SCOMPENSO CARDIACO: dai trials alla vita reale Crema 25/6/2005 Dott. Alberto Camerini U.O....

SCOMPENSO CARDIACO: dai trials alla vita reale

Crema 25/6/2005

Dott. Alberto Camerini

U.O. Cardiologia Riabilitativa

Ospedale La Colletta Arenzano

Aspetti Epidemiologici

• 50% dei pazienti con CHF hanno > 65 anni

• 50% di mortalità entro un anno dei pazienti sintomatici

• Alto tasso di ospedalizzazione (20-30% di Frequenza di re-

ospedalizzazione entro 3 mesi dalla dimissione)

Annual Incidence of Heart Failure(per 1.000 persons)

Framingam Heart Study, JACC 1993

0

5

10

15

20

25

30

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Men Women

years

•Da 1 a 5 casi per 1000 soggetti/anno•40 casi per 1000/soggetti anno nei >75 anni

Prevalence of Heart Failure(per 1.000 persons)

Framingam Heart Study, JACC 1993

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Men Women

years

•Da 3 a 20 casi per 1000 soggetti/anno•Da 70-130 casi per 1000/soggetti anno nei >75 anni

Elenco dei DRG più Frequenti nel 1997

in Liguria, Lombardia e Toscana

1. Cataratta

2. Parto vag. n.c.

3. Miscellanea G.E.

4. Scompenso card..

5. Back-pain

Parto vag. n.c.

Cataratta

Back-pain

Miscellanea G.E.

Scompenso card.

LiguriaLiguria LombardiLombardiaa

Parto vag. n.c.

Cataratta

Scompenso card.

Aborto

Miscellanea G.E.

ToscanToscanaa

Primi DRG - Dati Nazionali 1996

9024892 Ricoveri Per Acuti

1. Parto n. c. 290577 1336945

4.6

2. Misc. G. Ent. 204353 1151494 5.6

3. Cataratta 192812 674180 3.5

4. Back Pain 172724 1259953

7.3

5. Scompenso C. 127043 1361623

10.7

N. Casi G. Degenza D. Media

SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNISOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI(16224 uomini e 14842 donne, 65-74 (16224 uomini e 14842 donne, 65-74

anni)anni)

Infarto miocardico 73 %Tumore della vescica 50 %Tumore della mammella 42 %Tumore del colon 37 %Scompenso cardiaco 25 %Tumore del polmone 5 %

Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315

Rivisitazione (rapida) della terapia cronica nello scompenso

Lanoxin 1 c / die

Zestril 20 mg 1 cp die

Dilatrend 25 mg 1 cp x 2

Lasix 25 mg 1 cp / die

Aldactone 25 mg 1 cp / die

Keritrina cerotto dalle ore 2012

Zyloric 300 1 cp / die

Ascriptin ½ cp / die

AldosteroneAldosterone

VasocostrizioneVasocostrizione

Proliferazione CellulareProliferazione Cellulare ProteinuriaProteinuria

Rimodellamento VSnRimodellamento VSn

Rimodellamento VasculareRimodellamento Vasculare

AngiotensinogenoAngiotensinogeno

Angiotensina IAngiotensina I

Angiotensina IIAngiotensina II

AT I recettoriAT I recettori

ReninaRenina

AngiotensinAngiotensinConvertingConverting

EnzymeEnzyme

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (RAA)

ARB ARB

Average duration of life gained with ACE-inhibitors in Heart Failure patients

CONSENSUS 9.1 months

SOLVD – Treatment 8.6 months (95% CI 1-17)

SOLVD – Prevention 9.2 months (95% CI 0-19)

1987: CONSENSUS 1

The CONSENSUS Trial Study Group. NEJM 1987; 316: 1429-1435

Long Term Effect of Enalapril (20 mg) on Plasma ACE and Angiotensin

II Level

Modified from Journal Cardiovascular Pharmacology 1982; 966-72*P < 0.001 vs. placebo

Placebo 4 h 24 h 1 2 3 4 5 6

Hospital Months

** * * * * * *

*

30

20

10

0

Pla

sm

a A

NG

II

(pg

/mL)

Pla

sm

a A

CE

(nm

ol/

mL/m

in) 100

75

50

0

25

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

DiabeticNephropathyIGT

Post-MI

Heart Failure ELITE II Val-HeFT CHARM HEAAL I-PRESERVE

NAVIGATOR

VALIANTOPTIMAAL

CALMMARVAL

IDNTIRMA II

RENAAL

ABCD-2VDIRECTDETAIL

High risk hypertension

AMAZETROPHYACCESS

TRANSCENDONTARGET

TOTAL NUMBER OF PATIENTS: 108500

LIFESCOPE

Cardiovascolar diseases and clinical trialswith ARBs

VALUE

ACE inibitori o BRA?Le domande nello scompenso

cardiaco

• I bloccanti recettoriali dell’angiotensina sono:

- efficaci ?- più efficaci degli ACE-inibitori?- efficaci come gli ACE-inibitori?

• L’associazione è più efficace dei singoli farmaci?

n=3025

LVEF >40% ACE inhibitor

treated/not treated

CHARM Added

CHARMPreserved

CHARM Programme

3 component trials comparingcandesartan to placebo

CHARMAlternative

n=2028

LVEF 40%ACE inhibitor

intolerant

n=2548

LVEF 40%ACE inhibitor

treated

Primary outcome:CV death or CHF hosp

CHARM-AlternativePatient disposition

Median follow-up of 34 months

Candesartann=1013

Placebon=1015

Completed Studyn=1011


Lost to follow-upn=2

Lost to follow-up

n=1

2028 patients randomisedNYHA II-IV

LVEF 40%

CHARM-Alternative CV death or CHF hospitalisation

0 1 2 3 years0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

%

HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004

Adjusted HR 0.70, p<0.0001

Number at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 126

3.5

406 (40%)

334 (33%)


cardiaco




Dickstein 1995

ELITE I 1997

ELITE II 2000

Lang 1997

Mazayev 1998

RESOLVD 1999

Total (95% CI)

2/108

17/352

280/1578

6/78

1/75

20/327

326/2578

2/58

32/370

250/1574

0/38

0/15

4/109

288/2164

0.53

0.54

1.14

6.90

0.62

1.71

1.09

(0.07, 3.85)

(0.29, 0.98)

(0.95, 1.38)

(0.38, 125.83)

(0.02, 16.05)

(0.57, 5.12)

(0.92, 1.29)

StudyTreatment

(n/N)Control(n/N)

OR (Fixed)95% CI

Test for heterogeneity: x2 = 8.31, df = 5 (P = 0.14).Test for overall effect: z = 0.96 (P = 0.34).ACE-I = angiotensin-converting enzyme inhibitors; ELITE I = Evaluation of Losartan in the Elderly; ELITE II = Losartan Heart Failure Survival; RESOLVD = Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction Pilot Study.Jong et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:463-470.

OR (Random)95% CI

0.0010.01 0.1 1 10 1001000

Favors Treatment

Favors

Control

ARBs vs ACE-Is: Mortality in CHF

5


cardiaco




Noninferiority

Val Superior to Cap

Cap Superior to Val

Noninferiority not Demonstrated

VALIANTCardiovascular Mortality and Morbidity:

Valsartan vs. Captopril

0.8 1 1.2

Hazard Ratio(97.5% CI)

1.13

P-value(noninferiority)

noninferiority margin

CV Death(1657 events)

0.001

CV Death or HF(2661 events)

0.0001

CV Death or MI(2234 events)

0.00001

CV Death, MI, or HF

(3096 events)

0.000001

23


cardiaco




CHARM-AddedPatient disposition

Median follow-up of 41 months

Candesartann=1276

Placebon=1272



Lost to follow-upn=3

Lost to follow-up

n=1

2548 patients randomisedNYHA II-IV

LVEF 40%

CHARM-Added: CV death or CHF hospitalisation

0 1 2 3 years0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

%

Number at riskCandesartan1276 1176 1063 948 457Placebo 1272 1136 1013 906 422

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010

483 (37.9%)538 (42.3%)

Placebo

Valsartan

Time Since Randomization (mo)

P = 0.8

1.00

0.90

0.80

0.70

2724211815129630

Survival Probability

0.95

0.85

0.75

0

Val-HeFT: All-Cause Mortality

Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675. 8

+ ACE-I in 93 % of cases

*First hospitalization.Cohn JN et al. Circulation. 2000;102:2672b.

3 6 9 12 15 18 21 24 270

65

70

75

80

85

90

95

100

Months

Event-Free Probability

P <0.00001

27.5% risk reduction

0

ValsartanPlacebo

Val-HeFT: Heart Failure-Related Hospitalizations*

30

Val-HeFT: Change in Plasma Brain Natriuretic Peptide Over Time

*Mean ± SEM.Latini R et al. J Card Fail. 2001;7(suppl 2):Abstract 198.

Plasma BNP*

(pg/mL)

Time (mo)

n = 844

n = 1890

n = 1710

n = 1850n = 1633

n = 823

P <0.001 P <0.001

P <0.001

0 4 12 24-40

-30

-20

-10

0

10

20PlaceboBaseline =177.6 pg/mL

ValsartanBaseline =183.5 pg/mL

30

Val-HeFT: Change From Baseline in Plasma Aldosterone

4 months 12 months 24 months

-30

-20

-10

0

10

20

30

-40

Baseline

Plasma Aldosterone (pg/mL)

P <0.0001

P <0.0001

P <0.0001

Anand I et al. AHA 75th Scientific Session. 2002;A1763.

n = 1749

n = 1541 n = 731

n = 1718n = 1459

n = 727

PlacebPlaceboo

ValsartanValsartan

ACE inibitori o BRA?Le risposte nello scompenso

cardiaco cronico(con funzione sistolica depressa)

• I bloccanti recettoriali dell’angiotensina (BRA) sono efficaci?SI• Sono superiori agli ACE-inibitori? NO• Sono equivalenti agli ACE-inibitori? Quesito non testato (SI nell’infarto, VALIANT)• L’associazione è superiore al solo ACE-inibitore? SI (Valsartan e Candesartan riducono significativamente le ospedalizzzioni in rapporto agli ACE-inibitori)

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005)

• Arbs in alterativa ad ACE se intolleranza (classe I B)

• Effetto similare su mortalità e morbidità rispetto agli ACE (IIa B)

• In IMA acuto ACE e ARBs simili effetti sulla mortalità (classe IA)


• Arbs in associazione ad ACE per ridurre mortalità (classe IIa C) e per ridurre le ospedalizzazioni (IA)

• La pericolosità della triplice associazione ACE, ARB e betabloccanti)non si è confermata

Diuretici


• In IC severa con elevate dosi di diuretico, torasemide avrebbe migliore dispobìnibilità e migliore assorbimento e in uno studio (1) si sarebbe dimostrata una riduzione delle recidive di ricovero


Aldosterone antagonists are is recommended in advanced CHF (NYHA III and IV) in addition to ACE inhibition to improve survival and morbidity (Classe I Level B)


Aldosterone antagonists are recommended in addition to ACE and b-blockers after MI in HF or diabetes (classe I livello di evidenza B)

EPHESUSEPHESUSEplerenone Post-AMI Heart Failure

Efficacy and Survival Study

Bertram Pitt ACC ’03 Chicago

6200 pz post-IMA 7gg con FE < 40%

Eplerenone + ACE e BB vs placebo + ACE e BB

a 30 mesi di FU: - 15% mortalità (p=.008)

- 23% re-ospedalizzazioni per HF(p=.002)

A double bind randomized placebo-controlled trial evaluating the safety and efficacy of eplerenone ( selective aldosterone receptor blocker, with little interaction with androgen and progesteron receptors) in pts with heart failure following myocardial infarction

INOTROPI: “la digitale”

Studio DIGStudio DIG

The Digitalis Investigation Group. (1997)

MesiMesi

5050

4040

3030

2020

1010

00

00 44 88 1212 1616 2020 2424 2828 3232 3636 4040 4444 4848 5252

p < p < 0,0010,001

PlacebPlaceboo

DigossinaDigossina

Mor

te-o

sped

aliz

zazi

one

per

aggr

avam

ento

M

orte

-osp

edal

izza

zion

e pe

r ag

grav

amen

to

dello

sco

mpe

nso

(%)

dello

sco

mpe

nso

(%)

50

55

60

65

70

1995 1996 1997 1998 1999

% treated

*p<0.001 vs other years

A. Camerini, R. Griffo et al Ital H J 2004

From 1995 to 2000, 11.070 CHF patients (64+12 yrs, EF 35 + 12%). 7198 (65%) were treated with DIG.

Variables independently associated with DIGITALIS prescription (multivariate analysis): 1) Atrial Fibrillation (OR 3.3, 95% IC 2.9-3.8), 2) NYHA class III-IV vs II-III (OR 3.3, 95% IC

2.9-3.8), 2) E Fr <30% (OR 1.7, 95% IC 1.5-1.9), 4) third heart sound (OR 1.5, 95% IC

1.3-1.6).

After the publication of the Dig-Study the patients assuming DIG in the period 1998-1999

fell to 61.7 % from 69% in the period 1996-1997 (p<0.001).

Svolgono un’azione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache

Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale

Svolgono un’azione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache

Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale

Hanno una finestra terapeutica limitata

Possiedono effetti collaterali temibili

Inducono vasocostrizione periferica (?)

Hanno una finestra terapeutica limitata

Possiedono effetti collaterali temibili

Inducono vasocostrizione periferica (?)

PUNTI DI VANTAGGIO PUNTI DI VANTAGGIO PUNTI DI SVANTAGGIO PUNTI DI SVANTAGGIO

GLICOSIDI DIGITALICI

• I glicosidi digitalici sono raccomandati in presenza di fibrillazione atriale e scompenso sintomatico per

migliorare la funzione cardiaca e la sintomatologia

• La combinazione di digitale e b-bloccanti sembra essere superiore a ciascuno dei due farmaci da solo

• In presenza di ritmo sinusale la digitale riduce le riospedalizzazioni

GLICOSIDI DIGITALICI

-BLOCCANTI-BLOCCANTI. ...”Perdonami se non ho avuto il coraggio di darti i beta-bloccanti”…

Aumento fabbisogno miocardico di ossigenoAumento fabbisogno

miocardico di ossigeno

Riduzionedella risposta

inotropa

Riduzionedella risposta

inotropa

RitenzioneidricosalinaRitenzioneidricosalina

Aumento cronico dell’attività adrenergica

Aumento cronico dell’attività adrenergica

Azioni inotrope e cronotrope

positive

Azioni inotrope e cronotrope

positive

Vasocostrizioneperiferica

Vasocostrizioneperiferica

AttivazioneRAAS

AttivazioneRAAS

Desensibiliz.adrenergica e

disaccoppiamento

Desensibiliz.adrenergica e

disaccoppiamento

Cardiotossicitàdiretta

Cardiotossicitàdiretta

IpertrofiamiocitariaIpertrofiamiocitaria

Aumentodel precarico

e del postcarico

Aumentodel precarico

e del postcarico

Riduzione della funzione cardiacaRiduzione della

funzione cardiaca

Mo

rtal

ità

cum

ula

tiva

(%

)

0 60

Mesi

100

80

60

40

20

012 24 36 48

NA > 900 pg/ml

NA 600 - 900 pg/ml

NA < 600 pg/ml

TotaleP < 0,0001

Francis , 1993

RELAZIONE TRA NORADRENALINA PLASMATICA E MORTALITÀ

Clinical effects of ß-blockade in CHF:A meta-analisis of double blind placebo

controlled randomized trials. Circulation 1998;98:1184-1191.

18 studi clinici, 3023 pz di cui 1305 in gruppo Placebo, 1718 trattati con ß-bloccanti:

Risultati1) riduzione del rischio di morte 32% (p = 0.003)*2) riduzione degli eventi morte + scompenso

cardiaco del 37% (p < 0.001) 3) Aumento FE del 29 % (p<10-9)4) Miglioramento Classe NHYA (p=0.04)* ß-bloccanti non selettivi (bucindololo, carvedilolo)

riduzione del del rischio di morte del 49% vs 18% dei selettivi (metoprololo, bisoprololo nebivololo) (p=0.049)

• I beta-bloccanti sono una classe eterogenea

– oltre 15 composti disponibili

• Tutti hanno indicazioni per il trattamento dell’ipertensione e/o delle coronaropatie

• Solo tre sono stati approvati per l’utilizzo nello scompenso cardiaco

– carvedilolo

– metoprololo

– bisoprololo

DIFFERENZE TRA I beta-BLOCCANTI

Classe IIClasse III

Classe I Classe IV

US Carvedilol(carvedilolo)

CIBIS II(bisoprololo)

MERIT-HF(metoprololo)

CAPRICORN

(carvedilolo)

COPERNICUS(carvedilolo)

TRIAL SUI b-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO

CARDIACO

US Carvedilol StudyCarvedilolo(n = 696)

Placebo(n = 398)

Sopravvivenza

Giorni

0 50 100 150 200 250 300 350 400

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

Riduzione del rischio = 65%p < 0,001

Packer et al (1996)

Lancet (1999)

0 200 400 600 800

1,0

0,8

0,6

0

Bisoprololo

Placebo

Tempo dopo l’inclusione (giorni)

p < 0,0001

Sopravvivenza

Riduzione del rischio = 34%

The MERIT-HF Study Group (1999)

Mesi di follow-up

Mortalità %

0 3 6 9 12 15 18 21

20

15

10

5

0

Placebo

Metoprololo CR/XL

p = 0,0062

CIBIS-II MERIT-HF

Riduzione del rischio = 34%

-BLOCCANTI

NELLO SCOMPENSO CARDIACO:

MORTALITÀ

PER TUTTE LE CAUSE

Attivazione simpatica

Differenze farmacologiche

recettori1

recettori 2

recettori1

Cardiotossicità

Bisoprololo

CarvediloloMetoprololo

EFFETTI DEI DIVERSI beta-BLOCCANTI

Carvedilolo +++ +++ +++ - +++

Metoprololo+++ - - - -

Bisoprololo +++ - - - -

Azione anti-ossidante, anti-endotelina,

anti-proliferativa

Blocco 1

Blocco 2

Blocco 1

ISA Effetti ancillari

EFFETTI DEI DIVERSI beta-BLOCCANTI

COMETCOMETCarvedilol Or Metoprolol

European TrialLancet, 5 Luglio 2003

Carvedilol Or Metoprolol European Trial

Lancet, 5 Luglio 2003

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

Tempo (anni)Tempo (anni)

Mo

rtal

ità

(%)

Mo

rtal

ità

(%)

00

1010

2020

3030

4040

00 11 22 33 44 55

MetoprololoMetoprololo

CarvediloloCarvedilolo

hazard ratio 0,83, hazard ratio 0,83, IC 95% 0,74-0,93, P = 0,0017IC 95% 0,74-0,93, P = 0,0017

Numero di pz a rischioNumero di pz a rischio

CarvediloloCarvedilolo 15111511 13671367 12591259 1155 1155 10021002 383383MetoprololoMetoprololo15181518 13591359 12341234 1105 1105 933933 352352

RISULTATIEndpoint primario: mortalità

10,010,08,38,3Mortalità Mortalità annualeannuale

0,1220,12222

0,863 0,863 1,0181,018

0,9370,9371160/15181160/151876,4%76,4%

1116/15111116/151173,9%73,9%

Mortalità oMortalità oospedalizzazionospedalizzazioni per tutte le i per tutte le cause cause

0,0010,00177

0,736 0,736 0,9320,932

0,8280,828600/1518600/151839.5%39.5%

512/1511512/151133.9%33.9%

MortalitàMortalità

PPIC 95%IC 95%HazardHazardRatioRatio

MetoprololMetoprololoo

CarvedilolCarvediloloo

EndpointEndpoint primariprimari

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

RISULTATIEndpoint primari

Tutti i pazienti con scompenso cardiaco stabile di grado lieve, moderato o severo

da

cardiomiopatia ischemica e non ischemica

e

ridotta LVEF

INIZIO DEL TRATTAMENTO beta-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: PER CHI?

Condizioni ideali

• Assenza di edema

• Non terapie endovenose in atto per lo scompenso

• Dosaggi stabili dei farmaci standard

• Assenza di segni di marcata ritenzione fluida

INIZIO DEL TRATTAMENTO b-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSOINIZIO DEL TRATTAMENTO b-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO

• Scompenso grave (classe NYHA III-IV)

• Scompenso cardiaco di eziologia ignota

• Controindicazioni relative alla terapia b-bloccante bradicardia, ipotensione

• Intolleranza a basse dosi di b-bloccanti

• Precedente terapia con b-bloccanti interrotta per la comparsa di sintomatologia

• Sospetto di asma o broncopatia

Pazienti da inviare allo specialista

INIZIO DEL TRATTAMENTO beta-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO

Opzioni per il trattamento dello scompenso cardiaco

Terapia ottimale

ACE-inibitori

Beta-bloccanti

Terapia alternativa

(intolleranza o controindicazioni ai

betabloccanti)

ARBs

ACE-inibitori

Terapia alternativa

(intolleranza agli ACE-inibitori)

ARBs

Beta-bloccanti

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACOI Problemi Epidemiologici-AssistenzialiI Problemi Epidemiologici-Assistenziali

• Incremento della incidenza (+ 10% per anno)Incremento della incidenza (+ 10% per anno)• In Italia 500 ricoveri/die (+ 40% negli ultimi 5a)• Mortalità elevata (5% in H, 15% a 6 m, 75% a 5 Mortalità elevata (5% in H, 15% a 6 m, 75% a 5 a)a)• Frequenti riospedalizzazioni (> 30% per anno)Frequenti riospedalizzazioni (> 30% per anno)• Costi elevati (circa 2% P.I.L., per il 60% per H)Costi elevati (circa 2% P.I.L., per il 60% per H)• Elevata complessità assistenzialeElevata complessità assistenziale• Elevata comorbilitàElevata comorbilità

Scompenso Cardiaco: si è fatto poco sui cittadini

• Il 2% ne conosce i sintomi• Il 30% lo considera una malattia grave• Il 35% lo considera “normale” con l’invecchiamento• Il 50% è scettico sull’efficacia dei farmaci

• Il 94% ne ha comunque sentito parlare • Il 70% crede che sia meno maligno di AIDS/Tumori e

molto meno costoso in termini di spesa sanitaria

Study group on Heart failure Awareness and Perception in Europe (SHAPE) 8mila cittadini

SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNISOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI(16224 uomini e 14842 donne, 65-74 anni)(16224 uomini e 14842 donne, 65-74 anni)

Infarto miocardico 73 %

Tumore della vescica 50 %

Tumore della mammella 42 %

Tumore del colon 37 %

Scompenso cardiaco 25 %

Tumore del polmone 5 %

Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315

EPIDEMIOLOGIA

ALMIO/ANMCO

N.pz. arruolati 165 (22%) 584 (78%)

Età media 69+9 78+10

Degenza media 11+7 11+7

Dimessi vivi 148 (90%) 548 (94%)

Mortalità Osp. 17 (10.3%) 36 (6.2%)

Cardiopatia di base:- Ischemica 94 (57%) 262 (45%)- Ipertensiva 73 (44%) 222 (38%)

Cardiologia Medicina

P<0.001

OSCUR

ALMIO/ANMCO 2000

OSCUR MORTALITA’Follow-up a 6 mesi

CardiologiaMedicina

129 pz (22%)

584 pz. tot.

110 (24%) 19 (15%) * p < 0.04

Deceduti:

ALMIO/ANMCO 2000

OSCUR Re-ospedalizzazione a 6 mesi

CardiologiaMedicina

233 pz (40%) - 325 ricoveri

584 pz tot.

175 (38%) 58 (46%) n.s.

65 pz.(28%) si sono ricoverati più di 1 volta

Uno scenario completamente

“veritiero”? • Solo il 56.7% delle SDO presentano

la diagnosi di Scompenso Scompenso CardiacoCardiaco come diagnosi principale

• Nel 36.0% dei casi, la diagnosi di Scompenso Cardiaco è compresa tra le diagnosi secondarie

Gronda et al Ital Heart J 2002;3:96

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALLA DIMISSIONE

ALMIO/ANMCO

N.pz. arruolati 165 (22%) 584 (78%)

Età media 69+9 78+10

Degenza media 11+7 11+7

Controlli ambulatoriali:- reparto 62 (42%) 58 (11%)- Med. M. Gen. 42 (28%) 452 (82%)- Cardiologo 35 (24%) 26 (5%)

Cardiologia Medicina

OSCUR

Urbinati et al, Urbinati et al, Monaldi Arch Chest Dis 2003Monaldi Arch Chest Dis 2003

TIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATITIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATI

ISYDE ISYDE Italian SurveY on carDiac Italian SurveY on carDiac rEhabilitationrEhabilitation

39,4

15,3

21,6

9,6

4,41,9 0,9 0,6

6,4

40

15

30

84 3

0

10

20

30

40

50

60

postBPAC

postCCH

VALV

postIMA

CHF postPTCA

anginastabile

post CHVASC

postTRAP

altro

(%)

20001996

*

* 6,6% + PTCA primaria

n = 131

I BISOGNI ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO

• Riconoscimento precoce• Stabilizzazione clinica• Valutazione del rischio globale• Formulazione di un piano di trattamento individuale che

includa: - terapia ottimizzata - programmi educazionali strutturati per modificazioni dello stile di vita - prescrizione di attività fisica• Intervento di mantenimento a lungo termine

I BISOGNI ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO

CARDIACO

Bisogno n° 1:Prevenzione /Riconoscimento precoce

FASI EVOLUTIVE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA

EVENTO INDICE

Danno miocardico Mutazione genetica Miocardico

ipertrofia necrosi fibrosi apoptosi perdita recettori

Cavitario dilatazione aumento sfericità asincronia discinesia/ aneurisma distorsione valvola mitrale

Elettrico aritmie/disturbi di conduzione

SINDROME CLINICA insufficienza cardiaca completa

MORTE IMPROVVISA INASPETTATA

ADATTAMENTO NEURO-ENDOCRINO

RIMODELLAMENTO

CLASSIFICAZIONE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA

• STADIO A Soggetti a rischio senza apparenti anomalie strutturali

• STADIO B

Presenza di anomalie cardiache senza sintomi

• STADIO C

Presenza di anomalie cardiache con storia o sintomi in atto

• STADIO D

Pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria al trattamento standard

American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines 2001

Seosi: cause di scompenso

Pazienti a rischio di sviluppo di Scompenso Cardiaco (stadio A)

American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines

• Malattia coronarica • Cardiopatia ipertensiva• Diabete Mellito• Abuso etanolico• Storia familiare di cardiomiopatia• Storia di febbre reumatica

Pazienti con danno strutturale miocardico (Stadio B)

• Pregresso infarto miocardico• Ipertrofia Vsx• Fibrosi Vsx• Stati ipercontrattili / dilatazione

Vsx • Valvulopatie asintomatiche

Trattamento fattori di rischio

ACE inibitori,Beta-bloccanti in paz selez

ACE inibitori e beta.bloccanti

Diuretici,Digossina

Resincronizzazione, Chirurgia mitralica

Antialdosteronici

Sistemi di assistenza meccanica,Trapianto

Inotropi

STADIO A STADIO B STADIO C STADIO D

ECO DOPPLER

BBNNPP

////

AANNPP

Bisogno N° 2: Valutazione del rischio globale: la Prognosi

“la vita di un uomo è di 70 anni…. I più robusti durano fino a 80”

La BiBBIA

Comorbidità più frequentemente associate

allo SC.• Cardiopatia ischemica• Diabete mellito• Ipertensione arteriosa• Infezioni• Insufficienza renale• BPCO • Vasculopatia aterosclerotica • Obesità• Depressione psichica• Insufficienza epatica • Miopatia sistemica

• Malnutrizione / cachessia

Il Mondo Reale

75-79Disabilità locomotorie 11%Disabilità Cure Personali 12%Sente di Star Male 25.5%

> 80Disabilità locomotorie 24%Disabilità Cure Personali 30%Sente di Star Male 36.5%

Confinamento a letto negli ultra80enni

26%26% (21% M; 28%F)

Classi di Età

TEST CARDIOPOLMONARE (CPX):TEST CARDIOPOLMONARE (CPX):

• TREADMILL (tappeto ruotante)

• CICLOERGOMETRO

Test incrementali ad esaurimento

Analisi respiro per respiro delle variabili spirometriche

Value of peak VO2 for Optimal Timing of Cardiac Transplantion in Ambulatory

Patients with CHF.

Mancini et al. Circulation 1991

00

40

3 6 9 12 15 18

50

60

70

80

90

100

<10 Kg/ml/min

10-14 Kg/ml/min

14-18 Kg/ml/min

18 Kg/ml/min

All p < 0.001

> 18

<14 >10

10

Months

Su

rviv

al (

%)

> 14 <18

Clinical effects of ß-blockade in CHF:A meta-analisis of double blind placebo

controlled randomized trials. Circulation 1998;98:1184-1191.

18 studi clinici, 3023 pz di cui 1305 in gruppo Placebo, 1718 trattati con ß-bloccanti:

Risultati1) riduzione del rischio di morte 32% (p = 0.003)*2) riduzione degli eventi morte + scompenso

cardiaco del 37% (p < 0.001) 3) Aumento FE del 29 % (p<10-9)4) Miglioramento Classe NHYA (p=0.04)* ß-bloccanti non selettivi (bucindololo, carvedilolo)

riduzione del del rischio di morte del 49% vs 18% dei selettivi (metoprololo, bisoprololo nebivololo) (p=0.049)

Derivante da effetti diretti o indiretti della terapia b-bloccante?

Sintomo Azione

Dispnea Aumentare i diuretici/correggere il dosaggio di b-bloccanti

Ritenzione idrica Aumentare il dosaggio di diuretici

Bradicardia Correggere il dosaggio di b-bloccantiIpotensione Correggere il dosaggio di ACE-inibitori/

-bloccanti

TRATTAMENTO b-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: INTERVENTI IN CASO DI EVENTI AVVERSI

Bisogno N° 4: Formulazione di un piano di trattamento

individuale

Obiettivi-Riferimento a Centro Trapianti

-Terapie moderne (chirurgia, terapie elettriche)

-Terapia ottimizzata

- Programmi educazionali strutturati stile di vita

- Prescrizione di attività fisica

Obiettivi diversi a seconda del tipo di paziente

• 90enne con scompenso cardiaco cronico –stabile- con problemi deambulatori e discreta compromissione della funzioni cognitive:

Obiettivi:

• Ottimizzazione terapia, • Educazione sanitaria (dei

parenti)• Controllo semestrale

Obiettivi diversi a seconda del tipo di paziente

• 55 enne con scompenso cardiaco cronico – stabile ma con discreta limitazione funzionale- con sindrome metabolica, fumo

Obiettivi

Dieta ipocalorica /stop fumo

Programma di moto fisico

Educazione sanitaria

Conclusioni

Per migliorare la qualità della cura nel paziente con SCC è necessario sviluppare una “rete organizzativa”con diversi livelli di assistenza:

- in quest’ambito la cardiologia riabilitativa, grazie alla sua organizzazione, alle competenze maturate e alle “facilities” di cui dispone per una gestione multidisciplinare, può adeguatamente integrarsi con l’attività dell’ambulatorio dedicato e costituire l’interfaccia tra l’ospedale e il territorio

SCOMPENSO CARDIACO: dai trials alla vita reale Crema 25/6/2005 Dott. Alberto Camerini U.O....

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