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MIOPIA FORTE

a cura di Lucio Buratto

Mi opero di

CAMOCENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

© Copyright settembre 2013 Camo S.p.A.Piazza Repubblica, 21 - 20124 Milanohttp://www.camospa.it - e-mail: [email protected]

Tutti i diritti sono riservatiÈ vietata ogni riproduzione totale e parziale.

Questo fascicolo è dedicato a tutti quei pazienti che soffrono di miopia non correggibile con laser ad ec-cimeri.

In Italia circa venti milioni di persone sono affette da miopia, ipermetropia ed astigmatismo; nella maggio-ranza dei casi l’handicap è poco importante ed è ben correggibile con un paio di occhiali o di lenti a con-tatto; in parecchi casi però il difetto può condizionare la vita lavorativa, professionale, sportiva, affettiva e sociale al punto da richiedere soluzioni più complete e definitive.La chirurgia rifrattiva consente al paziente un senso particolare di libertà che permette scelte di vita che prima non erano possibili perché erano ostacolate dagli occhiali o dalle lenti a contatto.In questi ultimi decenni in medicina sono stati fatti im-portanti progressi ed ora l’oculista con un intervento di laser è in grado di correggere con ottimi risultati i suddetti “difetti”, cioè miopia, astigmatismo ed iper-metropia, ed eliminare o ridurre la dipendenza dall’oc-chiale o dalle lenti a contatto.Il laser ad eccimeri ha aperto una nuova era per queste persone e con gli importanti perfezionamenti apportati dalla sua introduzione in medicina (1989) è ora in gra-do di fornire risultati molto precisi e attendibili; ma esso fornisce risultati ottimali solo quando ci sono nell’occhio condizioni idonee cioè quando il difetto non è forte, quando la cornea ha uno spessore appropriato, quando la pupilla, in condizioni di poca luce, non si dilata troppo. Ci sono molti occhi cioè in cui il laser non può essere utilizzato.In tutti questi casi si prende in considerazione l’im-pianto di un cristallino artificiale, cioè di una piccola lente all’interno dell’occhio..

I N T R O D U Z I O N E

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Questo fascicolo si propone di fornire una spiega-zione elementare di ciascuno di questi difetti, di dare una descrizione semplice ma chiara delle possibilità di correzione per ciascun handicap e di mettere in evidenza i vantaggi ma anche i possibili rischi legati all’intervento. Il paziente deve avere aspettative rea-listiche e la decisione di operare deve essere basata su fatti e non su speranze o su idee sbagliate.Raccomando perciò di leggere con molta attenzione questo testo. È particolarmente importante leggere il capitolo “Inconvenienti, rischi e complicazioni dell’im-pianto di cristallino artificiale” ed il capitolo “Precau-zioni e prescrizioni post-operatorie”.

Prima dell’eventuale intervento è indispensabi-le che il paziente legga, comprenda e firmi il Con-senso Informato; esso autorizza il chirurgo ad eseguire l’operazione in base alle informazioni con-tenute in questo fascicolo. Il consenso informa-to non esonera il chirurgo dalle sue responsabilità.

Lucio Buratto

Il presente libretto viene stampato ad uso esclusivo dei pazienti in cura presso

il Centro Ambrosiano Oftalmico

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L’IMPIANTO DI CRISTALLINO ARTIFICIALE IN BREVE

La procedura consiste nell’introdurre un cristallino artificiale all’in-terno dell’occhio, si tratta di una piccola e sottile lente simile ad una lente a contatto.E’ una procedura indicata per la correzione di miopie elevate, ma anche per forti astigmatismi o importanti ipermetropie soprattutto per occhi in cui non sia consigliabile o non sia possibile eseguire interventi con il laser.L’operazione si può eseguire con due tecniche fondamentali.

Tecnica dei due cristallini o del cristallino fachico Il cristallino umano rimane in sede e si inserisce un cristallino artificiale chiamato fachico; quest’ultimo può essere posizionato dietro all’iride cioè “a contatto” della superficie anteriore di quello umano o al davanti di essa.L’intervento va sempre preceduto da una serie di accertamenti e misure che permettono di calcolare se esiste spazio sufficiente per posizionare il cristallino artificiale.

Tecnica di sostituzione del cristallino o del cristallino pseudofachicoConsiste nella rimozione del cristallino umano trasparente o affet-to da cataratta e nell’inserimento di un cristallino artificiale al suo posto; la procedura è esattamente eguale a quella dell’intervento di cataratta.Quando si esegue questo intervento conviene, se possibile, im-piantare un cristallino multifocale in modo da correggere oltre al difetto visivo per lontano, anche quello per vicino (presbiopia).La tecnica della sostituzione del cristallino è l’intervento di prima scelta quando oltre a una miopia elevata (o ad un forte astigma-tismo o ad una importante ipermetropia) comincia a formarsi un po’ di cataratta oppure quando il difetto non sia correggibile con altra procedura; è inoltre preferibile, per lo più, eseguirlo in pazienti di età superiore ai 45 anni.

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ANATOMIA DELL’OCCHIO

L’occhio si compone di varie strutture anatomiche ognuna delle quali deve avere caratteristiche ben precise per consentire una visione corretta.La parte anteriore è costituita dalla cornea, una struttura di forma convessa formata da tessuto trasparente; proprio sulla cornea viene eseguita la maggior parte degli interventi “rifrattivi” che con-sentono cioè la correzione dei difetti di rifrazione (miopia, astigma-tismo, ipermetropia).Ai lati la cornea si continua alla periferia con un tessuto quasi bianco, la sclera.Appena dietro la cornea c’è l’iride; quando si dice che una perso-na ha gli occhi azzurri ecc. ci si riferisce appunto al colore dell’iride.L’iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della quale varia con l’intensità della luce ambiente regolando così la quantità di luce idonea all’occhio per vedere correttamente.Dietro la pupilla e l’iride c’è il cristallino; si tratta di una lente tra-sparente, un po’ più grande di una lenticchia.Il cristallino ha lo scopo di filtrare e convergere la luce che entra nell’occhio in modo da convogliarla sulla retina; il cristallino ha la proprietà di cambiare la sua forma e quindi la distanza focale della luce che entra nell’occhio (processo di accomodazione); in tale maniera l’occhio è in grado di mettere a fuoco un oggetto situato

Il cristallino è una piccola lente situata all’interno dell’occhio: esso si compone di:a. Capsula - b. Corticale - c. Nucleo esterno - d. Nucleo centrale

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a varie distanze, sia esso lontano o vicino.Dopo i 40 anni il cristallino perde progressivamente la sua ca-pacità di mettere a fuoco gli oggetti vicini (ad esempio i caratteri della scrittura); è l’inizio della presbiopia, un fenomeno naturale di senescenza del cristallino.Se il cristallino diviene opaco in parte o completamente si ha la cataratta; in una tale evenienza occorre procedere chirurgica-mente; per creare delle condizioni visive il più possibile vicine a quelle di un occhio normale, è importante inserire un cristallino artificiale al posto di quello opaco che è stato rimosso. Dietro il cristallino, c’è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie tutta la parte centrale posteriore dell’occhio.Sulla superficie posteriore dell’occhio, internamente, è situata la retina che è la membrana visiva dell’occhio; paragonando l’oc-

Anatomia del bulbo oculare: si evidenziano le varie strutture che compongono l’occhio

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chio ad una macchina fotografica essa ha le stesse funzioni della pellicola. La parte più importante, dal punto di vista visivo, della retina è la macula; è con la macula che uno legge, lavora al pc, guida la macchina. Se la macula subisce alterazioni (DMLE De-generazione Maculare Legata all’Età) si ha una riduzione, anche consistente, della capacità visiva.La luce dopo esser passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristal-lino, il vitreo raggiunge la retina; qui stimola alcune speciali cellule chiamate fotorecettori; esse trasmettono lo stimolo ad altre cellule che attraverso dei prolungamenti vanno a formare il nervo ottico.Il nervo ottico è costituito da prolungamenti delle cellule retiniche e trasporta gli impulsi nervosi dalla retina al cervello.Il cervello in una sua area chiamata corteccia visiva riceve gli impulsi nervosi dall’occhio, li elabora e ne permette la loro identi-ficazione. Solo a questo punto si può parlare di visione e perché ciò avvenga correttamente è necessario che tutte le strutture fino ad ora menzionate siano integre e funzionanti.Da un punto di vista strettamente rifrattivo, cioè ottico, le due strutture più importanti sono la cornea ed il cristallino; ed è su queste due che si può agire chirurgicamente per modificare la ri-frazione di un occhio e quindi correggere i cosiddetti difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia) e talora anche la presbiopia.

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CHIRURGIA RIFRATTIVA

La chirurgia rifrattiva si propone l’obiettivo di correggere i difetti di rifrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo) modificando con il laser la cornea o chirurgicamente il cristallino.L’intervento con il laser ad eccimeri ha lo scopo di modificare la curvatura della cornea su tutta o quasi la sua estensione (miopia e ipermetropia) o solo in alcuni settori (astigmatismo) in modo da far sì che i raggi luminosi vengano focalizzati in un solo punto della retina.

Le principali tecniche di chirurgia rifrattiva sono:• PRK o fotocheratectomia di superficie con laser ad eccimeri• LASIK o cheratomileusi miopica o fotocheratectomia all’interno

della cornea con laser ad eccimeri e laser a femtosecondi • Impianto di cristallino artificiale: senza rimozione di quello umano

oppure con sostituzione del cristallino umano con uno artificiale

Il Dr. Buratto e la sua equipe durante un intervento di LAsIk per miopia al laser ad eccimeri

LAsIk con laser a femtosecondi

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LA MIOPIA

La miopia è il più diffuso difetto di vista; in Europa alcune decine di milioni di persone sono affette da tale problema; in Italia i miopi sono circa dodici milioni.La miopia è un’imperfezione che riduce la vista per lontano; il mio-pe cioè vede bene a distanza ravvicinata mentre a distanza di qualche metro vede sfocato.Nella miopia semplice l’occhio è sano, cioè non ha alterazioni, per cui con una appropriata lente può vedere anche 10/10 cioè avere il massimo dell’acuità visiva.Nella miopia forte (miopia patologica o malattia miopica) invece la retina è spesso danneggiata per cui l’occhio anche con le lenti adeguate ha una visione ridotta ed inferiore a quella normale (a volte 7/10, a volte 3/10 e in certi casi anche meno di 1/10).

Bastano però poche diottrie (2-3) di miopia perchè senza occhiali o lenti a contatto una persona si senta persa nella “nebbia” della propria scarsa visione. Il problema di correggere efficacemente il di-fetto di vista si pone quindi per la maggioranza delle persone miopi.

La prima e più usata correzione della miopia è l’occhiale, non solo per diffusione ma anche per necessità; basta pensare che la maggioranza delle persone diventa miope nell’infanzia quando an-cora non è proponibile l’uso delle lenti a con-tatto per varie ragioni. Sicuramente l’occhiale non presenta controindi-cazioni ed è di facile uso, ma comporta inevitabili problemi visivi che au-

Caratteristico occhiale da forte mio-pe; si noti lo spessore delle lenti e la loro forma

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mentano con il peggiorare della mio-pia che correggono: l’immagine risul-tante percepita dal soggetto miope è infatti rimpicciolita ed è nitida solo nella porzione centrale per colpa del-le distorsioni date dalla periferia del-la lente e le limitazioni nel campo di sguardo dovute alla montatura. La qualità visiva migliora con l’appli-cazione delle lenti a contatto: non c’è rimpicciolimento o distorsione periferica dell’immagine; ma com-paiono le controindicazioni oculari.

Spesso infatti i miopi dimenticano che l’occhio non è fatto per portare lenti a contatto tutto il giorno tale è la soddisfazione, la libertà e l’indipendenza che danno. Si possono così avere pro-blemi acuti: ad esempio per colpa di una scarsa manutenzione si scatenano infezioni potenzialmente anche molto gravi; o problemi cronici determinati dalla minor ossigenazione corneale e dall’au-mentato stress a carico dell’apparato lacrimale. Molto frequente con l’uso delle lenti a contatto è la riduzione della quantità di lacri-me con comparsa di secchezza oculare.Quando per tutti questi motivi o semplicemente perchè una per-sona vuole essere libera e indipendente da occhiali o lenti a con-tatto, da molti considerati come vere e proprie protesi, la correzio-ne chirurgica o laser della miopia diventa una scelta molto valida.

Miopia patologicaStrutturalmente un occhio affetto da forte miopia è un occhio più lungo della norma. L’occhio normale ha una lunghezza indicati-vamente compresa tra i 22,5 e i 24,0 mm mentre l’occhio miope elevato spesso arriva anche a 29,0 - 30,0 mm e più; per cui si può bene comprendere che tale allungamento progressivo induca della alterazioni delle strutture bulbari.Il progressivo allungamento del globo oculare può protrarsi anche per tutto l’arco della vita; ciò comporta alterazioni degenerative a carico di quasi tutte le strutture dell’occhio ma soprattutto della retina. In generale tutte queste alterazioni strutturali dell’occhio possono

La lente a contatto migliora la qualità della visione rispetto all’occhiale, ma altera l’arrivo dell’ossigeno alla cor-nea e disturba la lacrimazione

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indurre ripercussioni sull’acuità visiva (cioè la riducono in manie-ra più o meno importante a seconda della loro rilevanza) e sulla qualità visiva (cioè la alterano negativamente facendo ad esempio vedere deformata una linea retta o un quadrato: metamorfopsia).E proprio perché la retina è danneggiata, nella miopia elevata (mio-pia patologica o malattia miopica) l’occhio anche con le lenti ade-guate ha spesso una visione ridotta ed inferiore a quella normale (a volte 7/10, a volte 3/10 e in certi casi anche meno di 1/10).Strutturalmente, come appena scritto sopra, un occhio miope è un occhio più lungo della norma; questo fa sì che le immagini visive si formino davanti alla retina. Più un occhio è lungo più è miope e quindi maggiori sono le diottrie di miopia. La diottria indi-ca anche lo “spessore” dell’occhiale che corregge il difetto visivo. Si distinguono miopie lievi fino a tre-quattro diottrie, miopie medie fino a sette-otto diottrie e superati questi valori fino a 30 o più diottrie, si parla di miopia forte.La miopia forte, oltre che con occhiali e lenti a contatto può es-sere corretta con un cristallino artificiale o lente intraoculare o IOL perché il trattamento con laser non trova in queste situazioni le condizioni per un corretto trattamento.

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Tipi di miopia

Miopia lieve o media Miopia forte o malattia miopica

Il paziente usa occhiali legge-ri e lenti sottili (lenti comprese fra 1 e 3 diottrie per la miopia lieve e tra 3 e 7 per quella me-dia)

Gli occhiali sono pesanti e le lenti sono spesse all’esterno e sottili al centro (lenti di 7-8 diottrie o più)

La miopia tende a fermarsi al completamento dello sviluppo fisico

La miopia tende a progredire più o meno per tutta la vita ed in maniera irregolare

L’occhio ha forma e dimensio-ni normali (la lunghezza varia fra 22 e 24 millimetri)

L’occhio è più grande e più sporgente (la lunghezza varia fra 24 e 36 millimetri)

L’occhio è sano e tutte le strutture che lo compongono hanno un aspetto normale

L’occhio miope è più o meno “malato” cioè presenta alterazioni in quasi tutte le sue strutture; particolarmente colpita è la retina (degenerazione maculare, emorragie, rot-ture, etc) ed il nervo ottico; la cataratta ten-de a comparire molto più precocemente e più frequentemente che negli occhi non miopi. Il vitreo presenta spesso fastidiosi corpi mobili

La visione (con le lenti) è più o meno normale cioè 10 decimi oppure 9 o 8 decimi.

La visione è più o meno ridotta (anche con lenti) a seconda della maggiore o minore gravità delle alterazioni miopiche dell’oc-chio (7 o 6 decimi o anche meno)

Il trattamento con laser ad ec-cimeri (PRK o LASIK) consen-te, nella maggioranza dei casi, di eliminare la miopia. L’acu-tezza visiva senza occhiali sarà uguale a quella che c’era prima con gli occhiali.

Il trattamento LASIK (o impianto di cristal-lino artificiale) consente, nella maggioranza dei casi, di eliminare o comunque di ridurre drasticamente l’entità della miopia e, nella gran parte dei casi di eliminarla.L’acutezza visiva senza occhiali sarà più o meno eguale a quella esistente prima dell’intervento con occhiali o con lenti a contatto.

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Le principali tecniche di correzione della miopiaQueste varie metodiche vengono usate di volta in volta a seconda dell’entità del difetto da correggere; più esattamente:

• PRK: in pratica, con un fascio di luce ultravioletta si “scolpisce” la superficie della cornea per una profondità e per una estensione tali da appiattirla e quindi ottenere la correzione della miopia. Que-sta tecnica è semplice, rapida ed eseguibile ambulatoriamente in anestesia topica; non richiede il bendaggio dell’occhio. Ha tempi di guarigione e di recupero visivo lenti e ha fastidiosi disturbi po-stoperatori.E’ utilizzata nei difetti lievi.

• LASIK: essa consiste nell’eseguire il trattamento laser ad eccimeri all’interno della cornea dopo incisione “lamellare” della stessa con un laser a femtosecondi. L’operazione viene eseguita in anestesia topica, in ambulatorio; è completamente indolore e non richiede punti o punture e nemmeno bendaggio dell’occhio. Ha tempi di guarigione e di recupero visivo rapidi e non comporta particolari disturbi postoperatori. E’ indicata per tutte le miopie fino a 7-8 diottrie.

• CRISTALLINO ARTIFICIALE: è una piccola lente simile ad una lente a contatto che viene inserita entro l’occhio. L’intervento è ambulatoriale, in anestesia locale, indolore e dura circa 20’.

• LASIK + CRISTALLINO in aggiunta o in sostituzione: si utilizza per correggere difetti forti.In parecchi casi il difetto è tale che può essere corretto utilizzando solo una tecnica. ma è necessario associare due tecniche in tempi diversi per sfruttare i vantaggi di una e dell’altra.

PRk: dopo aver rimosso l’epitelio cor-neale lo specialista attiva il laser ed esegue l’ablazione con il laser ad ec-cimeri per correggere il difetto

PRk: a fine intervento si applica una lente a contatto terapeutica che ser-ve ad attutire i disturbi conseguenti il trattamento laser ed accelerare la ri-crescita dell’epitelio corneale

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Conclusioni per la miopiaE’ compito del medico oculista esper-to di chirurgia refrattiva suggerire la tecnica più idonea; ciò solitamente viene fatto in base al tipo di occhio, all’età del paziente, alle esigenze vi-sive, oltre che in base all’esperien-za chirurgica del singolo operatore ed alle strumentazioni disponibili. La tecnica attualmente più utilizzata a livello internazionale è la LASIK (80% circa degli interventi vengono eseguiti con questa tecnica); essa consente di correggere un’ampia gamma di difetti miopici, comporta un rapido recupero visivo ed una precoce sta-bilizzazione del risultato.Nella miopia forte invece l’intervento più usato è quello di impianto di cri-stallino artificiale .

LAsIk: il laser a femtosecondi crea una lamella corneale di spessore perfetta-mente uniforme

LAsIk: dopo aver sollevato la lamella, si esegue il trattamento con il laser ad eccimeri per correggere il difetto

LAsIk: dopo l’ablazione il lembo viene riposizionato nella sua sede, non ser-vono punti di sutura, ma la lamella si riattacca in pochi istanti: questo per-mette un recupero visivo molto rapido e pressochè assenza di disturbi

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Tecniche di correzione della miopia

Miopia Diottrie Tecnica

Miopia lieve 1-2-3 Diottrie PRK LASIK

Miopia media 3-4-5-6-7 Diottrie LASIK

Miopia forte Oltre 7 diottrie Cristallino artificiale

Miopia molto forte o con astigmatismo

Oltre 15 diottrie Cristallino artificiale + LASIK

Differenze tra laser ad eccimeri e cristallino artificiale nella miopia

LASER: PRK o LASIK con laser ad eccimeri

CRISTALLINO ARTIFICIALE per la correzione della miopia forte

È una procedura laser e viene eseguita all’esterno dell’occhio, sulla parte anteriore della cornea

È una procedura chirurgica che si esegue all’interno dell’occhio e quindi più invasiva del laser

Fornisce ottimi risultati nella miopia lieve e media

Fornisce risultati molto buoni nella miopia media e forte.

L’occhio da trattare viene anestetiz-zato con alcune gocce di collirio ane-stetico

L’occhio da trattare viene anestetiz-zato con alcune gocce di collirio ane-stetico o con iniezione di anestetico

Vengono inserite nel computer del la-ser le informazioni necessarie a cor-reggere il difetto del paziente

L’oculista incide la cornea al confine con la zona bianca

L’oculista “prepara” la cornea sulla zona in cui verrà eseguito il trattamen-to laser ed esegue poi il trattamento laser stesso. L’intervento è all’esterno dell’occhio cioè sulla cornea.

Inietta poi una sostanza viscosa en-tro all’occhio per creare lo spazio sufficiente all’ingresso del cristalli-no artificiale; quest’ultimo , essendo morbido è quindi pieghevole, viene “iniettato” .

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Il laser viene centrato esattamente sulla superficie anteriore della cornea corrispondente al centro della pupil-la; esso viene poi attivato dal chirur-go ed esegue il trattamento previsto in un tempo che varia fra i 30 ed i 120 secondi.

Il cristallino viene messo nella giusta sede. Viene rimossa la sostanza vi-sto-elastica.

L’occhio viene poi protetto con una speciale lente a contatto terapeutica

La ferita viene chiusa con un punto o con un sistema di autochiusura

L’intera procedura dura poco meno di dieci minuti e può essere utilizzata anche per correggere l’astigmatismo e l’ipermetropia leggera e media

L’intera procedura dura circa venti minuti; essa può essere utilizzata an-che per la correzione di astigmatismi e ipermetropie medi e forti

Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e dopo pochi mi-nuti viene dimesso con l’occhio pro-tetto da un occhiale da sole

Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e viene dimesso dopo pochi minuti con l’occhio pro-tetto da un paio di occhiali da sole

Il trattamento in se stesso è comple-tamente indolore: l’occhio può es-sere fastidioso e dolente nelle prime 24-48 ore se è stata fatta la PRK, ha solo sensazione di sabbia e lacrima-zione se è stato sottoposto a LASIK.

L’intervento ed il decorso postope-ratorio sono per lo più indolori. Dopo l’intervento è presente solo una mo-desta sensazione di corpo estraneo e di pesantezza che dura qualche ora.

L’occhio comincia a vedere dopo al-cune ore se è stata fatta la LASIK e dopo 4-5 giorni se è stata praticata la PRK

L’occhio comincia a vedere già dopo alcune ore dall’intervento; il processo di guarigione si completa poi nel giro di qualche settimana

Si possono operare contemporanea-mente i due occhi.

È preferibile operare separatamente un occhio dall’altro

In conclusione la PRK è più semplice da eseguire; dopo l’intervento però l’occhio è spesso dolente, è lento a guarire ed il recupero visivo si fa atten-dere. La LASIK è un po’ più complessa ma l’occhio vede bene già dopo poche ore e non ha dolori. L’impianto di cristallino artificiale è per difetti non correggibili con laser ad eccimeri; l’intervento è più invasivo che con il laser.

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Limiti del laser ad eccimeriLa gran parte degli interventi rifrattivi viene eseguita con il laser ad eccimeri usando due tecniche: la PRK (circa 20%) e la LASIK (circa 80% a livello internazionale).Il laser ad eccimeri agisce modificando la curvatura esterna della cornea in modo tale che la luce attraversandola vada a fuoco sulla retina: è come se la cornea fosse modellata come la lente a contatto ottimale per correggere quel difetto di vista.L’aspetto più importante di questo intervento sta nel fatto che si ottengono ottimi risultati mediante un intervento breve ed in-dolore; inoltre, cosa molto importante, l’operazione con il laser avviene all’esterno dell’occhio per cui si tratta di un intervento non invasivo. Inoltre grazie alle modalità operatorie il recupero è generalmente molto rapido e poco disturbato da effetti collaterali; l’intervento è indolore, non richiede punti o punture o bendaggio e nella stragrande maggioranza dei casi fornisce ottimi risultati visivi; tutto ciò purché siano rispettate le regole di una corretta selezione del paziente, dell’uso di apparecchiature appropriate e che l’operatore sia di comprovata esperienza.I limiti del laser ad eccimeri sono determinati da alcuni fatto-ri, soprattutto riguardanti la cornea: ad esempio lo spessore, la curvatura o la forma della cornea possono impedire l’esecuzione dell’intervento con laser ad eccimeri o limitare fortemente l’entità del difetto correggibile o dare un risultato visivo qualitativamente non ottimale; ci sono poi altre situazioni in cui l’operazione con il laser, lascerebbe disturbi tali da non soddisfare il paziente (aloni in pazienti con difetti elevati soprattutto in caso di pupilla che si dilata molto alla sera, etc).Inoltre l’intervento con il laser non è consigliabile in caso di miopia o ipermetropie forti, o, in caso di difetti ancora evolutivi (cioè nel caso in cui la miopia non sia ancora stabilizzata).In questi casi quindi se si vuole correggere il difetto è preferibile ricorrere ad un’altra procedura cioè all’impianto di un cristallino artificiale, ciò perché esso oltre a correggere importanti difetti può anche, a parità di difetto corretto, fornire una visione di miglior qualità. Non solo ma in casi di miopia progressiva si può correg-gere il difetto con il cristallino e successivamente nel tempo inter-venire con il laser per trattare difetti ulteriormente sopravvenuti.

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CRISTALLINO ARTIFICIALE O LENTE INTRAOCULARE

Il cristallino artificiale è una piccola lente di plastica che viene inse-rita all’interno dell’occhio.L’inserimento delle lenti intraoculari agisce modificando l’asset-to degli obiettivi interni, in particolare del cristallino umano; esse permettono di correggere elevati difetti di vista sia miopici che ipermetropici che astigmatici mantenendo una elevata qualità di immagine.La chirurgia con l’inserimento di lenti all’interno dell’occhio è stata resa particolarmente efficace dal miglioramento portato sia alle metodiche chirurgiche che alle stesse lenti dalla tecnologia mo-derna; attualmente si hanno lenti intraoculari differenti per forma, materiali, grandezza, e potere ottico: ciò consente la massima adattabilità alla correzione dei più vari difetti di vista e alle strutture oculari più diverse.

Il cristallino artificiale può essere rigido o morbido; ambedue fun-zionano ottimamente.Attualmente si preferisce il cristallino morbido perché potendo essere piegato può essere inserito attraverso un’incisione mol-to piccola; in tal modo nella maggioranza dei casi si può evitare l’applicazione di punti di sutura (quando si inserisce quello rigido invece occorrono dei punti).

Il cristallino artificiale si può inserire in aggiunta a quello umano (cristallino fachico); in tal caso esso coesiste con quello naturale.Un tipo diverso di cristallino artificiale viene inserito dal chirurgo du-rante la fase terminale della seduta operatoria quando viene decisa l’operazione di sostituzione del cristallino umano con uno artificiale. La lente intraoculare, quando è correttamente inserita in un oc-chio idoneo, è perfettamente tollerata e non comporta fenomeni di rigetto; inoltre il materiale con cui è costruita è pressoché inalte-

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rabile nell’arco di vita del paziente per cui essa è utilizzabile anche in pazienti giovani.Questa lente, una volta posizionata, rimane fissa entro l’occhio e non richiede di essere pulita o sostituita; essa rimpiazza il cristalli-no naturale opacato (cataratta) e restituisce all’occhio una visione pressoché naturale (a condizione che le altre strutture dell’occhio siano sane).Il potere ottico del cristallino artificiale viene calcolato sulla base di alcuni esami strumentali. Questi, anche se ottenuti con grande accuratezza, possono non essere estremamente precisi e quindi è possibile che si renda necessario successivamente all’interven-to l’uso di un leggero occhiale o per lontano o per vicino o per ambedue le distanze.Salvo poche eccezioni, tutti i pazienti sono idonei all’impianto di un cristallino artificiale; sta però all’oculista decidere se e quando utilizzarlo.Questa chirurgia con lenti intraoculari è più invasiva della chirurgia laser; essa infatti viene eseguita all’interno dell’occhio e ciò può aumentare la possibilità di eventuali complicazioni per l’occhio; è però anche vero che essa (in caso di difetti forti) è in grado di dare una migliore qualità visiva ed una maggiore correzione delle tecniche laser.

Tecnica del cristallino fachico o dei due cristalliniIn questo caso la lentina intraoculare viene inserita nell’occhio senza asportare il cristallino naturale. Questa tecnica viene gene-ralmente riservata a pazienti di età inferiore ai 45 anni. Questa chirurgia è particolarmente interessante perché permette di correggere il difetto di vista presente mantenendo la funzionalità del cristallino naturale, essenziale, come abbiamo detto, per la visione per vicino e per la stabilità dell’occhio.Offre inoltre il vantaggio di poter correggere miopie anche di 14-15 diottrie con estrema precisione, fornendo una qualità visiva molto buona (migliore, a parità di difetto corretto, di quella otteni-bile con laser ad eccimeri).Non solo: la correzione effettuata non è soggetta a regressione, come talvolta avviene con il laser, in quanto la lente è in materiale plastico inalterabile nel tempo.Sono disponibili tre categorie di lentine intraoculari fachiche; esse si differenziano in base a dove vengono collocate; la forma e le caratteristiche dipendono dal sito intraoculare in cui vanno posi-

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zionate, le dimensioni dalla grandezza dell’occhio e la correzione dal difetto di vista che devono correggere. Se si guarda l’occhio dall’esterno si incontra per prima la cornea, segue lo spazio detto camera anteriore, l’iride che delimita la pupil-la, la camera posteriore, il cristallino e, separata da quest’ultimo dal corpo vitreo, la retina.In base alla sede e alla modalità di fissazione si distinguono :

• lentine da camera anteriore che si appoggiano nell’angolo della camera anteriore (in disuso);

• lentine da camera anteriore che si agganciano all’iride;• lentine da camera posteriore che si collocano appena dietro all’i-

ride e al davanti del cristallino umano.

Esempio di cristallino fachico morbido da camera anteriore con aggancio iri-deo per la correzione di forte miopia

Posizione del cristallino fachico da camera anteriore ad aggancio irideo all’interno dell’occhio per la correzione di una forte miopia

Esempio di cristallino fachico morbido da camera posteriore, posizionato pro-prio davanti al cristallino umano; cor-regge forti miopie

Posizione del cristallino fachico da ca-mera posteriore all’interno dell’occhio per la correzione di forti miopie

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Il cristallino fachico ad aggancio irideo, che è in materiale pieghevole/morbido viene inserito attraverso un’incisione corneale molto piccola con una specia-le pinza

Viene poi agganciato all’iride, centran-dolo sulla pupilla

La microincisione viene chiusa con uno-due punti di sutura, non sempre necessa-ri, che vengono tolti dopo qualche giorno

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Il cristallino fachico da camera posterio-re viene inserito nell’occhio attraverso un’incisione corneale molto piccola con uno speciale iniettore

Viene poi posizionato delicatamente dietro l’iride.

Ad intervento concluso non sono quasi mai necessari punti di sutura; se applica-ti comunque vengono tolti dopo qualche giorno

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Alcune di queste lenti sono costruite in materiale rigido, altre in materiale pieghevole; queste ultime sono introducibili attraverso una piccola incisione, che per lo più non richiede punti di sutura; le altre attraverso un’apertura più larga che richiede punti di sutu-ra. Sia l’una che l’altra, una volta inserite, non vengono percepite dal paziente.La scelta della lente più idonea viene determinata dal chirurgo in base alle caratteristiche dell’occhio oltre che in relazione all’espe-rienza operatoria.

Nei difetti estremi, cioè nella miopia superiore alle 15 diottrie, una singola tecnica chirurgica o laser non può correggere da sola in modo completo il difetto refrattivo, invece l’unione di due tecniche può arrivare a ciò: si chiama tecnica bi-ottica. Prima si utilizza la IOL fachica per correggere la gran parte del difetto e poi il laser ad eccimeri per trattare il difetto residuo.Sebbene la IOL fachica venga usata soprattutto per corregge-re forti miopie, essa può permettere anche la correzione dei forti difetti astigmatici; si usa in tal caso una lente “torica”, che natu-ralmente deve essere posizionata in modo corretto, in relazione all’asse dell’astigmatismo.Inoltre, esistono in commercio anche lenti fachiche per correg-gere l’ipermetropia elevata; ma sono di uso limitato; un pò perchè tale difetto è molto più raro della miopia, un pò perchè l’occhio ipermetrope elevato è, spesso, di dimensioni ridotte, tali da non permettere l’inserzione di una IOL fachica.

Nella maggioranza dei casi quando si programma di inserire una di queste lenti è opportuno procedere all’esecuzione preventiva, mediante un laser, in modo indolore, di un piccolo “foro” di pas-saggio a livello dell’iride (iridectomia) che facilita la circolazione dei liquidi intraoculari.Una delle caratteristiche importanti di questa chirurgia è rappre-sentata dalla reversibilità ad esempio la comparsa di alterazioni a carico del cristallino o di altre strutture intraoculari può richiedere la rimozione della lentina intraoculare, eseguibile con relativa fa-cilità; caratteristica che unita all’estrema versatilità ne fanno una valida alternativa laddove la chirurgia rifrattiva corneale con laser ad eccimeri non possa essere applicata. L’intervento è quasi sempre eseguibile in anestesia topica (solo gocce anestetiche), altre volte con anestesia mediante iniezione;

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è eseguito in ambulatorio ed il recupero di una vista sufficiente per le comuni attività di tutti i giorni richiede alcuni giorni.La relativa facilità di impianto e la possibilità di scelta tra i diversi modelli di lentine nonché la grande esperienza chirurgica accu-mulata negli anni, fa si che questa chirurgia, pur essendo una chirurgia intraoculare, presenti pochi e rari effetti collaterali.

Indicazioni alle iol fachicheUna persona affetta da un difetto medio o forte di miopia, astig-matismo o ipermetropia che non tollera o non vuol portare l’oc-chiale o la lente a contatto e che non è idonea alla correzione con laser ad eccimeri e necessita di una buona visione per ragioni di lavoro, di rapporti sociali, di vita affettiva, di sport o di vita quoti-diana in generale, deve prendere in considerazione l’impianto di un cristallino artificiale per la correzione del proprio difetto.L’intervento è consigliato soprattutto quando il difetto interessa un solo occhio (mentre l’altro è normale) oppure quando esiste una significativa differenza fra il difetto di un occhio e quello dell’altro; l’operazione è utile perché elimina o riduce lo scompenso visivo causato da tale differenza.

Le indicazioni alla IOL (lente intraoculare) fachica sono rigorose, anche se vi possono essere leggere differenze tra chirurghi.In linea di massima, esse sono da utilizzare quando la miopia è stabile o soggetta a progressione lieve.Il paziente deve avere un’età superiore ai 21anni, deve ave-re scarsa tolleranza o essere intollerante alle lenti a contatto ed all’occhiale. L’occhio, anche se miope, deve avere buone condizioni strutturali e deve essere privo di patologie significative e senza alterazioni che possano far temere complicanze oculari.Gli esami clinici sull’occhio devono riscontrare spazi adeguati e condizioni idonee.Necessariamente bisogna valutare la situazione globale dell’appa-rato visivo del paziente con degli esami preoperatori, per eviden-ziare eventuali controindicazioni all’impianto di cristallino fachico ;

Le situazioni che impediscono l’impianto di un cri-stallino fachico sono: cataratta iniziale, storia di infiam-mazioni oculari, problemi di endotelio corneale, glaucoma, anamnesi familiare di distacco di retina, danno oculare da dia-

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bete e comunque ogni patologia oculare di una certa rilevanza. Occorre considerare che in generale l’occhio miope elevato è co-munque un occhio più fragile rispetto ad un occhio normale; la sua fragilità consiste nel fatto che è più soggetto ad alterazioni della retina (emorragie, fori, distacco), alla formazione di cataratta, glaucoma, problemi vitreali ed altre patologie.Sconsigliata è pure l’operazione a quei pazienti che dall’intervento si aspettano la certezza di eliminare l’occhiale; infatti allo stato at-tuale delle conoscenze non è sempre possibile garantire la totale eliminazione dell’occhiale.Un’altra cosa da tenere presente, anche se può sem-brare banale, è il fatto che un paziente solito a strofinar-si gli occhi non è un paziente ideale all’impianto di IOL fa-chica (IOL= Intra Ocular Lens cioè Lente Intra Oculare). L’idoneità all’intervento deve essere accertata dal medico oculista esperto in chirurgia refrattiva dopo un’accurata visita oculistica, che comprenda tutti gli esami necessari a fare una completa va-lutazione dell’occhio. Come in ogni chirurgia, occorre che l’ope-razione sia eseguita da un chirurgo esperto e buon conoscitore della materia.

La sostituzione del cristallino o tecnica del cristallino pseudofachicoPer la correzione dei difetti rifrattivi, si può anche sostituire il cri-stallino naturale con una lentina intraoculare di adeguato potere. Questo intervento si avvale oramai di tutta l’esperienza e di tutti i miglioramenti approntati alla chirurgia della cataratta: i due inter-venti sono infatti identici, la diversità è nel cristallino: nell’interven-to di cataratta si toglie un cristallino opaco (=cataratta) che non fa più passare la luce; invece, nel caso dei difetti refrattivi di elevata entità, miopici o ipermetropici, il cristallino viene tolto quando è trasparente o quando inizia a perdere trasparenza per sostituirlo con una lentina che corregga il difetto di vista presente.Questa metodica comporta la perdita della capacità accomoda-tiva del cristallino, che nei soggetti giovani serve per la messa a fuoco per vicino o per lontano; per cui questo intervento è indicato soprattutto per pazienti di età superiore ai 45 anni quando cioè la fisiologica capacità di mettere a fuoco si va comunque riducendo. Per sopperire a questo problema si può impiantare un cristallino multifocale, in grado di dare visione da lontano e da vicino; in tal modo si elimina o riduce la necessità di occhiali; per cui anche il problema della presbiopia viene risolto.

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Le lenti multifocali sono fatte dello stesso materiale degli altri cristallini artificiali ma hanno un disegno par-ticolare della lente che consente loro di fornire questo risultato.In questo modo si può offrire una riso-luzione completa del problema visivo a molti soggetti, che presentando un difetto refrattivo possono eliminare in un solo colpo sia gli occhiali per lon-tano che quelli per vicino.Purtroppo questi cristallini multifoca-li non sempre possono essere usati nei miopi forti perché non sono sem-pre disponibili.Nel caso invece si inserisca una lente monofocale occorre un occhiale per lettura.

Indicazioni alla sostituzione del cristallino• età preferibilmente superiore ai 45 anni• assenza di importanti patologie dell’occhio o di alterazioni che

possono predisporre a complicazioni (rottura di retina, ecc.)• difetto refrattivo elevato non correggibile con il laser ad eccimeri o

non indicato alla correzione con lente fachica.• iniziale cataratta o predisposizione alla cataratta.

Esempio di cristallino artificiale pseu-dofachico cioè che viene inserito dopo aver rimosso il cristallino uma-no, opaco o trasparente; può correg-gere anche l’astigmatismo

Due esempi di cristallini multifocali; essi permettono una buona visione sia da lontano che da vicino, eliminando o diminuendo l’uso dell’occhiale

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Questa chirurgia sia che venga fatta aggiungendo un cristallino ar-tificiale, sia che avvenga sostituendo il cristallino umano con uno artificiale richiede di controllare l’occhio nel tempo, in modo tale da verificare il mantenimento del buono stato di salute e di visione dell’occhio così operato; ciò sebbene le nuove generazioni di lenti intraoculari abbiano ormai bassissime complicazioni ed un’ottima tolleranza e costituiscano pertanto un’alternativa più che valida per tutte quelle persone la cui qualità della vita è compromessa da occhiali pesanti e poco funzionali o dall’uso di lenti a contatto poco o mal tollerate.Per i miopi forti, soprattutto se operati, una visita oculisti-ca all’anno è importante e necessaria a prevenire problemi agli occhi.

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IL LASER A FEMTOSECONDI NELLA CHIRURGIA DELLA CATARATTA E NELLA SOSTITUZIONE DEL CRISTALLINO

Da oltre vent’anni, la tecnica più utilizzata e che fornisce i migliori risultati per l’intervento di cataratta ed in generale di sostituzione del cristallino umano con uno artificiale è la facoemulsificazione: una sottile punta metallica, messa opportunamente a contatto con la parte più densa della cataratta, vibrando a velocità ultraso-nica, la frammenta e poi un sistema adeguato di lavaggio/aspira-zione effettua la rimozione dei frammenti. La scienza è in continua evoluzione e progressione ed in partico-lare la chirurgia della cataratta continua ad avere perfezionamenti nelle tecniche e negli strumenti utilizzati; il miglioramento dei faco-emulsificatori e delle lenti intraoculari consente oggi un decorso postoperatorio semplice con una guarigione veloce ed un ottimo recupero funzionale dell’occhio operato.Ora c’è anche un altro metodo, per facilitare la rimozione del cri-stallino.. un metodo completamente nuovo che utilizza un laser a femtosecondi per “rompere” in condizioni di sicurezza il materiale co-stitutivo del cristallino naturale trasparente od opacato che esso sia. Ma vediamo come si svolge l’intervento di facoemulsificazione e quali sono i vantaggi derivanti dall’uso del laser.Nella chirurgia della cataratta come solitamente viene svolta oggi con facoemulsificazione esistono diversi passaggi o steps chirurgici. Si parte con l’incisione corneale con bisturi per penetrare all’inter-no del bulbo poi si procede con l’apertura dell’ involucro anteriore della cataratta con un ago per arrivare alle porzioni opache interne del cristallino (nucleo centrale della cataratta), quindi si frantuma il nucleo stesso con la punta ad ultrasuoni; i frammenti poi vengono aspirati con un sistema di irrigazione ed aspirazione prima di intro-durre il cristallino artificiale nel sacco capsulare.Il laser a femtosecondi agisce in varie fasi dell’operazione; innanzi tutto esegue il taglio corneale monitorando la sua estensione e profondità, consente anche il taglio dell’involucro anteriore (cap-

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sulotomia ) per il raggiungimento della porzione centrale dura del-la cataratta ( nucleo ) e come ultimo passaggio, di frantumare la cataratta per la successiva aspirazione. Il tutto senza uso dei bisturi o aghi o altri strumenti taglienti.La frantumazione della cataratta con laser a femtosecondi riduce (ma non elimina ancora del tutto) l’utilizzo della frammentazione classica

La fase con il laser a femtosecondi: il chirurgo da al tecnico laser le indica-zioni per una corretta programmazione laser in funzione del caso clinico. É un tempo chirurgico non sterile

Il cristallino morbido viene inserito attra-verso una piccola incisione grazie ad un sistema ad iniezione e viene posizionato dentro il “sacco capsulare”, cioè dentro l’involucro della preesistente cataratta

Il raggio laser esegue l’incisione dell’in-volucro anteriore della cataratta (la capsulotomia) in modo molto preciso ed accurato, divide il nucleo della ca-taratta (la parte più dura ed opaca) in quadranti e lo prepara alla rimozione con il sistema ad ultrasuoni della facoe-mulsificazione

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fatta con la sonda ad ultrasuoni che, comunque, allo stato attuale del-la chirurgia con femtolaser è ancora necessaria; poter usare il laser è comunque già un grande ed importante vantaggio perché minore è la manipolazione meccanica all’interno dell’occhio, minore è il rischio che le strutture bulbari possano soffrire per l’intervento.Il vantaggio nell’utilizzo del laser in altri passaggi chirurgici dell’operazione è sicuramente la precisione del taglio, la sua prevedibilità, la sua riproducibilità, la maggior possibilità di pia-nificazione, soprattutto in funzione dell’impianto di lenti multi-focali e accomodative.Il laser a femtosecondi permette di eseguire l’intervento di catarat-ta con maggior velocità e sicurezza, ma soprattutto con maggior precisione in alcune importanti fasi chirurgiche; ed è dimostrato che comporta inoltre un minor trauma dei tessuti oculari.In questa tecnologia, come in ogni atto chirurgico, la precisione del laser sostituisce e sempre più sostituirà l’atto chirurgico attual-mente fatto con i taglienti (aghi, bisturi, pinze).

I vantaggi del laser a femtosecondi nella chirurgia del cristallino• Intervento senza lame, bisturi o aghi• Sostituisce alcune procedure operatorie dipendenti dall’abilità del

chirurgo con altre controllate dal computer del laser• L’accuratezza, la precisione, la prevedibilità del laser è superiore

alla microchirurgia eseguita manualmente• La “luce laser” è più delicata rispetto alla tecnica chirurgica stan-

dard di facoemulsificazione a ultrasuoni eseguita di routine oggi (con risultati più che ottimi).

Svantaggi• Il laser a femtosecondi è di ausilio solo nella prima parte dell’inter-

vento; quindi una parte dell’operazione è ancora chirurgica, seb-bene senza uso di strumenti taglienti.

• Costi e manutenzione maggiori che nella chirurgia standard• Attualmente la facoemulsificazione rimane la tecnica di scelta per

la rimozione della cataratta ma il laser costituisce un importante strumento che semplifica la sua esecuzione.

Gli esami preoperatoriOltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visi-ta oculistica, alcuni esami sono particolarmente importanti e ser-vono a stabilire l’idoneità dell’occhio all’intervento di impianto di cristallino in particolare di quello fachico.

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• OCT da camera anteriore: consente di prendere tutte le misure utili e necessarie a valutare se all’interno dell’occhio c’è uno spa-zio sufficiente per il cristallino ed offre indicazioni sulla sede più appropriata per posizionarlo.

• OCT della retina: consente di esaminare la parte centrale della retina (macula) e quindi fornisce importanti informazioni su quella che sarà l’entità e la qualità del recupero visivo ottenibile con l’in-tervento.

• Endotelioscopia: serve a valutare le condizioni dello strato più interno della cornea cioè di quello che sarà più in vicinanza al cri-stallino artificiale fachico.Qualora l’endotelio mostri una scarsa vitalità può essere controin-

OCT da camera anteriore: l’occhio è idoneo all’inserimento di un cristallino fachico in quanto ha ampi spazi per il suo posizionamento

OCT da camera anteriore: l’occhio non è idoneo all’inserimento di un cristallino fachico: si notano i ridotti spazi interni all’occhio

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dicato l’intervento. Questo esame è molto importante anche ne-gli anni seguenti all’intervento e va ripetuto almeno una volta all’anno; esso è un buon indice della compatibilità del cristallino con i tessuti oculari.

• Topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura della cornea; se si riscontrano delle anomalie importanti, l’intervento può essere controindicato.

• Pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l’operazione.

OCT della retina permette di individuare micro alterazioni della zona centrale della retina (macula)

Endoteliometria: le cellule endoteliali, che ricoprono la superficie posteriore della cornea, devono essere di forma regolare e di dimensioni adeguate af-finchè l’occhio possa essere ritenuto idoneo all’impianto di un cristallino ar-tificiale fachico

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Tre semplici regole per ottenere un buon risultato con l’impianto di un cri-stallino artificiale:

1) Idoneità dell’occhio all’intervento: una accurata e precisa visita con-sente attraverso una serie di esami di valutare se l’occhio è idoneo all’in-tervento.

2) Un chirurgo esperto e competente in chirurgia è di grande importan-za per utilizzare nel migliore dei modi le informazioni ottenute nella visita preoperatoria e per prevenire le complicazioni.

3) Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su van-taggi e svantaggi, limiti e risultati dell’intervento e le sue aspettative de-vono essere congrue con quello che l’operazione può offrirgli.

Esempio di topografia corneale Pupillometria: nell’immagine una pupil-la molto ampia

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IN PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

Tre-quattro giorni prima dell’intervento occorre sospendere l’u-so delle lenti a contatto morbide nell’occhio da operare; il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc. ed iniziare quella prescritta dal chirurgo.Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare dopo l’operazione.

Anestesia per l’interventoL’operazione è un intervento di microchirurgia molto delicato e preciso che richiede molta competenza ed esperienza; esso deve essere sempre eseguito con l’aiuto di un microscopio operatorio.L’intervento dura quindici-venti minuti ed è indolore quale che sia l’anestesia.L’anestesia può essere totale o locale o topica; la più usata attual-mente è quella topica.

Anestesia mediante colliri anestetici: è quella più gradita dai pazienti e quella più usata dai chirurghi più esperti; con questa procedura si evitano le iniezioni intorno all’occhio pur potendo eseguire l’operazione in maniera indolore. Non solo, ma il pazien-te comincia a vedere, anche se in maniera non precisa, già alcuni minuti dopo l’operazione; inoltre egli non necessita di bendaggio per cui può lasciare l’ambulatorio chirurgico con l’occhio protetto solo da un paio di occhiali da sole.

Anestesia locale il chirurgo inietta un anestetico nella regione circostante all’occhio; questo ottiene vari risultati: evita al pazien-te ogni dolore durante l’intervento, inoltre impedisce i movimenti dell’occhio e la chiusura delle palpebre; consente quindi al chi-

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rurgo di operare quasi come se il pa-ziente fosse addormentato.

Anestesia totale il medico aneste-sista addormenta completamente il paziente,Viene raramente utilizzata.

I progressi fatti recentemente nella chi-rurgia oculare consentono di eseguire, nella maggioranza dei casi, l’interven-to in anestesia topica, cioè con colli-ri, senza dare dei punti ed in maniera ambulatoriale. Quando durante l’ope-razione vengono applicati dei punti di sutura essi vanno quasi sempre rimos-si; la manovra è semplice ed indolore e viene eseguita in ambulatorio.

Le lenti a contatto vanno tolte 3-4 giorni prima dell’intervento

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L’INTERVENTO

Innanzitutto si instillano colliri anestetici e antibiotici, il paziente viene poi condotto in una sala operatoria sterile, viene disteso su un lettino; l’area circostante l’occhio viene detersa con pro-dotti disinfettanti e poi viene delimitata con un telino sterile; vie-ne eseguita una piccola incisione nell’occhio al limite tra la zona trasparente e quella bianca (cioè tra cornea e sclera) e poi viene introdotta una sostanza densa e viscosa (chiamata viscoelastica) e quindi il cristallino artificiale; esso viene posizionato, a seconda del modello, nella sede prestabilita; viene quindi rimossa la so-stanza viscoelastica (che è servita a formare spazi e proteggere le strutture interne dell’occhio durante le manovre necessarie per posizionare il cristallino); vengono quindi applicati, ma non sem-pre, uno o più punti di sutura in relazione all’ampiezza dell’incisio-ne effettuata e quindi il paziente viene fatto alzare e condotto in un’area post-operatoria. Quando durante l’operazione vengono applicati dei punti di sutura essi vanno quasi sempre rimossi; la manovra è semplice ed indolore e viene eseguita in ambulatorio.I progressi fatti recentemente nella chirurgia oculare consentono di eseguire, nella maggioranza dei casi, l’intervento in anestesia topica senza dare dei punti ed in maniera ambulatoriale.

Il chirurgo con la sua equipe duran-te un intervento di impianto di cristal-lino artificiale

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INTERVENTO IN AMBULATORIO

Il Day Surgery del Centro Ambrosiano Oftalmico è nato e quin-di organizzato ed attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio in maniera ambulatoriale; il paziente si reca al Centro il mattino dell’operazione, riceve la necessaria preparazione, viene operato e poi va a casa a fine mattina.Gli interventi laser sull’occhio non richiedono ricovero in quanto sono interventi che riguardano un piccolo organo quasi indipen-dente dal resto dell’organismo; inoltre sono interventi che non alterano le condizioni fisiche generali del paziente anche perché sono di breve durata non richiedono anestesie profonde, ma solo l’instillazione di gocce anestetiche.L’intervento avviene con l’assistenza di un anestesista e l’ambiente è dotato degli strumenti necessari ad assistere il pazien-te sia durante che dopo l’intervento; inoltre la sala operatoria è attrezzata con le più recenti apparecchiature per la moderna chirurgia oftalmica.Premesso che le attuali tecniche chirurgiche sono già per conto loro più sicure e più precise di quelle utilizzate fino a pochi anni or sono, la chirurgia oftalmica eseguita in ambulatorio presenta, rispetto a quella eseguita in ospedale, parecchi vantaggi:

• la sala chirurgica e le sale complementari (sale d’attesa, sala po-stoperatoria) sono attrezzate per le specifiche esigenze dell’oculi-sta e del paziente oftalmico;

• il paziente viene assistito da personale specificamente educato e preparato alla chirurgia oftalmica; esso quindi ha una competenza specialistica maggiore e si occupa meglio del paziente;

• l’utilizzazione sempre dello stesso personale permette di ottenere una sua migliore conoscenza e familiarità con le strumentazioni e quindi un miglior uso delle stesse;

• il paziente evita il ricovero, elemento questo che comporta sem-pre una certa ansia e preoccupazione (a nessuno piace andare in ospedale... anche perché spesso proprio in ospedale si prendono delle malattie...);

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• il paziente può essere mobilizzato subito, può cioè alzarsi, cam-minare etc;

• il paziente può avere la compagnia e l’assistenza dei suoi fami-liari per cui egli si trova in un’atmosfera rilassante prima e dopo l’intervento; ciò riduce il suo stato di ansia e di tensione per cui egli affronta con maggior tranquillità l’operazione con indubbi ef-

fetti positivi sul risultato finale; tutto ciò permette anche di utilizzare una minor quantità di farmaci sedativi ed anestetici.Dopo l’operazione il paziente viene trattenuto al centro per una mezz’o-ra circa e poi, dopo un adeguato controllo sanitario, se abita vicino alla struttura chirurgica, viene in-viato a casa (accompagnato da un familiare); egli quindi può contare sull’assistenza di un parente o di un amico e sul proprio ambiente do-mestico evitando così la fredda ed impersonale struttura ospedaliera. A casa non è richiesta una particola-re assistenza generale, solo la com-pagnia di qualcuno.Se invece abita lontano (a più di un’ora e mezza dalla struttura chi-rurgica) è bene che rimanga a dor-mire per la prima notte in un alber-go nelle vicinanze dell’ambulatorio chirurgico.

Prima di essere dimesso il paziente viene controllato con il microscopio a lampada a fessura

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INCONVENIENTI, RISCHI E COMPLICANZE DELL’IMPIANTO DI CRISTALLINO ARTIFICIALE

I difetti medi e forti di miopia, astigmatismo ed ipermetropia, che fino a pochi anni fa potevano essere corretti solo con occhiali o lenti a contatto, possono ora trovare una valida alternativa terapeutica trattamento effettuato con cristallini artificiali (lenti intraoculari).La chirurgia rifrattiva trova le applicazioni più vantaggiose quando, escluso il semplice desiderio estetico di non portare una correzio-ne ottica, esistono condizioni oculari ed ambientali che impedi-scono l’utilizzazione al meglio della capacità visiva.L’accurata selezione delle caratteristiche cliniche e dei motivi che conducono all’intervento, nonché al tipo di intervento, è resa ne-cessaria dalla considerazione che l’atto chirurgico comporta la possibilità del verificarsi di complicazioni, modificazioni seconda-rie o effetti indesiderati possibili in tutti gli interventi chirurgici.Va inoltre rilevato che ogni atto di chirurgia rifrattiva, quale che sia la tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione delle sole caratte-ristiche ottiche, ma non modifica quelle patologiche che possono essere associate al difetto di vista.In altre parole, ad esempio, un miope con alterazioni retiniche che compromettono parte della sua funzionalità visiva non può spera-re di vedere risolto questo problema da un intervento chirurgico a scopo rifrattivo, né esso può costituire una “assicurazione” verso complicanze successive o verso possibili progressioni future della miopia. L’intervento potrà, però, ragionevolmente mirare ad una riduzione del potere dell’occhiale o alla sua completa eliminazione con diminuzione dei problemi che ad essi si accompagnano.Pertanto, per non andare incontro ad errori ed incomprensioni sui programmi prefissi e sui risultati raggiunti, è indispensabile che il paziente venga informato in modo esauriente dal medico, cosìcc-hè il suo consenso all’intervento sia motivato e convinto.Le tecniche con cristallino artificiale sono tecniche chirurgiche che agiscono dentro all’occhio, sono quindi più invasive di quelle laser

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ed espongono, quindi, l’occhio a qualche rischio supplementare (indicativamente gli stessi degli altri interventi intraoculari come ad esempio quello di cataratta) però consentono di correggere mio-pie più elevate e forniscono a parità di miopia trattata, una qualità di vista migliore di quella con il laser.

Dal punto di vista rifrattivo o della qualità visiva si può avere:• Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini sdop-

piate, soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare, cioè in vi-sione notturna; essi sono tanto più frequenti tanto più il difetto iniziale è forte e quanto più la pupilla ha tendenza a dilatarsi in presenza di scarsa luce o al buio. In pazienti con pupilla molto ampia e/o affetti da difetti importanti tali disturbi possono rendere difficoltosa la guida notturna.

• Una correzione rifrattiva inferiore a quella prevista: è l’inconvenien-te più comune e più frequente; esso comporta comunque una considerevole riduzione del difetto e delle distorsioni provocate dall’occhiale e quindi un miglioramento della funzione visiva non corretta; talvolta rimane necessario l’uso dell’occhiale, almeno al-cune ore al giorno.

• La possibilità che il difetto non venga corretto del tutto aumenta con l’aumentare del difetto stesso ed è più frequente quando si cerca di correggere più di un difetto insieme (miopia + astigmati-smo, ipermetropia + astigmatismo etc). Quando il risultato rifratti-vo desiderato non viene ottenuto è possibile un ulteriore interven-to correttivo con laser ad eccimeri per “rifinire” il risultato; esso va eseguito dopo alcune settimane o mesi dalla prima procedura.

• Possibile è pure una correzione superiore al necessario; questa è più rara e comporta ancora l’uso dell’occhiale o la necessità di intervento laser correttivo.

• Ritorno del difetto negli anni successivi: la miopia è talora un difet-to che tende a progredire con il tempo e l’intervento non è in gra-do di arrestare l’evoluzione del difetto e/o delle relative alterazioni retiniche e delle altre problematiche associate. Un moderato ri-torno della miopia è quindi possibile ma , trattandosi generalmen-te di difetti lievi, è possibile correggerlo con il laser ad eccimeri.

• Uso di occhiali: qualora l’impianto di cristallino artificiale sia in gra-do di eliminare l’uso dell’occhiale per lontano occorre ricordare che dai 40 anni in avanti circa inizia la presbiopia e che quindi occorre un occhiale per vicino (scrittura, lettura etc).La maggioranza dei disturbi che accompagnano le prime fasi

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postoperatorie tendono poi a ridursi progressivamente con il pas-sare del tempo; in una percentuale ridotta di casi possono rima-nere a permanenza.Quindi se esistono danni alla retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potrà essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’intervento e l’inserimento del cristallino artificiale.Con l’impianto di cristallino il paziente avrà all’incirca la stessa acu-ità visiva che aveva prima con l’occhiale o con la lente a contatto (ora però senza di queste o con una correzione molto più lieve).

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COMPLICANZE

L’impianto di cristallino artificiale è un intervento chirurgico deli-cato ma generalmente sicuro. Comunque, come qualsiasi altro intervento, non è privo di rischi e il suo successo non può essere garantito in quanto possono intervenire condizioni che potrebbero avere ripercussioni negative sulle condizioni finali della vista.Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del cri-stallino artificiale e dell’intervento possono influenzare l’interven-to, la guarigione e quindi il risultato; sebbene queste lenti siano state studiate in modo da essere biologicamente inerti e siano ottimamente tollerate, è possibile, anche se raro, il verificarsi di complicanze.Alcuni possibili inconvenienti o complicanze successivi all’inter-vento sono:

• Sensazione di fastidio o dolore più o meno accentuati.• Incompleta chiusura della ferita chirurgica.• Innalzamento della pressione intraoculare.• Infiammazione della parte anteriore o posteriore dell’occhio.• Abbassamento della palpebra superiore.• Deficit muscolare dell’occhio.• Arrossamento dell’occhio.• Ematoma alla congiuntiva o alla palpebra.• Percezione di mosche volanti, sensibilizzazione accresciuta alla

luce, sdoppiamento della vista.• Emorragie: che generalmente vengono riassorbite spontanea-

mente senza conseguenze visive; altre volte le emorragie sono più gravi e possono comportare riduzione permanente della vista.

• Alterazioni temporanee o permanenti della cornea con possibilità di opacità corneale.

• Opacità del cristallino naturale, in rari casi con evoluzione in ca-taratta.

• Irregolarità della pupilla.• Distacco di retina o peggioramento delle alterazioni retiniche pre-

esistenti.

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• Infezione: è un rischio estremamente raro ma possibile; nei casi più gravi esse possono condurre anche a gravi ripercussioni sulla vista.

• Talvolta anche nel caso sia già stato programmato l’impianto della lente intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono non indicato o non possibile l’uso del cristallino arti-ficiale; la decisione finale può essere presa solamente dal chirurgo al momento dell’intervento.

• L’operazione talvolta comporta l’insorgenza di astigmatismo; in caso di preesistente astigmatismo è possibile programmarne la correzione anche se essa non è sempre facilmente ottenibile.

• In alcuni casi, nell’immediato periodo postoperatorio o dopo mesi o anni, potrà essere necessario dover rimuovere e sostituire la lente impiantata oppure di doverla riposizionare.

In alcune delle suddette complicanze , che comunque si verifica-no raramente, è possibile che l’occhio abbia conseguenze che possono ridurre in maniera permanente l’acuità visiva.Fra le complicazioni postoperatorie alcune sono controllabili con terapie mediche ed è pertanto di importanza basilare seguire le prescrizioni del chirurgo; altre possono essere permanenti o ren-dere necessario un successivo intervento (estrazione di cataratta, trapianto di cornea, distacco di retina).Il recupero visivo è legato, oltre che alla corretta conduzione dell’intervento, alle condizioni anatomiche e funzionali preopera-torie dell’occhio.

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PRECAUZIONI E PRESCRIZIONI DOPO L’INTERVENTO

Le curePrima di lasciare il centro chirurgi-co viene consegnato un foglio con le istruzioni dei farmaci da utilizzare. Il paziente deve iniziare le cure dopo un paio d’ore dall’interven-to, deve cioè iniziare a prendere le pillole e i colliri prescritti dal chirurgo.Il paziente non deve mai sospendere le cure (colliri o pillole) a meno che sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano l’oc-chio operato a guarire meglio ed a prevenire complicazioni.Per applicare i colliri (per le pomate la procedura è uguale) nell’occhio

operato, il paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa può stare sdraiato a letto), deve aprire bene ambedue gli occhi e guardare verso il soffitto; poi deve abbassare con l’indice della mano sinistra la palpebra inferiore; in tal maniera fra l’occhio e la palpebra si forma una specie di coppa che serve a ricevere le gocce di collirio medicinale; qui con la mano destra vanno instillate 1-2 gocce del prodotto. Il paziente deve poi chiudere le palpebre (senza stringerle) e attendere per qualche secondo l’assorbimento del prodotto.Quando i colliri prescritti sono più di uno essi vanno applicati uno di seguito all’altro a distanza di qualche minuto.E’ bene che almeno nei primi 2-3 giorni dopo l’intervento sia un familiare ad instillare i colliri.Durante l’applicazione del collirio occorre prestare attenzione a non esercitare pressioni nell’occhio appena operato.

Modalità di applicazione del collirio: con le dita di una mano si abbassa la palpebra e con l’altra mano si instilla una goccia di collirio

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Le precauzioniL’occhio operato viene raramente bendato; il più delle volte viene protetto con un paio di occhiali da sole che hanno lo scopo di riparare l’occhio dalla luce, dall’aria, dalla polvere e soprattutto da eventuali traumi; gli occhiali da sole non occorre che siano molto scuri, ma vanno tenuti durante tutta la giornata, quindi anche in casa, per almeno una settimana; in casa, possono an-che essere chiari (il paziente che si appresta ad affrontare l’inter-vento di cataratta si munisca di un occhiale appropriato).

Durante la notte invece l’occhio, per la prima settimana, va protetto con una “conchiglia” in plastica che in genere viene fornita alla dimissione; la conchiglia va tenuta in sede con due o tre cerotti; essa serve ad evitare involontari traumi all’occhio ed a proteggere contro strofinamenti, sempre possibili nel sonno.Una o due volte al giorno le palpebre dell’occhio operato vanno delicatamente pulite con un fazzolettino detergente o con un po’ di cotone bollito; chi esegue tale manovra deve evitare pressio-ni sul bulbo oculare e comunque sulla parte operata.

Nel periodo successivo all’intervento il paziente deve inoltre usare alcune altre attenzioni:

• non si deve assolutamente strofinare l’occhio operato (per almeno un mese); è opportuno evitare gli strofinamenti, soprattut-to se pesanti, anche nei mesi successivi.

• Non si deve inoltre fare sforzi fisici eccessivi (per i primi 2-3 giorni); per esempio non si devono sollevare pesi superiori ai dieci chilogrammi, non prendere in braccio bambini ecc.

• L’uso di macchinari o di strumenti pericolosi è sconsigliato per un periodo di almeno una settimana.

• Non dormire con la faccia rivolta verso il cuscino (per almeno due settimane); si può però dormire dal lato dell’occhio operato pur-ché questo sia adeguatamente protetto con la conchiglia di pla-stica che viene fornita.

• Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti con gas chimici, locali fumosi, posti polverosi ecc.); per qualche giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio operato (la doccia può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si usa lo shampoo).

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• Nelle prime due-tre settimane seguenti all’intervento non fare ba-gni in piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette spray, etc..

• L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere ri-presa anche dopo 3-4 giorni; per fare sport più pesanti attendere 4-6 settimane.

• Nelle prime settimane è preferibile non esporsi a lungo alla luce intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza un’adeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca è sufficiente a tale scopo.

Cosa si puo’ fare dopo l’interventoIl decorso postoperatorio non è fatto però solo di divieti; il pazien-te fin dai primi giorni può fare molte cose, per esempio:

• fin dal giorno dell’operazione può, con l’occhio non operato, leg-gere, scrivere, guardare la televisione ecc.. (in tal caso la visio-ne dell’occhio operato è preferibile che sia esclusa applicando un pezzo di nastro adesivo sulla superficie posteriore della lente dell’occhiale).

• già il giorno dopo l’intervento può lavarsi regolarmente il viso, fare la doccia, la barba, facendo però attenzione a non strofinare l’occhio operato ed a non esercitare pressioni; è prefe-ribile se durante la doccia l’occhio operato viene tenuto chiuso.

• L’asciugacapelli può essere adoperato purché il getto di aria calda non venga diretto verso l’occhio operato; le signore possono an-dare dal parrucchiere già 2-3 giorni dopo l’operazione.

• La barba può essere fatta fin dal giorno seguente all’operazione.• I rapporti sessuali sono permessi già 2-3 giorni dopo l’intervento.• L’uso del computer, della televisione può iniziare uno-due

giorni dopo l’intervento se il paziente si sente di farlo; la guida 3-4 giorni dopo.

• In caso di dubbi sulle modalità della terapia da seguire o sull’andamento del decorso postoperatorio il paziente deve contattare uno dei componenti dell’èquipe chirurgica.

Altre informazioniNei giorni seguenti all’operazione l’occhio appare più o meno “rosso” e moderatamente dolente; c’è inoltre una certa sensa-

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zione di corpo estraneo (dovuta ad eventuali punti ed al taglio praticato) ed un certo fastidio alla luce; il giorno dell’intervento è facile che l’occhio veda rosso; tutti questi sintomi sono normali e non devono preoccupare il paziente.L’occhio operato percepisce i colori in maniera più brillante e più viva di un occhio sano e ciò vale soprattutto per il blu; talvolta inoltre vede le luci un po’ allungate e con degli aloni intorno.

Nei primi giorni successivi all’intervento la visione dell’oc-chio operato è talvolta molto chiara e limpida, talvolta inve-ce è torbida e occorre attendere qualche giorno perché raggiunga livelli migliori; in questo periodo occorre avere un po’ di pazienza; la guarigione completa avviene di norma entro qualche settimana (dipende dal tipo di intervento eseguito).

Ricordare che l’entità di visione recuperabile con l’intervento, ol-tre che dalla corretta esecuzione dell’operazione, dipende molto dalle preesistenti condizioni dell’occhio, in particolare della retina e del nervo ottico.

La prescrizione definitiva dell’occhiale per l’occhio operato, se ri-chiesta e necessaria, viene fatta dopo qualche settimana dall’in-tervento; nella maggior parte dei casi già dopo 4-5 giorni però è possibile prescrivere un occhiale provvisorio.

Per concludere il paziente deve ricordarsi che anche a guarigione avvenuta l’occhio va periodicamente controllato dall’oculi-sta una volta all’anno; nei mesi e negli anni successivi all’in-tervento egli deve quindi sottoporsi ad alcuni periodici controlli che vengono progressivamente diradati; l’insorgenza di problemi è rara e nella gran parte dei casi essi, quando vengono diagnosti-cati in tempo, possono essere risolti facilmente.

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CONCLUSIONI

L’oculista degli anni 2000 e seguenti può correggere con ottimi risultati difetti lievi e medi di miopia, ipermetropia e astigmatismo con il laser ad eccimeri; i difetti forti, o comunque quelli non cor-reggibili con laser ad eccimeri ,invece possono essere corretti con l’impianto di un cristallino artificiale:; questo può offrire la vi-sione senza l’impedimento di occhiali e senza l’obbligo di lenti a contatto.

SERVIZIO URGENZE

In orario di ufficio (10.00-12.15/13.15-18.30) chiamare lo studio di Piazza Repubblica 21 al numero 02-6361191 e comunicare il motivo dell’urgenza.Solo per i pazienti operati degli ultimi tre giorni e solo in caso di vera necessità esiste un servizio di reperibilità; esso è operante negli orari di chiusura dell’ufficio (se possibile, evitare le chiamate notturne).Chiamare il numero telefonico indicato nel foglio di terapia che viene dato alla dimissione; è il numero di un telefono cellulare, in caso di difficoltà ripetere la chiamata o inviare un sms o lasciare il messaggio in segreteria telefonica dicendo chiaramente e lenta-mente nome e cognome e numero di telefono (ripetere due volte il numero telefonico).Per appuntamenti, informazioni o esigenze di normale ammini-strazione, chiamare in giorni feriali ed in orario di ufficio lo studio di Piazza Repubblica 21, preferibilmente al mattino, al seguente numero: 02-6361191.

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DOMANDE E RISPOSTE

Quesiti che il paziente pone con maggiore frequenza prima di un inter-vento di impianto di cristallino artificiale.

1. Si parla tanto degli interventi con il laser ad eccimeri per correggere la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia, di che cosa si tratta?La miopia lieve e media può essere trattata con ottimi risultati; nella miopia lieve si usa la PRK, nella miopia media, ma anche in quella lieve, la LASIK. Anche l’astigmatismo e l’ipermetropia si prestano bene ad essere corrette con una PRK o con una LASIK. Nei difetti forti o quando il laser ad eccimeri è controindicato si può correggere il difetto con l’impianto di un cristallino artificiale.

2. Cos’è un cristallino artificiale?Un cristallino artificiale o lente intraoculare o IOL è un sottile di-schetto di plastica che si introduce nell’occhio con un’ operazione e serve per correggere soprattutto la miopia forte e talvolta l’astig-matismo e l’ipermetropia. Può essere rigido o morbido; quest’ul-timo può essere piegato ed inserito attraverso un’incisione molto piccola che nella maggioranza dei casi non richiede punti di su-tura.Può essere inserito senza togliere quello naturale (tecnica dei due cristallini) o sostituendo quello umano.

3. Dopo l’intervento con impianto di cristallino artificiale si possono abolire completamente gli occhiali?Nessuna tecnica e nessun chirurgo può garantire con certezza la completa abolizione delle lenti; ciò però può essere ottenuto nella grande maggioranza dei casi; l’occhiale talvolta può essere richiesto, anche dopo l’operazione, per alcune ore del giorno; in generale esso avrà lenti più leggere e montature più facili da por-tare.In alcuni casi si può prendere in considerazione la correzione

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del difetto residuo con laser ad eccimeri.A circa 40-42 anni comincia la presbiopia, cioè la necessità di portare occhiali per lettura. I pazienti di età superiore ai 42 che vengono operati di miopia dovranno portare occhiali per vicino.

4. Si può impiantare un cristallino artificiale a qualunque età e in qualunque condizione?È bene operare solo in età adulta cioè a maturazione fisica completata (dopo i 21 anni).È bene anche che il difetto sia stabilizzato; in caso contrario è possibile che la miopia pian piano possa ricomparire. Non è così per l’astigmatismo e per l’ipermetropia, che, solitamente, non sono difetti evolutivi. Comunque ogni procedura è eseguibile solo quando l’occhio non presenta patologie oculari e dopo un’accu-rata visita che ne dimostri l’idoneità.

5. Gli esami da eseguire prima della visita quali sono ed a che servono?Gli esami sono importantissimi e servono a stabilire l’idoneità dell’occhio all’intervento; oltre a quelli di una normale visita oculi-stica, sono necessari: OCT da camera anteriore, endotelioscopia, topografia corneale e pupillometria.

6. Quanta visione si recupera dopo l’impianto del cristallino artificiale? Quando l’intervento elimina completamente il difetto visivo, la vi-sione sarà più o meno eguale a quella che il paziente aveva prima dell’intervento con le lenti a contatto o con l’occhiale; cioè se l’oc-chio prima dell’intervento aveva un’acuità visiva massima di 8/10 con lenti a contatto o con occhiali dopo l’intervento avrà ancora più o meno 8/10 però senza lenti a contatto o senza occhiale (o comunque con un occhiale molto più leggero).Se le strutture che compongono l’occhio sono sane dopo l’in-tervento la visione raggiungerà livelli di normalità; se esistono dei danni sulla retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potrà es-sere imperfetta malgrado la corretta esecuzione dell’intervento di inserimento di un cristallino artificiale.L’intervento può correggere il difetto ma non elimina e non guari-sce eventuali altre alterazioni presenti talvolta nell’occhio.

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7. Quale anestesia è migliore?E’ bene lasciarsi consigliare dal chirurgo o dall’anestesista cioè dallo specialista in anestesia che si occupa anche delle condizioni generali del paziente durante l’intervento; nella gran parte dei casi l’anestesia topica cioè con colliri è sufficiente.

8. Si danno dei punti? Rimangono dopo o si tolgono?Con le tecniche più recenti di chirurgia spesso non si applicano punti di sutura. Quando vengono dati punti essi sono in materiale idoneo ad essere tollerato dall’occhio ed a restare quindi in sede anche per lungo tempo; talvolta essi vanno tolti. I punti vengono sempre applicati quando si inserisce un cristallino rigido.

9. Esteticamente parlando l’intervento lascia delle conse-guenze?L’occhio può essere più o meno arrossato per le prime settima-ne seguenti all’operazione; i cristallini posizionati avanti all’iride possono essere visti dall’esterno, in particolare condizioni di luce, mentre quelli posti dietro all’iride sono invisibili.

10. Il cristallino multifocalePer chi esegue l’intervento di sostituzione del cristallino umano con uno artificiale ora c’è una generazione di cristallini artificiali pieghevoli multifocali; essi, grazie ad un particolare disegno, sono in grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; posso-no, quindi, consentire al paziente di eliminare completamente o quasi, non solo l’occhiale per lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al paziente una vita senza occhiali.

11. Quanto dura un cristallino artificiale?Il materiale si può considerare inalterabile nell’arco della vita del paziente.

12. E’ possibile il rigetto del cristallino artificiale o lente in-traoculare?Il rigetto avviene solo per un tessuto umano e non per uno sinte-tico. L’intolleranza, con le lenti attuali, si verifica in casi rarissimi; in generale però si può affermare che un cristallino fachico non rimane nell’occhio per tutta la vita del paziente; prima o poi esso dovrà essere rimosso per eseguire l’intervento di cataratta (che

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nei miopi tende a verificarsi quasi sempre ed a comparire più pre-cocemente che nei non miopi).

13. Si devono usare occhiali quando si mette una lente in-traoculare?In alcuni casi un leggero occhiale per leggere o per la guida o per la televisione è necessario.

14. C’è una stagione preferenziale per fare questi interven-ti?No, ogni stagione va bene.

15. Quanto impiega l’occhio a recuperare la sua massima acuità visiva?Già nelle prime ore successive all’intervento l’occhio comincia a vedere discretamente, anche se spesso vede “rosso” e offuscato; nei giorni successivi poi pian piano recupera tutto quello che è possibile recuperare.

16. Quando si può riprendere il lavoro e la guida della mac-china?Il lavoro d’ufficio può essere ripreso anche due-tre giorni dopo l’operazione; per i lavori pesanti, specialmente se eseguiti in am-bienti polverosi, occorre attendere un periodo maggiore. La guida della macchina nella grande maggioranza dei casi può essere ri-presa dopo 3-4 giorni.

17. Quanto dura l’intervento? Quanto dura la degenza? Un’operazione con impianto di cristallino artificiale dura 15-20 mi-nuti.Nella grande maggioranza dei casi l’intervento viene fatto in am-bulatorio e quindi il paziente non necessita di degenza.

18. Si sente dolore durante l’intervento? E dopo l’interven-to?L’operazione è indolore quale che sia l’anestesia praticata; il pa-ziente può però percepire fastidio e disagio.Un modesto dolore è possibile nelle prime ore successive all’in-tervento; esso è però facilmente tollerato e comunque può essere ridotto od eliminato con un semplice antidolorifico per bocca.

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19. È possibile muoversi dopo l’operazione?Già dopo pochi minuti, il paziente può riprendere una normale motilità, sia pure con alcune limitazioni elencate all’interno di que-sto fascicolo

20. I due occhi si possono operare insieme? Quanto tempo deve intercorrere fra la procedura del primo occhio e quella del secondo?E’ preferibile operare separatamente i due occhi; un intervallo di qualche giorno tra un intervento e l’altro è più che sufficiente.

21. Quando il trattamento non consente di eliminare tutto il difetto è possibile ritrattare per completare il risultato?È abbastanza raro dover ricorrere ad un ritocco ma esso è quasi sempre possibile; si utilizza in tal caso il laser ad eccimeri.Il ritocco può rendersi necessario soprattutto se il difetto iniziale era forte.Esso va eseguito non prima di 2-3 mesi dall’intervento iniziale.

22. È ancora possibile usare lenti a contatto dopo l’impian-to di un cristallino artificiale?L’uso delle lenti a contatto nella maggioranza dei casi non presen-ta difficoltà se erano già ben tollerate precedentemente.

23. A casa come si torna dopo l’intervento? A casa come ci si comporta?È senz’altro preferibile andare in macchina piuttosto che con i mezzi pubblici; se il paziente abita vicino (un’ora, un’ora e mezza dal centro chirurgico) può rientrare a casa altrimenti è preferibile che vada in albergo, nelle vicinanze del centro operatorio.Naturalmente a guidare non sarà la persona operata; arrivato a casa o in albergo è importante che il paziente riposi qualche ora. Ciò aiuta a far guarire meglio e più rapidamente l’occhio.Deve inoltre mettere le gocce prescritte dal chirurgo e seguire le sue istruzioni con molta precisione.

24. Quali sono gli inconvenienti a cui si va incontro sotto-ponendosi all’intervento?Possibile è l’incompleta o l’inadeguata correzione del difetto; pos-

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sibile è il fastidio alla luce e la visione di aloni intorno alle luci serali (tanto più fastidiosi quanto più il difetto è forte e quanto più la pu-pilla si dilata al buio). Possibile è l’insorgenza di complicanze intra e post operatorie. Per maggiori informazioni vedere all’interno del libretto.

25. Quali sono per l’occhio i rischi dovuti all’operazione con impianto di cristallino artificiale?Alcune complicanze sono possibili (infiammazione, emorragia, in-fezione, cataratta, opacità della cornea, distacco di retina, infiam-mazione di retina, aumento della pressione oculare, ecc.); esse variano in base alle caratteristiche dell’occhio del paziente, all’e-sperienza del chirurgo, al tipo di tecnica usata, alle attrezzature disponibili in sala operatoria, alle condizioni generali dell’operato, al tipo di anestesia, alla fatalità ecc. Esse possono comportare riduzione della qualità e quantità visiva. In casi rarissimi esse com-portano la perdita funzionale ed anatomica del bulbo oculare. Per maggiori informazioni leggere all’interno di questo fascicolo.

26. Perché il paziente deve firmare il consenso informato?Perché le nuove disposizioni in materia sanitaria lo richiedono; con il consenso informato il paziente autorizza il chirurgo ad ese-guire l’intervento e prende conoscenza dei vantaggi e dei rischi che esso può comportare. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue responsabilità.

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GLOSSARIO

• Afachia: è l’occhio privo di cristallino• Anestesia: procedura per cui si rende indolore l’intervento; può essere to-

pica (a base di gocce), locale (con iniezione) o generale.• Astigmatismo: è un difetto di rifrazione dovuto ad una curvatura ovoidale

della cornea; comporta affaticamento visivo, mal di testa e visione ridotta.

• Cataratta: opacità del cristallino umano• Chirurgia rifrattiva: ogni tipo di intervento che si propone di correggere

un difetto di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia, ecc.).• Cheratocono: malattia della cornea; essa si assottiglia progressivamente,

subisce cambiamenti di forma e ciò induce un calo progressivo della vista.

• Cornea: struttura trasparente situata nella parte anteriore dell’occhio; serve a concentrare la luce sulla retina. Sulla cornea vengono eseguiti la maggior parte dei trattamenti laser per la correzione dei difetti rifrattivi.

• Cristallino umano: lente situata nella porzione interna dell’occhio, dietro al foro pupillare; serve a focalizzare la luce sulla retina (se diventa opaca, si ha la cataratta).

• Cristallino artificiale: è una piccola lente, costituita da materiale sintetico trasparente; serve a correggere una miopia elevata o a rimpiazza-re il cristallino umano quando questo viene rimosso.

• Crosslinking: terapia non chirurgica del cheratocono; se eseguito precoce-mente è in grado di arrestare la malattia.

• Decimi di vista: unità convenzionale di misura per valutare quantitativa-mente l’acuità visiva di un soggetto; non ha corrispondenza con le diottrie che il paziente usa sull’occhiale o sulla lente a contatto. Una persona ha dieci decimi quando può leggere le lettere più piccole che vengono mostrate durante la visita oculistica; ha 5/10 o 1/10 solo quando legge i caratteri di media grandezza o solo quelli più grandi.

• Degenerazione Maculare Legata all’Età (DMLE): alterazione della ma-cula, la parte centrale e più importante della retina; la maculopatia

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è tipica dell’anziano e riduce la capacità di vedere bene.• Diottria: è l’unità di potere rifrattivo; tanto più un difetto di rifrazione è forte

tanto più elevato sarà il numero di diottrie; tante più sono le diot-trie tanto più spesso è l’occhiale e tanto più esso è necessario. Tante più sono le diottrie del difetto tanto meno il paziente vede senza la correzione.

• Emmetropia: condizione per la quale un occhio è privo di difetti di rifrazio-ne.

• Errore o difetto di rifrazione: è una anomalia dell’occhio per cui occorre una lente affinché l’occhio veda correttamente (miopia, astigma-tismo, ipermetropia).

• Facoemulsificazione: tecnica di facoemuslficazione per rimuovere la cata-ratta: con questa metodica la cataratta viene frammentata dentro l’occhio attraverso una piccola incisione (2,0-2,5 mm circa) e poi aspirata con un sistema di lavaggio ed aspirazione.

• Glaucoma: è una malattia caratterizzata dalla progressiva riduzione del-la vista e del campo visivo causata dall’aumento della pressione interna dell’occhio che avviene per accumulo di umore acqueo.

• ICL: Intraocular Contact Lens ossia lente a contatto intraoculare; in realtà è un cristallino artificiale che serve a correggere elevati difetti di miopia ed ipermetropia.

• Ipermetropia: difetto di rifrazione per cui l’occhio vede male a distanza ravvicinata e meglio per lontano.

• Iniezioni intravitreali: consistono nella iniezione dentro l’occhio di farmaci per curare la DMLE (Degenerazione Maculare Legata all’Età) e altre malattie.

• Laser ad eccimeri: moderni strumenti in grado di emettere precisi fasci di luce che consentono la correzione di difetti visivi.

• Laser a femtosecondi: è un laser che emette raggi di luce in tempi incre-dibilmente veloci (miliardesimi di secondo) e dotato di notevole energia. Utilizzato in modo adeguato si comporta come un bisturi di luce.

• LASIK: intervento e laser per la correzione della miopia lieve, media ed elevata; viene utilizzata anche per l’astigmatismo e l’ipermetropia.

• Lente a contatto: sottile disco di materiale plastico che viene applicato sulla parte anteriore dell’occhio cioè sulla cornea per corregge-re alcuni difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia, afachia).

• Lente intraoculare: è stessa cosa di un cristallino artificiale.• Macula: la parte centrale e più importante della retina; è la parte utilizzata

per leggere, scrivere, lavorare al computer, vedere la televisione,

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guidare. Se la macula si ammala (DMLE Degenerazione Maculare Legata all’Età) la vista ne subisce serie conseguenze.

• Miopia: difetto di rifrazione per cui un occhio vede bene per vicino e male per lontano.

• Oculista: medico specializzato nella cura delle malattie dell’occhio; fra gli oculisti meno del 10% eseguono chirurgia rifrattiva.

• Ottico: è un artigiano diplomato che ha il compito di eseguire l’occhiale pre-scritto dal medico oculista e di consigliare lenti che correggono semplici difetti visivi.

• Optometrista: è un diplomato abilitato a prescrivere lenti per la correzione dei difetti di vista e ad applicare lenti a contatto; l’optometrista non può prescrivere medicine, curare malattie, fare operazioni.

• Peeling: intervento chirurgico con vitrectomia che serve per la cura della DMLE (Degenerazione Maculare Legata all’Età)

• Presbiopia: anomalia per cui un occhio non riesce ad “accomodare”, non riesce cioè a mettere a fuoco a distanza ravvicinata; richiede oc-chiali per ogni attività svolta nel raggio di 20-50 centimetri o meno.

• PRK: consiste nella disintegrazione mediante laser ad eccimeri di uno strato sottilissimo di cornea anteriore; si utilizza prevalentemente per la correzione delle miope lievi e medie, ma anche per l’ipermetropia e l’astigmatismo

• Retina: membrana che avvolge l’occhio all’interno; la sua integrità e funzio-nalità è fondamentale per una vista ottimale

• Trapianto di cornea: intervento chirurgico che consiste nella sostituzione di una porzione di cornea malata con un eguale porzione di cor-nea sana di donatore proveniente da una Banca della Cornea. Esistono vari tipi di trapianto: perforante, lamellare, anteriore, po-steriore, ecc.

• Visus o acuità visiva: capacità dell’occhio a vedere; un occhio che vede bene ha 10/10 di visus (cioè il 100 per 100 di vista) un occhio che vede poco ha 1-2/10 cioè il 10-20% della visione totale; la minore o maggiore acuità visiva dipende in generale dalle condizioni di salute dell’occhio.

• Visione da vicino: quando una persona guarda qualcosa situata ad una distan-za inferiore ai 50 cm circa dal suo occhio si dice che utilizza la visione per vicino; è in pratica la visione che serve per leggere, scrivere, ecc.

• Visione da lontano: quando una persona guarda qualcosa situata a 3 metri od oltre si dice che usa la visione per lontano; è in pratica la visione che serve per vedere la televisione, per guidare la macchina ecc. Si usa invece la visione intermedia quando si guarda fra i 50 cm ed i 3 metri.

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P R I N C I PA L I AT T I V I T À D E L C E N T R O A M B R O S I A N O O F TA L M I C O

Chirurgia:• Cataratta• Miopia• Astigmatismo • Ipermetropia• Presbiopia• Glaucoma• Chirurgia del vitreo e della retina• Iniezioni intravitreali• Chirurgia palpebrale• Trapianti di cornea

Laser:• Miopia, ipermetropia, astigmatismo: laser ad eccimeri e laser a

femtosecondi• Cataratta: laser a femtosecondi• Opacità secondaria: laser yag• Malattie della retina: laser argon• Glaucoma: laser yag e argon

Diagnostica:• Aberrometria computerizzata• Autorefrattometria computerizzata• Biometria• Ecografia• Fluorangiografia• OCT del segmento anteriore e posteriore• Ortottica• Perimetria computerizzata• Pachimetria ultrasonica• Topografia corneale• Tonometria ad aria

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CAMO – DAY SURGERY

È un centro attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio senza ricovero ed in piena sicurezza.I pregi in questa modalità chirurgica sono:

• assenza di ricovero• ambienti specificatamente studiati per la chirurgia oculare• elevata professionalità• assistenza personalizzata• massima sicurezza

Nel CAMO Day Surgery sono eseguibili, fra gli altri, interventi chirurgici per:• cataratta• glaucoma• miopia• astigmatismo• ipermetropia• presbiopia• chirurgia della retina• vitrectomia• iniezioni intravitreali• trapianti di cornea• chirurgia palpebrale• ed altri

Com’è il CAMO Day Surgery?Il Day Surgery è un insieme di ambienti progettati appositamente per la chirurgia oculare e dotati dei più moderni e sicuri sistemi di assistenza per il paziente:

• ha tre modernissime sale chirurgiche realizzate ed attrezzate ap-positamente per la chirurgia dell’occhio

• ha una sala laser dotata dei più recenti ritrovati della tecnologia laser• ha attrezzature per anestesia locale e generale;• dispone di personale altamente specializzato fra cui un medico

anestesista.

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E’ costruito secondo i più avanzati sistemi di sicurezza per il pa-ziente; dispone fra l’altro di:

• impianto elettrico ad alta sicurezza dotato di alimentazione auto-noma di emergenza

• aria condizionata sterile• gas di emergenza• impianto autonomo di sterilizzazione• pavimenti e tappezzerie antistatici e antipolvere.

E’ dotato dei più moderni e sofisticati strumenti per chirurgia ocu-lare; dispone fra l’altro di:

• due laser a femtosecondi• un laser ad eccimeri• due microscopi operatori• quattro facoemulsificatori• un vitrectomo• due microcheratomi• tanti altri strumenti necessari per la microchirurgia oculare

L’ambulatorio è stato ispezionato ed approvato dai competenti Organi Sanitari di Controllo.

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Biografia di Lucio Buratto

Nella chirurgia oculare il Dr. Buratto si occupa della correzione la-ser e chirurgica di miopia, astigmatismo e ipermetropia così come del trattamento chirurgico della cataratta. In ambedue i settori ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale.

Il Dr. Buratto ha iniziato la sua professione di chirurgo “rifrattivo” nel 1989 quando, primo a livello mondiale, ha iniziato a utilizzare il laser ad eccimeri all’interno della cornea per la correzione della miopia.Fino ad oggi ha eseguito parecchie migliaia di interventi di miopia, astigmatismo ed ipermetropia ed ha acquisito una esperienza ed una competenza unica in Italia.Per le sue ricerche e per i suoi risultati nel campo della miopia ha conseguito numerosi premi e riconoscimenti internazionali:

• Al congresso internazionale di San Diego (California) il primo pre-mio per la miglior nuova tecnica chirurgica con laser ad eccimeri.

• Al congresso di Barcellona il premio per le sue ricerche ed innova-zioni apportate nel campo della chirurgia della miopia.

• Al congresso internazionale dell’American Academy of Opthalmolo-gy di New Orleans è stato nominato “Chirurgo Rifrattivo dell’Anno”

• E’ stato insignito dalla Società Oftalmologia Italiana del riconosci-mento di “Maestro dell’Oftalmologia Italiana”.

• Al congresso Europeo di Nizza della Società Europea di Chirurgia della Cataratta e Rifrattiva ha ricevuto il riconoscimento “Pioniere in Chirurgia Rifrattiva”.Al congresso della Società Inglese UKISCRS per i suoi studi nella LASIK è stato insignito della medaglia d’oro “Peter Choyce”.

• Al congresso Internazionale di Dallas dell’American Academy of Ophthalmology ha ricevuto il massimo riconoscimento internazio-nale per un chirurgo rifrattivo, il premio “Barraquer” per le sue ricerche ed innovazioni sulla chirurgia refrativa con laser.

• Al XXII congresso Europeo dell’ESCRS (European Society of Ca-taract and Refractive Surgery) a Parigi, per i suoi studi sulla chi-

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rurgia della cataratta e chirurgia rifrattiva, ha ricevuto la “Binkhorst Medal”.

• Al congresso Annuale dell’HSIOIRS ad Atene per i suoi studi sulla chirurgia rifrattiva ha ricevuto il premio “Fyodorov”.

Ogni anno organizza a Milano il più importante congresso italiano della chirurgia refrattiva e della cataratta con la partecipazione dei più famosi chirurghi internazionali.

È stato fondatore e Presidente della Associazione Italiana di Chi-rurgia della Cataratta e Rifrattiva.Ha diretto 55 corsi di aggiornamento sulla chirurgia della catarat-ta e della miopia ed ha tenuto 70 corsi per l’insegnamento della chirurgia oculare.A tutt’oggi ha pubblicato 11 trattati dedicati alla correzione laser o chirurgica della miopia.Il trattato di chirurgia “LASIK Principles and Techniques” è stato il best seller internazionale; il trattato “LASIK Surgical Techniques and Complications” è stato tradotto in tre lingue diverse.

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MIOPIA FORTE


Mi opero di


CATARATTAMi opero di




OCCHIO E NUTRIZIONE


Lucio Buratto

Miopia astigMatisMo iperMetropia


Mi opero di


GlAuCOmAMi opero di

Lucio Burattoa cura di


Luigi Caretti

Lucio BurattoClaudio Macaluso

CORNEAMi opero di

a cura di


PREsbIOPIAMi opero di

Lucio Burattoa cura di


Lucio BurattoMatteo Cereda

RETINAMi opero di

a cura di


MI

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Speciale

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Indirizzo dello Studio Oculistico presso cui visita il Dr. Lucio Buratto:

Centro Ambrosiano OftalmicoPiazza della Repubblica, 21

20124 Milano

Contatti: Telefono: 02.6361191

Fax: 02.6598875Sito internet: www.camospa.it

Email: [email protected]

La struttura è specializzata nella chirurgia dell’occhio;

in particolare nel trattamento delle seguenti patologie:

• Cataratta • Miopia • Ipermetropia • Astigmatismo • Presbiopia • Glaucoma

• Cheratocono • Retina • Cornea


MIOPIA FORTE - CAMO Centro Ambrosiano Oftalmico | La … · la vita lavorativa, professionale,...

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