Definizione di piaga da decubito

Lesione tessutale con Lesione tessutale con evoluzione necrotica, evoluzione necrotica, che interessa la cute, il che interessa la cute, il derma, e gli strati derma, e gli strati sottocutanei, fino a sottocutanei, fino a raggiungere negli stadi raggiungere negli stadi più gravi i muscoli e le più gravi i muscoli e le ossaossa

EziopatogenesiFATTORI INTRINSECIFATTORI INTRINSECI  Alterato controllo Alterato controllo vasomotoriovasomotorioRiduzione della sensibilita’ Riduzione della sensibilita’ cutaneacutaneaAtrofia delle masse Atrofia delle masse muscolarimuscolariFlaccidita’ muscolareFlaccidita’ muscolareScadenti condizioni generaliScadenti condizioni generaliStato di iponutrizioneStato di iponutrizioneInfezioni battericheInfezioni battericheDisturbi psichiciDisturbi psichici

FATTORI ESTRINSECIFATTORI ESTRINSECI

Compressione cutanea Compressione cutanea prolungataprolungataSfregamento cutaneo Sfregamento cutaneo Condizioni igieniche del Condizioni igieniche del pazientepazientePiano d’appoggio non Piano d’appoggio non adeguatoadeguato

Fattori sistemici: Età –diminuzione del tessuto adiposo sottocutaneo, diminuita risposta immunitaria cellulo mediata, diminuita percezione del dolore, rallentamento alla guarigione delle ferite, la riduzione del microcircolo, la diminuita risposta infiammatoria locale, la diminuizione della sensibilità e dell'elasticità.

Riduzione della mobilità – compromissione dello stato mentale, le malattie psichiatriche o neurologiche, la sedazione farmacologia, il dolore o le fratture ossee

Malnutrizione –soggetti anziani, iperpiressie prolungate e cachessia neoplastica.

Paziente a rischio

Soggetto che, a causa di fattori generali o locali legati ad una patologia o ad una complicanza di questa, ha maggiori possibilità di contrarre lesioni da decubito e necessita di un piano assistenziale mirato .

Linee Guida AHRQ (Agency for health research and quality)

Anziani; Mielolesi; Miastenici; Affetti da sclerosi multipla; Pazienti oncologici, A.I.D.S.; In stato di coma; Neurolesi; Diabetici; Portatori di apparecchi gessati; Politraumatizzati.

Valutazione delrischio sul singolo pazienteLa valutazione del rischio deve essere effettuata nei soggetti con una o più delle seguenti caratteristiche:

• allettamento protratto,

• postura seduta protratta,

• incapacità di cambiare posizione, ecomunque non può prescindere dal giudizio clinico.

Sedi maggiormente a Sedi maggiormente a rischiorischio

StadiazioneStadiazione

Classificazione delle lesioni secondo il National Pressure Ulcere Advisor Panel

Piaghe da decubitoPiaghe da decubito

Sintomi sistemici soggettivi Sintomi localiSintomi sistemici soggettivi Sintomi localimalesserefebbretachicardia

dolorebrucioreprurito

Le regole per prevenire la formazione di ulcere cutanee sono: Il letto deve essere accessibile da tutti e due i lati per facilitare le manovre di assistenza. Il paziente allettato deve essere girato ogni due ore, evitando che la pressione ricada

dove già preesiste una lesione (aree compromesse). Evitare l’utilizzo di traverse di plastica meglio usare quelle in tessuto. Le lenzuola devono essere morbide ben tese per evitare pieghe e punti di attrito. Le lenzuola se sono bagnate di sudore o di urina devono essere repentinamente

cambiate per evitare il macerarsi, la pelle deve essere lavata e ben asciugata. Evitare pigiami o indumenti intimi con bottoni. Dove è possibile usare materassi antidecubito.

INTERVENTI PREVENTIVI Uso sistemico delle scale di rischio; Corretta igiene della cute; Controllare l’incontinenza; Valutare la capacità di alimentarsi; Pianificare un sistematico e corretto

cambio di postura; Utilizzare correttamente gli ausili

antidecubito.

STRUMENTI Indici di valutazione.

Consentono un monitoraggio e valutano efficacia degli interventi.

Indice di Norton

Indice di Knoll

Indice di Braden

CURE IGIENICHE: linee guida A.H.R.Q.

(Agency for health research and quality)

1. Tutti gli individui a rischio devono avere un ispezione sistematica della cute nelle zone a rischio con particolare attenzione alle prominenze ossee .

La pulizia della cute deve essere effettuata con attenzione; lavaggi frequenti rimuovono i lipidi cutanei; utilizzare saponi neutri per mantenere stabile il pH.

Non utilizzare agenti irritanti come acqua calda, alcool.

Ridurre al minimo i fattori ambientali che possono causare la disidratazione della pelle, ossia scarsa umidità ed esposizione al freddo. La pelle secca dovrebbe essere trattata con creme emollienti ed idratanti .

Ridurre al minimo l’ esposizione della cute ad umidità causata da incontinenza, sudorazione o secrezione della ferita.

Si possono usare superfici assorbenti .

Si possono utilizzare anche prodotti barriera.

N.B.: cambi frequenti , valutazione capacità di ritenzione

I pannoloni specificatamente studiati per assorbire l’umidità e mantenere un’interfaccia asciutta sono risultati in grado di produrre un miglioramento importante della cute e di ridurre significativamente l’incidenza di esantemi. Ridurre al minimo i danni della cute attraverso corrette tecniche di posizionamento, spostamento e giramento. Si possono ridurre le ferite attraverso l’ uso di prodotti lubrificanti (amido di mais e creme), pellicole protettive (film poliuretano), medicazioni protettive (idrocolloidi e imbottiture). Quando la cute rimane ferma ed il tessuto sottostante, invece, si sposta si pongono le premesse per le lesioni da stiramento. Il corretto posizionamento è in grado di prevenire la maggior parte delle lesioni da stiramento.

Corretto posizionamento a letto Le lesioni da frizione si generano quando la cute si sposta a contatto con la superficie ruvida del lenzuolo. Per evitarle sono utili i prodotti lubrificanti (creme), le pellicole protettive (pellicole semipermeabili trasparenti e sigillanti cutanei), le medicazioni protettive (idrocolloidi) e le imbottiture.

Utilizzare sollevatori, come trapezi o lenzuola, per muovere (invece di trascinare) i soggetti che non sono in grado di aiutarsi durante lo spostamento ed i cambi di posizione

Alimentazione

Dieta normocalorica ricca di proteine,calorie, Vitamina C, soprattutto zinco eferro.

N.B.: Vitamina CFormazione e funzione dei connettivi di sostegno:conversione del precollagene in collageno; rinforza il tessuto di granulazione.Fondamentale è pertanto la correzione tempestiva delle carenze alimentari, fornendo:• una sufficiente quantità di liquidi:• un adeguato apporto proteico e in particolare di aminoacidi essenziali;• un adeguato apporto di carboidrati;• un adeguato apporto di grassi (soprattutto di acidi grassi essenziali);• un adeguato apporto di Vitamine C, A, K e complesso B;• un adeguato apporto di sali minerali e oligoelementi (Zinco).Cambio di postura

Mobilizzazione è il movimento della persona provocato dal personale sanitario al fine di un recupero della forza muscolare o delle mobilità articolari sia attiva e passiva.

Ad ogni individuo considerato a rischio, quando allettato, deve essere posizionato un dispositivo che riduca la pressione (materassi ad aria statica, ad aria circolante, gel, ad acqua).

• Le persone allettate completamente immobili, dovrebbero essere dotate di dispositivi che alleviano interamente la pressione sui calcagni, semplicemente sollevando questi dal letto senza usare dispositivi circolari (ciambelle).• l'individuo andrebbe posizionato cambiando le zone soggette a pressione ogni ora, o rimesso a letto, compatibilmente con gli obiettivi terapeutici . Gli individui che ne sono capaci dovrebbero essere educati a cambiare posizione ogni 15 minuti.• Le posture che si possono far assumere ad un paziente sono:1. postura supina;2. postura laterale sinistra o destra;3. postura prona (raramente utilizzabile);4. postura di Fowler o decubito ortopnoico.

AUSILI SEMPLICI Archetto alzacoperte; Spondine di contenimento, Snodi a manovella; Reggispalle; Staffa con trapezio ! Cuscini cunei Supporti in schiuma per contatto diretto

(ginocchia – caviglia) Cuscini Sovramaterassi / materassi Letti / Sistemi SPESSORE MINIMO 10 cm meglio se 16/20

MATERASSI AD ARIA

Come impostare la cura della LDD?La cura della lesione da decubito comprende lo sbrigliamento, la pulizia della ferita, l’applicazione di medicazioni. In alcuni casi è richiesto il trattamento chirurgico.

TRATTAMENTO DELL’ESCARAIl tessuto necrotico ritarda la guarigione delle LDD e rappresenta un terreno di coltura per lo sviluppo batterico. La rimozione dei tessuti non vitali deve tenere conto delle condizioni della persona e degli obiettivi assistenziali. Nei pazienti terminali prima di attuare il debridemento andrebbe presa in considerazione la qualità generale della vita. Appropriate tecniche di toilette sono in funzione del grado di necrosi con diverse possibilità di scelta che comprendono: - toilette chirurgica, sbrigliamento meccanico, enzimatico, autolitico. In caso di ulcera secca del calcagno, la necrosi non va rimossa se non sono presenti: edema, eritema, fluttuazione o secrezione. Qualora questi segni comparissero, si deve procedere allo sbrigliamento tempestivo. Se è necessario va trattato il dolore associato alle manovre chirurgiche [C].

DETERSIONE DELLA LESIONE DA DECUBITO Utilizzare un' irrigazione con soluzione fisiologica sterile che non è dannosa per i tessuti [C]. Deve essere utilizzata una pressione sufficiente per pulire la lesione senza traumatizzarla (può essere utilizzata una siringa con ago del 19G) [C]. Utilizzare una minima forza meccanica se ci si serve di garze, telini o spugne. Non è indicato l' uso di detergenti cutanei o agenti antisettici (iodio povidone, clorexidina, soluzione di ipoclorito di sodio, acido acetico, acqua ossigenata) [B]. In presenza di flittene, forarla per permettere la fuoriuscita del liquido contenuto, ma lasciare in sede il tetto (Attenzione! Intervento da effettuare con la massima sterilità).Le piaghe con abbondante essudazione vanno medicate con materiale assorbente (assorbenti convenzionali, alginato, schiume, film semi-permeabili).

Le escare necrotiche possono essere trattate con idrogel, o con collagenasi, anche in combinazione con la rimozione chirurgica. Le piaghe granuleggianti vanno medicate con sostanze non adesive, che mantengano l’ambiente umido e stimolino la proliferazione tissutale (es.: acido ialuronico, alginato).

Non lasciare spazi morti all’interno della ferita. Tutte le cavità vanno riempite con il materiale da medicazione. Evitare di imbottire la ferita, per evitare ischemie localizzate. Monitorare le medicazioni in prossimità dell’ano perché si inquinano con facilità. Evitare di lasciare in sede le medicazioni troppo a lungo.

PROTOCOLLO SULLE MEDICAZIONI DELLE LESIONI DA DECUBITO CON SCHEDE MEDICAZIONIAVANZATETRATTAMENTOStadio Detersione Medicazione Cadenza Area circostanteI° con soluzionefisiologica oringer lattato- pellicola semipermeabiletrasparente di poliuretano- idrocolloidi extra sottili1 volta allasettimana o albisogno.Crema base per cute grassa;crema emolliente e oli percute secca; crema all' acquao allo zinco per preveniree/o trattare la macerazionecutanea.II° Idem - idrocolloidi extra sottili- schiuma di poliuretanoIdem IdemFlittene Idem - forare, con manovra asettica,senza rimuovere il tetto e coprirecon schiuma di poliuretano1 volta allasettimana o albisogno.IdemIII° e VI° Idem Vedi specifiche seguenti. IdemSPECIFICHE III° E IV° STADIOVariante lesione Medicazione CadenzaSe escara - pomate enzimatiche (da rinnovare ogni 8 ore) e coprirecon garze- idrogeli e ricoprire con medicazione a base di schiuma dipoliuretano- rimozione chirurgica* graduale o* totaleogni 24/72 oreSe lesione emorragica - alginato e garze steriliAttenzione! Evitare la rimozione traumatica.ogni 8/24 oreSe lesione essudativa,necrotica o ricca di fibrina ogranuleggiante con essudato- idrogeli e ricoprire* con medicazione a base di schiuma di poliuretano o* placca idrocolloidale- fibra idrocolloidale ricoperta con placca idrocolloidaleogni 24/72 oreSe lesione cavitaria con - tampone in schiuma di poliuretano ricoperta con placca da giorni alterni a 3/4abbondante essudato di schiuma di poliuretano

- fibra idrocolloidale ricoperta con garzeAttenzione! No garze iodoformiche.giorniSe lesione granuleggiante - schiuma di poliuretano- placca idrocolloidale1 volta alla settimana oal bisognoSe lesione infetta - fibra idrocolloidale ricoperta con garzeAttenzione! Evitare l'occlusione.Si consiglia antibiotico sistemico.Consultare specialista in Wound Careogni 24SCHEDE MEDICAZIONI AVANZATEPELLICOLE SEMIPERMEABILI TRASPARENTIComposizione: Membrana di poliuretano.Sterilizzazione: Raggi beta con lotto e scadenza.Stoccaggio: Orizzontale a temperatura ambiente.Tipologia: Medicazione adesiva, trasparente, conformabile, selettivamente permeabile, a volte con grigliaper perimetrare le dimensioni della lesione.Caratteristichechimico-fisiche:• Permeabilità al vapore MVTR in g/mq/24 ore e traspirazione• Adesione N/25 mm• Spessore mm• Elasticità %• Facilità di applicazione e di asportazioneQualità: Certificazione ISO 9001/En46001.Indicazione: Stadio I° o fase di riepitelizzazione o come medicazione secondaria.Tempo medio dipermanenza:4-7 gg.Controindicazioni: Non applicare direttamente su ferite infette o con essudato.IDROCOLLOIDIComposizione: Sostanze idrocolloidali (gelatina, pectina, sodio carbossimetilcellulosa CMC) disperse in unamatrice adesiva e ricoperte da un dorso di materiale impermeabile o semipermeabile.Sterilizzazione: Raggi beta con lotto e scadenza.Stoccaggio: Orizzontale a temperatura ambiente.Tipologia: Assorbono l’essudato in modo lento e controllato formando un gel soffice a contatto con lalesione (inversione di fase).Caratteristichechimico-fisiche:• Permeabilità al vapore MVTR in g/mq/24 ore• Adesione N/25 mm• Spessore mm• Elasticità %• Capacità di assorbimento g/mq• Integrità alla rimozione (parte residuale)Qualità: Certificazione ISO 9001/En46001.Indicazione: Stadi II° - III° - IV° mediamente essudanti.Tempo medio dipermanenza:3-7 gg.Controindicazioni: Non usare in presenza di essudato abbondante.IDROGELIComposizione: Gel a base di acqua (contenuto superiore al 50% fino al 70% ) a base di polimeri idrofiliidrocolloidali (carbossimetilcellulosa, pectina, gomma di guar). Possono contenere alginati.Sterilizzazione:Stoccaggio: Orizzontale a temperatura ambiente.Tipologia: Debridment autolitico (idrata la necrosi ) favorendo il processo di detersione autolitica eassorbe l’essudato. Disponibile in applicatori o in forma di medicazione classica.Caratteristiche

chimico-fisiche:• Capacità di idratazione % H2O• Grado di viscosità (> più efficace)• TrasparenzaQualità: Certificazione ISO 9001/En46001.Indicazione: Per il trattamento di tessuti necrotici o fibrinosi, richiedono una medicazione secondaria eaiutano a mantenere umida la zona della lesione, facilitando il debridment autolitico.Tempo medio dipermanenza:24 ore-3 giorni.Controindicazioni: Un uso improprio può macerare la pelle sana circostante la lesione a causa dell’elevatocontenuto in acqua.ALGINATIComposizione: Derivati dalle alghe brune. A base di calcio o calcio e sodio con funzione assorbente egelificante. Contengono l’acido alginico, polimero a base di residui di acido mannuronico eglucuronico (alginati ricchi di acido mannuronico formano gel soffici e flessibili mentre quelliricchi di acido glucoronico formano gel più compatti).Sterilizzazione:Stoccaggio: Orizzontale a temperatura ambiente.Tipologia: Piastre o nastro. La fibra di alginato a contatto con l’essudato della ferita si trasforma,attraverso un processo chimico di scambio ionico Ca/Na, in un gel viscoso e idrofilico.Possiede proprietà emostatiche. Un alginato è in grado di assorbire fino a 20 volte il suo peso,permette lo scambio gassoso tra ferita e ambiente esterno. La strutture a fibre perpendicolareimpedisce all’essudato di spandere oltre i bordi della ferita, per evitare il rischio dimacerazione.Caratteristichechimico-fisiche:• Capacità di assorbimento g/mq• Struttura reticolare, % acido mannuronico e % acido glucuronico• Integrità alla rimozione• % CalcioQualità: Certificazione ISO 9001/En46001.Indicazione: Dopo escarectomia per l’effetto di emostasi nelle prime 24 ore (senza altre medicazioni).Ulcera a forte essudazione di stadio II°, III° e IV°. Ulcera infetta (non medicazioniocclusive).Tempo medio dipermanenza:3-7 giorniControindicazioni: Ulcera eccessivamente asciutta.SCHIUMEComposizione: Poliuretano ad assorbimento idrocellulare con varie strutture (alveolare, tridimensionale), gaspermeabile.Sterilizzazione:Stoccaggio: A temperatura ambiente.Tipologia: Medicazione adsorbenti adesive e non, con pellicole di rivestimento (poliuretano o pebax) percreare una ulteriore barriera antibatterica. Le schiume creano un ambiente umido efavoriscono l’isolamento termico della lesione e uno spessore protettivo.Caratteristichechimico-fisiche:• Permeabilità g/m2• Capacità di assorbimento g/mq• Capacità di idro-ritenzione dei liquidi• Adattamento e conformabilità alla cavità• Indeformabilità della medicazione (mantenere il contatto)Qualità: Certificazione ISO 9001/En46001.Indicazione: Stadi II° - III° - IV° in relazione all’essudato o medicazione secondaria associata agli idrogeli.Tempo medio dipermanenza:3-7 giorni.Controindicazioni: Ulcere eccessivamente asciutte.

ALTRE TERAPIE• La stimolazione elettrica• L’ossigeno terapia iperbarica• La laser terapia• La terapia topica con Grow Factor• La Vacuum assisted closure (VAC)• Le terapie sistemiche