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Compito del medico non è soltanto trattare le malattie potenzialmente fatali, ma anche quello di migliorare la qualità di vita della paziente: se un sintomo causa disagio occorre valutare la possibilità di trattarlo. Il tipo e l’enti-tà del trattamento sono determinati in gran parte dalla paziente; il medico fornisce informazioni e consigli affin-ché ella possa dare il proprio consenso informato. L’anam-nesi deve essere finalizzata non soltanto alla diagnosi ma anche a capire fino a che punto i sintomi compromettano la qualità di vita: la paziente potrebbe anche essere sempli-cemente preoccupata per la possibile causa dei sintomi (ad esempio, una neoplasia maligna), in tal caso sarebbe suffi-ciente una rassicurazione.

Anamnesi ginecologica

Dati personali

Chiedere il nome, l’età e l’occupazione.

Sintomi d’esordio e condizioni generali

Da quanto tempo è presente il problema e quanto la distur-ba? Se si tratta di dolore, che cosa lo allevia e cosa lo aggra-va, dov’è localizzato e qual è la sua natura? Consentire alla paziente di valutare se possa esserci più di un problema, inizialmente senza porre domande dirette, magari chie-dendole di classificare i suoi problemi in ordine di gravità. Ha mai consultato un medico per questo problema, in tal caso cos’è stato fatto? Se la paziente lamenta diversi distur-bi, andrebbero messi in ordine di gravità/implicazioni sulla qualità di vita.

Domande ginecologiche specifiche

Queste domande vanno poste successivamente, partendo da quelle pertinenti il disturbo lamentato. Ad esempio, se si tratta di un problema mestruale le domande successive

più opportune riguarderanno le mestruazioni; se si tratta di un problema urinario, seguiranno domande inerenti le vie urinarie.Domande sul ciclo mestruale: qual è la frequenza delle mestruazioni (quanti giorni passano dal primo giorno di sanguinamento al primo giorno del successivo?) e quan-to durano? (4/28 significa che il sanguinamento dura 4 giorni e ricorre ogni 28.) Sono regolari o irregolari? Il flusso mestruale è abbondante? (Il numero di assorbenti esterni/interni usati o la presenza di coaguli può essere utile.) La mestruazione è dolorosa o lo sono i giorni che la precedono? Nota mai sanguinamento intermestrua-le (IMB)? Nota mai sanguinamento postcoitale (PCB)? Nota mai delle perdite vaginali, in tal caso che aspetto hanno? Riscontra tensione premestruale? Quando è ini-ziato l’ultimo ciclo mestruale (LMP)? Se in menopau-sa, si è verificato un sanguinamento in postmenopausa (PMB)?Domande sull’attività sessuale e la contraccezione: è ses-sualmente attiva? In caso di risposta affermativa, l’attivi-tà sessuale è dolorosa? In tal caso, il dolore si manifesta al momento della penetrazione (dispareunia superficiale) o in profondità (dispareunia profonda), durante e/o dopo il rapporto (ritardata)? Se pertinente, quale contraccettivo utilizza e quale ha usato in passato?Domande sul tampone cervicale: quando ha eseguito l’ul-timo tampone cervicale? (Questo test va eseguito ogni 3 anni tra i 25 e 49 anni, ogni 5 tra i 50 e 64 anni; successiva-mente non è più necessario, a meno che non sia mai stato eseguito in precedenza oppure recentemente sia risulta-to positivo.) Ha mai avuto risultati anormali? In tal caso, cos’è stato fatto?Domande sulle vie urinarie e sul prolasso: riscontra poliuria (la norma è 4-7 volte al giorno), nicturia (minzione not-turna) o urgenza (forte bisogno di urinare)? Ha mai perdi-te di urina, compreso durante il sonno (enuresi notturna)? In caso di risposta affermativa, quanto sono gravi e a cosa sono associate (ad esempio, tosse, sollevamento di pesi/sforzi o urgenza)? Riscontra mai disuria (dolore alla min-

CAPITOLO 1

Anamnesi ed esame obiettivo in ginecologia

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4 GINECOLOGIA

Valutazione dei sistemi/apparati: porre le consuete do- mande atte a indagare il funzionamento dei sistemi/apparati cardiovascolare, respiratorio e neurologico. Domandare in particolare di eventuali sintomi urinari e gastrointestinali, in considerazione della stretta relazio-ne nel distretto pelvico.Anamnesi farmacologica: assume regolarmente dei farma-ci, compresi medicinali su prescrizione, da banco o equi-valenti? Si valuti di domandare, ove si ritenga pertinente, dell’utilizzo di sostanze illecite.Anamnesi familiare: ci sono stati in famiglia casi di carci-noma mammario o ovarico, diabete, tromboembolia veno-sa, cardiopatia o ipertensione arteriosa?Anamnesi personale e sociale: fuma o beve alcolici? In tal caso, quanto? È sposata o ha una relazione stabile e, in caso di risposta negativa, ha il sostegno di qualcuno a casa? Dove vive e in che tipo di alloggio?Allergie: chiedere specificamente di penicillina e lattice.

Altre domande

Infine chiedere: “C’è qualcos’altro che secondo lei dovrei sapere?”. In questo modo la paziente avrà l’opportunità di riferire eventuali informazioni importanti non indagate.

Riepilogo dell’anamnesi

1 I sintomi potrebbero essere la manifestazione di una sot-tostante malattia che deve essere trattata (ad esempio, il sanguinamento mestruale irregolare può essere un segno di neoplasia maligna)?

2 I sintomi stessi sono causa di danni fisici (ad esempio, il sanguinamento mestruale irregolare può causare anemia grave)?

3 I sintomi stessi causano disagio (ad esempio, il sangui-namento mestruale irregolare può disturbare la vita di una donna tanto da impedirle di lasciare casa)? Oppure la paziente non ne è turbata?

Domande sul ciclo mestruale

Quanto è frequente e quanto dura?Abbondante o doloroso?Regolarità?Sanguinamento intermestruale (IMB) o sanguinamento

postcoitale (PCB)?Quando è iniziato l’ultimo ciclo mestruale (LMP)?

Trascrizione dell’anamnesi

Iniziare riassumendo i punti importanti, comprese le domande ginecologiche pertinenti:

Nome: ... Età: ..., è... (parità), di ... anni, che presenta ... da ... (durata), che ... (reperti più significativi dell’anamnesi).

Esempio: Nome: X, età: 38 anni, nullipara che presenta sanguinamento postcoitale (PCB) da 3 mesi, riferisce ciclo mestruale regolare e ultimo tampone cervicale 7 anni fa.

N.B.: Citando l’ultimo tampone cervicale si mostra di ritenere che il PCB potrebbe essere sintomo di un carcinoma della cervice.

Descrivere ora l’anamnesi in maggiore dettaglio.

Quindi riepilogare nuovamente, in un’unica frase.Anamnesi ginecologica: domande specifiche

fondamentali

Disturbo lamentato e relativi dettagliDomande sul ciclo mestruale: ultimo ciclo mestruale

(LMP), ciclo, flusso, sanguinamento intermestruale (IMB), sanguinamento postcoitale (PCB)

Domande sulle vie urinarie e sul prolassoDomande sull’attività sessuale e la contraccezioneTamponi cervicali precedentiAnamnesi ostetrica remota

zione) o ematuria (sangue nelle urine)? Ha mai una sensa-zione di peso o avverte una massa in vagina o in corrispon-denza della vagina?

Altri elementi anamnestici

Anamnesi ostetrica remota: dovrebbe essere concisa. Ini-ziare con “Ha avuto gravidanze?” Se la risposta è “No”, passare all’anamnesi patologica remota. Se la rispo-sta è “Sì”, chiedere dettagli sulle gravidanze preceden-ti in ordine cronologico. Si rimanda al Capitolo 16 per la spiegazione della parità. Dei parti chiedere quando sono avvenuti, con quale peso alla nascita, com’è stato partorito il neonato e come sta attualmente. Chiedere di eventuali complicanze maggiori della gravidanza o del travaglio.Anamnesi patologica remota: chiedere prima di tutto di eventuali operazioni precedenti, soprattutto ginecolo-giche, anche se remote nel tempo. Procedere chiedendo direttamente di eventuali problemi di trombosi venosa, diabete, malattie polmonari e cardiache, ipertensione, itte-ro ecc., come in qualsiasi anamnesi medica. Se l’anamnesi non contiene eventi significativi, chiedere “È mai stata in ospedale?”.

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Capitolo 1 Anamnesi ed esame obiettivo in ginecologia 5

Esame obiettivo ginecologico

Esame obiettivo generale

Serve a:1 ricercare gli effetti (ad esempio, la diffusione seconda-

ria di una neoplasia maligna) o più raramente le cause (ad esempio, anomalie tiroidee che causano disturbi mestruali) dei problemi ginecologici;

2 valutare lo stato di salute generale e le malattie inciden-tali, soprattutto in caso si renda necessaria la sommini-strazione di anestetici.

Vanno rilevati: aspetto generale, peso, temperatura corpo-rea, pressione arteriosa e frequenza cardiaca, nonché l’e-ventuale presenza di anemia, ittero o linfoadenopatie. Un esame più dettagliato del resto del corpo è spesso superfluo nelle pazienti giovani e in salute, è invece importante nel-le donne più anziane, malate, o che saranno sottoposte ad anestesia.

Esame obiettivo senologico e ascellare

Può essere eseguito come test di screening per il carcino-ma mammario, sebbene l’esame senologico non rientri di routine nella pratica ginecologica britannica, a meno che non si indaghi una massa pelvica potenzialmente maligna (Fig. 1.1). Con la paziente seduta, si ispeziona-no i seni per evidenziare eventuali irregolarità; con la paziente sdraiata in posizione supina e mani dietro la testa, si palpano tutti e quattro i quadranti mammari. Si palpa quindi l’ascella, una delle principali aree di dre-naggio linfatico, con il braccio della paziente poggiato sulla spalla del medico.

Esame obiettivo addominale

La paziente si distende comodamente in posizione supina con la testa adagiata su di un cuscino, scoperta con discre-zione dal processo xifoideo alla sinfisi pubica. La vescica dovrebbe essere vuota.

Ispezione

Osservare l’eventuale presenza di cicatrici, soprattut-to appena al di sopra della sinfisi pubica e nell’ombelico. Osservare la distribuzione dei peli corporei, ricercare irre-golarità, smagliature ed ernie.

Palpazione

Chiedere innanzitutto se la paziente avverte dolore alla pal-pazione, quindi palpare delicatamente l’addome alla ricer-ca di masse o punti di dolorabilità. Palpare quindi speci-ficamente alla ricerca di masse nell’area che va dalla zona

sovraombelicale alla sinfisi pubica (Fig. 1.2). Se sono pre-senti delle masse, emergono dalla regione pelvica (ovvero è possibile palparne i limiti inferiori)?

Percussione

Percuotere l’addome. L’intestino risuona; la percussione di cavità piene di liquido e solide (ad esempio, masse, vescica piena) genera un suono sordo (Fig. 1.3). Ricercare variazio-ni di ottusità (liquido libero).

Fig. 1.1 Esame obiettivo senologico.

5

4 3

1 2

Fig. 1.2 Esame obiettivo addominale.

IspezionarePalparePercuotereAuscultare

Esporre

Palpazione verso la pelvi

LaparoscopiaVerticale CicatriciPfannensteilLe masse ginecologiche emergono dalla pelvi

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6 GINECOLOGIA

dere di far presente un eventuale eccessivo disagio. Posi-zionare la mano sinistra sull’addome al di sopra alla sin-fisi pubica ed esercitare una pressione verso il basso che consenta di palpare gli organi pelvici tra la mano sinistra e due dita della mano destra delicatamente inserite in vagina (Fig. 1.4).L’utero ha normalmente le dimensioni e la forma di una piccola pera. Valutare dimensioni, consistenza, regolari-tà, mobilità, antiversione o retroversione e dolore alla pal-pazione.La cervice è solitamente la prima parte dell’utero che si apprezza per via vagina e il suo orifizio esterno è percepito come un’apertura, paragonabile alla ruota di una macchi-nina giocattolo. La cervice è dura o irregolare?

Massa solida: emette un suonosordo alla percussione (se nonsovrastata dalle anse intestinali)

Intestino ripienodi gas: risuonaalla percussione

Fig. 1.3 Percussione dell’addome.

Fig. 1.4 Esame obiettivo vaginale digitale bimanuale: (a) palpare con entrambe le mani nell’ordine le aree 1, 2, 3; (b) palpazione digitale bimanuale della regione pelvica.

Auscultazione

Auscultare i borborigmi intestinali.

Esame obiettivo vaginale

Assicurare la privacy, spiegare con semplicità cosa si inten-de fare e chiedere il consenso della paziente. Offrire l’op-portunità di usare il bagno prima dell’esame. Che l’esami-natore sia uomo oppure donna è comunque obbligatorio offrire la possibilità di far presenziare un testimone, la cui presenza e il cui nome devono essere documentati nelle note. Usare gel lubrificante. In caso si utilizzi uno specu-lum metallico, andrebbe prima riscaldato. L’esame interno è spesso fastidioso, ma la forte dolenzia è anomala.

Ispezione

Ispezionare prima di tutto la vulva e l’orifizio vaginale. Si notano aree dal colorito anomalo, ulcere o escrescenze sul-la vulva? All’introito si nota un prolasso? Tre tipologie di visita hanno scopi differenti.

Esame obiettivo digitale bimanuale

Valuta gli organi pelvici. La paziente è sdraiata, portando entrambe le caviglie verso i glutei e distanziando le ginoc-chia. Avvertire la paziente prima di iniziare la visita e chie-

Esame obiettivo ginecologico

Generale(Seno)AddomePalpazione pelvica: digitaleIspezione cervicale/vaginale: speculum

Utero tra le dita dell’esaminatoreposte sull’addome e quelle inserite in vagina

Sin�si pubicaVescica vuota

(a)

(b)

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Capitolo 1 Anamnesi ed esame obiettivo in ginecologia 7

Gli annessi (lateralmente all’utero da entrambi i lati, costi-tuiti da tuba ed ovaio): valutare l’eventuale dolore alla pal-pazione, le dimensioni e la consistenza di eventuali masse. L’annesso è separato dall’utero?Il cavo del Douglas (dietro la cervice): i legamenti uterosa-crali dovrebbero essere palpabili. Sono uniformi, irregolari, dolenti o è presente una massa?

Esame obiettivo con speculum di Cusco

Consente l’ispezione della cervice e delle pareti vaginali. La paziente è sdraiata come per l’esame digitale. Inserire delicatamente lo speculum con le valve chiuse e paralle-le alle grandi labbra vaginali, con il meccanismo di aper-tura orientato verso la destra della paziente (Fig. 1.5a). Quindi ruotarlo anteriormente di 90° e inserirlo quanto più profondamente possibile senza causare fastidio alla paziente (Fig. 1.5b). Aprirlo lentamente sotto osservazio-ne diretta: sarà così possibile visualizzare la cervice (Fig. 1.5c). Un errore frequente è quello di non inserire lo spe-

culum abbastanza profondamente e/o posteriormente in caso di utero antiverso. La cervice può essere dislocata molto anteriormente se l’utero è retroverso. Cercare even-tuali ulcerazioni, sanguinamenti spontanei o irregolarità. È possibile eseguire un tampone cervicale. Proseguire re- traendo leggermente lo speculum sotto osservazione diret-ta e chiudendolo parzialmente senza afferrare la cervice. Ritirarlo dunque lentamente, lasciandolo leggermente aperto per consentire l’ispezione delle pareti vaginali fino all’introito, quindi chiuderlo ed estrarlo ruotandolo di 90° all’uscita dalla vagina.

Esame obiettivo con speculum di Sims

Consente una migliore valutazione delle pareti vaginali e specificamente del prolasso. La paziente dovrebbe sdra-iarsi sul fianco sinistro con le cosce parzialmente addotte e le gambe flesse. Inserire lo speculum ricurvo sulla pare-te posteriore della vagina, sì da consentire l’ispezione del-la parete anteriore. Invertire dunque lo speculum posizio-nandolo sulla parete vaginale anteriore per poter osserva-re quella posteriore (Fig. 1.6). Chiedendo alla paziente di esercitare uno sforzo pressorio è possibile valutare il pro-lasso di una delle pareti vaginali, della cervice o della cupo-la vaginale.

Esame obiettivo rettale

Può essere opportuno in caso di prolasso della parete vagi-nale posteriore, per distinguere un enterocele da un retto-cele e nella valutazione della patologia cervicale maligna. Può inoltre rendersi necessario quando la donna lamenta un sanguinamento rettale ciclico, ascrivibile a endometrio-si retto-vaginale.

Fig. 1.5 Esame obiettivo della cervice e delle pareti vaginali con lo speculum di Cusco. (a) Lo speculum chiuso è introdotto in vagina con il meccanismo di apertura orientato verso la destra della paziente. (b) Lo speculum viene inserito in profondità, ruotato di 90° e quindi aperto. (c) La cervice appare all’apertura lo speculum.

Fig. 1.6 Esame obiettivo delle pareti vaginali con lo speculum di Sims.

Lo speculum entra in vagina chiuso, con il meccanismo di apertura orientato verso la destra della paziente

Lo speculum vieneinserito in profondità, ruotato di 90°e quindi aperto

La cervice divienevisibile all’aperturadello speculum

(a)

(b)

(c)

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8 GINECOLOGIA

Anamnesi ginecologica in sintesi

Dati personali Nome, età, occupazione

Sintomi d’esordio

Dettagli, durata, eventuali terapie precedenti. Stabilire le priorità

Domande ginecologiche

(Iniziare con quelle più pertinenti al disturbo.)

Ciclo mestruale:

Sesso/Contraccezione: sessualmente attiva, dispareunia, contraccezione?

Tampone cervicale: ultimo tampone, mai avuto esito anomalo?

Vie urinarie/Prolasso: frequenza, incontinenza, escrescenza all’introito

Altri elementi anamnestici

Anamnesi ostetrica precedente:

gravidanze? In caso di risposta affermativa, dettagliare

Anamnesi patologica remota:

operazioni, malattie gravi. Ricoveri ospedalieri?

Valutazione degli apparati, farmaci, anamnesi personale (fumo, alcol), sociale, familiare (in particolare patologia mammaria/ovarica/cardiaca), allergie

Riepilogo Disturbo lamentato e reperti anamnestici rilevanti

Esame obiettivo ginecologico in sintesi

Generale Aspetto, anemia, linfonodi, pressione arteriosa, frequenza cardiaca

Senologico/Ascellare

Ispezione, palpazione

Addominale Ispezione, palpazione (soprattutto sovrapubica), percussione, auscultazione

Vaginale Ispezione della vulva; esame digitale; speculum di Cusco, speculum di Sims in caso di prolasso

Riepilogo Reperti positivi e negativi importanti; considerare il trattamento

Trascrizione dell’esame obiettivo

Descrivere i risultati della visita, includendo i reperti positivi o negativi rilevanti:

La signora X è ... (descrivere l’aspetto generale con tatto), la sua pressione arteriosa, temperatura e frequenza cardiaca sono ... e all’esame addominale e pelvico si rilevano ... . Si osserva ... (citare i reperti positivi e negativi importanti).

Esempio: La signora X appare magra e clinicamente anemica, la sua pressione arteriosa è 120/60 mmHg, la temperatura corporea è normale e la frequenza cardiaca di 90 battiti/min;

all’esame addominale si rileva una massa che si sviluppa dalla pelvi fino a livello ombelicale, assenza di ascite obiettivabile. Non si osservano linfoadenopatie né anomalie mammarie.

N.B.: Citando l’ascite, le linfoadenopatie e il seno si dimostra di comprendere la possibile causa e gli effetti di una massa pelvica.

Piano di trattamento: decidere il da farsi. Pianificare gli eventuali accertamenti necessari e stabilire la linea di condotta più opportuna.

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