Lospite con problematiche respiratorieDr. Francesco Terrasi

Il sistema respiratorio

La microstruttura alveolobronchiale

I setti alveolari

La struttura alveolare

Dimensioni del problemaNel bilancio di salute 2004 del Gruppo SPES le malattie respiratorie avevano una incidenza del 6,21%Il dato e nettamente inferiore a quello riferibile alla popolazione generaleIn relazione alla popolazione delle RSA tale dato e probabilmente molto legato alla situazione geografica e sociale

Patologie di maggior interesse

Infezioni (polmoniti, bronchiti, influenza)

BPCO

Malattie infettive respiratorie

Il capitolo e molto vasto e va dal semplice raffreddore fino alla tubercolosi. Sul piano pratico le affezioni di piu frequente riscontro sono le bronchiti e le polmoniti, che richiedono, quando presenti, una sorveglianza accurata e un monitoraggio medico-infermieristico

Le bronchiti - 1In un unico termine comprendiamo, per comodit, tre diverse affezioni: la bronchite acuta, la tracheite e la tracheo bronchiteLe tre affezioni spesso si sovrappongono e nella maggior parte dei casi sono sequele di affezioni virali delle prime vie (raffreddore, laringite) su cui si puo avere una sovrainfezione batterica (Streptococco p. e Haemophilus influenzae)Il morbillo e linfluenza possono dare gravi sovrainfezioni da Staffilococco Aureo

Le bronchiti - 2La tracheite caratterizzata da tosse insistente, secca, scarsissimamente produttiva, con senso di bruciore laringeo e retrosternale, poco sensibile alle comuni terapie, caratteristicamente di lunga durata. In genere non crea ulteriori problemi e il trattamento migliore consiste nellumidificazione dellaria e nella sedazione vera della tosse. Gli steroidi inalanti sovente peggiorano la sintomatologia.La complicanza pi frequente di maggiore gravit consiste nellevoluzione in tracheobronchite, con febbre, escreato mucopurulento, forte bruciore retrosternale, disidratazione

Le bronchiti - 3A volte lesordio pu essere direttamente di tipo bronchitico febbrile. Se non esiste una patologia bronchiale di fondo, raramente si ha dispnea importante e/o desaturazioneLa terapia antibiotica trova indicazione solo in presenza di escreato francamente mucopurulento, indice di sovrainfezione batterica, dato che l etiologia e prevalentemente virale. Trova indicazione anche in pazienti con gravi catdiopatieE da curare in modo molto accurato lidratazione e lumidificazione dellaria

Le polmoniti - 1Il termine polmonite nella pratica clinica indica una sindrome causata da infezioni prevalentemente batteriche, con segni clinici e radiografici di addensamento di una o pi parti di uno o entrambi i polmoniAl giorno doggi la modalit di esordio di gran lunga pi frequente quella del focolaio parenchimale isolato (nel paziente sano)Gli antibiotici hanno da una parte radicalmente modificato la storia naturale della malattia (un tempo responsabile di milioni di morti), dallaltra, un loro non corretto uso, ha portato alla selezione di ceppi resistenti

Le polmoniti - 2Dal punto di vista delle cause e ai fini di una corretta terapia antibiotica oggigiorno le polmoniti vengono distinte in:Polmoniti acquisite in comunita (cioe acquisite fuori dallambiente ospedaliero)Polmoniti nosocomiali

Le polmoniti - 3La differenza fra le due categorie e sostanziale perch entrano in gioco patogeni diversi con diversa sensibilita agli antibioticiIn linea di massima le p. nosocomiali presentano un profilo di maggiore gravita, soprattutto in relazione alla maggiore resistenza agli antibiotici

Le polmoniti - 4La causa pi frequente delle p. di comunita e lo Strptococco pneumoniae, seguito dallH. Influenzae e dal M. pneumoniae. Meno comuni sono lo S. aureo e la LegionellaNelle infezioni nosocomiali sono in gioco patogeni enterici quali la Klebsiella, la Pseudomonas, oppure lo S. Aureo o la Legionella

Le polmoniti - 5

Le polmoniti che si verificano in R.S.A. sono da considerare come acquisite in comunita o nosocomiali?

Le polmoniti - 6Lalta incidenza delle polmoniti negli anziani un fatto noto da tempo (Osler, nel 1898, definiva la polmonite lamica degli anziani perch concede loro una pietosa liberazione dal gelido decadimento che rende lultima fase di tutti cos penosa)Se si effettuasse lautopsia su tutti gli anziani deceduti, per qualsiasi motivo, probabilmente si ritroverebbero focolai di polmonite nella stragrande maggioranza dei casiCiononostante lincidenza e la mortalit specifica per polmonite nettamente diminuita in questi ultimi 40 anni

Le polmoniti - 7Dal punto di vista della gestione clinica dellanziano i problemi pi rilevanti sono laccurata idratazione e leliminazione delle secrezioni (gestione della tosse)Le complicanze pi temibili sono la pleurite metapneumonica e la diffusione a focolai multipliDal punto di vista prognostico sono molto a rischio i focolai a lenta risoluzione

Polmonite lobare: quadro classico

Polmoniti viraliSono relativamente poco frequenti tra gli adulti immunocompetenti, molto pi presenti fra bambini e soggetti immunocompromessiGli agenti principali nei soggetti immunocompetenti sono il Virus Respiratorio Sinciziale, i parainfluenzali e gli influenzali A, B e C, morbillo, varicella e zosterNei soggetti immunocompromessi lagente pi frequente il Citomegalovirus

BPCOE la quarta causa di morte negli Stati Uniti e la quinta nel mondoNel 2000 secondo lOMS vi sono stati 2.8 milioni di morti per BPCOLe malattie dellapparato respiratorio rappresentano la terza causa di morte in Italia e la BPCO ne rappresenta il 50-55% interessando principalmente le fasce deta piu avanzate

BPCO - 2Colpisce tutte le popolazioni ma e piu frequente nei paesi industrializzatiE sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologiciTale sottostima e molto evidente nella popolazione delle RSA

BPCO 3 (Definizione)La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereoQuesta riduzione del flusso di solito progressiva ed associata ad unabnorme risposta infiammatoria allinalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nociviTosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCOPer converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici

BPCO - 4Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano. Tuttavia ci puo essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO

BPCO 5 (BPCO e Asma)Cio che differenzia la BPCO e lasma e la reversibilita(nellasma) e la irreversibilita (nella BPCO) della broncostruzionePer definizione, un asmatico, fra una crisi e laltra non ha broncostruzione e/o dispnea

BPCO 6 (BPCO e Asma)

C evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale persistente.

Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO

Stadi della BPCO STADIO CARATTERISTICHE 0 A RISCHIO Spirometria normale I LIEVE VEMS/CVF < 70%; VEMS 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 70%; 50% VEMS < 80%

III GRAVE VEMS/CVF < 70%; 30% VEMS < 50%

IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro

BPCO ClinicaDal punto di vista clinico la BPCO si presenta in modo estremamente variabileLa costante, senza la quale la stessa diagnosi e in dubbio, e la presenza di ostruzione bronchiale permanenteTale ostruzione puo essere quasi silente dal punto di vista clinico o provocare una grave dispnea continua

BPCO Clinica - 2Sono tipiche le riacutizzazioni flogistiche, con tosse ed escreato, sovente febbre, quasi sempre scatenate da virosi delle prime vie aeree che riducono ulteriormente le difese immunitarie locali facilitando la crescita dei batteri saprofiti del catarro

BPCO Clinica - 3Le riacutizzazioni possono creare situazioni importanti di ipossia e dispnea nei pazienti piu gravi e mettere in pericolo la vita del paziente in caso di grave insufficienza respiratoriaLa terapia antibiotica e praticamente quasi sempre consigliata e anche la O2 terapia trova indicazione

BPCO Clinica - 4Lidratazione, come sempre, va garantita in modo accuratoSarebbe molto importante poter effettuare della ginnastica respiratoria e/o del drenaggio posturale per favorire lespulsione delle secrezioni ma negli anziani tali manovre risultano moto difficoltose anche per le patologie concomitantiSe lospite riesce ad espettorare in modo utile un esame colturale dellespettorato con relativo antibiogramma acquisisce una notevole importanza

Istologia della BPCO

EnfisemaConsiste nella dilatazione abnorme degli spazi aerei in conseguenza della distruzione dei setti alveolariTali spazi dilatati possono confluire in bolle che possono comprimere le aree circostanti o rompersi nella pleura (pneumotorace)La distruzione di tessuto alveolare porta anche ad una alterazione dei setti e del circolo polmonare con conseguente insufficienza

Enfisema - PatogenesiLa patogenesi e legata alla presenza di enzimi proteolitici nel tessuto polmonare che distruggono i setti interalveolariTale presenza e nella stragrande maggioranza dei casi legata ad una loro liberazione in corso di flogosi ripetuta e prolungataEsiste anche una malattia genetica, il deficit di alfa-1 antitripsina, in cui viene a mancare la produzione di una sostanza che neutralizza gli enzimi proteolitici

Enfisema moderato

Enfisema grave

BPCOBronchite cronicaEnfisemaAsma

Linsufficienza respiratoriaLa respirazione pu essere definita come la funzione assicurante gli scambi gassosi fra lambiente esterno e le celluleIl venire meno di tale funzione, qualsiasi ne sia la causa, definisce linsufficienza respiratoria

Fasi della ventilazioneFase ventilatoriaFase alveolo-capillareFase circolatoria

Fase ventilatoriaPuo essere definita come linsieme dei fenomeni che permettono la penetrazione dellaria sino agli alveoli polmonari e la sua successiva eliminazione carica di gas carbonicoPu essere ostacolata da malattie neuromuscolari, alterazioni dei centri del respiro, ostruzione delle vie aeree, broncospasmo ecc.

Fase alveolo-capillareE composta, schematicamente, da tre parametri:Il mixing alveolare dellariaLa diffusione dei gas attraverso la membrana alveolo-capillareLa perfusione sanguigna capillare polmonareQualsiasi patologia che interessi il setto alveolare e linterstizio puo causare alterazioni di tale fase

Fase circolatoriaRegola, in ultima analisi, la distribuzione dellossigeno alle cellule e lapporto del gas carbonico agli alveoli ed ecomposta da due fattori:Il fattore emodinamico Il fattore fisico-chimico

Il fattore emodinamicoE rappresentato dalla portata cardiaca o circolatoria, cioe la quantita di sangue che, nellunita di tempo circola nellinsieme vascolare arterioso, capillare e venoso. E data dal prodotto della gittata sistolica per la frequenza cardiaca. Normalmente, a livello del mare e di 5L/m circa

Il fattore fisico-chimicoE rappresentato dalle modalita di fissazione e di rapporto, nel sangue, dellossigeno e dellanidride carbonicaPer fare un esempio una diminuzione dei globuli rossi portera ad una diminuzione, per cause fisico-chimiche, del trasporto di ossigeno ai tessuti

Classificazione clinicaInsufficienza respiratoria acuta

Insufficienza respiratoria cronica

Insufficienza respiratoria acutaEsempio paradigmatico sono ledema polmonare acuto e la grave crisi asmaticaE caratterizzata dallimprovviso deficit respiratorio, cosi rapido da non permettere alcun compenso spontaneo e da portare a morte, se non trattata, il soggetto

Insufficienza respiratoria cronicaE una situazione patologica piuttosto diffusa, che e facile incontrare nelle RSAIn questo caso le alterazioni si manifestano progressivamente permettendo linstaurarsi di meccanismi di compenso (soprattutto per quanto riguarda il pH ematico)E il possibile esito finale della BPCO

TrattamentoCura tempestiva di tutte le riacutizzazioni infettive o flogistiche delle vie respiratorieLiberazione, per quanto possibile, delle vie aeree dai secretiAdeguato apporto calorico e bilanciamento della dieta Ossigenoterapia