata e dettagliata, dove si trovano prevalentemen-te coni, mentre nelle altre porzioni retiniche, passando dalla macula alla periferia, coni e bastoncelli coesistono insieme. Nella periferia re-tinica vi sono essenzialmente bastoncelli.Sia dai coni che dai bastoncelli originano terminazioni nervose che si uniscono e si intersecano con diversi altri tipi di cellule. È da queste ultime che originano gli assoni che vanno a costituire le fibre nervose del nervo ottico, attraverso il quale lo stimolo visivo viene inviato alle


25

vie ottiche intracraniche ed alle aree cerebrali occipitali (area 17), depositarie della vera e propria sensazione visiva a livello cerebrale ove si sviluppano anche tutta una serie di fenomeni che determinano il realizzarsi della visione ed anche della percezione cromatica e mor-foscopica.Il cervello riceve contemporaneamente due informazioni derivanti ognuna da ciascun occhio, ma ne percepisce una sola grazie al pro-cesso denominato “fusione sensoriale delle immagini” che determina la visione simultanea delle due immagini acquisite. La stereopsi o percezione del senso di profondità è una elaborazione ed espressione della visione binoculare e non potrebbe esistere se i due occhi non lavorassero in maniera sincrona e se non ci fosse l’ela-borazione e l’integrazione cerebrale

Figura 12. L’occhio e le sue strutture


26

LA VISITA OCULISTICA

Lo scopo della visita specialistica oculistica è la diagnosi di difetti e malattie oculari. Per ottenere tale risultato è necessario una visita esterna, cioè di palpebre, congiuntiva e apparati lacrimali ed un esa-me vero e proprio dell’occhio, insieme con una serie di test diagnostici di vario tipo. La visita specialistica oculistica si compone generalmente di tre fasi:

1. Anamnesi cioè raccolta di informazioni sullo stato di salute

2. Esame dell’occhio e test funzionali per stabilire le condizioni dell’apparto oculare

3. Valutazione dei dati riscontrati, completamento dell’esame dell’occhio, diagnosi e trattamento.

Iniziamo ad esaminare il primo aspetto che deve essere preso in con-siderazione, cioè la storia clinica del paziente, oftalmica e medica ge-nerale (Figura 13).

Figura 13. Il tipico occhiale da miope elevato


27

Anamnesi

L’anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica del paziente, può esse-re fatta da un assistente oftalmologo come pure la somministrazione di colliri e l’esecuzione di molti test.Si iniziano a raccogliere informazioni, sia di stretta pertinenza oculi-stica, come pure riguardanti la salute generale del paziente e anche la storia clinica dal punto di vista familiare. Tali dati saranno letti poi dal medico Oculista prima di iniziare la visita vera e propria e contri-buiranno a formare nella sua mente un primo schema, che costituisce l’ossatura dell’approccio diagnostico che andrà arricchendosi poi via via di dati funzionali.

Anamnesi

L’assistente di Oftalmologia deve cercare innanzitutto di mettere il paziente a proprio agio e di fare il colloquio in un ambiente conforte-vole e privato. Egli deve cercare di:

1. Identificare il disturbo principale che ha condotto il paziente in visita.

2. Individuare eventuali disturbi secondari.

3. Elencare patologie ed interventi oculari pregressi.

4. Identificare malattie generali e farmaci in uso.

5. Chiedere se sono usati dal paziente occhiali, lenti a contatto; mi-surarli e chiedere come e quanto vengono usati.

6. Rilevare precedenti terapie oculari, posologie e loro successo od insuccesso.

Durante tutta la raccolta delle informazioni, l’assistente di Oftalmolo-gia deve cercare di essere sintetico, ma cercare al tempo stesso detta-gli che possono risultare preziosi


28

I disturbi ed i problemi più frequenti:

La raccolta della storia clinica del paziente può mettere in evidenza uno dei seguenti problemi (elencati in ordine alfabetico):

Amaurosi transitoria, cioè perdita temporanea della vista che dura alcuni secondi: tale sintomo spesso è sottovalutato, ma è importante. È quasi sempre indice di insufficienza cardiaca, arteriosclerosi, fibril-lazione atriale e comunque di un difetto di circolazione del sangue.

Astenopia: è questo un termine in cui si comprendono affaticamento visivo, fastidio, pesantezza agli occhi, difficoltà di messa a fuoco, sensa-zione di abbagliamento, bruciore, lacrimazione o secchezza oculare ecc., dopo un’attività visiva prolungata.Tali sintomi possono essere la conse-guenza di vizi refrattivi non corretti, congiuntiviti, cheratiti, disturbi del film lacrimale o delle vie lacrimali, affaticamento, allergie, ecc..

Cefalea: in genere, i pazienti affetti da cefalea non ricevono aiuto dall’Oculista. Sono in genere inviati dal medico di famiglia che, dopo alcuni esami, è stato impossibilitato a individuare la causa della cefalea. Raramente questi casi hanno una ragione di natura oftalmica, perciò l’Oculista si deve limitare ad una risposta per il collega medico in cui si evidenzia come sostanzialmente l’obiettività oftalmica sia negativa.

Deficit di visione centrale: alcuni pazienti riferiscono di vedere male, ma di aver mantenuto un buon campo visivo. Raccontano di non vedere i particolari del volto di una persona o di vedere i contorni distorti delle lettere alla lettura. Riferiscono anche che con una illu-minazione molto buona il disturbo si attenua un poco. Il disturbo fa pensare quasi sempre ad un danno nella porzione centrale della reti-na, cioè alla macula (maculopatia senile o simile patologia).

Diplopia: il paziente lamenta la visione di due immagini. Questo sin-tomo si ha in presenza di paralisi oculomotorie ed è accompagnato spesso da malessere, talora nausea, falsa localizzazione dell’immagi-ne, difficoltà nel camminare e nello svolgere le usuali attività quotidia-


29

ne. Si può accompagnare a incapacità di vedere a destra o sinistra): tale sintomatologia è consecutiva, per lo più, a danni cerebrali.

Disturbi della lacrimazione: la lacrimazione eccessiva avviene per lo più in seguito ad un blocco o ad una riduzione del deflusso delle lacrime dall’occhio. Talora però può essere causata anche da infezioni delle vie lacrimali o, più semplicemente, da corpi estranei corneali, ciglia rivolte verso l’interno, allergie oculari, congiuntivite cronica.

Difficoltà di visione notturna: il paziente si lamenta di vedere male la sera ed i disturbi peggiorano col calare della notte. Il medico deve sospettare in tale situazione di patologie retiniche A.

Occhio rosso: la causa più frequente è la congiuntivite acuta. Ad essa si associa spesso bruciore, visione annebbiata, dolore oculare. L’occhio rosso può essere anche una manifestazionedi altre patologie dell’occhio e talora di irite acuta o di glaucoma ad angolo stretto, seb-bene l’incidenza di queste due patologie sia piuttosto limitata.

Perdita di visione: alcuni pazienti si possono lamentare per la per-dita di una semplice linea all’ottotipo, altri invece non si accorgono di una grave ed irreversibile riduzione del visus..

Riduzione del campo visivo: la persona si lamenta chiudendo con una mano un occhio, di vedere bene l’oggetto fissato ma di non per-cepire un altro oggetto posto di lato. Tale sintomo denota spesso un glaucoma.

Secchezza oculare: è quasi sempre la conseguenza di una ridotta produzione di lacrime; può essere conseguente ad un uso eccessivo e prolungato di lenti a contatto, a disturbi ormonali della menopausa, a eccessiva vaporazione in presenza di ambienti troppo asciutti o aria condizionata; un agente stimolante è l’inquinamento atmosferico.

Visione annebbiata: un calo visivo per lontano può denotare miopia, per vicino denota una probabile ipermetropia. Se insorge dopo i 42 anni rivelerà una iniziale presbiopia. A seconda del proprio lavoro e


30

delle abitudini di vita, il paziente riferirà di non vedere la lavagna, i cartelli stradali, la televisione, i prezzi sugli oggetti nei negozi, la guida del telefono, ecc. Oltre che per un difetto refrattivo può essere dovuta anche a cause organiche: la differenza sta nel fatto che, solitamen-te, il paziente che vede male per una patologia oculare di cataratta o degenerazione maculare retinica o altro si lamenta di vedere sempre male, indipendentemente dall’attività visiva praticata, sia per lontano che per vicino.

Visione distorta: anche questo è per lo più un segno di danno ma-culare, di patologia dell’interfaccia vitreo retinica (pucker ecc..). I pa-zienti si accorgono di questo disturbo guardando in genere lo stipite di una porta, il bordo di un tavolo: appariranno alterati. Ancora di più il disturbo si evidenzia nella lettura: alcune lettere saranno deformate.

Visione di una tenda scura: Tale sintomo indica per lo più l’insor-genza di un iniziale distacco di retina. La zona scura è sempre opposta la sede di distacco retinico

Anamnesi oculare e generale,

farmaci assunti, allergie

La persona che raccoglie le informazioni chiederà, innanzitutto, se sono in uso occhiali, lenti a contatto e ne effettuerà la misurazione. È anche necessario che sappia se il paziente li porta, come li porta, da quanto e per quante ore al giorno. Dovrà poi chiedere se la persona ha avuto problemi oculari in passato; soprattutto, se ha subìto interventi chirurgici e se sta facendo delle cure per gli occhi; dovrà avere informazioni sul nome dei prodotti usa-ti, la posologia, la durata dell’applicazione ed il motivo. Sapere inoltre quali prodotti hanno giovato, quali no e se vi sono stati effetti collate-rali o indesiderati.Per quanto riguarda le condizioni di salute generale del paziente, vor-rà sapere quali sono stati gli interventi effettuati e le terapie in uso, loro posologia e durata dell’assunzione dei farmaci; occorre sapere


31

se vi sono problemi di ipertensione, diabete, problemi cardiaci, TIA, disturbi alla tiroide, ospedalizzazioni. Per quanto riguarda le allergie, dovrà sempre chiedere il nome dei farmaci che le hanno causate (se presi per via sistemica o applicati topicamente) e se si tratta di aller-gia a prodotti inalanti (polvere, polline, ecc.) oppure di allergia da contatto (cosmetici, stoffe, montature di occhiali, ecc.) o ancora di allergia ad alimenti o allergia a farmaci praticati per via parenterale.

Familiarità

È sempre utile sapere se esistono vizi refrattivi in famiglia (miopia, astigmatismo e ipermetropia); oppure problemi più seri quali glau-coma, malattie della retina, strabismo, ecc. Una negatività familiare non permette di escludere la presenza di una certa patologia, ma può comunque essere una utile informazione. Talora può essere difficile raccogliere una corretta anamnesi familiare giacchè spesso i pazienti non sono al corrente delle patologie dei propri congiunti o talora sono riluttanti a riferirle.

Anamnesi oculare per chi è affetto da difetti refrattivi

Condizione indispensabile per poter procedere ad un intervento re-frattivo è la stabilità refrattiva del paziente; questa può essere verifi-cata sia interrogando il paziente, che controllando le lenti in uso. L’utilizzo prolungato di lenti a contatto può indurre delle alterazioni corneali anche importanti. Per questo motivo bisogna interrogare il pa-ziente su che tipo di lenti utilizza (morbide o gas-permeabili), quante ore al giorno e da quanti anni, inoltre da quanto tempo le ha sospese (se le ha sospese). Prima della visita pre-operatoria è consigliata una sospensione di almeno una settimana, prima dell’intervento di almeno tre settimane. In caso di utilizzatori di lenti a contatto semirigide questo periodo di tempo può essere maggiore, e comunque prima di procedere all’intervento bisogna che la cornea abbia ripreso la sua normale confor-mazione (che viene modificata dalla lente a contatto).


32

Durante la visita è anche importante sapere dal paziente che lavo-ro svolge per capire le sue esigenze e decidere la eventuale tecnica operatoria da adottare. In generale bisogna distinguere i lavori in cui viene utilizzata principalmente la visione per lontano (autisti, rappre-sentanti), da quelli in cui viene utilizzata principalmente la visione per vicino (videoterminalisti, impiegati, studenti). A questo punto, in funzione anche dell’età, si potrà decidere se l’intervento correttivo di un eventuale difetto visivo deve mirare all’emmetropia (eliminazione totale del difetto) o ad una lieve miopia o altro.

ESAmI E TEST

Prima ancora di iniziare, l’esame del paziente ed eseguire dei test di funzionalità oculare occorre fare:

Lettura degli occhiali

La lettura degli occhiali va eseguita sia per i pazienti nuovi, per sapere il potere e le caratteristiche degli occhiali in uso, ma anche per i pazienti che ritornano, per controllare che la prescrizione fatta nella precedente visita, sia stata accuratamente eseguita. A tal scopo si utilizza uno strumento chiamato frontifocometro, che per lo più è computerizzato.Quando il paziente possiede più occhiali, per lontano, per vicino, o per altri usi, alcuni più recenti altri più vecchi, sarà buona norma segnare sulla scheda del paziente, accanto alla misurazione delle lenti, anche una indicazione riguardo l’aspetto della montatura. Sarà così più semplice, dovendo consigliare al termine della visita quali occhiali utilizzare e quali eventualmente eliminare, indivi-duarli in base alla loro forma, colore della montatura e delle lenti (Figura 14).

Esame generale del paziente

L’esame del paziente ha inizio nel momento in cui l’esaminatore in-contra il paziente.


33

L’esaminatore osserva l’aspetto del paziente e nota la condizione della pelle, la posizione e l’azione delle palpebre e la sede dei globi oculari.Egli fa poi sedere il paziente ed esamina le strutture circostanti il bul-bo oculare; egli inizia dagli annessi oculari, esamina le palpebre e do-cumenta la presenza di eventuali asimmetrie, la presenza di fenomeni infettivi o infiammatori (eczemi o blefariti) a carico delle ciglia e del bordo palpebrale, oltre che di alterazioni del bordo palpebrale o situa-zioni che determinano una alterata occlusione della palpebra. Viene poi esaminata la motilità oculare. Ad esso seguono poi altri esami: la successione può variare da caso a caso; la maggior parte può essere eseguita da un assistente oftalmolo-

Figura 14. Schermata del frontifocometro: è lo strumento che si utilizza per misu-rare il potere delle lenti da occhiale e delle lenti a contatto


34

go ma poi l’interpretazione degli stessi va fatta dal medico oftalmolo-go; gli esami di base che usualmente compongono la visita sono:• refrattometria• rilevazione dell’acutezza visiva per lontano e vicino;• esame alla lampada a fessura;• misurazione della pressione oculare;• esame del fondo oculare.

In base a questi viene fatta una prima iniziale diagnosi; in relazione a questa poi possono essere eseguiti numerosi altri test ed accertamen-ti, che sono decisi di volta in volta dal medico Oculista.

Refrattometria

L’occhio umano è costituito da un sistema ottico complesso di lenti che serve a mettere a fuoco sulla retina gli oggetti osservati. A volte si riscontrano errori refrattivi, che non permettono una chiara e nitida visione, dovuti a differenze di forma e lunghezza del bulbo oculare; la refrattometria costituisce la procedura più idonea per una diagnosi precisa dell’errore refrattivo del paziente; questo può poi essere corretto con occhiali, lenti a contatto o inter-venti laser.Esistono diversi tipi di refrattometri; alcuni sono manuali, altri sono computerizzati. Tutti comunque sono progettati con lo scopo di esse-re utilizzati per lo più dal personale infermieristico, anche in assenza di specifiche nozioni di ottica e di refrazione. Il personale paramedico misura l’errore refrattivo e riporta i risultati sulla scheda clinica del paziente; ciò servirà poi al medico Oculista per effettuare la prescrizione opportuna dell’occhiale, in base alla sua esperienza clinica.

Visus per lontano

La visione è un fenomeno complesso prodotto ed è data dalla somma di diversi elementi quali acutezza visiva per lontano e vicino, campo visivo, percezione del colore, visione binoculare, visione stereoscopi-ca, sensibilità al contrasto, adattamento a luce e buio ed altre funzio-


35

ni che troppo spesso vengono ricondotte alla domanda “….dottore, quanti decimi vedo?”.Comunque sapere quale è l’acuità visiva è molto importante.Il visus deve essere misurato con e senza lenti, ed ogni occhio va te-stato singolarmente. L’acutezza visiva è determinata dal più piccolo oggetto che può essere distinto ad una certa distanza; solitamente, vengono usate le tavole di Snellen, che consistono di lettere accuratamente disegnate o pro-iettate su uno schermo, chiamato ottotipo; l’esame viene eseguito po-nendo le lettere ad una distanza di circa 6 metri che viene considerata come la lunghezza standard per misurare la visione a distanza e gli ottotipi sono calibrati in tal modo; ad una distanza di 6 metri i raggi di luce che provengono da un oggetto sono praticamente paralleli e il lavoro accomodativo richiesto all’occhio è pressochè nullo.Per determinare l’acuità visiva del paziente, l’assistente o il medico posiziona sul volto del paziente una montatura di prova e l’esaminatore

Figura 15. Misurazione del difetto refrattivo per lontano con il forottero manuale


36

chiude poi uno degli occhi con un occlusore e pone sull’altro lenti cor-rettive. Poi viene chiesto al paziente di leggere le lettere che vengono proiettate sull’ottotipo e viene annotata la lettera più piccola che può essere riconosciuta; sull’ottotipo è in genere riportata l’indicazione corrispondente alla acutezza visiva (es. 10/10; 50/10 ecc.). Usualmente per i bambini si usa un segno semplice, una E ed il piccolo deve dire, mostrandolo con la propria mano aperta, in che direzione è orientata la E che gli viene mostrata; in alternativa, si possono usare dei cerchi incompleti cioè gli anelli di Landoldt e il bambino dovrà invece dire se l’anello è aperto in alto, basso, destra o sinistra (Figura 15).

Visus per vicino

Essa va misurata monocularmente e/o binocularmente ad una distan-za di circa 33 centimetri. L’acutezza visiva per vicino corrisponde al carattere più piccolo che può essere nitidamente letto. I cartelli sono estremamente variabili e alcuni di essi mostrano brani di giornale,

Figura 16. Esame della vista per vicino


37

frammenti di cartine stradali, di spartiti musicali, numeri, fotografie.Ai pazienti con riduzione o perdita di accomodazione, per una ini-ziale presbiopia, è necessario anteporre una lente positiva per mi-gliorare il visus per vicino. Tale lente varierà in genere a seconda dell’età del paziente, da 1 a 3 diottrie (che sarà aggiunta o sottratta ad un’eventuale correzione ottica per lontano); cioè essa va con-siderata partendo dalla eventuale correzione per lontano, qualora presente, ed anteposta ad essa.È normale e fisiologico che, a partire dall’età di 40 anni circa, con il passare del tempo, aumenti il potere della lente da utilizzare per poter leggere correttamente i caratteri dei testi scritti alla distanza di circa 33 cm (Figura 16).

Lampada a fessura

L’esame vero e proprio dell’occhio viene eseguito in gran parte alla lampada a fessura; questo è uno dei più importanti strumenti usati in Oftalmologia. L’esame con lampada a fessura costituisce il cuore e la parte centrale di una visita oculistica. L’apparecchio è un microscopio binoculare montato su un tavolo e af-fiancato da un sistema di illuminazione particolare: il microscopio può essere focalizzato grazie ad un joystick che serve per muoverlo verso l’alto, il basso, lateralmente, in avanti o indietro. Il sistema di illuminazione può essere variato, ampliandolo, restringen-dolo sino ad una sottile fessura o ad un punto luminoso (Figura 17).L’occhio può essere esaminato con le seguenti diverse tecniche di il-luminazione:

1. diffusa: utile per osservare a basso ingrandimento palpebre, ci-glia, congiuntiva, sclera, iride.

2. diretta: variando l’ampiezza della fonte luminosa ed il suo angolo di incidenza è possibile osservare dettagli di lesioni ed apprezzarne la profondità e l’esatta sede.

Dopo uno screening iniziale a basso ingrandimento, la maggior parte dell’esame alla lampada a fessura è effettuata ad alto ingrandimento, soprattutto quando lo specialista deve osservare la cornea o la parte interna dell’occhio.


38

Figura 17. Esame del segmento anteriore dell’occhio con la lampada a fessura

Figura 18. Con la lampada a fessura digitale si possono acquisire imma-gini diagnostiche delle strutture anatomiche dell’occhio


39

Gli oculisti godono il privilegio, forse unico tra tutti i medici, di poter esaminare, visualizzandolo direttamente, l’interno dell’organo da loro studiato. È possibile dunque esaminare (cioè vedere) non solo le pal-pebre, la congiuntiva e le strutture della parte anteriore dell’occhio, cioè cornea, iride e cristallino ma anche la retina, la testa del nervo ottico, lo stato dei vasi retinici (che sono uno specchio dello stato della salute vascolare del paziente e che altrove non sono facilmente esaminabili dal vivo). Molte malattie sistemiche e neurologiche si ma-nifestano dapprima con alterazioni del fondo oculare: pertanto l’uso di strumenti per osservarlo è importante per l’Oculista stesso, come pure per fornire informazioni ad altri medici di altre branche della moderna medicina. Per facilitare una buona visione del fondo l’esame andrà preferibil-mente effettuato in un luogo semioscuro, dilatando la pupilla del pa-ziente con farmaci appropriati.Per meglio vedere i dettagli della struttura interna dell’occhio, l’of-talmologo si serve oltre che della lampada a fessura, anche di lenti diagnostiche; tali lenti possono essere usate non a contatto, oppu-re con procedure a contatto che richiedono l’applicazione della lente sulla superficie corneale, previa instillazione di un collirio anestetico di superficie e, sulla lente stessa, di una sostanza a base di carbossi-metilcellulosa, a scopo ottico e meccanico-protettivo. L’esame con la lampada a fessura è effettuato secondo una sequenza logica ed esaminando in successive varie strutture: palpebre, bordi palpebrali, film lacrimale, congiuntiva, cornea, umore acqueo, iride, cristallino, corpo vitreo, retina (Figura 18).

Film lacrimale

In previsione di un intervento laser per la correzione di un difetto rifrattivo, ma anche in una normale visita oculistica, è fondamentale effettuare una valutazione del film lacrimale.Uno degli esami di più frequente esecuzione è il Test di Schirmer, che consente una misura quantitativa della componente acquosa delle lacrime.


40

Esso viene eseguito mettendo una striscia sottile di carta bibu-la tra la palpebra inferiore e l’oc-chio. La misura della lunghezza del segmento bagnato quantifica la secrezione lacrimale acquosa.Anche se i valori normali sono piuttosto variabili, ripetute mi-surazioni con risultati inferiori a 5 mm di umidificazione sono al-tamente indicativi di deficit del-la componente acquosa del film lacrimale, mentre valori tra 5-10 mm sono dubbi (Figura 19).

Pupillometria

È un esame che consiste nell’effettuare la misurazione del dia-metro pupillare sia in condizioni di luce forte che di bassa illu-minazione, si può effettuare la pupillometria dinamica e statica: ambedue si ottengono dopo aver stimolato l’occhio del paziente con fonti di luce di diversa intensità e in situazioni di illuminazio-ne ambientale differenti.Il pupillometro dinamico consente di effettuare anche lo studio di-namico del processo di dilatazione riflessa della pupilla; queste in-formazioni hanno una valenza notevole soprattutto per orientare il chirurgo nella scelta della tecnica operatoria più idonea per quel paziente.Esso permette anche di identificare i pazienti a rischio per sviluppare effetti collaterali nel post-operatorio quali aloni o abbagliamenti, an-che se una reale correlazione tra diametro pupillare ed aloni non è mai stata dimostrata. Esistono in commercio vari strumenti che permettono di misurare il diametro pupillare (Figura 20).

Figura 19. Test di Schirmer: misura la quan-tità di lacrime


41

Figura 20. Pupillometria dinamica: determina il diametro minimo e mas-simo della pupilla in varie condizioni di luce

Topografia corneale

La topografia corneale, o mappa corneale, è un esame che studia la curvatura della superficie anteriore della cornea, in ogni suo punto. I punti a medesima curvatura vengono poi indicati sullo stampato dell’esame con un medesimo colore, e questo stampato finisce con l’assomigliare ad una carta topografica con le sue curve di livello. Come in geografia il bianco indica le altitudini elevate, il marrone ed il verde altitudini più basse e l’azzurro più o meno intenso indica il mare più o meno profondo, così in topografia corneale il rosso indica curvature elevate in diottrie (ovverosia raggi di curvatura piccoli),


42

mentre l’arancio, il giallo, il verde ed il blu indicano curvature via via più piatte in diottrie (raggi di cur-vatura grandi).Informazioni riguardanti la cur-vatura corneale possono essere ottenute con una varietà di stru-menti che riflettono le immagini di multipli cerchi concentrici proiet-tati sulla superficie corneale. Que-sti strumenti consentono l’analisi della curvatura corneale sia nelle zone più centrali che in quelle più periferiche.La topografia corneale è di gran-de utilità in tutta la moderna dia-gnostica oculare, in particolare in previsione di un intervento refrat-tivo; essa consente di sapere se la cornea ha una forma normale; ma permette anche di identifica-re l’astigmatismo irregolare dato dall’impronta di un eccessivo uso di lente a contatto (warpage), il cheratocono e altre anomalie del-lo spessore; permette anche di comprendere se la cornea è stata sottoposta a chirurgia corneale e ad evidenziare eventuali precedenti traumi e condizioni postinfiammato-rie e degenerative; serve anche per studiare il risultato della chirurgia quanto a diottrie, centratura della procedura, dimensione della zona ottica, rapporti con la pupilla.La topografia corneale è quindi un esame molto importante nella va-lutazione preoperatoria in pazienti da sottoporre a chirurgia refrattiva(Figura 21).

Figura 21. Topografia corneale a riflessio-ne: determina la curvatura e il potere della cornea: l’esame consente una vera e propria mappatura corneale


43

Figura 22. Aberrometria: serve a determinare il difetto visivo in termi-ni di quantità e di qualità e di meglio programmare la correzione dei difetti rifrattivi

Aberrometria

I tradizionali metodi di misurazione dell’acuità visiva mediante ot-totipo valutano esclusivamente l’acuità visiva in condizioni di buona luminosità. In realtà la visione è un processo molto complesso che necessiterebbe di valutazioni molto più approfondite (visione fotopica cioè in forte luminosità e scotopica e in bassa luminosità, sensibilità al contrasto, percezione dei colori, ecc


44

L’aberrometro è uno strumento indispensabile per un moderno ap-proccio alla chirurgia rifrattiva. Permette una valutazione completa dello stato rifrattivo del paziente con la possibilità di avere i valori delle aberrazioni di basso ordine (miopia, ipermetropia ed astigmatismo) e delle aberrazioni di alto ordine, cioè delle piccole anomalie oculari che possono alterare la buona qualità visiva dell’occhio. L’aberrometro misura le aberrazioni visualizzandole in una mappa a colori. Questo esame è fondenti candidati alla chirurgia refrattiva in quanto oggi è possibile programmare trattamenti calibrati sulle caratteristi-che individuali, cioè eseguire trattamenti strettamente personalizzati con non pochi benefici sul risultato visivo globale (Figura 22).

Tonometria

Per tonometria si intende la misurazione della pressione oculare (ten-sione presente all’interno dell’occhio). La misurazione solitamente viene effettuata con il cosiddetto tonometro ad applanazione, che va a contatto della cornea per effettuare la misurazione.

Figura 23. Tonometria con tonometro di Goldman: consente di misurare la pressione interna dell’occhio


45

Per eseguire la misurazione devono essere instillati un collirio aneste-tico ed un colorante, la fluoresceina.In alternativa al tonometro ad applanazione si può utilizzare il tono-metro a soffio; esso presenta il vantaggio di non richiedere il contatto tra lo strumento e la cornea, pertanto non richiede l’instillazione di anestetico né di colorante; le misure sono ottenute dopo che un lieve soffio d’aria è stato diretto verso l’occhio del paziente ed un sensore dello strumento invia al monitor dell’apparecchio la pressione rileva-ta. L’esame può essere facilmente eseguito dall’assistente di Oftalmo-logia (Figura 23).

Pachimetria

La pachimetria è un esame che misura lo spessore della cornea. La misura è fondamentale nelle procedure di chirurgia refrattiva interes-santi la cornea, dove spesso condiziona la scelta del tipo di intervento. Lo strumento che permette di conoscere lo spessore corneale si chia-ma pachimetro ad ultrasuoni. È uno strumento di facile uso e fornisce una precisa misurazione.

Figura 24. Pachimetria ottica: determina lo spessore corneale attraverso le immagini di una Scheimpflug camera


46

La cornea in condizioni normali al centro è spessa circa 520 micron, cioè millesimi di millimetro e lo spessore aumenta nella zona paracen-trale (circa 550 micron) ed in quella periferica (650 micron). In alcu-ne patologie, come nel cheratocono e in presenza di cicatrici corneali, è più sottile. Altre volte, come nei casi di edema spontaneo o indotto, è più spessa.Una valutazione dello spessore corneale è indispensabile nel pianifica-re qualsiasi intervento di chirurgia refrattiva corneale. In presenza di cornee con spessore inferiore ai 480 micron, molti Au-tori consigliano di non eseguire un trattamento laser; ogni caso, va comunque valutato singolarmente anche in funzione dell’entità del difetto refrattivo. Un’altra possibilità molto accurata di misurazione dello spessore cor-neale è mediante tomografia a coerenza ottica (OCT). Negli ultimi anni questa tecnologia ha acquisito la possibilità di eseguire valutazio-ni sempre più accurate e questo strumento permette oggi di valutare con grande precisione lo spessore corneale (Figura 24).

Conta endoteliale

La cornea è costituita da 5 strati di tessuto. L’endotelio, è lo strato di cellule più in profondità che riveste cioè la faccia interna della cornea, quella verso la camera anteriore.Si tratta di uno strato di cellule singolo e non rinnovabile, dalla cui in-tegrità dipende in gran parte la trasparenza corneale. Il numero delle cellule endoteliali diminuisce nel corso della vita, e da circa 3000 per mm², alla nascita, arriva a meno di 2000 per mm² nell’età avanzata. Gli interventi chirurgici sul segmento anteriore, come quello di cata-ratta, sono un fattore lesivo per l’endotelio, per cui una sua valutazio-ne prima e dopo gli interventi chirurgici è considerata da tutti molto utile o fondamentale. Le cellule endoteliali possono oggi essere contate per mezzo di uno strumento apposito, endotelioscopio, di impiego assai semplice.L’esame è indolore, nulla va a contatto del bulbo oculare e tutto si risol-ve in una fotografia. Come per tutte le fotografie, occorre restare fermi e guardare una luce rossa nell’interno della macchina (Figura 25).


47

Il campo visivo

Il campo visivo è lo spazio sensoriale che l’occhio immobile può ab-bracciare. È una delle funzioni visive fondamentali. Per comprendere la sua importanza basterà anteporre agli occhi un binocolo e cercare di camminare gurdando diritto davanti a sé: l’acutezza visiva è massi-ma al centro, ma la carenza del campo visivo periferico comporta una mancanza di orientamento spaziale, con urto degli arredi se in una stanza, dei marciapiedi e degli altri passanti se in esterni. Da un punto di vista pratico, si trova in maggiore difficoltà chi ha acutezza visiva buona ma campo visivo molto ridotto (come avviene nel glaucoma terminale) rispetto a chi ha acutezza visiva scarsa ma campo visivo normale (come avviene nella degenerazione maculare senile avanzata).

Figura 25. Endoteliometria: fotografa le cellule dello strato più interno del-la cornea, l’endotelio: consente di contare le cellule stesse e consente anche la misurazione ottica dello spessore corneale


48

Lo studio del campo visivo indica il tipo di difetto eventualmente pre-sente e molto spesso fornisce informazioni sulla sede del danno ana-tomico che l’ha provocato.L’esame del campo visivo si chiama campimetria. Il campimetro è l’apparecchio che permette al tecnico di Oftalmologia di misurare il campo visivo. Al giorno d’oggi, l’esame del campo visivo si fa con uno strumento computerizzato; si tratta di uno strumento molto preciso ed attendibile. Purtroppo è spesso un esame di esecuzione lunga e fastidiosa per il paziente, giungendo ad impegnarlo anche 20-30 minuti per occhio e più (Figure 26 e 27).

Sensibilità al contrasto

Il contrasto luminoso è la differenza di luminosità fra due superfici con-tigue dello stesso colore, come avviene in una fotografia bianco/nero.

Figura 26. Esame del campo visivo di un occhio normale

Figura 27. Il campo visivo di un paziente affetto da glaucoma avanzato: l’esame evidenzia una grave compromissione del nervo ottico


49

È l’elemento principale da cui di-pende la visibilità degli oggetti o dei caratteri, ad esempio quella della stampa su foglio bianco.La sensibilità al contrasto è la ca-pacità dell’occhio di riconoscere le diverse tonalità di uno stesso co-lore, ad esempio il grigio. Normal-mente questa sensibilità è molto elevata, ma decade in alcune ma-lattie della trasparenza dei mezzi come la cataratta, in alcune malat-tie del nervo ottico, ed a seguito di interventi chirurgici che agiscono sui mezzi diottrici dell’occhio. Il test ricerca il valore minimo del contrasto che il soggetto è in grado di percepire. A questo valore viene dato il nome di “valore soglia”. Per ciascuno di noi, il valore soglia non è una costante, ma varia con l’età, l’acutezza visiva, la bontà della correzione ottica indossata, la qualità e trasparenza dei mezzi diottrici, il diametro della pupil-la, lo stato di attenzione, alcune malattie generali come il diabete, ecc.. (Figura 28 e 29).

Occhio dominante

È un esame utile soprattutto quando si desidera prendere in consi-derazione la correzione della presbiopia. Tutti noi abbiamo una mano dominante (di solito la destra) e così pure un piede… La stessa cosa accade per gli occhi. Il test si esegue chiedendo al paziente con qua-le occhio fissa l’obiettivo di una macchina fotografica, oppure gli si

Figura 28. Misurazione della sensibilità al contrasto e dell’acuità visiva: schermo a pieno contrasto

Figura 28. Misurazione della sensibilità al contrasto e dell’acuità visiva: schermo a basso contrasto


50

chiede di fissare con entrambi gli occhi aperti un piccolo oggetto di-stante attraverso un buco fatto al centro di un foglio posto a 40 cm. A questo punto si invita il paziente a chiudere prima un occhio e poi l’al-tro: chiudendo un occhio l’oggetto fissato è visibile, chiudendo l’altro occhio l’oggetto scompare: dal lato in cui l’oggetto risulta visibile c’è la dominanza. Questo test è molto importante in caso di trattamenti presbiopici mediante monovisione (Figura 30).

OCT della retina

L’OCT della retina o tomografia ottica a luce coerente è un nuovissimo esame che consente, senza entrare in contatto con l’occhio, di ottene-re immagini della retina a tutto spessore. Questo strumento invia un raggio che penetra all’interno dell’occhio e attraverso un opportuno elaboratore viene ricostruita un’immagine rappresentativa di tutti gli strati della retina. L’analisi morfologica della retina che si ottiene consente di evidenzia-re stati patologici che comportano una modificazione della percezione visiva del paziente. Questo strumento è utile nella diagnosi di patologie retiniche vasco-lari, tumorali, degenerative, ma anche nel controllo post-chirurgico di pazienti sottoposti ad interventi sulla retina per distacco o per altre malattie come le membrane epiretiniche. L’esame inoltre consente di ottenere informazioni indirette su quale re-cupero visivo può avere un paziente che si accinge a sottoporsi ad un intervento di cataratta o ad un intervento sulla retina (Figura 31 e 32).

Figura 30. Test bicromatico per la determina-zione dell’occhio dominante


51

OCT del segmento anteriore

La sua alta risoluzione e tecnologia no-contact permette di valutare l’ampiezza totale della parte anteriore dell’occhio per la pianificazione degli interventi chirurgici e per valutare i risultati postoperatori. La sua funzione è fondamentale per fornire dati sulle dimensioni cor-neali e del segmento anteriore. Le sue immagini mostrano la forma, la dimensione e la posizione delle strutture che compongono il seg-

Figura 31. Oct della retina: l’esame consente di esaminare i vari strati della retina: una retina normale

Figura 32. Altrazione della macula, la parte centrale della retina, essa comporta riduzione dell’acuità e della capacità visiva


52

mento anteriore e quindi le corrispondenti distanze tra di loro. Misu-ra lo spessore corneale ed il suo profilo, la profondità della camera anteriore, la distanza angolo-angolo e l’ampiezza in gradi; calcola il diametro pupillare, lo spessore ed il grado di curvatura del cristallino. Lo strumento fornisce informazioni per aiutare il chirurgo in parti-colare quando intende impiantare una IOL fachica; esso consente di creare una simulazione preoperatoria e valutare nel post-operatorio il posizionamento della stessa IOL rispetto alle varie strutture come il cristallino e l’endotelio corneale (Figura 33).

Fotografia del fondo oculare e fluorangiografia

La fotografia del fondo oculare è un esame molto utile in Oftalmologia. Serve per documentare lo stato del fondo oculare per poter chiarire dubbi diagnostici mediante consulto tra colleghi e per controllare a distanza di tempo, mediante nuove fotografie poi messe a confronto, lo stato di una forma morbosa. La fluorangiografia retinica è una tecnica diagnostica impiegata per verificare le condizioni circolatorie del fondo oculare, sia per quanto riguarda i vasi sanguigni sia per quanto riguarda eventuali edemi tessu-tali di origine vascolare.

Figura 33. OCT del segmanto anteriore: consente di ottenere precise misu-razioni delle strutture della parte anteriore dell’occhio


53

Figura 34. Fluorangiografia: Esame della retina con la fluorangio-grafia: un mezzo di contrasto viene iniettato in vena per valutare la vascolarizzazione retinica

Figura 35. Fotografia di una retina normale


54

Consiste sostanzialmente nell’i-niettare nel circolo venoso un colorante, la fluoresceina sodi-ca, e nell’eseguire successiva-mente delle fotografie del fon-do oculare con particolari filtri. La fluorangiografia retini-ca è un esame eseguito cor-rentemente in tutti i centri oculistici; si calcola che oltre 1.200.000 esami vengano ef-fettuati ogni anno in Italia. Le applicazioni più comuni sono lo studio della retinopatia diabetica e quello delle dege-nerazioni maculari. Una tecnica particolare di fluorangiogafia dei vasi, detta angiografia con verde indocia-nina, permette di apprezzare alcuni aspetti particolari del circolo coroideale, non altrimenti eviden-ziabili con una fluorangiografia standard (figure 34, 35 e 36).

Esame dell’occhio con ultrasuoni

Gli ultrasuoni in Oftalmologia possono essere utilizzati in vario modo per studiare l’occhio ed i suoi annessi.La biometria è un’ecografia in modalità A-SCAN, che misura la di-stanza fra strutture anatomiche. Essa serve per misurare la lunghezza assiale di un occhio che si appresta a ricevere una lente intraoculare; è l’esame che consente al medico Oculista di calcolare l’esatto potere della lente da inserire per ridurre o evitare l’uso postoperatorio di occhiali. L’ecobiometro è lo strumento che viene impiegato per l’e-same. Invece di un ecobiometro, per effettuare le misurazioni si può adoperare uno strumento basato su un principio ottico. L’apparecchio si chiama IOL Master. Il grande vantaggio di questo strumento è rap-

Figura 36. Test di Amsler: la deformazione dei quadratini indica un danno alla macula


55

Figura 37. Ecografia A o Biometria: l’esame consente di misurare la lun-ghezza dell’occhio; questa misura è di grande importanza per determinare il potere del cristallino artificiale nell’intervento di cataratta

Figura 38. Ecografgia B: consente di esaminare le strutture interne dell’oc-chio quanto le porzioni anteriori dell’occhio, per presenza di opacità, ne impediscono l’osservazione diretta


56

presentato, oltre che dalla precisione, dalla mancanza di contatto con l’occhio esaminato.Gli ultrasuoni, in Oftalmologia, possono essere utilizzati anche in mo-dalità B-SCAN. L’ecografia B-scan è una modalità ecografica che per-mette di ottenere immagini dell’occhio simili a quelle che si ottengono per le altre parti del corpo. La sonda ecografica emette degli ultra-suoni con frequenza adatta alla esplorazione del bulbo oculare e del-le parti molli dell’orbita situate nelle immediate vicinanze del bulbo. L’ecografia B consente di rilevare in caso di opacità della cornea o di cataratta densa la presenza di patologie della parte posteriore dell’oc-chio, tipo distacco di retina, emorragie ed altre (figure 37 e 38).

Conclusione

Terminati tutti gli esami, il medico Oculista è in grado di completare la visita, potrà trarre le conclusioni, fare una diagnosi e preparare un’ eventuale prescrizione di occhiali o di una terapia, medica o chirurgica.

Figura 39. Gonioscopia: serve ad esaminare lo spazio tra l’iride e la cor-nea: è importante in caso di glaucoma


57

L’esame comprende inizialmente l’osservazione della cornea; la pre-senza di una distrofia endoteliale (cornea guttata) può controindicare un eventuale intervento chirurgico e comunque impone cautela nella sua esecuzione, è quindi molto importante esserne a conoscenza an-che perché questa, come tante altre condizioni cliniche, va inserita nel consenso informato.L’esame del segmento anteriore prosegue esaminando l’ampiezza, la profondità e il contenuto della camera anteriore (Figura 39).Riducendo ed aumentando il diametro della fessura di luce della lampada a fessura è poi possibile studiare nei dettagli il cristallino; l’attenzione è rivolta alla sede del cristallino, alla forma, al grado di opacità, ai suoi rapporti con le strutture limitrofe; importante è anche soprattutto valutarne la perfetta trasparenza. La midriasi evidenzia meglio l’entità di una eventuale cataratta, il tipo di opacità, la forma e la densità, l’eventuale lussazione del cristallino e spesso permette di documentare una eventuale lassità delle fibre zonulari.Utilizzando la lente a tre specchi di Goldmann l’oftalmolgo esegue poi l’esame della camera vitrea e della retina. L’esame della camera vitrea deve escludere la presenza di fenomeni flogistici o tradizionali sulla retina e valutare la presenza di corpi mobili. L’esame del fondo a pupilla dilatata viene effettuato in buona parte alla lampada a fessura (servendosi anche di lenti aggiuntive da ante-porre all’occhio o da mettere a suo contatto), uno strumento semplice ma di grande utilizzo e che consente una visione completa di tutte le strutture oculari. L’ispezione del polo posteriore e della papilla ottica consentono di escludere la presenza di un ipertono oculare, di pato-logie vascolari o degenerative; nel caso di anomalie a carico del polo posteriore e del nervo ottico può essere utile far eseguire alcuni esami strumentali specifici, quali l’OCT.A livello maculare è opportuno valutare la presenza di alterazioni qua-li maculopatie a cellophane o pucker maculare e segni di degenerazio-ne maculare senile in fase più o meno avanzata. Questi ultimi aspetti possono inficiare il risultato finale di un intervento per miopia o di altro tipo, a causa del possibile scarso recupero visivo. L’esame della periferia retinica consente di valutare lesioni predisponenti alle rottu-re retiniche a o al distacco di retina vero e proprio.


58

Come instillare un collirio

1. Assicurarsi che il paziente sia in posizione confortevole e che nell’ambiente ci sia una buona illuminazione.

2. Il paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa può stare sdraiato a letto), deve aprire bene ambedue gli occhi e guardare ver-so il soffitto.

3. Lavarsi sempre le mani prima di iniziare.

4. Posizionare il collirio o pomata all’altezza della fronte del pa-ziente, tenendolo dolcemente con una mano.

5. Poi abbassare con l’indice della mano sinistra la palpebra infe-riore; a tale scopo si può utilizzare una piccola garza o un fazzolet-tino; in tal maniera fra l’occhio e la palpebra si forma una specie di coppa che serve a ricevere le gocce di collirio medicinale.

6. Chiedere al paziente di guardare in alto.

7. Instillare una goccia di collirio nel fornice inferiore (o mezzo centimetro circa di pomata lungo il fornice inferiore andando dall’ in-terno verso l’esterno). La goccia non va generalmente instillata sulla cornea perché questo provoca fastidio ed ammiccamento al pazien-te. La goccia non va neppure instillata troppo vicino al canto interno perché imboccherebbe il puntino e il canalino lacrimale, con minore efficacia terapeutica.

8. Rilasciare le palpebre chiedendo al paziente di chiudere gli oc-chi con dolcezza, come se dormisse: questo permette un miglior as-sorbimento del farmaco.

9. Rimuovere gentilmente il farmaco in eccesso, asciugando la palpebra delicatamente con una piccola garza o un fazzoletto, che fuoriesce dalle palpebre, per migliorare il comfort del paziente e per minimizzare l’insorgenza di eventuali reazioni irritative o allergie cu-tanee.


59

10. Quando i colliri prescritti sono più di uno essi vanno applicati uno di seguito all’altro a distanza di qualche minuto.

11. È bene che almeno nei primi 2-3 giorni dopo un intervento sia un familiare ad instillare i colliri.

12. Durante l’applicazione del collirio occorre prestare attenzione a non esercitare pressioni nell’occhio appena operato.

13. Gettare garza e fazzolettino sporchi nel cestino.

14. Preferibilmente utilizzare colliri in monodose perché privi di conservanti; ciò perché occasionalmente il conservante può irritare gli occhi di alcuni pazienti causando arrossamento, lacrimazione e talora dolore.

15. Se il collirio è in sospensione, scuotere con vigore la boccetta per ridistribuire nella sospensione il farmaco. Tali prodotti recano sempre sull’etichetta la dicitura “agitare bene prima dell’uso”.

Figura 40. Per instillare il colli-rio è utile abbassare la palpebra inferiore e instillare una o due gocce di collirio nella congiunti-va così esposta

Figura 41. Le palpebre vanno tenute ben pulite e quindi vanno deterse con apposite salviettine


60

Precauzioni igieniche durante le visite

Ogni visita ed ogni esame clinico deve basarsi sulla considerazione che tutti i fluidi del corpo umano sono potenzialmente infetti.Le linee guida per un esame oculistico di routine comprendono le seguenti:

- Lavare con frequenza le mani preferibilmente tra una visita e l’altra. Utilizzare appositi guanti in presenza di ferite aperte, sangue o flu-ido contaminato da sangue. Adoperare anche bastoncini in cotone per manipolare le palpebre ed evitare il contatto diretto.

- Evitare il contatto non necessario. Le boccette di collirio utilizzate negli studi medici non dovrebbero toccare direttamente la superfi-cie oculare di ogni paziente.

- Quando c’è necessità di colorare alcune strutture oculari,le striscet-te sterili monouso impregnate con il colorante sono l’ideale.

- Tutti gli strumenti messi a contatto con l’occhio devono essere di-sinfettati, prima e dopo l’uso.

- Maneggiare con prudenza gli strumenti a punta. Gli aghi devono essere sempre buttati in recipienti resistenti alla perforazione.

Figura 42. Applicazione della fluoresceina per l’e-same del film lacrimale e delle cellule epiteliali


61

QUANDO DALL’OCULISTA

Prevenzione

È questa la modalità che permette di evitare o limitare i danni che le malattie possono provocare. Ed è sempre la prevenzione che con-sente di curare precocemente e quindi migliorare il risultato. Ecco perché è fondamentale per le persone andare a farsi visitare periodi-camente. Per prevenire.E poi non dimentichiamo mai che la vista fin dalle origini della vita umana è stato poco utilizzata e solo per guardare da lontano; il cam-biamento avvenuto in questi ultimi decenni è stato violento e repen-tino per l’occhio che d’improvviso si è trovato a dover svolgere un la-voro straordinariamente pesante: leggere e scrivere a tutte le ore del giorno e della notte in tutte le più strane condizioni di luce; non solo ma poi c’è TV, PC, I-Pad, cellulare e non basta; la guida, i cartelloni pubblicitari e tante altre attività faticose e impegnative per l’occhio. Senza considerare l’aria condizionata, l’inquinamento atmosferico e l’allungamento dell’età media con conseguente possibilità e necessità di utilizzare la vista per un numero maggiore di anni. Per rendersi conto di quello che fa oggi l’occhio, basta andare con il pen-siero a quello che deve fare dal momento del risveglio a quello del sonno ristoratore, esaminando momento per momento dell’intera giornata.E quindi bisogna aiutare questo prezioso organo con delle “manuten-zioni” periodiche cioè con delle visite oculistiche (Figura 43).

Figura 43. Sviluppo del bulbo oculare: con la crescita del bambino c’è anche una cre-scita del bulbo ed un allungamento dello stesso


62

Sviluppo della vista

- Alla nascita il bambino vede molto poco (1/100 di quello che vede un adulto con vista normale) e vede il mondo in grigio. Ed in effetti un neonato non ha bisogno di vedere bene.

- Alla fine del secondo mese: il piccolo comincia a osservare i movi-menti delle proprie mani ma la fissazione è ancora incostante. Non percepisce ancora i colori. Vede 1-2/10.

- Verso il quarto mese: comincia a fissare meglio ed osservare con più attenzione le proprie mani, che sono le cose che può vedere con maggior frequenza e facilità.

- Alla fine del sesto mese: può fissare bene gli oggetti e percepire i particolari anche perché comincia a vedere benino i colori e ad avere una certa visione binoculare, a vedere, cioè, anche in tridi-mensione. È l’età in cui comincia a riconoscere il viso della mamma e di altre persone. L’acuità visiva è tra i 2 e i 4/10.

- Tra il primo e il terzo anno di vita lo sviluppo della vista procede ve-locemente per completarsi verso i 6 anni e, a questa età, in assenza di problemi visivi, vede i famosi 10/10, ha una normale percezione dei colori, una buona visione stereoscopica e la competenza gnosica è ottima, riesce cioè a riconoscere bene persone, oggetti ed altro.

Visite dell’infanzia

I genitori, la cui vita di coppia viene allietata dalla nascita di un bimbo o di una bimba, pensano che gli occhi del loro bambino siano sani e che il loro sviluppo avverrà normalmente, ma può anche accadere che così non sia. Quindi è utile fare degli esami medici preventivi. Rincre-scerebbe dover recriminare scoprendo in ritardo che problemi, presi in tempo, potevano essere risolti o mitigati.

• Una prima visita va quindi fatta entro le prime 4 settimane: il neo-nato va sottoposto ad esame oculistico per la diagnosi di malattie congenite come il glaucoma, la cataratta e per la ricerca della con-seguenza di malattie della madre in gravidanza (rosolia e altre); nel prematuro, che è rimasto a lungo in un’incubatrice, per escludere una eventuale retinopatia del prematuro (Figura 44).


63

• Un’altra visita è importante entro il primo-secondo anno di vita so-prattutto, quando i genitori hanno problemi agli occhi (ad es. astig-matismo e miopia) e soprattutto se chiudendo per pochi istan-ti un occhio per volta al bambino, il genitore nota un diverso e significativo comportamento tra un occhio e l’altro. A questa età l’Oculista è già in grado di valutare, a grandi linee, la ca-pacità visiva del bambino e ricercare la presenza di fattori che possano causare il cosiddetto “occhio pigro” (termine che indica un occhio am-bliope, cioè un occhio che ha una mancanza di vista pur in assenza di malattie clinicamente rilevabili), cioè strabismo e importanti difetti di vista. In questo periodo un impedimento all’uso di uno o entrambi gli occhi, farà si che il cervello sviluppi maggiormente la funzione visiva dell’altro occhio o sviluppi poco quella di entrambi. In questo modo l’occhio non usato diventerà ambliope. L’ambliopia, se non prevenuta, può diventare un deficit permanente invalidante: si tratta di una situa-zione che si può evitare solo intervenendo nella prima infanzia. Fondamentale è quindi una diagnosi precoce.

Figura 44. Una visita oculistica va fatta entro le prime quattro settimane dalla nascita per la diagnosi di alcune malattie oculari come cataratta e glaucoma congeniti


64

Occhio pigro o ambliope

Da un punto di vista medico si usa il termine ambliopia: ridotta acuità visiva di uno o entrambi gli occhi in presenza di un bulbo anatomica-mente normale, cioè senza alterazioni clinicamente rilevabili.Compare (frequenza 1-4%) per inadeguata stimolazione visiva duran-te il periodo di sviluppo visivo. È la maggiore causa di riduzione di acuità visiva sotto i 4-5 anni.È causata da difetti refrattivi, strabismo, impedimento ad usare la vi-sta (in questo caso c’è una causa organica, come ad es. una cataratta congenita).In caso di ambliopia monolaterale, come terapia, si occlude l’occhio che vede bene in modo da far lavorare l’occhio pigro.I risultati sono migliori, più precoce è la diagnosi e l’inizio della cura.

• All’ età di 5-6 anni, meglio se prima dell’inizio della scuola: alla ricerca di difetti dell’apparato visivo; se il bambino fa fatica a vedere, è possi-bile che abbia un difetto refrattivo che può essere causa di stanchezza, annebbiamenti visivi, cefalea, arrossamenti. Il bambino in questo caso cercherà di usare gli occhi il meno possibile e quindi perderà interesse per lo studio e non vorrà impegnarsi in attività che lo stancano.

Un paio di semplici occhiali per la correzione del vizio rifrattivo pos-sono eliminare il problema.

Visite della giovinezza e dell’età adulta

• Nell’adolescenza, cioè verso i 12-14 anni: è questo un periodo di cambiamenti per l’organismo e quindi anche per l’occhio; il cor-po cambia con una rapidità straordinaria, sembra quasi che ogni giorno, ogni settimana sia diverso e quasi altrettanto velocemente può cambiare l’occhio. È il periodo in cui la miopia compare più frequentemente ma il ra-gazzo per lo più non se ne accorge perché per lui comunque il cam-biamento è lento…avviene in settimane, mesi e comunque non si può pretendere che sia lui a farsi una diagnosi (Figura 45).


65

Nel miope non corretto, solo gli oggetti vicini sono a fuoco mentre gli oggetti lontani vengono visti sfuocati; maggiore è la miopia meno uno vede gli oggetti posti a qualche metro di distanza. In genere la miopia compare verso la pubertà e peggiora fino alla fine del periodo di crescita, verso i 20-25 anni per poi stabilizzar-si. Forme gravi possono comparire più precocemente e peggiora-re anche più a lungo.

• Verso i 18-20 anni: a questa età ci sono le visite necessarie per acquisire documenti o altro. L’esame per la patente talora presenta sorprese, è bene quindi fare una visita oculistica prima di questo esame; visto che la patente per un giovane ha un valore estremamente importante. C’è poi la visita per il servizio militare (allo stato attuale non più di ob-bligo), che può mettere in evidenza difetti agli occhi.

Figura 45. L’adolescenza è il periodo in cui più facilmente insorge la mio-pia, motivo per cui è opportuno fare un controllo della vista.


66

Questa è anche l’età in cui spesso si entra nel mondo del lavoro ed oggi il lavoro è dominato dall’uso della vista e perché essa funzioni alla perfezione occorre che eventuali difetti vengano corretti.

• Tra i 20 e 40 anni: se fino all’età della maturità l’occhio non ha avuto problemi, la situazione tra i 20 e i 40 anni, in mancanza di proble-mi visivi diagnosticati precedentemente rappresenta un periodo di tranquillità per il giovane che può attendere parecchi anni prima di rivolgersi ancora all’Oculista.

• A 40-42 anni: in passato quando la durata della vita era più bre-ve di oggi, l’età dei 40 anni era considerata lo spartiacque tra giovinezza e vecchiaia. Oggi, una persona a 40 anni è ancora più che giovane anzi forse è nel momento migliore della sua vita, ma a questa età l’oc-chio comincia ad avere diffi-coltà nella visione da vicino e per riuscire a leggere diventa necessario un occhiale! Ci vuole una visita agli occhi, la prescrizione della giusta lente per la correzione della presbio-pia ma occorre anche per accer-tare che l’occhio non abbia altri problemi. Infatti intorno ai 40 anni, a volte, comincia a comparire il glauco-ma, una malattia insidiosa che, pian piano, si porta via la vista se non viene diagnosticata e cu-rata in tempo (Figura 46). Tra 40 e 50 anni, una visita ogni 3/4 anni è in generale suffi-ciente se non vengono riscon-trati problemi durante le visite dell’obbligo; dopo i 50 è meglio accorciare i tempi.

Figura 46. Intorno ai 40 anni è opprotuno effet-tuare una visita di controllo per controllare lo stato di salute dell’occhio


67

Figura 46. Dai 60 anni in poi è utile, in assenza di problematiche note, effettuare una visita di controllo ogni 2-3 anni

Il glaucoma

Il glaucoma è una malattia caratterizzata da un aumento della pressio-ne interna dell’occhio con danno del nervo ottico e del campo visivo, che può portare a cecità se non riconosciuto in tempo. La forma croni-ca, quella più comune, è asintomatica per anni: quando il paziente ri-ferisce disturbi, vuol dire che il glaucoma è già in uno stadio avanzato. Una diagnosi precoce è essenziale, perché i danni da glaucoma sono irreversibili e la terapia (colliri, laser e chirurgia) permette di bloccare possibili peggioramenti.È essenziale la prevenzione della malattia da parte del paziente e, una volta diagnosticata la malattia, la sua stretta collaborazione con il medico oftalmologo nella gestione della stessa.

Visite della terza età

Una visita ogni 2-3 anni, a partire dai 60 anni, è indispensabile, perché questa è senz’altro l’età più difficile per l’occhio e per la visione; il maggior lavoro a cui l’occhio è sottoposto con i progressi della vita moderna, l’allungamento della vita media delle persone, ha reso molto fre-quenti la comparsa di malattie come ca-taratta, glaucoma, alterazioni della retina e del nervo ottico di vario tipo e gravità. Uno dei problemi più gravi che si veri-fica con l’aumentare dell’età è la dege-nerazione maculare senile o distrofia correlata all’ età (DMLE): essa è spes-so causa di importanti limitazioni visive sia nella lettura che nella guida; i rimedi oggi disponibili, sono più efficaci se ap-plicati precocemente anche se non rie-scono ancora a dominare la situazione (Figura 47).


68

LE DODICI VISITE DELL’OBBLIGO

1 Nei primi mesi di vita Per diagnosticare eventuali malat-tie congenite

2 Tra i 2 e i 3 anniPer ricercare difetti visivi poten-

zialmente responsabili dell’occhio “pigro”

3 Verso i 6 anni

Prima di mandare il piccolo a scuola per ricercare difetti rifrattivi (miopia, astigmatismo, ipermetro-

pia)

4 Verso i 12-14 anni Per ricercare la miopia

5 Verso i 18 anni Onde prepararsi per la patente, il lavoro, l’eventuale servizio militare

6 Verso i 40 anni Per la correzione della presbiopia, la secchezza oculare

7-8-9 Verso i 50 anni ogni 3-4 anni

Per prevenire malattie come glau-coma, cataratta ed altre

10-11-12 Dai 60 anni ogni 2-3 anniPer ricercare la degenerazione maculare senile, la cataratta, il

glaucoma


69

GLOSSARIO

• Afachia: è la condizione di un occhio privo di cristallino. • Anestesia: procedura per cui si rende indolore l’intervento chi-

rurgico; può essere topica (a base di gocce), locale (con iniezione) o generale.

• Astigmatismo: è un difetto di rifrazione dovuto ad una curvatura ovoidale della cornea; comporta visione ridotta, affaticamento visi-vo e mal di testa.

• Cataratta: opacità del cristallino umano; comporta riduzione del-la visione.

• Chirurgia rifrattiva: ogni tipo di intervento chirurgico che si propone di correggere un difetto di rifrazione (miopia, astigmati-smo, ipermetropia, ecc.).

• Cornea: struttura trasparente situata nella parte anteriore dell’oc-chio; serve a concentrare la luce sulla retina. Sulla cornea vengono eseguiti la maggior parte dei trattamenti di chirurgia rifrattiva.

• Cristallino umano: lente situata nella porzione interna dell’oc-chio, dietro al foro pupillare; serve a focalizzare la luce sulla retina.

• Cristallino artificiale: è una piccola lente, costituita da mate-riale sintetico trasparente; serve a rimpiazzare il cristallino umano quando questo viene rimosso oppure a correggere una miopia ele-vata.

• Decimi di vista: unità convenzionale di misura per valutare quan-titativamente l’acuità visiva di un soggetto; non ha corrispondenza con le diottrie che il paziente usa sull’occhiale o sulla lente a con-tatto. Una persona ha dieci decimi quando può leggere le lettere più piccole che vengono mostrate durante la visita oculistica; ha 5/10 o 1/10 solo quando legge i caratteri di media grandezza o solo quelli più grandi.

• Diottria: è l’unità di potere rifrattivo; tanto più un difetto di ri-frazione è forte tanto più elevato sarà il numero di diottrie; tante più sono le diottrie tanto più spesso è l’occhiale e tanto più esso è necessario. Tante più sono le diottrie del difetto tanto meno il paziente vede senza la correzione.


70

• Emmetropia: condizione per la quale un occhio è privo di difetti di rifrazione.

• Epilasik: tecnica simile alla Lasik (vedi).• Errore o difetto di rifrazione: è una anomalia dell’occhio per cui

occorre una lente affinché l’occhio veda correttamente (miopia, astigmatismo, ipermetropia).

• Extracapsulare: tecnica extracapsulare di estrazione della cata-ratta: con questa metodica prima si asporta la capsula anteriore, poi il nucleo, poi la parte intermedia; rimane in sede solo la capsula posteriore; l’intervento avviene attraverso una ampia incisione.

• Facoemulsificazione: tecnica di facoemulsificazione per rimuo-vere la cataratta: con questa metodica la cataratta viene frammen-tata dentro l’occhio attraverso una piccola incisione (2,0-3,0 mm circa) e poi aspirata con un sistema di lavaggio ed aspirazione. È una variante avanzata della tecnica extracapsulare.

• ICL: Intraocular Contact Lens ossia lente a contatto intraoculare; in realtà è un cristallino artificiale che serve a correggere elevati difetti di miopia ed ipermetropia.

• Ipermetropia: difetto di rifrazione per cui l’occhio vede male a distanza ravvicinata e meglio per lontano.

• Lasek: tecnica simile alla PRK (vedi).• Laser ad eccimeri: moderno strumento in grado di emettere pre-

cisi fasci di luce che consentono la correzione di difetti visivi (come miopia, astigmatismo, ipermetropia e anche presbiopia).

• Laser a femtosecondi: è un laser che sostituisce lame e bisturi.• LASIK: intervento con laser ad eccimeri per la correzione della

miopia lieve, media ed elevata; viene utilizzata anche per l’astigma-tismo e l’ipermetropia.

• Lente a contatto: sottile disco di materiale plastico che viene applicato sulla parte anteriore dell’occhio cioè sulla cornea per cor-reggere alcuni difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, iperme-tropia, afachia).

• Lente intraoculare: è stessa cosa di un cristallino artificiale.• Miopia: difetto di rifrazione per cui un occhio vede bene per vici-

no e male per lontano.• Oculista: è un laureato in Medicina e Chirurgia specializzato in


71

Oculistica. A lui compete di curare le malattie degli occhi, prescri-vere le medicine ed eseguire gli interventi chirurgici.

• Ottico: è un artigiano diplomato in una scuola di ottica che ha il compito di eseguire l’occhiale prescritto dal medico Oculista e di consigliare lenti che correggono semplici difetti visivi.

• Presbiopia: anomalia per cui un occhio non riesce ad “accomoda-re”, non riesce cioè a mettere a fuoco a distanza ravvicinata; richie-de occhiali per ogni attività svolta nel raggio di 20-50 centimetri o meno.

• PRK: consiste nella disintegrazione mediante laser ad eccimeri di uno strato sottilissimo di cornea anteriore; si utilizza prevalente-mente per la correzione delle miope lievi e medie, ma anche per l’ipermetropia e l’astigmatismo.

• Retina: membrana che avvolge l’occhio all’interno; la sua integrità e funzionalità è fondamentale per una buona vista e per un buon recupero visivo dopo l’operazione di cataratta.

• Visus o acuità visiva: capacità dell’occhio a vedere; un occhio che vede bene ha 10/10 di visus (cioè il 100 per 100 di vista) un occhio che vede poco ha 1-2/10 cioè il 10-20% della visione totale; la minore o maggiore acuità visiva dipende in generale dalle condi-zioni di salute dell’occhio e della retina in particolare.

• Visione da lontano: quando una persona guarda qualcosa situata a 3 metri od oltre si dice che usa la visione per lontano; è in pratica la visione che serve per vedere la televisione, per guidare la mac-china ecc.

• Visione da vicino: quando una persona guarda qualcosa situata ad una distanza inferiore ai 40 cm circa dal suo occhio si dice che utilizza la visione per vicino; è in pratica la visione che serve per leggere, scrivere, ecc.

• Visione intermedia: quando una persona guarda lo schermo del PC, il cruscotto della macchina, ecc, utilizza la visione intermedia, cioè oltre i 40 cm e sotto gli 80 cm.

72

Miopia

È facile riconoscere un miope, privo di correzione: egli tende a striz-zare le palpebre cioè a ridurre la fessura palpebrale per migliorare la visione degli oggetti posti ad una certa distanza. Il miope infatti vede male per lontano e, stringendo le palpebre, può modificare sia pure di poco la messa a fuoco, così facendo può vedere meglio.Nella miopia i raggi luminosi che arrivano all’occhio non vengono foca-lizzati sulla retina ma al davanti di essa; ciò è per lo più dovuto al fatto che il miope ha l’occhio più lungo del normale; il miope avvicinando agli occhi l’oggetto guardato riesce a mettere a fuoco sulla retina e ad avere la visione distinta di quanto osservato (Figure 1 e 2).Esistono sostanzialmente due tipi di miopia:

• miopia semplice: in cui l’occhio non ha variazioni nelle sue struttu-re; in questo caso l’occhio è sano, cioè non ha alterazioni, per cui con una appropriata lente può vedere anche 10/10 cioè avere il massimo dell’acuità visiva.

• miopia grave o maligna o patologica o malattia degenerativa o mio-pica: caratterizzata da una serie di alterazioni del bulbo oculare; la struttura che è più frequentemente interessata da alterazioni è la retina per cui l’occhio, spesso anche con le lenti adeguate, ha una


73

Figura 1. In un occhio emmetrope, cioè privo di difetti visivi, l’imma-gine di una lettera va a fuoco sulla retina

Figura 2. In un occhio miope, che è più lungo del normale, l’immagine cade al davanti della retina


74

visione inferiore a quella normale; più le alterazioni retiniche sono gravi più la vista è ridotta; a volte può essere 7/10, a volte 3/10 e in certi casi anche meno di 1/10.

La miopia è il difetto della vista più diffuso in assoluto: ne è affetto circa il 30 - 35 % della popolazione mondiale e la percentuale è in costante aumento. L’entità della miopia si misura in base al numero di diottrie negative che bisogna anteporre all’occhio sulle lenti per portare a fuoco i raggi luminosi sulla retina, cioè per far vedere bene senza che l’occhio deb-ba affaticarsi. La miopia si definisce lieve fino alle 4 diottrie, media sino alle 8, ed elevata oltre questi valori (talora può raggiungere anche le 20 o 30 diottrie); può comparire già nell’infanzia, ma l’età tipica di insorgen-za è quella della pubertà; quella semplice tende ad aumentare con lo sviluppo fisico per stabilizzarsi con l’età adulta; quella patologica chiamata anche degenerativa, aumenta a volte anche durante tutto l’arco della vita e progressivamente compromette le strutture del bul-bo oculare.

Figura 3. L’occhio miope vede bene le cose vicine e male le cose lontane


75

I danni si verificano soprattutto a carico un po’ di tutte le strutture dell’occhio (assottigliamento della sclera, maculopatia miopica, alte-razioni degenerative della periferia retinica, rottura di retina, distacco di retina, emorragie, membrane retiniche, atrofia, il vitreo si fluidifica e compare il distacco di vitreo; l’occhio con miopia degenerativa è poi quattro volte più a rischio di insorgenza della cataratta di un occhio non miope e presenta con maggior frequenza glaucoma ed altri pro-blemi visivi ed oculari.La miopia si corregge con lenti negative, cioè divergenti, che spostano l’immagine sul fondo dell’occhio cioè sulla retina rendendo così la visio-ne nitida e chiara (se non ci sono alterazioni della retina) (Figura 3).

miopia lieve o semplice

• Il paziente usa occhiali leggeri e lenti sottili (lenti comprese fra 1 e 3-4 diottrie)

• La miopia tende a fermarsi al completamento dello sviluppo fisico.• L’occhio ha forma e dimensioni normali (la lunghezza varia fra 22

e 24 millimetri)• L’occhio è sano e tutte le strutture che lo compongono hanno un

aspetto normale • La visione (con le lenti) è più o meno normale cioè 10 decimi op-

pure 9 o 8 decimi • Il trattamento con laser ad eccimeri (PRK o LASIK) consente, nel-

la maggioranza dei casi, di eliminare completamente la miopia• L’acutezza visiva dopo la correzione laser sarà uguale a quella che

c’era prima con gli occhiali.

miopia elevata o malattia miopica

• Gli occhiali sono pesanti e le lenti sono spesse all’esterno e sottili al centro

• La miopia tende a progredire più o meno per tutta la vita ed in maniera irregolare

• L’occhio è grande e sporgente (la lunghezza può variare fra 24 e 36 millimetri)


76

• L’occhio miope è più o meno “malato” cioè presenta alterazioni in quasi tutte le sue strutture; particolarmente colpita è la retina (de-generazione maculare, emorragie, rotture, etc) ed il nervo ottico

• La visione è più o meno ridotta (anche con lenti) a seconda della maggiore o minore gravità delle alterazioni miopiche dell’occhio (7 o 6 decimi o anche meno)

• Il trattamento (LASIK o impianto di cristallino artificiale) consen-te, nella maggioranza dei casi, di eliminare o di ridurre drastica-mente l’entità della miopia ed in parecchi casi di eliminarla.

• L’acutezza visiva dopo l’intervento sarà più o meno eguale a quella esistente con gli occhiali prima dell’intervento.

Diversi fattori possono causare miopia cioè la messa a fuoco delle im-magini al davanti della retina:

• Allungamento del bulbo: con il passare degli anni la misura ante-ro-posteriore (cioè dalla cornea alla retina) aumenta e conduce ad un progressivo aumento della miopia. Questo fattore è la causa più frequente di miopia, specie di quella elevata e può indurre alterazioni dei tessuti oculari, in particolare della retina e trasfor-mare, come appena detto, il difetto in una vera e propria patolo-gia (malattia miopica).

Più frequenti sono altri fattori di insorgenza della miopia; essi sono per lo più dovuti ad una variazione di rapporto tra le varie strutture dell’occhio: curvatura corneale superiore alla norma, cristallino trop-po vicino alla cornea, curvatura delle superfici del cristallino superio-re alla norma, indice di rifrazione del nucleo del cristallino superiore alla norma (miopia d’indice).

Eziologia della miopia

L’eziologia, cioè lo studio della causa o dell’origine della miopia ha prodotto quantità enormi di ipotesi e di controversie e le teorie sono numerosissime e spesso contrastanti. In ogni caso si può ritenere che l’eziologia delle miopia sia multifattoriale. Però i due fattori principali responsabili dell’insorgenza della mio-


77

pia sono sicuramente il fattore ereditario ed il fattore “ambientale”. Da non trascurare poi sono le differenze razziali ed etniche: la miopia è più frequente nelle popolazioni asiatiche ed in quella ebraica, men-tre è rara nelle popolazioni di etnia nera, più specificatamente nelle popolazioni primitive dell’Africa.

• Fattore ereditario: molti studi indicano una componente genetica come causa di insorgenza della miopia, ma non è ben chiaro che tipo di ereditarietà entri in gioco; è molto probabile che quella lieve-mo-derata abbia una ereditarietà diversa da quella elevata- patologica.

• Fattore “ambientale”: per cui la miopia sarebbe dovuta all’uso-abuso della vista: la miopia comparirebbe per un eccesso di attività oculare nell’applicazione da vicino (lettura, scrittura, computer, cucito, etc.).

A favore di queste ipotesi si possono considerare alcuni fatti. L’occhio sottoposto ad un lavoro continuativo e prolungato da vicino “si adatta” a questa situazione e diventando miope si affatica di meno; la miopia può essere considerata quindi come una strategia di adattamento.In condizioni normali l’uso della vista per un’attività da vicino è cau-sa di affaticamento (cosa che non accade per la visione da lontano); nella condizione di miopia l’attività a distanza ravvicinata è facilitata, perché l’occhio miope è già a fuoco per vicino; ne deriva che chi è più dedito al lavoro continuato e prolungato nel vicino è potenzialmente più a rischio di diventare miope. Ed in effetti comparando delle scolaresche di aree rurali poco impegna-te nell’attività da vicino con altre di tipo urbano in cui l’impegno scolasti-co è maggiore e l’uso della vista da vicino è aumentato, soprattutto negli orari extrascolastici, la miopia è più frequente in città che in campagna.Inoltre è frequente osservare che la miopia di grado lieve o medio ini-zia a comparire in età scolare, specialmente nel passaggio tra le classi elementari e medie, cioè al momento in cui le ore necessarie per lo studio e l’impegno visivo e quindi accomodativo aumentano. Per di più le statistiche confermano che la percentuale di soggetti miopi aumenta rapidamente e stabilmente nel corso degli anni di sco-larizzazione e di vita universitaria e che essa è un difetto comune nelle occupazioni in cui gli occhi vengono assiduamente impiegati nello stu-dio o nell’attenta osservazione di oggetti di piccole dimensioni.


78

In ogni caso l’età scolare sembra essere quella nella quale la miopia si sviluppi con maggior frequenza; anche per il fatto che i bambini miopi tendono a stare in ambienti ristretti cioè a casa piuttosto che giocare all’aperto perché in ambienti ristretti vedono bene.In conseguenza di ciò, essi sceglieranno un’occupazione che comporti un lavoro per vicino e questo non fa altro che far peggiorare ulterior-mente la loro miopia. Bisogna però ricordare che la condizione di mio-pia si manifesta anche in soggetti analfabeti e in chi svolge lavori non da vicino, e che ci sono molte persone dedite ad un lavoro per vicino che non sviluppano mai miopia. La teoria dell’eccessivo lavoro da vicino come causa di miopia, avva-lora molto l’ipotesi che l’attività a distanza ravvicinata innesti da sola la comparsa del difetto; ma al fattore ambientale spesso si associa il fattore ereditario.Un recente studio evidenzia il rischio di maggiore possibilità di miopia tra i bambini che hanno i genitori miopi e tra coloro che ottengono un migliore test di I.Q. (Quoziente di Intelligenza). In effetti, i giapponesi che sono in alta percentuale miopi, non considerano lo studio causa di miopia, ma considerano i miopi più intelligenti degli altri soggetti e quindi più portati allo studio.Viste tutte le ipotetiche cause di miopia e la difficoltà ad individua-re una singola causa sulla quale sia possibile attuare dei meccanismi preventivi o instaurare delle terapie ne deriva che, gli studiosi e i ri-cercatori hanno convenuto che la miopia non può essere prevenuta o curata, ma solo corretta con gli occhiali o le lenti a contatto o con i metodi laser.

Il laser e la miopia

L’introduzione del laser nel mondo medico ha cambiato la vita a milio-ni di miopi ed attualmente la correzione della miopia viene fatta quasi esclusivamente con il laser ad eccimeri principalmente utilizzando la LASIK e più raramente la PRK:

• PRK: chiamata anche fotoablazione corneale di superficie, utilizza il laser a eccimeri sulla superficie esterna della cornea, modellandola per consentirle di mettere a fuoco correttamente i raggi della luce sul-


79

la retina e quindi fornire all’occhio una buona vista senza necessità di occhiali o lenti a contatto. Viene utilizzata soprattutto per miopie lievi.

• LASIK: ottiene la correzione del difetto visivo agendo in modo di-verso; essa utilizza il laser a eccimeri ma all’interno della cornea, dopo aver aperto con un altro laser (laser a femtosecondi) una finestrella che poi si richiuderà autonomamente, senza bisogno di alcun punto di sutura; la LASIK viene utilizzata prevalentemente per miopie medie ma è validissima anche nelle forme lievi.

Il miope può essere psicologicamente in difficoltà

Vivere la propria “miopia” può essere molto difficile, specialmente se uno è in giovane età e, quindi, psicologicamente vulnerabileIn primo luogo, il bambino o l’adolescente non sa o non capisce perché non vede cose che gli altri vedono; di conseguenza si vergogna d’avere qualcosa in meno rispetto agli altri e ciò proprio negli anni in cui la competizione fisica comincia a spingere al confronto con gli altri. È una fase delicatissima che avviene di solito a cavallo dei primi anni scolastici e che richiede molta attenzione da parte dei genitori e degli insegnanti, perché la miopia potrebbe essere confusa con svogliatezza ed aggravare pertanto il senso di colpa e d’impotenza del ragazzo. Un ragazzo che non riesce a leggere bene quanto è scritto alla lavagna o deve avvicinare il libro al naso per vedere, già si sente in difficoltà per sé stesso, se poi subentrano lo scherno e la derisione dei suoi compa-gni la situazione peggiora. Quando poi la miopia è elevata l’occhiale diventa pure antiestetico perché le lenti sono spesse. Il peso psicologico si aggrava e la reazione può essere una chiusura a riccio del soggetto che può isolarsi e vivere la sua condizione come una menomazione dalla quale difficilmente esce da solo: bisogna a tutti i costi che qualcuno intervenga per farlo uscire della sua situazione di difficoltà! Anche nell’adulto la miopia può essere causa di problemi psicologi-ci, ed anzi le ripercussioni sono talvolta più pesanti. Basta riflette-re sull’importanza che lo sguardo ha assunto nella vita sociale, per comprendere come un paio di lenti spesse possa isolare il miope da


80

importanti relazioni con le altre persone privandolo di una delle più importanti modalità di contatto. Con gli occhi si asserisce e si nega, si conquista e si minaccia, si provoca e si seduce, si fa l’amore ben prima che si riesca a tradurre in azione l’intenzione dell’animo. Un miope grave può avere molta difficoltà a socializzare perchè molte vie gli sono precluse e allora può sentirsi escluso da molti rapporti interpersonali, e ciò può ripercuotersi nell’ambiente di lavoro ed in quello affettivo. Anche per gli adulti, quindi, l’aiuto di un bravo psico-terapeuta può essere di aiuto; ma il rimedio migliore rimane la pos-sibilità di ricorrere ai numerosi strumenti moderni che, eliminando gli antiestetici occhiali, ridanno fiducia e qualità della vita; all’inizio un buon paio di lenti a contatto può risolvere tanti tanti problemi; successivamente un intervento di correzione laser del difetto può ri-conciliare il miope con la sua vista e i suoi occhi, ma soprattutto con il mondo che lo circonda; ed egli così potrà finalmente godere tutte le capacità e potenzialità che prima gli erano in parte negate.

Confronto fra lente a contatto, occhiale e tecniche di correzione laser

Vantaggi

Lente a contatto Occhiale LASIK o PRK

Visione nitida Buona visione Indipendenza da mezzi protesici

Estetica Integrità della lacrimazioneEsteticaIntegrità della lacrimazio-ne

Ampio campo di sguardo Limitato campo di sguardo Ottima correzione del di-fetto

Adatta per attività sporti-ve Semplicità e praticità Possibilità di svolgere

ogni attivitàCosto medio, distribuito nel tempo

Costo ridotto, distribuito nel tempo

Costo limitato concentra-to in breve tempo

Non idonea per tutti È una protesi nota a tutti Accurata selezione


81

Svantaggi

Lente a contatto Occhiale LASIK o PRK

Necessità di manutenzione Peso sul naso e sulle orecchie

Eseguibili solo in età adulta

Training per un corretto uso Spessore delle lenti Modesto fastidio dell’in-tervento

Alterazione della lacrima-zione

Limitazione del campo vi-sivo periferico

Alterazione temporanea della lacrimazione

Limitazione oraria giorna-liera

Disagio su naso e orec-chie

Possibilità di incompleta correzione

Costo di uso (liquidi, ri-cambio lenti etc.) Lenti che si rovinano Costo della chirurgia

Ricambio frequente Rischio di rottura Temporanei disturbi po-stoperatori

Limitazioni ambientali (luoghi polverosi, vapori chimici...)

Distorsioni visive periferi-che da lenti

Possibilità di complicanze operatorie o post-opera-torie

Scarsa funzionalità ai vi-deoterminali

Difficoltà a svolgere alcu-ne attività (sportive, lavo-rative, etc)

A volte difficoltà nella gui-da notturna

Figura 4. La miopia si corregge molto bene con lenti a contatto ma la loro tolleranza è limitata nel tempo


82

Ecco una tabella riepilogativa che esemplifica le spese nella vita di un miopie:

Età LaserLenti a

contatto giornaliere

Lenti a contatto mensili

Lenti a contatto

semestraliOcchiali

25 8.250 14.400 17.100 15.300 8.88035 7.500 9.600 11.400 10.200 5.92045 6.750 4.800 5.700 5.100 2.960

LA CORREZIONE DEI DIFETTI VISIVI

Quando un occhio è privo di difetti di rifrazione si dice emmetrope; esso vede correttamente e non necessita di occhiali.Nell’occhio emmetrope i raggi della luce, entrano nell’occhio in modo parallelo e vengono focalizzati dalla cornea e dal cristallino esatta-mente sulla retina in un singolo punto e producono una visione chiara e distinta; il paziente emmetrope giovane quindi vede bene ad ogni di-stanza; perciò quando legge o scrive (visione da vicino) oppure quan-do guarda la televisione o guida la macchina (visione da lontano) non necessita di occhiali.Quando invece l’immagine non va a fuoco sulla retina può essere mes-sa a fuoco dietro (ipermetropia) o davanti ad essa (miopia) o in più di una zona (astigmatismo); in tali casi si ha un “difetto di rifrazione” o visivo di rifrazione o errore di rifrazione. La correzione ottica degli errori refrattivi si realizza nella maggior par-te dei casi con lenti per occhiali e con minor frequenza mediante lenti a contatto; le une e le altre permettono di modificare il percorso dei raggi della luce e di metterli a fuoco sulla retina e quindi consentono di ottenere una visione normale (se non ci sono altre anomalie o pa-tologie dell’occhio).Quando una persona non riesce o non vuole portare l’occhiale e non tollera le lenti a contatto è indicata una procedura refrattiva con la-


83

ser ad eccimeri o un intervento chirurgico. Anche i trattamenti laser, come le lenti degli occhiali o le lenti a contatto, si propongono l’obiet-tivo di mettere a fuoco i raggi della luce sulla retina per eliminare la dipendenza dall’occhiale o dalla lente a contatto. La differenza sostan-ziale è che le procedure laser modificano in maniera permanente la condizione visiva.

Chirurgia refrattiva

La chirurgia rifrattiva è quella branca della chirurgia oculare che si propone l’obiettivo di correggere i difetti di rifrazione (miopia, iper-metropia, astigmatismo) modificando con il laser o chirurgicamente cornea o cristallino.L’intervento con il laser ad eccimeri ha lo scopo di modificare la curva-tura della cornea su tutta o quasi la sua estensione (miopia e iperme-tropia) o solo in alcuni settori (astigmatismo) in modo da far sì che i raggi luminosi vengano focalizzati in un solo punto della retina.Quando l’intervento elimina completamente il difetto visivo, la visio-ne sarà uguale a quella che il paziente aveva prima dell’intervento indossando gli occhiali o portando le lenti a contatto; cioè se l’occhio prima dell’intervento aveva un’acuità visiva con lenti a contatto o con occhiali di 6 decimi dopo l’intervento avrà verosimilmente ancora 6 decimi, però senza lenti a contatto o senza occhiali (o, qualora la cor-rezione non sia stata completa, comunque con lenti molto più leg-gere). Il trattamento laser può quindi correggere il difetto rifrattivo ma non eliminare o guarire eventuali altre alterazioni dell’occhio (che talvolta sono presenti, in particolare nei miopi).Le principali tecniche di chirurgia rifrattiva oggi in uso sono:

• PRK o fotocheratectomia di superficie e le sue “parenti” LASEK ed EPILASIK, tutte con laser ad eccimeri

• LASIK o cheratomileusi miopica o fotocheratectomia all’interno della cornea che si serve di due laser, del laser ad eccimeri e del laser a femtosecondi

• Impianto di cristallino artificiale: senza rimozione di quello umano oppure con sostituzione del cristallino umano con uno artificiale


84

Condizioni in cui evitare l’intervento laser:

• Nei pazienti di età inferiore ai vent’anni

• Nelle persone che hanno una miopia non ancora stabilizzata

• Quando la cornea è troppo sottile

• Quando l’occhio è affetto da malattie della cornea, da glaucoma, da problemi di retina e da altre patologie

• In chi assume ormoni o psicofarmaci

• Nei pazienti che dall’intervento si aspettano la certezza di elimi-nare gli occhiali perchè non è sempre possibile garantire la totale eliminazione delle lenti correttive

Condizioni sistemiche che possono essere una controindicazione assoluta o relativa all’in-tervento di laser correzione di difetti visivi:

• Gravidanza/allattamento: vi possono essere delle modificazioni temporanee della refrazione, situazione che ovviamente sconsiglia di eseguire alcun trattamento refrattivo

• Diabete: questa patologia rallenta i processi di guarigione e induce una maggiore suscettibilità alle infezioni della cornea; quindi, in presenza di tale patologia, risultano relativamente controindicate le tecniche di superficie (PRK, LASEK). La LASIK in casi selezio-nati può essere eseguita

• Patologie autoimmuni/malattie del tessuto connettivo (artrite reu-matoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, panarterite nodosa): in questi pazienti il trattamento laser può comportare un maggior rischio di complicanze post operatorie

• Pazienti immunocompromessi o HIV positivi: vanno trattati con estrema cautela per la loro predisposizione ad andare incontro ad infezioni.


85

Condizioni oculari che costituiscono una con-troindicazione assoluta o relativa all’inter-vento di correzione di un difetto refrattivo:

• Occhio secco: nella visita pre-operatoria è importante eseguire il test di funzionalità lacrimale. Pazienti affetti da una importante pa-tologia da occhio secco o utilizzatori cronici di sostituti lacrimali, vanno valutati con grande attenzione per la possibilità di un ag-gravamento di questa situazione nel post-operatorio; anche perché dopo chirurgia refrattiva quasi tutti i pazienti hanno una tempora-nea sintomatologia da occhio secco.

• Allergie: pazienti con congiuntivite allergica stagionale andrebbe-ro operati in mesi diversi dalla stagionalità allergica. L’occhio deve essere comunque in quiete, senza manifestazioni allergiche in atto. Andrebbero comunque sempre utilizzati colliri in monodose, per evitare reazioni allergiche ai conservanti.

• Blefariti croniche: questa condizione è un fattore di rischio per le infezioni post-operatorie. Il primo approccio è una prescrizione di prodotti per l’igiene palpebrale. Può essere utile prescrivere una terapia con antibiotici locali in pomata o in collirio.

• Cheratocono: questa patologia è dovuta ad un indebolimento costi-tuzionale della cornea e comporta la comparsa di un vizio di refra-zione spesso elevato, poco correggibile con occhiali. Le procedure laser, in tale situazione, possono indebolire ulteriormente la cornea dal punto di vista biomeccanico per cui il cheratocono sia in forma manifesta, che in forma frusta, rappresenta una controindicazione all’intervento.

• Una instabilità refrattiva associata ad un astigmatismo irregola-re poco correggibile con occhiali devono far insospettire. Indi-spensabile è una valutazione dell’aspetto topografico anteriore e posteriore della cornea e il suo spessore. Fenomeni di defor-mazione corneale da uso prolungato di lenti a contatto possono simulare l’aspetto topografico di un cheratocono. In casi dubbi è buona norma sospendere per alcune settimane il porto delle


86

lenti a contatto e ripetere l’esame a distanza di tempo per valu-tare la sua evoluzione nel tempo.

• Cheratite erpetica recidivante: solitamente rappresenta una con-troindicazione assoluta, in quanto un trattamento con laser ad ec-cimeri può predisporre a recidive; in caso di un episodio di vecchia data si può eseguire l’intervento, instaurando eventualmente tera-pia antivirale topica e sistemica.

• Pregressa chirurgia refrattiva: importante è interrogare il paziente sul tipo di chirurgia cui è stato sottoposto, possibilmente verifican-do le lettere di dimissione in suo possesso. È utile, inoltre, sapere quanto tempo è trascorso dalla chirurgia e se l’eventuale interven-to ha comportato stabilità rifrattiva e per quanto tempo.

• Pazienti con pregressa chirurgia corneale, pazienti preceden-temente sottoposti a una qualche forma di trapianto di cornea, possono venire sottoposti a chirurgia rifrattiva per corregge-re le ametropie residue. Le tecniche di superficie inducono im-portanti Haze per cui sono sconsigliate. La LASIK specialmente se utilizza anche il laser a femtosecondi permette di ottenere, a volte, risultati molto soddisfacenti. Co-munque, in generale, i risultati rifrattivi sono meno precisi e meno attendibili di quelli ottenibili in cornee non sottoposte precedente-mente ad altre procedure chirurgiche.

Correzione della miopia

La miopia è il più diffuso difetto di vista; in Europa alcune decine di milioni di persone sono affette da tale problema; in Italia i miopi sono circa dodici milioni.Per correggere in parte o completamente il suo difetto può ricorrere ad un trattamento laser o chirurgico.Le principali tecniche utilizzabili sono:

• PRK con laser ad eccimeri: la tecnica utilizza il laser sulla superfi-cie della cornea


87

• LASIK con laser ad eccimeri: la tecnica utilizza il laser all’interno della cornea

Per la correzione della miopia esistono poi altre metodiche, puramen-te chirurgiche, di uso meno frequente:

• inserzione di cristallino artificiale senza rimozione del cristallino umano (tecnica del doppio cristallino)

• sostituzione del cristallino umano trasparente con inserzione al suo posto di un cristallino artificiale (tecnica dello scambio del cri-stallino): è uguale all’intervento di cataratta

Queste varie metodiche vengono usate di volta in volta a seconda dell’entità del difetto da correggere; più esattamente:

• miopia lieve: si usa la fotoablazione laser di superficie (PRK). In pratica, con un fascio di luce ultravioletta si “scolpisce” la super-ficie della cornea per una profondità e per una estensione tali da appiattirla e quindi ottenere la correzione della miopia. Questa tec-nica è semplice, rapida ed eseguibile ambulatoriamente in aneste-sia topica; non richiede il bendaggio dell’occhio; ha tempi di guari-gione e di recupero visivo lenti

• miopia lieve media ed elevata: si usa la fotoablazione laser all’inter-no della cornea (LASIK). Essa consiste nell’eseguire il trattamento laser ad eccimeri all’interno della cornea dopo incisione “lamellare” della stessa, con un altro laser, il laser a femtosecondi. L’operazione viene eseguita in anestesia topica, in ambulatorio; è completamen-te indolore e non richiede punti o punture e nemmeno bendaggio dell’occhio; ha tempi di guarigione e di recupero visivo rapidi

• miopia molto elevata: si usa un cristallino artificiale. Esso viene impiantato all’interno dell’occhio con un intervento di breve durata eseguibile con anestesia a base di gocce.

In situazioni in cui il difetto è molto forte, oppure è associato, ad un rilevante astigmatismo, può essere necessario associare due tecniche in tempi diversi per sfruttare i vantaggi di una e dell’altra. Natural-mente è compito del medico Oculista esperto di chirurgia rifrattiva suggerire la tecnica più idonea; ciò solitamente viene fatto in base al tipo di occhio, all’età del paziente, alle esigenze visive, oltre che in


88

base all’esperienza chirurgica del singolo operatore ed alle strumen-tazioni disponibili.

CONCLUSIONI PER LA mIOPIA

La tecnica attualmente più utilizzata è la LASIK; consente di correg-gere un’ampia gamma di difetti miopici, comporta un rapido recupero visivo ed una precoce stabilizzazione del risultato.Consente anche l’intervento contemporaneo dei due occhi.

IL LASER AD ECCImERI

Il laser ad eccimeri è uno strumento che emette un fascio di luce ul-travioletta tale da esercitare sui tessuti un particolare effetto chiama-to ablazione; il risultato è che la parte più superficiale del materiale colpito viene disintegrata, trasformata in gas e quindi dissolta.Il laser ad eccimeri può essere utilizzato con due modalità diverse: sulla superficie della cornea con una procedura chiamata PRK (e altre va-rianti tipo Lasek/Epilasik) o all’interno della cornea con una procedura chiamata LASIK. Ambedue queste procedure possono correggere an-che la miopia e l’ipermetropia con appositi programmi computerizzati.Nell’astigmatismo l’ablazione di tessuto viene effettuata soprattutto lungo un meridiano e trasforma la superficie da una forma ovoidale in una forma sferoidale, cioè più regolare.La quantità di tessuto asportato dipende dall’entità del difetto che si vuole correggere; nella maggioranza dei casi il laser non rimuove più del 10% del tessuto corneale.L’ablazione oltre ad avvenire con precisione inferiore al millesimo di millimetro è “selettiva”, cioè avviene solo nella zona di cornea pre-scelta per il trattamento, ad una profondità e su una estensione di ampiezza prestabilita.Ciò grazie anche al fatto che il laser è controllato da un computer.Il risultato di tutto ciò è che la superficie corneale viene ridisegnata e rimodellata in modo tale da ottenere la correzione del difetto di vista trattato (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).L’applicazione clinica del laser ad eccimeri in Oftalmologia è stata prece-duta da lunghe e attente valutazioni che hanno evidenziato come esso


89

agisca senza conseguenze significative per i tessuti circostanti a quelli trattati e senza determinare alcun indebolimento o danno per l’occhio.I laser ad eccimeri per correggere la miopia sono stati utilizzati per la prima volta nel 1987. Da allora in tutto il mondo sono stati trattati con grande successo più di cinquanta milioni di persone affette da miopia, astigmatismo e ipermetropia.Inoltre il trattamento è ripetibile; ciò vuol dire che il laser può rifare esattamente lo stesso trattamento, nello stesso modo, in pazienti di-versi, cosa non possibile in un intervento chirurgico, il cui risultato dipende parecchio dalla mano del chirurgo, la cui azione è diversa di volta in volta.La prima generazione di laser ad eccimeri, pur essendo tecnologica-mente molto elaborata, non ha fornito i risultati che scienziati e pa-zienti si attendevano e ciò per varie ragioni; innanzi tutto i raggi laser emessi dagli strumenti di prima generazione non erano abbastanza omogenei (per cui le superfici trattate non erano belle lisce e ciò influ-iva negativamente sulla qualità visiva); inoltre venivano utilizzati per trattare solo una piccola area di cornea (zona ottica piccola) e, a vol-te, si cercava di correggere difetti troppo forti; altre volte il paziente muoveva l’occhio durante la procedura alterando la precisione stessa del trattamento (ed il laser non era in grado di seguire i movimenti, cosa che i laser di quinta generazione fanno molto bene). Ma questo accadeva con i laser di prima e seconda generazione e in parte anche con quelli di terza, adoperati negli anni 80 e 90.Tutte cose che ora non si verificano più.Attualmente con gli apparecchi di quarta-quinta generazione si hanno fasci laser perfettamente omogenei e perciò si ottengono trattamen-ti di qualità pressoché perfetta e risultati refrattivi molto precisi, sia come entità di correzione che come qualità visiva. Inoltre oggi con i trattamenti cosiddetti “tissue saving” si ottengono, a parità di difetto trattato, ablazioni meno profonde (cioè asportazioni di meno tessuto) ma in aree più ampie; tutto ciò consente una stabilità maggiore del risultato rifrattivo ottenuto ed una migliore qualità visiva.I laser di quarta-quinta generazione sono inoltre in grado di evitare i problemi legati ai possibili movimenti dell’occhio durante il tratta-mento; ciò grazie ad un sofisticato sistema di “eye tracker”; questo


90

dispositivo consente al laser di “seguire” l’occhio anche durante i più lievi movimenti, favorendo così la perfetta centratura della procedura persino se il paziente sposta l’occhio.Altro dispositivo di sicurezza molto utile, di recente introduzione, è il riconoscimento dell’iride: un sensore del laser esamina l’iride e utiliz-za l’informazione raccolta durante l’emissione della radiazione laser per ottimizzare la centratura del trattamento stesso; questo dispositi-vo è particolarmente utile.Un’altra importante innovazione riguarda la possibilità di fare dei trat-tamenti laser “personalizzati”; questa è un’importante modalità che consente ulteriori notevoli miglioramenti visivi per il paziente.In pratica prima dell’intervento, adoperando un dispositivo compu-terizzato si esegue una mappatura dell’occhio da trattare (aberrome-tria); le informazioni ottenute da questo esame vengono inserite nel computer del laser; questo esegue il trattamento in base alle informa-zioni ricevute. Tutto ciò produce un ulteriore importante elemento di precisione e di perfezionamento che comporta un’ulteriore ottimizza-zione dei risultati, specialmente in situazioni particolari.Poter scolpire la superficie dell’occhio con una precisione di millesimi di millimetro per mezzo di un raggio di luce molto omogeneo e preci-so, quasi senza toccare l’occhio, è qualcosa di estremamente affasci-nante con percentuali minime di errore valutabile dal 3 al 5% dei casi (a seconda dell’entità del difetto e di altre variabili).Ciò significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento non ottiene completamente il risultato desiderato; ciò accade soprat-tutto con i difetti medio-forti e molto più raramente con quelli lievi.Perché può succedere questo, visto che il laser ad eccimeri è precisis-simo, è cioè in grado di asportare il tessuto con esattezza di millesimo di millimetro? In parte accade perché il tessuto corneale può essere leggermente diverso da persona a persona, ed interagire quindi in ma-niera leggermente differente con il laser ad eccimeri; inoltre “la rispo-sta riparativa dei tessuti”, cioè il processo di guarigione del paziente, è spesso un po’ diverso da paziente a paziente e, comunque, non è sempre standardizzabile e prevedibile. In generale si può affermare che la risposta riparativa dei tessuti è più elevata (e quindi meno prevedibile) se il trattamento avviene in


91

superficie (PRK) piuttosto che all’interno della cornea (LASIK) e che è tanto più elevata quanto più profondo è il trattamento, cioè quanto maggiore è il difetto da correggere.Non è così quando la procedura viene eseguita all’interno della cornea (LASIK); il tessuto in questa sede è poco reattivo, anche in caso di trattamenti fatti per correggere difetti forti, per cui la risposta ripara-tiva è inferiore; in conseguenza di ciò il risultato anatomico, rifrattivo e visivo è più stabile anche quando si trattano difetti elevati.In pratica l’imprecisione correttiva, o la regressione, accadono perché fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e dell’intervento possono influenzare il trattamento o la guarigione e quindi il risultato.Qualora residui un difetto è possibile fare un ritocco per perfezionare il risultato; ciò viene fatto dopo alcune settimane per la LASIK e dopo circa un anno nella PRK.È importante che il paziente sia al corrente di queste informazioni.Un laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione è uno strumento di prezzo elevato e necessita di manutenzione continua e costosa; inol-tre occorrono numerose altre strumentazioni accessorie per gli esami da fare prima dell’intervento. Questo spiega i costi relativamente elevati della PRK, della LASIK e ancor più se si adoperi il laser a femtosecondi (Figura 05).

Figura 5. Stazione refrattiva di un’azienda internazionale: sulla sini-stra il laser ad eccimeri e sulla destra il laser a femtosecondi


92

IL LASER A FEmTOSECONDI

Il laser a femtosecondi, utilizzato nella tecnica Femto-LASIK, rap-presenta l’ultima evoluzione tecnologica nel campo della chirurgia rifrattiva. Di che cosa si tratta? Un femtosecondo è un’unità di tempo così breve da risultare impossibile da immaginare: equivale, infatti, a un milionesimo di un miliardesimo di secondo; il tempo, cioè, che un elettrone impiega per passare da un atomo all’altro; il rapporto è di un secondo verso 32 milioni di anni.Il laser pulsato a femtosecondi (chiamato anche femtolaser) utilizza una luce infrarossa che, per così dire, viene polverizzata in una piog-gia di impulsi di brevissima durata. Questa sorta di pioggia viene poi indirizzata con estrema precisione, dal sistema di controllo del laser, sulla zona della cornea da trattare e ha un effetto meno invasivo sui tessuti rispetto ai laser tradizionali. Ogni impulso genera una sorta di bolla di gas (ottenuta da una micro disintegrazione di tessuto). L’energia laser focalizzata in un punto induce la “disintegrazione” di una micro porzione di tessuto; eseguendo migliaia di disintegrazioni una vicino all’altra, su un piano orizzontale, si ottiene la separazione di lamelle di tessuto e ciò equivale ad un taglio orizzontale; mettendo, invece, le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene un’incisione di profondità, con un effetto che è paragonabile a quello di un’incisione con bisturi, ma molto più delicato.Il laser a femtosecondi trova la sua applicazione principale, nella chi-rurgia refrattiva, nella LASIK, ma può servire per numerose altre ap-plicazioni, specialmente nel campo dei trapianti di cornea e più recen-temente anche nella chirurgia della cataratta.

I benefici del taglio con questo laser sono:

1. “Taglio senza lama” scompare l’uso delle lame metalliche; il pa-ziente può avere una “procedura” completamente laser; la chirurgia è programmabile e ripetibile in quanto non “chirurgo dipendente”;

2. Massimo controllo e accuratezza nella esecuzione del lembo cor-neale: sia per spessore che per diametro che per centratura;


93

3. Riduzione delle complicanze relative all’uso di strumenti elettro-meccanici e/o delle lame metalliche;

4. Taglio indipendente dalle caratteristiche anatomiche dell’orbita e dell’occhio; perciò, possibilità di operare occhi con scarsa esposi-zione, palpebre strette, occhi piccoli, bulbi infossati.

I due svantaggi

1. Dipendenza da una sofisticata tecnologia.

2. Costo elevato del laser, della manutenzione e degli accessori chi-rurgici;

Con il laser a femtosecondi, che taglia al posto della lama metallica, si compie un altro grande passo avanti verso una vista sempre migliore!

ESAMI FONDAMENTALI PER STABILIRE L’IDONEITA’ ALL’INTERVENTO

Una persona affetta da miopia, che non tollera o non vuol portare l’occhiale o la lente a contatto ma necessiti di una buona visione per varie ragioni di lavoro, rapporti sociali, vita affettiva, di sport o di vita quotidiana in generale, può e deve prendere in considerazione un trattamento laser o chirurgico del proprio difetto.L’intervento è da evitare, salvo rare eccezioni, in pazienti di età infe-riore ai 18 anni ed in occhi con difetto non stabilizzato.L’intervento è anche sconsigliabile quando l’occhio è affetto da altri problemi medici di una certa entità (malattie della cornea, glaucoma grave, ecc.).L’idoneità all’intervento deve essere accertata dal medico Oculista, esperto in chirurgia rifrattiva, dopo un’accurata visita che comprenda tutti gli esami pre operatori necessari.

I 4+4 esami fondamentali

La visita per stabilire l’idoneità alla chirurgia laser necessita di almeno 4 esami fondamentali, più altri 4 di grande utilità:


94

Pachimetria: consente di misurare lo spessore della cornea. È un esame fondamentale per capire se l’occhio è adatto alla chirurgia re-frattiva (una cornea troppo sottile non può essere trattata con il laser, che la riduce ulteriormente il suo spessore) (Figura 6).

Topografia corneale: è una mappa della superficie della cornea. Si esegue con uno strumento (topografo), costituita da un lettore molto preciso che misura il raggio di curvatura della cornea praticamente in ogni singolo punto e da un microprocessore, capace di ricostruire l’im-magine della superficie corneale sulla base di questi dati. Per eseguire il test, l’Oculista proietta sulla cornea un disco formato da numerosi cerchi bianco - neri, ugualmente distanziati fra loro (di-sco di Placido). Una telecamera registra l’immagine riflessa del disco e il computer la confronta con alcuni dati di riferimento. Si realizza una vera e propria mappatura simile a quella che fanno i geometri per la descrizione dei terreni.Questo esame è indispensabile per preparare al meglio l’operazione e per valutare con precisione la zona da trattare e i rapporti con la pupilla (un intervento limitato a un’area della cornea più piccola di

Figura 6. L’esame della pachi-metria fornisce l’esatto spessore della cornea in ogni suo settore


95

quella della pupilla, alla massima apertura, può, in alcuni casi, indur-re fastidiosi aloni). La topografia corneale permette anche di indi-viduare l’eventuale presenza di un cheratocono, (malattia corneale progressiva), che rappresenta una seria controindicazione per l’inter-vento (Figura 7).

Aberrometria: questo esame si esegue con uno dei più recenti ritrovati tecnologici per lo studio dell’occhio, l’aberrometro cor-neale. Lo strumento analizza il modo in cui la luce passa all’in-terno dell’occhio e crea una se-rie di elaborazioni matematiche, per descrivere il difetto rifrattivo presente e rilevare le piccole im-perfezioni che alterano la qualità visiva e che sono tipiche e diverse per ogni persona. L’aberrometria è essenziale nella preparazione degli interventi “personalizzati” (customizzati) (Figura 10).

Pupillometria: permette di verificare il diametro della pupilla. Nella sua forma più semplice misura il diametro massimo, quando l’occhio si trova al buio. Nella versione più completa questo esame consente, inve-ce, di registrare anche il comportamento dinamico della pupilla, in tutte le situazioni di luce, buio e penombra cui l’occhio può essere sottopo-sto nelle varie situazioni della giornata. I pazienti che presentano un diametro pupillare particolarmente ampio possono non essere idonei al trattamento laser perché esso può comportare, dopo l’intervento, la percezione fastidiosa di aloni intorno alle luci durante le ore notturne, soprattutto se il difetto trattato è elevato (Figure 8 e 9).

Figura 7.La topografia corneale consente di fare una mappatura precisa della cornea, la struttura in cui viene eseguito il trattamen-to laser.


96

Figura 8. La pupillometria è un esame che misura il diametro della pupilla in varie condizioni di luce, anche in presenza di forte luce

Figura 9. La pupillometria è un esame che misura il diametro della pu-pilla in varie condizioni di luce, anche in presenza di poca luce o buio


97

Altri quattro esami utili sono:

Autorefrattometria: è un sistema diagnostico computerizzato che valuta in modo rapido la presenza e l’entità di un vizio di rifrazione (o difetto visivo). L’alta affidabilità delle strumentazioni di ultima ge-nerazione permette di ottenere precise informazioni sul tipo di cor-rezione da fare, in meno tempo e con standard più elevati dei sistemi manuali di un tempo.

Endotelioscopia: serve per capire se le cellule della cornea hanno una buona vitalità. In particolare, con questo esame si osservano e si contano le cellule endoteliali, quelle dello strato più interno, che garantiscono il ricambio nutrizionale degli strati intermedi e di quello più superficiale. Un danno all’endotelio può compromettere la funzio-nalità della cornea e la sua trasparenza.

Tonometria: misura la pressione oculare. I valori normali sono com-presi tra 10 e 21 millimetri di mercurio: rilevazioni superiori devono

Figura 10. L’aberrometria è un esame che consente di rilevare le più piccole anomalie del sistema visivo di un occhio e quindi a programma-re il trattamento laser


98

indurre il medico a indagare più a fondo sullo stato generale dell’occhio (un’eccessiva pressione può danneggiare il nervo ottico). In questi casi anche l’intervento di chirurgia rifrattiva può essere controindicato.

Esame del fondo dell’occhio con dilatazione della pupilla: è una procedura necessaria per analizzare le strutture interne dell’oc-chio, tramite strumenti come l’oftalmoscopio, la lampada a fessura e altri. La dilatazione si ottiene con appositi colliri. Se la pupilla è ristretta, l’Oculista non riesce a vedere in modo completo il fondo dell’occhio, cioè la retina ed il nervo ottico.

Quattro semplici regole per ottenere un buon risultato con trattamento laser:

1. Idoneità dell’occhio all’intervento: una accurata e precisa visita consente attraverso una completa serie di esami di valutare se l’oc-chio è idoneo all’intervento.

2. Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva è di grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le informazio-ni ottenute nella visita preoperatoria, per adoperare nel migliore dei modi il laser e per prevenire le complicanze.

3. Strumentazione idonea: l’uso di un laser di quarta-quinta gene-razione (cioè dotato di eye tracker, riconoscimento dell’iride, tratta-menti personalizzati) è di grande utilità per ottimizzare il risultato; lo strumento, tra le altre cose, prima di ogni trattamento esegue dei controlli interni ed abilita all’intervento solo se tutto funziona alla perfezione.

4. Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dell’intervento e le sue aspetta-tive devono essere congrue con quello che l’operazione può offrirgli.


99

PRK mIOPICA

La miopia di lieve entità può essere corrette con la tecnica laser deno-minata PRK o fotoablazione corneale di superficie. Questa tecnica consente di ottenere risultati precisi, sicuri e stabili nel tempo, specialmente con i laser di quarta e quinta generazione cioè con quelli di più recente produzione.

In preparazione all’intervento

Almeno quindici giorni prima dell’intervento occorre sospendere l’uso delle lenti a contatto morbide nell’occhio da operare; se le lenti sono rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima.Il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occor-re inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.Il giorno dell’intervento è importante evitare di utilizzare profumi, do-pobarba, ecc.Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizza-re dopo l’operazione.La PRK è un intervento che abitualmente viene eseguito in anestesia topica cioè con l’applicazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse sono più che sufficienti ad evitare ogni dolore durante l’esecuzio-ne della procedura ed hanno il vantaggio di lasciare l’occhio libero di muoversi per fissare la luce del laser; questo è molto importante per una precisa esecuzione del trattamento.

Tecnica di esecuzione della PRK e decorso postoperatorio

L’operatore laser inserisce nel computer del laser il nome e cognome del paziente, oltre che tutte le informazioni necessarie all’esecuzione dell’intervento.Viene richiesto al paziente di sdraiarsi sul lettino sotto al laser e poi viene instillata qualche goccia di collirio anestetico; viene applicato un divarica-tore per tenere le palpebre aperte ed il globo oculare ben esposto.


100

Poi il chirurgo Oculista rimuove l’epitelio, cioè lo strato più superficia-le di cellule che ricopre la cornea per esporre lo strato subito sotto-stante all’azione del laser.Al paziente viene poi richiesto di fissare, restando immobile con am-bedue gli occhi aperti, una luce rossa situata entro al laser. Il chirurgo coniuga i sistemi di controllo del laser con l’occhio del paziente e cioè attiva l’eye tracker ed il riconoscimento irideo; in tal modo il tratta-mento laser non viene disturbato, anche se il paziente muove l’occhio. È comunque utile che, durante il trattamento, il paziente rimanga im-mobile e che fissi con attenzione la luce di riferimento del laser tenen-do ambedue gli occhi ben aperti.Il chirurgo Oculista, assistito anche dall’operatore laser, attiva il laser ed esegue il trattamento vero e proprio che dura dai 30 ai 60 secondi circa. Durante l’emissione laser, il chirurgo Oculista, verifica che l’occhio del paziente rimanga immobile e che il trattamento si svolga correttamen-te; se necessario, egli è in grado, in ogni momento, di interrompere la procedura e fare una breve pausa.A fine procedura viene applicata qualche goccia di un collirio anti-biotico ed una lente a contatto terapeutica; essa aiuta a diminuire il dolore che spesso compare nelle ore successive al trattamento, e riduce gli altri disturbi conseguenti all’operazione laser cioè lacrima-zione, bruciore e senso di corpo estraneo; allo stesso tempo facilita il processo di guarigione dell’occhio (Figure 11, 12 e 13).La durata totale dell’intera procedura è di circa 10 minuti; durante l’intervento il paziente può sentire toccare o può avvertire una lieve pressione o qualche fastidio ma non sente dolore.Nelle ore che seguono il trattamento può invece comparire dolore, talvolta anche di una certa intensità; esso è conseguenza della “ferita” indotta dalla rimozione dello strato di cellule che ricoprono la cornea e della “ferita” provocata dal trattamento laser.Il dolore viene sensibilmente controllato con farmaci antidolorifici e dalla lente a contatto “terapeutica” applicata.È anche facile che l’occhio lacrimi abbondantemente, che “bruci”, che sia arrossato, che abbia fastidio alla luce; la visione è molto annebbia-ta; c’è inoltre difficoltà a tenere gli occhi aperti. A questo scopo è consigliabile l’uso di un occhiale affumicato; ciò oltre


101

Figura 12. PRK: Il medico Oculista esegue poi il trattamento con il laser ad eccimeri

Figura 11. PRK: Il medico Oculista esegue la rimozione dell’epitelio, lo strato di cellule che ricopre la cornea


102

a proteggere dalla luce, serve a riparare l’occhio da traumi o contusio-ni (che nella prima fase postoperatoria possono essere dannosi essen-do l’occhio momentaneamente “sensibilizzato” dall’atto chirurgico).Fin dalle prime ore dopo l’intervento il paziente può utilizzare sen-za problemi l’occhio non operato per leggere, scrivere, guardare la televisione etc. (eventualmente mettendo un cerotto dietro la lente dell’occhiale dell’occhio operato, per escluderlo temporaneamente).Quando sono operati i due occhi nello stesso giorno è invece preferi-bile non sottoporli ad attività visive impegnative.La guarigione anatomica dall’intervento (cioè la guarigione della ferita provocata dalla rimozione dell’epitelio e dall’applicazione laser) avvie-ne in tre-cinque giorni; solo quando la superficie corneale ha riacqui-stato il suo aspetto normale la visione comincia a divenire limpida; nei giorni e nelle settimane successive all’intervento la visione migliora progressivamente; talvolta rimangono degli aloni ed un certo fastidio alla luce, specialmente durante la guida notturna, inoltre la visione può essere soggetta a fluttuazioni cioè a variazioni nelle varie ore della

Figura 13. PRK: a trattamento laser terminato, il medico Oculista ap-plica una lente a contatto terapeutica che aiuta il processo di guarigio-ne della cornea


103

giornata ecc. Con il passare del tempo si ha la progressiva scomparsa di gran parte dei suddetti disturbi.Il rientro al lavoro, nella maggioranza dei casi, può avvenire una setti-mana dopo l’operazione;la completa guarigione funzionale cioè il completo recupero visivo ri-chiede un tempo maggiore (una o due settimane), mentre la stabiliz-zazione definitiva necessita talvolta anche alcuni mesi.I due occhi si possono operare nella stessa seduta o in tempi diversi; quando l’intervento avviene separatamente, fra il primo ed il secondo intervento trascorrano in media una-due settimane, il tempo cioè che il primo occhio cominci a vedere nitidamente.La PRK viene solitamente eseguita in ambulatorio cioè senza ricovero e quindi dopo l’intervento il paziente può essere dimesso.Egli può rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro laser. Invece se abita lontano è preferibile che si fermi a dormire in prossimità del centro laser perché dopo il trattamento è molto im-portante qualche ora di sonno e perché il giorno dopo comunque è necessario un controllo del medico Oculista.È comunque utile che, per l’intervento, il paziente sia accompagnato da un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in macchina piuttosto che a piedi o con i mezzi pubblici.La PRK non richiede ricovero in quanto è un intervento che riguarda solo una piccola parte della cornea cioè lo strato più anteriore dell’oc-chio; inoltre è un intervento che non altera le condizioni fisiche generali del paziente anche perché non richiede iniezioni di anestetico e nem-meno anestesia generale ma solo l’instillazione di gocce anestetiche.L’intervento ambulatoriale riduce di molto la componente emotiva della procedura ed evita pratiche burocratiche.

Pregi della PRK

I pregi di questa tecnica consistono nella sua semplicità di attuazione, nel fatto che è una procedura di superficie e che non presenta rischi di rilievo; inoltre è indolore, rapido ed eseguibile con un solo laser (laser ad eccimeri). Il trattamento di superficie fornisce una visione di ottima qualità e corregge la miopia con buona esattezza.


104

Intervento nei due occhi insieme o separatamente?

Intervento nei due occhi insieme Intervento nei due occhi separatamente

Operando i due occhi nello stesso gior-no si fa una sola seduta chirurgica; ciò vuol dire che il paziente ha un solo stress operatorio ed emotivo.

Quando si opera prima un occhio e dopo alcuni giorni l’altro occorrono due sedute operatorie.

Dopo l’intervento i due occhi recupe-rano la vista insieme per cui sono più equilibrati. Hanno inoltre la stessa qualità di vista e migliorano insieme.Il paziente inoltre si adatta rapidamente alla nuova situazione.

Nel periodo che intercorre fra un inter-vento e l’altro l’occhio operato vede in un modo (bene...) e quello non operato in maniera diversa (male...).L’occhio non operato è in difficoltà per-ché non può usare la lente a contatto (in previsione dell’intervento) e perché l’occhiale non viene tollerato (per la dif-ferenza fra un occhio e l’altro).

L’intervento fornisce un risultato più si-mile nei due occhi perché le condizioni chirurgiche ed ambientali sono uguali.

Operando prima un occhio e successi-vamente l’altro si ha il tempo di valutare il risultato ottenuto con il primo interven-to e di programmare eventuali modifi-che per il secondo intervento.

C’è minor dispersione di tempo e di energia. È importante per chi lavora, studia o per chi, non abitando nella città ove viene eseguito l’intervento, deve viaggiare e stare fuori casa.

Operando prima un occhio, lasciando qualche giorno di intervallo e poi ope-rando l’altro si rimane in ballo qualche giorno in più.

Nei giorni successivi i due occhi seguo-no la stessa cura e vengono controllati insieme.

Occorre effettuare le cure e le visite di controllo prima per un occhio e poi per l’altro.

In caso di infezione (estremamente rara) questo può verificarsi nei due occhi

Nel caso di intervento in un solo occhio, il rischio di infezione riguarda solo l’oc-chio interessato.

In ogni intervento di qualunque tipo eseguito sul corpo umano c’è la possi-bilità di infezione; nella chirurgia laser della cornea il rischio di una infezione grave è di circa 1 caso ogni 5-6000 interventi.Con l’intervento contemporaneo dei due occhi c’è la possibilità che l’infezio-ne colpisca ambedue gli occhi.

Una grave infezione può comportare serie ripercussioni sulla cornea, ma non così importanti da compromettere in maniera totale la vista.


105

In sintesi

L’intervento simultaneo dei due occhi offre un recupero visivo globale più rapido e nell’insieme è più comodo.

L’intervento separato comporta per il paziente maggiori disagi, maggior perdita di tempo, un recupero visi-vo globale più lento ed un maggior stress emotivo.

LASIK

Circa 45 milioni di LASIK eseguite fino ad ora a livello mondiale posizio-nano questa procedura al secondo posto dopo la cataratta fra le proce-dure chirurgiche oculari (5 milioni circa di PRK nello stesso periodo).La LASIK è in tutto il mondo, la procedura di scelta per la correzio-ne degli errori rifrattivi; e viene continuamente perfezionata sia per quanto riguarda la parte iniziale dell’intervento sia per quanto concer-ne il trattamento laser vero e proprio.La LASIK è preferita alla PRK oltre che per la precisione nel correg-gere il difetto anche perché consente di ottenere un recupero visivo rapido e una veloce stabilizzazione visiva; inoltre, evita al paziente dolore ed in generale tutti i disturbi connessi all’intervento di PRK; è inoltre la procedura di scelta nei pazienti non più giovani (in cui i tempi di riformazione dell’epitelio sono allungati).

In preparazione all’intervento

Almeno quindici giorni prima dell’intervento occorre sospendere l’uso delle lenti a contatto morbide nell’occhio da operare; se le lenti sono rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima; il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.Il giorno dell’intervento occorre evitare di utilizzare profumi, dopo-barba, ecc.Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizza-re dopo l’operazione.


106

La LASIK è un intervento che abitualmente viene eseguito con l’appli-cazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse sono più che suffi-cienti ad evitare ogni dolore durante l’esecuzione della procedura ed hanno il vantaggio di lasciare l’occhio libero di muoversi per fissare la luce del laser; questo è molto importante per una precisa esecuzione del trattamento.La LASIK viene abitualmente eseguita in ambulatorio cioè senza rico-vero e quindi dopo l’intervento il paziente può essere dimesso.

Pregi della LASIK

L’INTERVENTO DI LASIK la procedura più utilizzata a livello mondiale

• La LASIK è la più frequente operazione rifrattiva eseguita nel mon-do.

• È l’intervento rifrattivo che offre i migliori risultati.• È l’operazione che comporta le maggiori soddisfazioni per il paziente.• Può correggere sia miopia, che ipermetropia e astigmatismo.• È l’unico in grado di trattare sia i difetti lievi, che medi e forti (dopo

aver stabilito con opportuni esami l’idoneità all’intervento).• È l’unico in grado di trattare anche difetti residuati da altri inter-

venti rifrattivi (difetti dopo PRK, impianto di lente intraoculare, intervento di cataratta o trapianto di cornea) ed altri.

• È l’operazione in cui si utilizzano le strumentazioni di diagnosi e trattamento più sofisticate e avanzate.

• È eseguibile con sola anestesia a base di gocce ed è indolore.• Viene eseguito in modo ambulatoriale, cioè non richiede ricovero

ospedaliero.• Non richiede punti di sutura, malgrado si esegua una incisione cor-

neale ampia.• Non richiede bendaggio: dopo l’intervento vengono forniti solo oc-

chiali scuri.• Ha tempi brevissimi di recupero visivo.


107

Figura 14. Nella LASIK si utilizza inizialmente il laser a femtosecondi per creare un sottile lembo di tessuto corneale

Figura 16. Il trattamento con laser ad eccimeri nella miopia consiste nel rimuovere un sottile strato di tessuto al centro della cornea

Figura 15. Il lembo di tessuto corneale viene sollevato e il chirurgo refrattivo esegue il trattamento con laser ad ecci-meri sul tessuto sottostante

Figura 17. Il trattamento con laser ad ec-cimeri nella miopia si propone di assotti-gliare la porzione centrale della cornea su un’area simile al diametro della pupilla


108

Tecnica di esecuzione della LASIK

L’operazione di LASIK consta di due parti: la prima consiste nell’eseguire una cosiddetta “incisione lamella-re” sulla cornea cioè nell’incidere in maniera incompleta un sottile strato semicircolare di tessuto superficiale (per un diametro di 8-10 mm e ad una profondità di circa il 20% dello spes-sore totale della cornea); questa fase alcuni chirurghi refrattivi la eseguono ancora con un particolare apparec-chio chiamato microcheratomo (che funziona in maniera simile ad una pialla da falegname) e che si serve per il taglio di una lama metallica che vibra a forte velocità; i chirurghi tec-nologicamente più dotati adoperano invece un laser a femtosecondi che consente una operazione “bladeless” cioè senza lame, e quindi più sicura ma anche in grado di fare un atto chirurgico più preciso; il chirurgo solleva poi il sottile strato di tessuto inciso e lo appoggia di lato proprio come se aprisse la pagina di un libro.La seconda parte dell’intervento consiste nell’eseguire, nella parte in-terna della cornea così esposta, il trattamento rifrattivo vero e proprio con un secondo laser, il laser ad eccimeri.Infine la lamella tagliata viene poi riposizionata senza necessità di dare punti di sutura e senza bendaggio; basta un paio di occhiali scuri.

La successione delle fasi operatorie è la seguente:

• il paziente viene fatto sdraiare sotto al laser e poi vengono applica-te alcune gocce di collirio anestetico;

• viene poi applicato un divaricatore per tenere le palpebre modera-tamente aperte e instillato collirio a base di Iodopovidone 5%;

• viene poi applicato un anello a suzione, una specie di ventosa che poi viene coniugata al laser a femtosecondi;

Figura 18. A fine trattamento con laser ad eccimeri, il lembo fatto all’inizio viene riposizionato e la sua adesione al tessuto sottostante avviene spontaneamente


109

• il chirurgo Oculista assistito dal tecnico laser imposta il trattamen-to ed il laser a femtosecondi in 30”-40” esegue l’incisione lamellare della cornea.

La prima fase dell’intervento è terminata.Se il paziente ha scelto di operare anche il secondo occhio nella stessa seduta la procedura viene ripetuta per l’altro occhio. Per procedere alla seconda fase è necessario attendere qualche minuto affinchè vengano assorbite dai tessuti oculari alcune microbolle di gas che si sono prodotte durante il trattamento con laser a femtosecondi.

• Il paziente viene poi spostato sotto al laser ad eccimeri: il chirurgo rifrattivo solleva il lembo di tessuto corneale ottenuto con il laser a femtosecondi e poi coniuga il laser ad eccimeri con l’occhio del pa-ziente; attiva cioè il sistema che consentirà al laser di seguire even-tuali spostamenti dell’occhio durante il trattamento ed i dispositivi che verificano l’esatta centratura del trattamento (eye tracker e riconoscimento dell’iride).

• Il chirurgo refrattivo attiva poi l’emissione laser e durante il tratta-mento vero e proprio verifica che l’occhio rimanga fermo e che tutto si svolga correttamente; egli è in grado in ogni momento di interrom-pere la procedura per fare una breve pausa, qualora sia necessaria.

• Terminata la fase laser il chirurgo riposiziona il lembo di tessuto corneale nella sua esatta sede originale e poi attende qualche mi-nuto che esso aderisca spontaneamente (cioè senza necessità di applicare punti di sutura) al tessuto corneale sottostante.

• La procedura è terminata e il chirurgo rimuove il divaricatore; ap-plica qualche goccia di collirio antibiotico e fa accomodare il pa-ziente in una sala d’attesa.

(Figure 14, 15, 16, 17 e 18)

Due laser per la tecnica LASIK niente lame, bisturi e aghi

• Utilizzo di un laser a femtosecondi per l’esecuzione di un lembo di esatto spessore, precise dimensioni e dotato di superfici lisce ed omogenee.


110

• Utilizzo di laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione dotato di flying spot, eye tracker e riconoscimento dell’iride per eseguire l’abla-zione refrattiva con una accurata centratura e per un risultato ottimale.

Dopo una mezz’ora circa il paziente verrà controllato dal chirurgo re-frattivo e poi dimesso.Egli può rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro laser; invece se abita lontano è preferibile che si fermi a dormire in prossimità del centro laser perché dopo il trattamento è molto im-portante qualche ora di sonno e perché il giorno dopo comunque è necessario un controllo del chirurgo.È comunque utile che, per l’intervento, il paziente sia accompagnato da un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in macchina piuttosto che con i mezzi pubblici.La LASIK non richiede ricovero in quanto è un intervento che riguarda solo una piccola parte della cornea cioè lo strato più anteriore dell’oc-chio; inoltre è un intervento che non altera le condizioni fisiche generali del paziente anche perché non richiede iniezioni di anestetico e nem-meno anestesia generale ma solo l’instillazione di gocce anestetiche.L’intervento ambulatoriale riduce di molto la componente emotiva della procedura ed evita pratiche burocratiche.Alcuni pazienti preferiscono fare l’operazione prima in un occhio e dopo alcuni giorni nel secondo, ma si possono operare anche ambe-due gli occhi contemporaneamente (per i vantaggi e gli svantaggi dell’intervento simultaneo vedere l’apposita tabella).Il trattamento laser effettuato all’interno della cornea è tollerato me-glio dall’occhio (rispetto a quello di superficie) e comporta una minor risposta riparativa da parte dei tessuti.L’intervento è ben collaudato, non induce modificazioni sulle struttu-re interne dell’occhio (spesso alterate da fatti patologici nelle persone con difetti elevati).Qualora con l’intervento non si ottenga una correzione sufficiente è possibile eseguire un ritocco dopo 6-12 settimane (nel caso della PRK occorre attendere circa un anno).


111

Lasik: decorso postoperatorio

Dopo l’operazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il pa-ziente non ha dolore, ma ha solo una moderata sensazione di corpo estraneo, una leggera lacrimazione, un po’ di bruciore e un certo fa-stidio alla luce.Il recupero visivo è rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione della visione richiede invece qualche giorno ed il processo di guarigio-ne si completa in alcune settimane.Subito dopo l’intervento è molto importante che il paziente tenga gli occhi chiusi per 3-4 ore o meglio ancora che dorma qualche ora; al suo risveglio la microscopica ferita corneale prodotta dal laser a femtose-condi sarà chiusa e l’occhio sarà migliorato nettamente ed i suddetti fastidi si saranno notevolmente attenuati o saranno scomparsi. Inoltre la visione comincerà ad essere già abbastanza limpida.Il giorno dopo l’intervento solitamente il paziente non ha quasi più disturbi e la visione sarà ulteriormente migliorata; due giorni dopo, il paziente può, nella quasi totalità dei casi, tornare al lavoro ed alla guida dell’auto.Nei giorni successivi all’intervento l’occhio guarirà ulteriormente e la visione si stabilizzerà progressivamente; la completa guarigione poi richiederà alcune settimane; è però importante che l’occhio sia rego-larmente medicato con i colliri prescritti dal medico.Se nel decorso postoperatorio l’occhio dovesse improvvisamente di-ventare dolente, cominciare a lacrimare abbondantemente e subire un calo importante della vista, è bene chiamare subito l’Oculista cu-rante e avvisarlo dell’accaduto; il più delle volte si tratta solo di un lieve spostamento del lembo sollevato per fare il trattamento laser all’interno della cornea. Esso deve essere riposizionato al più presto.


112

DIFFERENZE TRA PRK E LASIK

PRK LASIK

1. È una procedura che utilizza il solo laser ad eccimeri

1. È una procedura che utilizza due la-ser: il laser a femtosecondi e il laser ad eccimeri.

3. L’occhio da trattare viene anestetiz-zato con alcune gocce di collirio ane-stetico

3. L’occhio da trattare viene anestetiz-zato con alcune gocce di collirio ane-stetico

4. Vengono inserite nel computer del laser le informazioni necessarie a cor-reggere il difetto del paziente

4. Vengono inserite nel computer del laser le informazioni necessarie a cor-reggere il difetto del paziente

5. L’Oculista “raschia” la cornea in su-perficie sulla zona in cui verrà eseguito il trattamento laser (rimuove cioè l’epi-telio, lo strato di cellule che riveste la cornea).Dopo l’intervento poi l’epitelio impiega 4-5 giorni per riformarsi completamente e quindi anche il recupero visivo si fa attendere.

5. L’Oculista applica sull’occhio l’anel-lo a suzione del laser a femtosecondi, cioè l’apparecchio che consente di ta-gliare un sottile strato di tessuto corne-ale (poco più di un decimo di millime-tro); il lembo tagliato viene poi sollevato come fosse “aperto un libro”

6. Il laser viene centrato esattamente sulla superficie anteriore della cornea corrispondente al centro della pupilla; esso viene poi attivato dal chirurgo ed esegue il trattamento previsto in un tempo che varia fra i 30 ed i 60 secondi.

6. Il trattamento laser ad eccimeri vie-ne eseguito sulla parte interna della cornea esposta durante la fase prece-dente.Come per la procedura di superficie, ogni colpo di laser asporta un quarto di micron cioè un quarto di millesimo di millimetro di tessuto.

7. L’occhio viene poi protetto con una speciale lente a contatto terapeutica

7. Il “libro viene chiuso”, cioè la porzio-ne di cornea sollevata per il trattamento laser ad eccimeri, viene riposizionata senza necessità di sutura e l’occhio ri-mane sbendato

8. L’intera procedura dura poco meno di dieci minuti e può essere utilizzata anche per correggere l’astigmatismo leggero e l’ipermetropia leggera

8. L’intera procedura dura meno di die-ci- dodici minuti; essa può essere utiliz-zata anche per la correzione di astig-matismi e ipermetropie lievi, medi e forti


113

PRK LASIK

9. Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e dopo pochi minuti viene dimesso con l’occhio protetto da un occhiale da sole

9. Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e, dopo pochi minuti, viene dimesso con l’occhio protetto da occhiale da sole

10. Il trattamento in se stesso è com-pletamente indolore.L’occhio è fastidioso e dolente nelle pri-me 24 ore. I fastidi persistono per 4-5 giorni cioè fino a quando le cellule ri-mosse con la “raschiatura” iniziale non si saranno in parte riprodotte. L’epitelio si riforma tanto più lentamente, tanto più l’età del paziente è avanzata.

10. L’intervento ed il decorso postope-ratorio sono indolori.Dopo l’intervento è presente solo una modesta sensazione di corpo estraneo che dura qualche ora. Il bulbo oculare non è dolente anche perché la ferita indotta dal laser si chiude rapidamente cioè in poche ore.

11. L’occhio comincia a vedere dopo 4-5 giorni ed il completo processo di guarigione richiede alcuni mesi

11. L’occhio comincia a vedere già 4-5 ore dopo l’intervento; il processo di guarigione si completa poi nel giro di qualche settimana

12. Per eseguire eventuali ritocchi è preferibile attendere almeno un anno dal primo intervento

12. Fare un eventuale ritocco è possi-bile dopo 6-12 (e preferibilmente non oltre 16) settimane dall’intervento

13. Si possono operare anche ambe-due gli occhi insieme (per i vantaggi e svantaggi dell’intervento simultaneo vedere apposita tabella)

13. Si possono operare anche ambe-due gli occhi insieme (per i vantaggi e svantaggi dell’intervento simultaneo vedere apposita tabella)

In conclusione la PRK è più semplice da eseguire e richiede l’utilizzo di un solo laser; dopo l’intervento però l’oc-chio è spesso dolente, è lento a guarire ed il recupero visivo si fa attendere.

In conclusione la LASIK è un poco più complessa da eseguire e richiede l’uti-lizzo di due laser; dopo l’intervento però il paziente non soffre e recupera rapida-mente la vista.

PRECAUZIONI POSTOPERATORIE PER GLI OPERATI DI PRK E LASIK

Nei primi giorni seguenti al trattamento laser l’occhio è fragile e va protetto; occorre perciò utilizzare un paio di occhiali leggermente scuri nelle ore diurne e proteggere l’occhio con una conchiglia di pla-


114

stica durante la notte, per i primi 4-5 giorni; essa impedisce involonta-ri strofinamenti o traumi durante il sonno.L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere ripresa anche dopo 2-3 giorni; per fare sport più pesanti (sci, calcio, ecc.) attendere due-tre settimane. L’uso del computer, della televisione, dell’auto può iniziare uno-due giorni dopo se il paziente si sente di farlo. Sesso a discrezione del paziente due-tre giorni dopo.È molto importante non strofinare l’occhio sottoposto al trattamen-to laser; questa precauzione è bene sia mantenuta durante le prime quattro-sei settimane.Nelle prime due settimane seguenti all’intervento non fare bagni in piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette spray, etc.Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti con gas chimici, locali fumosi, posti polverosi etc); per qualche giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio operato (la doccia può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si usa lo shampoo).Nelle prime settimane è inoltre preferibile non esporsi a lungo alla luce intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza un’ade-guata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi ultra-violetti; un occhiale da sole di buona marca è sufficiente a tale scopo.Le cure postoperatorie vanno iniziate 2-4 ore dopo l’operazione. Consistono nell’instillare uno o più colliri a base di antibiotici, antin-fiammatori e lacrime artificiali; il paziente deve applicarli sull’occhio operato con la frequenza e per il periodo richiesto dal chirurgo; solita-mente si applicano uno o due colliri 5-6 volte al giorno.

INCONVENIENTI, RISCHI E COMPLICANZE DELLA PRK E DELLA LASIK

Miopia, astigmatismo ed ipermetropia, che fino a pochi anni fa pote-vano essere corretti solo con occhiali o lenti a contatto, possono ora trovare un’ottima alternativa nel trattamento effettuato con laser ad eccimeri.


115

La chirurgia rifrattiva trova le applicazioni più vantaggiose quando, escluso il semplice desiderio estetico di non portare una correzione ottica, esistono condizioni oculari ed ambientali che impediscono l’u-tilizzazione al meglio della capacità visiva.L’accurata selezione delle caratteristiche cliniche e dei motivi che conducono all’intervento, nonché al tipo di intervento, è resa necessa-ria dalla considerazione che l’atto chirurgico non è reversibile e dalla possibilità del verificarsi di complicanze, modificazioni secondarie o effetti indesiderati possibili in tutti gli interventi chirurgici.Va inoltre rilevato che ogni atto di chirurgia rifrattiva, quale che sia la tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione delle sole caratteristiche ottiche, ma non modifica quelle patologiche che possono essere asso-ciate al difetto di vista.L’intervento potrà, però, ragionevolmente mirare alla eliminazione dell’occhiale o, nei casi meno favorevoli, alla sua riduzione con dimi-nuzione dei problemi che ad essi si accompagnano.Pertanto, per non andare incontro ad errori ed incomprensioni sui programmi prefissi e sui risultati raggiunti, è indispensabile che il pa-ziente venga informato in modo esauriente dal medico, cosìcchè il suo consenso all’intervento sia motivato e convinto.Egli deve chiedere al medico Oculista che lo ha in cura, se il suo caso può trarre vantaggio dall’uso della tecnica del modellamento corneale eseguita con laser ad eccimeri.Questi interventi sono a bassissimo rischio e forniscono nella grande maggioranza dei casi ottimi risultati. Ma non possono dare la perfezio-ne che ha un occhio privo di difetti.

Come risultato conseguente o effetto secondario al trattamento laser si può talvolta avere:

• Una correzione inferiore a quella prevista: è l’inconveniente più comune e più frequente; l’intervento comporta comunque una considerevole riduzione del difetto e delle distorsioni provocate dall’occhiale e quindi un miglioramento della funzione visiva non corretta; talvolta rimane necessario l’uso dell’occhiale, almeno al-cune ore al giorno. La possibilità che il difetto non venga corretto del tutto aumenta


116

con l’aumentare del difetto stesso ed è più frequente quando si cer-ca di correggere più di un difetto insieme (miopia + astigmatismo. ipermetropia + astigmatismo, etc). Quando il risultato rifrattivo desiderato non viene ottenuto è possibile un ritrattamento dopo alcune settimane o mesi dalla prima procedura; un ritocco può rendersi necessario più spesso quando si trattano difetti forti; un terzo trattamento è però pre-feribile evitarlo.

• Da non escludere è pure una correzione superiore al necessario; questa è più rara e comporta ancora l’uso dell’occhiale o la neces-sità di un ritocco.

• Possibile è anche, in una modesta percentuale dei casi, una certa regressione, cioè un parziale ritorno del difetto; appropriate tera-pie utilizzate al momento opportuno possono limitare tale inconve-niente che si presenta prevalentemente con la PRK.

• Uso di occhiali: qualora il trattamento laser sia in grado di elimi-nare l’uso dell’occhiale per lontano occorre ricordare che a 40-42 anni circa inizia la presbiopia e che quindi occorre un occhiale per vicino (scrittura, lettura etc).

• Una percentuale molto alta dei pazienti operati con LASIK o PRK, fino al 50% secondo alcuni ricercatori, mostra nelle prime setti-mane problemi di scarsa lacrimazione e secchezza oculare. Con il tempo questo disturbo tende progressivamente a ridursi. Il pro-blema si verifica, probabilmente, perché il laser può asportare al-cune fibricole nervose collegate al meccanismo dell’ammicamento, fondamentale per garantire una buona lubrificazione dell’occhio. L’inconveniente viene arginato somministrando lacrime artificiali per tre-quattro mesi dopo l’intervento.

• Velature transitorie della cornea nell’ambito del processo di ci-catrizzazione in seguito a PRK: queste opacità, che determinano iniziali riduzioni dell’efficienza visiva, si associano frequentemen-te alla regressione; esse tendono a ridursi progressivamente in un arco di tempo che oscilla generalmente intorno ai sei mesi.

• Talvolta la visione pur essendo buona senza dover ricorrere alle lenti correttive non è così nitida e chiara come lo era prima con le lenti.

• Dolore: può comparire soprattutto subito dopo il trattamento con PRK, mentre esso è raro dopo la LASIK.


117

• Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini sdop-piate, soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare, cioè in vi-sione notturna; questi disturbi possono accompagnare le prime fasi postoperatorie e tendono poi a ridursi progressivamente; essi sono tanto più frequenti tanto più il difetto iniziale è forte e quanto più la pupilla ha tendenza a dilatarsi in presenza di scarsa luce o al buio. In pazienti con pupilla molto ampia e/o affetti da difetti importanti tali disturbi possono rendere un po’ difficoltosa la guida notturna. I disturbi sopra menzionati sono più evidenti e più frequenti subito dopo la chirurgia e tendono a diminuire con il passare del tempo; in una percentuale ridotta di casi possono rimanere a permanenza.

• Sospensione dell’intervento: talvolta può accadere che l’intervento possa essere interrotto pochi minuti prima della sua esecuzione od anche durante la sua esecuzione e che debba essere eseguito o completato in altra giornata.

• Estremamente raro ma possibile è il rischio di infezioni, emorragie o di alterazioni permanenti della cornea e di altre strutture; nei casi più gravi esse possono condurre anche a gravi ripercussioni sulla vista. Non risulta in Letteratura essere segnalato alcun caso di infezione grave al punto da provocare la completa perdita della vista. Quando si operano contemporaneamente i due occhi i sud-detti rischi possono riguardare ambedue gli occhi.

• La reattività postoperatoria è influenzabile in senso positivo dal trattamento medico ed è pertanto di importanza basilare seguire le prescrizioni terapeutiche del medico Oculista.

• Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e dell’intervento possono influenzare la guarigione e quindi il risulta-to. Variazioni dal risultato ricercato possono essere possibili e non possono e non devono essere considerate insuccessi.

• Importanza del laser: quasi tutti gli inconvenienti su menzionati, rela-tivamente frequenti con gli apparecchi laser di prima, seconda e terza generazione, si verificano ora raramente con le macchine di quarta-quinta generazione cioè degli anni 80 e 90; il paziente può quindi ora affrontare la correzione dei difetti visivi con maggior garanzia di avere un trattamento che risolva in maniera migliore il suo difetto.


118

mIOPIA ELEVATA E CORREZIONE CON CRISTALLINI ARTIFICIALI

Limiti della chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri

La gran parte della chirurgia refrattiva viene eseguita con il laser ad eccimeri usando due tecniche: la PRK e la LASIK.La chirurgia refrattiva corneale con laser ad eccimeri agisce modifican-do la curvatura esterna della cornea in modo tale che la luce attraver-sandola vada a fuoco sulla retina: è come se la cornea venisse modellata come la lente a contatto ottimale per correggere quel difetto di vista.L’aspetto più importante di questa chirurgia sta nel fatto che si ot-tengono ottimi risultati mediante un intervento breve, indolore e di rapido recupero visivo; inoltre, cosa molto importante, l’operazione con il laser avviene all’esterno dell’occhio per cui si tratta di un inter-vento non invasivo. Inoltre grazie alle modalità operatorie il recupero è generalmente molto rapido e poco disturbato da effetti collaterali; l’intervento è indolore, non richiede punti o punture o bendaggio e nella stragrande maggioranza dei casi fornisce ottimi risultati visivi; tutto ciò purché siano rispettate le regole di una corretta selezione del paziente, dell’uso di macchine appropriate e che l’operatore sia di comprovata esperienza.I limiti della chirurgia con il laser ad eccimeri sono determinati da alcu-ni fattori, riguardanti soprattutto la cornea: ad esempio lo spessore, la curvatura o la forma della cornea possono impedire l’esecuzione dell’in-tervento con laser ad eccimeri o limitare fortemente l’entità del difetto da correggere o dare un risultato visivo qualitativamente non ottimale. Ci sono poi altre situazioni in cui l’operazione con il laser lascerebbe disturbi tali da non soddisfare il paziente (aloni in pazienti con difetti elevati soprattutto in caso di pupilla che si dilata molto alla sera, etc).Inoltre l’intervento con il laser è poco consigliabile in caso di miopia elevata, o, in caso di difetti ancora evolutivi (cioè nel caso in cui la miopia non sia ancora stabilizzata).In questi casi quindi se si vuole correggere il difetto è preferibile ri-correre ad un’altra procedura cioè all’impianto di un cristallino artifi-


119

ciale, ciò perché esso oltre a correggere importanti difetti può anche, a parità di difetto corretto, fornire una visione di miglior qualità. Non solo ma in casi di miopia progressiva si può correggere il difetto con il cristallino e successivamente nel tempo intervenire con il laser per trattare difetti ulteriormente sopravvenuti (Figura 19).

Figura 19. Un tipico occhiale da miope forte: lenti sottili al centro, spesse in periferia, montatura piccola e solida.


120

Differenze tra laser ad eccimeri e cristallino artificiale nella miopia elevata

LaserPRK o LASIK con laser ad eccimeri

e laser a femtosecondi

Cristallino artificiale Una piccola lente viene inserita

dentro l’occhioÈ una procedura laser e viene eseguita all’esterno dell’occhio, sulla parte ante-riore della cornea

È una procedura chirurgica che si ese-gue all’interno dell’occhio e quindi più invasiva del laser

Fornisce ottimi risultati nella miopia lie-ve e media

Fornisce risultati molto buoni nella mio-pia media ed elevata.

L’occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico

L’occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico o talvolta con iniezione di anestetico

Vengono inserite nel computer del laser le informazioni necessarie a correggere il difetto del paziente

L’Oculista incide la cornea al confine con la zona bianca

L’Oculista “prepara” la cornea sulla zona in cui verrà eseguito il trattamen-to laser ed esegue poi il trattamento laser stesso. L’intervento è all’esterno dell’occhio cioè sulla cornea.

Inietta poi una sostanza viscosa entro all’occhio per creare lo spazio sufficien-te all’ingresso del cristallino artificiale; quest’ultimo, essendo morbido cioè pieghevole, viene “iniettato” o introdotto all’interno dell’occhio.

Il laser viene centrato esattamente sulla superficie anteriore della cornea corri-spondente al centro della pupilla; esso viene poi attivato dal chirurgo ed ese-gue il trattamento previsto in un tempo che varia fra i 30 ed i 60 secondi.

Il cristallino viene messo nella giusta sede. Viene rimossa la sostanza visto-elastica.

L’occhio viene poi protetto con una spe-ciale lente a contatto terapeutica

La ferita viene chiusa con un punto o senza utilizzando cioè un sistema di autochiusura

L’intera procedura dura poco meno di dieci minuti e può essere utilizzata an-che per correggere l’astigmatismo e l’i-permetropia leggera e media

L’intera procedura dura circa venti mi-nuti; essa può essere utilizzata anche per la correzione di astigmatismi e iper-metropie medi e forti

Il paziente viene medicato con un colli-rio antibiotico e dopo pochi minuti viene dimesso con l’occhio protetto da un oc-chiale da sole

Il paziente viene medicato con un col-lirio antibiotico e viene dimesso con l’occhio protetto da un paio di occhiali da sole


121

LaserPRK o LASIK con laser ad eccimeri

e laser a femtosecondi

Cristallino artificiale Una piccola lente viene inserita

dentro l’occhioIl trattamento in se stesso è indolore: l’occhio può essere fastidioso e dolente nelle prime 24-48 ore se è stata fatta la PRK, ha solo sensazione di sabbia se è stato sottoposto a LASIK.

L’intervento ed il decorso postoperato-rio sono per lo più indolori. Dopo l’in-tervento è presente solo una modesta sensazione di corpo estraneo e di pe-santezza che dura qualche ora.

L’occhio comincia a vedere dopo alcu-ne ore se è stata fatta la LASIK e dopo 4-5 giorni se è stata praticata la PRK

L’occhio comincia a vedere già dopo alcune ore dall’intervento; il processo di guarigione si completa poi nel giro di qualche settimana

Si opera preferibilmente ambedue gli occhi nella stessa sessione ma si pos-sono operare anche separatamente; l’intervallo in tal caso è di uno o più giorni

È preferibile operare separatamente un occhio dall’altro, distanziati di uno o più giorni

Cristallino artificiale o lente intraoculare o IOL (Intra Ocular Lens)

Il cristallino artificiale è una piccola lente di plastica che viene inserita all’interno dell’occhio.L’inserimento di una lente intraoculare permette di correggere difetti di vista elevati sia miopici che ipermetropici che astigmatici, mante-nendo una elevata qualità di immagine.La chirurgia con l’inserimento di lenti all’interno dell’occhio è stata resa particolarmente efficace dal miglioramento portato dalla tecnologia moderna sia alle metodiche chirurgiche che alle stesse lenti. Attual-mente si hanno cristallini artificiali differenti per forma, materiali, gran-dezza, e potere ottico: ciò consente la massima scelta per la correzione dei vari difetti di vista in ogni paziente. I cristallini artificiali possono essere rigidi o morbidi; attualmente si preferisce il cristallino morbido perché può essere piegato e inserito attraverso un’incisione molto pic-cola; in tal modo nella maggioranza dei casi si può evitare l’applicazione di punti di sutura, evitando così il fastidio di doverli togliere (quando si inserisce quello rigido invece occorrono uno o più punti).


122

Il cristallino artificiale si può inserire senza togliere quello nostro, traspa-rente (cristallino fachico); in tal caso esso coesiste con quello naturale.Un tipo diverso di lente intraoculare (cristallino pseudofachico) viene inserito dal chirurgo dopo la rimozione del cristallino umano (inter-vento di sostituzione del cristallino); esso viene collocato per lo più proprio nella posizione originalmente occupata dal cristallino umano (cristallino da camera posteriore). La lente intraoculare, quando è correttamente inserita in un occhio idoneo, è perfettamente tollerata e non comporta fenomeni di rigetto; inoltre il materiale con cui è costruita è pressoché inalterabile nell’ar-co di vita del paziente per cui essa è utilizzabile anche in pazienti giovani; essa rimpiazza il cristallino naturale opacato (cataratta) e re-stituisce all’occhio una visione pressoché naturale (a condizione che le altre strutture dell’occhio siano integre e sane).Salvo poche eccezioni, tutti i pazienti sono idonei all’impianto di un cri-stallino artificiale; sta però all’Oculista decidere se e quando utilizzarlo e con quale modalità (in aggiunta o in sostituzione di quello umano).Il potere ottico del cristallino artificiale viene calcolato sulla base di alcuni esami strumentali; questi, anche se ottenuti con grande accu-ratezza, possono non essere estremamente precisi e quindi è possibile che si renda necessario successivamente all’intervento o un perfezio-namento del risultato con laser o l’uso di un leggero occhiale o per lontano o per vicino o per ambedue le distanze.Questa chirurgia con lenti intraoculari è più invasiva della chirurgia laser; essa infatti viene eseguita all’interno dell’occhio e ciò può au-mentare la possibilità di eventuali complicanze per l’occhio; è però anche vero che essa (in caso di difetti forti) è in grado di dare una migliore qualità visiva ed una maggiore correzione di quanto possa essere fatto con le tecniche laser.

Tecnica del cristallino fachico o dei due cristallini o delle due IOL

In questo caso la lentina intraoculare viene inserita nell’occhio senza asportare il cristallino naturale. Questa tecnica viene generalmente riservata a pazienti di età inferiore ai 45-50 anni.


123

Figura 21. Cristallino fachico da camera anteriore a fissazione sull’an-golo camerulare

Figura 20. Posizione del cristallino artificiale fachico da camera ante-riore a fissazione sull’iride


124

Questa chirurgia permette di correggere il difetto di vista presente, mantenendo la funzionalità del cristallino naturale, essenziale, come abbiamo detto altrove, per la visione per vicino ma anche per la stabi-lità all’interno dell’occhio.Offre inoltre il vantaggio di poter correggere miopie anche di 14-15 diottrie con grande precisione, fornendo una qualità visiva molto buo-na (migliore, a parità di difetto corretto, di quella ottenibile con laser ad eccimeri).Non solo: la correzione effettuata non è soggetta a regressione, come talvolta avviene con il laser, in quanto la lente è in materiale plastico inalterabile nel tempo.Sono disponibili tre categorie di lentine intraoculari fachiche; esse si differenziano in base a dove vengono collocate: la forma e le caratte-ristiche dipendono dal sito intraoculare in cui vanno posizionate, le dimensioni dalla grandezza dell’occhio e la correzione dal difetto di vista che devono correggere (Figure 20, 21 e 22). Se si guarda l’occhio dall’esterno si incontra per prima la cornea, poi

Figura 22. Cristallino fachico da camera posteriore a fissazione sul solco ciliare


125

lo spazio detto camera anteriore fino all’iride che delimita la pupilla, la camera posteriore, il cristallino e, separata da quest’ultimo dal corpo vitreo, la retina. Si distinguono quindi:

• lentine da camera anteriore che si appoggiano nell’angolo della ca-mera anteriore;

• lentine da camera anteriore che si agganciano all’iride;• lentine da camera posteriore che si collocano appena dietro all’iri-

de e al davanti del cristallino umano.

Nei difetti estremi, cioè nella miopia superiore alle 18-20 diottrie spe-cialmente in presenza anche di astigmatismo, una singola tecnica chi-rurgica o laser non può correggere da sola in modo completo il difetto refrattivo, invece l’unione di due tecniche può arrivare a ciò: si chiama tecnica bi-ottica. Prima si utilizza la IOL fachica per correggere la gran parte del difetto e poi il laser ad eccimeri per trattare il difetto residuo.Sebbene la IOL fachica venga usata soprattutto per correggere forti miopie, essa può permettere anche la correzione dei forti difetti astig-matici; si usa in tal caso una IOL “torica”, che naturalmente deve essere posizionata in modo corretto, in relazione all’asse dell’astigmatismo.Inoltre, esistono in commercio anche IOL fachiche per correggere l’i-permetropia elevata; ma sono di uso limitato; un pò perchè tale difet-to è molto più raro della miopia, un pò perchè l’occhio ipermetrope elevato è, spesso, di dimensioni ridotte, tali da non permettere l’inser-zione di una IOL fachica.Nella maggioranza dei casi quando si programma di inserire una di queste lenti è opportuno procedere all’esecuzione preventiva, me-diante un laser, in modo indolore, di un piccolo “foro” di passaggio a livello dell’iride (iridectomia) che faciliti la circolazione dei liquidi intraoculari.La relativa facilità di impianto e la possibilità di scelta tra i diversi modelli di lentine, nonché la grande esperienza chirurgica accumulata negli anni, fa si che questa chirurgia, pur essendo una chirurgia intra-oculare, presenti pochi e rari effetti collaterali.Una delle caratteristiche importanti di questa chirurgia è rappresen-tata dalla reversibilità ad esempio la comparsa di alterazioni a carico del cristallino o di altre strutture intraoculari può richiedere la rimo-


126

zione della lentina intraoculare, eseguibile con relativa facilità; carat-teristica che unita all’estrema versatilità, ne fanno una valida alterna-tiva laddove la chirurgia refrattiva corneale con laser ad eccimeri non possa essere applicata. L’intervento è per lo più eseguibile solo con gocce anestetiche, altre volte con anestesia mediante iniezione; è ambulatoriale ed il recupero di una vista adatta alle comuni attività di tutti i giorni richiede pochi giorni.L’operazione è eseguibile in qualunque stagione dell’anno.

L’intervento

L’Oculista incide la cornea al confine con la zona bianca, poi iniet-ta una sostanza, chiamata viscoelastica, dentro l’occhio per creare lo spazio sufficiente all’ingresso della lente intraoculare. La lente viene iniettata dentro l’occhio e posizionata nella sede giusta, quindi viene rimossa la sostanza viscoelastica. La ferita viene chiusa con uno o più punti di sutura o con un sistema di autochiusura senza punti. L’intera procedura dura circa venti minuti. Al termine, il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e viene dimesso con l’occhio protetto da un paio di occhiali da sole. L’occhio comincia a vedere già dopo alcune ore dall’intervento. Il la-voro d’ufficio può essere ripreso, usando l’occhio non operato, anche uno-due giorni dopo l’operazione. Per i lavori pesanti, specialmente se eseguiti in ambienti polverosi, occorre attendere un periodo mag-giore. La guida della macchina nella grande maggioranza dei casi può essere ripresa dopo tre- quattro giorni. Il processo di guarigione si completa nel giro di qualche settimana.Alcune di queste lenti sono costruite in materiale rigido, altre in ma-teriale pieghevole; queste ultime sono introducibili attraverso una piccola incisione, che per lo più non richiede punti di sutura; le altre attraverso un’apertura più larga che richiede punti di sutura. Sia l’una che l’altra, una volta inserite, non vengono percepite dal paziente.La scelta della lente più idonea viene determinata dal chirurgo in base alle caratteristiche dell’occhio oltre che in relazione alla sua esperienza chirurgica.


127

Figura 23 e 24. Tecnica di impianto di cristallino artificiale pieghevole a fissazione iridea. Il chirurgo esegue una piccola incisione alla periferia della cornea, inserisce poi il cristallino artificiale che è stato pre-caricato su uno strumento piegatore

Figura 25 e 26. Successivamente il chirurgo fissa le due estremità del cristallino (che si comportano un po’ come le chele di un granchio) alla periferia dell’iride. Dopo che la lente è agganciata a tutte e due le estremità, il chirurgo applica uno o due punti di sutura


128

Figura 27. Tecnica di impianto del cristallino fachico da camera anteriore a fissazione sull’angolo: il chirurgo esegue una piccola incisione alla periferia della cornea ed attraverso questa inietta la len-te che era stata precedentemente caricata su una apposita siringa in plastica

Figura 29. Il chirurgo introduce gli al-tri due piedini all’interno della camera anteriore

Figura 28. Parte della lente è già in camera anteriore (due piedini e il disco ottico) mentre due piedini sono ancora fuori

Figura 30. La lente è correttamente posi-zionata all’interno dell’occhio; il più delle volte non sono necessari punti di sutura


129

Figura 31. Tecnica di impianto della IOL fachica da camera posteriore a fissazione ciliare: il chirurgo esegue una piccola incisione alla periferia della cornea e poi introduce la parte terminale di una siringa di plastica, contenente la lente

Figura 33. Poi i quattro piedini vengo-no posizionati sotto l’iride

Figura 32. La lente viene lentamente e progressivamente iniettata dentro l’occhio

Figura 34. La lente è nella sua posizione finale; il più delle volte questa procedura non richiede punti di sutura


130

Indicazioni all’impianto di cristallino artificiale (tecnica del doppio cristallino)

• età compresa tra i 21 ed i 50 anni• assenza di problemi oculari (in particolare di patologie della retina)• anisometropie: cioè importanti differenze di miopia tra un oc-

chio e l’altro• miopia elevata

Indicazioni alla Bi - Optic (impianto di cristallino più intervento laser)

• difetti estremi: miopia superiore alle 18 diottrie• difetti combinati: miopie elevate associate a forte astigmatismo• forte anisometropia: un occhio affetto da moderata miopia e l’altro

con miopia elevata

Gli esami preoperatori prima

di impiantare un cristallino

La chirurgia con cristallino artificiale, come già detto, si distingue in due gruppi a seconda che la lentina intraoculare venga aggiunta la-sciando il cristallino umano in sede (tecnica dei due cristallini o del cristallino fachico) oppure, che il cristallino umano venga asportato e sostituito con la lentina intraoculare (tecnica della sostituzione del cristallino o del cristallino pseudofachico).Essa richiede una accurata visita preoperatoria e l’esecuzione di alcu-ni importanti esami.Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visita oculistica, alcuni esami sono particolarmente importanti e servono a stabilire l’idoneità dell’occhio all’intervento di impianto di cristallino in particolare di quello fachico:

• OCT da camera anteriore: consente di prendere tutte le misure utili e necessarie a valutare se all’interno dell’occhio c’è uno spazio sufficiente per il cristallino ed offre indicazioni sulla sede più ap-propriata per posizionarlo.


131

• Endotelioscopia: serve a valutare le condizioni dello strato più in-terno della cornea cioè di quello che sarà più in vicinanza al cristal-lino artificiale fachico. Qualora l’endotelio mostri una scarsa vita-lità può essere controindicato l’intervento. Questo esame è molto importante anche negli anni seguenti all’intervento e va ripetuto almeno una volta all’anno; esso è un buon indice della compatibilità del cristallino con i tessuti oculari.

• La topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura della cornea; se si riscontrano delle irregolarità, l’intervento può essere controindicato.

• La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l’operazione.

Tre regole per ottenere un buon risultato con l’impianto di un cristallino artificiale:

1. Idoneità dell’occhio all’intervento: una accurata e precisa visita consente attraverso una serie di esami di valutare se l’occhio è ido-neo all’intervento.

2. Un chirurgo esperto e competente in chirurgia è di grande im-portanza per avere un buon intervento e per prevenire complicanze.

3. Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dell’intervento e le sue aspetta-tive devono essere congrue con quello che l’operazione può offrirgli.

Occorre considerare che in generale l’occhio miope elevato è comun-que un occhio più fragile rispetto ad un occhio normale privo di difetti; la sua fragilità consiste nel fatto che è più soggetto ad alterazioni della retina (degenerazione, emorragie, fori, distacco) inoltre è 4 volte più soggetto alla formazione di cataratta di un occhio non miope; è inoltre più predisposto a glaucoma, problemi vitreali ed altre patologie.


132

Indicazioni all’impianto di IOL fachiche

Una persona affetta da un difetto medio o di miopia elevata, astigma-tismo o ipermetropia che non tollera o non vuol portare l’occhiale o la lente a contatto e che non è idonea alla correzione con laser ad ecci-meri e necessita di una buona visione per ragioni di lavoro, di rapporti sociali, di vita affettiva, di sport o di vita quotidiana in generale, può prendere in considerazione l’impianto di un cristallino artificiale per la correzione del proprio difetto.L’intervento è consigliato soprattutto quando il difetto interessa un solo occhio (mentre l’altro è normale) oppure quando esiste una significativa differenza fra il difetto di un occhio e quello dell’altro; in quest’ultimo caso, l’operazione è utile perché elimina o riduce lo scompenso visivo causato da tale differenza. L’intervento inoltre è in-dicato soprattutto nelle miopie superiori a 8 diottrie, soprattutto se coesiste una intolleranza alle lenti a contatto. Le indicazioni delle IOL (lenti intraoculari) fachiche sono rigorose, anche se vi possono essere leggere differenze tra i chirurghi; in linea di massima, esse sono da utilizzare quando la miopia è stabile o sog-getta a progressione lieve ed il paziente ha un’età superiore ai 20 anni. L’occhio, anche se miope, deve avere buone condizioni strutturali e deve essere privo di patologie significative e senza alterazioni che pos-sano far temere il rischio di distacco di retina. Gli esami clinici sull’occhio devono riscontrare spazi adeguati e con-dizioni idonee.Necessariamente bisogna valutare la situazione globale dell’appara-to visivo del paziente con degli esami preoperatori, per evidenziare eventuali controindicazioni all’impianto di IOL fachica; ci sono diver-se situazioni che lo impediscono; esse sono: cataratta iniziale, storia di infiammazioni oculari, problemi di endotelio corneale, glaucoma, anamnesi familiare di distacco di retina, danno oculare da diabete e comunque ogni patologia oculare di una certa rilevanza.Sconsigliata è pure l’operazione a quei pazienti che dall’intervento si aspettano la certezza di eliminare l’occhiale; infatti allo stato attuale delle conoscenze non è sempre possibile garantire la totale elimina-zione dell’occhiale.


133

Un’altra cosa da tenere presente, anche se può sembrare banale, è il fatto che un paziente solito a strofinarsi gli occhi non è un paziente ideale all’impianto di IOL fachica (IOL= Intra Ocular Lens cioè Lente Intra Oculare).Occorre considerare che in generale l’occhio miope elevato è comun-que un occhio più fragile rispetto ad un occhio normale; la sua fragilità consiste nel fatto che è più soggetto ad alterazioni della retina (emor-ragie, fori, distacco), alla formazione di cataratta, glaucoma, problemi vitreali ed altre patologie.L’idoneità all’intervento deve essere accertata dal medico Oculista esperto in chirurgia refrattiva dopo un’accurata visita oculistica, che comprenda tutti gli esami necessari a fare una completa valutazione dell’occhio. Come in ogni chirurgia, occorre che l’operazione sia ese-guita da un chirurgo esperto e buon conoscitore della materia.In caso di dubbio comunque è sempre bene seguire il parere dell’O-culista esperto di chirurgia refrattiva; egli può suggerire con scienza e coscienza quando conviene operare e quando è meglio attendere o rinviare.

IL CRISTALLINO FACHICO

Intervento: Inserimento di un cristallino all’interno dell’occhio in ag-giunta a quello umano che quindi rimane in sede

• Anestesia locale a base di gocce o con iniezione di anestetici vicino all’occhio

• Senza sutura o con uno o più punti di sutura• Dimissione senza bendaggio • Durata 15-20 minuti circa• Indicato soprattutto per pazienti di età fra i 25 ed i 50 anni

Vantaggi

• Corregge forti difetti di miopia, astigmatismo ed ipermetropia• Correzione precisa e stabile del difetto• Se la miopia progredisce, si può utilizzare il laser per ulteriori cor-

rezioni


134

• Consente ottima qualità visiva e spesso migliora l’acuità visiva• Reversibilità: in caso di problemi il cristallino può essere tolto• Intervento ambulatoriale

Svantaggi

• Richiede un intervento intraoculare che è più invasivo e comporta qualche rischio e complicazione in più di quello effettuato con il laser (però offre maggior correzione e miglior qualità visiva a parità di difetto)

Rischi e complicanze all’intervento di impianto del cristallino fachico (tecnica dei due cristallini)

Alcuni possibili disturbi o inconvenienti successivi all’intervento sono:

• Sensazione di fastidio o dolore più o meno modesto.• Una correzione refrattiva inferiore a quella prevista: esso comporta

comunque una considerevole riduzione del difetto e delle distor-sioni provocate dall’occhiale e quindi un miglioramento della fun-zione visiva non corretta; talvolta rimane necessario l’uso dell’oc-chiale, almeno alcune ore al giorno. La possibilità che il difetto non venga corretto del tutto aumenta con l’aumentare del difetto stesso ed è più frequente quando si cerca di correggere più di un difetto insieme (miopia + astigma-tismo, ipermetropia + astigmatismo etc). Quando il risultato re-frattivo desiderato non viene ottenuto in molti casi è possibile un ulteriore intervento correttivo con laser ad eccimeri per “rifinire” il risultato; esso va eseguito dopo alcune settimane o mesi dalla prima procedura.

• Possibile è pure una correzione superiore al necessario; questa è più rara e comporta ancora l’uso dell’occhiale.

• Progressione del difetto: la miopia elevata è talora un difetto che tende a progredire con il tempo e l’intervento non è in grado di arrestare l’evoluzione del difetto e/o delle relative alterazioni re-


135

tiniche e delle altre problematiche associate. La ricomparsa della miopia, trattandosi generalmente di difetti lievi, può essere tratta-ta con il laser ad eccimeri.

• Uso di occhiali: qualora l’impianto di cristallino artificiale sia in grado di eliminare l’uso dell’occhiale per lontano occorre ricordare che dai 40-42 anni in avanti circa inizia la presbiopia e che quindi occorre un occhiale per vicino (scrittura, lettura etc).

• Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini sdop-piate sono disturbi tipici del primo periodo successivo all’interven-to soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare, cioè in visione notturna; essi sono tanto più frequenti tanto più il difetto iniziale è forte e quanto più la pupilla ha tendenza a dilatarsi in presenza di scarsa luce o al buio. In pazienti con pupilla molto ampia e/o affetti da difetti importanti tali disturbi possono rendere difficoltosa la guida notturna.

• La maggior parte di questi disturbi che accompagnano di frequente le prime fasi post operatorie tendono poi a ridursi progressivamen-te nel tempo.

Possibile, anche se raro, il verificarsi di altre complicanze oltre a quel-le sopramenzionate:

• Innalzamento transitorio della pressione intraoculare.• Infiammazione transitoria in vicinanza del cristallino artificiale o

della retina.• Alterazioni temporanee o permanenti della cornea che nei casi più

gravi possono condurre a perdita di trasparenza della cornea stessa.• Opacità del cristallino naturale, in rari casi con evoluzione in ca-

taratta; è comunque da tener presente che nel miope elevato la possibilità che nell’arco della vita si verifichi cataratta è 4 volte maggiore che nel non miope.

• Emorragie: che generalmente vengono riassorbite spontaneamen-te senza conseguenze visive; altre volte le emorragie sono più gravi e possono comportare riduzione permanente della vista.

• Peggioramento dei danni preesistenti alla retina che nei casi più gravi possono condurre a riduzione dell’acuità visiva e anche al di-stacco di retina.


136

• Irregolarità della pupilla.• Talvolta anche nel caso sia già stato programmato l’impianto della

lente intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono non indicato l’uso del cristallino artificiale; questa de-cisione finale può essere presa solamente dal chirurgo al momento dell’intervento. In caso di mancata inserzione si può, con un altro intervento, inserire successivamente il cristallino artificiale.

• In alcuni casi, nell’immediato periodo postoperatorio o dopo mesi o anni, potrà essere necessario dover rimuovere e sostituire la lente impiantata oppure di doverla riposizionare.

In alcune delle suddette complicanze, che comunque si verificano molto raramente, è possibile che l’occhio abbia conseguenze che pos-sono ridurre in maniera permanente l’acuità visiva.Fra le complicanze postoperatorie alcune sono controllabili con tera-pie mediche ed è pertanto di importanza basilare seguire le prescri-zioni del chirurgo; altre possono essere permanenti o rendere neces-sario un successivo intervento (estrazione di cataratta, trapianto di cornea, distacco di retina).

Tecnica del cristallino pseudofachico o sostituzione del cristallino

Per la correzione dei difetti refrattivi, si può anche sostituire il cristal-lino naturale con una lentina intraoculare di adeguato potere. Questo intervento si avvale oramai di tutta l’esperienza e di tutti i migliora-menti approntati alla chirurgia della cataratta: i due interventi sono infatti identici, la diversità è nel cristallino: nell’intervento di cataratta si toglie un cristallino opaco (=cataratta) che non fa più passare la luce; invece, nel caso dei difetti refrattivi di elevata entità, miopici o ipermetropici, il cristallino viene tolto quando è trasparente o quando inizia a perdere trasparenza per sostituirlo con uno che corregga il difetto di vista presente.Questa metodica comporta la perdita della capacità accomodativa del cristallino, che nei soggetti giovani serve per la messa a fuoco per vici-no o per lontano; per cui questo intervento è indicato soprattutto per


137

pazienti di età superiore ai 45 anni quando cioè la fisiologica capacità di mettere a fuoco si va comunque riducendo. Per sopperire al proble-ma della perdita dell’accomodazione si può impiantare un cristallino multifocale o accomodativo, in grado cioè di dare visione da lontano e da vicino; in tal modo si elimina o riduce la necessità di occhiali; per cui anche il problema della presbiopia viene risolto. Le lenti multifocali sono fatte dello stesso materiale degli altri cristal-lini artificiali ma hanno un disegno particolare della lente che consen-te loro di fornire questo risultato. In alternativa ai cristallini multifo-cali si possono usare quelli accomodativi; essi hanno la caratteristica di presentare un supporto elastico, che essendo fissato alla struttura muscolare oculare che provoca le modifiche del cristallino naturale, permettono di mettere a fuoco l’immagine per lontano; inoltre, con-traendo la muscolatura accomodativa e variando la posizione della lentina consentono di mettere a fuoco anche l’immagine per vicino. In questo modo o con un cristallino multifocale o con uno accomoda-tivo si può offrire una risoluzione completa del problema visivo a molti soggetti, che presentando un difetto refrattivo possono eliminare in un solo colpo sia gli occhiali per lontano che quelli per vicino.Purtroppo questi cristallini accomodativi e multifocali non sempre possono essere usati nei miopi forti perché non possono essere pro-dotti in basse diottrie.Nel caso si inserisca invece una lente monofocale, occorre un occhia-le per lettura, se si opta per la correzione completa della miopia, o una leggera lente per lontano se si sceglie di evitare l’uso di occhiali nell’attività da vicino.

Indicazioni alla sostituzione del cristallino

• età preferibilmente superiore ai 45 anni• iniziale cataratta o predisposizione alla cataratta.• assenza di importanti patologie dell’occhio o di alterazioni che pos-

sono predisporre a complicanze (rottura di retina, ecc.)• difetto refrattivo elevato non correggibile con il laser ad eccimeri o

non indicato alla correzione con lente fachica.


138

In preparazione all’intervento chirurgico

Almeno una settimana prima dell’intervento occorre sospendere l’uso delle lenti a contatto morbide nell’occhio da operare; il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizza-re dopo l’operazione.L’operazione di impianto di cristallino artificiale è un intervento di mi-crochirurgia molto delicato e preciso che richiede molta competenza ed esperienza; esso deve essere sempre eseguito con l’aiuto di un mi-croscopio operatorio.L’intervento dura quindici-venti minuti ed è indolore; l’anestesia può essere topica, locale o totale; la più usata attualmente è quella topica, cioè ottenuta con la sola instillazione di colliri anestetici.Se l’anestesia è locale il chirurgo inietta un anestetico nella regione circostante all’occhio; questo ottiene vari risultati: evita al paziente di sentire dolore durante l’intervento, inoltre impedisce i movimenti dell’occhio e la chiusura delle palpebre; consente quindi al chirurgo di operare quasi come se il paziente fosse addormentato.Anestesia topica cioè anestesia mediante colliri anestetici: con questa procedura si evitano le iniezioni vicino all’occhio pur po-tendo eseguire l’operazione in maniera indolore. Non solo, ma il pa-ziente comincia a vedere, anche se in maniera non precisa, già alcuni minuti dopo l’operazione; inoltre egli non necessita di bendaggio per cui può lasciare l’ambulatorio chirurgico con l’occhio protetto solo da un paio di occhiali da sole.I progressi fatti recentemente nella chirurgia oculare consentono di eseguire, nella maggioranza dei casi, l’intervento in anestesia topica senza dare dei punti ed in maniera ambulatoriale. Quando durante l’operazione vengono applicati dei punti di sutura essi vanno quasi sempre rimossi; la manovra è semplice ed indolore e viene eseguita in ambulatorio.Questa chirurgia intraoculare sia che venga fatta aggiungendo una lentina intraoculare, sia che avvenga sostituendo il cristallino richiede di controllare l’occhio nel tempo, in modo tale da verificare il man-


139

tenimento del buono stato di salute e di visione dell’occhio così ope-rato; ciò sebbene le nuove generazioni di lenti intraoculari abbiano ormai bassissime complicanze ed un’ottima tolleranza e costituiscano pertanto un’alternativa più che valida per tutte quelle persone la cui qualità della vita è compromessa da occhiali pesanti e poco funzionali o dall’uso di lenti a contatto poco o mal tollerate.

Intervento in ambulatorio

Premesso che le attuali tecniche chirurgiche sono già per conto loro più sicure e più precise di quelle utilizzate fino a pochi anni or sono, la chirurgia con impianto di cristallino artificiale eseguita in ambulatorio presenta, rispetto a quella eseguita in ospedale, parecchi vantaggi:

• la sala chirurgica e le sale complementari (sale d’attesa, sala posto-peratoria) sono attrezzate per le specifiche esigenze dell’Oculista e del paziente;

• il chirurgo viene assistito da personale specificamente educato e preparato alla chirurgia oftalmica; esso quindi ha una competenza specialistica maggiore e si occupa con più competenza del pazien-te;

• l’utilizzazione dello stesso personale permette di ottenere una mi-gliore conoscenza e familiarità con le strumentazioni e quindi un miglior uso delle stesse;

• il paziente evita il ricovero, elemento questo che comporta sempre una certa ansia e preoccupazione (a nessuno piace andare in ospe-dale... anche perché spesso proprio in ospedale talvolta si prendo-no delle malattie...); il paziente può essere mobilizzato subito, può cioè alzarsi, camminare etc;

• il paziente può avere la compagnia e l’assistenza dei suoi familiari per cui egli si trova in un’atmosfera rilassante prima e dopo l’in-tervento; ciò riduce il suo stato di ansia e di tensione per cui egli affronta con maggior tranquillità l’operazione con indubbi effetti positivi sul risultato finale; tutto ciò permette anche di utilizzare una minor quantità di farmaci sedativi ed anestetici;

• l’intervento avviene comunque con l’assistenza di un anestesista e ciò offre maggior tranquillità e sicurezza.


140

Dopo l’operazione il paziente viene trattenuto al centro per una mezz’ora circa e poi, dopo un adeguato controllo sanitario, se abita vicino alla struttura chirurgica, viene inviato a casa (accompagnato da un familiare). A casa non è richiesta una particolare assistenza generale, solo la compagnia di qualcuno.Se invece abita lontano (a più di un’ora e mezza dalla struttura chirur-gica) è bene che rimanga a dormire per la prima notte in un albergo nelle vicinanze dell’ambulatorio chirurgico.

IL CRISTALLINO PSEUDOFACHICO (tecnica della sostituzione del cristallino umano con uno artificiale)

Intervento

La rimozione del cristallino umano opaco (cataratta) o trasparente e inserimento di un cristallino artificiale monofocale, accomodativo o multifocale al suo posto.

• Esecuzione di alcune fasi chirurgiche iniziali con il laser a femto-secondi

• Rimozione del cristallino umano opaco o trasparente mediante fa-coemulsificazione

• Impianto del cristallino artificiale• Senza sutura o con uno - due punti• Anestesia topica• Durata circa 15 minuti • Dimissione senza bendaggio• Indicato soprattutto per i pazienti di età superiore a 45 anni (cioè

in età di presbiopia e/o cataratta)

Vantaggi

• Intervento ben conosciuto e di grande sicurezza• Consente la precisa correzione di difetti molto forti• Cristallini la cui tolleranza dimostrata supera i trent’anni• Intervento ambulatoriale


141

Svantaggi

• È un intervento intraoculare• Comporta la perdita dell’accomodazione; a questo si può supplire

impiantando un cristallino multifocale.

PRECAUZIONI E PRESCRIZIONI POSTOPERATORIE DOPO L’IMPIANTO DI CRISTALLINO ARTIFICIALE

Le cure

Prima di lasciare il centro chirurgico viene consegnato un foglio con le istruzioni dei farmaci da utilizzare. Il paziente deve iniziare le cure dopo un paio d’ore dall’intervento, deve cioè iniziare a prendere le pillole e i colliri prescritti dal chirurgo.Il paziente non deve mai sospendere le cure (colliri o pillole) a meno che sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano l’occhio operato a guarire me-glio ed a prevenire complicanze.L’occhio operato viene raramente bendato; il più delle volte viene pro-tetto con un paio di occhiali da sole che hanno lo scopo di riparare l’oc-chio dalla luce, dall’aria, dalla polvere e soprattutto da eventuali traumi; gli occhiali da sole (non occorre che siano molto scuri...) vanno tenuti durante tutta la giornata (quindi anche in casa) e per 4-5 giorni.Il paziente che si appresta ad affrontare l’intervento si munisca di un occhiale da sole.

Le precauzioni

Nei primi giorni seguenti all’intervento l’occhio è fragile e va protetto; occorre perciò utilizzare un paio di occhiali leggermente scuri nelle ore diurne e proteggere l’occhio con una conchiglia di plastica duran-te la notte, per i primi 4-5 giorni; essa impedisce involontari strofina-menti o traumi durante il sonno.Nelle prime settimane è comunque preferibile non esporsi a lungo alla luce intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza un’a-deguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi ultra-violetti; un occhiale da sole di buona marca è sufficiente a tale scopo.


142

L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere ripresa anche dopo 3-4 giorni; per fare sport più pesanti attendere 3-4 setti-mane.Nelle prime due-tre settimane seguenti all’intervento non fare bagni in piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette spray, etc.Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti con gas chimici, locali fumosi, posti polverosi etc); per qualche giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio operato (la doccia può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si usa lo shampoo).L’uso del computer, della televisione può iniziare uno-due giorni dopo se il paziente si sente di farlo; la guida 3-4 giorni dopo.Sesso a discrezione del paziente due-tre giorni dopo.È molto importante non strofinare l’occhio sottoposto ad intervento; questa precauzione è bene sia mantenuta durante l’immediato perio-do post operatorio ma anche nei mesi ed anni successivi all’intervento.Nei giorni seguenti all’operazione l’occhio appare più o meno “rosso” e moderatamente dolente; c’è inoltre una certa sensazione di corpo estraneo (dovuta ad eventuali punti ed al taglio praticato per inserire il cristallino) ed un certo fastidio alla luce; tutti questi sintomi sono normali e non devono preoccupare il paziente.L’occhio operato, nei primi giorni, percepisce i colori in maniera diver-sa da un occhio sano non operato, spesso vede rosso; talvolta inoltre vede le luci un po’ allungate e con degli aloni intorno.Nei primi giorni successivi all’intervento la visione dell’occhio operato è talvolta molto chiara e limpida, talvolta invece è torbida e occorre attendere qualche giorno perché raggiunga livelli migliori; in questo periodo occorre avere un po’ di pazienza; la guarigione completa av-viene di norma entro una o più settimane (dipende dal tipo di inter-vento eseguito).Ricordare che l’entità di visione recuperabile con l’intervento dipen-de molto dalle preesistenti condizioni dell’occhio, in particolare della retina e del nervo ottico. Per concludere il paziente deve ricordarsi che anche a guarigione av-venuta l’occhio va periodicamente controllato dall’Oculista; nei mesi e


143

negli anni successivi all’intervento egli deve quindi sottoporsi a perio-dici controlli che vengono progressivamente diradati ma che devono essere continuati per tutto l’arco della vita (un controllo all’anno è sufficiente, salvo diversa richiesta del chirurgo); l’insorgenza di pro-blemi è rara e nella gran parte dei casi essi, quando vengono diagno-sticati in tempo, possono essere risolti.In caso di dubbi sulle modalità della terapia da seguire o sull’anda-mento del decorso postoperatorio il paziente deve contattare uno dei componenti dell’èquipe chirurgica.

Rischi e complicanze all’intervento di sostituzione del cristallino (opaco cioè affetto da cataratta o trasparente)

La rimozione della cataratta è un intervento chirurgico delicato ma generalmente sicuro. Comunque, come qualsiasi altro intervento, non è privo di rischi e il suo successo non può essere garantito in quan-to possono intervenire condizioni che potrebbero avere ripercussioni negative sulle condizioni finali della vista.Le complicanze possono includere sensazione di fastidio o di dolore di diversa entità all’interno o intorno all’occhio, emorragie (sanguina-mento), estrazione incompleta della cataratta, perdita di vitreo, opa-cità corneale transitoria, irregolarità della pupilla, prolasso dell’iride, innalzamento della pressione intraoculare, infiammazione e, in raris-sime occasioni, infezione dell’occhio, distacco della retina. Queste ed altre complicanze possono determinare una riduzione o la perdita to-tale della vista. Altri disturbi minori sono: incompleta chiusura della ferita chirurgi-ca, la percezione di mosche volanti, sensibilizzazione accresciuta alla luce, insorgenza di astigmatismo, sdoppiamento della vista.Talvolta anche nel caso sia già stato programmato l’impianto della len-te intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono non indicato l’uso del cristallino artificiale; questa decisione finale può essere presa solamente dal chirurgo al momento dell’inter-vento. In caso di mancata inserzione si può, con un altro intervento,


144

inserire il cristallino artificiale successivamente. Fra le complicanze postoperatorie alcune sono controllabili con terapie mediche; altre possono essere permanenti o rendere necessario un successivo inter-vento (trapianto di cornea, distacco di retina).Occasionalmente settimane, mesi e anche alcuni anni dopo l’interven-to chirurgico si può verificare la necessità di riposizionare o rimuovere il cristallino artificiale.Il recupero visivo è legato, oltre che alla corretta conduzione dell’in-tervento, alle condizioni anatomiche e funzionali preoperatorie del nervo ottico e della retina, oltre che allo stato della pressione intrao-culare ed alle condizioni generali dell’occhio.Quindi se esistono danni alla retina o sul nervo ottico o altrove, la vi-sione potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’in-tervento di cataratta e l’inserimento di un cristallino artificiale.

Il laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta e nella sostituzione del cristallino

Da vent’anni, la tecnica più utilizzata e che fornisce i migliori risultati per l’intervento di cataratta è la facoemulsificazione: una sottile punta metallica, messa opportunamente a contatto con la parte più densa della cataratta, vibrando a velocità ultrasonica, la frammenta e poi un sistema adeguato di lavaggio/aspirazione effettua la rimozione dei frammenti. La scienza è in continua evoluzione e progressione ed in particolare la chirurgia della cataratta continua ad avere perfezionamenti nelle tecniche e negli strumenti utilizzati; il miglioramento dei facoemulsi-ficatori e delle lenti intraoculari ha consentito un decorso intraopera-torio e postoperatorio più semplice con una guarigione più veloce ed un migliore recupero funzionale dell’occhio operato.Ora c’è anche un altro metodo, per facilitare la rimozione del cristal-lino, un metodo completamente nuovo che utilizza un laser a femto-secondi per “frammentare ed ammorbidire” in condizioni di sicurezza il materiale costitutivo del cristallino naturale trasparente od opacato che esso sia.


145

Ma vediamo come si svolge l’intervento di facoemulsificazione e quali sono i vantaggi derivanti dall’uso del laser.Nella chirurgia della cataratta come solitamente viene svolta oggi con facoemulsificatore esistono diversi passaggi o step chirurgici. Si parte con l’incisione corneale per penetrare all’interno del bulbo poi si procede con l’apertura dell’involucro anteriore della cataratta per arrivare alle porzioni opache interne del cristallino (nucleo cen-trale della cataratta), quindi si frantuma il nucleo stesso con la punta ad ultrasuoni; i frammenti poi vengono aspirati con un sistema di irri-gazione ed aspirazione prima di introdurre il cristallino artificiale nel sacco capsulare.Il laser a femtosecondi permette di semplificare e rendere più sicuro l’intervento agendo in varie fasi dell’operazione; innanzi tutto consen-te di eseguire il taglio corneale monitorando la sua estensione e pro-fondità, consente anche il taglio dell’involucro anteriore (capsulores-si) per il raggiungimento della porzione centrale dura della cataratta (nucleo) e come ultimo passaggio, di frantumare la cataratta per la successiva aspirazione.La frantumazione della cataratta con laser a femtosecondi riduce (ma non elimina ancora del tutto) l’utilizzo della frammentazione classica fatta con la sonda ad ultrasuoni che, comunque, allo stato attuale del-la chirurgia con femtolaser è ancora necessaria; poter usare il laser è comunque già un grande ed importante vantaggio perché minore è la manipolazione meccanica all’interno dell’occhio, minore è il rischio che le strutture bulbari possano soffrire per l’intervento.Il vantaggio nell’utilizzo del laser in altri passaggi chirurgici dell’opera-zione è sicuramente la precisione del taglio, la sua prevedibilità, la sua riproducibilità, la maggior possibilità di pianificazione, soprattutto in funzione dell’impianto di lenti multifocali e accomodative.Il laser a femtosecondi, è già entrato ufficialmente nella chirurgia della cataratta, e permette di eseguire l’intervento di cataratta con maggior velocità e sicurezza, ma soprattutto con maggior precisione in alcune importanti fasi chirurgiche; ed è dimostrato che comporta inoltre un minor trauma dei tessuti oculari.Infatti, ed è un dato, i tessuti di pazienti operati con femtolaser, nei centri che già lo utilizzano, il giorno dopo la chirurgia, appaiono meno


146

coinvolti e meno traumatizzati: ad esempio la cornea appare chiara e trasparente con meno reazione edematosa.In questa tecnologia, come in ogni atto chirurgico, la precisione del laser sostituisce e sempre più sostituirà l’atto chirurgico attualmente fatto con i taglienti (aghi, bisturi, pinze). Il laser a femtosecondi ha quindi un futuro molto luminoso anche nel-la chirurgia della cataratta e non è quindi utilizzabile solo in quello della chirurgia refrattiva, dove costituisce già una realtà importante.

I vantaggi del laser a femtosecondi nella chirurgia del cristallino

• Intervento senza lame, bisturi o aghi• Sostituisce alcune procedure operatorie dipendenti dall’abilità del

chirurgo con altre controllate dal computer del laser• Riduce l’ingresso di strumenti chirurgici dentro all’occhio• L’accuratezza, la precisione, la prevedibilità del laser è superiore

alla microchirurgia eseguita manualmente• La “luce laser” è più delicata rispetto alla tecnica chirurgica stan-

dard di facoemulsificazione a ultrasuoni eseguita di routine oggi (con risultati più che ottimi).

Svantaggi

• Il laser a femtosecondi è di ausilio solo nella prima parte dell’inter-vento; quindi una parte dell’operazione è ancora chirurgica

• Costi e manutenzione maggiori che nella chirurgia standard• Attualmente la facoemulsificazione rimane la tecnica di scelta per

la rimozione della cataratta ma il laser costituisce già un importan-te strumento che semplifica la sua esecuzione.


147

CONCLUSIONI PER LA mIOPIA

L’Oculista degli anni 2012 e seguenti può correggere con ottimi risul-tati la miopia può offrire a milioni di persone la visione senza l’impedi-mento di occhiali e senza l’obbligo di lenti a contatto; questi interventi sono molto precisi ed a basso rischio, non sono però perfetti.Infatti non è sempre possibile correggere esattamente il numero di diottrie che paziente e chirurgo desiderano; talvolta un lieve difetto può quindi rimanere; in tal caso si riduce notevolmente la dipendenza dall’occhiale o dalle lenti a contatto, anche se non si elimina; nella grande maggioranza dei casi si ottiene però il risultato completo cioè la correzione permanente e definitiva del difetto.

I dubbi del paziente: domande e risposte


149

INTERVENTO LASER PER mIOPIA, ASTIGmATISmO E IPERmETROPIA

1. Si parla tanto degli interventi con il laser ad eccimeri per correggere la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia, di che cosa si tratta?Sono più di vent’anni che vengono praticati interventi con un parti-colare tipo di laser, chiamato laser ad eccimeri, che “modella” la su-perficie della cornea asportando in sede appropriata alcune decine di centesimi di millimetro di tessuto, eliminando o riducendo l’uso di oc-chiali o lenti a contatto e correggendo molte imperfezioni dell’occhio.

2. Su quale parte dell’occhio viene fatto il laser?Sulla cornea, che è la parte più anteriore dell’occhio. La cornea è una sottile calotta sferica perfettamente trasparente, posizionata davanti all’iride, la parte colorata dell’occhio. È un po’ come il vetrino di un orologio; la sua trasparenza è indispensabile per consentire ai raggi lu-minosi di arrivare all’interno del bulbo oculare. Al suo centro è spessa circa mezzo millimetro. Nella maggioranza dei casi il trattamento laser ad eccimeri asporta meno di 50 micron (cioè 50 millesimi di millime-tro), l’equivalente dello spessore di un capello umano.

3. C’è un solo sistema operatorio?Esistono due tecniche principali: sono la PRK e la LASIK. La prima im-piegata per le miopie leggere, e la seconda per quelle medie ed elevate, ma anche per quelle leggere. Stessa cosa per l’astigmatismo e l’iperme-tropia. Esistono anche altre tecniche come la Lasek o la Epilasik che sono “parenti” strette delle prime due e sono molto meno usate.

4. Qual è la differenza fra PRK e LASIK?Nella PRK il laser modifica la superficie corneale anteriore; nella LASIK invece il laser modifica la porzione interna della cornea; per fare ciò occorre una sottile incisione semicircolare che permette di sollevare un fine strato di tessuto, come si apre la pagina di un libro, per accedere agli strati interni. Quest’ultima procedura nel passato era fatta con uno strumento chirurgico chiamato microcheratomo che utilizza una lama chirurgica; oggi viene fatta con un laser a femtosecondi, cioè senza uti-lizzare bisturi o strumenti chirurgici taglienti.


150

5. Quali difetti dell’occhio si possono correggere con un trat-tamento laser ad eccimeri?La miopia lieve e media possono essere trattate con ottimi risultati; nella miopia lieve si usa la PRK, nella miopia media, ma anche in quel-la lieve, la LASIK. Anche l’astigmatismo e l’ipermetropia si prestano bene ad essere corrette con una PRK o con una LASIK.

6. Dopo l’intervento si possono abolire completamente gli occhiali?Nessuna tecnica e nessun chirurgo possono garantire con certezza la completa abolizione delle lenti; ciò può essere ottenuto nella grande maggioranza dei casi, soprattutto nei difetti lievi; nei difetti medi e forti può rimanere una piccola parte del difetto;se ciò accade esso co-munque può essere rimosso con un ritocco eseguito alcune settimane dopo l’intervento. Talvolta, l’occhiale può però essere richiesto, anche dopo l’operazione, almeno per alcune ore del giorno; in generale esso avrà lenti più leggere e montature più facili da portare.A circa 40 anni comincia la presbiopia, cioè la necessità di portare oc-chiali per lettura. I pazienti di età superiore ai 40 che vengono operati di miopia dovranno verosimilmente portare occhiali per vicino.

7. Si può fare l’intervento laser a qualunque età e in qualun-que condizione?È bene trattare solo in età adulta cioè a maturazione fisica completata (dopo i 18 anni); comunque ogni procedura è eseguibile solo quando l’occhio non presenta patologie oculari e dopo un’accurata visita che ne dimostra l’idoneità.È bene anche che il difetto sia stabilizzato; in caso contrario è possibile che una leggera miopia possa ricomparire. Non è così per l’astigmati-smo e per l’ipermetropia, che, solitamente, sono difetti non evolutivi.

8. La correzione dei difetti rifrattivi si esegue con il laser o strumenti chirurgici?Alcuni trattamenti di chirurgia rifrattiva possono essere eseguiti solo con il laser ad eccimeri, cioè con un raggio di luce (PRK); altri sono fatti con una tecnica che utilizza due laser: il laser ad eccimeri ed il laser a femtosecondi (LASIK); altri ancora devono essere fatti con un’operazione chirurgica (impianto di cristallino artificiale).


151

9. Come avviene l’intervento di PRK con il laser ad eccimeri?La “fotoablazione corneale superficiale” o PRK avviene in questa ma-niera: l’operatore applica sull’occhio del paziente una goccia di collirio anestetico, con un apposito strumento asporta poi lo strato di cellule che copre la cornea in superficie; programma poi su computer del la-ser l’entità di miopia da correggere; il paziente viene invitato a fissare una luce di riferimento; l’operatore preme poi sul pedale del laser ed in alcune decine di secondi il trattamento viene completato.Viene poi applicata una lente a contatto terapeutica per consentire la guarigione della superficie corneale trattata. Il tutto, compresa la pre-parazione dell’occhio, e l’impostazione dell’apparecchio, non supera in genere i dieci-quindici minuti. L’intervento si esegue con anestesia a base di gocce, non richiede punti ed è completamente indolore. Il decorso postoperatorio invece può presentare dolore e lacrimazione intensa ed il recupero della vista richiede qualche giorno.

10. Come avviene l’intervento di LASIK?Nei difetti medi e forti, ma anche in quelli leggeri di miopia, astigma-tismo e ipermetropia si utilizza la LASIK. Il chirurgo applica alcune gocce di collirio anestetico, poi con uno strumento chiamato microcheratomo o meglio con un laser a femto-secondi esegue un sottile taglio semicircolare sulla cornea; solleva poi il sottile strato di tessuto tagliato (come si apre la pagina di un libro); invita poi il paziente a fissare la luce di riferimento del laser ed in alcune decine di secondi effettua il trattamento laser. “La pagina del libro” cioè il sottile strato di tessuto viene riposizionato e l’operazione è completata. L’intervento si esegue in anestesia a base di gocce, non richiede punti, è indolore e consente il rapido recupero della vista.

11. E se il paziente muove l’occhio durante l’intervento?Per ottimizzare il trattamento il paziente deve fissare una luce di ri-ferimento situata entro al laser; egli deve restare immobile e tenere ambedue gli occhi aperti.Poiché il tempo reale del trattamento laser dura qualche decina di se-condi solitamente non ci sono problemi; anche perché il trattamento è completamente indolore. Comunque i laser di quarta-quinta genera-zione dispongono di un sistema di puntamento, chiamato eye-tracker, che riesce a seguire l’occhio, quando questo si sposta, mantenendo la


152

giusta centratura del trattamento sulla cornea; di aiuto per ottimiz-zare i risultati è anche il cosiddetto “riconoscimento computerizzato dell’iride” che consente ancora maggiore precisione. Quindi, se anche il paziente muove l’occhio durante il trattamento laser, non succede nulla di particolare. 12. I trattamenti laser personalizzati: cosa sono?Ogni occhio è diverso dall’altro... come le impronte digitali delle dita sono diverse da persona a persona…Oltre a correggere la miopia, l’a-stigmatismo e l’ipermetropia con il laser si possono correggere anche altre piccole anomalie dell’occhio tipiche di una particolare persona diverse da quelle di altri soggetti (aberrazioni); in tal modo si può migliorare la qualità della vista e, talvolta, anche la quantità (se prima il paziente vedeva 10/10 con gli occhiali o le lenti a contatto... si può arrivare anche a 11 o 12/10) trattando tali aberrazioni.La visita preoperatoria permette di ottenere informazioni sull’entità delle aberrazioni e, quindi, di valutare se un trattamento personaliz-zato può essere di utilità.

13. Gli esami da eseguire prima della visita quali sono ed a che servono?

Gli esami sono importantissimi e servono a stabilire l’idoneità dell’oc-chio all’intervento ed a meglio programmarlo; oltre a quelli di una nor-male visita oculistica, sono necessari:• La pachimetria per misurare lo spessore della cornea: se è troppo

sottile, l’intervento può essere controindicato.• La topografia corneale: serve per una precisa mappatura della

cornea; se si riscontrano delle irregolarità, l’intervento può essere controindicato.

• Aberrometria: serve ad identificare e quantificare eventuali piccole anomalie della cornea e dell’occhio; in tal caso esse possono essere eliminate o ridotte con un trattamento “personalizzato”.

• La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l’operazione (soprat-tutto se si deve correggere un difetto forte).


153

14. Occorre anestesia?Per la PRK e la LASIK e per quasi tutti gli interventi rifrattivi si utilizza un’anestesia a base di sole gocce sull’occhio; questa è sufficiente ad eliminare ogni dolore durante l’esecuzione della procedura. Il pazien-te però sente premere e toccare sull’occhio ed ha un po’ di fastidio, per lo più tollerato con facilità.

15. I due occhi si possono operare insieme? Quanto tempo deve in-tercorrere fra la procedura del primo occhio e quella del secondo?Quasi sempre è possibile operare i due occhi contemporaneamente; per i vantaggi e svantaggi dell’intervento contemporaneo nei due oc-chi vedere l’apposita tabella contenuta in questo libro. Se si opta per operare separatamente i due occhi è bene che l’intervallo sia almeno di 2-3 giorni.

16. Sono dolorosi questi interventi?La maggioranza degli interventi vengono eseguiti in anestesia topica proprio perché non sono dolorosi; il paziente ha solo qualche lieve fastidio. Per quanto riguarda il decorso postoperatorio invece le con-dizioni variano a seconda se sia stata eseguita una PRK o una LASIK (vedere apposito capitolo all’interno di questo fascicolo); la PRK è più dolorosa della LASIK.

17. Quanto dura una procedura rifrattiva, una PRK o una LASIK?Questi interventi solitamente durano 10-15 minuti per occhio.

18. Occorre ricovero per queste procedure?Questi interventi vengono tutti eseguiti in ambulatorio cioè senza ri-covero in quanto sono eseguibili in anestesia topica e non alterano le condizioni fisiche generali del paziente. Solitamente il paziente può lasciare il centro laser mezz’ora dopo l’intervento, indossando un sem-plice paio di occhiali scuri.

19. Occorre una preparazione particolare prima di fare una PRK o una LASIK o un trattamento chirurgico?Occorre sospendere l’uso delle lenti a contatto nell’occhio da operare almeno quindici giorni prima se le lenti sono morbide e almeno tre set-


154

timane prima se sono rigide; sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ed il trucco alle palpebre almeno tre giorni prima.Occorre inoltre evitare anche di mettersi addosso profumi e dopobar-ba nelle ore che precedono l’intervento.

20. Il trattamento laser può lasciare conseguenze estetiche sull’occhio o sul viso del paziente?No, assolutamente no; anzi, l’avvenuto trattamento laser o chirurgico può essere rilevato (e non sempre...) solo da un Oculista, utilizzando strumenti di ingrandimento ed esami particolari.

21. Quanto dura l’effetto di un intervento di chirurgia rifrattiva?Se la miopia era già stabilizzata prima dell’intervento il risultato otte-nuto rimane stabile nel tempo. Invece se il difetto era ancora in evo-luzione; esso potrà continuare ad evolvere anche dopo l’intervento; in questi ultimi casi quindi si può avere un ritorno parziale del difetto con il passare degli anni; molto dipende dal tipo del difetto, dalla sua entità, dalle condizioni dell’occhio, dall’età del paziente e dal tipo di procedura utilizzata.

22. Quanta visione si recupera dopo il trattamento (laser o chirurgico) di un difetto rifrattivo? Quando l’intervento elimina completamente il difetto visivo, la visio-ne sarà eguale a quella che il paziente aveva prima dell’intervento con le lenti a contatto o con l’occhiale; cioè se l’occhio prima dell’in-tervento aveva un’acuità visiva massima con lenti a contatto o con occhiali di 6/10 dopo l’intervento avrà ancora più o meno 6/10 però senza lenti a contatto o senza occhiale (o comunque con un occhiale molto più leggero).Il trattamento laser può correggere il difetto ma non elimina e non guarisce eventuali altre alterazioni presenti spesso nell’occhio.

23. L’intervento può migliorare l’acutezza visiva?Se l’occhio oltre alla miopia ha anche aberrazioni in quantità significa-tive eliminando oltre al difetto visivo anche quest’ultime con un trat-tamento personalizzato si può migliorare l’acuità visiva; cioè, se prima il paziente vedeva 10/10 si può anche arrivare a 11 o 12/10.


155

24. A casa come si torna? A casa cosa occorre fare?È senz’altro preferibile andare in macchina piuttosto che con i mezzi pubblici e, naturalmente, non deve essere l’operato a guidare; se il paziente abita vicino (un’ora, un’ora e mezza dal centro laser) può rientrare a casa altrimenti è preferibile che vada in albergo, nelle vici-nanze del centro laser, perché comunque il giorno dopo è necessaria una visita di controllo. Arrivato a casa o in albergo è molto importante che il paziente dorma qualche ora o, quanto meno, che stia 2-4 ore con gli occhi chiusi. Ciò aiuta a far guarire meglio e più rapidamente l’occhio. Deve inoltre mettere le gocce prescritte dal chirurgo e segui-re con molta precisione le istruzioni date.

25. Quali difetti è possibile correggere?Oggi è possibile correggere quasi tutti i difetti visivi quando viene de-terminata l’idoneità all’intervento; il migliore risultato si ottiene quan-do, oltre all’esperienza del chirurgo, c’è la disponibilità di un’attrezza-tura moderna e quando il paziente segue correttamente le indicazioni del chirurgo.

26. Quali disturbi si hanno nelle ore successive all’operazione?Dopo la PRK nelle prime ore c’è dolore, più o meno intenso, oltre che abbondante lacrimazione e fastidio alla luce; dopo la LASIK c’è invece solo un leggero fastidio ed una moderata lacrimazione.

27. In quali casi è consigliabile trattare?Le procedure di chirurgia rifrattiva sono consigliabili quando esisto-no sufficienti motivazioni psicologiche, lavorative, estetiche, sportive etc. e soprattutto quando gli occhiali o le lenti a contatto non vengono tollerati o vengono tollerati male ma ancora più importante è che la visita preoperatoria abbia, attraverso una serie di esami, determinato l’idoneità all’intervento.

28. Quali sono i rischi maggiori a cui si va incontro sottopo-nendosi a un trattamento rifrattivo?Possibile è l’incompleta o l’inadeguata correzione del difetto; possi-bile è che permanga fastidio alla luce e visione di aloni intorno alle luci serali (tanto più fastidiosi quanto più il difetto iniziale è forte e


156

quanto più la pupilla si dilata al buio), il residuare di lievi cicatrici corneali; possibile è l’insorgenza di infezioni o di alterazioni interne all’occhio che in casi gravi, molto rari, possono comportare importanti conseguenze sulla funzione visiva (per maggiori informazioni vedere all’interno del fascicolo).

29. Quando il trattamento non consente di eliminare tutto il difetto è possibile ritrattare per completare il risultato?È raro dover ricorrere ad un ritocco ma esso è quasi sempre possibile; il “ritocco” è più facile dopo una LASIK che dopo una PRK.Esso va eseguito nel periodo che intercorre fra le 8 e le 16 settimane dell’operazione ed è più frequente farlo se il difetto iniziale era forte.

30. È ancora possibile usare lenti a contatto dopo una PRK o una LASIK o un’altra procedura rifrattiva sulla cornea?Dopo il trattamento l’uso delle lenti a contatto nella maggioranza dei casi non presenta difficoltà se erano già ben tollerate precedentemen-te e in tal casi è preferibile utilizzare lenti a contatto morbide ad uso giornaliero. È comunque raro che un operato senta la necessità di una correzione ottica.

31. Perché il paziente deve firmare il consenso informato?Perché le nuove disposizioni in materia sanitaria lo richiedono; con il consenso informato il paziente autorizza il chirurgo ad eseguire l’in-tervento e prende conoscenza dei vantaggi e dei rischi che esso può comportare. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue eventuali responsabilità.


157

INTERVENTI CON CRISTALLINI ARTIFICIALI

1. Cos’è un cristallino artificiale?Un cristallino artificiale o lente intraoculare o IOL è un sottile dischet-to di plastica che si introduce nell’occhio con l’operazione e serve per correggere soprattutto la miopia e talvolta l’astigmatismo e l’iperme-tropia. Può essere rigido o morbido; quest’ultimo può essere piegato ed inserito attraverso un’incisione molto piccola che nella maggioran-za dei casi non richiede punti di sutura.Può essere inserito senza togliere quello naturale (tecnica dei due cristallini) o sostituendo quello umano.

2. In che cosa consiste l’impianto di un cristallino fachico? Cioè la tecnica dei due cristallini?La procedura si avvale dell’inserzione di un cristallino artificiale da-vanti a quello naturale normalmente presente all’interno dell’occhio. Il cristallino che viene inserito è concettualmente simile ad una lente a contatto; quest’ultima però corregge il difetto rimanendo all’esterno dell’occhio mentre il cristallino artificiale viene posizionato all’interno dell’occhio.

3. E la sostituzione del cristallino invece in che cosa consiste?In persone di età superiore ai 45 anni, ma in casi particolari anche ad età inferiore, un forte difetto refrattivo (miopia, astigmatismo o iper-metropia) può essere corretto rimuovendo il cristallino naturale nor-malmente presente in un occhio sano ed integro con uno artificiale. Sia l’uno che l’altro sono delle lenti e, quindi, con opportuni calcoli la sostituzione consente di correggere eventuali difetti rifrattivi quando ciò non è possibile con un cristallino fachico o con il laser ad eccimeri.

4. Dopo l’intervento con impianto di cristallino artificiale si possono abolire completamente gli occhiali?Nessuna tecnica e nessun chirurgo può garantire con certezza la com-pleta abolizione delle lenti; ma ciò può essere ottenuto nella grande maggioranza dei casi.


158

L’occhiale talvolta può perciò essere richiesto, anche dopo l’opera-zione, per alcune ore del giorno; in generale esso avrà lenti molto più leggere e montature più facili da portare. In alcuni casi, dopo l’im-pianto di cristallino artificiale, si può prendere in considerazione la correzione del difetto residuo con laser ad eccimeri. A circa 40 anni comincia la presbiopia, cioè la necessità di portare oc-chiali per lettura. I pazienti di età superiore ai 40 che vengono operati di miopia dovranno verosimilmente portare occhiali per vicino.

5. Si può impiantare un cristallino artificiale a qualunque età e in qualunque condizione?È bene operare solo in età adulta cioè a maturazione fisica completata (dopo i 21 anni). È bene anche che il difetto sia stabilizzato; in caso contrario è possibile che la miopia pian piano possa ricomparire, anche se, ovviamente, quanto corretto con l’intervento è comunque ottenuto. Non è così per l’astigmatismo e per l’ipermetropia, che, solitamente, sono difetti stabili nell’arco della vita e cioè non evolutivi. Comunque ogni procedura è eseguibile solo quando l’occhio non presenta patolo-gie oculari e dopo un’accurata visita che ne dimostri l’idoneità.

6. Gli esami da eseguire prima della visita quali sono ed a che servono?Gli esami sono importantissimi e servono a stabilire l’idoneità dell’oc-chio all’intervento; oltre a quelli di una normale visita oculistica, sono necessari: OCT da camera anteriore, endotelioscopia, topografia cor-neale e pupillometria. (Per maggiori informazioni su questi esami ve-dere all’interno del libro).

7. Quanta visione si recupera dopo l’impianto del cristallino artificiale? Quando l’intervento elimina completamente il difetto visivo, la visione sarà più o meno eguale a quella che il paziente aveva prima dell’in-tervento con le lenti a contatto o con l’occhiale; cioè se l’occhio pri-ma dell’intervento aveva un’acuità visiva massima di 6/10 con lenti a contatto o con occhiali dopo l’intervento avrà ancora più o meno 6/10 però senza lenti a contatto o senza occhiale (o comunque con un oc-chiale molto più leggero).


159

Se le strutture che compongono l’occhio sono sane dopo l’intervento la visione raggiungerà livelli di normalità; se esistono dei danni sulla retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’intervento di inserimento di un cristallino artificiale.L’intervento può correggere il difetto ma non elimina e non guarisce eventuali altre alterazioni presenti spesso nell’occhio. L’intervento cioè corregge la miopia ma non la guarisce.

8. Quale anestesia è migliore?È bene lasciarsi consigliare dal chirurgo o dall’anestesista cioè dallo specialista in anestesia che si occupa anche delle condizioni generali del paziente durante l’intervento; nella gran parte dei casi l’anestesia topica a base di gocce è più che sufficiente; altre volte può essere preferibile iniettare un po’ di anestetico vicino all’occhio da operare.

9. Si danno dei punti? Rimangono dopo o si tolgono?Con le tecniche più recenti di chirurgia spesso non si applicano punti di sutura. Quando vengono dati punti essi sono in materiale idoneo ad essere tollerato dall’occhio ed a restare quindi in sede anche per lungo tempo; talvolta essi vanno tolti ma possono essere anche lascia-ti in sede. I punti vengono sempre applicati quando si inserisce un cristallino rigido.

10. Esteticamente parlando l’intervento lascia delle conse-guenze?L’occhio può essere più o meno arrossato per le prime settimane se-guenti all’operazione; i cristallini posizionati avanti all’iride possono essere visti dall’esterno in particolare condizioni di luce da un osser-vatore attento mentre quelli posti dietro all’iride sono invisibili.

11. Il cristallino multifocale cosa è?Per chi esegue l’intervento di sostituzione del cristallino umano con uno artificiale ora c’è una generazione di cristallini artificiali pieghe-voli multifocali; essi, grazie ad un particolare disegno, sono in grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; possono, quindi, con-


160

sentire al paziente di eliminare completamente o quasi, non solo l’oc-chiale per lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al paziente una vita senza occhiali.

12. Quanto dura un cristallino artificiale?Il materiale si può considerare inalterabile nell’arco della vita del paziente.

13. È possibile il rigetto del cristallino artificiale o lente in-traoculare?Il rigetto avviene solo per un tessuto umano e non per uno sintetico. L’intolleranza, con le lenti attuali, si verifica in casi rarissimi; in ge-nerale però si può affermare che un cristallino fachico non rimane nell’occhio per tutta la vita del paziente; prima o poi esso dovrà essere rimosso per eseguire l’intervento di cataratta (che nei miopi tende a verificarsi con frequenza quattro volte maggiore che nei non miopi ed a comparire in età più giovanile).

14. Si devono usare occhiali o lenti a contatto dopo un inter-vento in cui si mette una lente intraoculare? In alcuni casi un leggero occhiale per leggere o per la guida o per la televisione è necessario; anche l’uso di lenti a contatto, se necessario, è compatibile con l’impianto di un cristallino artificiale.

15. È ancora possibile usare lenti a contatto dopo l’impianto di un cristallino artificiale?L’uso delle lenti a contatto nella maggioranza dei casi non presenta difficoltà se erano già ben tollerate precedentemente.

16. C’è una stagione preferenziale per fare questi interventi?No, ogni stagione va bene.

17. Quanto impiega l’occhio a recuperare la sua massima acu-ità visiva?Già nelle prime ore successive all’intervento l’occhio comincia a vede-re discretamente, anche se spesso vede “rosso” e offuscato; nei giorni successivi poi pian piano recupera l’acuità visiva che era presente pri-ma dell’intervento.


161

18. Quando si può riprendere il lavoro e la guida della macchina?Il lavoro d’ufficio può essere ripreso anche uno-due giorni dopo l’ope-razione; per i lavori pesanti, specialmente se eseguiti in ambienti polve-rosi, occorre attendere un periodo maggiore. La guida della macchina nella grande maggioranza dei casi può essere ripresa dopo 3-4 giorni.

19. Quanto dura l’intervento? Quanto dura la degenza? Un’operazione con impianto di cristallino artificiale dura 15-20 minuti.Nella grande maggioranza dei casi l’intervento viene fatto in ambu-latorio e, quindi, il paziente può lasciare la struttura chirurgica dopo circa mezz’ora dall’intervento.

20. Si sente dolore durante l’intervento? E dopo l’intervento?L’operazione è indolore quale che sia l’anestesia praticata; il paziente può però percepire fastidio oltre a qualche piccolo disagio.Un modesto dolore è possibile nelle prime ore successive all’interven-to; esso è però facilmente tollerato e comunque può essere ridotto od eliminato con un semplice antidolorifico per bocca.

21. È possibile muoversi dopo l’operazione?Già dopo pochi minuti, il paziente può riprendere una certa motilità, sia pure con alcune limitazioni elencate all’interno di questo libro.

22. I due occhi si possono operare insieme? Quanto tempo deve in-tercorrere fra la procedura del primo occhio e quella del secondo?È preferibile operare separatamente i due occhi; un intervallo di qual-che giorno tra un intervento e l’altro è più che sufficiente.

23. Quando il trattamento non consente di eliminare tutto il difetto è possibile ritrattare per completare il risultato?È abbastanza raro dover ricorrere ad un perfezionamento ma esso è quasi sempre possibile; si utilizza in tal caso il laser ad eccimeri.Il ritocco può rendersi necessario soprattutto se il difetto iniziale era forte. Esso va eseguito non prima di 3-4 mesi dall’intervento iniziale di impianto di cristallino artificiale.


162

24. A casa come si torna dopo l’intervento? A casa come ci si comporta?È senz’altro preferibile andare in macchina piuttosto che con i mezzi pubblici; se il paziente abita vicino (un’ora, un’ora e mezza dal cen-tro chirurgico) può rientrare a casa altrimenti è preferibile che vada in albergo, nelle vicinanze del centro operatorio, anche perché il giorno dopo deve essere controllato dal chirurgo. Naturalmente, se l’operato va a casa in macchina, a guidare sarà un’altra persona; arrivato a casa o in albergo è importante che il paziente riposi qualche ora. Ciò aiuta a far guarire meglio e più rapidamente l’occhio.Deve inoltre mettere le gocce prescritte dal chirurgo e seguire le sue istruzioni con molta precisione.

25. Quali sono gli inconvenienti a cui si va incontro sottopo-nendosi all’intervento?Possibile è l’incompleta o l’inadeguata correzione del difetto; possibile è il fastidio alla luce e la visione di aloni intorno alle luci serali (tanto più fastidiosi quanto più il difetto è forte e quanto più la pupilla si dilata al buio). Possibile è l’insorgenza di complicazioni intra e post operatorie. Per maggiori informazioni vedere all’interno del libro.

26. Quali sono per l’occhio i rischi dovuti all’operazione con impianto di cristallino artificiale?Alcune complicazioni, anche se rare, sono possibili (infiammazione, emorragia, infezione, cataratta, opacità della cornea, distacco di reti-na, infiammazione di retina, aumento della pressione oculare, ecc.); esse variano in base alle caratteristiche dell’occhio del paziente, all’e-sperienza del chirurgo, al tipo di tecnica usata, alle attrezzature di-sponibili in sala operatoria, alle condizioni generali dell’operato, al tipo di anestesia, alla fatalità ecc. Esse possono comportare riduzione della qualità e quantità visiva. Per maggiori informazioni leggere all’in-terno di questo libro.

27. Occorrono visite periodiche di controllo dopo l’impianto di un cristallino fachico?Sì, una visita all’anno è utile soprattutto in considerazione che ven-gano operate soprattutto persone con miopie forti e quindi con occhi predisposti a problemi di vario tipo.

I dife

tti d

ella

vis

ta

Questionario


164

QUESTIONARIO CHE AIUTA A PRENDERE LA DECISIONE DI SOTTOPORSI O mENO ALLA CHIRURGIA RIFRATTIVA

La chirurgia rifrattiva è una chirurgia necessaria per motivi di salute o di sopravvivenza; è una procedura di scelta, una chirurgia di elezione. È un’offerta della tecnologia attuale e della medicina moderna, una opzione dell’era contemporanea che può migliorare notevolmente la qualità della vita e dare maggior libertà di azione.Come ogni genere di chirurgia ha i suoi rischi ed ha i suoi costi.Per il paziente i vantaggi sono superiori agli inconvenienti e ai costi?La risposta si trova sia nella personalità del paziente che nei risultati della chirurgia.Visto che la decisione se operare o meno spetta al paziente è stata preparata una lista di domande per aiutarlo a decidere se può essere contento dopo un intervento chirurgia rifrattiva.

La LASIK o la PRK può essere presa in considerazione se la maggio-ranza delle seguenti affermazioni è valida.

1. Fin dall’infanzia ho sognato in futuro di poter togliere gli occhiali.

2. Sono stanco del fatto che ogni mattina quando mi sveglio devo infilare gli occhiali o applicare le lenti a contatto per poter iniziare la mia giornata.

3. Ho sempre tollerato male le lenti a contatto e mi sono sempre sforzato a portarle.

4. Da qualche tempo tollero poco le lenti a contatto.

5. Sono una persona molto attiva che desidera libertà nel praticare sport o altre attività.

6. Penso che il mio aspetto sia migliore senza occhiali.

7. Ho paura di trovarmi in difficoltà se perdo i miei occhiali o una lente a contatto.


165

8. Avere una buona visione senza dover ricorrere alle lenti corretti-ve ha più importanza per me che avere una vista perfetta con le lenti.

9. Avrei maggiori possibilità nella mia professione ed in generale in tutte le mie attività quotidiane se la mia vista non dipendesse dagli occhiali o dalle lenti a contatto.

10. Sono disponibile ad accettare qualche inconveniente (aloni se-rali ecc.) pur di non dipendere dall’occhiale o dalle lenti a contatto.

11. Sarei contento se la mia vista naturale venisse migliorata, anche se avessi bisogno delle lenti correttive alcune ore al giorno.

12. Accetto bene i cambiamenti e mi entusiasmo per le novità.

13. Sono un tipo calmo e non mi agito facilmente.

14. Mi piacciono le cose ordinate ma non sono un perfezionista.

15. Ho sempre un po’ invidiato le persone che non avevano bisogno di portare gli occhiali o le lenti a contatto.

16. Sono disponibile ad un sacrificio economico per evitare l’uso di occhiali o lenti a contatto.

17. La dipendenza dalle lenti correttive mi fa sentire limitato nelle mie possibilità.

18. Penso che essere senza occhiali o lenti a contatto migliori la qua-lità della vita.

19. Gli occhiali e/o le lenti a contatto limitano i rapporti interperso-nali.

20. Temo di perdere gli occhiali e/o le lenti a contatto in una situa-zione potenzialmente a rischio.

Chi pensa di essere un buon candidato, sentito il parere dell’Oculista specialista in chirurgia rifrattiva può affrontare l’intervento.

I dife

tti d

ella

vis

ta

Il Dr. Buratto e il Centro Ambrosiano Oftalmico


167

Biografia del Dr. Lucio Buratto

Il Dr. Lucio Buratto ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Milano dove si è anche specializzato in Clinica Oculistica. Ha poi proseguito la sua specializzazione in America, Giappone, Russia ed altri Paesi. Nel settore della chirurgia oculare il Dr. Buratto si occupa soprattutto del trattamento chirurgico della ca-taratta nei suoi vari aspetti; si dedica inoltre con particolare compe-tenza alla chirurgia rifrattiva (tecnica che corregge la miopia, l’astig-matismo e l’ipermetropia); in ambedue i settori ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale.

In breve ecco le sue principali tappe professionali:

Tra i primi in Europa ha cominciato ad effettuare la facoemulsifica-zione secondo Kelman, la tecnica di estrazione della cataratta che a tutt’oggi è la metodica più utilizzata di intervento; egualmente è stato un precursore nell’intervento di cristallini artificiali da camera poste-riore dopo facoemulsificazione. È stato il primo chirurgo europeo ad utilizzare il laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta, dopo l’approvazione delle competenti autorità di controllo.Ha pubblicato un trattato di chirurgia della cataratta che per numero-si anni è stato considerato la “Bibbia” della chirurgia della cataratta; nella sua carriera ha pubblicato numerosi altri trattati sull’argomento.È stato monitor della FDA, Food and Drug Administration (l’istituzio-ne americana che vigila e autorizza in campo sanitario) per lo studio di alcuni nuovi cristallini artificiali.Per le sue innovazioni nel campo della chirurgia oftalmica, è stato no-minato dalla Società Oftalmologica Italiana “Maestro dell’Oftalmologia Italiana”.Ha avuto l’Award Certificate rilasciato dall’American Academy of Ophthalmology.Nel 2002 ha pubblicato in lingua inglese e spagnola il trattato di chi-rurgia della cataratta dal titolo “Phacoemulsification: principles and techniques”, che è stato un bestseller mondiale.


168

Ogni anno organizza a Milano il più importante convegno italiano sulla chirurgia della cataratta e chirurgia refrattiva con la partecipazione dei più famosi chirurghi internazionali.Ha partecipato come relatore e docente ad oltre 400 congressi nazio-nali ed internazionali ed ha organizzato 54 corsi di insegnamento della chirurgia della cataratta e della miopia.

Nel campo della chirurgia refrattiva che corregge miopia, astigmati-smo ed ipermetropia, il Dr. Buratto ha proposto ed utilizzato, primo assoluto a livello mondiale, il laser ad eccimeri all’interno della cornea per il trattamento della miopia elevata (tecnica ora chiamata LASIK). Nello stesso periodo ha iniziato a trattare anche la miopia lieve con le tecniche di superficie (PRK). Ha ideato ed utilizzato per primo al mondo la nuova tecnica di LASIK Down Up, perfezionamento della procedura LASIK per la correzione della miopia; è detentore di un brevetto USA su tale tecnica.Nel 2000 ha ricevuto il massimo riconoscimento internazionale per un chirurgo refrattivo, il premio “Barraquer” per le sue ricerche ed innovazioni sulla chirurgia refrattiva con laser, al Congresso Interna-zionale di Dallas dell’American Academy of Ophthalmology.

È citato nel Who’s Who italiano da molti anni.

A tutt’oggi ha eseguito molte decine di migliaia di interventi chirurgi-ci di cataratta e di chirurgia refrattiva, esercita presso CAMO (www.camospa.it)

È membro di dodici Società Oftalmologiche fra cui:American Academy of Ophthalmology (AAO)International Society of Refractive Surgery (ISRS)American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS)European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS)The International Intra-Ocular Implant Club (IIIC)

È Past President dell’ AICCER (Associazione Italiana di Chirurgia del-la Cataratta e Chirurgia Refrattiva).È Past President Onorario dell’AISO (Accademia Italiana di Scienze Oftalmologiche).


169

Pubblicazioni

A tutt’oggi ha pubblicato 61 trattati di chirurgia oculare; gli ultimi de-dicati alla cataratta sono:

• Chirurgia della cataratta (in lingua russa).• Facoemulsificazione: principi e tecniche (in lingua inglese, spa-

gnola ed italiana)• Chirurgia della cataratta in casi complicati (in lingua inglese e italiana)• Complicanze nella chirurgia della cataratta (in lingua inglese e ita-

liana)

Nel 2012 ha pubblicato le seguenti opere: “PRK”, “LASIK”, “Chirurgia della cataratta in casi complicati”, “Complicanze nella chirurgia della cataratta”.


170

CENTRO AmBROSIANO OFTALmICO: Principali attività

La CAMO S.p.A si avvale di due strutture, un ambulatorio di visita ed un Day Surgery. L’ambulatorio di visita è dotato di 5 studi di consultazione, 4 stanze dia-gnostiche e, attraverso i suoi Specialisti, è in grado di coprire tutte le principali attività della chirurgia oftalmica. In particolare:

Chirurgia:

• Cataratta• Miopia• Astigmatismo• Ipermetropia• Glaucoma• Chirurgia vitreale• Chirurgia retinica• Iniezioni intravitreali• Chirurgia della cornea• Chirurgia palpebrale

Terapia Laser:

• Cataratta: laser a femtosecondi• Miopia, astigmatismo, ipermetropia, presbiopia con laser

ad eccimeri e laser a femtosecondi• Opacità secondaria con laser YAG• Malattie della retina con laser ARGON• Glaucoma con laser YAG e ARGON

Diagnostica:

• Aberrometria computerizzata• Autorefrattometria computerizzata• Biometria• Ecografia• Fluorangiografia• OCT del segmento anteriore e posteriore• Ortottica• Perimetria computerizzata


171

• Pachimetria ultrasonica• Topografia corneale• Tonometria ad aria

La CAMO Day Surgery (www.camospa.it) è un Centro attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio senza ricovero ed in piena sicurezza.I pregi in questa modalità chirurgica sono:

• assenza di ricovero• elevata professionalità• assistenza personalizzata• massima sicurezza

Nel CAMO Day Surgery di microchirurgia oculare sono eseguibili, fra gli altri, interventi chirurgici per:

• cataratta• miopia• astigmatismo• ipermetropia• chirurgia della retina• vitrectomia• chirurgia corneale• glaucoma• chirurgia palpebrale• e altri

Com’è il Day Surgery di microchirurgia oculare del Centro Ambrosiamo Oftalmico?La struttura per la chirurgia oculare senza ricovero è un insieme di ambienti progettati appositamente per la chirurgia oculare e dotati dei più moderni e sicuri sistemi di assistenza per il paziente:

• ha tre modernissime sale chirurgiche realizzate ed attrezzate appo-sitamente per la chirurgia dell’occhio;

• ha attrezzature per anestesia locale e generale;• dispone di personale altamente specializzato fra cui un medico

anestesista;• aderisce in modo puntuale alle vigenti normative in fatto igiene,

sicurezza.


172

È costruito secondo i più avanzati sistemi di sicurezza per il paziente; dispone fra l’altro di:

• impianto elettrico dotato di alimentazione autonoma di emergenza e isolamento in ogni stanza per la massima sicurezza del paziente;

• aria sterile a spiovere sul paziente;• impianto di gas medicali;• impianto autonomo di sterilizzazione;• pavimenti e tappezzerie antistatici e antipolvere:• sistemi di chiamata di assistenza;• telecamere di monitoraggio a circuito chiuso;• sensori di monitoraggio dell’aria presente in tutto il centro.

È dotato dei più moderni e sofisticati strumenti per chirurgia oculare; dispone fra l’altro di:

• due microscopi operatori• quattro facoemulsificatori• un vitrectomo• un laser ad eccimeri per la miopia, astigmatismo e presbiopia• un laser a femtosecondi per chirurgia rifrattiva• un laser a femtosecondi per chirurgia della cataratta• due microcheratomi ed altri strumenti necessari per la microchi-

rurgia oculare.

Il CAMO Day Surgery (www.camospa.it) è stato ispezionato ed appro-vato dai competenti organi sanitari di controllo.

Il CAMO Day Surgery è in via Cartesio 2, Milano

È situato nella via compresa fra l’Hotel Principe di Savoia e lo stabile dove si trova lo studio di visita CAMO, in Piazza Repubblica 21; è cioèsituato di fronte all’ingresso del garage dell’Hotel Principe di Savoia.

I difetti della vista - CAMO Centro Ambrosiano Oftalmico · Anatomia dell’apparato visivo e...

Documents

Transcript of I difetti della vista - CAMO Centro Ambrosiano Oftalmico · Anatomia dell’apparato visivo e...