Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Dott.ssa Alessia Fiorani

Un caso di emorragia digestiva e neuropatia sensori-motoria

ØDonna di 44 anniØGiungeva in PS per rettorragia massiva insorta da due

giorni dopo assunzione di antinfiammatori non steroidei, associata ad alvo diarroico ed algia tipo colica in fossa iliaca sinistra, non irradiata.

ØDa circa un mese presentava algia atraumaticadell’arto inferiore sx in terapia con Paracetamolo+Codeina, riferiva di aver eseguito ecolor-doppler venoso arti inferiori risultato nella norma

Ø In APR: asma bronchiale

Anamnesi


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Il marito portava in visione esami ematici eseguiti nel mese precedente che evidenziavano: marcata eosinofilia (50,2%) con GB nei limiti della norma; Hb 13,1 gr/dl. Un’ elettromiografia che documentava «sofferenza radicolare in sede L5-S1» ed un’ecografia addome nei limiti della norma.


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All’arrivo in PS la paziente si presentava in condizioni critiche, pallida, vigile, eupnoica, ACR con Fc 130-140 bpm, PA 110/70, T 37,4 C°, il torace negativo per stasi polmonare, addome trattabile, lievemente dolente alla palpazione al fianco sx, l’esplorazione rettale positiva per sangue rosso vivo.

In regime d’urgenza eseguiva

o Esami ematici: GR 3,25, Hb 8,9 gr/dl, GB 32,15 ,(N 33,8%, L 6,4%,

E 57,1%) azotemia 63 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Troponina I 2,67 ng/ml.

o Consulenza cardiologica: Tachicardia verosimilmente reattiva a sepsi.

o Ecografia addome completo: Colecisti dismorfica con all’interno

abbondanti echi come per sabbia biliare e reni con parenchima

disomogeneo ad ecogenicità aumentata.

o Rx torace: Tenue ipodiafania in sede basale dx senza caratteri di focalità.

o Emogasanalisi arteriosa: acidosi metabolica


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A seguito di un nuovo episodio di rettorragia (Hb 5 gr/dl) e di ipotensione (PA 95/65) la paziente veniva sottoposta ad emotrasfusione di due sacche di emazie concentrate, iniziava trattamento con inotropi e NaBicarbonato come da consulenza rianimatoria

In urgenza eseguiva:

Ø EGDS: presenza di alcune piccole erosioni, non sanguinanti nel corpo-antro gastrico

Ø TC torace e addome con mdc: negativaØ Consulenza chirurgica: non evidenza di patologie acute tali da

necessitare trattamenti chirurgici urgenti.


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In seguito la paziente veniva ricoverata nel repartodi Medicina Interna con diagnosi di:

« Stato settico in paziente con gastrenterite emorragica»


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Durante la degenza eseguiva:

Colonscopia con biopsie: «..nel cieco sono presenti alcuneulcerazioni di 15-20 mm ricoperte da fibrina..» L’esameistologico: « ..Mucosa colica con atrofia, flogosi cronica edacuta, vasta ulcerazione superficiale e tessuto di granulazioneriparativo..»


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Per la persistenza del dolore e la comparsa di deficit

funzionale agli arti inferiori la paziente eseguiva:

1) Ecocolodoppler venoso: «… a dx e a sx TVP con

caratteristiche ecografiche di tipo subacuto a carico

di multiple VV. Surali e di multiple VV.

Gemellari…».

2) elettromiografia: neuropatia sensori-motoria di tipo

assonale agli arti inferiori.


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Venivano eseguiti esami per trombofiliae screening autoimmunità: positività Ab p-ANCA e Ab anti

MPO, riduzione dei livelli di complemento, microematuria e proteinuria nel range nefrosico (5,01 g/24h).


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Agobiopsia renale: Glomerulonefrite proliferativa diffusa extracapillare, compatibile con interessamento renale in corso di vasculitemicroscopica


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• Anemia severa in gastrite erosiva e ulcerazioni del colon• Eosinofilia 57% (18.370)• TVP in assenza di trombofilia• Neuropatia assonale sensitivo-motoria bilaterale• Positività p-Anca ad alto titolo• Glomerulonefrite proliferativa extracapillare con s. nefrosica• Vasculite microscopica dei piccoli vasi• Asma bronchiale anamnestico

Sintesi clinica

S. Di Churg Strauss


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Vista la gravità del quadro clinico ed il peggioramento dell’obiettività neurologica (piede cadente sx ed ipotrofia mm interossei a dx, ROT diffusamente ipoevocabili, achillei assenti bilateralmente, ipoestesia sul versante ulnare della mano dx ed iperestesia delle dita del piede sx come per multineuropatia in corso di m. di Churg-Strauss) iniziava terapia con Lyrica 25 mg 1 cp da aumentare progressivamente a 75 mg, steroidi ad alte dosi (metilprendisolone 1 gr/die per tre giorni seguito dal quarto giorno da Prednisone per os 1 mg/kg) e da Ciclofosfamide 2 mg/kg/die per os corretta per funzionalità renale, con rapido miglioramento del quadro clinico e di laboratorio.


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Esami di controllo a tre mesi dall’inizio della terapia

CLASSIFICAZIONE DI CHAPEL-HILL (Consensus Conference Chapel-Hill 1992, rivista 2012)

VASCULITI DEI VASI DI GROSSO CALIBRO: vasculiti che interessano, più spesso di altre vasculiti, i vasi di grosso calibro. Vasi di grosso calibro sono l’aorta e le sue branche principali; può essere coinvolto qualsiasi distretto.)1. Arterite temporale a cellule giganti: arterite granulomatosa dell’aorta e delle sue branche maggiori con predilezione dei rami extracranici della carotide. Spesso coinvolge l’arteria temporale. Normalmente colpisce i pazienti con età superiore ai 50 anni e spesso si associa con la polimialgia reumatica (PMR). 2. Arterite di Takayasu: arterite a carattere granulomatoso dell’aorta e delle sue branche maggiori. Solitamente colpisce soggetti con età inferiore ai 50 anni.

VASCULITI DEI VASI DI MEDIO CALIBRO: vasculiti che interessano in maniera predominante le arterie di medio calibro definite come le arterie maggiori dei visceri e le loro branche. Qualsiasi distretto può essere coinvolto. Sono comuni aneurismi infiammatori e stenosi. 1. Poliarterite nodosa: flogosi necrotizzante delle arterie di piccolo e medio calibro, senza glomerulonefrite o vasculite delle arteriole, capillari o venule. 2. Malattia di Kawasaki: arterite con coinvolgimento dei vasi di grosso, medio e piccolo calibro associata a sindrome linfonodale mucocutanea. Le coronarie sono spesso coinvolte. Coinvolge solitamente l’età pediatrica.

VASCULITI DEI VASI DI PICCOLO CALIBRO: vascoli che interessano in mnaiera predominante le piccole arterie, in particolare le arterie intraparenchimali, le arteriole, i capillari e le venule; possono essere coinvolte anche le arterie di medio calibro e le vene.1. Vasculiti ANCA associate: vasculiti necrotizzanti, con pochi o assenza di depositi immuni, interessanti in misura maggiore i piccoli vasi (capillari, venule, arteriole e piccole arterie) associate alla positività di anti mieloperossidasi (MPO), anti proteinasi 3 (PR3). Non tutti i pazienti sono ANCA positivi.2. Polinangioite microscopica: vasculite necrotizzante con scarso o assente deposito di immunocomplessi (nei capillari, venule od arteriole). Può rilevarsi la presenza di arterite necrotizzante dei vasi di piccolo o medio calibro. Molto frequente la glomerulonefrite necrotizzante. Spesso è presente una capillarite polmonare. Assente flogosi granulomatosa.3. Poliangioite con granulomatosi (Wegener): flogosi granulomatosa con interessamento delle alte e basse vie respiratorie con vasculite necrotizzante predominante dei vasi di piccolo e medio calibro (capillari, venule, arteriole ed arterie). E’ frequente la glomerulonefrite necrotizzante. 4. Poliangioite granulomatosa con eosinofilia (Churg-Strauss): flogosi granulomatosa eosinofilica con interessamento del tratto respiratorio e vasculite necrotizzante predominante dei vasi di piccolo e medio calibro associata ad asma ed eosinofilia. La positività ANCA è più frequente se c’è glomerulonefrite.


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Altre

- Vasculite da IgA (porpora di Henoch-Schonlein)- Vasculite da crioglobulinemia- Orticaria vasculitica- Malattia di Behcet: - Sindrome di Cogan: vasculite in corso di sindrome di Cogan. - Vasculiti di singolo organo- Vasculiti associate a malattie sistemiche: associate o secondarie a malattie sistemiche quali artrite reumatoide, lupus ed altre- Vasculiti associate a causa probabile nota: vasculiti associate a specifico agente causale (ad esempio associate a HCV e HBV)


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Vasculite dei medi e piccoli vasi. Per la prima volta descritta nel Mount Sinai Hospital a New York nel 1951 da Churg e Strauss. L’American College of Reumatology ha stabilito sei criteri per la sua classificazione nel 1990:• Asma ( dispnea, ronchi espiratori)• Eosinofilia >10% nel sangue periferico• Sinusiti paranasali• Infiltrati polmonari (possono essere transitori)• Esame istologico di vasculite con eosinofili extravascolari• Mononeuriti multiple/Polineuropatia

La presenza di 4 o più criteri dà una sensibilità dell’85% ed una specificità del 99.7%.

Sindrome di Churg-Strauss


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Si ha una positività dei p-ANCA nel 40-50% dei casi.

Distinguiamo tre fasi nella CSS:

1. Fase prodromica con rinite allergica, polipi nasali e/o sinusiti, seguite da asma

2. Fase eosinofila con riscontro di eosinfilia nel sangue periferico e infiltrazione eosinofila degli organi

3. Fase vasculitica


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DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC FEATURES OF THE ANTINEUTROPHIL CYTOPLASMIC ANTIBODY-ASSOCIATED VASCULITIDES

FEATURE WEGENER'S GRANULOMATOSIS

MICROSCOPIC POLYANGITIS

POLYARTERITIS NODOSA

CHURH-STRAUSS SYNDROME COMMENTS

Pulmonary infiltrates or nodules +++ ++ - +++ Asthma and eosinophilia

in CSS

Alveolar hemorrhage ++ ++ - +

Glomerulonephritis +++ +++ - ++ Progressive renal failure uncommon in CSS

Upper airway disease +++ + + ++ ENT disease usually favors WG

Skin, purpura + +++ - ++

Peripheral nervous system involvement ++ + ++ +++ Often a prominent

feature of CSS

Central nervous system involvement + + + ++

CSS Churg-Strauss syndromeENT Ear, nose and throatWG Wegener's granulomatosis


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v17-59%, ma raramente descritta in letteraturavLa CSS si differenzia dalla gastrenterite eosinofila per la

presenza di vasculite, coinvolgimento del colon che si manifesta con dolore addominale, sanguinamenti e diarrea.

vMolto comunemente descritte sono le ulcere superficiali con alone eritematoso.

vSpesso diagnosticata più spesso dopo resezione intestinale che con le biopsie del colon.

Interessamento GI nella CSS


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References:

• J. Churg and L. Strauss, «Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa,» TheAmerican Journal of Pathology, vol.27, no 2, pp. 277-301, 1951

• Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA et al. (1990) The American College of Reumatology1990 criteria for classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosi and angiitis). ArthritisRheum 33:1094-1100

• Abril A, Calamia KT, Cohen MD (2003) The Churg-Strauss Syndrome (allergic granulomatosis angiitis):review and update. Sem Arthr Rheum 33: 106-114

• Fraioli P et al. Gastrointestinal presentation of Churg-Strauss syndrome. Sarcoidosis. 1994 Mar;11(1):42-5

• Ebert. J Gastroint Dig Syst 2011, 1:101• Shimamoto C, Hirata I, Ohshiba S, Fujiwara S, Nishio M (1990) Churg-Strauss syndrome (allergic

granulomatous angiitis) with peculiar multiple colonic ulcers. Am J Gastroenterol 85:316-319• Memain N, DeBandt M, Guillevin L, Wechsler B, Meyer O (2002) Delayed relapse of Churg-Strauss

syndrome manifesting as colon ulcers with mucosal granulomas: 3 cases, J Rheumatol 29:388-391• Ikeda H, Kohakura M, Minetoma T, Ikeda N, Kawaguchi S, et al. (1997) A case with multiple ccolonic

ulcers simulating Churg-Strauss syndrome. Dig Endoscopy 9:147-152• Anastasia Bougea et al. An update of neurological manifestation of vasculitides and connective tissue

disease: a literature review. Einstein (san Paulo). 2015 Oct-Dec; 13(4):627-635.

17/05/17Titolo Presentazione Pagina 21


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