Dai Grandi Trials con Statine al Razionale del Target Terapeutico del

Colesterolo in Prevenzione Secondaria Lorenza Robiglio

U.O.C. Cardiologia - ASL 12 Versilia

Lido di Camaiore -Hotel Le Dune

9 Febbraio 2008

Perché ridurre il colesterolo ?

Dimostrazione di un rapporto stretto fra colesterolo e malattia aterosclerotica

•basi biologiche

•basi epidemiologiche

Perché ridurre il colesterolo ?

Dimostrazione di un rapporto stretto fra colesterolo e malattia aterosclerotica

•basi biologiche

•basi epidemiologiche

Epidemiologia delle malattie cardio e cerebrovascolari

chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno (90% probabilità) !!!!!!

Studio INTERHEART (15.152 casi e 14.820 controlli)

Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, “spiegano” oltre il 90% degli infarti in tutte le regioni del mondo”

L’associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto: …

1. Fumo

2. Ipertensione

3. Diabete

4. Dislipidemia

5. Obesità addominale

6. Stress

7. Inattività fisica

8. Scarsa assunzione di frutta e verdura

9. Nulla assunzione di alcool

Perché ridurre il colesterolo ?

Dimostrazione di un rapporto stretto fra colesterolo e malattia aterosclerotica

•basi biologiche

•basi epidemiologiche

Perché ridurre il colesterolo ?

Dimostrazione di un rapporto stretto fra colesterolo e malattia aterosclerotica

- Basi biologiche • 1913 : esperimenti di Anitschkow su conigli• 1929: individuazione lipoproteine (Macheboeuf)• 1939: associazione familiare di xantomatosi,

ipercolesterolemia e coronaropatia (Muller)• 1951 : rapporto livelli HDl e aterosclerosi

coronarica ( Russ, Eder, Barr)

Perché ridurre il colesterolo ?

Dimostrazione di un rapporto stretto fra colesterolo e malattia aterosclerotica

•basi biologiche

•basi epidemiologiche

Perché ridurre il colesterolo ?

Dimostrazione di un rapporto stretto fra colesterolo e malattia aterosclerotica

-Basi epidemiologiche • Seven Countries Stydy • Studio su popolazioni giapponesi • Studio MONICA• Studio MRFIT• Studio di FRAMINGHAM • Studio PROCAM • Studio MREIT• Lipid Research Prevalence Study

Colesterolo e Malattia Aterosclerotica

Basi Epidemiologiche

Colesterolo e Malattia Aterosclerotica

Basi Epidemiologiche

Colesterolo e Malattia Aterosclerotica

Dalle Basi Epidemiologiche al Razionale della Terapia Ipocolesterolemizzante

•Concetto di prevenzione delle malattie cardiovascolari

•Diverse strategie di prevenzione

- prevenzione primaria - prevenzione secondaria

•Diverse strategie terapeutiche (farmacologiche e non )

Evoluzione nella gestione Evoluzione nella gestione delldell’’ipercolesterolemiaipercolesterolemia

Framingham

MRFIT

LRC-CPPT

Coronary Drug Project

Helsinki Heart

CLAS (angio)

Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)

Meta-Analyses(Holme, Rossouw)

4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VAHIT, others

1970s

NCEPATP IGuidelines1988

NCEPATP IIGuidelines1993

NCEPATP IIIGuidelines2001

UPDATE2004

UPDATE2004

HPS, PROVE-IT, ASCOT, ALLHAT, PROSPER

NCEP: National Cholesterol Education Program

ATP: Adult Treatment Panel

Evolution of Lipid Management Guidelines:

The National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment

Panel (ATP)

•Exclusive focus on LDL-C reduction

•Strong support for resins, niacin

•Statins, fibrates not first line

ATP I (1988)

•Risk assessment guides therapy

•Goal LDL-C for CHD set at ≤ 100 mg/dL

•Statins included in "major drugs"

ATP II (1993)

•Identifies optimal LDL-C level < 100 mg/dL

•High-risk patient group now includes patients with CHD risk equivalent, LDL-C goal < 100 mg/dL

•Increased focus on HDL-C; non-HDL-C as a secondary target of therapy

ATP III (2001)

Evoluzione nella gestione Evoluzione nella gestione delldell’’ipercolesterolemiaipercolesterolemia

Framingham

MRFIT

LRC-CPPT

Coronary Drug Project

Helsinki Heart

CLAS (angio)

Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)

Meta-Analyses(Holme, Rossouw)

4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VAHIT, others

1970s

NCEPATP IGuidelines1988

NCEPATP IIGuidelines1993

NCEPATP IIIGuidelines2001

UPDATE2004

UPDATE2004

HPS, PROVE-IT, ASCOT, ALLHAT, PROSPER

NCEP: National Cholesterol Education Program

ATP: Adult Treatment Panel

Terapia Ipocolesterolemizzante

Impatto rivoluzionario delle statine

•maggiore entità di riduzione di livelli di colesterolo LDL

•riduzione di eventi •riduzione di mortalità

Efficacia e benefici clinici negli studi di confronto tra

statine e placebo

32-441,53,434,94731SPARCL

16-292,12,9242410ASPEN

18-310,93,233,912554D

34-321,23,023,92838CARDS

28-321,04,13,92102ALERT

31-270,93,43,91677LIPS

37-271,03,95,16605AFCAPS/TexCAPS

36-291,03,43,310305ASCOT-LLA

19-271,03,83,25804PROSPER

24-250,93,96,19014LIPID

24-281,03,65,04159CARE

29-261,35,05,26595WOSCOP

27-311,03,44,920536HPS

34-361,74,95,444444S

e dell’IM (%)

Variazione(%)Variazione (mmol/L

mmol/L basale

Riduzione dei decessi cardiaci

C - LDL Follow-up

(anni)

Dimensione del campione

Studio

Statine

Evoluzione nella gestione Evoluzione nella gestione delldell’’ipercolesterolemiaipercolesterolemia

Framingham

MRFIT

LRC-CPPT

Coronary Drug Project

Helsinki Heart

CLAS (angio)

Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)

Meta-Analyses(Holme, Rossouw)

4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VAHIT, others

1970s

NCEPATP IGuidelines1988

NCEPATP IIGuidelines1993

NCEPATP IIIGuidelines2001

UPDATE2004

UPDATE2004

HPS, PROVE-IT, ASCOT, ALLHAT, PROSPER

NCEP: National Cholesterol Education Program

ATP: Adult Treatment Panel

Primary Prevention & Secondary PreventionStatin Mega Trials

1994 - 4S (Scandinavian) (Simvastatin)

1995 - WOSCOP (West of Scotland) (Prava)

1996 - CARE (Chol and Recurrent Event) (Prava)

1998 - LIPID Trial (long-term intervention) (Prava)

1998 - AFCAPS / TexCAPS (lova)

Early secondary prevention trials only focussed on long-term event

reductions in stable patients1.00

0.95

0.90

0.85

0.80

0.000 1 2 3 4 5 6

Pro

port

ion

aliv

eP

ropo

rtio

n al

ive

Risk reduction, 30%Risk reduction, 30%Log-rank p=0.0003

SimvastatinSimvastatinPlacebo

4S

00F

atal

CH

D/n

onfa

tal

Fat

al C

HD

/non

fata

lM

I (%

)M

I (%

)

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6 7

Risk reduction, 24%Risk reduction, 24%p<0.001

PravastatinPravastatin

Placebo

LIPID

0 1 2 3 4 5 6

15

10

5

0Fat

al C

HD

/non

fata

lF

atal

CH

D/n

onfa

tal

MI

(%)

MI

(%)

Risk reduction, 24%p=0.003

PravastatinPravastatinPlacebo

CARE

Years4S Study Group. Lancet 1994;344:1383–1389.Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001–1009.LIPID study group. N Engl J Med 1998;339:1349–1357.

NCEP ATP III: target C-LDLCategorie di rischio

Adattato da NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486–2497.

CHD o rischio CHD

equivalente

< 2 fattori

di rischio

≥ 2 fattori

di rischio(fumo,

ipertensione, HDL <40,

familiarità ..)Li

vello

C-L

DL

(mg/d

L)

100 -

160 -

130 -

190 -

Target 100

mg/dL

Target 130

mg/dL

Target

160mg/dL

100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

Rischio equivalente:• >20% a 10 a di CHD• Diabete• Vasculopatia periferica• Aneurisma Ao add.• Vasculopatia tronchi sopra-Aortici

2001

Evoluzione nella gestione Evoluzione nella gestione delldell’’ipercolesterolemiaipercolesterolemia

Framingham

MRFIT

LRC-CPPT

Coronary Drug Project

Helsinki Heart

CLAS (angio)

Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)

Meta-Analyses(Holme, Rossouw)

4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VAHIT, others

1970s

NCEPATP IGuidelines1988

NCEPATP IIGuidelines1993

NCEPATP IIIGuidelines2001

UPDATE2004

UPDATE2004

HPS, PROVE-IT, ASCOT, ALLHAT, PROSPER

NCEP: National Cholesterol Education Program

ATP: Adult Treatment Panel

NCEP ATP III luglio 2004 Nuove evidenze sulla terapia

ipolipemizzante

Alcune conferme, alcune novità

PROSPERASCOT-LLA

PROVE ITHPS

ALLHAT-LLT A to Z

“Heart Protection Study” (HPS)Caratteristiche dello Studio

Lancet 2002

Heart Protection Study: Results

• 13% reduction in all-cause mortality

• 24% reduction in major vascular events

• 27% reduction in major coronary events

• 25% reduction in stroke

• 24% reduction in revascularization

Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.

HPS

LDL (mg/dl)

Het2

2 = 0.8

< 100 285 360

> 100 < 130 670 881

> 130 1087 1365

Tutti i pazienti 2042 2606(19.9%) (25.4%)

-- 24%24%

(2P<0.00001)0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

EventiEventi vascolarivascolari per per livellilivelli didi LDLLDL

Rischio relativo IC 95%Simva PlaceboCaratteristicheal basale (10269) (10267) Simva meglio Simva peggio

Peto R. et al, AHA-ANAHEIM 2001

- 23%

- 26%

- 23%

0

1

2

3

4

Cu

mu

lati

ve

Incid

en

ce (

%)

Years

ASCOT: Primary EndpointNonfatal MI and Fatal

CHD

0.0

0.5 1.0

1.5

2.0

2.5 3.0

3.5

Atorvastatin 10 mg Number of events 100

Placebo

Number of events 15436%reduction

HR = 0.64 (0.50–0.83); p = 0.0005

Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158.

• 5804 pazienti (70–82 anni) ad alto rischio

• Terapia: pravastatina 40 mg vs. placebo

• 19% di riduzione di eventi coronarici maggiori

• 24% riduzione di mortalità cardiovascolare

• 25% riduzione in TIA (non stroke riduzione)

• Conclusioni: I pazienti anziani beneficiano di una riduzione farmacologica delle LDL-C

Shepherd J et al. Lancet 2002;360:1623–1630.

Studio PROSPER - Risultati

JAMA 2002;288:2988-3007

Prava5.1705.0884.9564.8093.8192.173 1.1325.1704.9624.7614.5433.5461.966992UC5.1855.1044.9944.8453.8322.1791.138 5.1854.9714.7824.5583.5231.960988

N° di pazienti

0

12

18

Tass

o c

um

ula

tivo (

%)

15

0

6

9

3

Tempo all’evento (anni)

Usual CarePravastatina

1 2 3 4 5 6

RR (IC 95%), 0,99 (0,89-1,11)0

12

18

Tass

o c

um

ula

tivo (

%)

15

6

9

3

Tempo all’evento (anni)

Usual CarePravastatina

0 1 2 3 4 5 6

RR (IC 95%), 0,91 (0,79-1,04)

Studio ALLHAT-Lipid Lowering Trial Risultati

Mortalità - Tutte le cause

Mortalità per CHD + IM non fatale

La mancanza di differenze significative tra Pravastatina e terapia tradizionale nell’incidenza della mortalità generale e degli eventi coronarici nei pazienti con ipertensione ben controllata e colesterolo LDL moderatamente aumentato, potrebbe essere dovuto al modesto differenziale nel colesterolo totale e nel colesterolo LDL tra Pravastatina e terapia tradizionale rispetto ai precedenti studi clinici con le statine.

Cannon C. et al. N.Engl.J.Med 2004, 350: 15-24

Studio PROVE-IT: minore incidenza

di eventi nel braccio con atorvastatina

106 mg/dl 106 mg/dl LDL-CLDL-Cbefore before

randomizatiorandomizationn

95 mg/dl LDL-C95 mg/dl LDL-CPravastatin arm Pravastatin arm

(-22%)(-22%)

62 mg/dl LDL-C62 mg/dl LDL-CAtorvastatin arm (-Atorvastatin arm (-51%)51%)

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 300

5

10

15

20

25

30

Death

or

Majo

r C

ard

iovasc

ula

r Event

(%)

Months of Follow-up

p=0.005

80 mg of atorvastatin40 mg of pravastatin

p<0,001

I pazienti con SCA beneficiano del trattamento “intensivo” e precoce

Studi con statine in prevenzione primaria: riduzione eventi e colesterolo LDL “on trial”

O’Keefe et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146

-1

10

55 75

8

6

4

2

0

95 115 135 155 195

Even

ti c

oro

nari

ci

(%)

Colesterolo LDL (mg/dL)

WOSCOPS-P

AFCAPS-P

175

y = 0,0599x – 3,3952R2 = 0,9305p = 0,00199

7

5

3

1

WOSCOPS-S

AFCAPS-S

ASCOT-P

ASCOT-S

Gli eventi sembranoazzerarsi

per uncolesterolo LDL di 55

mg/dL

Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi e

colesterolo LDL “on trial”

O’Keefe et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146

0

30

30 50

20

10

70 90 110 130 210

Even

ti c

oro

nari

ci

(%)

Colesterolo LDL (mg/dL)

4S-P

LIPID-P

150

y = 0,1629x – 4,6776R2 = 0,9029p = 0,0001

25

15

5

HPS-P

HPS-SLIPID-S

170 190

4S-S

CARE-P

CARE-S

PROVE-IT-PR

PROVE-IT-AT

Gli eventi sembranoazzerarsi per uncolesterolo LDL di 30 mg/dL

NCEP 2004:livelli di C-LDL e rischio relativo

di CHD- Sulla base di numerosi studi clinici e dei dati disponibili riguardanti le terapie ipocolester., è stata individuata una stretta correlazione tra i livelli di C-LDL e il rischio relativo di coronaropatia.

- I dati suggeriscono che per un piccola riduzione del C-LDL (-30 mg/dl) è possibile osservare una netta riduzione del rischio di coronaropatia, corrispondente a circa il 30%.

Livelli di C-LDL (mg/dl)

40 19016013010070

3,7

1,0

Ris

ch

io r

ela

tivo

d

i coro

naro

pati

a (

log

scale

)

1,3

1,7

2,2

2,9

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

“The Lower, the Better”

Attuali Ideali

NCEP ATP III Guidelines – 2004 Update

• I Pazienti ad alto rischio (Diabete e/o cardiopatia ischemica) devono:

1) avere livelli più bassi di LDL-C 2) iniziare prima il trattamento farmacologico:

– LDL-C <100 mg/dL come obiettivo primario

– In caso di altissimo rischio (Diabete e Cardiopatia ischemica) le LDL-C devono scendere a <70 mg/dL

– La terapia farmacologica va sempre iniziata se la LDL-C è superiore a 100 mg/dl.

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.

Raccomandazioni NCEP ATP III -2004

Candidati per target di LDL < 70 mg/dl

Pazienti a rischio CV molto elevato

MALATTIA CORONARICA IN ATTO ++

Fattori di rischio multipli (diabete) Sindrome metabolica (TG alti e basso

HDL)Sindromi coronariche acute

ALLIANCEGREACE

Nessuna associazione significativa fra livelli di LDL-C raggiunti ed eventi avversi con Atorvastatina 80 mg

Colesterolo LDL (mg/dL) raggiunto

Effetti collaterali epatici

.982.63.23.03.2ALT >3 ULN

.831.62.42.62.0Interruzione del farmaco a causa di LFT

.4500.300CK >10 ULN

.181.01.90.72.3CK >3 ULN

.6400.60.60.4Miosite

5.7

40n=193

6.2

>40–60n=631

.754.36.4Mialgia

Effetti collaterali muscolari

P Trend>60–80n=576

>80–100n=256Misure di sicurezza

Nessun caso di rabdomiolisi riportato

Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416

Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H et al., for the ASCOT Investigators, Lancet

2003;361:1149-58

Riduzione dell’ictus cerebrale dopo

terapia ipocolesterolemizzante con statine in studi controllati

con placebo o UC, in prevenzione primaria

Riduzione dell’ictus cerebrale dopo

terapia ipocolesterolemizzante con statine in studi controllati

con placebo o UC, in prevenzione primaria

0

3

Inci

denza

cu

mula

tiva (

%)

Anni

1

0,0 1,0 1,5 3,52,5

2

0,5 2,0 3,0

27%riduzione

HR=0,73 (0,56-0,96)p=0,0236

PlaceboAtorvastatina 10mg

Numero di eventi 121

Numero di eventi 89

WOSCOPS (Pravastatina)NEJM, 1995

ALLHAT-LLT (Pravastatina)JAMA, 2002

ASCOT-LLA (Atorvastatina)Lancet, 2003

5 -10 -20 -30 -50-40

-11-9

-27

-45-35-25-15-50

**

* p: n.s.

ASCOT

Riduzione dell’ictus cerebrale dopo terapia ipocolesterolemizzante con statine in studi

controllaticon placebo o UC, in prevenzione secondaria

4S (Simvastatina)Lancet, 1994

CARE (Pravastatina)NEJM, 1996

LIPID (Pravastatina)NEJM, 1998

MIRACL (Atorvastatina)JAMA, 2001

HPS (Simvastatina)Lancet, 2002

GREACE (Atorvastatina)Curr Res Med Opin, 2002

PROSPER (Pravastatina)Lancet, 2002

-30

-31

-20

-50

-27

-47

3

5 -10 -20 -30 -50-40

Prevenzione Secondaria

-45-35-25-15-50

*

Riduzione ictus cerebrale

… Effect of the Magnitude of Lipid Lowering on Risk of Elevated Liver

Enzimes, Rhabdomyolysis , and Cancer.. • Risk of statin-associated elevates liver enzymes or

rhabdomyolysis is not related to the magnitude of LDL-C lowering

• …the risk of the cancer is significantly associated with lower achieved LDL-C levels

• … drug- and dose-specific effects are more important determinants of liver and muscle toxicity

• …the cardiovascular benefits of low achieved levels of LDL-C may in part be offset by an increased risk of cancer

Alsheikh-Ali AA. et al J Am Coll Cardiol 2007; 50:409-18

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary

and Other Atherosclerotic Vascular Disesae: 2006 Update • LDL-C should be < 100 mg/dl I(A) and

• Further reduction of LDL-C to < 70 mg/dl is reasonable IIa (A)

• If baseline LDL-C is > 100 mg/dl, initiate LDL -lowering drug therapy I(A)

• If on treatment LDL-C is > 100 mg/dl intensify LDL-C lowering drug therapy (may require LDL-C lowering drug combination ) I(A)

• If baseline LDL-C is 70 to 100mg/dl it is reasonable to treat to LDL-C < 70 mg/dl IIa (B)

Smith S . et al.. Circulation ,2006; 113: 2363-2372

Linee Guida su Diabete, Prediabete e Rischio

CardiovascolareTratto dal testo integrale pubblicato dai membri della TASK FORCE su DIABETE E MALATTIE CARDIOVASCOLARI della SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA (ESC) e della ASSOCIAZIONE EUROPEA PER LO STUDIO DEL DIABETE (EASD)

Settembre 2007

Trattamento della Dislipidemia OBIETTIVI TERAPEUTICI SUGGERITI

American

Diabetes Association

Third Joint

Task Force

Europea

LINEE-GUIDA

ESC/EASD

2007

COLESTEROLO TOTALE < 175 mg/dl < 175 mg/dl

COLESTEROLO LDL < 100 mg7dl

Ma in soggetti a rischio elevato

< 70 mg/dl

< 100 mg/dl < 97 mg/dl

< 70 mg/dl in

prevenzione

secondariaCOLESTEROLO HDL >40 mg/dl nel

maschio

> 50 mg/dl nella femmina

> 40 mg/dl >40 mg/dl nel maschio

> 46 mg/dl nella femmina

TRIGLICERIDI <150 mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dl

Target di colesterolo -LDL

• Diverso livello di rischio CV • Diversa riduzione % del colesterolo -LDL •Diverse statine disponibili (Statine con diversa potenza)

Che % di riduzione del colesterolo-LDL è necessaria per raggiungere il target ?

Per raggiungere i target di C-LDLraccomandati

sono necessarie diverse riduzioni del C-LDL che dipendono dal valore basale del C-LDL

Pz. a rischio elevatoTarget C-LDL

<100mg/dl C-LDL Riduzione basale

richiesta > 200 > 50 %

180-200 45-50 %160-180 40-45 %140-160 30-40 %120-140 20-30 %

Pz. a rischio molto elevato

Target C-LDL < 70mg/dl

C-LDL Riduzione basale richiesta > 200 > 50 % 180-200 > 50 % 160-180 > 50 % 140-160 > 50 % 120-140 40-50 %

Riduzione % del Col-LDL Effetto delle Diverse

STATINE

Che % di riduzione del colesterolo -LDL è necessaria per raggiungere il target ?% di riduzione di C-LDL richiesta per

raggiungere il target - 20 -25 -30 -35 - 40 -45 -50 -55 -60

Simva 10

Simva 20

Simva 40

Atorva 10

Atorva 20

Atorva 40

Rosuva 10 Rosuva 20 Rosuva 40

Raddoppiando la dose di statina si ottiene una riduzione aggiuntiva ulteriore del C-LDL

pari a circa il 6 % (regola del 6)

Many Patients With CHD Fail to Achieve LDL-C and Non-HDL-C Goals Even With

Dose TitrationACCESS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

LDL-C Non-HDL-C

Pat

ien

ts,

% a

t g

oal

Atorvastatin 10 - 80 mg

Simvastatin 10 - 40 mg

Lovastatin 20 - 80 mg

Fluvastatin 20 - 80 mg

Pravastatin 10 - 40 mg

†Patients in CHD risk category. Ballantyne CM, et al. Am J Cardiol. 2001;88:265-269.

n = 2,543†

At Wk 54

Rosuvastatina-Atorvastatina: percentuale di pazienti che raggiungono il target per il colesterolo LDL raccomandato

dalle Linee Guida a 52 settimane Studio Stellar

Olsson AG, Am Heart J 2002;144:1044-1051

Raggiunto a 20 mg Raggiunto a 80 mgRaggiunto a 10 mg Raggiunto> a 40 mg Insuccessi

Atorvastatina

87,1%

Rosuvastatina

+2,4%+5,2%+5,2%

+11,3%

+18,1%

+82,1%

+58,.6%

96,2%

20,8 mg(n=140)

13,4 mg(n=134)

Dose media

Pazi

en

ti a

targ

et

per

cole

ste

rolo

LD

L(%

)

0

100

20

40

60

80

Molti pazienti con indicazione ad una terapia ipolipemizzante non

ricevono trattamento. EUROASPIRE II

The Lancet 2001;357:995-1001

CONTROLLO TERAPEUTICO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA IN PAZIENTI

CON CARDIOPATIA ISCHEMICA (PREVENZIONE SECONDARIA)

CONTROLLO TERAPEUTICO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA IN PAZIENTI

CON CARDIOPATIA ISCHEMICA (PREVENZIONE SECONDARIA)

0

20

40

60

80

100

Europa Italia

% P

azie

nti

In TerapiaNon in Terapia

0

20

40

60

80

100

Europa Italia

% P

azie

nti

Solo il 50% circa dei trattati ha raggiunto

un CT adeguato

Buon Controllo CT<195mg/dlInadeguato Controllo CT>195mg/dl

Pazientiin

Terapia

CRUSADE Discharge Medication

Use

LVEF < 40%, CHF, DM, HTN

# Known hyperlipidemia, TC, LDL

90%90% 83%83%

0%0%

20%20%

40%40%

60%60%

80%80%

100%100%

ASAASA Beta Beta BlockersBlockers

ACE-ACE-Inhibitors*Inhibitors*

61%61%

Lipid-Lipid-LoweringLowering

AgentAgent##

79%79%

56%56%

ClopidogrelClopidogrel

Corretto Impiego delle STATINE

Corretto Impiego delle STATINE

Euro Heart Survey - ACS Registry , STEMI

IT155 : N = 46 - Italy : N= 214Medical treatment at discharge

Label IT 155 Italy

Aspirin (%) 95.65 94.55

Clopidogrel (%) 80.43 70.44

Beta-blockers (%) 86.96 77.83

ACE-inhibitors(%) 76.09 72.41

Ang II rec. Block.(%) 4.35 5.91

Statins (%) 89,13 81,28

Euro Heart Survey - ACS Registry , STEMI

IT155 : N = 46 - Europe : N= 2557Medical treatment at discharge

Label IT 155 Europe

Aspirin (%) 95.65 92.42

Clopidogrel (%) 80.43 74.08

Beta-blockers (%) 86.96 84.36

ACE-inhibitors(%) 76.09 77.31

Ang II rec. Block.(%) 4.35 4.58

Statins (%) 89.13 85.93

Euro Heart Survey -ACS Registry ,NSTE-ACS

IT155 : N = 124 - Italy : N= 387Medical treatment at discharge

Label IT 155 Italy

Aspirin (%) 87.90 89.53

Clopidogrel (%) 61.29 57.18

Beta-blockers (%) 86.29 75.20 **

ACE-inhibitors(%) 59.68 67.36

Ang II rec. Block.(%) 10.48 8.36

Statins (%) 78.23 73.37

Euro Heart Survey -ACS Registry ,NSTE-ACS

IT155 : N = 124 - Europe : N= 3275

Medical treatment at discharge Label IT 155 Europe

Aspirin (%) 87.90 90.45

Clopidogrel (%) 61.29 57. 86

Beta-blockers (%) 86.29 80.73

ACE-inhibitors(%) 59.68 67.83

Ang II rec. Block.(%) 10.48 8.45

Statins (%) 78.23 78.36

Molti pazienti con indicazione ad una terapia ipolipemizzante non

ricevono trattamento. EUROASPIRE II

The Lancet 2001;357:995-1001

CONTROLLO TERAPEUTICO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA IN PAZIENTI

CON CARDIOPATIA ISCHEMICA (PREVENZIONE SECONDARIA)

CONTROLLO TERAPEUTICO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA IN PAZIENTI

CON CARDIOPATIA ISCHEMICA (PREVENZIONE SECONDARIA)

0

20

40

60

80

100

Europa Italia

% P

azie

nti

In TerapiaNon in Terapia

0

20

40

60

80

100

Europa Italia

% P

azie

nti

Solo il 50% circa dei trattati ha raggiunto

un CT adeguato

Buon Controllo CT<195mg/dlInadeguato Controllo CT>195mg/dl

Pazientiin

Terapia

Raggiungimento del target del colesterolo LDL

Van Gasse et al. Curr Med Res Opin 2005;21:1389-1399

Studio REALITY

% d

i p

azi

en

ti in

te

rap

ia

0

10

20

30

40

50

60

Francia Germania Italia Spagna

55

24

14

28

(2004)

Ambulatorio Prevenzione Secondaria

U.O.C. Cardiologia ASL 12- VersiliaRisultati attività svolta

(1 giugno 1999- 10 giugno 2007)• Coinvolgimento durante il ricovero di oltre il 70 %

della popolazione target • Partecipazione al primo controllo ambulatoriale ed

effettivo arruolamento di oltre l’ 80 % della popolazione coinvolta durante il ricovero

• Perdita durante il follow-up di circa il 10-12 % dei pazienti arruolati (per svariate cause escluso il decesso)

• Perdita durante il follow-up di circa il 3-4 % dei pazienti arruolati causa decesso ( cause di decesso: 50 % malattie cardiovascolari, 50 % per patologia neoplastica )

Ambulatorio Prevenzione Secondaria

U.O.C. Cardiologia ASL 12- VersiliaRisultati attività svolta (1 giugno ’99 -10 giugno ‘07)

• Pazienti attivi al follow-up al 10 giugno ‘07: 526

(Maschi : 395395; Femmine: 131)• Pazienti seguiti per 6 o più mesi : 483 (92 %)• Pazienti ricoverati per SCA : 497 (94 %)• Pazienti sottoposti a PTCA al ricovero: 337 (64 %)• Pazienti sottoposti a BPAC al ricovero: 36 (7 %)

• Pazienti non rivascolarizzati al ricovero: 153 (29 %)• Pazienti riospedalizzati per SCA : 42 (7.9 %)• Nuove rivascolarizzazioni (PTCA o BPAC) : 44 (8.3

%)

Ambulatorio Prevenzione Secondaria

U.O.C. Cardiologia ASL 12- VersiliaRisultati attività svolta (1 giugno ’99 -10 giugno ‘07)

Andamento dei fattori di rischio • Abitudine al fumo di sigaretta : 23 % dei pazienti• Sovrappeso/obesità (IMC > 25): 64% dei pazienti • Controllo ottimale PA (<130/80): 66% dei pazienti• Colesterolo LDL a valori target (< 100

mg/dl): 65% dei pazienti• Inattività fisica (lavoro/tempo libero): 53% dei

pazienti• Diabete mellito : 19% dei pazienti Aderenza alla terapia farmacologica• Corretta assunzione di politerapie: 75% dei

pazienti

La conoscenza non è sufficiente!

Pearson Ta et al. Arch Intern Med 2000;160:150-167

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Medici che conoscono le linee guida NCEP

Pazienti trattati che arrivano a target

95%

38%

Conclusioni (I) La valutazione combinata dei dati

riportati in questa presentazione indica che la riduzione della colesterolemia, ottenibile mediante le statine , impiegate con approppriatezza, è in grado di indurre, con tempi di latenza piuttosto brevi e nell’ambito dell’intera gamma di valori di colesterolemia osservabili, un’importante riduzione dell’incidenza di eventi clinici di natura coronarica e/o cerebrovascolare.

Conclusioni (II) Approppriatezza d’ uso delle statine :

come definirla • Le migliori evidenze scientifiche disponibili

riassunte nelle Linee Guida Internazionali raccomandano di trattare efficacemente tutti i pazienti ad alto rischio CV per ridurre il più possibile il rischio CV ( - 1% di Col-LDL - 1% di rischio CV)

• Ridurre gli sprechi significa : - eliminare la discontinuità nel trattamento : le

statine sono una terapia cronica -utilizzare la statina a più favorevole rapporto

costo/efficacia nel portare a target i pazienti a rischio CV

Conclusioni (III)

Approppriatezza d’ uso delle statine : come definirla

•Trattare tutti i pazienti ad alto rischio CV

•Trattare per raggiungere il target di C-LDL al fine di ridurre il più possibile il numero di eventi CV, ricoveri e ospedalizzazioni e di ridurre quindi la spesa sanitaria relativa alla gestione degli eventi CV

CRUSADE Discharge Interventions

59%59%59%59%

72%72%72%72%

42%42%42%42%

66%66%66%66%

0%0%

20%20%

40%40%

60%60%

80%80%

100%100%

Lipid Panel Lipid Panel DrawnDrawn

Lipid Panel Lipid Panel DrawnDrawn

DietaryDietaryCounselingCounseling

DietaryDietaryCounselingCounseling

Cardiac RehabCardiac RehabReferralReferral

Cardiac RehabCardiac RehabReferralReferral

Smoking Smoking Cessation Cessation CounselingCounseling

Smoking Smoking Cessation Cessation CounselingCounseling