La Gestione Domiciliare del Paziente Oncologico

Dott Bruna Paolo Direttore S.O.S. Oncologia

Gli Obiettivi Individuare le situazioni a rischio Discriminare quelle che necessitano

il ricorso alla struttura ospedaliera Favorire le soluzioni domiciliari

quando possibile Ridurre gli accessi non necessari al

DEA Ridurre l’ospedalizzazione

impropria…

Gli Obiettivi

… per migliorare l’assistenzae

per ottimizzare le risorse

Quale paziente Oncologico? La gestione del paziente

oncologico avanzato: le cure palliative

La gestione dei sintomi e delle complicanze in oncologia: urgenze ed emergenze legate alla malattia

urgenze ed emergenze legate ai trattamenti

Il Paziente Oncologico Avanzato

Il concetto di medicina palliativa

La presa in carico globale

L’analisi dei bisogni

Il controllo dei sintomi

La Qualità di vita

Complicanze legate alla malattia 1

Alterazioni elettrolitiche Anemia Ansia, Depressione, insonnia Astenia e fatigue Coagulazione intravascolare disseminata Compressione midollare e Ipertensione

endocranica Delirium Dispnea Dolore

Complicanze legate alla malattia 2

Embolia polmonare Febbre Ipercalcemia Lesioni e piaghe da decubito Metastasi ossee Occlusione intestinale inoperabile e ileo

paralitico Prurito Ritenzione e incontinenza urinaria

Complicanze legate alla malattia 3

Singhiozzo Stipsi Tosse Turbe della nutrizione: anoressia e cachessia Versamenti maligni pleurici, pericardici,

peritoneali xerostomia

Complicanze legate alle Terapie

Alopecia Alterazioni elettrolitiche Anemia Astenia e Fatigue Cardiotossicità Neurotossicità Tossicità polmonare Nefro-urotossicità Accessi venosi centrali e sistemi infusionali

Complicanze legate alle Terapie 2

Diarrea Nausea e vomito indotti da chemioterapia Incontinenza fecale e gestione delle stomie Mucosite Neutropenia e infezioni Piastrinopenia Sindrome da lisi tumorale Reazioni allergiche Stipsi

FEBBRE 1

Cause:- Infezione- Origine neoplastica- Indotta da chemioterapia- Reazione da farmaco- Metastasi SNC (ipotalamo, meningi)- Indotta da RT (polmonite o

pericardite)

FEBBRE 2 Valutare la presenza di accessi

venosi impiantati; ispezione. Indagare se in corso chemioterapia

(nadir dei neutrofili frequentemente in 10° giornata)

Valutare caratteristiche Richiami d’organo (Anamnesi- e.o.)

FEBBRE 3PROVVEDIMENTI:- Se sospetta febbre settica (richiami

d’organo, sospetta neutropenia) ACCERTAMENTI NOSOCOMALI (es. di laboratorio, colturali, diagnostica per immagini)

- Se non settica terapia sintomatica (naprossene o FANS, paracetamolo, steroidi)

rivalutazione a breve

VOMITO

CAUSE: Da chemioterapici Da occlusione intestinale Da ipertensione endocranica Da oppioidi Altre cause non strettamente

oncologiche

VOMITO 2

Da chemioterapici Emesi acuta Emesi ritardata Emesi anticipatoria

VOMITO 3 chemioterapici altamente emetogeni

(cisplatino, mecloretamina, dacarbazina, carmustina, ciclofosfamide)

Moderatamente emetogeni (oxaliplatino, carboplatino, ifosfamide, antracicline, irinotecan)

Lievemente emetogeni (Taxani, VP16, gemcitabina, metotrexate, 5FU, mitomicina, trastuzumab, cetuximab)

Minimamente emetogeni (Bleomicina, alcaloidi vinca, fludarabina)

VOMITO 4

Antiemetici Anti HT3: ondansetron, granisetron, tropisetron,

dolasetron, palonosetron

Antagonisti Dopamina: Metoclopramide proclorperazina, domperidone,

Corticosteroidi: desametazone, prednisolone, metilprednisolone

Aprepitant Benzodiazepine:lorazepam diazepam

VOMITO 5 Profilassi come indicato in base al rischio Modifiche consentite su base soggettiva Somministrare la dose efficace più bassa

possibile Forma iniettiva sostanzialmente

equivalente ad orale in profilassi Terapia di salvataggio iniettiva. Considerare idratazione se vomito profuso e

difficoltà ad alimentazione. Considerare concause

VOMITO 6 Un buon controllo dell’emesi acuta è

presupposto per un controllo ottimale dell’emesi ritardata e dell’emesi anticipatoria

Nella donna protocolli moderatamente emetogeni richiedono profilassi come per elevato rischio

I farmaci antiemetici hanno effetti collaterali!

DOLORE Caratteristiche, localizzazione, intensità,

durata, modalità di insorgenza e/o di riacutizzazione

Valutazione trattamenti analgesici in corso Identificare le situazioni a rischio (tracollo

vertebrale, fratture patologiche) che richiedono accertamenti e cure urgenti per potenziale seria compromissione della Q.o.L o pericolo di vita.

DOLORE 2 Linee guida OMS a 3 scalini?

Eliminare uno scalino? L’utilizzo degli oppioidi La titolazione della dose I farmaci adiuvanti Il dolore “difficile” (il dolore

globale, il dolore neuropatico) Il dolore episodico intenso

DOLORE 3 La rotazione degli oppioidi Vie di somministrazione degli

oppioidi Effetti collaterali degli oppioidi I trattamenti “off label” Le associazioni razionali e non

razionali

DISPNEA

CLINICA: - aumento frequenza respiratoria, ortopnea- Tachicardia – tachiaritmia;

ipotensione/ipertensione- Cianosi, eventuale turgore giugulare –

edemi- Obiettività polmonare, eventuale tirage - Stato di coscienza

DISPNEA

ESORDIO:

- ACUTO (ore) ACCERTAMENTI NOSOCOMIALI (PROGNOSI DEL PAZIENTE!!!)

- SUB-ACUTO (giorni o settimane) ACCERTAMENTI DILAZIONABILI

- CRONICO (mesi) ACCERTAMENTI PROGRAMMABILI

- RICORRENTE - SITUAZIONALE

DISPNEACAUSE ONCOLOGICHE DIRETTE:- Ostruzione intrinseca – estrinseca vie aeree- Interessamento parenchimale polmonare primitivo

o metastatico- Sindrome mediastinica- Versamento pleurico – pericardico- Linfangite carcinomatosa- Fistole esofago tracheali e polmonite ab ingestis- Embolia neoplastica- Paralisi c.v. e/o n. frenico- Ascite ed epatomegalia

DISPNEA

CAUSE ONCOLOGICHE INDIRETTE:- Anemia- Embolia polmonare- S. neurologiche paraneoplastiche

DISPNEAPROCESSO DECISIONALE RAPIDO PER

PROBABILITA’:- Dispnea versamento pleurico- D. + turgore venoso e collo versamento pericardico/ s.

mediastinica- D. + dolore ischemia miocardica-TEP-PNX- D. + dolore + singhiozzo tumore diaframmatico- D. + emottisi t. polmonare, edema polmonare- D. + tosse polmonite, BPCO riacut. RT polmonare,

atelettasia, linfangite- D. + tosse + stridore tumore tracheale o VADS.- D. + tosse + dolore + emottisi + febbre infezione

DISPNEATRATTAMENTO:- mirato se possibile alla causa.- Corticosteroidi inalatori e sistemici- O2 (non OLT)- Metilxantine?- Sedazione tosse se non produttiva- Tranquillizzare il paziente (sedazione lieve)- Nel paziente molto avanzato considerare

morfina 5 mg ogni 4 ore.

DISPNEA

Problemi etici in fase terminale:Trattare o non trattare la polmonite

terminale?

TOSSE- Secca- Produttiva con espettorazione inefficace- Produttiva, associata ad espettorato

muco-purulento o emorragico

TOSSETRATTAMENTO:

- Se possibile eziologico (colturali su espettorato)

- Antitussigeni (codeina, destrometorfano, levodropropizina) PER TOSSE SECCA

- Steroidi – b2 stimolanti – anticolinergici inalatori

- Inalazioni umide (con anestetici locali) e morfina per i pazienti terminali

ASTENIA E FATIGUE PREVALENZA: 17-95% PAZIENTI QUANTIFICAZIONE: problematica CAUSE: MULTIFATTORIALE (anemia, disfunzioni

tiroidee,malnutrizione, dolore, stati infettivi, comorbidità, miopatia paraneoplastica, ansia e depressione)

PATOGENESI: incerta TRATTAMENTO: correzione anemia o fattori

identificabili; steroidi (basso dosaggio), Progestinici (rischio tromboembolico, epatotossicità), SSRI, FKT?

ANEMIA PEGGIORA QUALITA’ DI VITACAUSE: Perdita (da neoplasia o da chirurgia) Emolisi (LLC) Ipoproliferativa carenziale (Fe, B12 folati,) Da mieloftisi Da chemio-radioterapia Da malattia cronica (citochine infiammatorie

correlate a tumore)

ANEMIAn.b. l’anemia correla inversamente con la

sopravvivenza e con la probabilità di risposta a CT - RT

RIMEDI: Emotrasfusione (e.c.) se Hb < 8g/dl* ricombinanti umani dell’EPO (se Hb < 10 o 10-12g/dl*) Ridurre o sospendere se Hb >= 12g/dl (rischio

trombotico) Raddoppiare la dose se incremento < 1g/dl dopo 1 mese Considerare supporto marziale (e.v.) Sospendere se non risposta Supporto nutrizionale o delle carenze dimostrate

ANEMIA• * I valori riportati possono subire

deroghe a giudizio clinico in base alla rapidità con cui si è instaurata l’anemia, alla clinica e alle comorbidità

• Problemi etici in cure palliative: fino a quando trasfondere?

TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA

Perdita di peso per insufficiente apporto alimentare o alterazioni metaboliche

o Fattori psicologicio Trattamenti antitumoralio Alterazioni gusto-olfattoo Sazietà precoce, ripienezza addominale

(ascite, coprostasi, gastroparesi)o Avversione per i cibi (nausea)o Mucositi, micosi orale-digestiva

TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA

o Occlusione meccanica VDS disfagiao Aumento perdita nutrienti e ridotto

assorbimento (vomito, diarrea, steatorrea, fistole)

o Aumento fabbisogno Alterazioni metaboliche, catabolismo

accelerato, perdita riserve lipidiche e deperimento masse muscolari cachessia.

TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA

RIMEDI:o Cura dell’igiene orale e risoluzione delle

mucositi/micosio Supporto orale con integratori (omega 3) scarsa

complianceo Nutrizione enterale (SNG SND breve termine;

gastrostomia – PEG, digiunostomie Lungo termine

o Nutrizione parenterale (accesso venoso stabile)Problemi etici in cure palliative: cure sproporzionate

o supporto necessario al sostentamento e quindi moralmente doveroso? Fino a quando?

DIARREACAUSE: infettive transito accelerato gastroresezione S. da carcinoide Radioterapia su addome Farmaci (chemioterapia):

- Fluoropirimidine (5FU capecitabina UFT)- Inib. Topoisomerasi (topo-irinotecan)- Derivati del platino (oxali-carbo-cis)- Altri (mtx, araC)

DIARREAGRADO NCI-CTC: I : < 4 scariche/die nessuna interverenza ADLII : 4-6 scariche (o aumento output stomia) non

interferenze con ADL, necessità di reidratazione (e.v. < 24 h)

III : > 7 scariche o > output stomia; incontinenza; reidratazione e.v. > 24 h, ospedalizzazione, interferenza con ADL

IV : conseguenze pericolose per la vita, shock, necessità di terapia intensiva

DIARREAPROCESSO DECISIONALE:- grado I modificazioni dietetiche con pasti piccoli

e frequenti, idratazione orale (isosmotica, calorica, non gasata);succhi frutta, zuccheri a pronto assorbimento, proteine; eliminazione lattosio, sorbitolo, fibre, supplementi iperosmolari.

- Grado II c.s. + idratazione e.v. breveFARMACI: LOPERAMIDE 1 c ogni 4 h con dose di 2c di

attacco. Per irinotecan protocollo intensivo ogni 2 ore fino a risoluzione diarrea per almeno 12 ore

Il paziente puo’ essere gestito a domicilio

DIARREAPROCESSO DECISIONALE:- grado III e IV idratazione per via parenterale

con supporto nutrizionale parenterale se necessario. Dieta idrica o esclusivo apporto parenterale fino a risoluzione

FARMACI: loperamide; antisecretivi (PPI); octreotide 100-150500 mcg s.c. BID. Antibiotici (neomicina)

Il paziente deve essere ospedalizzato (talora T.I.)

STIPSI

25-85% PazientiCAUSE:Stipsi Primaria- ridotto apporto di cibo e liquidi- Ridotta attività fisica- Debilitazione- Età avanzata- Assenza di tempo e di privacy

STIPSICAUSE:Stipsi secondaria- ostruzione transito da parte del tumore- Compressione midollare- Disionia (iperCa, ipoK)- Anomalie metaboliche (ipotiroidismo,

diabete, I.R.C.)- Patologie intestinali- Patologie neurologiche

STIPSICAUSE:Stipsi iatrogena- alcaloidi vinca- temozolamide,- Inibitori aromatasi- Ac. Zoledronico- Oppioidi- Antiemetici Anti HT3- Fe orale- Antidepressivi- Farmaci C.V. (digossina, verapamil)

STIPSIPREVENZIONE:Fibre, apporto di liquidi, mobilizzazione, tempo e

privacy per l’evacuazione

RIMEDI: lassativi, preferire via orale- formanti massa- Tensioattivi- Lubrificanti minerali- Osmotici- Salini- Stimolanti – irritanti - metoclopramide

Occlusione intestinale inoperabile e ileo paralitico

CLINICA: distensione addominale, dolore colico o continuo, nausea e vomito anche fecaloide, costipazione, disidratazione, alvo chiuso a feci e gas, peritonismo.

ESAMI: Rx diretta addome, laboratorio Sempre decompressione intestinale con

SNG; Idratazione e correzione squilibri elettrolitici POSSIBILI RISOLUZIONI SPONTANEE

(temporanee)

Occlusione intestinale inoperabile e ileo paralitico

TERAPIE PALLIATIVE O ALTERNATIVE ALLA CHIRURGIA:

- Farmaci per alleviare il dolore (oppiacei, antispastici), antisecretivi (PPI, octreotide), antiemetici (metoclopramide, aloperidolo o fenotiazine), corticosteroidi

- Stent - Fotocoagulazione Laser endoscopica

Compressione midollare

Emergenza oncologica da riconoscere e trattare tempestivamente! Rischio paraplegia e perdita controllo sfinteri irreversibile.

ATTENZIONE AI SINTOMI D’ESORDIO- rachialgia persistente e localizzata- Deficit motori (ipostenia deficit alla

deambulazione)- Disturbi della sensibilità (parestesie

ipoestesie)- Iperreflessia

Compressione midollare

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: - RMN DELL’INTERO RACHIDE- TC del segmento sospetto (2° scelta)TRATTAMENTO:- Steroidi ad alta dose al primo sospetto (10-100 mg

e.v. u.t.) proseguendo con 16-32 mg /die e.v. –os- RT proseguendo steroide c.s.- Chirurgia entro 48 h dai sintomi compressivi

(laminectomia decompressiva, resezione in blocco corpo vertebrale per via anteriore) RT

- Analgesici

DELIRIUMCAUSE: - Neoplasie primitive e secondarie SNC- Iatrogene (CT, RT oppioidi, steroidi, bdz,

barbiturici, FANS, antibiotici)- Complicanze metaboliche (insuff. Epatica,

renale, respiratoria, alterazioni elettrolitiche e glicemiche

- Infezioni, febbre- Cause non oncologiche (astinenza da alcol o

sostanze d’abuso)

DELIRIUMCLINICA: alterazioni dello stato di coscienza con

esordio repentino- Disorientamento T-S, disturbi mnesici, del

linguaggio- Illusioni, allucinazioni, ideazione delirante,

irritabilità, ansia, agitazione, pauraTERAPIA:- correzione delle cause- Neurolettici (aloperidolo, cloropromazina

risperidone olanzapina)- Lorazepam o midazolam (non responders, d.

tremens, sedazione terminale)

MUCOSITECAUSE: - Chemioterapia (5FU, mtx, VP16 antracicline)

esordio dopo 5-7 gg risoluzione 14-21 gg.- RT (> regione cervicale)- Steroidi prolungati- Infezioni da Herpes SimplexFATTORI FAVORENTI:- Cattiva igiene cavo orale- Alcool- Fumo di sigaretta- Xerostomia, pregr. RT- Età avanzata, precedenti infezioni ricorrenti (afte)

MUCOSITEPROFILASSI: - CORRETTA IGIENE ORALE- Benzidamina- nistatinaTRATTAMENTO:- Accurata pulizia cavo orale (spazzolini morbidi, tamponi, sol

acqua e bicarbonato 5%) non allopurinolo o clorexidina- Controllo del dolore: anestetici topici spray o gel, farmaci

sistemici (FANS, oppiacei).- Apporto idrico e nutrizionale (alimenti freddi e semiliquidi,

non alcol né irritanti)- Se G 3 o 4 idratazione parenterale e nutrizione enterale- Antifungini (nistatina fluconazolo, itraconazolo), anti erpetici.

Eccetera, eccetera, eccetera

Ringrazio per l’attenzione Alla prossima!