di Stefano Felici Provincia LombardoVeneta: qualcosasimuove osp-n5.pdf · comunicato ai nostri...

ImpegnoospedalieroN. 5 - OTTOBRENOVEMBRE 2003

3

ProvinciaLombardoVeneta:qualcosasimuove

In questo numero cominciamo ad affrontare temi di grande respiro,come il problema dell�assicurazione professionale, il consenso informatoe la responsabilità professionale, che riprenderemo e approfondiremo neiprossimi numeri. Sono temi di grande interesse ma non strettamentesindacali. Volentieri dedichiamo l�editoriale ad una notizia che inveceinteressa tutta l�ANMIRS e che riguarda un argomento che ha occupatogran parte dell�ultimo dibattito congressuale.Al momento di chiudere il numero, abbiamo appreso che, nel corso deicolloqui tra i rappresentanti sindacali ANMIRS e i rappresentanti dellaProvincia Lombardo Veneta FBF, il fallimento dei quali avrebbe portatoad ulteriori, pesanti forme di protesta sindacale, la controparte hacomunicato ai nostri colleghi che la Regione Lombardia aveva iniziatoad erogare una prima rata dell�esclusività spettante ai medici dell'Ospedalità Religiosa, riguardante il 2002.La provincia Lombardo Veneta si è impegnata a versare tale quota con lamensilità di dicembre, quale acconto di quanto dovuto.Si è sbloccata così la situazione del Nord: dopo tante sofferenze è statocompiuto il primo passo, piccolo ma di grande valenza.È presto per dire che la questione è risolta. Siamo all�inizio di un camminoche può rivelarsi ancora molto faticoso. Bisognerà vigilare attentamente,continuare a fare pressioni, essere pronti ad ulteriori manifestazioni emobilizzazioni. L�auspicio di tutti è che non ce ne sia bisogno e che tuttoproceda secondo logica. Speriamo, nel prossimo numero, di poter arricchirecon aggiornamenti positivi questa bella notizia.

di Stefano Felici

editoriale


4

sommarioDirettoreStefano Felici

Comitato di RedazioneEugenio Glorialanza

Roberto Lupattelli GencarelliFrancesca MazzaMassimo SilvestriMaurizio Verani

Direttore ResponsabilePiorjk Procaccini

RedazioneAnmirs

Via C. Morin, 45 - 00195 RomaTel. 0637514089 Fax [email protected] - www.anmirs.it

Realizzazione a cura diIniziative Sanitarie s.r.l.

Viale di Val Fiorita, 86 - 00144 RomaTel. 065919418 Fax 065912007

e-mail: [email protected]

StampaCentro Poligrafico Romano

Finito di stampare novembre 2003

Autorizzazione del Tribunale di RomaN. 15894/75 del 03.05.1975

Spedizione in abbonamento postale - 70% - Roma

ORGANO UFFICIALEDELL�ASSOCIAZIONENAZIONALEMEDICIISTITUTI RELIGIOSI SPEDALIERI

BIMESTRALE-N.5-OTTOBRE NOVEMBRE2003

IMPEGNOOSPEDALIERO

focus5 Intervista a Eolo Parodi: Una legge al più presto7 I punti nevralgici del consenso informato15 Dal rapporto Italia 2003 dell�Eurispes:Malasanità, è allarme?

17 Nuove norme in tema di responsabilitàprofessionale

20 Il parere della Affari Costituzionali

attualità26 Incontro dell�Anmirs con l�Assessore alla Sanitàdel Lazio Marco Verzaschi

27 I quarant�anni dell�Aris29 Erogatori sanitari pubblici e privativerso la equiparazione

31 IV Conferenza Europea sull�Ospedale32 Occhi aperti sulla globalizzazione33 Semestre U.E: un ruolo di primo piano per l�Italia


5

Intervista a Eolo Parodi

Una leggeal più presto

di M. Bacchella e F. Mazza

I trattati di patologia medica adottatipresso le Università italiane presto riporterannola descrizione di una nuovamalattia ad andamen-to rapidamente evolutivo, estremamente conta-giosa e con una prognosi (per i medici) estrema-mente negativa, sia quoad vitam che quoadvaletudinem:è la�sindrome da risarcimento�.Importata dagli Stati Uniti d�America in manieralievissima tanto da passare quasi inosservata al-cuni anni fa, si sta estendendo amacchia d�olio intutto il territorio nazionale, con focolai partico-larmente virulenti nelle grandi città.Quello della responsabilità civile e penale deimedici è un problemamolto sentito da chi si oc-cupa di sanità in Italia, sia deimedici che deimana-gers chiamati a gestirla.Sempre più spesso i medici sono chiamati in giu-dizio da pazienti che ritengono di aver subito undanno dal loro operato e questi e le strutturesanitarie faticano a trovare strumenti che tuteli-

no la praticamedica, essendo sempre più difficiletrovare forme assicurative adeguate e dai costinon esorbitanti.Su questo argomento abbiamo chiesto un pare-re al Prof. Eolo Prodi, ex Presidente della Federa-zione Nazionale degli Ordini dei Medici, il qualeattualmente siede in Parlamento, eletto nelle filedi Forza Italia, particolarmente sensibile a questeproblematiche;egli infatti ne sta portando avantiuna accurata analisi e sta elaborando un disegnodi legge che possa regolamentare le modalità diaccesso al risarcimento da parte dei fruitori delservizio sanitario, senza demonizzare la classemedica e dando nuova serenità all�operato di tuttii medici.Secondo l�onorevole Eolo Parodi, in Italia�sta ar-rivando il sistema americano, sistema non validoperché tende a speculare sullamalasanità. D�altraparte lavorare con l�assillo del rischio professio-nale porta il medico a svolgere il suo lavoro con

Cominciamo con questo numero ad occuparci di uno dei tantiproblemi �silenti� della nostra professione. Silenti almeno fino aquando non se ne occupano le prime pagine dei quotidiani oquando qualcuno non si trova coinvolto in prima persona. Stiamoparlando del problema dell�assicurazione professionale al quale ècollegato anche il più ampio dibattito che è in corso nel Paese sultema del consenso informato, del rapporto medico-paziente, e delruolo, anche culturale, della professione medica.

ffocus fff


6

...l�arsmedica nonè una scienza

esatta, ma soggiacead una infinitàdi variabili,

perché l�organismoumano è varioe complesso

scarsa serenità, preoccupato di cautelarsi da even-tuali denunce anche penali e a volte quasi inibitodalla paura di dover subire l�attacco del pazienteo dei familiari che chiedono risarcimenti ancheper danni non imputabili all�operato stesso delmedico�.

Gli errori nella pratica clinica sono in au-mento perché imedici sonomeno bravi operché i pazienti sonodiventati più esigen-ti? È forse in calo anche la considerazionee la stima dei cittadini nei confronti deimedici?�L�ars medica - sottolinea l�onorevole - non èuna scienza esatta, ma soggiace ad una infinità divariabili, perché l�organismoumanoè vario e com-plesso. Il medico, dal canto suo, ha per la veritàsmesso da tempo di�parlare� con il paziente,percui sta venendo meno il dialogo e la comunica-zione. Se a tutto ciò aggiungiamo lamentalitàmo-derna che non accetta l�evento avverso e/o im-previsto e che la maggior parte delle volte consi-dera il ricorso alla medicina come una sorta dipassaporto per l�immortalità, ci rendiamo contoche rischiamo di trovarci di fronte ad unamisce-la esplosiva che inevitabilmente porta ad un au-mento del contenzioso e dei casi di richiesta didanni da parte degli assistiti. Io invece non pensoche sia venutameno la professionalità dei medicie in fondo neanche la stima da parte dei cittadini.Occorre, però, una educazione sulla salute cheriponga la figura del medico inmaggiore conside-razione e faccia meglio risaltare le alte professio-nalità che oggi sono presenti in Italia�.

Attraverso quali strumenti Lei pensa siapossibile garantire a tutti imedici cheope-rano nelle strutture ospedaliere italiane,siano esse pubbliche o private, un�adegua-ta copertura assicurativa che, al contem-po,non leda legiàmagre finanzedegli stessiospedali?�All�esame del Parlamento vi è attualmente undisegno di legge il cui obiettivo è cercare di risol-vere tali problemi, in primo luogo abolendo dallapossibilità di risarcimento gli eventi avversi dovu-ti a colpa lieve e lasciando quindi solo la possibili-

tà di adire le vie legali in caso di colpa grave. Insecondo luogo vi è poi la volontà di rendere per-seguibile l�eventuale responsabilità solo dal pun-to di vista civile (eliminando la perseguibilità pe-nale) ed abolendo la possibilità di rivalsa da partedell�ente per cui opera il medico.Tali modifichealla prassi a tutt�oggi in vigore dovrebbero a mioavviso abbassare il livello di litigiosità e l�entità deiprocedimenti in atto soprattutto presso la giusti-zia penale, e pertanto le compagnie assicurativepotrebbero predisporre delle polizze assicurati-ve ad hoc per il compartomedico, adatte a copri-re il lavoro del medico, dal grande luminare almedico di famiglia. Secondo i dati inmio possessoi procedimenti contro medici in corso in Italiasarebbero al momento approssimativamente unmigliaio. Le compagnie assicurative, a causa di que-sti alti numeri e dell�entità veramente esorbitantedi molti risarcimenti riconosciuti dal magistrato,tendono a tirarsi indietro e gradualmente a nonvoler più assicurare i professionisti medici, in par-ticolar modo gli specialisti di branche a maggiorrischio secondo questo punto di vista.L�unica strada percorribile pertanto,amio avviso,vista la complessità del problema e le sue moltesfaccettature, e considerata la volontà del legisla-tore di salvaguardare e garantire tutti i cittadini,sia gli operatori del sistema sanitario che i suoifruitori, penso che sia per l�appunto l�approva-zione di questa Legge che depenalizzi il reato econsenta la costituzione di un cartello di assicu-razioni che offra una vasta copertura a tutti imedici mantenendo premi ragionevoli grazie al-l�adesione volontaria di gran parte se non tutti gliiscritti all�Albo professionale dei medici�.

È ipotizzabile a Suo giudizio l�istituzionedi un fondo di solidarietà alla stregua delfondo per le vittime della strada?�Questo ritengo che non sia possibile, almenonell�immediato. In campo sanitario ogni attome-dico è unico e casi clinici simili difficilmente evol-vono nell�identico modo. Anche l�approccio alproblema di salute può essere troppo diverso damedico emedico e le individualità troppo spicca-te per poter pensare, al momento, di agire conuna standardizzazione delle procedure�.

focusffocus


7

fff

di Giovanni Valmossoi *

Per tale motivo, senza ripercorreredidascalicamente quelle che sono le più recen-ti riflessioni sul consenso, mi pare preferibiletrarre spunto da alcuni aspetti peculiari, ancheper le ricadute pragmatiche e di quotidiana ap-plicazione, per giungere a conclusioni che pos-sano assumere un significato generale e con-sentire di comprendere lo stato attuale del di-battito sul consenso in ambito giudiziario.I punti nevralgici possono essere i seguenti:1) condizioni del soggetto che riceve le infor-mazioni e deve prestare il consenso;2) quantità e qualità delle informazioni;3) comportamento medico in caso di assenzadi consenso o rifiuto di cure;

4) libertà del medico nel sospendere o nonintraprendere cure (che costituisce l�aspettospeculare al consenso e che troppo spesso ètrascurato).In altri, e più banali termini:� a chi deve parlare il medico nel caso in cui ilpaziente non sia maggiorenne e pienamentecapace di comprendere le informazioni chegli vengono date e formarsi un razionale con-vincimento?

Rapporto medico-paziente

Ipuntinevralgicidelconsensoinformato

*Sostituto Procuratore della Repubblicapresso la Procura della Repubblica

del Tribunale di Treviso

(Relazione presentata alla III edizione di �Ospedale Aperto�)

Parlare oggi di consenso informato potrebbe apparire ovvio escontato. È vero che ormai, da oltre quindici anni, nei diversi ambiti(bioetico, giuridico e giudiziario) il consenso informato costituisceun momento imprescindibile nella dinamica di svolgimento dellaattività medica.È però anche vero che è tutt�oggi difficile dire in cosa consista ilconsenso, individuarne in modo certo e chiaro limiti e portatanonché dare idonea collocazione sistematica alle molteplici ediversificate situazioni in cui il consenso può acquisire rilevanza.


8

focusffocus

Il consenso deveessere fornito dasoggetto capace

prestato dal titolaredel diritto o da colui,

esercente lapotestà genitoriale

o tutore...

� Quali informazioni devono essere date alpaziente per consentirgli una decisione con-sapevole?� Cosa può o deve fare il medico quando nonvi sia una persona (paziente od altro soggetto)in grado di essere informato e prestare il con-senso, oppure rifiuta il trattamento sanitario?� Può il medico rifiutare un trattamento sani-tario o sospenderlo, quando lo ritenga futile osuperfluo?

Titolarità del consensoTitolare del consenso è il soggetto destinata-rio dell�atto medico.Il consenso deve essere fornito da soggettocapace (perlomeno sotto la forma della ca-pacità di agire), prestato dal titolare del dirit-to o da colui, esercente la potestà genitorialeo tutore, che legalmente si sostituisce alla per-sona malata.Quindi, quale consenso per minori, infermi dimente o incapaci di esprimere la propria vo-lontà per patologie che alterano lo stato dicoscienza?In tali casi andrà individuato se:1) se vi sia un soggetto che possa sostituirsial paziente nella decisione di prestare o no ilconsenso;2) quali siano in tali casi i limiti al consenso odal rifiuto di cure.In linea generale si può dire che la maggiorparte degli interpreti tende comunque a rite-nere prevalenti gli interessi alla salute e dellavita del paziente incapace di esprimere il con-senso o dissenso.Nei casi in cui vi sia difformità fra la decisionedel soggetto esercente la potestà (genitore otutore) di rifiuto di cure e diritto alla vita del-l�incapace, il medico, non potendosi sostituirea lui, ha il dovere di informare il giudice compe-tente perché adotti i provvedimenti di urgen-za e nel caso di impossibilità di suo interventodovrà agire sulla base dello stato di necessità odel consenso presumibile di quest�ultimo.La questione è per certi versi di agevole riso-luzione nel caso di minore in tenera età, cioènon in grado di manifestare alcuna forma di

consenso o rifiuto, ma diviene di complessarisoluzione nel caso di minore che sia in gra-do di comprendere il senso delle terapie e diesprimere, in accordo o disaccordo con i ge-nitori, una propria valutazione.Si tratta cioè di affermare, ed eventualmentedi stabilire, entro quali limiti il minore (ed ana-logamente l�infermo di mente) possa autode-terminarsi.Nell�assenza di riconoscimento normativo lapiù attenta dottrina ha comunque individua-to una specie minore di autodeterminazionedetta �debole� attribuendo dignità e rilevan-za al parere del minore.Naturalmente non una vera e propria auto-determinazione ma piuttosto un diritto di re-sistenza che tenga conto del processo for-mativo del minore e della sua capacità di com-prendere il trattamento medico e le sue con-seguenze.

MinorenniParticolarmente interessanti sono state le re-centi decisioni dei Tribunali per i Minorenninei casi in cui il rifiuto di cura riguardava lascelta del trattamento terapeutico e la volon-tà di seguirne altri (contrapposizione fra curetradizionali e Mdb Multiterapia Di Bella).In tali ipotesi i giudici dovevano confrontarsi confattori assai complessi quali l�incertezza della pro-gnosi, la qualità della vita, la valenza del tratta-mento terapeutico alternativo e la volontà delbambino di rifiutare la chemioterapia.

I casiIlTribunale per i Minorenni diVenezia con de-cisione 7/10/1998, nel caso di una bambina dinove anni affetta dal leucemia linfoblastica acu-ta, con buone probabilità di guarigione (70%)condizionata alla puntuale esecuzione del pro-gramma terapeutico, i cui genitori avevano in-terrotto il programma per sperimentare la Mdbcon conseguente peggioramento del quadroprognostico (ridotto al 30%).IlTribunale non limitava la potestà genitorialeper i seguenti motivi:� incertezza della prognosi sia per quanto con-


9

fffcerne la probabilità di guarigione che il tempodi sopravvivenza;� nella scelta dei genitori non era ravvisabilealcun comportamento negligente, superficiale,confessionale od ideologico;� la bambina era in grado di comprendere al-meno in parte la dimensione del problema, erifiutava il trattamento sanitario indicato;� nella decisione dei giudici minorili nel con-trasto fra principio di autonomia e principiodi beneficenza far prevalere il secondo rispettoal primo avrebbe voluto dire violare l�art.32della Costituzione.Sostanzialmente sulla stessa linea interpreta-tiva altra decisione della Corte di Appello diAncona del 26/03/1999.Opposta invece la decisione delTribunale peri Minorenni di Brescia che, in un caso analogoa quello diVenezia, comparando il protocolloufficiale con la Mdb e motivando con il rischioderivante dalla sospensione del trattamentoe la dimostrata inefficacia della terapia Di Bel-la, ordinava la prosecuzione della terapia.I Giudici prendevano in considerazione anchela questione sulla qualità della vita, consideran-do i pesanti effetti della chemioterapia, ma po-sponevano tale valore al bene della guarigione.Anche in tale caso dopo la adozione della de-cisione si poneva il problema del diniego dellabambina al trattamento e veniva disposta con-sulenza per valutare il grado di dissenso dellabambina. Il consulente concludeva per la inat-tuabilità del trattamento coattivo ed ilTribu-nale sospendeva la decisione riconoscendo lacapacità del minore e la mancanza di strumentiattuativi per assicurare alla bambina il dirittoa ricevere una terapia che deriva dall�eviden-za della ricerca scientifica.

Consenso/rifiuto di cureprestato da prossimi congiuntiIn alcune occasioni i Giudici hanno dovutovalutare l�adeguatezza del consenso prestatodai prossimi congiunti, come soggetti che sisostituivano al paziente sia nel ricevere le in-formazioni, sia nel prestare il consenso al trat-tamento medico.

Sentenza giudice udienza preliminareMessina 11 luglio 1995In tale caso il paziente emofiliaco era stato ri-coverato in stato di shock (ipotensione e fi-brillazione) e la moglie informava i medici dellanecessità di evitare trasfusioni di sangue poi-ché il marito era Testimone di Geova e suc-cessivamente si opponeva al compimento diun intervento chirurgico di urgenza proprioper impedire eventuali trasfusioni di sangue.Ripetutamente i medici tentavano, senza risul-tato, di convincere la moglie del paziente e sifacevano rilasciare una dichiarazione.Il paziente decedeva ed il pubblico ministeroesercitava l�azione penale per omicidio volon-tario nei confronti dei medici e della mogliedel paziente.Ai medici era rimproverata la mancata ado-zione della terapia ritenuta idonea a salvare lavita del paziente ed alla moglie il rifiuto di sot-toporre a cura il marito.Il Giudice, all�esito di una consulenza, accerta-va che non vi era nesso causale fra il decessoe la omissione di terapia perché l�esito letaleera certo,ma affermava anche che comunquenon sussisteva un obbligo di attivazione daparte dei medici in presenza di un dissensoespresso dal paziente o da��persone che lorappresentano.�Secondo il giudice per le indagini preliminari


10

focusffocus

di Messina, l�apprezzamento del rischio e la de-cisione spettava, nel caso di incapacità natu-rale del paziente, ai prossimi congiunti e quin-di, la moglie aveva legittimamente impedito cheil marito fosse sottoposto ad un interventoda lei non voluto.

Sentenza tribunale civileMilano 04/12/1997Il paziente è titolare del diritto di autodeter-minarsi in ordine ai trattamenti sanitari e per-tanto, ove sia capace di intendere e di volere,il suo consenso non può essere sostituito daquello dei familiari.Interessante sentenza civile emessa dal Tri-bunale di Milano che ha condannato l�Ospe-dale San Raffaele di Milano al risarcimento deidanni ai prossimi congiunti di una personadeceduta.Il caso riguardava l�effettuazione di sei prelievibioptici effettuati senza il consenso della pa-ziente, al momento del fatto capace di inten-dere e di volere, che veniva sostituito dal con-senso prestato da una delle figlie.Inoltre era mancata un�adeguata informazionesui rischi conseguenti all�intervento, in parti-colare delle emorragie che potevano derivare.L�intervento era stato svolto correttamente

ed aveva comportato un allungamento dellavita ma anche un temporaneo peggioramen-to conseguente ad una emorragia cerebraleche era subentrata.Il Giudice affermava in linea di principio che ilpaziente è titolare di due distinte posizioni giu-ridiche rappresentate da:Diritto alla autodeterminazione.Diritto ad essere informato sul proprio statodi salute.Il Tribunale riconosceva quindi piena e com-pleta espansione al diritto di scelta al tratta-mento medico ed accertato che nel caso dispecie la paziente era capace di intendere e divolere al momento in cui veniva fatto l�inter-vento, era mancato radicalmente il suo con-senso e che nessuna valenza giuridica potevaessere data al consenso espresso dalla figlia.�...Un familiare del paziente per quanto abbiauna prossimità maggiore rispetto al medico nonpuò assurgere a nuncius della sua volontà e nonpotrà mai garantire di ben rappresentare la vo-lontà del paziente, al quale deve ispirarsi il com-portamento del medico...�Il solo fatto di non avere ottenuto il consensodella paziente integrava un fatto illecito pro-duttivo di danno, costituendo lesione della li-bertà personale, con conseguente obbligo dirisarcimento.A tale fatto illecito doveva poisommarsi, sotto diverso profilo, la incompletainformazione che avrebbe dovuto precedereil consenso.Il non aver informato correttamente la pa-ziente dei rischi derivanti dai prelievi, da cuiderivava un temporaneo decadimento dellefunzioni, costituiva fatto illecito per cui an-che tale inabilità temporanea doveva essererisarcita.IlTribunale condannava quindi l�Ospedale nonomettendo di stigmatizzare la scarsa sensibili-tà ed attenzione ai valori umani dimostrata dalpersonale medico dell�Ospedale.

Decreto corte d�appelloMilano 26/11/1999Caso EnglaroIl caso riguardava il tutore di una ragazza che a


11

fff

...In assenzadi esplicito consensola giurisprudenza hafatto richiamo allenozioni giuridichedel ConsensoPutativo e delConsensoPresunto...

seguito di incidente stradale aveva riportato untrauma cranico encefalico con conseguentestato vegetativo post-traumatico irreversibile.Il tutore, preso atto della irreversibilità dellelesioni, affermava che lo stato vegetativo per-manente era in contrasto con il concetto didignità umana e sul presupposto di doveresercitare, in via sostitutiva, tutti i diritti rico-nosciuti ad una persona, e quindi anche il di-ritto al rifiuto delle cure mediche, chiedeva diessere autorizzato ad interrompere la alimen-tazione ed idratazione, ferma restando la som-ministrazione di farmaci per la epilessia e quellinecessari per eventuali segni di disagio fisico.La Corte d�Appello di Milano rigettava la ri-chiesta affrontando due questioni:1) se al tutore spetti di esprimere il consensoinformato per conto dello incapace;2) se le condizioni del paziente (stato vegeta-tivo persistente) giustificavano il mantenimen-to di trattamenti sanitari.Con ampi richiami alle diverse ipotesi norma-tive che espressamente richiamano il ruolo so-stitutivo del tutore (Convenzione dei dirittiumani e biomedicina; linee guida per la speri-mentazione clinica dei medicinali) il Giudiceaffermava il principio che il tutore ha in curala persona tutelata anche per gli interessi nonpatrimoniali e quindi deve provvedere a for-nirle i trattamenti necessari per il suo inte-resse riconoscendo così che il tutore puòsostituirsi al paziente nel prestare o negareconsenso a trattamenti medici che appaianoinutili o meglio futili e sproporzionati.Doveva quindi essere stabilito se l�alimenta-zione e l�idratazione costituiscano trattamen-to medico, per il quale sarebbe possibile quindiopporre rifiuto, oppure costituiscano un nor-male mezzo di sostentamento.La corte d�Appello affermava che in ambitomedico era ancora aperto il dibattito sulla qua-lificazione del trattamento somministrato allapaziente (divergenze di valutazioni che vedo-no l�AccademiaAmericana di Neurologia op-posta al gruppo di studio Bioetica e neurolo-gia della società italiana di neurologia e quindirigettava il ricorso.

Qualità e quantità delle informazioniPoche decisioni hanno riguardato la comple-tezza ed adeguatezza delle informazioni.Si può affermare, comunque, che, come rico-nosciuto dallo stesso Comitato Nazionale perla Bioetica ��l�informazione non deve esseresoltanto una trasmissione di dati e notizie, madeve dare al paziente le alternative, terapeuti-che e non, che siano possibili. Infatti, l�informa-zione è finalizzata non a colmare l�inevitabiledifferenza di conoscenze tecniche fra medico epaziente ma a porre un soggetto (il paziente)nella condizione di esercitare correttamente isuoi diritti e quindi di formarsi una volontà chesia effettivamente tale, in altri termini in condi-zioni di scegliere�.Sarà quindi necessaria chiarezza nei vari pas-saggi decisionali e sui maggiori e probabilisti-camente rilevanti rischi. È evidente che l�in-formazione non può e non deve comprende-re ogni possibile complicazione od evenienzache sarebbe espressione di una medicina di-fensivistica, ma deve essere circoscritta a datidi comune e prevalente esperienza.

Comportamento del medicoin assenza di consenso o di rifiutoalle cureLe situazioni di assenza del consenso posso-no essere a mio avviso semplificate in tal modo:- atto medico fondato sull�erroneo convinci-mento della esistenza di un consenso (Con-senso Putativo);- atto medico fondato sul ragionevole convin-cimento che il paziente se informato avrebbeprestato il consenso (Consenso Presunto);- atto medico compiuto in condizioni di ur-genza (Stato di necessità);- cui va aggiunto il caso del rifiuto di sotto-porsi a cura.In assenza di esplicito consenso la giurispru-denza ha esplicitamente fatto richiamo in nu-merose decisioni alle nozioni giuridiche delConsenso Putativo e del Consenso Presunto.Consenso Putativo è l�errore sull�esistenza delconsenso, ovvero nello specifico caso del trat-tamento medico chirurgico, la esecuzione di


12

focusffocus

un intervento compiuto nella erronea con-vinzione che il paziente abbia prestato un con-senso (l�ipotesi più frequente potrebbe esse-re quella del consenso tacito o reso per atticoncludenti).L�ipotesi è disciplinata dall�art.59 c.p. cheesclude comunque la rilevanza penale del fat-to purché l�errore non sia dovuto a colpa, nelqual caso l�autore è chiamato a rispondere pe-nalmente se il fatto è previsto come delittocolposo (omicidio o lesioni colpose).Consenso Presunto è invece l�ipotesi in cuil�autore del fatto è a conoscenza che nessunconsenso è stato prestato ma opera nella con-vinzione, ragionevole e condivisibile, che se ilpaziente fosse stato a conoscenza della situa-zione avrebbe prestato il consenso.Nel caso in cui il soggetto sia capace di inten-dere e di volere ma materialmente incapace diprestare il consenso a causa della malattia stessae sussistano, la Necessità e l�Urgenza di un in-tervento indifferibile, la prevalente dottrina ela giurisprudenza ritengono che trovi applica-zione la scriminante dello stato di necessità.Tale soluzione è stata ritenuta la più idoneaperché fornisce al medico una linea di demar-cazione chiara tra ciò che può e ciò che nonpuò fare in assenza di consenso.L�intervento del medico senza consenso delmalato è scriminato solo laddove ricorrano irequisiti della Necessità di salvare il pazienteda un Pericolo attuale di un danno grave allapersona non altrimenti evitabile e purché sus-sista Proporzione fra trattamento medico epericolo derivante dalla malattia.Occorre, a mio avviso, rilevare come secondopiù recente giurisprudenza (Cass. Sez.IV 09/03/2001 n.585 e Cass. Sez. IV 11/07/2001n.1572) l�attività medica trovi legittimazionenella sua intrinseca utilità e vantaggiosità so-ciale, poiché essa persegue scopi condivisi esostenuti dall�ordinamento, tra cui rientra l�at-tuazione del diritto alla salute, garantito dallaCostituzione: in tale senso si giustifica da sésola, perché è socialmente adeguata e vantag-giosa ed è autorizzata dallo Stato.In tale recente prospettiva il consenso rap-

presenterebbe, quindi, una specie di requisi-to-limite che determina o meno la piena espan-sione della potestà di cura.Seguendo tale recente orientamento si è af-fermato:Cassazione 09/03/2001Nel caso in cui sopravvenga la morte del ma-lato, l�intervento chirurgico eseguito senza ilconsenso del paziente ed in assenza di ragionidi urgenza integra a carico del medico, se nericorrono le condizioni, il delitto di omicidiocolposo e non quello di omicidio preterinten-zionale e ciò perché nella condotta del sanita-rio mancano gli estremi degli�atti diretti a com-mettere� il delitto di lesioni personali volon-tarie in danno del paziente.Cassazione 11/07/2001��risponde del reato di lesioni colpose il sa-nitario che in assenza di un valido consensoprestato dall�ammalato abbia effettuato l�inter-vento terapeutico nella convinzione, per ne-gligenza o imprudenza a lui imputabile, dellaesistenza del consenso. Giacché il reato di le-sioni sussiste anche quando il trattamento ar-bitrario eseguito a scopo terapeutico abbiaesito favorevole e la condotta del chirurgo nel-l�intervento sia di per sé immune da ogni ad-debito per colpa, non potendosi ignorare ildiritto di ognuno di privilegiare il proprio sta-to attuale.�Si tratta di decisioni che contrastano con lafamosa decisione Massimo del 1992 (che ave-va condannato un medico per omicidio pre-terintenzionale per un intervento medico,compiuto nel rispetto delle leges artis effet-tuato in assenza di consenso ed in assenza dicondizioni di urgenza a cui era seguita la mor-te del paziente) e consentono di ricondurrein un ambito di maggiore chiarezza e minorerigore punitivo la condotta del medico.In entrambi i casi i giudici della Cassazione han-no escluso che vi possa essere equivalenza fraassenza di consenso e volontà di provocarelesioni (intendendosi per �lesioni� qualunqueintervento modificativo dello stato fisico dellapersona) proprio perché l�intervento mediconon aveva quale diretto scopo quello di cagio-


13

fff

...di fronte ad unrifiuto consapevoleda parte delpaziente la suavolontà può esseresostituitada familiari...

nare lesione ma piuttosto quello di adempieread un dovere: la salvaguardia della vita.

Decreto di archiviazione pretore diTreviso 29/04/1999Caso di un paziente che, ricoverato al prontosoccorso per overdose da oppiacei, dopo averrecuperato lo stato di coscienza aveva rifiuta-to il ricovero ed ogni ulteriore terapia e suc-cessivamente alla dimissione era morto.Accertato, secondo il Giudice, che al paziente,cosciente e consapevole, era stata data unaadeguata e sufficiente informazione sui rischiinerenti il rifiuto di ricovero e prosecuzionedella terapia, è stato escluso che sussistessein capo al medico il dovere di imporre coatti-vamente il ricovero e la terapia con afferma-zione della assoluta prevalenza del rifiuto disottoporsi a cura.È interessante però ripercorrere lo sviluppodei fatti e delle indagini proprio perché assu-mono una valenza emblematica nella loro scan-sione temporale.Il paziente giunge in ospedale in stato di inco-scienza in conseguenza dell�assunzione di so-stanza stupefacente (overdose di oppiacei).Sussistendo lo stato di necessità e mancandoogni possibile formulazione di consenso il me-dico inietta una dose di Narcan.Il paziente recupera quindi coscienza e quin-di l�attuazione di ulteriori cure presupponel�informazione e l�acquisizione del consenso.L�indagine,e la conseguente valutazione del giu-dice, si spostano quindi sulla quantità e quali-tà della informazione che il medico fornisce alpaziente in quel momento e sulla specularecapacità del paziente di recepire le informa-zioni fornite.Sono all�evidenza due aspetti speculari e deli-cata appare la ricostruzione probatoria di en-trambi perché fondata esclusivamente sui con-tributi dati dalle diverse persone (infermieried un amico del paziente) presenti al collo-quio fra il medico ed il paziente.Comunque ad avviso del Giudice l�informazio-ne data al paziente sul suo stato di salute e sul-le conseguenze del rifiuto di terapia risultava

congrua e completa anche in riferimento al ri-schio di morte in caso di rifiuto di cure�fu for-nita al paziente una informazione sufficiente quan-to ai pericoli derivanti dalla sua decisione...�L�indagine si estendeva poi alla capacità di in-tendere e di volere, compiuta sulla base dei datitestimoniale ed anche sulla consulenza tecnica,così da consentire al Giudice di affermare cheal momento del rifiuto di cure il paziente eracapace di intendere, cioè comprendere il valo-re delle informazioni ricevute e delle conse-guenze delle proprie scelte, e di volere, cioè ingrado di determinarsi autonomamente.Infine, il Giudice conclude escludendo che difronte ad un rifiuto consapevole da parte delpaziente la sua volontà potesse essere sosti-tuita da familiari.In tal senso quindi nessun rimprovero puòessere mosso al medico che aveva omesso, suespressa richiesta del paziente, di informaredello stato di salute i familiari i quali in nessuncaso avrebbero potuto sostituire la propriavolontà a quella del paziente.

Ordinanza tribunale Palermo 31/01/2000In tal caso era stato aperto un procedimentopenale, con successiva richiesta di archiviazio-ne del pubblico ministero, contro un medicoche aveva eseguito, peraltro in modo corret-to, un intervento demolitore diverso da quel-lo programmato per il quale il paziente avevaprestato il consenso, intervento estraneo pureal consenso�allargato� cioè agli atti conseguen-ti all�intervento programmato, e senza che sus-sistesse lo stato di necessità, anche solo puta-tivo, cioè ritenuto sussistente per errore.Il Giudice affermava di non condividere la so-luzione adottata dalla Corte di Cassazione nelprocesso Massimo secondo la quale ogni in-tervento medico arbitrario è illecito e ritenevache �� sino a quando non verrà introdotta unanorma che sanzioni il comportamento del medicoche, in assenza di consenso, abbia tuttavia posto inessere l�atto chirurgico detta condotta non sia su-scettibile di rilievo penale se non nella ipotesi im-probabile e remota che il paziente abbia manife-stato volontà contraria all�intervento��


14

Secondo tale Giudice nel caso di diligenteoperato del medico, non è possibile ravvisareun nesso causale fra la mancanza del consen-so e la morte del paziente perché il consensoserve solo a tutelare la sfera di autodetermi-nazione del paziente ed ha ad oggetto il trat-tamento chirurgico e non già gli esiti lesivi.Nessun addebito di rilevanza penale può quin-di conseguire all�esito infausto di un tratta-mento compiuto nel rispetto delle leges artisperché il medico ha adempiuto all�obbligo de-rivante dalla sua posizione e cioè l�obbligo ditutelare la salute della persona.Infine, l�aspetto speculare ed opposto alla li-bertà del paziente:l�autonomia del medico e la potestà di nonadottare o sospendere cure ritenute inutili.La relazione che si instaura tra paziente emedico si sviluppa attraverso due speculari au-tonomie che collegano e reciprocamente li-mitano medico e paziente.È certo che la liceità dell�attività medico-chi-rurgica trova il suo fondamento primo nel con-senso del soggetto, però, a fronte della libertàdel paziente si deve porre, quale contrappeso,la libertà e l�autonomia del medico nella sceltadell�atto diagnostico o terapeutico.

Nella dinamica relazionale fra medico e pazien-te l�attenzione è spesso focalizzata sulla liberaadesione del paziente alla proposta terapeuti-ca che proviene dal medico trascurando lasfera di autonomia del professionista nell�in-dividuazione, fra più possibili opzioni, di quellaparticolare scelta diagnostica o terapeutica, pernon parlare della libertà del medico di non pro-porre terapie che appaiano inutili o dannoseoppure di rifiutare le indicazioni provenientidal paziente sulla terapia.Ma tale libertà esiste e deve essere ricono-sciuta non come arbitrio incontrollato, mapiuttosto come una forma di discrezionalitàvincolata dai parametri della tecnica e della co-noscenza. Il medico è libero, dunque, di pro-spettare al paziente le scelte ritenute più adattealla singola vicenda curativa e di prescrivere ifarmaci ritenuti più idonei e più appropriatisecondo le circostanze, essendo peraltro te-nuto all�aggiornamento ed alla formazione pro-fessionale permanente onde garantire il per-manente adeguamento delle proprie cono-scenze e competenze al progresso clinicoscientifico.Quindi, la libertà di curare trova la sua es-senziale delimitazione nella corrispondenzaa canoni scientifici cui deve essere ancoratala responsabilità professionale e va quindi in-tesa come potere-dovere attribuito dalla leg-ge al medico di prestare la propria assistenzaed opera a tutela della salute della personanel rispetto dei paralleli diritti di libertà delpaziente.Ecco che entro tali coordinate allo stessotempo normative e concettuali si pone laquestione del trattamento del paziente com-promesso.Quindi, anche nell�ambito del trattamento delmalato compromesso si riproduce lo schemadinamico e dialettico dell�incontro dell�auto-nomia del paziente e dell�autonomia di curadel medico e la desistenza terapeutica, cioèla sospensione delle terapie quando sia venu-ta meno ogni ragionevole e razionale possibi-lità di salvare la vita, ha piena legittimazionedeontologica e giuridica.

focusffocus


15

...L�accordotra Stato e Regioniha esteso il campodi applicazionedella riduzione deitempi di attesaper il cittadino...

fff

In Italia, ogni anno, secondo l�Associazio-ne degliAnestesisti,14mila pazienti muoiono pererrori (veri o presunti) commessi dai camici bian-chi. La stima si triplica se la fonte è quella dell�Asso-ciazione dei Produttori di Sistemi Informatici pergliOspedali: 50mila l�anno.Inoltre uno dei principali sindacati medici ospeda-lieri rivelacheognianno, in Italia,unamediaoscillantetra il 3,7% e il 16,6% dei ricoveri nei nosocomi èassociata ad eventi avversi.Se oggi,tra ottomilionidi ricoveri che mediamente si registrano nellestrutture ospedaliere del nostro Paese, 320milapazienti denunciano danni o patologie legati ad unintervento diagnostico, terapeutico o riabilitativo(le cosiddette cause iatrogene), che cosa accadràquando i ricoveri ospedalieri aumenteranno perl�invecchiamento nella popolazione?Ogni anno, oltre ai quasi mille euro della quota-capitaria del Fondo SanitarioNazionale, gli italianispendono di tasca propria circa 361,5 Euro percurarsi, soprattutto per le spese legate ai farmaci ealle prestazioni non (più) rimborsabili, i ticket e lecosiddette�cure private�.Le spese direttamentesostenute dal cittadino ammontano al 26% dellaspesa sanitaria complessiva, la quota più elevata inEuropa. Inoltre uno studio condotto nel 2002 ri-vela che la cosiddetta assistenza integrativa, unodegli strumenti individuati nel decreto legislativo229/99 a supporto del sistema pubblico, impliche-rebbeuna spesamedia per le famiglie di circa 2.200

Dal rapporto Italia 2003 dell�Eurispes

Malasanità:èallarme?

Euro (in media 750 Euro pro capite, con un mas-simodi 900 Euro per gli anziani).A seguito dell�Ac-cordo Stato-Regioni del 14 febbraio 2002, le Re-gioni dispongono, infatti, di strumenti addizionali diflessibilità per affrontare e risolvere il problemadelle liste di attesa.Alle Regioni si chiede,inoltre,diverificare periodicamente le liste e renderle pub-bliche ai cittadini.L�accordo tra Stato eRegioni,siglato in data 14 feb-braio 2002, e il successivoDpcm 16/4/2002, han-no esteso il campo di applicazione della riduzionedei tempi di attesa per il cittadino richiedente atutte le prestazioni sanitarie, ambulatoriali e di ri-covero, per le quali la riduzione dei tempi di attesarivesta carattere di priorità, sulla base di valutazio-ni di appropriatezza e di urgenza.L�indagine della Commissioneministeriale ha evi-denziato che il 95%delleAziende sanitarie effettua,con diverse modalità, il monitoraggio delle liste edei tempi d�attesa.273Aziende su 376 prendonoin esame tutte le prestazioni ambulatoriali,mentre78monitorano solo alcune tra le prestazioni am-bulatoriali erogate.Menodiffuso è ilmonitoraggiosulle prestazioni di ricovero, attuato in circaun�Aziendasu tre, conuna frequenzamaggiorenelleAziende ospedaliere (50%), negli Irccs (50%) e neiPoliclinici universitari (4 Policlinici sui 6 rilevati).Dalla rilevazione emerge che, nellamaggior partedelle realtà esaminate (358 contro 12),leAziendeAsl eOspedaliere attuanomisure dimonitoraggio


16

...ogniprofessionista hain media l�80%di probabilità di

ricevere un avviso digaranzia legato allosvolgimento dellapropria attività...

dei tempi di attesa. In questo senso, nel nostro Pa-ese, il quadro si presenta inmaniera disomogenea.L�attività di razionalizzazione delle liste di attesa,applicata al settore dei trapianti d�organo e di tes-suto, sta riscuotendo buoni risultati, seppur conampimargini dimiglioramento.La legge n.91 del 1999 ha regolato il settore for-nendo criteri uniformi a livello nazionale per lacura e tenuta delle liste delle persone in attesa ditrapianto suddivise per tipologia; delineando i cri-teri per la definizione dei protocolli operativi perl�assegnazione degli organi e dei tessuti; stabilen-do l�assegnazione degli organi nei casi d�urgenza.A Cavalese, il 12 novembre 2002, gli esperti na-zionali dei trapianti hanno analizzato gli ultimi ri-sultati dell�applicazione della legge 91/99: la cultu-ra del dono e della gratuità - che è alla base deltrapianto - ha fatto sì che in Italia si sia passati da5,8 donatori utilizzati permilione di popolazionenel 1992 a 16,2 nel 2002.Anche il numero deipazienti presenti nelle liste di attesa per i trapian-ti di vari organi è cresciuto: si è passa-ti infatti da8.785 pazienti nel 2000 a 10.260 nel 2001.Au-mentano gli organi trapiantati, ma è desolante ildato secondo il quale il tempo medio di attesaper un trapianto di rene è, per stessa ammissioneministeriale, di 3,2 anni, che si riducono a 1,9 anniper il cuore e 1,6 anni per il fegato (Ministerodella Salute, 2002).Considerando i dati del 2001, in Italia il numerodi donatori effettivi calcolati per milione dipopolazione (Pmp) è pari a 17,1. Rispetto agli altripaesi europei, l�Italia si posiziona al settimo posto,dopo Spagna (33,9),Belgio (25,6),Austria (24,3),Finlandia (19,9), Portogallo (19,5) e Norvegia(17,6), mentre la media europea si attesta a 16,5donatori effettivi per milione di abitanti. Nel no-stro Paese, secondo la Confederazione unitariadei medici italiani (Cumi-Aiss), attualmente sono12mila i medici coinvolti in cause giudiziarie inItalia e ogni professionista, in 20 anni di lavoro,hainmedia l�80% di probabilità di ricevere un avvisodi garanzia legato allo svolgimento della propriaattività. Da capogiro la cifra dei risarcimenti nelcorso del solo 2000: 2 miliardi e mezzo di euro,cui si aggiungono 260 milioni di euro spesi per ilprolungamentodelle degenze in ospedale, 175mi-lioni di euro pagati da medici e strutture come

premi assicurativi, 431 milioni di euro di risarci-menti sborsati dalle assicurazioni. Insomma, lama-lasanità costa complessivamente, per i soli aspettinon immateriali, 10 miliardi di euro: l�1% del PiI.Inoltre sembra che quella dei medici sia semprepiù una categoria soggetta al rischio di crollopsicofisico e che questo lavoro comporti una seriedi possibili danni, per la salute e per la vita perso-nale, superiori allamedia della popolazione. Forsea causa della conflittualità sul lavoro,dei ritmi stres-santi, della disperazione e delle sofferenze con lequali devono confrontarsi, i medici italiani (e al-l�estero la situazione non èmolto differente) ap-paiono sempre più depressi, ricorrono conmag-gior frequenza a tranquillanti e sonniferi, abusanodi alcol. Infatti, tra i medici, circa il 30% soffre didepressione, e la dipendenza da alcol e droga è lamalattia inabilitante più frequentemente riscon-trata. Le ripercussioni di questo trend sono evi-denti anche a livello familiare: è emerso infatti cheil numero dei divorzi nella categoria dei medici èsuperiore del 20% rispetto al resto della popola-zione.Talvolta la situazione psicologica precipita,forse anche per una sottostima del rischio de-pressione: infatti tra i medici vi è un tasso di suici-di doppio rispetto alla popolazione generale (20-40 suicidi per 100mila medici, rispetto ad unamedia inferiore a 12 per 100mila). Nel nosoco-mio romano il sistema è stato informatizzato at-traverso una banca dati che raccoglie le auto-de-nunce di medici e infermieri, i quali, in cambio,godono della garanzia dell�anonimato. General-mente sono la noia, la ripetitività e lo stress leprincipali cause di errore che sembrano genera-re soprattutto distrazione, associata, nel 32% deicasi, ad errori in fase di diagnosi e di terapia chi-rurgica, ma anche di trattamento clinico in corsia.Secondo la banca dati del San FilippoNeri, gli in-cidenti avvengono soprattutto in fase di anestesia(64,8%), durante la terapia intensiva (27,7%) e inrianimazione (5,5%).Tra gli interventi chirurgici, ipiù a rischio sono quelli di chirurgia generale(46,5%) e di ortopedia (41,3%). Nell�ospedaleromano il sistema di Clinical RiskManagement haconseguito ottimi risultati: l�applicazione del siste-ma di monitoraggio, gestione e prevenzione - se-condo gli autori dell�iniziativa - ha contribuito, in-fatti, alla riduzione degli errori medici del 60%.

focusffocus


17

di Antonio Tomassini*

fff

Il tema della responsabilità professio-nale del personale sanitario merita un�attentariflessione. È noto infatti, non solo agli addettiai lavori ma anche all�opinione pubblica, che ilproblema del contenzioso per lesioni perso-nali od omicidi colposi ascritti al personale sa-nitario, medico in primis, ha subìto un notevoleincremento negli ultimi anni, comportando daun lato un sempre maggior accanimento giudi-ziario dei pazienti e, dall�altro, atteggiamenti «di-fensivi» dei sanitari preoccupati, a ragione, ditutelare la propria immagine professionale trop-po spesso vilipesa con processi sommari con-dotti in sedi non istituzionali. Questo circolovizioso potrebbe portare (ed in talune situa-zioni forse ha già portato) a scelte terapeuti-che del medico che non siano solo nell�inte-resse del paziente ma anche volte a salvaguar-dare la propria reputazione; questo fatto met-terebbe a repentaglio un diritto del cittadino,quello alla salute, garantito dalla nostra Cartacostituzionale.È utile ricordare che, da una situazione diquasi immunità del medico impegnato in atti-vità di diagnosi e cura, quale risultato di un�in-terpretazione della disciplina del codice ci-vile (e, in particolare, dell�articolo 2236 delcodice civile) accusata di sbilanciamento, ap-punto, a favore della classe medica, si sia pro-

gressivamente giunti ad un atteggiamento difavore giurisprudenziale per le posizioni delpaziente. E ciò attraverso una radicale rime-ditazione delle precedenti prassi interpreta-tive, tale da canalizzare su chi esercita l�atti-vità sanitaria responsabilità, in relazione allequali il richiamo alla «colpa» dell�operatoretende ad essere visto in funzione essenzial-mente strumentale: come veramente funzio-nale, cioè, alla soddisfazione dell�esigenza, con-siderata prioritaria, di garantire comunqueuna restituzione dell�integrità fisica al soggettomenomato.Partendo dalle considerazioni sopra espostee dalle continue pressioni delle società scien-tifiche interessate, il disegno di legge che vie-ne qui presentato si pone modesti ma signifi-cativi obiettivi che possono essere così rias-sunti: attenuare la pressione psicologica e l�ani-mo a volte vendicativo del paziente nei con-fronti dei sanitari; accelerare la soluzione del-le vertenze giudiziarie, afflitte dal generale ral-lentamento della macchina giudiziaria civile ita-liana; garantire, nelle vicende giudiziarie, che gliesperti chiamati ad esprimere un parere spes-so determinante in tema di responsabilità

Il Ddl presentato dal Presidentedella Commissione Igiene e Sanità del Senato

Nuovenormein temadiresponsabilitàprofessionale

* Presidente XII CommissioneIgiene e Sanità del Senato


18

...l�attivitàdel sanitario è una

parte di unapiù complessa

prestazione alla cuirealizzazione

concorre un assettoorganizzativo...

focusffocus

medica (arbitri e consulenti tecnici d�ufficio)siano all�altezza della situazione.Nonostante alcuni apprezzabili tentativi intra-presi da alcune delle società scientifiche mag-giormente interessate al problema per clamo-rose vicende giudiziarie che hanno colpito al-cuni degli associati (ginecologia e ostetricia,chirurgia plastica, radiologia) si ritiene che ilraggiungimento degli obiettivi sopra illustratipresupponga alcune innovazioni legislative. Daqui il presente disegno di legge che prevede iseguenti aspetti:a) far ricadere tutte le responsabilità per dan-ni alla persona occorsi nelle strutture sanita-rie ospedaliere sugli enti stessi, secondo il prin-cipio già accettato dalla più recente giurispru-denza che l�attività del sanitario (medico, in-fermiere, ostetrica) è solo un momento, unaparte di una più complessa prestazione allacui realizzazione concorre integralmente unassetto organizzativo che ha come compitoistituzionale l�erogazione di servizi sanitari inregime contrattuale;b) prevedere un�assicurazione obbligatoriacon massimali e premi fissati a livello centraleper tutte le strutture sanitarie ospedaliere siapubbliche sia private; le inclusioni di questeultime abbatterebbero una disparità di trat-tamento tra operatori sanitari che prestanoservizio in strutture pubbliche, private o pri-vate convenzionate (accreditate secondo lamoderna dizione) e porrebbero fine a grot-tesche situazioni in cui, in alcune struttureprivate con parziale convenzionamento deiletti, i medici sono tutelati dall�ente allorchéoperano nella parte convenzionata e non losono allorché assistono pazienti solventi; l�isti-tuzione del regime di obbligatorietà dell�assi-curazione per le strutture ospedaliere puòoffrire alle parti che si trovano in rapportopotenzialmente conflittuale un livello più ac-cettabile di tutela; tale regime offre, infatti, allavittima dell�evento dannoso certezza e rapi-dità del risarcimento, attraverso le caratteri-stiche tipiche dell�assicurazione obbligatoria,rappresentate non solo dall�ovvia esclusionedell�eventualità dell�impossidenza del danneg-

giante, ma, soprattutto, dall�azione diretta neiconfronti dell�assicuratore e dall�incompatibi-lità con essa di irragionevoli restrizioni dellacopertura assicurativa sotto il profilo del ri-schio assicurato;c) favorire, senza rendere obbligatorio (il chepotrebbe porsi in contrasto con gli articoli24 e 25 della Costituzione) il ricorso all�arbi-trato e all�eventuale pronuncia secondo equitàdelle vertenze di responsabilità medica; ciòconsentirebbe la rapida risoluzione di nume-rose vertenze, con auspicabile soddisfazionesia del danneggiato sia delle imprese di assi-curazione che non vedrebbero protratte al-l�infinito le loro vertenze giudiziarie;d) prevedere, ove possibile, norme che snel-liscano le procedure per il risarcimento deldanno e termini perentori per la conclusio-ne delle vertenze (offerta o diniego da partedell�assicuratore entro novanta giorni dallarichiesta; conclusione dell�eventuale giudizioarbitrale entro novanta giorni dalla designa-zione del collegio, salvo casi di particolare dif-ficoltà tecnica);e) costituzione di un albo nazionale degli arbi-tri e dei consulenti tecnici d�ufficio cui ricor-rere obbligatoriamente in caso di simili con-tenziosi; tale albo dovrebbe prevedere l�anno-tazione delle singole specialità in modo che ilgiudice sia in grado, qualora venga inoltrata spe-cifica istanza dalle parti, di nominare un con-sulente tecnico d�ufficio o un arbitro con pie-na cognizione sui temi oggetto della vertenza.Si sarebbe potuto proporre � come altri han-no fatto o stanno facendo � modifiche radi-cali ai codici (anche quello penale) per disci-plinare la responsabilità medica in modo di-verso rispetto alle altre fattispecie di respon-sabilità dei prestatori d�opera intellettuali; que-sto andrebbe tuttavia, a mio avviso, a scapitodi un iter parlamentare che deve essere cele-re perché impellente è la richiesta del mondosanitario (soprattutto medico) per una solu-zione del problema.Vengono di seguito illustrati brevemente gliotto articoli che compongono il presente di-segno di legge:


19

fffArticolo 1.Questo articolo mette fine al fre-quente rimbalzo di responsabilità tra i diversicomponenti delle équipe ospedaliere, stabilen-do che, per danni subiti dai pazienti che chie-dono assistenza (ricovero o altre prestazionisanitarie) ad una struttura ospedaliera, sia pub-blica sia privata, sia quest�ultima a rispondernecivilmente. Si è estesa tale responsabilità anchealle attività diagnostiche e ambulatoriali dellestesse strutture in quanto era impossibile di-stinguere le diverse prestazioni visto che, inmolti casi, all�attività di degenza si alterna unaparallela attività diagnostica e ambulatoriale equest�ultima viene talvolta svolta in regime diday-hospital. Si è voluto anche tutelare il per-sonale sanitario da rivalse astronomiche percolpe talvolta non ben definibili, lasciando tut-tavia aperta la possibilità di un provvedimentodisciplinare a sentenza passata in giudicato.Articolo 2. In analogia con l�assicurazioneobbligatoria della responsabilità civile automo-bilistica, di cui alla legge 24 dicembre 1969,n. 990, ed al decreto-legge 23 dicembre 1976,n. 857, convertito, conmodificazioni, dalla legge26 febbraio 1977, n. 39, questo articolo deli-nea i termini dell�assicurazione obbligatoriadelle strutture sanitarie ospedaliere con mas-simali e tariffe stabilite a livello centrale.Articolo 3. � Sempre in analogia con l�assi-curazione obbligatoria della responsabilità ci-vile automobilistica, si è prevista l�azione di-retta del danneggiato nei confronti della com-pagnia di assicurazione, con termini molto ri-stretti al fine di sveltire il più possibile la com-posizione della maggior parte delle vicende diresponsabilità professionale dei sanitari e pos-sibilità di chiedere, in questa fase, che il giudi-zio venga deferito a un collegio arbitrale.Articolo 4.Al fine di creare un canale di ri-soluzione rapida delle vertenze anche in as-senza di accordo tra danneggiato e compa-gnia di assicurazione, si è esplicitata la possibi-lità di ricorrere all�arbitrato per la soluzionedelle controversie. Lo svolgimento di tale viaalternativa seguirebbe le norme del codicecivile con indicazione del termine perentoriodi conclusione dei lavori in novanta giorni,

eventualmente estensibili previo accordo trale parti qualora la vicenda si presenti partico-larmente complessa.Articolo 5.Nell�articolo 5 si prevede la facol-tà delle parti di chiedere al collegio arbitraleinsediato una pronuncia secondo equità. Que-sta eventualità dovrebbe auspicabilmente ri-guardare le vertenze minori, che sarebbero cosìrisolte definitivamente in tempi brevi.Articolo 6. � Con l�istituzione di un albo na-zionale degli arbitri e dei consulenti tecnici d�uf-ficio per vertenze di responsabilità professio-nale del personale sanitario (quindi non soloospedaliero) si limita la facoltà di scelta del giu-dice a persone capaci e qualificate, che sianoquindi inserite nell�albo. È stata concessa l�iscri-zione automatica degli specialisti in medicina le-gale e delle assicurazioni (la maggior parte deiconsulenti oggi utilizzati) mentre per gli altri can-didati un�apposita Commissione valuterà la sus-sistenza dei requisiti. Per le annotazioni la sceltaè stata quella di non rendere il titolo di specia-lizzazione vincolante. D�altronde il possesso dellaspecializzazione non è oggi (e a maggior ragionenon lo potrà essere in futuro vista la limitazionedi posti) un titolo di per sé sufficiente per esse-re abilitato a uno specifico lavoro peritale.Que-ste scelte dovrebbero comunque garantire agliaccusati di essere giudicati da persone prepara-te dal punto di vista medico-legale e con espe-rienze nelle eventuali discipline specialistiche.Articolo 7. Una commissione ministeriale dinove membri dovrà inizialmente vagliare i re-quisiti per l�iscrizione all�albo che dovrà esse-re aggiornato ogni biennio.Tale organo, pre-sieduto dal presidente del consiglio superio-re di sanità) dovrà essere obbligatoriamenteintegrato da cinque rappresentanti designatidalle società scientifiche allorché si esamine-ranno le annotazioni per le singole specialità.Articolo 8. L�ultimo articolo fornisce la ga-ranzia, da molti auspicata, di prevedere con-sulenti tecnici d�ufficio e arbitri con pienacognizione di causa e la possibilità delle partidi chiedere la nomina di un consulente o ar-bitro con specifiche esperienze in una disci-plina se il caso lo richiede.


20

focusffocus

26 febbraio 2002La Commissione osserva che gli emendamen-ti 6.1, 6.2, 6.3 e 6.4, vertono su aspetti, comela disciplina delle professioni, che attengonoanche alle competenze concorrenti regiona-li, in relazione ai quali sarebbe opportuno sta-bilire con legge statale i soli princìpi fonda-mentali, demandando alle regioni la normati-va di dettaglio. In relazione all�emendamento

La Commissione, esaminato il disegno di legge, esprime, per quantodi competenza, parere favorevole, rilevando che il disegno di legge dovrebbelimitarsi a stabilire il principio della responsabilità per danni occorsi instrutture ospedaliere, rinviando alle regioni la puntuale regolamentazionedell�istituto.su emendamenti (Estensore: Falcier)

6.4, in particolare, appare opportuna una ri-formulazione che lasci impregiudicata la scel-ta della fonte normativa regionale idonea adisciplinare le modalità di costituzione deglialbi regionali.La Commissione esprime inoltre parere nonostativo, per quanto di competenza, sui ri-manenti emendamenti riferiti al disegno dilegge.

Il parere della Affari Costituzionali

Il testoindiscussione


21

fffDISEGNO DI LEGGE

D�iniziativa del senatoreTomassiniArt. 1.

(Responsabilità per danni occorsi in strutture sa-nitarie ospedaliere)

1. La responsabilità civile per danni apersone causate dal personale sanitario me-dico e non medico, occorsi in una strutturaospedaliera pubblica o privata, è sempre a ca-rico della struttura stessa.

2. La responsabilità si estende a tuttele prestazioni erogate dalle strutture di cui alcomma 1, incluse le attività ambulatoriali e dia-gnostiche.

3. La struttura ospedaliera può avvia-re azione disciplinare contro i dipendenti re-sponsabili del danno qualora il fatto sia statocommesso con dolo o colpa grave e la rela-tiva sentenza sia passata in giudicato. Soloin caso di dolo può essere avviata azione dirivalsa nei confronti dei sanitari responsabili.

Art. 2.(Assicurazione obbligatoria delle strutturesanitarie ospedaliere)

1.Tutte le strutture sanitarie ospeda-liere pubbliche e private non possono eserci-tare l�attività se non sono coperte, ai sensi del-la presente legge, dall�assicurazione per la re-sponsabilità civile nei confronti degli assistiti.

2. Per l�adempimento dell�obbligo di cuial comma 1, il contratto deve essere stipulatoper somme non inferiori a quelle stabilite conapposito decreto del Ministro della sanità, diconcerto con il Ministro della giustizia e con ilMinistro delle attività produttive.Tale decretoè emanato entro tre mesi dalla data di entratain vigore della presente legge e può essere ade-

DISEGNO DI LEGGETesto proposto dalla Commissione

Art. 1.(Responsabilità per danni occorsi in strutture sa-nitarie ospedaliere)

1. Identico.

2. La responsabilità riguarda tutte leprestazioni erogate dalle strutture ospeda-liere pubbliche ivi incluse le attività ambu-latoriali, diagnostiche e le attività intramoe-nia. Fanno eccezione quelle escluse to-talmente dai livelli essenziali di assisten-za di cui all�allegato 2 del decreto delPresidente del Consiglio dei ministri 29novembre 2001, pubblicato nel supple-mento ordinario alla Gazzetta Ufficialen. 33 dell�8 febbraio 2002. La responabi-lità riguarda inoltre tutte le prestazionifornite dalle strutture ospedaliere pri-vate accreditate.

3. La struttura ospedaliera può avvia-re azione disciplinare contro i dipendenti re-sponsabili del danno qualora il fatto sia statocommesso con dolo o colpa grave. Solo incaso di dolo può essere avviata azione di ri-valsa nei confronti dei sanitari responsabili.

Art. 2.(Assicurazione obbligatoria delle strutture sani-tarie ospedaliere)

1. Identico.

2. Per l�adempimento dell�obbligo di cuial comma 1, il contratto deve essere stipulatocon qualsiasi impresa autorizzata al-l�esercizio dell�assicurazione della re-sponsabilità civile con massimali idoneia garantire la copertura assicurativadella responsabilità civile di tutti gli ope-ratori sanitari.


22

focusffocus

guato quando se ne ravvisi la necessità.3. L�assicurazione obbligatoria

può essere stipulata con qualsiasi impre-sa autorizzata all�esercizio dell�assicura-zione della responsabilità civile. Le ta-riffe dei premi e le condizioni generalidi polizza sono approvate e modificatecon decreto del Ministro delle attivitàproduttive ed inserite ed applicate didiritto nei contratti di assicurazione condecorrenza dalla prima scadenza di pre-mio successiva alla data di pubblicazio-ne del relativo decreto nella GazzettaUfficiale e comunque dal trecentoses-santacinquesimo giorno successivo allapubblicazione della stessa.

Art. 3.(Azione giudiziaria per il risarcimento del danno)

1. Il danneggiato a seguito di prestazio-ni sanitarie ricevute in strutture per le quali, aisensi della presente legge, vi è l�obbligo dell�as-sicurazione obbligatoria, ha azione diretta peril risarcimento del danno nei confronti dell�as-sicuratore, entro i limiti delle somme per lequali è stata stipulata l�assicurazione.

2. La domanda di risarcimento, inviatatramite raccomandata con avviso di ricevi-mento, deve essere corredata da idonea do-cumentazione medica.

3. L�assicuratore, entro novanta giornidalla domanda di risarcimento, comunica aldanneggiato la misura della somma offerta,ovvero indica i motivi per i quali non ritienedi fare alcuna offerta; nello stesso periodo ditempo il danneggiato è tenuto ad acconsenti-re agli accertamenti, ai controlli e alle verifi-che che si rendano necessari.

4. In caso di postumi non ancora con-solidati, la richiesta e l�offerta potranno averecarattere provvisorio. L�offerta definitiva deveessere comunicata entro novanta giorni dalladata in cui il danneggiato informa l�assicurato-re riguardo il consolidamento dei postumi.

5. Se il danneggiato dichiara di accetta-re la somma offertagli, l�assicuratore deve prov-vedere al pagamento entro venti giorni dal ri-cevimento per iscritto dell�accettazione.

Soppresso

Art. 3.(Azione giudiziaria per il risarcimento del danno)

Identico


23

fff6. Qualora la somma offerta sia infe-

riore a quella richiesta e il danneggiato non sidichiari soddisfatto del risarcimento, l�impre-sa deve comunque corrispondere tale som-ma entro venti giorni.Tale somma verrà im-putata nella liquidazione definitiva del danno.

Art. 4.(Arbitrato)

1. In mancanza di accordo tra le parti,la controversia può essere deferita, su pro-posta del danneggiato e previo accettazionedella controparte, ad un collegio arbitrale.

2. La volontà del danneggiato di defe-rire ad un collegio arbitrale l�eventuale con-tenzioso deve essere esplicitata al momentodell�invio della domanda di risarcimento di cuiall�articolo 3, comma 2. L�assicuratore è tenu-to a comunicare l�accettazione o il diniego deldeferimento al collegio arbitrale nella comu-nicazione di cui all�articolo 3, comma 3.

3. Il collegio arbitrale è composto datre membri, dei quali due designati da ciascu-na delle parti con forme e modalità di cui al-l�articolo 810 del codice di procedura civile.

4. Il procedimento, il lodo e le impu-gnazioni devono essere svolti in conformitàagli articoli 816 e seguenti del codice di pro-cedura civile. Il procedimento si conclude neltermine di novanta giorni da quello in cui èavvenuta l�ultima accettazione da parte degliarbitri, salvo che le parti, di comune accordo,concordino un termine diverso.

Art. 5.(Pronuncia secondo equità)1. Qualora la causa venga deferita a un

collegio arbitrale, le parti, di comune accordo,possono chiedere agli arbitri di decidere se-condo equità. Contro tale decisione non sonoammessi mezzi di impugnazione.

Art.6.(Albo nazionale degli arbitri e dei consulenti tecnicid�ufficio per vertenze di responsabilità medica)

1. È costituito l�albo nazionale degliarbitri e dei consulenti tecnici d�ufficio per levertenze riguardanti la responsabilità profes-sionale del personale sanitario.

Art. 4.(Arbitrato)

Identico

Art. 5.(Pronuncia secondo equità)Identico

Art. 6.(Albo nazionale degli arbitri e dei consulenti tecnicid�ufficio per vertenze sulla responsabilità profes-sionale del personale sanitario)

1. Entro centottanta giorni dalladata di entrata in vigore della presentelegge in ciascuna regione e provincia au-tonoma è costituito un albo degli arbitri e


24

focusffocus

2. Sono requisiti necessari per l�iscri-zione all�albo la laurea in medicina e chirurgiae l�abilitazione alla professione di medico-chi-rurgo.

3. È titolo di per sé sufficiente per l�ot-tenimento dell�iscrizione all�albo la specializ-zazione in medicina legale.

4. I candidati che non siano in posses-so del titolo di cui al comma 3, sono valutatida una Commissione, costituita ai sensi del-l�articolo 7, che ne accerterà le specifiche espe-rienze e competenze in ambito medico-legalee peritale.

5. Ciascun iscritto all�albo può chiede-re l�annotazione, accanto al suo nominativo, diuna o più specialità, dimostrando specificheesperienze medico-legali in quel settore di-sciplinare. Il titolo di specializzazione nei sin-goli settori non è di per sé un requisito nésufficiente né necessario per ottenere l�anno-tazione delle singole specializzazioni.

6. Le modalità di costituzione dell�albosono stabilite con decreto del Ministro dellasanità, entro tre mesi dalla data di entrata invigore della presente legge. L�albo è aggiorna-to ogni due anni.

Art. 7.(Commissione per la costituzione e l�aggiorna-mento dell�albo)

1. La Commissione per la costituzionee l�aggiornamento dell�albo di cui all�articolo 6,di seguito denominata «Commissione», è com-posta da nove membri con modalità di nomi-na e durata in carica stabilite con il decreto dicui all�articolo 6, comma 6. È membro di dirit-to e presidente di tale Commissione il presi-dente del Consiglio superiore di sanità.

2. La Commissione è integrata da cin-que rappresentanti, diversi per ciascuna spe-

dei consulenti tecnici d�ufficio per le verten-ze riguardanti la responsabilità professionaledel personale sanitario.

2.Ogni regione e provincia auto-noma stabilisce le modalità per la costi-tuzione e l�aggiornamento dell�alboavendo cura di garantire un�idonea equalificata rappresentanza di esperti ditutte le specializzazioni mediche e del-le professioni sanitarie nonmediche, an-che con il coinvolgimento delle relativesocietà scientifiche.

Soppresso

Soppresso

Soppresso

Soppresso

Soppresso


25

fffcialità, designati dalle società scientifiche inte-ressate indicate nel decreto di cui all�articolo6, comma 6, allorché è tenuto a deliberaresulle annotazioni per le singole specializzazio-ni degli iscritti all�albo.

Art. 8.(Nomina degl i arb i t r i e dei consulent itecnici d�ufficio)

1. In tutte le cause di responsabilitàprofessionale dei sanitari, la nomina del terzoarbitro ai sensi degli articoli 809 e 810 delcodice di procedura civile e dei consulentitecnici d�ufficio ai sensi dell�articolo 61 delcodice di procedura civile deve essere effet-tuata tra persone iscritte all�albo di cui all�ar-ticolo 6.

2. Qualora la vertenza riguardi una ma-teria specialistica, ciascuna parte ha diritto dichiedere con apposita istanza che la nominaavvenga tra gli iscritti all�albo che abbiano l�an-notazione nella disciplina oggetto del conten-zioso.

3. In caso di controversie sulla sussi-stenza dei requisiti di cui al comma 2, ovverosu quale sia la disciplina specialistica oggettodel giudizio, decide il giudice con ordinanza.

Art. 8.(Nomina degl i arb i t r i e dei consulent itecnici d�ufficio)1. Identico.

2. È possibile il conferimento dell�in-carico ad un consulente o arbitrio iscritto inalbo di altra regione. Per il conferimento diincarichi a persone non iscritte in alcun alboil giudice, qualora non vi sia accordo tra le parti,deve chiedere l�autorizzazione al Presidentedel tribunale competente indicando i motividella scelta. Il Presidente, se ritiene fondati imotivi, provvede con ordinanza.

3. Qualora la vertenza riguardi una ma-teria specialistica, ciascuna parte ha diritto dichiedere con apposita istanza che la nominaavvenga tra gli iscritti agli albi regionali eprovinciali con specifica competenzanella disciplina oggetto del contenzioso.

4. In caso di controversie sulla sussi-stenza dei requisiti di cui al comma 3, ovverosu quale sia la disciplina specialistica oggettodel giudizio, decide il giudice con ordinanza.


26

attualitaattualità

Il 23 novembre u.s. una delegazionedell�ANMIRS in rappresentanza di alcuni ospe-dali Religiosi romani, guidata dal Segretario Na-zionale Donato Menichella, è stata ricevutanella sede della Regione Lazio dall�Assessorealla Sanità MarcoVerzaschi.Hanno partecipato all�incontro per contro deirispettivi ospedali Lucio Luzza (Villa S. Pietro),Gian Luigi Biava (I.D.I),Stefano Felici (San Carlo),Francesca Mazza (Cristo Re) e MaurizioVerani(IsolaTiberina).Si è voluto così stabilire un primocontatto tra i medici dell�ANMIRS e il nuovoAssessore Regionale, recentemente succeduto aVincenzo Saraceni, finalizzato alla presentazionedell�Associazione e soprattutto delle problemati-che che affliggono gli Istituti Religiosi ospedalieripresenti nella regione.L�Assessore si è rivelato interlocutore attento ecompetente dimostrando una ottima conoscen-za del settore, il che ci ha piacevolmente sorpre-so. È risultato infatti bene informato sui meccani-smi di finanziamento degli ospedali religiosi classi-ficati e sulle difficoltà economiche � organizzativedi alcuni Enti, affermando in proposito di averavuto già contatti con alcuneAmministrazioni edi aver in previsione alcuni appuntamenti conl�ARIS. Ha assicurato inoltre per il prossimoCon-tratto dei medici ospedalieri la conferma del-l�esclusività di rapporto e i relativi finanziamenti,anche se l�orientamento del Governo e della Re-gione è quello di prevedere nella prossima rifor-ma sanitaria la reversibilità della opzione relativa.

Ha sottolineato infine l�impegno della Regionenel settore Sanità finalizzato alla razionalizzazio-ne della spesa farmaceutica e del numero deiposti letto che in alcune realtà locali risulta inesubero, imponendo un ridimensionamento re-lativamente al quale, bontà sua, ha citato peròsolo alcuni ospedali pubblici.L�incontro è stato sicuramente soddisfacenteanche se non esaustivo; la delegazioneANMIRSsi è impegnata quindi a promuovere un conve-gnoper approfondire la problematica al quale l�As-sessore ha assicurato la propria presenza con lafiducia e la speranza, da parte nostra, di una fatti-va collaborazione.

di Maurizio Verani

Incontro dell�Anmirs con l�Assessore alla Sanitàdel Lazio Marco Verzaschi

Unottimopuntodipartenza

Marco Verzaschi, Assessore alla Sanità del Lazio


27

tà aaa

L�Aris, ha recentemente compiuto qua-rant�anni di attività. Per festeggiarli in manierapropositiva si è confrontata con le istituzioni du-rante un convegno di due giorni tenutosi in Cam-pidoglio, a Roma. Un momento di riflessione econfronto con esponenti della Chiesa, del Go-verno e degli enti locali per fare il punto su pre-sente e futuro di quella parte di sanità gestitadalle congregazioni religiose, oltreché un�occa-sione per elaborare ed esporre una piattaformaprogrammatica nel tentativo di superare le dif-ficoltà, le contraddizioni e le incognite del Ssnche gravano anche sulle oltre 300 strutture ade-renti all�Associazione.«Questo quarantennale tutt�altro che costituireun traguardo, rappresenta un ulteriore punto dipartenza per raccogliere le sfide che già si profila-no all�orizzonte in sanità, in particolare in quellareligiosa»,haesorditoFraPietroCicinelli, presidentedell�Associazione. «E� quindi l�occasione per unmomento di verifica dopo un percorso, a tratti fa-ticoso, nel tortuoso cammino del Ssn alla cui na-scita le istituzioni della chiesa hanno dato un signi-ficativoapporto.Dasecoli»,haproseguito,«le strut-ture sanitarie gestite dai religiosi rappresentanoluoghi dove la Chiesa promuove e cura la difesadella vita umana nella sua interezza e nella sua di-gnità». Soffermandosi poi complessomomento fi-nanziario che attanaglia la sanità del nostroPaese, ilpresidente dell�Aris ha ribadito: «È proprio in oc-casioni come queste che emerge tutta la spiritua-lità che anima le nostre strutture, capaci di andare

avanti per amore della persona.D�altra parte»,haprecisatoCicinelli, «non si può certo accettare néquella tendenza neoliberista che contesta la ne-cessità di un intervento pubblico e di un sistemadi sicurezza sociale,né l�atteggiamento di chi vor-rebbemantenere lo stato sociale ed il sistema sa-nitario così come sono concepiti adesso. È quindiindispensabile trovare un nuovo equilibrio fra sta-to, mercato e non profit, pensati come tre poli insinergia tra loro e con pari dignità».Sulla scia di questo slancio, l�Aris ha fatto alcunerichieste precise al governo sin dalla prima gior-nata di convegno. Innanzitutto è stato chiesto ilpieno riconoscimento di parità e di sussidiarie-tà delle strutture equiparate (ospedali classifi-cati ed Irccs) e di quelle operanti senza fini dilucro (ai sensi dell�art.1,18 del DL 229/99). Suc-cessivamente l�equiparazione, ai soli fini fiscali, delnon profit alleOnlus, nonché la possibilità di ero-gazioni liberali a favore di organizzazioni non pro-fit con la deduzione di una quota sino a un mas-simo del 10% del reddito imponibile complessi-vo. Infine la costituzione di un tavolo di con-fronto, coordinato a un responsabile del Go-verno,tra Regioni eAssociazioni più rappresen-tative della sanità. Un altro target che l�Aris si èdata è stato quello di evitare che con l�introdu-zione del federalismo e dei processi di devolu-zione vengano a crearsi 21 modelli di sanità conuna conseguente sperequazione nella distribu-zione delle risorse fra le varie Regioni.Una paura che è stata avvertita anche dal sotto-

Le celebrazioni il 24 �25 novembre scorso a Roma

Iquarant�annidell�Aris

di Paola Sarno


28

attualitaattualità

segretario alla Salute, Cesare Cursi, che ha am-monito contro «il pericolo che in Italia si realiz-zino ventuno servizi sanitari regionali all�infuoridi un vero federalismo equo e solidale che ga-rantisca la piena attuazione dell�art. 32 della Co-stituzione sul diritto alla salute».Anche il vice-ministro ha ricordato che, «mentre sono in nettocalo i viaggi della speranza all�estero, sarebbe as-surdo creare un modello sanitario in cui que-sto tipo di viaggio divenga interregionale».Chi, invece, non è apparsominimamente preoc-cupato è stato il ministro della Salute, GirolamoSirchia.«Dobbiamo avere la mente aperta all�in-novazione», ha detto. «Il cambiamento in sanitàè ormai un fatto epidemico. Non coglierne il lato

positivo,non sfruttarne il�buono� sarebbe comeassumere un atteggiamento perdente. Il passag-gio di competenze dallo Stato alle Regioni è ap-pena iniziato e dovrà continuare ancora a lungo.L�unica strada che vedo percorribile è quella del-la collaborazione», ha insistito Sirchia. «Lo stessoministero della Salute non è già più un�controllo-re�,ma lo�stimolatore culturale� che sostiene leRegioni in questo processo.Non sono così certo che un�ulteriore svolta delladevoluzione porterà inevitabilmente al disastro.Le Regioni potrebbero lavorare insieme con delleAgenzie di coordinamento da loro stesse gesti-te. Quando questo discorso sarà maturo, si po-trebbe anche pensare di smantellare il ministe-ro, sempre che diventi una struttura inutile.L�importante», ha ribadito il ministro, «è che le

istituzioni siano flessibili per servire meglio i cit-tadini di fronte al cambiamento. Un cambiamen-to che non deve spaventare solo perché toccaequilibri consolidati».Votati al cambiamento anche i religiosi che hannopartecipato alle celebrazioni del primo quaran-tennio dell�Aris, portando un contributo di gran-de ricchezza al dibattito. Loro più che lanciarsi inlodi sperticate del processo di devoluzione han-no dimostrato però di avere già capito bene chela vocazione religiosa si può coniugare anche conunamentalitàmanageriale.E se il Cardinale Camillo Ruini, presidente dellaCei, ha ricordato come «i quarant�anni di vitadell�Aris affondano le proprie radici nell�operadi Gesù Cristo che risanava gli infermi», i religio-si presenti, pur facendo sempre riferimento aivalori dell�etica cristiana e alla centralità dellapersona � ai temi principali della pastorale sani-taria, insomma - hanno parlato della necessitàdi una formazione comune, del coinvolgimentodei laici e anche degli atei nei progetti di assi-stenza, di qualificazione e competenza profes-sionale con uno sguardo rivolto all�Europa.La stessa SuorMargherita Bramato, direttore ge-nerale dell�Ospedale Cardinal G. Panico, con unaestrema compostezza ha affermato «la necessitàdi passare da un servizio autarchico a unmodellopiù condiviso».Anche l�Aris quindi vuole creareuna sua rete gestionale? Si direbbe proprio di sì.PadreAurelio Mozzetta, Superiore generale deiFigli dell�Immacolata Concezione, ha insistito, in-fatti, prima sulla necessità di un nuovomodello diricerca, «operativo, aperto alla responsabilità del-la verifica, consapevole del primato fondante del-la persona». Poi Mozzetta ha toccato il tasto sul-l�importanza della formazione ai valori imprendi-toriali, industriali ed economico-finanziari. «Le pa-role che vanno insegnateoggi sono�management�,�collaborazione pubblico-privato�,�qualificazionedell�offerta�. Per far ciò», ha concluso infineMoz-zetta, «è necessario costituire una rete intercon-gregazionale per gestire i rapporti con il pubblico,rafforzare e riqualificare, realizzare servizi comu-ni, garantire i collegamenti con la ricerca e conl�industria, creare uno o più poli di ricerca sul-l�oncologia, la cardiologia, la neurologia».

L�Aris in cifre8 Irccs Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico26 Ospedali Classificati5 Presidi57 Case di Cura187 Centri di Riabilitazione17 Residenze SanitarieAssistenziali

16.500 Posti letto nell�area ospedaliera24.000 Posti letto nell�area extraospedaliera3.871 Medici operanti nelle strutture a tempo pieno e definito1.544 Medici a rapporto libero professionale31.224 Operatori sanitari


29

aatà a

Erogatori sanitari pubblici e privati...

...versolaequiparazione

Equiparazione tra erogatori sanitaripubblici e privati in un sistema sanitario soli-darista. Solidarietà e sussidiarietà come prin-cipi ispiratori delle trasformazioni nella sanitàper il perseguimento del bene comune. L�isti-tuzione di un tavolo di confronto delle istitu-zioni sanitarie cattoliche e delle realtà eccle-siali per creare sinergie in dialogo con le isti-tuzioni pubbliche locali e nazionali. Sono que-ste, in sintesi, alcune delle proposte emersedalla tavola rotonda�Ospedalità: servizio pub-blico e privato; profit e no profit, realtà a con-fronto� che ha concluso la IV ConferenzaEuropea dell�Ospedale svoltasi recentemen-te a Roma presso il Policlinico Gemelli.�Il progresso scientifico e tecnologico dellamedicina, l�esigenza di fornire prestazioni sa-nitarie di alta qualità e di contenere i costi, letrasformazioni organizzative in senso aziendale- fattori che incidono sull�evoluzione della sa-nità e dei servizi ospedalieri in Italia e in Eu-ropa -, vanno collocati nel contesto della soli-darietà e della sussidiarietà, due principi delladottrina sociale della Chiesa (e della sanità non

profit di ispirazione cattolica) che devono fareda riferimento alle trasformazioni nella sani-tà�. Questa la preoccupazione espressa daMons. Giuseppe Merisi, membro della Com-missione Episcopale per il Servizio della Salu-te della CEI.�La sussidiarietà e la solidarietà -ha continuato il presule - sono i principi pertendere al bene comune e all�umanizzazionenella sanità: nell�ospedalità, nella cura, nella ria-bilitazione�.�Due sono oggi le tendenze convergenti inatto nei paesi dell�Unione Europea come èstato confermato in questi giornate di con-fronto tra decisori, tecnici e docenti: la ten-denza all�omogeneizzazione dei sistemi di fi-nanziamento della sanità verso sistema di ri-munerazione a prestazione, come quello deiDRG nel tentativo di conciliare contenimen-to dei costi e qualità della cure; la seconda con-vergenza che si sta registrando anche nel no-stro paese è data dalla progressiva caduta dellebarriere tra erogatori pubblici ed erogatori

Al Gemelli di Romala IV Conferenza Europeasull�Ospedale


30

privati dei servizi sanitari e ospedalieri: senzamai mettere in discussione il fondamento so-lidarista del nostro sistema sanitario. Il citta-dino che si rivolge alla struttura ospedalieracerca la qualità senza fare distinzioni tra pub-blico e privato�, ha considerato dal canto suoAntonio Cicchetti, direttore del PoliclinicoGemelli e Presidente del CNETO.�Nel Lazio, dove esiste una realtà articolatadi strutture sanitarie e dove esistono eccel-lenti centri ospedalieri e servizi sanitari nonprofit, abbiamo programmato nel Piano Sani-tario Regionale un�azione che sta portando aun equilibrio tra sanità pubblica e sanità pri-vata abbattendo progressivamente gli stec-cati tra gli erogatori - ha detto quindi MarcoVerzaschi, assessore alle Politiche sanitariedella Regione Lazio - È questa la strada chestiamo percorrendo.A tal proposito va det-to che entro fine anno attueremo il regola-mento per la definizione dei criteri di accre-ditamento delle strutture sia ospedaliere chesocio sanitarie, che sarà un passo importan-te per dare certezza di programmazione an-che alle strutture private, profit e non profitche hanno bisogno di certezze finanziarie perpoter bene operare�.�In Italia, fare profitto lavorando nel campodella sanità è scandaloso - ha sottolineato nelcorso dell�incontro Emmanuel Miraglia, presi-

dente dell�Associazione Italiana di OspedalitàPrivata (AIOP) - ma per noi fare profitto vuoldire gestire con efficienza le strutture ospe-daliere, offrendo servizi di qualità e rientran-do nei limiti imposti dal bilancio. Negli anni �80,con il concetto di convenzione, il settore pri-vato veniva tollerato fintanto che serviva acolmare le lacune del servizio sanitario pub-blico. Oggi, con il concetto di accreditamento,siamo passati ad una reale integrazione trapubblico e privato, integrazione che però èstata attuata finora solo in alcune Regioni�.�Il settore ospedaliero non profit è collocatoa metà strada tra il pubblico e il privato. Con-divide le finalità del pubblico, cioè soddisfare ibisogni del cittadino senza ottenere profittieconomici, i costi del pubblico e il trattamen-to riservato al settore privato per quanto ri-guarda i finanziamenti e gli aspetti fiscali - hasottolineatoViolenzio Ziantoni, segretario ge-nerale dell�Associazione Religiosa IstituzioniSocio-sanitarie (ARIS) - Stiamo vivendo unperiodo difficile: l�integrazione tra pubblico eprivato no profit, sancita dalla legge finanziariadel 2002, non è stata ancora attuata in molteRegioni. È necessario quindi un tavolo di con-fronto tra gli operatori della sanità no profit ele autorità nazionali e regionali perché questoprocesso venga gestito in modo uniforme alivello nazionale».

attualitaattualità


31

...L�eccellenzaè un obiettivoprioritario perla sanitàitaliana...

aatà a

Il compito fondamentale di ogni servi-zio sanitario è quello di tutelare e promuovere lasalute di tutti i cittadini. Nessun sistema sanitario,però,per quanto tecnicamente avanzato,può sod-disfare appieno la propria missione se non è ingrado dl comprendere,soddisfacendoli, i bisognidi un mondo che cambia. Il nostro Paese è cam-biato, la nostra rete ospedaliera è disegnata sullapopolazione dl cinquant�anni fa, quando era pre-valentemente affetta dai malattie acute, mentreoggi con l�invecchiamento della popolazione e Ilconseguente aumento dellemalattie cronico-de-generative legate all�età, i bisogni di assistenza sonoprofondamente cambiati. Di fronte a questo nuo-vo scenario un Paese avanzato come l�Italia, allastregua degli altri Paesi europei, deve ripensare lasua rete ospedaliera. Come indicato nel Piano Sa-nitario Nazionale 2003-2005, occorre promuo-vere la realizzazione di Centri di Eccellenzaavanzatissimi,dotati delle più moderne tecnolo-gie, collegati in rete, In grado di fornire i più inno-vativi trattamenti diagnostici e terapeutici. La riu-nione dei Centri in rete è fondamentale perchéconsente, attraverso collegamenti informatici,di trasmettere e confrontare non solo esperien-za e conoscenzama anchedati ed Immagini e quin-di di effettuare consulti al di là delle barriere geo-grafiche.Tutto ciò acquista ancora maggiore im-portanza considerando che lo sviluppo dell�altatecnologia continua a crescere proponendostrumentazioni sofisticate e referti sofisticati: pen-siamo alla bioimmagine o allaTac spirale,che soloalcuni specialisti sono in grado di leggere.

L�eccellenza è un obiettivo prioritario per la sani-tà italiana, perché solo offrendo agli utenti pre-stazioni di alta qualità si può essere competitivi InEuropa e nel resto del mondo. Purtroppo moltidei nostri Ospedali e delle nostre attrezzaturesonoobsolete. un�indagine delMinistero condottasui servizi di diagnostica per Immagini nelle strut-ture di ricovero e cura pubbliche e private ac-creditate ha evidenziato un�obsolescenza gene-ralizzata, in particolare per il parcomacchine del-la radiologia generale e dellamedicina nucleare. Èuna situazione che va risolta. Occorre investirenell�edilizia ospedaliera e nella tecnologia avanza-ta. A tal fine il Ministero negli ultimi due anni,at-traverso la stipula diAccordi di programma conle Regioni, ha impresso una forte accelerazioneper attuare il programma straordinario di investi-menti in edilizia e tecnologia sanitarIa avviato conI�ait 20 della Legge 67/1988. Assicurare ai cittadi-ni la migliore assistenza signIfica anche porre glioperatori sanitari nelle condizioni migliori perpoter lavorare bene. I medici sono il fulcro dellasanità.Occorre permetter loro di tornare a con-tare nelle scelte operate nelle strutture sanitariedl appartenenza emotivarli nuovamente attraver-so il riconoscimentodella loroprofessionalità.Conquesta finalità è allo studio un disegno di leggeche punti alla centralità del medico nel sistemasanitario. La volontà del Governo è sempre stataquella dìmigliorare, in termini di efficacia e qualitàil Servizio SanitarloNazionale, pubblico, solidale euniversale, riaffermandone il ruolo centrale per lasalute dei cittadini.

IV Conferenza Europea sull�Ospedale

IlMessagiodelMinistrodellaSalute

di Girolamo Sirchia


32

attualitaattualità

In occasione dell�undicesimaConferen-zaAnnuale della European Public HealthAssocia-tion (Eupha) che si è tenuta all�Università Cattoli-ca di Roma dal 20 al 22 novembre scorsi in con-comitanta con la IVConferenzaeuropea sull�Ospe-dale, ricercatori e scienziati si sono incontrati perdefinire contenuti e attuazioni delle politiche disanità pubblica decise lo scorso settembre dallaConferenzadeiministri della Sanità dell�UnioneEu-ropea. Ne è emerso un documento, presentato il21 novembre scorso, che riassume i risultati deilavori e le raccomandazioni per un�Europa che siprepara ad accogliere nel 2004 dieci nuovi Paesi.Il documento Eupha,che ha la forma di un�appel-lo� ai governi europei, ricorda comeoggi il destinodell�uomosia influenzatoda fenomeni come i cam-biamenti climatici o la comparsa di nuovi agenti in-fettivi, che sono profondamente diversi dai feno-meni di natura globale, come le glaciazioni che ilgenere umano nel corso della sua esistenza hadovuto fronteggiare. Si tratta infatti di fenomeni ri-spetto ai quali «l�uomoè in buona parte, responsa-bile». E quindi può agire per modificarli. Per con-trastare taliminacce è tuttavia necessario � si leggenell�appello Eupha - «sviluppare efficaci risposteglobali,in cui l�affermazione di beni pubblici univer-sali costituisca elemento imprescindibile.Tali beniapportano un vantaggio a tutti gli uomini, ma, nonpotendo essere limitati solo a chi è disposto a pa-garli, sarebbero prodotti inmisura insufficiente inun liberomercato».L�appello Eupha indica come bene più importantequello della conoscenza: «essa ci consente di com-prendere i percorsi, spesso complessi, da cui i fe-nomeni di salute emalattia hannoorigine, guardan-do al di là delle cause immediate fino ai determi-nanti ultimi, come per esempio le condizioni di

L�appello Eupha

Occhiapertisullaglobalizzazione

povertà o l�esperienza di una guerra. Ci permetteinoltre di individuare le azioni più adatte per con-trastare efficacemente questeminacce».Altro bene pubblico al quale l�appello Eupha fa ri-ferimentoè il diritto internazionale.Un terzobeneè costituito dalla sanità pubblica e dal sistema sani-tario, attraverso i quali è possibile monitorare lacomparsa di pericoli per la salute ed usare le co-noscenze di cui disponiamo per fronteggiarli.«Facciamo appello», hanno detto coralmente gliscienziati europei, «affinché (i governi europei ndr)considerino prioritario contrastare le forze globaliche minacciano ogni giorno la salute del genereumano, investendo quei beni pubblici che ci con-sentiranno di offrire una risposta adeguata».In particolare Eupha indica tre priorità nelle qualila comunità della sanità pubblica potrebbe e do-vrebbe impegnarsi attraverso una ricerca scienti-fica di buon livello e una politica efficace. Innanzi-tutto sarebbe necessario «potenziare i program-mi di sanità pubblica per raggiungere risultati disalute per lamaggior parte della popolazione negliambiti dell�assistenzamaterno-infantile, del control-lo dellemalattie infettive, della capacità di affronta-re le nuoveminacce della globalizzazione ( dal bio-terrorismo alle nuove epidemie e ai disastri am-bientali), dell�educazione alla salute».Poi gli scienziati europei riuniti a Roma hanno sot-tolineato la necessità di un «accesso universale aiservizi essenziali di assistenza sanitaria,attraversola definizione di livelli di assistenza di base, fondatisu evidenze scientifiche ed economiche, per tutti icittadini della Ue». Infine Eupha auspica «una co-mune politica europea di sanità pubblica, perché ilfenomenodella globalizzazionenon si arresterà edi confini tra i Paesi dall�Unione Europea diverran-no sempremeno importanti». P.S.


33

aatà a

Tra gli obiettivi conseguiti l�accordosul Centro europeo di coordinamento dellemalattie infettive (Ecdc) e l�approvazione diraccomandazioni comuni che stabiliscono unaserie di criteri di riferimento per migliorare icontrolli preventivi nella lotta contro il cancroattraverso screening per i tumori al seno, allacervice uterina e al colon retto.Il Semestre di Presidenza Italiana dell�UnioneEuropea si è concluso anche per la sanità inmodo molto positivo. Infatti sono stati votatiall�unanimità i punti essenziali del programmaproposto dalla sanità italiana per l�Unione Eu-ropea e in particolare quelli che riguardano lamigliore protezione della salute pubblica.Sono state proposte e approvate modalitàconcertate per procedere a migliorare gli stili

Il Ministro Sirchia tracciaun bilancio positivo del semestre europeo

Un ruolo di primopianoper l�Italia

di vita dei cittadini europei tramite una lottapiù decisa contro il fumo di tabacco, controle droghe e contro l�alcol, contro gli eccessialimentari e la campagna a favore dell�attivitàfisica. Sappiamo bene quanto la tutela cheognuno di noi deve porre alla propria salutesia importante per prevenire le malattie.Sappiamo altrettanto bene che ognuno diquesti interventi ha un grandissimo pesosulla salute di tutti noi e anche un grandevalore di tipo economico nel senso che per-mette di risparmiare interventi sanitari co-stosi che provocano quindi spesa oltre chedanno alla salute.È stato poi approvato un programma di scre-ening per i tre fondamentali tumori che afflig-gono l�Europa ed il nostro Paese, in particola-

In occasione del Consiglio dei Ministri della salute dellaUnione Europea (U.E.), del 2 dicembre 2003 scorso a Bruxelles,il Ministro Girolamo Sirchia ha illustrato i risultati finora ottenutiin cinque mesi di intenso lavoro (da 1°luglio al 2 dicembre 2003)durante la Presidenza italiana ed ha tracciato le prospettive perla restante parte dell�attività fino alla fine di dicembre 2003.


34

attualitaattualità

re il tumore del seno, il tumore della cerviceuterina e il cancro del colon retto.È un programma molto ben costruito che sitradurrà in una direttiva europea che dà un�or-ganizzazione migliore e i modi per raggiungeretutti i cittadini che hanno titolo a fare gli scre-ening, indurli a fare gli esami, a raccogliere il dato,trasmetterlo loro per la documentazione, ana-lizzarlo e raccordarlo ai registri dei tumori.Non dimenticando che è necessario attuareanche il controllo esterno e di qualità su chiesegue i test per garantire che che gli esamisiano davvero accurato.Infine sono state gettate le basi per la creazio-ne del Centro di controllo europeo per la pre-venzione dellemalattie trasmissibili. Anche l�Italiasi doterà a breve di un proprio Centro di con-trollo. L�esperienza della SARS,del bioterrori-smo ci ha chiaramente indicato che ci vuole unmaggior coordinamento tra gli Stati membri percombattere efficacemente malattie e emergen-ze che si presenteranno nel futuro.Questo nuovo Centro europeo, non sappia-mo ancora dove verrà collocato - noi speria-mo che sarà in Italia - avrà il compito di coor-dinare analoghi centri negli Stati membri inmodo tale da rendere più tempestiva l�allertae soprattutto più tempestivo l�intervento di

prevenzione. Questo tipo di Centro, Cdc, fun-ziona da anni negli Usa.Anche in Europa esi-stono già delle reti intese a queste funzionima il loro coordinamento è fondamentale perrendere più efficace l�intervento.Quindi ci presenteremo al più presto in Eu-ropa con un Centro di coordinamento capa-ce di affrontare meglio i pericoli per la nostrapopolazione.Intenso è stato anche l�impegno della Presi-denza italiana per pervenire all�approvazionein seconda lettura dell�importante pacchettonormativo, noto come �Revisione Farma-ceutica 2001�, consistente di un Regolamen-to e due Direttive.Infine, numerose riunioni, tenutesi in materiadi medicinali di uso umano e veterinario, han-no reso possibile l�esame congiunto di impor-tanti tematiche e di intensificare ulteriormen-te la collaborazione fra leAutorità competen-ti a livello europeo e degli Stati Membri, conparticolare riferimento agli aspetti connessiall�innovazione.Altri sono stati i temi importanti che sono statiapprovati, tra questi in particolare una risolu-zione che riguarda i nuovi farmaci, abbiamobisogno di nuove molecole per difendercimeglio dalla malattia.Perché queste nuove molecole vengono pro-dotte è necessario che l�industria farmaceuti-ca venga stimolata e sostenuta nei suoi inve-stimenti in ricerca e sviluppo.È stato approvato uno schema che bilancia gliinteressi dei pazienti che sono prioritari maanche quelli dell�industria senza la quale nonpotremo ottenere i farmaci che servono. Que-sta è un po� la base dell�accordo che è statostilato e che all�unanimità e con entusiasmoha visto la partecipazione di tutti e 25 gli Statimembri dell�Unione, i 15 attuali e i 10 cheentreranno l�anno venturo.Il risultato è globalmente molto soddisfacentee quanto abbiamo fatto speriamo di continuarea fare insieme all�unisono nell�interesse deicittadini delle nostre nazioni.

di Stefano Felici Provincia LombardoVeneta: qualcosasimuove osp-n5.pdf · comunicato ai nostri...

Documents

Transcript of di Stefano Felici Provincia LombardoVeneta: qualcosasimuove osp-n5.pdf · comunicato ai nostri...