Direttore: Prof. Paolo Martelletti CASO CLINICO Fazi... · sintomatologia circa 30 gg prima...

Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

CASO CLINICO

Esame finale del V anno di specializzazione in Medicina InternaDott. Simone Fazi Roma 28/06/2017Matricola: 367683

28/06/2017Titolo Presentazione: Esame finale di specializzazione in Medicina Interna

Pagina 2

Dati del paziente

• Età: 60 anni• Sesso: F• Professione: pasticciera• Razza: caucasica• BMI: 28• Alvo: regolare• Diuresi: fisiologica• Fumo: nega• Alcool: nega• Familiarità: no familiarità per malattie cardiache,

oncologiche o autoimmunitarie.

• Anamnesi patologica prossima: La paziente giungeva presso il PS del nostro nosocomio per la comparsa di febbre, affaticabilità e artralgie da circa 10 gg. Riferiva inoltre l’insorgenza della medesima sintomatologia circa 30 gg prima trattata, su consiglio del medico curante, con ceftriaxone i.m. per 10 gg e aerosol terapia con parziale beneficio

• Anamnesi patologica remota: negativa• Terapia domiciliare: nessuna• Allergie: non note


Pagina 3

In Pronto Soccorso


Pagina 4

In Reparto


Pagina 5

All’ingresso la paziente appariva vigile, orientata, collaborante ed eupnoica a riposoGli esami ematochimici erano sovrapponibili a quelli eseguiti in PS.Eseguiva inoltre: • Esame urine, elettroforesi, markers epatite, emocolture, Ag.

Urinario legionella, weil-felix, widal-wright, quantiferon-TB, CMV IgM, EBV IgM, dosaggio immunoglobuline, ENA screening, ANCA e ANA nella norma.

• RX torace: sostanzialmente sovrapponibile a quello del PS• Ecocolordoppler cardiaco: n.d.r.• Fibrobroncoscopia: «…a livello del lobo medio si esegue BAL con

recupero del 50% e si invia per esame microbiologico, tipizzazione linfocitaria, citogramma alveolare, biopsie transbronchiali per esame istologico…»

In Reparto


Pagina 6

• Tipizzazione linfocitaria sangue periferico: Riduzione della popolazione T4 con inversione del rapporto T4/T8. Riduzione anche a carico della popolazione NK e della popolazione di tipo B.

• Tipizzazione linfocitaria su campione di broncolavaggio alveolare: aumento della popolazione T4 con rapporto T4/T8 pari a 10.53. Presenza di pigmenti carboniosi

• Esame citologico BAL: Recupero: 50%, cellularità: 100.000 cell/ml. Macrofagi alveolari 72%, linfociti 26%, neutrofili 2%.

• Esame istologico su biopsie transbronchiali lobo medio: frammenti di parete bronchiale nel cui ambito non si osservano formazioni granulomatose

• Ricerca di micobatteri su BAL: negativa

In Reparto

• Consulenza pneumologica: «…Si consiglia videat oculistico per sospetta sarcoidosi. Esame istologico eseguito in corso di FBS non diagnostico. Si consiglia l’esecuzione di TC-PET globale corporea e nuova broncoscopia per biopsia con esame istologico del linfonodo. Consulenza Ch. Toracica per eventuale mediastinoscopia»

• Videat oculistico: nella norma• Consulenza Ch. Toracica: «…In considerazione del quesito clinico si pone

indicazione ad intervento di mediastinoscopia con biopsie linfonodali.»


Pagina 7

TC-PET

TC-PET. «…elevato metabolismo glicidico in sede polmonare bilateralmente e linfonodale sopra e sotto diaframmatica.»


Pagina 8

Seconda Broncoscopia con biopsia transbronchiale di linfonodo sottocarenale: frustolo agobioptico nel cui ambito sono presenti alcuni granulomi epitelioidi non necrotizzanti. Gli aspetti istologici sono compatibili con il sospetto clinico di sarcoidosi.

La sarcoidosi


Pagina 9

Definizione: malattia infiammatoria multisistemica di origine sconosciuta che coinvolge soprattutto i polmoni e i linfonodi intratoracici. Si manifesta con la presenza di linfonodi non caseanti a livello degli organi colipiti.

Epidemiologia: l’incidenza della patologia varia dai 5 a 40 casi per 100.000 abitanti essendo considerevolmente più alta negli afro-americani. L’incidenza rispetto alla popolazione mondiale è maggiore anche in Svezia e nei paesi in via di sviluppo come Cina, India e Africa. Rapporto M:F=1:2. L’età di incidenza ha 2 picchi tra i 25-35 anni e 45-65 anni.

Meccanismo fisiopatologico


Pagina 10

SintomiSegni e Sintomi: • Asintomatica: 5% dei casi• Sintomi aspecifici: febbre, astenia e anoressia (45%)• Sintomi pomonari: dispnea sotto sforzo, tosse, dolore toracico ed emottisi

(50%)• Sindrome di Löfgren (febbre,linfoadenopatie ilari bilaterali, e poliartralgie):

comunenei pazienti scandinavi, non in quelli afro-americani e giapponesi.Esame obiettivo toracico: Usualmente nella norma, può essere auscultabile qualche crepitioManifestazioni dermatologiche: • Eritema nodoso• Panniculite dolorosa degli arti inferiori con noduli eritematosi (solitamente

associata a Sindrome di Löfgren).• Lupus pernio (la lesione più specificatamente associata)• Rush violaceo su guance o naso (comune)• Placche maculopapulari (non comune)


Pagina 11

Manifestazioni oculari (possono portare a cecità se non trattate)• Uveite granulomatosa anteriore e posteriore (più frequente)• Lesioni congiuntivali e placche a livello della sclera

Altre possibili manifestazioni:• Coinvolgimento osseo• Scompenso cardiaco da cardiomiopatia (raro)• Arresto cardiaco e morte improvvisa• Meningite linfocitica (rara)• Paralisi dei nervi cranici e disfunzione dell’asse ipotalamo/ipofisi (raro)


Pagina 12

28/06/2017Titolo Presentazione: 28/06/2017 Pagina 13

Indagini strumentali:• RX torace: principale indagine • TC: migliore risoluzione • TC-PET: può evidenziare eventuale sedi infiammatorie anche extrapolmonari.• Scintigrafia con Gallio: permette di evidenziare il tipico aumento di captazione a livello

dei linfonodi ilari, paratracheali e a livello delle ghiandole salivari . Viene spesso utilizzate questa metodica per valutare l’attività di malattia.

• Una spirometria con DLCO dovrebbe essere eseguita. L’anomalia più riscontrata è unariduzione isolata della DLCO. Un pattern restrittivo può essere evidenziato in pazienti con patologia polmonare in fase avanzata.

Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV

Diagnosi


Pagina 14

La diagnosi di sarcoidosi è stabilita dal riscontro di caratteristiche clinico-radiografiche compatibili con questa patologia supportate dall’evidenza istologica di granulomi non caseanti in uno o più organi


Pagina 15

Prognosi: Molti pazienti non richiedono terapia e le loro condizioni migliorano spontaneamente. Markers per la prognosi includono uno stadio avanzato alla radiografia toracica, manifestazioni extrapolmonari e ipertensione polmonare. Molti studi hanno dimostrato che il più importante fra questi è lo stadio iniziale alla radiografia del polmone. La disfunzione d’organo si verifica nel 15-20% dei pazienti e spesso si resolve spontaneamente. Il tasso di mortalità è del 5% nei pazienti non trattati.

Indagini di laboratorio:• Amiloide sierica A (SSA), recettore solubile dell’IL2, lisozima, glicoproteina KL-6 sono stati riportati come

markers di sarcoidosi • Angiotensin converting enzyme (ACE) elevato nel 60% dei pazienti alla diagnosi (sensibilità e

specificità del 60 e 70% rispettivamente). I livelli possono diminuire in risposta alla terapia.• Ipercalcemia e ipercalciuria presenti nel 10% e 30% dei pazienti rispettivamente• Aumentati valori di 1-25 didrossi vitamina-D sono associati con trattamento protratto• Elevati valori di fosfatasi alcalina (ALP) possono suggerire un coinvolgimento epatico.

Terapia• In circa metà dei pazienti la malattia non porta a disabilità ed è asintomatica

senza necessità di trattamento.• Il trattamento iniziale prevede generalmente l’impiego di prednisone 20-40

mg/die• La valutazione della risposta va fatta a 1-3 mesi. Se vi è risposta la terapia

andrebbe ridotta a 5-15 mg/die per altri 9-12 mesi• In caso di mancata risposta alla terapia corticosteroidea o in caso di

riattivazione della patologia o di effetti avversi legati all’utilizzo di CCS va considerato l’utilizzo di antimetaboliti (MTX, Azatioprina, Leflunomide, Micofenolato etc..)

• L’utilizzo di Infliximab e degli altri anti-TNFα ha dimostrato parziali benefici in alcuni studi e case report ed andrebbe considerato in caso di mancata risposta ai trattamenti di seconda linea

• Per quanto concerne i farmaci biologici non anti-TNFα il Rituximab si è dimostrato efficace nel trattamento di questa patologia, probabilmente agendo sui linfocitiT regolatori, tuttavia i dati in letteratura sono molto limitati.


Pagina 16

Terapia


Pagina 17

Trapianto polmonare (stadio IV) • Levofloxacina, Etambutolo, Azitromicina e Rifampicina (CLEAR) si sono dimostrati

efficaci nel trattamento delle forme di sarcoidosi a coinvolgimento polmonare e cutaneo

• Talidomide, pentofilline e apremilast sono tre farmaci immunomodulatori con un effetto modulatorio non diretto sul TNFα che hanno dimostrato efficacia nel trattamento di questa patologia.

• Nuovi approcci terapeutici che necessitano tuttavia di ulteriori studi sono l’utilizzo di cellule simil-mesenchimali e del vasoactive intestinal peptide (VIP)

Conclusioni

1. Nuove evidenze sono emerse per quanto concerne la patogenesi della malattia ma l’eziologia rimane tutt’ora ignota

2. La diagnosi si fonda su caratteristiche clinico-radiologiche e istologiche che non sono tuttavia specifiche della patologia

3. La prognosi è favorevole nella maggior parte dei casi e dipende in gran parte dallo stadio di coinvolgimento polmonare

4. La terapia spesso è efficace ma vi è necessità di ulteriori studi per ottimizzarla anche alla luce di nuove scoperte sul meccanismo fisiopatologico


Pagina 18


Pagina 19

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Direttore: Prof. Paolo Martelletti CASO CLINICO Fazi... · sintomatologia circa 30 gg prima...

Documents

Transcript of Direttore: Prof. Paolo Martelletti CASO CLINICO Fazi... · sintomatologia circa 30 gg prima...