Le malattie respiratorie. Dalla fisiopatologia ai nuovi trattamenti:

quali sono i bisogni dei pazienti

Counseling ed Aderenza Dr. Daniela Marchesini

MMG Distretto 43

Arzano 13 Giugno 2015

COUNSELING Dall’ inglese to counsel, dal verbo latino consulo-ĕre, "consolare", "confortare", "venire in

aiuto"

Manca di un preciso corrispettivo italiano. Le sue possibili traduzioni sono: consulenza e/o

consiglio

 Uno degli elementi distintivi del counseling rispetto alla situazione del consiglio è che, nel primo caso, la relazione si svolge con un esperto ed è finalizzata alla ricerca di una strategia per rendere possibili scelte o modifiche, nel secondo caso, invece, la relazione è paritaria e consiste nel suggerire.( Pagani )

COUNSELINGComprensione della malattia

Prescrizioni chiare e personalizzate, preferibilmente con promemoria scrittoConoscenza dei farmaci che assume

Addestramento all’uso corretto del dispositivo con informazioni chiare e ripetuteInvitare il paziente ad informare il proprio medico circa le possibili difficoltà incontrate

Concordare insieme al paziente il tipo di dispositivo da usareControllare periodicamente la tecnica seguita dal paziente per l’inalazione del farmaco

Ripetere periodicamente la corretta modalità di utilizzo in modo da correggere eventuali errori.

migliore aderenza alla terapia un migliore controllo della malattia

prevenzione delle crisi e delle riacutizzazioni

Co-gestione della malattia

ADERENZA

Puo’ essere definita la misura in cui il comportamento di una personacorrisponde alle raccomandazioni concordate da un fornitore di assistenza sanitaria.

Puo’ quindi riguardare : La prescrizione di una terapia La prescrizione di una dieta Le modifiche di uno stile di vita

Mancata Aderenza: un nuovo problema farmacologico, un problema crescente

Focalizzando l’attenzione sulla BPCO si evince come, malgrado la gravità della malattia, questa presenti un’aderenza terapeutica molto bassa, inferiore ad altre patologie ( ipertensione, diabete, ecc. )

Il Patto Medico - Paziente

L’ADERENZA ALLA TERAPIA E’ MOMENTO CRUCIALE DEL CORRETTO MANAGEMENT DELLE PATOLOGIE CRONICHE (WHO 2003)

Scarsa aderenza alla terapia inalatoria nei Pazienti asmaticiFattori che contribuiscono a questo

fenomeno sono1. il tipo di farmaco, 2. lo schema posologico,3. le caratteristiche individuali del paziente, 4. le misure utilizzate per valutare

l’aderenza (misure dirette o indirette). Molto comune è un sottoutilizzo dei farmaci, un aspetto che riguarda fino a quasi il 50% dei pazienti in terapia con nebulizzatori.

A questo si aggiunge che il 31% adotta una tecnica inalatoria inefficace e oltre il 50% sovrautilizza i farmaci nei periodi di distress respiratorio.

ADERENZA ALLA TERAPIA DEI PAZIENTI ITALIANI

80% Assunzione orale o parenterale 1/3 Insoddisfatti

20% Aerosolterapia ( 72% ) si reputa capace 4% dei medici non fornisce adeguata informazione

1.000.000 pz. Non ha mai usato gli spray

1.300.000 ha smesso di usarli

2.700.000 li usano « a singhiozzo»

2.300.000 quando occorre

400.000 in emergenza

1.700.000 ( 25%) usano gli inalatori tutti i giorni

SIMER-SIAIC-AAITO Milano 16/01/2013

Non l'hanno mai utilizzato

Lo utilizzavano in passato,

ora non più

Lo utilizzano attualmente

Conseguenze della non aderenzaLa mancata adesione alla terapia determina molteplici effetti negativi:- Scarso controllo dei sintomi- Peggioramento della qualità di vita- Aumento delle riacutizzazioni e del ricorso a cure sanitarie (responsabili del 35-45% dei costi associati alla malattia)- Incremento della mortalità 2-3 volte superiore rispetto ai pazienti con buona aderenza: 26,4% vs 11,3% - Aumento della spesa sanitaria.

studio TORCH

LA STORIA DELLA TERAPIA INALATORIA INIZIA IN TEMPI MOLTO REMOTI…….

NEL MONDO OCCIDENTALE L’ERA MODERNA DELLA TERAPIA INALATORIA INIZIA ALLA FINE DELL’800……..

L’uso della terapia inalatoria o per aerosol risale ad epoche molto lontane nel tempo: Era già conosciuta ai tempi di Ippocrate, ma era utilizzata sia dai Maya sia dagli abitanti dell’India più di duemila anni fa. Consisteva nell’inalazione di fumi e vapori derivanti dal riscaldamento o dalla combustione di erbe ed infusioni di vario tipo e queste terapie sono state utilizzate per millenni in modo empirico.

Il primo utilizzo dei broncodilatatori per via aerosolica risale al 1935 e la prima bomboletta spray al 1956.In quell’anno infatti è stato usato il primo farmaco in aerosol predosato o MDI (Metered Dose Inhaler), comunemente detto spray, che ha costituito una mutamento decisivo per il trattamento delle malattie respiratorie croniche, conquistando notevole consenso da parte sia della classe medica sia dei pazienti.

Nei primi modelli un fornello ad alcool scaldava la caldaia contenente dell'acqua; il vapore uscendo dalla strozzatura del tubo aspirava e nebulizzava le essenze medicinali contenute nella scodellina; attraverso l'imbuto di vetro esse venivano convogliate al naso, agli occhi o alla bocca del paziente a seconda della necessità.I primi polverizzatori fanno la loro comparsa nelle prime decadi del 900 e nascono in Francia

IL DISPOSITIVO IDEALE DEVE SODDISFARE DIVERSI CRITERI:

10Chrystyn H. Int J Clin Pract. 2007;61:1022-1036.

Deve piacere al paziente

Deve essere facile da usareDeve erogare una

dose di farmaco precisa e sufficiente

Deve essere resistente

Adatto per una serie di terapie

Fattori che influenzano la scelta del device

Costo

Quantità di farmaco distribuito

Disponibilità di più farmacocon lo stesso device

Compatibiltà con altri devices

Facilità di insegnamento della tecnica

Efficacia del device

Accettazione della diagnosi

Età

Stile di vita

Facilità di utilizzo

Flusso inspiratorio

Destrezza

Gusto

Aspetto del device

PAZIENTE

MEDICO

A.C. MOORE, S. STONE, Int J Clin Pract, May 2004, 58, 5, 444–450

REQUISITI AUSPICABILIPosologia costanteRiscontro uditivoRiscontro gustativoRiscontro visivoConteggio dosi sempliceCapsule ( nei dispositive che le prevedono ) possibilmente trasparenti

Conservazione / tenuta del farmacoDeposizione polmonare idonea e terapeutica

PROBLEMI DELLA TERAPIA INALATORIA:

Almeno un terzo degli utilizzatori di devices inalatori sbaglia la tecnica del loro utilizzo

Il 90% del farmaco si attacca alla bocca e non raggiunge i polmoni

E’ lo sforzo inalatorio, non la pressione di erogazione dall’areosol, che trasporta il farmaco nei polmoni

FATTORI LEGATI AL PAZIENTE

FATTORI LEGATI AL FARMACO

FATTORI LEGATI AL MEDICO

INEFFICACIA

DELLA TERAPIA

A

M. Grifagni 2011

Cosa dicono le Linee guida? - NICE•Nel maggior parte dei casi la terapia broncodilatatoria va somministrata usando un dispositivo per inalazione a mano

•È bene individuare il device più adatto (non tutti i farmaci sono disponibili in tutti i tipi di devices)

• I pazienti devono essere istruiti sul corretto impiego del device e devono dimostrare di saperlo usare correttamente

•Le abilità dei pazienti nell’impiegare il device devono essere riesaminate e la tecnica va re-insegnata regolarmente

Linee Guida NICE 2010

Cosa dicono le Linee guida? – GOLD

Linee Guida GOLD 2013

La scelta tra i vari dispositivi inalatori dipenderà dalla disponibilità, dai costi, dal medico prescrittore, dalle capacità e dall’abilità del paziente. Poiché i pazienti con BPCO possono avere problemi nella coordinazione e avere difficoltà nell’uso di spray predosato (MDI), è essenziale assicurarsi che la tecnica inalatoria sia corretta e ricontrollata a ogni visita.

Sono disponibili dispositivi alternativi attivati dal respiro o distanziatori. In generale, nella BPCO la deposizione di particelle da inalatori a polvere secca (DPI) tenderà ad essere più centrale in presenza di limitazione fissa al flusso aereo e valori ridotti di flusso inspiratorio.

Tipi di devicesI diversi inalatori attualmente disponibili erogano particelle con dimensioni all’interno del range ottimale.

Particelle >5 micron: effetto clinico assente, assorbimento sistemico se ingerito

Particelle 2-5 micron: effetto clinico

Particelle <2 micron: effetto clinico assente, assorbimento sistemico

Obiettivi del trattamento

• Migliorare i sintomi• Migliorare la broncodilatazione• Prevenire e curare le

riacutizzazioni• Migliorare lo stato generale di

salute• Trattare le comorbilità• Prevenire e trattare le

complicanze

EDUCARE IL PAZIENTE ALLA QUOTIDIANITA’ DELLA TERAPIA

La monosomministrazione giornaliera migliora l’aderenza alla terapia

Modificata da: Toy EL, et al. Respir Med 2011;105(3):435-41

Pazie

nti

com

plian

ti (

%)

1/die 2/die 3/die 4/die

43

37

30

23

Percentuale di giorni in terapia in funzione del numero di somministrazioni in pazienti con patologia ostruttiva cronica

Singh DA, et al. American Thoracic Society Congress, 2010

Resistenza al flusso aereo: confronto tra gli inalatori sulla resistenza all’inalazione

120

0Liv

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(l/m

in)

Turbuhaler®

Sforzo inspiratorio (kPa)

40

Diskus®

0 4 6 10

Breezhaler®

100

80

60

20

2 8

Handihaler®

3,4 x 10-2kPa1/2l-1min2,7 x 10-2kPa1/2l-1min2,2 x 10-2kPa1/2l-1min

5,1 x 10-2kPa1/2l-1min

Resistenza

Aumento della resistenza

SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER VIA AEROSOLICA

•Nebulizzatori (pneumatici, ad ultrasuoni)

•Inalatori per aerosol pressurizzati

(pMDI) PRESSURIZED METERED DOSE INHALER

erogatori pressurizzati pre-dosati ( spray )

•Inalatori di polvere secca (DPI) DRY POWDER INHALERS

erogatori di polvere secca

SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER VIA AEROSOLICA: NEBULIZZATORI

Svantaggi• la dose depositata nel polmone può

essere

<1% ed è scarsamente riproducibile• occorre un’attrezzatura ingombrante

e difficilmente trasportabile

• possono essere necessari fino a 30’

per la completa nebulizzazione del farmaco

• necessitano di frequente e accurata

manutenzione ( rischio di contaminazione )

Vantaggi

• non richiedono coordinazione da parte del paziente

• si possono somministrare dosi elevate di farmaci

• si possono somministrare più farmaci allo stesso tempo

• con quelli pneumatici si puo’ somministrare ossigeno

INDICAZIONI DEL NEBULIZZATORE

•Paziente anziano poco collaborante

•Bambini molto piccoli

•Importante ostruzione

•Necessità di dosi alte in breve tempo

VANTAGGI DELLA TERAPIA INALATORIA

Piccole dosiRapida insorgenza d’azione

Minori effetti collaterali

Sistemi di erogazione dei farmaci per via aerosolica: pMDI

Vantaggi

comodi e di facile trasportabilitàse usati correttamente, danno un grado elevato di deposizione intrapolmonare e periferica del farmaco.

Gli spray, in ottemperanza alle esigenze di salvaguardia dell’ambiente, hannoabbandonato i CFC (clorofluorocarburi) per utilizzare gli HFA (idrofluoroalcani)che non sembrano causare problemi allo strato di ozono dell’atmosfera;

SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACIPER VIA AEROSOLICA: DPI Esistono due tipologie di inalatori per polveri:

Inalatori monodose

Occorre caricare il farmaco ogni volta che deve essere effettuata l’inalazione(il farmaco è contenuto in capsule da inserire nell’inalatore, che sono forate mediante la pressione di appositi tasti). Permettono di controllare che il farmaco sia stato assunto completamente ed eventualmente di ripetere la manovrainalatoria.

HandiHaler

Aerolizer

Inalatori di polvere multidoseGli inalatori multi dose contengono un numero di dosi variabile. Questi inalatori sono facili da usare e sono dotati di un contatore che permette di sapere quante dosi residue contengono.

DiskusGenuair

Turbohaler

Elpenhaler

VELOCITA’ ALTA DIPENDE DAL FLUSSO INSPIRATORIO

COORDINAZIONE INDISPENSABILE NON NECESSARIA

INSEGNAMENTO DELLA TECNICA

COMPLESSO MOLTO FACILE

FLUSSO INSPIRATORIO SUFFICIENTEMENTE ADEGUATO

SUFFICIENTE

PROPELLENTE PRESENTE ASSENTE

• pMDI DPI

SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER VIA AEROSOLICA: PMDI

agitare la bomboletta: aumenta la quantità di farmaco erogato

espirare lentamente prima di azionare il dispositivo

tenere la bomboletta a circa 10 cm di distanza ed azionare il dispositivo mentre si inspira lentamente a bocca aperta. In alternativa, tenere il dispositivo ben stretto fra le labbra (ma questo aumenterà la dose che impatterà nelle prime vie aeree).

Necessaria la coordinazione mano/bocca

La bomboletta non viene agitata Riduzione fino al 50% della qt.di prodotto che giunge ai polmoni

Il pz. non trattiene il respiro al termine della inspirazione Le particele più piccole non si depositano ma vengono espulse

L’erogazione del farmaco e l’inspirazione non sono simultanei Il farmaco si deposita in orofaringe

Il paziente inala attraverso il naso Il farmaco si deposita in orofaringe

ERRORI DI COMUNE RISCONTRO NELL’USO DELLO SPRAY

DISTANZIATORI Consentono di: • ridurre la velocità dell’aerosol•migliorare la coordinazione mano-inspirazione del paziente, che non necessita più di sincronizzare i due movimenti

• ridurre l’impatto delle particelle di grosse dimensioni a livello dell’oro-faringe

•aumentare (fino a 5-6 volte) la deposizione intrapolmonare del farmaco.

Svantaggi

La loro assunzione richiede una buona capacitàdi coordinazioneè necessario inspirare esattamente nel momento in cui il farmaco esce dalla bomboletta. Poiché il farmaco fuoriesce ad una velocitàmolto elevata (120-130 km/h) il rischio è che il prodotto si depositi principalmente a livello della bocca e dell’ugola e non raggiunga il sito d’azione,ovvero i bronchi.

Per ovviare a questo problema solitamente si raccomanda l’uso del distanziatore (o camera diespansione), un dispositivo che, collegato allabomboletta, impedisce che il farmaco si disperdanell’aria finché non viene interamente respirato.I pazienti non lo adoperano volentieri a causa del suo ingombro e della necessità di procedere a operazioni di pulizia e manutenzione. Il suo volume ne rende peraltro disagevole l’utilizzo soprattutto fuori casa.

Diskus®

Estrema semplicità d’uso = ottimale aderenza alla terapia

Ellipta

VILANTEROLO

FLUTICASONE FUROATO

Turbohaler®

Respimat®

Permette di modulare la dimensione delle particelle da erogare mediante l’aggiunta di una componente non volatile ( glicerolo ) nella formulazioneIl farmaco è in soluzione. Non occorre agitare il device

Nexthaler

IMPATTO ECONOMICO DELLA NON ADERENZA ALLA TERAPIA

Il mancato/errato uso dei farmaci comporta:

20% Rischio di riacutizzazioni 50% della spesa per la terapia della BPCO (2723/euro/anno/paziente)

9.000.000.000 Euro/AnnoSIMER-SIAIC-AAITO Milano

16/01/2013

COME ISTRUIRE IL PAZIENTE ?DIMOSTRARE il corretto uso del deviceDISCUTERE i particolari durante la dimostrazioneFARLO con il paziente

QUINDI

CHIEDERE al paziente la dimostrazioneOSSERVARE

CORREGGERE gli errori

A PLA TECNICA E’ FONDAMENTALE

Deposizione polmonare del farmaco in funzione della coordinazione mano-respiro

TECNICA CORRETTA

TECNICA SCORRETTA

Le societa scientifiche ritengono che:

Fermo restando la validità dell’equivalenza dei principi farmacologici e della loro combinazione, nonché la funzionalita’ dei differenti device inalatori approvati e disponibili, sia necessario sottolineare chel’educazione/training del paziente, che necessita del device inalatorio per la sua terapia, è momento essenziale ed irrinunciabile del corretto ed efficace management delle patologie ostruttive respiratorie.In questo contesto la sostituibilità del device/erogatore costituisceun ulteriore momento, critico in assenza di adeguata educazione, che può inficiare l’aderenza al trattamento, quindi il risultato clinico ed il costo globale della patologia.

L’ADERENZA ALLA TERAPIA E’ MOMENTO CRUCIALE DEL CORRETTO MANAGEMENT DELLE PATOLOGIE CRONICHE (WHO 2003)

La mancata aderenza ha ricadute pesantissime sui costi per l’intero Sistema Sanitario Nazionale.Per quanto riguarda le patologie ostruttive respiratorie, ( in crescita continua anche in Italia e prospettata al 2020 come la terza causa di morte) e tutte quelle terapie che si avvalgono per la loro somministrazione di “device”- inalatori, si e’ recentemente rilevato che il cambio di device abbatte l’aderenza al trattamento.

Una recente indagine condotta su un campione rappresentativodella popolazione italiana ( DOXA ) ha evidenziato che generalmente il paziente:• Utilizza i farmaci poche mesi l’anno• Sospende la terapia quando ha ottenuto il controllo dei sintomi• Accusa una oggettiva difficoltà all’uso dei device quando non è supportato da una adeguata educazione ( soprattutto il paziente anziano ).

Prima di cambiare device …………..

Riflettiamo !!!!!• Un paziente potrebbe utilizzare in maniera inappropriata un device che non gli è

familiare se non viene adeguatamente istruito sulle modalità d’uso del nuovo dispositivo

• Cambiare il dispositivo senza aver adeguatamente istruito il paziente può far perdere il controllo della patologia

• La preferenza del paziente varia da un inalatore all’altro. Quindi i device non sono tutti uguali e non sono interscambiabili. Cambiamo device

solo se effettivamente necessario

se riteniamo che sia di maggiore beneficio per il paziente e per la sua patologia Grazie