Emergenze Respiratorie

IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO CLINICO

INCIDENT REPORTING

EVENTI SENTINELLA

INFORMAZIONE/CONSENSO

CARTELLA CLINICA

LINEE GUIDA

Linee guidaVantaggi

• Omogeneità di comportamenti

• Trade-off tra l'efficienza e l'efficacia delle procedure

• Possibilità di confronto statisticamente valido dei dati

Svantaggi

Riduzione dell'autonomia del medico

Restrizione del pensiero logico-deduttivo

Comportamenti della “Medicina Difensiva”

IPOTESI DI COLPA PROFESSIONALE

ANALISI SITEMATICA DEL CASO

VALUTAZIONE IN BASE ALLE LINEE GUIDA

IDENTIFICAZIONE DI TUTTE LE IPOTESI POSSIBILI SULLA BASE DELLE TEORIE ACCREDITATE

Comportamento coerente con le linee guida

VALIDITA' DELL'USO DIFENSIVO

Comportamento non coerente con le linee guida

INADEGUATEZZA DELL'USO ACCUSATORIO

Motivo di invio in ospedale• Patologia

respiratoria

• Patologia addominale

• Patologia del SN

• Patologia acuta chirurgica

Patologia cardiaca acuta

Alterazione condizioni generali

Traumi-incidenti- ustioni -intossicazioni

Varie(maltratt.Abuso violenza)

Criteri di ospedalizzazione per patologia respiratoria

• CIANOSI PERSISTENTE

• STRIDORE A RIPOSO

• IRREQUIETEZZA

• DIFFICOLTA’ AD ALIMENTARSI

• TACHIPNEA *

• TACHICARDIA *

* In riferimento all’età

VALORI NORMALI MEDI PER ETA’ DEI PARAMETRI VITALI A RIPOSO

• CIANOSI PERSISTENTE

• STRIDORE A RIPOSO

• IRREQUIETEZZA

• DIFFICOLTA’ AD ALIMENTARSI

• TACHIPNEA *

• TACHICARDIA *

* In riferimento all’età

VALORI NORMALI MEDI PER ETA’ DEI PARAMETRI VITALI A RIPOSO

100 - 12060 - 10015 - 20> 12 ANNI

90 - 11080 - 12015 - 256-12 ANNI

80 - 10095 - 14020 - 302- 5 ANNI

70 - 90110 - 16030 - 40< 1 ANNO

PAS (mm Hg)

FCFRETA’

SCORE CLINICO LARINGOTRACHEITE

MOLTO AUMENTATA

* I valori sono raggruppati per età.

AUMENTATA

CAT 2 FC FR > 160 > 50 > 130 > 45 > 120 > 40

NORMALE

CAT. 1 FC FR < 160 < 50 < 130 < 45 < 120 < 40

FR *

CAT. 00-1 a FC FR < 130 < 401-2 a < 110 < 35> 2 a < 100 < 30

CAT. 2CAT. 1NORMALE - CAT. 0FC *

IMPORTANTESINOCIANOSI

GIUGULO / ED INTERCOSTALI /

PRESENTE

GIUGULOPRESENTE

NO /

NO

RIENTRAMENTI /ALITAMENTO PINNE NASALI

ABBAIANTEPIANTO RAUCONOTOSSE

IN/ ESPIRATORIOINSPIRATORIONOSTRIDORE

RIDOTTO INGRESSOCON RONCHINORUMORE INSPIRATORIO

210PARAMETRI CLINICI

CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE LARINGOTRACHEITE ACUTA

SCORE > 10

> 6 IN CASO DI:

• INADEGUATA ASSISTENZA DOMICILIARE

• ABITAZIONE DISTANTE DALL’OSPEDALE

CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONEBRONCHIOLITE

• ETA’ < 3 MESI

• COMPROMISSIONE CONDIZIONI GENERALI

• F R > 70’

• INCAPACITA’ AD ASSUMERE LIQUIDI PER OS

• CIANOSI E/O EPISODI DI APNEA

• CATEGORIE A RISCHIO *

* Patologie preesistenti: cardiopatie congenite, prematurità, fibrosi cistica, IDC, patologia neurologica concomitante, ecc.

CRISI DI ASMA : CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE

• PRONUNCIA POCHE PAROLE O PARLA A FATICA

• TACHIPNEA * • TACHICARDIA *

• SIBILI IN-ESP/SILENZIO RESPIRATORIO

• DISPNEA (IMPEGNO MUSCOLI REPIRATORI ACCESSORI)

• AGITAZIONE / IRRITABILITA / ALTERAZIONE COSCIENZA

• CIANOSI

* in riferimento all’eta’

PALLORE CUTANEO

INAFFIDABILITA’ DELLA FAMIGLIA

STORIA DI PRECEDENTI CRISI A RAPIDA INSORGENZA

ORTOPNEA OBBLIGATA

MANCATA RISPOSTA ALL’USO DI BETA STIMOLANTI

VALORI DI PEF< 70- 60% DEI VALORI MEDI PER L’ETA’ O DEL VALORE PERSONALE MIGLIORE, QUANDO MISURABILE

Patologie neonatali che più frequentemente richiedono il trasporto a

destinazioni elettive

➄ Neonato che necessita di assistenza ventilatoria➄ Neonato O2 dipendente con insufficienza

respiratoria ingravescente➄ Prematurità ➄ Sospette malformazioni congenite letali o gravi➄ Neonato con sindrome ipossico-ischemica di

2°/3°grado➄ Neonato con grave compromissione dei parametri

vitali (stato di shock, stato di male)

Adattamento neonatale

ADATTAMENTO CARDIORESPIRATORIO

ADATTAMENTO TERMICO

Indice di ApgarSEGNI CLINICI 0 1 2

ATT. CARDIACA assente <100 >100

ATT.RESPIRAT SPONT. assente debole irr vigorosa con pianto

TONO MUSCOLARE assente debole normale

ECCITAB. RIFLESSI assente scarsa pianto vivace

COLORITO cianosi o tronco completamente pallore roseo roseo

con estremità cianot.

Indice di ApgarVALUTAZIONE DEL NEONATO IN SALA PARTO

BUON ADATTAMENTO 8-10 90-95% NEONATALE

ADATTAMENTO 4-7 5-6%NEONATALE PRECARIO

RIANIMAZIONE <=3 0,2-0,5PRIMARIA SALA PARTO

Indice di Apgar

Adattamento respiratorio

• Avvio attivita’ respiratoria

• Riassorbimento liquido polmonare

• Arrivo aria nei polmoni e

costituizione della CFR

Uso dell’ossigeno

Carenza di surfattante

Indicazioni all’impiego di CPAP

Quando con FIO2 =0,60 la pO2 arteriosa non riesce a raggiungere i 50 torr si ricorre alla protesi ventilatoria con tecnica di CPAP

La CPAP puo’ essere praticata attraverso tubo endotracheale o per mezzo di tubi nasali , che devono essere ripuliti piu’ volte al giorno per assicurarne la pervieta’. E’ utile l’introduzione di un sondino oro-gastrico per decomprimere lo stomaco

Le pressioni di fine espirazione (PEEP) consigliate non devono superare i 4-6 cm di H2O

La pressione positiva provocata dalla PEEP puo’ ridurre il ritorno venoso. Pertanto il neonato deve esere esaminato per cogliere i segni di una cattiva perfusione periferica.

Quando le PEEP vengono ridotte, aumenta il ritorno venoso al cuore e bisogna osservare eventuali sintomi di insufficienza cardiaca congestizia.

Indicazioni all’impiego di ventilazione assistita

- pH<7,20- pCO2 >60 torr- PO2 < 50 torr CON FIO2 = 0,7-1 o CPAP con PEEP DI 8-10 cm H20- apnee persistenti

I parametri variabili nella ventilazione assistita convenzionale sono:-Pressione positiva di inspirazione (PIP non superiori a 30 cm H2O)- Pressione positiva di fine espirazione (PEEP non superiori a 6-8 cm H2O)-Frequenza respiratoria- Rapporto inspirazione espirazione (I/E)-FIO2

I parametri piu’ vicini ad una dinamica ventilaroria fisiologica prevedono :-PIP tra 10 e 12 cm DI H2O-PEEP di 2 cm di H2O- Frequenza respiratoria di 20 atti per minuto-I/E=1:3-FIO2=0,22

Il diametro interno del tubo varia proporzionalmente al peso del neonato:

- PER NEONATI ELBW TUBI DI 2,5 mm DI dm;- PER NEONATI VLBW TUBI DI 3 mm DI dm;- PER NEONATI LBW TUBI DI 3,5 mm DI dm;-PER NEONATI A TERMINE AGA TUBI DI 4 mm DI dm.

La posizione ottimale di un tubo endotracheale e’ a circa meta’ della trachea e la profondita’ di introduzione del tubo sara’ approssimetivamente di 7 cm; 8 cm; 9 cm per neonati di peso corrispondente a 1 kg; 2 kg; 3kg

Posizionamento del tubo intratracheale

La scelta del catetere da aspirazione e’ relativa al diametro

del tubo :- un tubo di 2,5-3 mm richiede un n.5 fr.- un tubo di 3,5-4 mm richiede un N.8 fr.

Per misurare la profondita’ giusta per l’introduzione del catetere va adoperata la tabella ideata da Anderson e Chandra.

Il procedimento di aspirazione va eseguito col capo del neonato girato prima da un lato e poi dall’altro per favorire il passaggio del catetere di aspirazione nel bronco principale controlaterale. Prima di ricominciare l’aspirazione col capo volto verso il lato opposto, va ripetuta per intero la procedura di iperventilazione e di istillazione di fisiologica sterile.

E’ sempre indicata la rianimazione?

Emergenze alla nascita

Assistenza al neonato asfittico

Massaggio cardiaco esterno

Sindrome da aspirazione di meconio

Assistenza al neonato con sospetta sindrome da aspirazione di meconio

Emergenze neonatali

Caratteristiche del prematuro

Prematuro ad alto rischio

Assistenza al prematuro ad alto rischio

Prematuro estremo

Terapia farmacologica

Le risorse impegnate per migliorare lo stato di salute dei bambini, rappresentano sicuramente un costo per la società, ma anche un investimento per il suo futuro.

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