Corso Ginecologia & Corso Ginecologia ... · • Perdita di peso autoindotta (selezione cibi,...

Corso Ginecologia & Corso Ginecologia & AdolescentologiaAdolescentologia

Disturbi Nutrizionali in Disturbi Nutrizionali in

Adolescenza e Problematiche Adolescenza e Problematiche

GinecologicheGinecologiche

Obiettivi, riassumere:

• Effetti della nutrizione su asse

CommissioneAdolescenza


riproduttivo femminile.

• Effetti dei disturbi nutrizionali

(obesità, anoressia nervosa)

sul ciclo mestruale.

Sex Sex DeterminationDetermination

& & DifferentiationDifferentiation

Minipuberty*Minipuberty*

(SNC Imprinting)(SNC Imprinting)

SexualSexual life &life &

ReproductionReproduction

SexualSexual

DevelopmentDevelopment

Bouvattier et al, Nat Rev Endocrinol. 2011 Oct 18

*Male*Male germinalgerminal lineline maturationmaturation

Bouvattier et al, Nat Rev Endocrinol. 2011 Oct 18

Main Factors Implicated in Human Pubertal OnsetMain Factors Implicated in Human Pubertal Onset

Individual factors

• Age

• Sex

• Race

• Inheritance

•• Body Body compositioncomposition

Enviromental factors

•• NutritionNutrition

Martos-Moreno et al. / Molecular and Cellular Endocrinology (2010)

•• NutritionNutrition

• Stress

• Chemical pollutants

(fetal deprogramming)

Hormonal factors

•• LeptinLeptin (+)(+)

•• GhrelinGhrelin ((--))

•• Sex Sex steroidssteroids

orexigenic hormone, that

stimulates GH release

and enhances feeding

and weight gain to

regulate energy

homeostasis.

adipocyte-derived hormone,

that induces expression of

anorexigenic factors and

influences a wide spectrum

of biological functions

(including onset of puberty

and reproduction).

LeptinLeptin--deficient* deficient* AdultsAdults: : EffectsEffects ofof LeptinLeptin ReplacementReplacement ((s.cs.c., once daily in the evening at low ., once daily in the evening at low

physiological replacement doses 0.01physiological replacement doses 0.01––0.04 mg/kg0.04 mg/kg) ) on on MorbidMorbid ObesityObesity & & HypogonadismHypogonadism

BeforeBefore LeptinLeptinBMI 51.4 kg/m2

66--month month afterafter LeptinLeptinBMI 36.5 kg/m2

Male Male patientpatient, , 27 yrs 27 yrs

*due to a nonconservative missense leptin gene mutation

(Cys-to-Thr in codon 105)

LicinioLicinio etet al. PNAS 2004; 101: 4531al. PNAS 2004; 101: 4531––45364536





Definire:








Prevalenza di Obesità + Prevalenza di Obesità +

Sovrappeso: età 8Sovrappeso: età 8--9 anni9 anni

Media naz. %

Sovrapp. 22.9

Obesità 11.1

15% (S+O)

Milano

OkkioOkkio allaalla Salute,Salute, 20102010

Obesità 11.1

48% (S+O)

nn == 4242..155155

DIMINUZIONE DELLA VITA IN RAPPORTO AL BMI(n=900 000 adulti: analisi collaborativa di 57 studi prospettici)

Lan

cet.

37

3:

10

83

–1

09

6La

nce

t. 3

73

: 1

08

3

Polycystic Ovary Syndrome (PCOs)*

• In 1935, Stein & Leventhal

reported 7 women with:

� oligomenorrhea/amenorrhea;

� bilateral polycystic ovaries;� bilateral polycystic ovaries;

� obesity (3/7);

� hirsutism (4/7) (one obese and

one thin with acne).

Stein & Leventhal. Am J Obstet Gynecol 29:181, 1935

**endocrine and metabolic disorder that affects 5% to 7% endocrine and metabolic disorder that affects 5% to 7%

of women in reproductive age.of women in reproductive age.

AdolescenceAdolescence & & AdulthoodAdulthood AGEINGAGEING

PCOs

• Anovulation,

Metabolic syndrome

• Diabetes- IGT,

Sindrome dell’Ovaio Sindrome dell’Ovaio PolicisticoPolicistico ((PCOsPCOs): ):

Manifestazioni alle diverse età Manifestazioni alle diverse età

REPRODUCTIVE DISORD. METABOLIC DISORD.

• Hyperandrogenism,

• Polycystic ovaries,

• Obesity (50 %).

• Hypertension,

• Dyslipidaemia,

• Increased PAI-1.

Modified from Norman JR, 2004

Sindrome dell’Ovaio Sindrome dell’Ovaio PolicisticoPolicistico((PCOsPCOs) )

Ad oggi, la PCOs:

• rappresenta un’entità clinica eterogenea;

• risulta di difficile diagnosi (nella pratica clinica);

• ha criteri diagnostici (stabiliti in tre Consensus

internazionali), che riguardano solo le donne

adulte.

Diagnostic criteria for PCOs according to different published definitionsDiagnostic criteria for PCOs according to different published definitions

ObesityObesity??

Sindrome dell’Ovaio Sindrome dell’Ovaio PolicisticoPolicistico((PCOsPCOs) & Adolescenza ) & Adolescenza

Adolescentologia, 2010

PCOs in Adolescenza: Criteri Diagnostici.

1. Oligomenorrea (2-3 anni dopo il menarca) o amenorrea

primaria (+2DS vs età media per età ed popolazione)/secondaria.

2. Iperandrogenismo clinico [persistenza di acne, irsutismo

severo ingravescente (o Ferriman score > 5)].

3. Iperandrogenismo di laboratorio (testosterone > 50 ng/ml,

LH/FSH >2).

C. Sultan and E. Paris, Fertility and Sterility, 2006

LH/FSH >2).

4. Insulino resistenza/iperinsulinemia clinica e/o di laboratorio

(acanthosis nigricans, obesità addominale, intolleranza al

glucosio).

5. Aspetto policistico all’ecografia, volume ovarico aumentato,

microcisti periferiche, stroma aumentato.

NB: Per la diagnosi devono essere presenti almeno 4/5 criteri)

↑↑↑↑ LH

↑↑↑↑ sensibilità

Insulina*

↑a

nd

rog

en

ie

xtra

ova

rici

Blo

cco ste

roid

og

en

esi o

varica

↑ ext

rao

vari

ci

Blo

cco ste

roid

o-

ova

rica

Iper-

androgenismo

Atresia

follicoli

*Insulino-resistenza a livello periferico

PCOs in PCOs in AmenorrhoeicAmenorrhoeic & & OligomenorrhoeicOligomenorrhoeic

AdolescentsAdolescents

25

30

35

40

45

PC

Os

PC

Os,

%, %

7/30

77/18727/74

(courtesy Dr. Symphorosa Chan, data partly on Chung et al, Hong Kong Med J 17: 2011)

0

5

10

15

20

Primary amenorrhea Secondary

amenorrhea

Oligomenorrhea

AOUP - Dip. Materno-infantile U.O. Pediatria I

Sez. Medicina Adolescenza - CALENDARIO MESTRUALE→→→→ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

0

1

1

1

2

1

3

1

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

2

0

2

1

2

2

2

3

2

4

2

5

2

6

2

7

2

8

2

9

3

0

3

1

G

e

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G

• ••• • •

• • ••

• • • • •

G

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A

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O

t

t

N

o

v

D

i

c

Entità del flusso: A=abbondante, N=normale, S=spotting

� � ��

��

��

�

� � � � � � �

PCOs in Adolescenza: Fattori Predisponenti.

1. Esposizione prenatale agli androgeni (es. figlie di madri

con PCOs).

2. Basso peso alla nascita (small for date).

3. Pubarca prematuro (pubertà precoce/anticipata).

Merino et al, 2011

4. Diabete di tipo 1.

5. Obesità (in particolare addominale e se associata a

insulino-resistenza e/o diabete tipo 2).

6. Terapie croniche con alcuni tipi di farmaci (es.

valproato).

FertilFertil SterilSteril 2012;97:282012;97:28––38. 201238. 2012

by American Society for Reproductive Medicineby American Society for Reproductive Medicine

ThereThere isis nono overalloverall agreementagreement asas toto howhow

toto diagnosediagnose PCOSPCOS inin adolescenceadolescence..

ConclusionsConclusions (Agreement)(Agreement)

•• CriteriaCriteria forfor thethe diagnosisdiagnosis ofof PCOSPCOS inin

adolescentsadolescents differdiffer fromfrom thosethose usedused forforadolescentsadolescents differdiffer fromfrom thosethose usedused forfor

olderolder womenwomen ofof reproductivereproductive ageage

((levellevel BB))..

•• GroupsGroups atat riskrisk (e(e..gg..,, obese,obese, irregularirregular

menses)menses) shouldshould bebe identified,identified, butbut

physiciansphysicians shouldshould bebe cautiouscautious ofof overover--

diagnosingdiagnosing PCOSPCOS ((levellevel BB))..

•• IndividualIndividual PCOSPCOS manifestationsmanifestations inin

adolescentsadolescents (e(e..gg..,, obesity,obesity, hirsutismhirsutism,,

irregularirregular menses)menses) shouldshould bebe treatedtreated

((levellevel BB))..

Therapeutic Approaches to Therapeutic Approaches to

Polycystic Ovary Syndrome Polycystic Ovary Syndrome

among members of the North among members of the North

American Society for Pediatric American Society for Pediatric

& Adolescent Gynecology& Adolescent Gynecology

Bonny et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 25: 259-261 (2012)





Riassumere:








DIMINUZIONE DELLA VITA IN RAPPORTO AL BMI(n=900 000 adulti: analisi collaborativa di 57 studi prospettici)

Lan

cet.

37

3:

10

83

–1

09

6La

nce

t. 3

73

: 1

08

3

Adolescenti & Stili di Vita

60,3

31,1 30,13030

4040

5050

6060

7070

< 14 anni > 14 anni

%

°

(n = 1058)

Indagine Indagine SIMA 2010SIMA 2010

21,4

7,110,7

19,0

31,1

21,0

30,1

00

1010

2020

3030

Fumo sigarettaFumo sigaretta UbriacatureUbriacature Uso cannabisUso cannabis DCA (amici)DCA (amici)

*beve occasionalmente: vino 47.6%; birra 44.0%, superalcolici 19.7%

°beve occasionalmente: vino 50.5%; birra 62.9%, superalcolici 34.9%

*

°

DCA: DCA: Forme Forme ClinicheCliniche°°

((F/M = 1/10F/M = 1/10))

Incidenza^Incidenza^ MortalitàMortalità°°

%% %%

•• AnoressiaAnoressia nervosanervosa ∼∼11 22..88•• AnoressiaAnoressia nervosanervosa ∼∼11 22..88

•• BulimiaBulimia nervosanervosa 11 –– 22 00..44

•• EDNOS*EDNOS* 33 –– 77 55..22

^Dalla^Dalla RagioneRagione 20122012

°°datodato cumulativo,cumulativo, DalleDalle GraveGrave 20112011

*“*“EatingEating disordersdisorders”” nonnon altrimentialtrimenti specificatispecificati.. °DSM-IV, 1994

DCA: DCA: DistribuzioneDistribuzione delledelle

DiagnosiDiagnosi in un in un CampioneCampione

AmbulatorialeAmbulatoriale ((nn = 189)= 189)

DCA: Aspetti EmergentiDCA: Aspetti Emergenti

•• E’E’ documentatadocumentata unauna imim--

portanteportante migrazionemigrazione tratra

lele varievarie formeforme..

•• SecondoSecondo lala ““teoriateoria

transdiagnosticatransdiagnostica”,”, ii DCADCAPrevalence of EDNOS in outpatient and [10] inpatient [11] eating disorders

samples.

Dalle Grave, Eur J Dalle Grave, Eur J IntInt MedMed 20112011

transdiagnosticatransdiagnostica”,”, ii DCADCA

dovrebberodovrebbero essereessere consiconsi--

deratiderati comecome un’unicaun’unica

entità,entità, mama concon espressioniespressioni

clinichecliniche differentidifferenti..

((FairburnFairburn & & BohnBohn, 2005), 2005)

EATING DISORDERS

AGE-RELATED FEATURES

PREPUBERTYPREPUBERTYPREPUBERTYPREPUBERTY ADOLESCENCEADOLESCENCEADOLESCENCEADOLESCENCE LATE ADOLESCENCELATE ADOLESCENCELATE ADOLESCENCELATE ADOLESCENCE

EARLY PUBERTYEARLY PUBERTYEARLY PUBERTYEARLY PUBERTY YOUNG ADULTHOODYOUNG ADULTHOODYOUNG ADULTHOODYOUNG ADULTHOOD

A M : F RATIO

1 : 1 : 11 1 : 101 : 10 1 : 201 : 201 : 1 : 11 1 : 101 : 10 1 : 201 : 20

B PRESENTATION

Partial Anorexia Bulimia

forms nervosa nervosaGonzales A, Gonzales A, AustrAustr. Family Physicians 36: 2007. Family Physicians 36: 2007

AgeAge at at OnsetOnset ofof AnorexiaAnorexia NervosaNervosa

TimeTime TrendsTrends

Ag

ea

t o

nse

t, y

rs

Mean age, y

18.6+3.1(< 16 yrs: 17%)

Mean age, y

17.6+3.0(< 16 yrs: 32%)

Ag

eA

ge

at

at

on

set

on

set

FavaroFavaro etet al.al.

Year of Birth

Magrezza Perfezionismo Ascetismo

Insoddisfazione per Inadeguatezza Consapevolezza

Raggiungono i valori massimi tra 12 - 14 anni

TRATTI PSICOLOGICI A TRATTI PSICOLOGICI A RISCHIO*RISCHIO* -- IMPULSO A:IMPULSO A:

Insoddisfazione per il corpo

Inadeguatezza(bassa autostima)

Consapevolezza enterocettiva

Sempre problematiche fino ai 18 anni

• Anticipazione (a 12 anni) di aspetti intellettuali prima presenti

dalla media adolescenza.

• Anticipazione dell’attenzione al corpo e all’immagine del corpo.

Istituto di Istituto di OrtofonologiaOrtofonologia, Roma, Roma*strumento EDI-2

17901790� Europe

(UK, F, NL, G, D, FL, N)� USA

(Ong et al, ‘06; Euling et al, ‘08)

19801980

∆∆∆∆ ~ -3 yrs/century

(3.6 months/decade)

Relationship

between the range

of ages

of menarche

(green)

& achievement of

psycho-social

maturity

Age, yrs

TRENDS in Endocrinology & Metabolism ‘05TRENDS in Endocrinology & Metabolism ‘05

maturity

(pink)

…non pochi messaggi TV sono suggestivi oforieri di comportamenti a rischio per la salutee di condotte alimentari incongrue.

(G.R. Burgio, 1996)

Body Weight in “Classic” Animated CartoonBody Weight in “Classic” Animated CartoonBody Weight in “Classic” Animated CartoonBody Weight in “Classic” Animated Cartoon

(data analysis from 1930 to mid-1990s)

F: M = 4: 1———— Any underweight

-------- Any Overweight

Klein et al, Eating Weight Disord 16: 2005

+620 %

MagrezzaMagrezza

nei nei Media & Media &

Anoressia Anoressia

NervosaNervosaAnoressia Nervosa: Incidenza

°cut-off BMI

BMI, kg/m 2

Vincitrici

Miss America

(aa 1922-1999)

Anoressia Nervosa: Incidenza

(età 15-24 aa: 1935-84*)°

(Lucas et al, Am. J. Psych. 148, 1991)

Inci

de

nza

(10

4d

on

ne

/an

no

)

Si devono tenere pre-

senti eventuali situa-

zioni socio-ambientali

di rischio come la

pratica di alcuni tipi di

sport a livello semi-

professionale o ago-professionale o ago-

nistico, che enfatiz-

zano un particolare

aspetto fisico ….

Il Pediatra 2012

Sindrome dell’Atleta AmenorroicaSindrome dell’Atleta AmenorroicaTriade sintomatologica caratteristica:

• amenorrea (primaria o più spesso secondaria),

• riduzione della densità ossea (fino a quadri di franca osteoporosi);

• disturbi nutrizionali (deficit di assunzione di energia in rapporto al grado

spesso elevato di attività fisica, fino a forme franche di disturbi della condotta

alimentare).

Adolescenti a rischio sono quelle che praticano:

• sport di resistenza (come la corsa);• sport di resistenza (come la corsa);

• Sport in cui ha particolare rilievo la magrezza (come la ginnastica artistica).

Equivalente “maschilemaschile” = vigoressia o dismorfofobia muscolare:

• trascorrere molto tempo in palestra, sottoponendosi a esercizi di

potenziamento muscolare e scrutarsi ripetutamente allo specchio per valutare

lo sviluppo delle varie masse muscolari,

• sottoporsi a diete iperproteiche, pesarsi ripetutamente, utilizzare integratori

e/o farmaci anabolizzanti con lo scopo di sviluppare i muscoli, che comunque

vengono percepiti come gracili e flaccidi in contrasto con l’aspetto ipertrofico.

Dal desiderio di perdere peso (base della

piramide) all’AN conclamata (apice)

attraverso un meccanismo che

progressivamente si rinforza

da uno stadio all’altro.

Il Pediatra 2012Il Pediatra 2012

•Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra

o al peso minimo normale per l’età e la statura

(cioè un peso < 85% rispetto al valore normale o

BMI < 17.5 kg/m2).

•Intensa paura di acquistare peso e/o “di diventare

grassi” (anche quando si è sottopeso).

•Percezione alterata del proprio peso o del proprio

aspetto fisico, o eccessiva influenza del peso e

Anoressia Nervosa: Criteri DiagnosticiAnoressia Nervosa: Criteri Diagnostici Perdita Peso & Denutrizione

�� Pressione arteriosa Palpitazioni

�� Frequenza cardiaca

Cachessia

Gonfiore addominale, senso di ripienezza, stipsi, flatulenza

Irritabilità, tintinnii, difficoltà con-centraz., lipotimie, sincopi, distur.

sonno (risvegli precoci), astenia

Capelli secchi e fragili

Poliuria

Cute secca

Ipertrofia gh. SalivariErosioni smalto (carie)

aspetto fisico, o eccessiva influenza del peso e

della forma del corpo sui livelli di autostima, o

rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale

condizione di sotto-peso.

••NelleNelle femminefemmine postpost--menarca,menarca, amenorreaamenorrea

secondariasecondaria (assenza(assenza didi almenoalmeno tretre ciclicicli mestrualimestruali

consecutivi)consecutivi)..

•Sottotipi: “Restricting type” - “Binge

eating/purging type” (DSM(DSM--IV, 307.1)IV, 307.1)

�� Frequenza cardiaca

Ipotermia (estremità)

Acrocianosi

Callo dorso mani

�� Massa muscolareFacile faticabilità

�� Riflessi OT

Fratture(30-50%)

Edemi periferici

40

50

60

70

80%

AnoressiaAnoressia Nervosa & Ciclo MestrualeNervosa & Ciclo Mestruale(n = 81 F, 15.0+2.2 anni; BMI -4.5+2.5 SDS)

56/81

30.9%(56/81)

0

10

20

30

40

Amenorrea

secondaria

Amenorrea

primaria

Oligomenorrea Ciclo regolare

12/81

4/819/81

(56/81)

((ClinClin. Pediatrica, Centro DCA INPE, Centro Arianna USL 5 . Pediatrica, Centro DCA INPE, Centro Arianna USL 5 -- Pisa 2012)Pisa 2012)

Disturbi della condotta alimentare

non altrimenti specificati (EDNOS)

NB: non devono essere considerati forme “minori” o di minore importanza NB: non devono essere considerati forme “minori” o di minore importanza

in quanto hanno problematiche cliniche altrettanto serie delle forme in quanto hanno problematiche cliniche altrettanto serie delle forme

“classiche”, specie in età peri“classiche”, specie in età peri--puberale e nelle prime fasi dell’adolescenza.puberale e nelle prime fasi dell’adolescenza.

NEW DSM V CRITERIA FOR EATING DISORDERS (aspected pubblication 2013)

Pt#1: menarche: 13 yrs; periods irregular;

amenorrhea at age 19, 2 mo before

weight loss, and persisting thereafterBMI 15.3 kg/mBMI 15.3 kg/m22

Normal LH

prepubertal

pattern

ANOREXIA NERVOSA & HYPOGONADISM

Endocrine Endocrine FindingsFindings (1)(1)

BMI 19.5 kg/mBMI 19.5 kg/m22

pattern

Normal

LH adult

pattern

Katz et al, Psychosom Med 1978

Soppressione (inibizione) dell’attività pulsatile dei neuroni

ipotalamici GnRH secernenti per:

�� IpoleptinemiaIpoleptinemia (la leptina stimola la liberazione

ipotalamica di GnRH e ipofisaria di LH con meccanismo

mediato da NO ed inibisce la liberazione di NPY, a sua

ANORESSIA NERVOSA & IPOGONADISMOIpotesi PatogeneticheIpotesi Patogenetiche

mediato da NO ed inibisce la liberazione di NPY, a sua

volta inibitore del GnRH);

�� IperghrelinemiaIperghrelinemia (la ghrelina riduce la frequenza degli

episodi secretori di LH in scimmie ovariectomizzate);

�� IperincrezioneIperincrezione didi CRHCRH (infatti tale neuro-ormone inibisce

la liberazione ipotalamica di GnRH con meccanismo

mediato dagli oppiacei endogeni).(M. ScacchiScacchi, 2011)


Endocrine Endocrine FindingsFindings (2)(2)AN

(n.22)

Contr.

(n. 18)

P

Leptin,

ng/ml

4.3+3.0 15.5+6.5 <.0001

12h Ghrelin,

pg/ml

670+246 458+149 .003

pg/ml

GHrelinGHrelin

MisraMisra etet al, 2005al, 2005

AN & CRESCITA

(STATURALE)

MARINAMARINA17 aa

LUIGILUIGI15 aa

Menarca

A.N. Criteri Diagnostici A.N. Criteri Diagnostici ((ICDICD--10, WHO 10, WHO

19921992))

Peso corporeo almeno 15% < al peso mi-

nimo normale o BMI < 17.5 kg/m2.

• Perdita di peso autoindotta (selezione

cibi, condotte eliminatorie, eccesso di

attività fisica, uso di farmaci) o anche

mancatomancato incrementoincremento didi pesopeso neinei soggettisoggetti

prepuberiprepuberi..

• Percezione alterata della propria imma-

gine corporea.

�

�

�

�

� �

�

�

�

��

�

�

�

�

�

�

�

� �

�

��

��

�

�

Amenorrea secondaria

Menarca

�

�

G2

gine corporea.

�� ArrestoArresto delladella crescitacrescita staturalestaturale neinei soggettisoggetti

prepuberiprepuberi..

• Ritardo/arresto della pubertà: amenorrea

primaria (F) o mancato incremento del

volume dei testicoli (M).

� Alterazioni endocrine: ↓↓↓↓ asse ipotalamo-

ipofisi-gonadi (femmine: amenorrea; ma-

schi: perdita di interesse sessuale/

impotenza). Possibile ↑↑↑↑ di GH e cortisolo;

anomalie nel metabolismo periferico degli

ormoni tiroidei (sindr. ��T3).

HEIGHT SDSHEIGHT SDS

All subjects (n = 133): -0.16±±±±1.09 SDS, p = NS vs 0

N=26

N=99

AN (restricting type) with Onset during Adolescence

ReRelationshiplationship betweenbetween StaturalStatural growthgrowth & & ClinicalClinical aspectsaspects (1)(1)

n: 133; Sex: 125 F/8 M (15/1); Age, yr: 15.2±2.4 yr; History AN, yr: 1.41±1.0 yr

SD

s

p< 0,007

N=56

N=32

HISTORY OF AN BMI

((GhioneGhione etet al., al., ClinClin. . PedPed., Centro DCA INPE. Centro Arianna USL 5 ., Centro DCA INPE. Centro Arianna USL 5 -- Pisa 20112Pisa 20112

He

igh

t, S

Ds

GrowthGrowth in in EarlyEarly OnsetOnset AN: A AN: A ProspectiveProspective StudyStudy (1)(1)(n = 16 (n = 16 ptspts, , ageage 9 9 –– 16 16 yrsyrs, follow, follow--up 4.6up 4.6++1.5 1.5 yrsyrs, BMI14.4, BMI14.4++1.3)1.3)

Age at Peak Height Velocity

6

8

10

Ve

loci

ty,

cm/y

r 13.9+1.6 yr 11.5+1.2 yr

P <0.001

Physical TrainingPhysical Training: Effect on : Effect on Growth (1)Growth (1)

n = 35 F (12 – 23 yr)

rhythmic gymnasts (32.5 + 13.5 h/wk):

•• AdultAdult heightheight,, cmcm:: 169169..00 ++ 55..11

•• TargetTarget heightheight,, cmcm:: 167167..44 ++ 44..44

0

2

4

6

AN Ref. Values

Pe

ak

He

igh

tV

elo

city

Menarche 15.5+1.6 yr 12.9+1.2 yr

LantzouniLantzouni etet al, J al, J AdolAdol HealthHealth 31: 200231: 2002 GeorgopoulosGeorgopoulos , JCEM , JCEM 20012001

-0,4

0,0

Premorbid Admission Final Target

AnorexiaAnorexia Nervosa Nervosa -- Linear Linear GrowthGrowth (B):(B): MalesMales

n = 12, n = 12, criteriacriteria DSMDSM--IV. At IV. At admissionadmission: : ageage 14.3 + 1.6 14.3 + 1.6 yrsyrs, ,

AN AN durationduration 12.4 12.4 ++ 11.1 m.; IBW 83.5 11.1 m.; IBW 83.5 ++ 5.9 %5.9 %

SD

s

-2,0

-1,6

-1,2

-0,8

Modan-Moses et al., Pediatr 111: 2003

HE

IGH

T, S

Ds

P = 0.008P = 0.008

Age > 17 yrs

or GV < 1cm/yr

IBW, %: 102.1+8.6

IBW = ideal body weight

AN & Massa OsseaAN & Massa Ossea

((OsteopeniaOsteopenia ∼∼∼∼∼∼∼∼ 90%; Osteoporosi 90%; Osteoporosi ∼∼∼∼∼∼∼∼ 40%)40%)

� Fattori condizionanti la gravità del deficit di massa

ossea:

� età di insorgenza, “Effetto� età di insorgenza,

� massa ossea a esordio della malattia,

� durata della malattia,

� durata dell’amenorrea,

� ipoleptinemia;

� entità dell’attività fisica.

“Effetto

PMO”

AN, Turnover Osseo & Massa OsseaAN, Turnover Osseo & Massa Ossea(n = 127 F, 15.0+2.2 aa; AN tipo restrittivo: BMI -4.5+2.5 SDS)

Pazienti v.n.

Osteocalc., mg/L 33.8+11.1* 50 - 200

MarkersMarkers OsseiOssei

-0,5

0,0

BaroncelliBaroncelli etet al., al.,

((ClinClin. . PedPed., DCA INPE. Centro Arianna USL 5 ., DCA INPE. Centro Arianna USL 5 -- Pisa 2011)Pisa 2011)

Osteocalc., mg/L 33.8+11.1* 50 - 200

PINP, µg/L 130.9+49.5* 220 - 660

ICTP, µg/L 13.4+4.3* 12 - 28

p < 0.001 vs v.n.

-3,0

-2,5

-2,0

-1,5

-1,0

BM

D (

DX

A)

Area = g/cm2; Volume = g/cm3

P < 0.001 vs 0P < 0.001 vs 0

Benedetta, 17 aa Amenorrea da 8 mesi

BMI, kg/m2: 16.2

TB BMC, kg: 1.99 (-11.5% vs controlli*)

L2-L4 - BMD: -1.4 Z-score

Pz ∆∆∆∆, % vs controlli*

TB Lean mass, kg: 31.0 -15.3

TB Fat mass, kg: 8.2 -45.7

TB Fat mass, %: 21.0 -26.0

*n = 20, età 18.5 + 2.5 aa; BMI 20.7+2.5

FN – BMD: -0.5 Z-score

DA & Massa OsseaDA & Massa Ossea(n = 127 F, 15.0+2.2 aa; AN tipo restrittivo: BMI -4.5+2.5 SDS)

-0,5

0,0

2,0

2,5

3,0

3,5 p < 0.0001 vs 0

fala

ng

ea

(So

nic

BP

)

ROI: cortical bone 60%ROI: cortical bone 60%ROI: cortical bone 60%

-3,0

-2,5

-2,0

-1,5

-1,0

p < 0.0001 vs 0

BM

D (

DX

A)

0,0

0,5

1,0

1,5

QU

S f

ala

ng

ea

((BaroncelliBaroncelli etet al., SIEDP 2011al., SIEDP 2011Area = g/cm2; volume = g/cm3

A: start of the transmitted signalB: first part of the signal received C: first signal that reaches the amplitude value of 2 mVD: time when the first peak reaches its maximumE: time when the signal is received after the transmission through

soft tissue only.

A ED

CB

SOS

BTTT (1° peak)AD-SOS

�

FWA

A: start of the transmitted signalB: first part of the signal received C: first signal that reaches the amplitude value of 2 mVD: time when the first peak reaches its maximumE: time when the signal is received after the transmission through

soft tissue only.

A ED

CB

SOS

BTTT (1° peak)AD-SOS

�

FWA

ROI: cortical bone 60%ROI: cortical bone 60%ROI: cortical bone 60%

AN: Dati QUS durante il Follow-up

�

BMI16.5

�

BMI16.0

�

BMI16.5

�

BMI18.7

�

BMI21.5

Età, anni

v.n. da v.n. da BaroncelliBaroncelli GI, GI, Pediatr Res 63: 220Pediatr Res 63: 220––228, 2008228, 2008

��

ENERGYENERGY

THINNESSTHINNESS

FEMALES

LOW GHRELIN

HIGH LEPTIN

MALES

↑↑↑↑ HPG AXIS++ + •

ENERGYENERGY

EXCESSEXCESS

ENERGYENERGY

DEFICIENCYDEFICIENCY

OBESITYOBESITY

LOW LEPTIN


Changes in fat mass: Effect on mensesChanges in fat mass: Effect on menses

(n = 19)

(n = 14)

p < 0.005

Misra M, et al. Pediatr Res 2006; 59:598–603


LeptinLeptin therapy therapy ((metreleptinmetreleptin 0.080.08--0.12 mg/kg)0.12 mg/kg): Effect on menses: Effect on menses

N = 20

Age, yrs: 18 – 35

Metreleptin , n = 11

(BMI 21.1 + 0.6 kg/m2)

Placebo, n = 9

(BMI 19.8 + 0.7 kg/m2)

Chou et al,. PNAS | 2011 | 108 : 6585–6590

(BMI 21.1 + 0.6 kg/m2)

(BMI 19.6 + 0.4 kg/m2)

women in women in

which which

menstruationmenstruation

occurredoccurred

P = 0.0046

Terapia �� BMDMarkers

osseiNote

Vit. D + Ca Inefficace InefficaceCorreggere deficit

(se presente)

Estrogeni (os) Inefficace InefficaceE2 trasdermico:

Sembra efficace (IGF1)

DHEA Inefficace Inefficace ―

AN & Massa Ossea: Strategie TerapeuticheAN & Massa Ossea: Strategie Terapeutiche

DHEA Inefficace Inefficace ―

GH (dosi ��) Inefficace Inefficace ―

IGF1* Efficace Efficace + E2 per os (adulti)

Bisfosfonati Efficace ―Ineff. in adolescenza

Rischio teratogeno?

�� BMIBMI Efficace Efficace ―

MisraMisra etet al, al, NeuroendocrinolNeuroendocrinol. 2011/Warren, JCEM 2011. 2011/Warren, JCEM 2011*1 solo studio (pochi pz.)

Conclusioni In adolescenza (10-18 anni) i disturbi nutrizionali:

• Sono un rilevante problema di salute;

• Si associano frequentemente ad alterazioni del ciclo

mestruale (con possibili effetti anche a lungo termine

Corso Ginecologia & Corso Ginecologia & AdolescentologiaAdolescentologiaDisturbi Nutrizionali in AdolescenzaDisturbi Nutrizionali in Adolescenza& Problematiche Ginecologiche& Problematiche Ginecologiche

mestruale (con possibili effetti anche a lungo termine

sulla salute, es. riproduzione, osso);

• Devono essere precocemente individuati ai fini di iniziare

un adeguato percorso di “care”, multidimensionale e

multidisciplinare;

• Sono sempre più un “problema pediatrico” in quanto l’età

media di insorgenza si sta riducendo.

G.I. BaroncelliAOUP-Pisa

G. Gravina, L. Pennacchi,

R. Paolicchi, P. Raglianti

Centro Arianna - Pisa

S. Maestro, C. Moltaldo, E. Brunori

Sezione DCA - INPE

Fondazione Stella Maris - Pisa

Con

gres

sop

Naz

iona

le S

IPP

S

“Bam

bini

di v

etro

”Disturbi Nutrizionali in AdolescenzaDisturbi Nutrizionali in Adolescenza& Problematiche Ginecologiche& Problematiche Ginecologiche

Dip. Materno-Infantile, Pisa

S. Ghione, A. Petracchi, E. Dati

& i giovani Colleghi

in Specialità a Pisa

Grazie per l’attenzione

Centro Arianna - Pisa

XX

IV C

ongr

esso

p

“Bam

bini

di v

etro

”

↓↓↓↓ Energy Status

↑↑↑↑ Ghrelin*

GH-IGF-1

axis alterations

DISORDERED EATING (Increased activity)

↑↑↑↑ Stress Hormones

↑↑↑↑ CRH/Cortisol

↓↓↓↓ Fat Mass

↓↓↓↓ Leptin

CNS effects

(cannabinoid system)

Hypothalamic-

hypophysis-gonadal axis

Impaired

Growth

Low bone mass

Mood disturbances

Heart adaptation to

starvation

*abnormal active/inactive form ratio; hypothalamic resistance

Impaired

Reproductive

Function

(cannabinoid system)

Cardiac effects

hypophysis-gonadal axis

alterations

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