Dai Grandi Trials con Statine al Razionale del Target Terapeutico del Colesterolo in Prevenzione...

Dai Grandi Trials con Statine al Razionale del Target Terapeutico del

Colesterolo in Prevenzione Secondaria Lorenza Robiglio

U.O.C. Cardiologia - ASL 12 Versilia

Lido di Camaiore -Hotel Le Dune

9 Febbraio 2008

Perché ridurre il colesterolo ?

Dimostrazione di un rapporto stretto fra colesterolo e malattia aterosclerotica

•basi biologiche

•basi epidemiologiche

Epidemiologia delle malattie cardio e cerebrovascolari

http://www.cuore.iss.it/

chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno (90% probabilità) !!!!!!

Studio INTERHEART (15.152 casi e 14.820 controlli)

Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, “spiegano” oltre il 90% degli infarti in tutte le regioni del mondo”

L’associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto: …

1. Fumo

2. Ipertensione

3. Diabete

4. Dislipidemia

5. Obesità addominale

6. Stress

7. Inattività fisica

8. Scarsa assunzione di frutta e verdura

9. Nulla assunzione di alcool



•basi biologiche




- Basi biologiche • 1913 : esperimenti di Anitschkow su conigli• 1929: individuazione lipoproteine (Macheboeuf)• 1939: associazione familiare di xantomatosi,

ipercolesterolemia e coronaropatia (Muller)• 1951 : rapporto livelli HDl e aterosclerosi

coronarica ( Russ, Eder, Barr)



•basi biologiche




-Basi epidemiologiche • Seven Countries Stydy • Studio su popolazioni giapponesi • Studio MONICA• Studio MRFIT• Studio di FRAMINGHAM • Studio PROCAM • Studio MREIT• Lipid Research Prevalence Study

Colesterolo e Malattia Aterosclerotica

Basi Epidemiologiche

Colesterolo e Malattia Aterosclerotica

Dalle Basi Epidemiologiche al Razionale della Terapia Ipocolesterolemizzante

•Concetto di prevenzione delle malattie cardiovascolari

•Diverse strategie di prevenzione

- prevenzione primaria - prevenzione secondaria

•Diverse strategie terapeutiche (farmacologiche e non )

Evoluzione nella gestione Evoluzione nella gestione delldell’’ipercolesterolemiaipercolesterolemia

Framingham

MRFIT

LRC-CPPT

Coronary Drug Project

Helsinki Heart

CLAS (angio)

Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)

Meta-Analyses(Holme, Rossouw)

4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VAHIT, others

1970s

NCEPATP IGuidelines1988

NCEPATP IIGuidelines1993

NCEPATP IIIGuidelines2001

UPDATE2004

UPDATE2004

HPS, PROVE-IT, ASCOT, ALLHAT, PROSPER

NCEP: National Cholesterol Education Program

ATP: Adult Treatment Panel

Evolution of Lipid Management Guidelines:

The National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment

Panel (ATP)

•Exclusive focus on LDL-C reduction

•Strong support for resins, niacin

•Statins, fibrates not first line

ATP I (1988)

•Risk assessment guides therapy

•Goal LDL-C for CHD set at ≤ 100 mg/dL

•Statins included in "major drugs"

ATP II (1993)

•Identifies optimal LDL-C level < 100 mg/dL

•High-risk patient group now includes patients with CHD risk equivalent, LDL-C goal < 100 mg/dL

•Increased focus on HDL-C; non-HDL-C as a secondary target of therapy

ATP III (2001)


Framingham

MRFIT

LRC-CPPT


Helsinki Heart

CLAS (angio)




1970s




UPDATE2004

UPDATE2004




Terapia Ipocolesterolemizzante

Impatto rivoluzionario delle statine

•maggiore entità di riduzione di livelli di colesterolo LDL

•riduzione di eventi •riduzione di mortalità

Efficacia e benefici clinici negli studi di confronto tra

statine e placebo

32-441,53,434,94731SPARCL

16-292,12,9242410ASPEN

18-310,93,233,912554D

34-321,23,023,92838CARDS

28-321,04,13,92102ALERT

31-270,93,43,91677LIPS

37-271,03,95,16605AFCAPS/TexCAPS

36-291,03,43,310305ASCOT-LLA

19-271,03,83,25804PROSPER

24-250,93,96,19014LIPID

24-281,03,65,04159CARE

29-261,35,05,26595WOSCOP

27-311,03,44,920536HPS

34-361,74,95,444444S

e dell’IM (%)

Variazione(%)Variazione (mmol/L

mmol/L basale

Riduzione dei decessi cardiaci

C - LDL Follow-up

(anni)

Dimensione del campione

Studio

Statine


Framingham

MRFIT

LRC-CPPT


Helsinki Heart

CLAS (angio)




1970s




UPDATE2004

UPDATE2004




Primary Prevention & Secondary PreventionStatin Mega Trials

1994 - 4S (Scandinavian) (Simvastatin)

1995 - WOSCOP (West of Scotland) (Prava)

1996 - CARE (Chol and Recurrent Event) (Prava)

1998 - LIPID Trial (long-term intervention) (Prava)

1998 - AFCAPS / TexCAPS (lova)

Early secondary prevention trials only focussed on long-term event

reductions in stable patients1.00

0.95

0.90

0.85

0.80

0.000 1 2 3 4 5 6

Pro

port

ion

aliv

eP

ropo

rtio

n al

ive

Risk reduction, 30%Risk reduction, 30%Log-rank p=0.0003

SimvastatinSimvastatinPlacebo

4S

00F

atal

CH

D/n

onfa

tal

Fat

al C

HD

/non

fata

lM

I (%

)M

I (%

)

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6 7

Risk reduction, 24%Risk reduction, 24%p<0.001

PravastatinPravastatin

Placebo

LIPID

0 1 2 3 4 5 6

15

10

5

0Fat

al C

HD

/non

fata

lF

atal

CH

D/n

onfa

tal

MI

(%)

MI

(%)

Risk reduction, 24%p=0.003

PravastatinPravastatinPlacebo

CARE

Years4S Study Group. Lancet 1994;344:1383–1389.Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001–1009.LIPID study group. N Engl J Med 1998;339:1349–1357.

NCEP ATP III: target C-LDLCategorie di rischio

Adattato da NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486–2497.

CHD o rischio CHD

equivalente

< 2 fattori

di rischio

≥ 2 fattori

di rischio(fumo,

ipertensione, HDL <40,

familiarità ..)Li

vello

C-L

DL

(mg/d

L)

100 -

160 -

130 -

190 -

Target 100

mg/dL

Target 130

mg/dL

Target

160mg/dL

100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

Rischio equivalente:• >20% a 10 a di CHD• Diabete• Vasculopatia periferica• Aneurisma Ao add.• Vasculopatia tronchi sopra-Aortici

2001


Framingham

MRFIT

LRC-CPPT


Helsinki Heart

CLAS (angio)




1970s




UPDATE2004

UPDATE2004




NCEP ATP III luglio 2004 Nuove evidenze sulla terapia

ipolipemizzante

Alcune conferme, alcune novità

PROSPERASCOT-LLA

PROVE ITHPS

ALLHAT-LLT A to Z

“Heart Protection Study” (HPS)Caratteristiche dello Studio

Lancet 2002

Heart Protection Study: Results

• 13% reduction in all-cause mortality

• 24% reduction in major vascular events

• 27% reduction in major coronary events

• 25% reduction in stroke

• 24% reduction in revascularization

Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.

HPS

LDL (mg/dl)

Het2

2 = 0.8

< 100 285 360

> 100 < 130 670 881

> 130 1087 1365

Tutti i pazienti 2042 2606(19.9%) (25.4%)

-- 24%24%

(2P<0.00001)0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

EventiEventi vascolarivascolari per per livellilivelli didi LDLLDL

Rischio relativo IC 95%Simva PlaceboCaratteristicheal basale (10269) (10267) Simva meglio Simva peggio

Peto R. et al, AHA-ANAHEIM 2001

- 23%

- 26%

- 23%

0

1

2

3

4

Cu

mu

lati

ve

Incid

en

ce (

%)

Years

ASCOT: Primary EndpointNonfatal MI and Fatal

CHD

0.0

0.5 1.0

1.5

2.0

2.5 3.0

3.5

Atorvastatin 10 mg Number of events 100

Placebo

Number of events 15436%reduction

HR = 0.64 (0.50–0.83); p = 0.0005

Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158.

• 5804 pazienti (70–82 anni) ad alto rischio

• Terapia: pravastatina 40 mg vs. placebo

• 19% di riduzione di eventi coronarici maggiori

• 24% riduzione di mortalità cardiovascolare

• 25% riduzione in TIA (non stroke riduzione)

• Conclusioni: I pazienti anziani beneficiano di una riduzione farmacologica delle LDL-C

Shepherd J et al. Lancet 2002;360:1623–1630.

Studio PROSPER - Risultati

JAMA 2002;288:2988-3007

Prava5.1705.0884.9564.8093.8192.173 1.1325.1704.9624.7614.5433.5461.966992UC5.1855.1044.9944.8453.8322.1791.138 5.1854.9714.7824.5583.5231.960988

N° di pazienti

0

12

18

Tass

o c

um

ula

tivo (

%)

15

0

6

9

3

Tempo all’evento (anni)

Usual CarePravastatina

1 2 3 4 5 6

RR (IC 95%), 0,99 (0,89-1,11)0

12

18

Tass

o c

um

ula

tivo (

%)

15

6

9

3

Tempo all’evento (anni)

Usual CarePravastatina

0 1 2 3 4 5 6

RR (IC 95%), 0,91 (0,79-1,04)

Studio ALLHAT-Lipid Lowering Trial Risultati

Mortalità - Tutte le cause

Mortalità per CHD + IM non fatale

La mancanza di differenze significative tra Pravastatina e terapia tradizionale nell’incidenza della mortalità generale e degli eventi coronarici nei pazienti con ipertensione ben controllata e colesterolo LDL moderatamente aumentato, potrebbe essere dovuto al modesto differenziale nel colesterolo totale e nel colesterolo LDL tra Pravastatina e terapia tradizionale rispetto ai precedenti studi clinici con le statine.

Cannon C. et al. N.Engl.J.Med 2004, 350: 15-24

Studio PROVE-IT: minore incidenza

di eventi nel braccio con atorvastatina

106 mg/dl 106 mg/dl LDL-CLDL-Cbefore before

randomizatiorandomizationn

95 mg/dl LDL-C95 mg/dl LDL-CPravastatin arm Pravastatin arm

(-22%)(-22%)

62 mg/dl LDL-C62 mg/dl LDL-CAtorvastatin arm (-Atorvastatin arm (-51%)51%)

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 300

5

10

15

20

25

30

Death

or

Majo

r C

ard

iovasc

ula

r Event

(%)

Months of Follow-up

p=0.005

80 mg of atorvastatin40 mg of pravastatin

p<0,001

I pazienti con SCA beneficiano del trattamento “intensivo” e precoce

Studi con statine in prevenzione primaria: riduzione eventi e colesterolo LDL “on trial”

O’Keefe et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146

-1

10

55 75

8

6

4

2

0

95 115 135 155 195

Even

ti c

oro

nari

ci

(%)

Colesterolo LDL (mg/dL)

WOSCOPS-P

AFCAPS-P

175

y = 0,0599x – 3,3952R2 = 0,9305p = 0,00199

7

5

3

1

WOSCOPS-S

AFCAPS-S

ASCOT-P

ASCOT-S

Gli eventi sembranoazzerarsi

per uncolesterolo LDL di 55

mg/dL

Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi e

colesterolo LDL “on trial”

O’Keefe et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146

0

30

30 50

20

10

70 90 110 130 210

Even

ti c

oro

nari

ci

(%)

Colesterolo LDL (mg/dL)

4S-P

LIPID-P

150

y = 0,1629x – 4,6776R2 = 0,9029p = 0,0001

25

15

5

HPS-P

HPS-SLIPID-S

170 190

4S-S

CARE-P

CARE-S

PROVE-IT-PR

PROVE-IT-AT

Gli eventi sembranoazzerarsi per uncolesterolo LDL di 30 mg/dL

NCEP 2004:livelli di C-LDL e rischio relativo

di CHD- Sulla base di numerosi studi clinici e dei dati disponibili riguardanti le terapie ipocolester., è stata individuata una stretta correlazione tra i livelli di C-LDL e il rischio relativo di coronaropatia.

- I dati suggeriscono che per un piccola riduzione del C-LDL (-30 mg/dl) è possibile osservare una netta riduzione del rischio di coronaropatia, corrispondente a circa il 30%.

Livelli di C-LDL (mg/dl)

40 19016013010070

3,7

1,0

Ris

ch

io r

ela

tivo

d

i coro

naro

pati

a (

log

scale

)

1,3

1,7

2,2

2,9

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

“The Lower, the Better”

Attuali Ideali

NCEP ATP III Guidelines – 2004 Update

• I Pazienti ad alto rischio (Diabete e/o cardiopatia ischemica) devono:

1) avere livelli più bassi di LDL-C 2) iniziare prima il trattamento farmacologico:

– LDL-C <100 mg/dL come obiettivo primario

– In caso di altissimo rischio (Diabete e Cardiopatia ischemica) le LDL-C devono scendere a <70 mg/dL

– La terapia farmacologica va sempre iniziata se la LDL-C è superiore a 100 mg/dl.

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.

Raccomandazioni NCEP ATP III -2004

Candidati per target di LDL < 70 mg/dl

Pazienti a rischio CV molto elevato

MALATTIA CORONARICA IN ATTO ++

Fattori di rischio multipli (diabete) Sindrome metabolica (TG alti e basso

HDL)Sindromi coronariche acute

ALLIANCEGREACE

Nessuna associazione significativa fra livelli di LDL-C raggiunti ed eventi avversi con Atorvastatina 80 mg

Colesterolo LDL (mg/dL) raggiunto

Effetti collaterali epatici

.982.63.23.03.2ALT >3 ULN

.831.62.42.62.0Interruzione del farmaco a causa di LFT

.4500.300CK >10 ULN

.181.01.90.72.3CK >3 ULN

.6400.60.60.4Miosite

5.7

40n=193

6.2

>40–60n=631

.754.36.4Mialgia

Effetti collaterali muscolari

P Trend>60–80n=576

>80–100n=256Misure di sicurezza

Nessun caso di rabdomiolisi riportato

Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416

Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H et al., for the ASCOT Investigators, Lancet

2003;361:1149-58

Riduzione dell’ictus cerebrale dopo

terapia ipocolesterolemizzante con statine in studi controllati

con placebo o UC, in prevenzione primaria

Riduzione dell’ictus cerebrale dopo

terapia ipocolesterolemizzante con statine in studi controllati

con placebo o UC, in prevenzione primaria

0

3

Inci

denza

cu

mula

tiva (

%)

Anni

1

0,0 1,0 1,5 3,52,5

2

0,5 2,0 3,0

27%riduzione

HR=0,73 (0,56-0,96)p=0,0236

PlaceboAtorvastatina 10mg

Numero di eventi 121

Numero di eventi 89

WOSCOPS (Pravastatina)NEJM, 1995

ALLHAT-LLT (Pravastatina)JAMA, 2002

ASCOT-LLA (Atorvastatina)Lancet, 2003

5 -10 -20 -30 -50-40

-11-9

-27

-45-35-25-15-50

**

* p: n.s.

ASCOT

Riduzione dell’ictus cerebrale dopo terapia ipocolesterolemizzante con statine in studi

controllaticon placebo o UC, in prevenzione secondaria

4S (Simvastatina)Lancet, 1994

CARE (Pravastatina)NEJM, 1996

LIPID (Pravastatina)NEJM, 1998

MIRACL (Atorvastatina)JAMA, 2001

HPS (Simvastatina)Lancet, 2002

GREACE (Atorvastatina)Curr Res Med Opin, 2002

PROSPER (Pravastatina)Lancet, 2002

-30

-31

-20

-50

-27

-47

3

5 -10 -20 -30 -50-40

Prevenzione Secondaria

-45-35-25-15-50

*

Riduzione ictus cerebrale

… Effect of the Magnitude of Lipid Lowering on Risk of Elevated Liver

Enzimes, Rhabdomyolysis , and Cancer.. • Risk of statin-associated elevates liver enzymes or

rhabdomyolysis is not related to the magnitude of LDL-C lowering

• …the risk of the cancer is significantly associated with lower achieved LDL-C levels

• … drug- and dose-specific effects are more important determinants of liver and muscle toxicity

• …the cardiovascular benefits of low achieved levels of LDL-C may in part be offset by an increased risk of cancer

Alsheikh-Ali AA. et al J Am Coll Cardiol 2007; 50:409-18

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary

and Other Atherosclerotic Vascular Disesae: 2006 Update • LDL-C should be < 100 mg/dl I(A) and

• Further reduction of LDL-C to < 70 mg/dl is reasonable IIa (A)

• If baseline LDL-C is > 100 mg/dl, initiate LDL -lowering drug therapy I(A)

• If on treatment LDL-C is > 100 mg/dl intensify LDL-C lowering drug therapy (may require LDL-C lowering drug combination ) I(A)

• If baseline LDL-C is 70 to 100mg/dl it is reasonable to treat to LDL-C < 70 mg/dl IIa (B)

Smith S . et al.. Circulation ,2006; 113: 2363-2372

Linee Guida su Diabete, Prediabete e Rischio

CardiovascolareTratto dal testo integrale pubblicato dai membri della TASK FORCE su DIABETE E MALATTIE CARDIOVASCOLARI della SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA (ESC) e della ASSOCIAZIONE EUROPEA PER LO STUDIO DEL DIABETE (EASD)

Settembre 2007

Trattamento della Dislipidemia OBIETTIVI TERAPEUTICI SUGGERITI

American

Diabetes Association

Third Joint

Task Force

Europea

LINEE-GUIDA

ESC/EASD

2007

COLESTEROLO TOTALE < 175 mg/dl < 175 mg/dl

COLESTEROLO LDL < 100 mg7dl

Ma in soggetti a rischio elevato

< 70 mg/dl

< 100 mg/dl < 97 mg/dl

< 70 mg/dl in

prevenzione

secondariaCOLESTEROLO HDL >40 mg/dl nel

maschio

> 50 mg/dl nella femmina

> 40 mg/dl >40 mg/dl nel maschio

> 46 mg/dl nella femmina

TRIGLICERIDI <150 mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dl

Target di colesterolo -LDL

• Diverso livello di rischio CV • Diversa riduzione % del colesterolo -LDL •Diverse statine disponibili (Statine con diversa potenza)

Che % di riduzione del colesterolo-LDL è necessaria per raggiungere il target ?

Per raggiungere i target di C-LDLraccomandati

sono necessarie diverse riduzioni del C-LDL che dipendono dal valore basale del C-LDL

Pz. a rischio elevatoTarget C-LDL

<100mg/dl C-LDL Riduzione basale

richiesta > 200 > 50 %

180-200 45-50 %160-180 40-45 %140-160 30-40 %120-140 20-30 %

Pz. a rischio molto elevato

Target C-LDL < 70mg/dl

C-LDL Riduzione basale richiesta > 200 > 50 % 180-200 > 50 % 160-180 > 50 % 140-160 > 50 % 120-140 40-50 %

Riduzione % del Col-LDL Effetto delle Diverse

STATINE

Che % di riduzione del colesterolo -LDL è necessaria per raggiungere il target ?% di riduzione di C-LDL richiesta per

raggiungere il target - 20 -25 -30 -35 - 40 -45 -50 -55 -60

Simva 10

Simva 20

Simva 40

Atorva 10

Atorva 20

Atorva 40

Rosuva 10 Rosuva 20 Rosuva 40

Raddoppiando la dose di statina si ottiene una riduzione aggiuntiva ulteriore del C-LDL

pari a circa il 6 % (regola del 6)

Many Patients With CHD Fail to Achieve LDL-C and Non-HDL-C Goals Even With

Dose TitrationACCESS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

LDL-C Non-HDL-C

Pat

ien

ts,

% a

t g

oal

Atorvastatin 10 - 80 mg

Simvastatin 10 - 40 mg

Lovastatin 20 - 80 mg

Fluvastatin 20 - 80 mg

Pravastatin 10 - 40 mg

†Patients in CHD risk category. Ballantyne CM, et al. Am J Cardiol. 2001;88:265-269.

n = 2,543†

At Wk 54

Rosuvastatina-Atorvastatina: percentuale di pazienti che raggiungono il target per il colesterolo LDL raccomandato

dalle Linee Guida a 52 settimane Studio Stellar

Olsson AG, Am Heart J 2002;144:1044-1051

Raggiunto a 20 mg Raggiunto a 80 mgRaggiunto a 10 mg Raggiunto> a 40 mg Insuccessi

Atorvastatina

87,1%

Rosuvastatina

+2,4%+5,2%+5,2%

+11,3%

+18,1%

+82,1%

+58,.6%

96,2%

20,8 mg(n=140)

13,4 mg(n=134)

Dose media

Pazi

en

ti a

targ

et

per

cole

ste

rolo

LD

L(%

)

0

100

20

40

60

80

Molti pazienti con indicazione ad una terapia ipolipemizzante non

ricevono trattamento. EUROASPIRE II

The Lancet 2001;357:995-1001

CONTROLLO TERAPEUTICO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA IN PAZIENTI

CON CARDIOPATIA ISCHEMICA (PREVENZIONE SECONDARIA)



0

20

40

60

80

100

Europa Italia

% P

azie

nti

In TerapiaNon in Terapia

0

20

40

60

80

100

Europa Italia

% P

azie

nti

Solo il 50% circa dei trattati ha raggiunto

un CT adeguato

Buon Controllo CT<195mg/dlInadeguato Controllo CT>195mg/dl

Pazientiin

Terapia

CRUSADE Discharge Medication

Use

LVEF < 40%, CHF, DM, HTN

# Known hyperlipidemia, TC, LDL

90%90% 83%83%

0%0%

20%20%

40%40%

60%60%

80%80%

100%100%

ASAASA Beta Beta BlockersBlockers

ACE-ACE-Inhibitors*Inhibitors*

61%61%

Lipid-Lipid-LoweringLowering

AgentAgent##

79%79%

56%56%

ClopidogrelClopidogrel

Corretto Impiego delle STATINE

Euro Heart Survey - ACS Registry , STEMI

IT155 : N = 46 - Italy : N= 214Medical treatment at discharge

Label IT 155 Italy

Aspirin (%) 95.65 94.55

Clopidogrel (%) 80.43 70.44

Beta-blockers (%) 86.96 77.83

ACE-inhibitors(%) 76.09 72.41

Ang II rec. Block.(%) 4.35 5.91

Statins (%) 89,13 81,28

Euro Heart Survey - ACS Registry , STEMI

IT155 : N = 46 - Europe : N= 2557Medical treatment at discharge

Label IT 155 Europe

Aspirin (%) 95.65 92.42





Statins (%) 89.13 85.93

Euro Heart Survey -ACS Registry ,NSTE-ACS

IT155 : N = 124 - Italy : N= 387Medical treatment at discharge

Label IT 155 Italy

Aspirin (%) 87.90 89.53


Beta-blockers (%) 86.29 75.20 **



Statins (%) 78.23 73.37

Euro Heart Survey -ACS Registry ,NSTE-ACS

IT155 : N = 124 - Europe : N= 3275

Medical treatment at discharge Label IT 155 Europe

Aspirin (%) 87.90 90.45

Clopidogrel (%) 61.29 57. 86




Statins (%) 78.23 78.36

Molti pazienti con indicazione ad una terapia ipolipemizzante non

ricevono trattamento. EUROASPIRE II

The Lancet 2001;357:995-1001





0

20

40

60

80

100

Europa Italia

% P

azie

nti

In TerapiaNon in Terapia

0

20

40

60

80

100

Europa Italia

% P

azie

nti

Solo il 50% circa dei trattati ha raggiunto

un CT adeguato

Buon Controllo CT<195mg/dlInadeguato Controllo CT>195mg/dl

Pazientiin

Terapia

Raggiungimento del target del colesterolo LDL

Van Gasse et al. Curr Med Res Opin 2005;21:1389-1399

Studio REALITY

% d

i p

azi

en

ti in

te

rap

ia

0

10

20

30

40

50

60

Francia Germania Italia Spagna

55

24

14

28

(2004)

Ambulatorio Prevenzione Secondaria

U.O.C. Cardiologia ASL 12- VersiliaRisultati attività svolta

(1 giugno 1999- 10 giugno 2007)• Coinvolgimento durante il ricovero di oltre il 70 %

della popolazione target • Partecipazione al primo controllo ambulatoriale ed

effettivo arruolamento di oltre l’ 80 % della popolazione coinvolta durante il ricovero

• Perdita durante il follow-up di circa il 10-12 % dei pazienti arruolati (per svariate cause escluso il decesso)

• Perdita durante il follow-up di circa il 3-4 % dei pazienti arruolati causa decesso ( cause di decesso: 50 % malattie cardiovascolari, 50 % per patologia neoplastica )


U.O.C. Cardiologia ASL 12- VersiliaRisultati attività svolta (1 giugno ’99 -10 giugno ‘07)

• Pazienti attivi al follow-up al 10 giugno ‘07: 526

(Maschi : 395395; Femmine: 131)• Pazienti seguiti per 6 o più mesi : 483 (92 %)• Pazienti ricoverati per SCA : 497 (94 %)• Pazienti sottoposti a PTCA al ricovero: 337 (64 %)• Pazienti sottoposti a BPAC al ricovero: 36 (7 %)

• Pazienti non rivascolarizzati al ricovero: 153 (29 %)• Pazienti riospedalizzati per SCA : 42 (7.9 %)• Nuove rivascolarizzazioni (PTCA o BPAC) : 44 (8.3

%)


U.O.C. Cardiologia ASL 12- VersiliaRisultati attività svolta (1 giugno ’99 -10 giugno ‘07)

Andamento dei fattori di rischio • Abitudine al fumo di sigaretta : 23 % dei pazienti• Sovrappeso/obesità (IMC > 25): 64% dei pazienti • Controllo ottimale PA (<130/80): 66% dei pazienti• Colesterolo LDL a valori target (< 100

mg/dl): 65% dei pazienti• Inattività fisica (lavoro/tempo libero): 53% dei

pazienti• Diabete mellito : 19% dei pazienti Aderenza alla terapia farmacologica• Corretta assunzione di politerapie: 75% dei

pazienti

La conoscenza non è sufficiente!

Pearson Ta et al. Arch Intern Med 2000;160:150-167

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Medici che conoscono le linee guida NCEP

Pazienti trattati che arrivano a target

95%

38%

Conclusioni (I) La valutazione combinata dei dati

riportati in questa presentazione indica che la riduzione della colesterolemia, ottenibile mediante le statine , impiegate con approppriatezza, è in grado di indurre, con tempi di latenza piuttosto brevi e nell’ambito dell’intera gamma di valori di colesterolemia osservabili, un’importante riduzione dell’incidenza di eventi clinici di natura coronarica e/o cerebrovascolare.

Conclusioni (II) Approppriatezza d’ uso delle statine :

come definirla • Le migliori evidenze scientifiche disponibili

riassunte nelle Linee Guida Internazionali raccomandano di trattare efficacemente tutti i pazienti ad alto rischio CV per ridurre il più possibile il rischio CV ( - 1% di Col-LDL - 1% di rischio CV)

• Ridurre gli sprechi significa : - eliminare la discontinuità nel trattamento : le

statine sono una terapia cronica -utilizzare la statina a più favorevole rapporto

costo/efficacia nel portare a target i pazienti a rischio CV

Conclusioni (III)

Approppriatezza d’ uso delle statine : come definirla

•Trattare tutti i pazienti ad alto rischio CV

•Trattare per raggiungere il target di C-LDL al fine di ridurre il più possibile il numero di eventi CV, ricoveri e ospedalizzazioni e di ridurre quindi la spesa sanitaria relativa alla gestione degli eventi CV

CRUSADE Discharge Interventions

59%59%59%59%

72%72%72%72%

42%42%42%42%

66%66%66%66%

0%0%

20%20%

40%40%

60%60%

80%80%

100%100%

Lipid Panel Lipid Panel DrawnDrawn

Lipid Panel Lipid Panel DrawnDrawn

DietaryDietaryCounselingCounseling

DietaryDietaryCounselingCounseling

Cardiac RehabCardiac RehabReferralReferral

Cardiac RehabCardiac RehabReferralReferral

Smoking Smoking Cessation Cessation CounselingCounseling

Smoking Smoking Cessation Cessation CounselingCounseling

Dai Grandi Trials con Statine al Razionale del Target Terapeutico del Colesterolo in Prevenzione...

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