occhio e visione

La retina ei suoi problemi

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La retina e i suoi problemi• Degenerazione maculare senile• Retinopatia diabetica e patologie vascolari• Distacco della retina

La retina è una delicata struttura che riveste quasi tut-ta la parete interna dell’occhio.Essa può essere affetta da diversi tipi di problemi che si ripercuotono sulla vista.Questi possono interessare:• la retina centrale: cioè la parte responsabile della vi-sione centrale e della percezione dei colori (degenera-zione maculare senile)• la retina in generale: è per lo più colpita da malattie vascolari o degenerative come quadro localizzato di un problema più generale (diabete, ipertensione arteriosa, sclerosi vascolare, etc…)• la retina periferica: questa struttura delicata è vulne-rabile; può essere soggetta a rotture e fori; essi a loro vol-ta possono essere causa di distacco di retina che richiede il pronto intervento del chirurgo oculista.

Scopo di questo opuscolo è quello di aiutare i pazienti a identifi care i sintomi che precedono l’instaurarsi della malattia, di spiegare quali sono gli esami necessari per identifi carla e di esporre le possibilità di terapia.

Lucio Buratto

Il consenso informato

Il consenso informato è un atto di informazione che consente al paziente di ricevere importanti notizie; va letto con molta cura e molta attenzione e poi va fi rmato.Autorizza il chirurgo ad eseguire l’intervento in programma; con la fi rma, il paziente conferma di aver letto e compreso quanto in esso scritto.

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Degenerazione maculare senileÈ una malattia che colpisce la retina, per l’e-sattezza la sua parte più importante per la visione cioè quella centrale, chiamata macu-

la. Grazie alla macula è consentita la visione distinta, la lettura dei caratteri più piccoli, la percezione dei colori.Questa regione può andare incontro a vari processi: traumatici, infi ammatori e degenerativi anche in gio-vane età (si pensi ad esempio alla miopia elevata, dove l’acuità visiva è talvolta ridotta proprio in funzione dell’interessamento maculare); ma più frequentemente la regione maculare viene colpita dai processi di invec-chiamento della retina e dei tessuti vicini, ecco perché viene comunemente chiamata degenerazione maculare senile o degenerazione maculare legata all’età.La degenerazione maculare, che di solito compare a partire dalla sesta decade della vita, costituisce una delle cause più frequenti di cecità legale nel mondo occidentale.L’affezione infatti colpisce il 18-20% della popolazio-ne anziana, con prevalenza per il sesso femminile. Tra i colpiti dalla malattia il rischio che sia interessato anche il secondo occhio è del 5-15%.

Perché si verifi caCon i processi di invecchiamento si riduce l’apporto di sangue e di elementi nutritivi, si alterano cioè i de-licati meccanismi che sovrintendono alla nutrizione delle cellule retiniche usurate con il risultato che av-viene un accumulo di “scorie” al di sotto della macu-la di entrambi gli occhi; esse alterano la funzionalità delle cellule deputate alla visione. I disturbi ed il calo dell’acuità visiva sono in funzione della conseguente scomparsa (atrofi a) di queste cellule.Può anche capitare però che si formino al di sotto del-la macula indebolita, vasi sanguigni anomali, i qua-

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li moltiplicandosi, alterano la struttura della retina dando origine ad emorragie. Quando i vasi anomali, chiamati neovasi, interessano la macula il calo visivo è grave.

I sintomiLa sintomatologia iniziale è costituita da una visione distorta degli oggetti (metamorfopsie), seguita dalla riduzione graduale e progressiva della visione centrale.La lesione a livello della macula determina la riduzione grave della funzione visiva centrale cioè della visione nitida degli oggetti e dei colori creando disturbi so-prattutto alla lettura ed al lavoro per vicino. La visione periferica viene invece conservata per cui il paziente non corre il rischio di divenire cieco.

Come si esegue la diagnosiOltre all’esame dell’acuità visiva e del fondo oculare nella diagnosi della degenerazione maculare è fonda-mentale l’esame con la angiografi a retinica.Questo mezzo diagnostico, mediante iniezione di un colorante (fl uoresceina o indocianina) nella vena del

Rappresentazione di come vie-ne vista una pagina stampata da un occhio affetto da dege-nerazione maculare senile: la visione centrale è compromessa rendendo impossibile la lettura, mentre è conservata la visione periferica.

Rappresentazione di una pagina stampata così come viene vista da un occhio sano.

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braccio, permette di studiare con fotografi e la circola-zione sanguigna della retina e soprattutto evidenziare quei vasi retinici anomali (neovasi) che distruggono la macula. Attualmente la fl uorescina e l’indocianina sono i due coloranti usati per l’esecuzione dell’esame angiografi co retinico. La fl uorescina (fl uorangiografi a retinica) è quella utilizzata da più tempo e permette la rilevazione di anomalie retiniche in generale, e, soprat-tutto, nella parte retinica più superfi ciale.L’indocianina (angiografi a ad indocianina) di recente utilizzo permette la rilevazione di patologie retiniche più profonde ed, in generale, di patologie al loro sta-dio più precoce.

Saper riconoscere precocemente un vaso anomalo è di importanza vitale per l’acuità visiva del paziente poi-ché, come si è ricordato, tali neovasi si accrescono e possono raggiungere la porzione centrale della retina, danneggiandola gravemente. Pertanto questi vasi ano-mali vanno distrutti o “cicatrizzati” con un trattamen-to laser tempestivo, prima che sia interessata la macu-la, quando il calo visivo sarebbe irreparabile.

Rappresentazione fl uorangiografi ca di una maculopatia in una fase molto avanzata, rappresentata dalla zona centrale chiara.

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La diagnosi può essere effettuata anche con una tec-nica diagnostica molto recente chiamata tomografi a ottica a radiazione coerente (OCT). Questa tecnica, utilizzando un raggio luminoso, mediante sezioni to-mografi che (strati), permette l’analisi delle strutture retiniche. Questo esame riveste un ruolo complemen-tare agli esami angiografi ci nello studio di numerose patologie della retina.(Vedere più avanti maggiori det-tagli su questo esame)

La terapiaLa degenerazione maculare senile è sicuramente una malattia multifattoriale che comprende numerosi fat-tori di rischio accertati o presunti tali. La predispo-sizione genetica, l’esposizione alla luce solare, l’iper-tensione e le malattie cardiovascolari, l’aterosclerosi soprattutto, l’elevata assunzione di acidi grassi saturi e colesterolo e il fumo sono gli elementi più importanti tra i fattori di rischio.Molti meccanismi sono alla base di questa malattia,

Il reticolo di Amsler è utile per l’autodiagnosi di patologie maculari e per seguirne l’evoluzione. Il reticolo è costituito da linee regolari che disegnano quadretti tutti uguali. Nel disegno è simulata la visione del reticolo da parte di occhio affetto da maculopatia: è evidente la deformazione del disegno, così come viene percepita da un malato di maculopatia.

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primo tra tutti il danno ossidativo. Numerosi studi epidemiologici basati su questionari e rilevazioni clini-che hanno evidenziato il ruolo protettivo contro que-sto danno di alcuni antiossidanti, vitamine (A e E), oligoelementi (sono sostanze che servono all’organi-smo in dosi piccolissime: zinco, selenio, rame, magne-sio, iodio, ferro, manganese) e dei pigmenti (luteina zeaxantina); quindi una terapia della degenerazione maculare senile deve comprendere componenti nutri-zionali coinvolti nei meccanismi di protezione, princi-palmente sostanze ad azione antiossidante.Nella degenerazione maculare senile di tipo atrofi co non esiste una vera e propria profi lassi farmacologica e il trattamento chirurgico e parachirurgico (laser) non è indicato per contrastare l’evoluzione della malattia.Nella terapia della degenerazione maculare senile di tipo neovascolare gli obiettivi fondamentali da perse-guire sono la riduzione o la scomparsa della forma-zione di vasi neoformati sotto la retina centrale e la conseguente riduzione dell’edema e delle emorragie dell’area maculare. Questi effetti non sono sempre accompagnati da un miglioramento della vista, ma possono contribuire a conservare un residuo visivo, specialmente per quanto riguarda la visione periferica.L’area centrale colpita dalla malattia, area maculare, se non trattata può allargarsi in una sorta di espansione a “macchia d’olio”; per mettere argine a questo peg-gioramento si usa il trattamento laser, che evita anche che le strutture vicine vengano coinvolte. Quindi, lo scotoma (area di mancata visione) creato dalla lesione può essere limitato all’area centrale, senza coinvolgere le aree più periferiche, conservando così la visione al di là dell’area colpita (periferia).Nella degenerazione maculare senile di tipo neovasco-lare esistono due trattamenti che hanno dimostrato una reale effi cacia:- terapia laser- iniezioni intravitreali.

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Terapia laser per la maculopatia neovascolareLa terapia laser nella degenerazione maculare neova-scolare sfrutta l’energia del laser diretta verso la lesione retinica (neovaso), che provoca una regressione o di-struzione del neovaso stesso. Questa distruzione deve essere il più possibile selettiva e colpire la retina malata con il massimo effetto, senza alterare le strutture sane vicine; proprio per questo motivo, si è giunti all’ac-coppiamento tra energia laser e molecole fotosensibili, che reagiscono cioè selettivamente a un determinato tipo di laser; queste molecole hanno la capacità di legarsi alle strutture malate della retina (neovaso) e quindi permetterne la distruzione selettiva. La terapia attualmente utilizzata è la cosiddetta terapia fotodina-mica con verteporfi na.In alcuni casi, il trattamento laser può portare a un recupero della vista, anche solo parziale. Nella mag-gioranza dei casi, invece, il laser serve per stabilizzare il quadro clinico e a prevenire un ulteriore calo visivo, senza peraltro modifi care signifi cativamente la vista. In questi casi, ha quindi la fi nalità di impedire la pos-sibile evoluzione negativa della malattia. Quando il processo di neovascolarizzazione e di degenerazione è in fase iniziale, il trattamento laser riesce a distruggere le aree malate , conservando il tessuto sano circostante. L’integrità del tessuto riesce ancora a mantenere la sua funzionalità e quindi la capacità visiva è conservata.Quando il processo di degenerazione è in fase più avanzata, il trattamento laser non riesce a salvare in tempo le aree vicine, che quindi soffrono, causando una parziale diminuzione della capacità visiva; in que-sto caso, il laser ha la funzione di stabilizzare il quadro clinico. Il laser, in ultima analisi, distrugge in maniera programmata, con il minor danno possibile alle strut-ture retiniche, ciò che altrimenti la malattia distrugge-rebbe in maniera abnorme e diffusa.I risultati ottenuti su pazienti affetti da maculopatia di tipo neovascolare, trattati con la terapia fotodinamica

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con verteporfi na, dimostrano, a distanza di un anno, che la riduzione dell’acuità visiva può essere rallentata e in al-cuni casi bloccata. Gli studi effettuati dimostrano anche che i vasi anomali trattati possono talora riformarsi e, pertanto, dopo il trattamento il paziente dovrà ripetu-tamente sottoporsi a controlli angiografi ci e/o control-li con esame OCT. Se i neovasi si saranno riformati, il paziente può essere sottoposto a un nuovo trattamento.

Iniezioni intravitrealiQuesta terapia sfrutta l’azione dei farmaci che, iniet-tati all’interno del bulbo oculare, ed esattamente nel vitreo (quella sostanza gelatinosa che riempie la ca-vità dell’occhio), interagiscono con il processo di neovascolarizzazione. Essi prendono il nome di far-maci anti-angiogenetici, cioè farmaci che inibiscono la formazione dei neovasi anomali responsabili della degenerazione maculare,legando e favorendo l’elimi-nazione dei fattori di crescita tissutali che vengono rilasciati nel vitreo dalle cellule retiniche danneggiate o sofferenti. Attualmente i più utilizzati sono il pagap-tanib, il ranibizumab, il bevacizumab, il triamcinolone acetonide e il desametasone. Alcuni di questi farmaci, prima di approdare alla terapia oftalmologica, hanno avuto e hanno tuttora effi cacia nella terapia di altre malattie, quali alcuni tumori sistemici.La proliferazione di un tessuto umano è legato stretta-mente al ruolo dei vasi sanguigni, con il loro apporto di ossigeno. Interagendo e infl uenzando la crescita di questi vasi, e in particolare dei vasi anomali, si riesce perciò a ottenere anche importanti effetti terapeutici. Questi farmaci, oltre a inibire lo sviluppo dei vasi ano-mali, esercitano anche un’azione riguardo alla perme-abilità dei vasi (edema ed emorragie). La loro sommi-nistrazione mediante iniezione intravitreale raggiunge velocemente una concentrazione elevata a livello reti-nico che permane nei compartimenti oculari per un tempo mediamente di circa tre giorni.

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Altre forme terapeutiche- La terapia con laser e con iniezioni intravitreali ha,

in questi ultimi anni, occupato quasi l’intero spazio terapeutico nei confronti della degenerazione ma-culare senile . In realtà esistono anche altre forme terapeutiche, alcune meno utilizzate, altre di ridotta effi cacia, altre ancora che fanno la storia della terapia della degenerazione maculare. Possiamo distinguere i principali trattamenti in:

1) trattamenti laser: - la fotocoagulazione laser classica - la termoterapia transpupillare 2) la chirurgia maculare.

La fotocoagulazione laser classica La fotocoagulazione laser classica utilizza l’azione di-retta del laser per la distruzione del processo neovasco-lare della degenerazione maculare senile. Questa pro-cedura, a differenza della terapia laser fotodinamica, non utilizza alcuna sostanza iniettata per la distruzione selettiva della neovascolarizzazione retinica. Il laser vie-ne indirizzato direttamente sulle lesioni neovascolari.E’ praticata, proprio per la sua minore selettività, quan-do la localizzazione del neovaso non è al centro della regione maculare, poiché il laser esita sempre in una cicatrice atrofi ca; l’utilizzo del laser per lesioni centra-li alla macula determinerebbe una completa chiusura dei vasi anomali, ma anche una riduzione drammatica dell’acutezza visiva a causa della conseguente atrofi a dei fotorecettori retinici.I laser utilizzati per questa tecnica sono il laser a Diodi ed il laser ad Argon.

La termoterapia transpupillare

La termoterapia transpupillare è una modalità di trat-tamento della neovascolarizzazione retinica ottenuta mediante fotocoagulazione con laser a diodi (luce in-

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frarossa) diretta senza l’utilizzo di alcun farmaco, foto-sensibile iniettato. Questa terapia sfrutta, per la distru-zione del neovaso, l’incremento della temperatura del tessuto malato colpito dal laser. L’ipertermia moderata induce la trombosi del neovaso retinico.

La chirurgia maculare La chirurgia maculare consiste nella rimozione chi-rurgica del tessuto patologico. Questa chirurgia viene chiamata vitreo retinica perché avviene sul contenu-to gelatinoso all’interno dell’occhio chiamato vitreo e sulla retina dove risiede la patologia maculare.È una chirurgia che prevede un piccolo taglio della congiuntiva e della sclera, cioè degli involucri ester-ni dell’occhio per poter accedere alle strutture interne (vitreo e retina).L’anestesia può essere solo topica cioè con l’instillazio-ne di poche gocce di collirio anestetico sulla superfi cie oculare o mediante iniezione vicino al bulbo. Può es-sere anche praticata una sedazione generale per via en-dovenosa. La scelta del tipo di anestesia dipende dalla durata e dalla complessità che il quadro della patologia retinica presenta.Le tecniche più moderne prevedono delle incisioni così piccole che non richiedono poi la necessità di punti di sutura per chiudere la “porta di entrata”. Una volta entrati nell’occhio si procede ad un taglio del vi-treo (vitrectomia) per poi procedere chirurgicamente sulla macula.Vengono praticati tre piccoli fori che permettono l’in-serimento dei microstrumenti necessari all’interven-to: una fi bra ottica per poter illuminare l’interno del bulbo, una cannula per infondere liquido nell’occhio (mantenimento della giusta pressione) ed infi ne il mezzo chirurgico per il taglio (vitrectomo). È come se si procedesse con una chirurgia endoscopica di qualsi-asi altro organo.Il concetto di questa chirurgia maculare è il tentativo

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di rimuovere la parte malata compromessa dal proces-so degenerativo, cercando di non ledere, per quanto possibile, il tessuto sano vicino. Questa chirurgia vi-treo retinica permette di eseguire interventi di vitrec-tomia per le patologie vitreali (opacità, degenerazioni vitreali, emorragie), il peeling di membrane retiniche (degenerazioni che interessano il vitreo e la retina come il cellophane maculare, il foro maculare) la ma-nipolazione del tessuto retinico (maculopatia neova-scolare, fotocoagulazione laser endobulbare).

Trattamenti futuriNegli ultimi vent’anni il trapianto di cellule retiniche è stato studiato attentamente per un eventuale tratta-mento della degenerazione maculare senile. Il trapian-to retinico ha lo scopo di mantenere e/o ripristinare la funzione visiva in pazienti affetti da malattie dege-nerative della retina. Da parte della ricerca vi è stato quindi il tentativo di ricostruire una retina neurale e funzionale sana tramite la sostituzione dei fotorecetto-ri (cellule visive) e delle strutture retiniche importanti per la vita e la sopravvivenza delle cellule visive, quali l’epitelio pigmentato retinico. Fino a ora gli incorag-gianti risultati anatomici non hanno dato origine a risultati funzionali altrettanto positivi. Il trapianto di cellule visive e di epitelio pigmentato retinico è riu-scito in parte a ricostruire le lesioni retiniche, senza offrire risultati positivi in termini di acquisto della ca-pacità visiva.Sono recentissime le ricerche che sfruttano porzioni di retina sintetica, sottoforma di piccole porzioni elet-troniche (microchip) inserite chirurgicamente nella porzione posteriore dell’occhio, che trasmettono a un elaboratore per l’interpretazione delle immagini anche solo in scale in grigio (luci e ombre).Non sono ancora tecniche entrate nella pratica clinica, proprio per la loro complessità e rimangono per ora a

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livello sperimentale. Sono stati eseguiti interventi che sicuramente aprono una via nuova nella restituzione della visione, anche se non così sviluppata e completa come quella naturale.

Retinopatia diabeticaIl diabete mellito è una malattia che colpisce soprattutto il sistema circolatorio sanguigno con prevalenza per i piccoli vasi. Un organo

ricco di questi piccoli vasi è proprio l’occhio e preci-samente la retina cioè la membrana visiva ed infatti il diabete comporta con frequenza danni all’organo della vista. Il rischio di retinopatia diabetica aumenta con la durata del diabete perché il danno a livello retinico può essere considerato come espressione di una alte-razione cronica. Anche la gravità del diabete facilita l’insorgenza precoce dei danni della retina. La preva-lenza di questa malattia e le probabilità di cecità sono quindi correlate alla durata e allo stato di compenso della malattia diabetica.La retinopatia diabetica è una delle principali cause di cecità nei paesi più sviluppati; secondo dati statistici sarebbe responsabile dell’11% dei casi di cecità rico-nosciuta legalmente tra tutti i gruppi di età, e del 19% tra quelli d’età compresa tra i 20 e i 64 anni.Dei circa 2 milioni di persone affette da diabete in Italia, si calcola che il 25% sia affetto da retinopatia; dopo i 15 anni di malattia, la frequenza tende a salire al 75-80%.

Meccanismo di insorgenza della retinopatiaLa retinopatia diabetica provoca uno stato di sofferen-za del circolo sanguigno retinico che degenera in una condizione di ipossia retinica (rallentato e ridotto ap-porto d’ossigeno alla retina).Come in altri distretti del corpo umano quando un tessuto non riceve più sangue e quindi ossigeno, dege-

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nera. A livello retinico i vasi sanguigni diventano più deboli, modifi cano la loro morfologia, danno origine ad edema (liquido nella retina) ed emorragie ripetute che a lungo termine alterano il tessuto retinico.Questo stadio della retinopatia diabetica si defi nisce non proliferante. Se queste alterazioni di tipo ischemico cioè da man-canza di irrorazione sanguigna sono accentuate o du-rano a lungo si può instaurare un processo per cui a livello retinico si formano dei vasi sanguigni anomali per sopperire alla mancanza di ossigeno; la struttura di questi nuovi vasi, anomali, è però molto debole per cui vanno incontro a ripetuti processi emorragici.

Questi vasi anomali o neovasi proliferano e distruggono il tessuto retinico dando origine a processi fi brotici (ci-catriziali) con possibile rottura e distacco retinico (reti-nopatia proliferante). Oltre all’esame del fondo oculare la fl uorangiografi a è la metodica più adatta per l’esatta valutazione della malattia; evidenzia, infatti, le iniziali alterazioni del microcircolo retinico, accerta la presenza di aree di ischemia e fornisce quindi indicazioni indi-spensabili al trattamento laser. La fotocoaugulazione della retina con il laser è indicata nella retinopatia dia-betica per bloccare le alterazioni vascolari, distruggere cioè i vasi anomali e le aree retiniche ischemiche che

Disegno rappresentante un fondo oculare normale: si possono notare la macula(M), la papilla ottica (P), i vasi retinici che emergono da essa.

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altrimenti potrebbero degenerare in emorragie ripetute con conseguente perdita della visione. Solo in casi sele-zionati, quando la componente dell’alterazione retinica è soprattutto l’edema, è possibile una terapia di sostanze antiedema (corticosteroidi) che vengono somministrate mediante iniezioni all’interno del bulbo oculare. I più recenti studi hanno evidenziato che anche nei pa-zienti affetti da retinopatia diabetica si ha un elevato rilascio di fattori di crescita delle cellule vascolari che favoriscono la formazione di neovasi patologici, perciò anche nella retinopatia diabetica pre-proliferante e pro-liferante si utilizza l’iniezione di ranibizumab. Questo farmaco inibisce l’azione dei fattori di crescita vascolare riducendo la proliferazione di vasi nuovi che possono danneggiare il tessuto retinico.

Il disegno raffi gura il fundus di un occhio affetto da retinopatia dia-betica non proliferante: sono evidenti numerose emorragie rappresen-tate dalle macchie rosso scuro e alcuni essudati di colore giallastro.

Il disegno raffi gura, nell’ambito della retinopatia diabetica non pro-liferante, una particolare disposizione degli essudati, ad anello attor-no alla parte centrale della retina.

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PrevenzioneIl soggetto diabetico oltre che mantenere un buon sta-to generale ed un buon compenso metabolico (con-trollo glicemico, dieta, terapia generale etc.) deve sot-toporsi periodicamente ad un’analisi del fondo oculare ed eventualmente ad un esame fl uorangiografi co per poter tempestivamente rimediare alle alterazioni reti-niche sopravvenute.

Problemi vascolari della retinaL’occhio è un organo ricco di vasi sanguigni e come tale viene colpito da disturbi concernenti il sistema circolatorio. Alcune patologie come l’ipertensione ar-teriosa, le malattie delle cellule del sangue, l’arterio-sclerosi, il diabete e le vasculopatie in genere possono coinvolgere le porzioni più vascolarizzate dell’occhio come la coroide e la retina.Vediamo le patologie più frequenti.

Occlusione dell’arteria centrale della retinaL’ostruzione dell’arteria centrale della retina, completa o parziale, permanente o temporanea può essere do-vuta a spasmi vascolari o a trombosi cioè a particolari condizioni che portano ad un restringimento od oc-clusione del vaso sanguigno con conseguente riduzio-ne o arresto nell’apporto di ossigeno alla retina che quindi, nell’area interessata, subisce la distruzione del-le cellule addette alla visione.L’età media più colpita è quella intorno ai 60 anni; nel 10% dei casi però può comparire in soggetti sotto ai 30 anni; l’occlusione è più comune negli uomini rispetto alle donne.Quando l’occlusione è completa l’intera retina è com-promessa; se è parcellare l’interessamento retinico sarà limitato all’area irrorata dal vaso sanguigno interessato.Funzionalmente si ha cecità improvvisa, preceduta a volte da annebbiamenti transitori nelle forme comple-

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te mentre in quelle parcellari il defi cit visivo è stretta-mente corrispondente all’area retinica priva di sangue.La fl uorangiografi a retinica permette di localizza-re meglio l’area dove non giunge il sangue, la sede dell’occlusione e il rallentamento del circolo retinico.La terapia, a base di sostanze anticoagulanti, deve es-sere tempestiva per ristabilire al più presto la circola-zione, ma ancor oggi l’esito di questa grave patologia è la cecità.

Occlusione della vena centrale della retinaA livello della retina l’ostruzione venosa può interes-sare la vena centrale o una sua branca; essa si veri-fi ca, di solito, in soggetti anziani arteriosclerotici e ipertesi.L’occlusione di una sola branca della vena centrale del-la retina è 2 o 3 volte più frequente dell’occlusione completa della vena centrale; si ritiene insorga nel 5% dei pazienti anziani, ma molte occlusioni sfuggono all’osservazione perché asintomatiche.Più frequentemente insorge verso i 60 anni e non mo-stra predilezione per il sesso maschile o femminile; le cause predisponenti, oltre all’ipertensione e all’arterio-sclerosi, sono il diabete e le malattie dislipidemiche.

La fotografi a mostra l’immagine fl uorangiografi ca degli esiti di una occlusione della vena centrale della retina, con numerose emorragie, rappresentate dalle macchie nere, e con altre alterazioni caratteristiche.

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La patologia è caratterizzata da un’improvvisa diminu-zione dell’acuità visiva. Funzionalmente nell’occlusione della vena centrale della retina l’acutezza visiva si riduce improvvisamen-te e spesso in modo grave, mentre nell’occlusione di branca parziale il danno funzionale è in relazione alla sede in cui è avvenuta l’occlusione.L’evoluzione può essere verso la guarigione o verso la riduzione permanente delle funzioni visive per accu-mulo di liquido a livello della retina e per la comparsa di nuovi vasi retinici anomali (neovasi) che danno ori-gine ad emorragie retiniche. La terapia medica, a base di sostanze antiaggreganti e anticoagulanti, è spesso ineffi cace. La fl uorangiografi a retinica ha lo scopo di evidenziare l’estensione del distretto retinico interessa-to dagli effetti di ipoossigenazione e congestione con-seguenti all’occlusione venosa. Nel caso si evidenzino con la fl uorangiografi a retinica aree ischemiche è utile programmare un trattamento laser al fi ne di eliminare le aree malate cioè prive di circolazione sanguigna a favore delle aree non colpite che possono avere a loro disposizione un maggior apporto ematico e quindi nutritivo. Il laser tratta le zone che hanno avuto un accumulo di liquido a livello retinico asciugandole con un effetto riscaldante e distrugge i nuovi vasi retinici anomali (neovasi) che possono dare origine ad emor-ragie ricorrenti pericolose per la funzionalità visiva.I più recenti studi hanno dimostrato una buona effi ca-cia svolta dalle iniezioni intravitreali di desametasone per la prognosi visiva del paziente colpito da occlu-sione venosa. Il desametasone per svolgere a lungo la sua azione antinfi ammatoria deve essere legato ad un apposito veicolo biodegradabile che ne regola il lento rilascio, permettendo al farmaco di mantenere stabi-le nel tempo la sua azione antifl ogistica. L’azione del desametasone si esercita pressoché immediatamen-te dopo l’iniezione consentendo in alcuni casi ad un marcato recupero visivo talvolta anche in tempi ra-

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pidissimi. Il limite dell’utilizzo dei farmaci a base di cortisone è rappresentato principalmente dal rischio di ipertono oculare che può essere elevato nei pazienti con particolare predisposizione e ipersensibilità verso i farmaci corticosteroidi.

Distacco di retinaSulla superfi cie profonda dell’occhio, interna-mente, è situata la retina che è la membrana visiva dell’occhio; essa “fotografa” tutto quel-

lo che avviene all’esterno. Affi nché la visione sia nor-male occorre che la retina sia integra, ben aderente alla parete posteriore. Ciò è possibile grazie ai legami che la retina possiede posteriormente con la parete dell’occhio e grazie al sostegno anteriore di una sostanza gelatinosa presente nell’occhio, chiamata vitreo. Quindi i rapporti che la retina ha con le strutture adiacenti cioè parete posteriore dell’occhio e vitreo sono di fondamentale importanza per la sua integrità e quindi per una visione corretta. Nel distacco di retina questa membrana visiva perde la sua posizione originale, si stacca dalla parete posteriore dell’occhio compromettendo la visione.Il distacco può essere parziale, cioè coinvolgere solo alcuni settori della retina, o totale.

Disegno raffi gurante un distacco di retina: la parte biancastra con pieghe rappresenta la retina sollevata mentre la parte di colore rosso rappresenta la retina aderente.

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Perché si verifi caLe condizioni in cui il distacco di retina avviene con più frequenza sono sostanzialmente tre.• La miopia: nell’occhio miope la retina è più sottile

ed i legami prima descritti sono più deboli. Nell’oc-chio miope il vitreo ha delle caratteristiche differen-ti rispetto a quelle dell’occhio normale: esso è più fl uido, ha una densità meno uniforme con rapporti modifi cati nei confronti della parete retinica adia-cente. Questo predispone alla formazione di fori o di rotture retiniche che compaiono soprattutto nella retina periferica conseguenti appunto ad alterazioni degenerative. Attraverso queste rotture si infi ltra il liquido di provenienza vitreale e progressivamente si verifi ca il distacco.

• I traumi alla testa ma soprattutto al bulbo oculare possono ledere indirettamente o direttamente la re-tina. La lesione retinica provocata dal trauma può portare al distacco della retina.

• Il diabete o le malattie vascolari della retina in gene-re possono portare al distacco di retina. Lo stato di sofferenza del microcircolo retinico causato da que-ste due malattie provoca delle alterazioni strutturali del foglietto retinico e del vitreo che portano a lesio-ni retiniche.

• Alcuni interventi chirurgici oculari (cataratta, glau-coma etc...) possono predisporre al distacco di re-tina. Anche gli interventi laser Yag per le opacità secondarie legate ad interventi di cataratta possono favorire il distacco. In parecchi casi il distacco com-pare senza una ragione specifi ca.

I sintomiI sintomi sono direttamente dipendenti dalla zona ed estensione della retina colpita. Nel caso in cui esiste un piccolo foro o una piccola lesione retinica il paziente può anche non aver nessun sintomo. È solo l’osser-vazione da parte dell’oculista che ne rileva l’esistenza.

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Se la lesione è più importante possono comparire delle “mosche volanti” o macchie scure (miodesopsie) da-vanti all’occhio soprattutto in ambienti molto lumi-nosi od osservando una parete chiara come sfondo.Frequenti sono i lampi luminosi (fosfeni) soprattutto quando il paziente si trova in ambiente poco luminoso o al buio e quando muove l’occhio.Le sensazioni di “fuliggine” od annebbiamento o velo fl uttuante sono fortemente sospette. La comparsa di tende scure grigie o nere nei diversi settori del campo visivo corrispondono alle aree di retina staccate che non sono più in grado di percepire la luce. Di solito queste aree oscure compaiono inizialmente periferica-mente nei settori laterali del campo visivo ma posso-no estendersi e coinvolgere la retina centrale che è la

Rappresentazione delle cosiddette “mosche volanti”, particolarmente evidenti su sfondi chiari, in condizioni di forte illuminazione.

Paesaggio visto da un occhio sano

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Rappresentazione di un distacco di retina con la comparsa di “tenda nera” che “scende” dall’alto e dai settori laterali.

porzione più importante per una vista corretta; se ciò avviene l’acuità visiva viene sensibilmente ridotta.Se il distacco è completo la visione è completamente assente.

La diagnosiOltre all’esame dell’acuità visiva è necessario osserva-re il fondo oculare dopo aver dilatato bene la pupilla. Esistono diversi metodi di esplorazione del fondo ocu-lare tutti egualmente validi per la diagnosi. In questo modo viene localizzato il foro, la rottura, i rapporti della retina con le strutture adiacenti e l’estensione del distacco.Gli esami più utilizzati sono:• l’oftalmoscopia indiretta: un metodo di osservazio-

ne tridimensionale della retina che con una fonte luminosa lontana dall’occhio ed una lente ingran-dente permette l’esplorazione totale della retina

• l’esame alla lampada a fessura con l’ausilio di una lente a contatto sulla superfi cie oculare consente di esaminare con precisione tutta la retina

• l’ecografi a oculare: questo esame si utilizza solo quando non sia possibile l’esplorazione tradizionale (presenza di cataratta, opacità corneali etc...).

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La terapiaEssa è direttamente dipendente alla gravità ed esten-sione del distacco. Quando la retina non è ancora stac-cata ma presenta fori o rotture retiniche suffi ciente-mente localizzate il trattamento può essere fatto con il laser. L’azione del laser si chiama “foto coagulazione”; in pratica con una luce particolare che trasporta ener-gia è possibile cicatrizzare la lesione. In questo caso alla zona colpita si mettono dei “rinforzi” per delimitare la rottura. Questo intervento si esegue in anestesia locale (qualche goccia di anestetico nell’occhio) non richiede il ricovero e ha durata di pochi minuti; inoltre non è necessaria nessuna terapia dopo l’intervento.Quando invece la retina si è proprio staccata il laser non basta più. I casi lievi possono essere trattati con la criocoagulazione, cioè mediante sonde che sfruttano la bassa temperatura per cicatrizzare la zona retinica lesa; in tal caso dopo un’anestesia locale (iniezione di anestetico) la sonda a bassa temperatura viene appog-giata direttamente sull’occhio in corrispondenza della rottura o del piccolo distacco.Il freddo provoca una reazione della retina e dei tessuti vicini causando una cicatrizzazione dell’area interessa-ta e quindi l’accollamento.Questo intervento è effettuato in day hospital. Dopo l’intervento ci si limita a somministrare farmaci antin-fi ammatori e antidolorifi ci.Quando la retina è staccata estesamente solo il vero e proprio intervento chirurgico può permetterne il ri-accollamento. Talvolta è suffi ciente l’anestesia locale ma spesso è necessaria l’anestesia generale. L’operazio-ne può essere effettuata intervenendo dall’esterno o dall’interno dell’occhio. In ambedue i casi è necessario in primo luogo chiudere e cicatrizzare il foro o la rot-tura che ha provocato il distacco in modo da ristabi-lire l’integrità della retina; ciò può essere fatto con la criocoagulazione o con il laser; poi si procede al vero e proprio riaccollamento.

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Nell’intervento dall’esterno dopo aver trattato la rot-tura di solito, mediante una siringa apposita, si aspira il liquido depositato sotto la retina per facilitare il ri-accollamento ma questo di solito non è suffi ciente per ottenere la guarigione; perciò il riaccollamento retini-co va aiutato dall’esterno utilizzando speciali ed appo-siti rinforzi sulla superfi cie esterna detti “cerchiaggi” ed “indentazioni” che avvicinano la parte dell’occhio alla retina.Nei casi in cui non sia possibile distendere e riattaccare la retina dall’esterno, il chirurgo proce-de dall’interno dell’occhio; utilizza delle sostanze da iniettare all’interno (soluzione salina, aria, olio si si-licone) che spingono la retina verso la parte esterna dell’occhio. Queste sostanze prendono il posto del vitreo che viene preventivamente rimosso (vitrectomia).

ConclusioniCome in ogni malattia anche nel distacco di retina è importante una diagnosi precoce per evitare danni gravi.

Infatti il recupero visivo post-operatorio di interventi per distacco di retina è direttamente proporzionale alla gravità ed alla durata della lesione. Se le lesioni sono periferiche, il distacco localizzato e l’insorgenza recente, il recupero visivo è totale o pres-soché totale. Se il distacco viceversa ha interessato le parti più im-portanti della retina dal punto di vista funzionale (ma-cula o retina centrale) e soprattutto se si tratta di un distacco di lunga data il recupero funzionale è decisa-mente ridotto o anche quasi nullo. La tempestività nel trattamento delle lesioni è di fon-damentale importanza. Una lesione retinica lasciata a sé per molti giorni rischia di degenerare e compromet-tere il recupero.

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Fluorangiografi a retinicaL’esame fl uorangiografi co retinico è un esame clinico di grande utilità nello studio del fondo oculare. Esso infatti permette di studiare nei minimi dettagli la circolazione sanguigna della retina e della coroide che è una sorta di “spugna” vascolare posta al di sotto della retina stessa. Questo esame assume un particolare valore nelle altera-zioni retiniche della macula (=la porzione centrale della retina più importante per la visione), nelle alterazioni dei vasi sanguigni retinici, nelle trombosi, nei tumori e nella retinopatia diabetica. Si effettua mediante introduzione in una vena del braccio di una sostanza colorante, una soluzione al 10% di fl uoresceina, che dopo 8-10 secon-di dall’iniezione raggiunge la circolazione retinica; in tal modo i particolari dei vasi sanguigni e delle strutture retiniche possono venire osservati attraverso un oftal-moscopio oppure fotografati usando un’apparecchiatura dotata di fi ltri particolari. L’esame ha una durata media di circa 15 minuti. Recentemente è stato scoperto un nuovo sistema di indagine che utilizza al posto della fl uoresceina un’altra sostanza chiamata indocianina ver-de che sfrutta lo stesso principio ma sembra che evidenzi ancora più precocemente le anomalie retiniche. L’esame fl uorangiografi co retinico è di fondamentale importan-za perché solo così le alterazioni della retina evidenziate possono essere trattate con il laser, una particolare forma di energia luminosa selettiva per le aree malate.

La fotografi a mostra l’immagine fl uorangiografi ca di un occhio nor-male; si noti che i vasi sanguigni sono messi in particolare evidenza.

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La fotografi a mostra l’immagine fl uorangiografi ca di una retinopatia diabetica con emorragie, rappresentate da macchie nere, e con altre alterazioni caratteristiche.

Tomografi a ottica a radiazione coerente (OCT)L’OCT è una tecnica recente di diagnosi per immagini che permette l’analisi delle strutture retiniche median-te sezioni tomografi che (strati) ad alta risoluzione della retina.Mentre la fl uorangiografi a e l’angiografi a con verde in-docianina permettono di visualizzare i vasi sanguigni, l’OCT permette di visualizzare gli strati della retina.Permette la diagnosi ed il follow up di numerose affe-zioni retiniche.Le modalità di azione dell’OCT sono similari a quel-li dell’esame con ultrasuoni (ecografi a) con notevoli vantaggi riguardo la risoluzione che è molto più eleva-ta. Non c’è bisogno di sonde a contatto con le strut-ture dell’occhio ma, utilizzando un raggio luminoso, ogni sezione ottica è fatta rapidamente ottenendo una mappa retinica in pochi secondi.Questo esame è utile nella diagnosi delle patologie maculari, nella retinopatia diabetica e nel glaucoma.

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LaserIl laser da “Light Amplifi cation by Simulated Emis-sion of Radiation” ha assunto in questi ultimi anni una grande importanza in oculistica. Gli effetti della luce sulle strutture oculari, in parte noti fi n dall’anti-chità, vengono sfruttati a scopo terapeutico.Il laser è quindi una forma di energia luminosa par-ticolare molto selettiva che interagisce con il tessuto biologico sprigionando calore; l’aumento progressivo della temperatura determina una fotocoagulazione(= coagulazione determinata dalla luce) del tessuto malato cioè una distruzione o cicatrizzazione.Per le varie patologie dell’occhio esistono diversi tipi di laser (Argon, Krypton, Rubino, Yag, Dye, Eccimeri, Diodi, Olmio, Femtosecondi) ognuno specifi co e se-lettivo per le diverse strutture oculari. Con l’energia di questi laser l’oculista è in grado, a seconda dei casi, di

RETINA NORMALEViene riportato un esempio di retina normale con esame OCT

EDEMA MACULARE CISTOIDEViene riportato un esempio di retina patologica con esame OCT

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tagliare, rimuovere, distruggere una piccolissima parte di tessuto dell’occhio con una precisione infi nitesima-le. Vediamo brevemente i laser più utilizzati.I laser ad Argon e Krypton, sono largamente utilizzati per le patologie retiniche come la retinopatia diabeti-ca, le patologie vascolari quali la trombosi ma anche per il trattamento delle rotture retiniche e dei distacchi localizzati. Vengono utilizzati anche per le patologie quali il glaucoma. Hanno caratteristiche tecniche dif-ferenti che vengono sfruttate in maniera differente a seconda delle situazioni cliniche in cui vengono utiliz-zati e della particolare esperienza del singolo oculista.Lo Yag laser si utilizza soprattutto nella parte anteriore dell’occhio per interventi sull’iride e sulla sclera (glau-coma), sulla capsula del cristallino per opacità secon-darie all’intervento di cataratta (capsulotomia).Il laser ad eccimeri ha la sua maggior utilizzazione ne-gli interventi refrattivi soprattutto per il trattamento della miopia, nonché per l’ipermetropia e l’astigmati-smo; consente risultati veramente ottimi con la rimo-zione pressoché certa degli occhiali ed un’ottima qua-lità visiva; inoltre, il trattamento è a bassissimo rischio.Il laser a femtosecondi è uno dei laser più recenti che utilizza i raggi infrarossi. È utilizzato nella chirurgia del segmento anteriore dell’occhio in particolare della cornea (chirurgia rifrattiva, trapianto di cornea lamel-lare e perforante) ed ora anche nella chirurgia della cataratta.

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I SERVIZI DEL CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

La struttura è specializzata nella chirurgia dell’occhio; in particolare nel trattamento delle seguenti patologie:• Cataratta: la chirurgia ha lo scopo di rimuovere la “lente

opaca” all’interno dell’occhio e di inserire al suo posto un cristallino artifi ciale per ristabilire la perduta chiarezza di visione (Facoemulsifi cazione con impianto di cristallino artifi ciale pieghevole).Dal 2012 tale intervento si avvale anche del laser a Femtosecondi.

• Miopia: nei difetti lievi e medi, il trattamento consiste in una innovativa procedura che usa il Laser ad Eccime-ri di quinta generazione e il Laser a Femtosecondi per correggere in modo “personalizzato” il difetto rifrattivo, riducendo o eliminando anche eventuali imperfezioni naturalmente presenti nell’occhio.

Nella miopia elevata il difetto viene corretto mediante inserimento di cristallino artifi ciale.

• Astigmatismo: attraverso procedure o laser è possibile eli-minare o ridurre l’astigmatismo, liberare il paziente dall’oc-chiale e migliorare il suo comfort visivo (Lasik e PRK).

• Ipermetropia: il trattamento laser di questo difetto di vista può ridurre o eliminare la dipendenza dall’occhiale; esso comporta anche un miglioramento della visione da vicino (Lasik e PRK).

• Presbiopia: attraverso procedure laser è possibile fornire una buona visione da vicino ed eliminare la dipendenza dall’occhiale non solo per vicino ma anche per lontano.

• Trapianti: lamellari per il trattamento delle varie patolo-gie corneali.

• Crosslinking: per la terapia del cheratocono• Glaucoma: la chirurgia si propone di ridurre la pressio-

ne oculare (aumentata nel glaucoma) con lo scopo di preservare la visione messa in pericolo dall’evolvere della malattia (interventi laser e chirurgici).

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STRUMENTAZIONIIN DOTAZIONE

Dieci studi di visita e diagnosi e due sale operatorie con:• cinque diversi tipi di laser per il trattamento di diver-

se patologie dell’occhio:- Un Laser ad Eccimeri di quinta generazione: per

il trattamento della miopia, di astigmatismo, di ipermetropia e presbiopia.

Il laser è dotato di eye tracker longitudinale- tra-sversale attivo e rotatorio e di riconoscimento dell’i-ride, due sistemi che consentono al laser di seguire l’occhio se questo o il paziente si muove durante il trattamento. I laser inoltre sono dotati di sistema di “Customized ablation” per eseguire i trattamenti laser “personalizzati”, cioè eseguiti in base alle spe-cifi che e personali condizioni dell’occhio.

- Un Laser a Femtosecondi per la Lasik (invece di usare strumenti chirurgici come il microcherato-mo) e per fare i trapianti lamellari della cornea.

- Un Laser a Femtosecondi per la chirurgia della ca-taratta; la CAMO è stato il primo centro europeo ad avere questo laser.

- Un Laser Yag: per la terapia delle opacità secon-darie conseguenti ad intervento di cataratta; si usa anche per certe forme di glaucoma.

- Un Laser a Diodi: per il trattamento delle diverse patologie retiniche e la terapia di alcune forme di glaucoma.

• Tre diversi modelli di microscopi chirurgici per mi-crochirurgia oculare.

• Quattro differenti tipi di facoemulsifi catori per la terapia chirurgica della cataratta (Facoemulsifi catori ad ultrasuoni e a getto d’acqua cioè Aqualase).

• Tre diversi modelli di microcheratomo per la corre-zione della miopia elevata.

• Ampia gamma di strumenti per chirurgia oculare.

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Per la diagnosi delle malattie dell’occhio• tre topografi corneali computerizzati• due aberrometri• tre pachimetri• un OCT del segmento anteriore (Visante)• un OCT della retina• due pupillometri• un perimetro automatico computerizzato• due tonometri ad aria• due ecografi • tre eco-biometri• due autorefrattometri computerizzati• un sistema computerizzato di immagazzinamento

delle immagini• un fl uorangiografo• ed altre numerose attrezzature.

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NOTE

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DELLA STESSA COLLANA

occhio e visione

Il cristallino artificialeper la correzione

di forti difetti di miopia,ipermetropia

ed astigmatismo

Il cristallino artifi ciale

occhio e visione

La cataratta

occhio e visione

La miopiaL’ipermetropia

L’astigmatismo:correzione con illaser ad eccimeri

La cataratta La miopia

occhio e visione

Il trapianto di cornea

Il trapiantodi cornea

occhio e visione

Il glaucoma

Il glaucoma

occhio e visione

La presbiopia

La presbiopia

CHIRURGIA PER:Cataratta

MiopiaAstigmatismoIpermetropia

PresbiopiaGlaucoma

LASER AD ECCIMERI ED A FEMTOSECONDI PER:

MiopiaAstigmatismoIpermetropia

DIAGNOSTICA:Aberrometria

OCT segmento anterioreTopografi a corneale computerizzata

Ecografi aBiometria

Fluorangiografi aPerimetria computerizzata

© 2012 CAMO SpaPiazza Repubblica, 21 – 20124 Milano

Tel. 02 6361191 – Fax 02 6598875e-mail: offi ce@buratto.com

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