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Processo diagnostico

• Fase analitica (semeiotica)OsservazioneRilevamento critico dei segni e sintomi (anamnesi, esame obiettivo, indagini semeiologiche di laboratorio e strumentali)

• Fase di elaborazione logicaConcentrazione dei segni e sintomi in quadri logici e confronto di questi con la patologia nota

• Fase diagnostica (sintesi)Corrispondenza tre le varie condizioni morbose aventi attinenza con la sintomatologia del paziente (diagnosi differenziale)Definizione della forma morbosa con maggiore corrispondenza(diagnosi definitiva)

Esame obiettivo

Non toccare il paziente,

prendi in considerazione dapprima ciò che vedi;

coltiva le tue capacità di osservazione

Sir William Osler 1849-1919

Le metodiche di base

• Ispezione

• Palpazione

• Percussione

• Auscultazione

Ispezione

Consente di apprezzare la forma e la simmetria delle regioni corporee

(collo, torace, addome, arti).

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Palpazione

Uso del tatto per determinare le caratteristiche fisiche di un

organo o sistema

Percussione

Si riferisce al suono plessico ottenuto quando viene dato un colpo netto ad un’area da esaminare

La percussione viene eseguita con metodo digito-digitale:

-il dito della mano sinistra funge da plessimetro e viene posto acontatto della regione da esplorare;

-il dito della mano destra funge da martelletto e percuote in senso ortogonale il dito che funge da plessimetro

Auscultazione

E’ l’ascolto dei suoni prodotti dagli organi interni

Può essere:

• immediata: viene eseguita applicando direttamente l’orecchio sulla zona da esaminare

• mediata: si avvale di uno stetoscopio o di un fonendoscopio

La capacità di eseguire un buon esame obiettivo non è innata:si apprende con il tempo e la

pratica


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Aspetto generale

• Conformazione somatica generale

• Grado di differenziazione sessuale

• Stato di coscienza o sensorio

• Stato di nutrizione

• Decubito, atteggiamento (postura) e deambulazione

• Respiro

• Facies

Conformazione somatica

• Nei riguardi della massa totale:macrosomicinormosomicimicrosomici

• Nei riguardi del tronco:macrosplancnicinormosplancnicimicrosplancnici

• Nei riguardi dello stile corporeo:(rapporto tra dimensioni verticali ed orizzontali)brachitipi o brevilineinormotipi o normolineilongitipi o longilinei

Differenziazione sessuale

• Infantilismi: persistenza dei caratteri somatici, sessuali e psichici propri dell’infanzia

• Eunuchismi ed eunucoidismi: deficit di sviluppo o involuzione genitale disgiunti da corrispondenti sindromi di ipoevolutismo somatico e psichico

• Pubertà precoce: sviluppo prematuro dei caratteri sessuali primari e secondari

• Ermafroditismi: presenza di tessuto germinativo maschile e femminile nello stesso individuo

• Pseudoermafroditismo: gonadi appartenenti ad un sesso e caratteri sessuali al sesso opposto


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Stato di coscienza

• Integra o vigile: le funzioni della vita di relazione sono conservate

• Obnubilata: le funzioni della vita di relazione si svolgono in maniera lenta e confusa

• Perdita di coscienza: arresto globale di tutte le funzioni della vita di relazione, con conservazione di quelle della vita vegetativa

Stato di nutrizione

Si valuta mediante:

• Peso rapportato alla statura

BMI (body mass index) = Peso (kg)/Altezza2(m2)

• Sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo

• Sviluppo delle masse muscolari


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Decubito

Posizione che l’ammalato assume nel letto

• Indifferente: posizione libera

• Preferito: posizione spontaneamente scelta

• Obbligato: posizione necessariamente mantenuta

Decubito obbligato

• D. supinocomune nella maggioranza dei malati

• D. pronoraro, tipico nei pz. che beneficiano di una pressione esercitata dalla parete addominale contro il materasso

• D. lateralesul lato sano es. pleurite secca

sul lato malato es. versamento pleurico, colica biliare o renale,

• D. ortopnoico (semiassiso)nelle condizioni di difficoltà ventilatoria polmonare (es. broncospasmo, polmonite, versamento pleurico, ascite, voluminose splenomegalie)


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Stazione eretta e deambulazione

• Astasia: impossibilità a mantenere la stazione eretta

• Disbasia: anormale deambulazione

Postura o Atteggiamento

• A. del parkinsonianocurvo in avanti, testa piegata fino allo sterno, braccia addote con avambracci leggermene flessi, flessione della I falange delle dita delle mani con estensione delle altre due, pollice addotto, gesto del “contar soldi”, gambe lievemente flesse

• A. dell’emiplegico capsulareflessione dell’arto superiore, estensione dell’arto inferiore, piede in flessione plantare

• A. cerebellarePosizione coatta del capo, spesso leggermente inclinato da un lato, che non muta poiché qualunque spostamento evoca vertigini, cefalea fino al vomito o alla sincope

Deambulazione

• Andatura falciantenei soggetti emiparetici per ipertono piramidale, il pz. compie un movimento di circumduzione (a falce) dell’arto inferiore

• Andatura cerebellarea zig.zag, da ubriaco; il pz. cammina con le gambe divaricate, appoggiando i piedi ora a piatto ora con i talloni; il tronco non segue gli arti inferiori e tende a cadere dietro

• Andatura tabeticaDa perdita della sensibilità profonda, la gamba è lanciata violentemente in avanti, lasciando cadere pesantemente il piede al suolo (andatura a parata militare)

• Andatura Parkinsoniana (festinante)Difficoltà e lentezza nell’iniziare la marcia, con passi piccoli e striscianti, con accelerazione involontaria e progressiva


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• Andatura steppanteIl pz. solleva esageratamente la coscia con il piede che pende verso terra per evitare che la punta strisci sul terreno.

(da paralisi del n. sciatico popliteo esterno)

• Andatura anserinaDondolamento sulle anche

(nelle distofie muscolari progressive e nella miopatie)

• Andatura paraparetospasticaPer lesione piramidale bilaterale, strisciamento bilaterale della punta dei piedi, gli arti inf. sono estesi, ravvicinati, con i piedi equini, i passi sono possibili grazie ad oscillazioni del bacino, talora gli arti inf. tendono ad incrociarsi con andatura a forbice (morbo di Little).

• Andatura coreicaMovimenti involontari aritmici, afinalistici, rapidi come una danza grottesca, passi saltellanti di varia ampiezza con frequenti arresti e rapide oscillazioni del tronco in tutte le direzioni, come un clown

• Andatura vestibolareSimile a quella cerebellare, con sbandamento e tendenza a cadere dal lato leso. Marcia a stella

Facies

Aspetto e caratteristiche del volto

La facies di una persona in perfetto equilibrio fisico e mentale si definisce composita

Modifiche della facies

• Alterazioni scheletriche

• Alterazioni dei tessuti superficiali

• Alterazione del colorito del volto

• Alterazioni muscolari

• Alterazioni oculari


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Facies acromegalica

• Prominenza delle bozze frontali e delle arcate sopracigliari, naso grosso e tozzo, labbra ingrossate, macroglossia, slargamento degli spazi interdentali, prognatismo

Facies mixedematosa

• Tumefazione del volto che è amimico, infossamento dei bulbi oculari entro palpebre ispessite, naso tozzo, labbra tumide da cui sporge una lingua megalica

Facies Cushingoide (lunaris)

• Volto rotondeggiante (a luna piena), colorito rosso-cianotico (per la poliglobulia), rima labiale ristretta (bocca di pesce).


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Facies sclerodermica

• Cute levigata, senza rughe, volto amimico, restringimento della rima labiale (apertura difficoltosa)

Facies basedowiana (morbo di Flajani-Basedow)

• Sporgenza dei globi oculari (esoftalmo), retrazione delle palpebre superiori (occhi sbarrati), irrequietezza, cute sudata, mimica facciale esaltata

Facies mitralica (stenosi mitralica)

• Cianosi ai pomelli, al nasi, alle labbra e al mento, in contrasto col pallore circostante


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Facies miastenica

• Ptosi palpebrale (il malato reclina il capo dietro per vedere), divergenza dei bulbi oculari

Stato di coscienza o sensorio

Stato di consapevolezza che il soggetto ha di se stesso, dei sui stati d’animo, dell’ambiente che lo circonda.

Richiede la contemporanea presenza di due elementi:

• il contenuto della coscienza

• lo stato di vigilanza

Contenuto della coscienzaInsieme delle complesse attività mentali che caratterizzano il cervello umano. Esso ha come substrato anatomico la corteccia degli emisferi cerebrali

Stato di vigilanzaStato di veglia, presente anche nelle altre specie animali, che nell’uomo permette l’estrinsecazione del contenuto della coscienza. Suo substrato anatomico è la porzione ascendente della formazione reticolare (mesencefalo e parte rostrale del ponte)

Stato di coscienza o sensorio

• Integro Confusione

Sonnolenza

Depressivo Stupore

Coma

• AlteratoIllusione

Irritativo

Allucinazione


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ConfusioneMalato sveglio, ma con disorientamento temporo-spaziale, rallentamento psico-motorio, apatico o raramente agitato, con inversione del ritmo sonno-veglia.

SonnolenzaCondizione simile al sonno, con facile risvegliabilità; durante la veglia il pz è lucido o confuso, lasciato a sé si riaddormenta.

StuporeStato di sonno profondo, interrotto solo da stimoli intensi; durante la veglia è presente confusione e notevole rallentamento psico-motorio; anche in questo caso il malato lasciato a sè si riaddormenta.

ComaAbolizione completa dello stato di coscienza.

Classificazione degli stati di coma

I grado II grado III grado IV grado(leggero) (medio) (profondo) (vegetativo)

Risposta allo stimolo verbale presente assente assente assente

Risposta allo stimolo dolorifico presente presente assente assente

Coscienza obnubilata assente assente assente

Deglutizione presente assente assente assente

Riflesso pupillare presente incostante assente assente

Respirazione integra integra alterata assente

SincopeImprovvisa e transitoria perdita della coscienza, associata ad incapacità a mantenere il tono posturale, preceduta da sintomi vegetativi (pallore, sudorazione, senso di mancamento).

LipotimiaManifestazioni sovrapponibili, ma senza perdita della coscienza.

Classificazione delle sincopi• S. da diminuzione della pressione di perfusione cerebrale

Es. -S vasodepressiva-Ipotensione ortostatica-S. da vasculopatia ostruttiva cerebrale

• S. da gittata cardiaca inadeguataEs. -Aritmie cardiache

-Stenosi aortica

• S. da cause metabolicheEs. -Ipoglicemia

-Ipossia

• S. da cause neuro-psicologicheEs. -Epilessia

-Vertigini-Isteria


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Sincope vasodepressiva (vagovasale)

• Fase pre-sincopalePallore, sudorazione, nausea, sbadigli, iperventilazione, midriasi pupillare, annebbiamento visivo, tachicardia

• Fase sincopale1. Caduta della pressione2. Perdita della coscienza e del tono posturale3. Iperattività del sistema nervoso autonomo (pallore,

sudorazione, nausea, midriasi, bradicardia)

• Fase post-sincopalePersistenza di pallore, nausea, sudorazione; oliguria

Sensibilità esterocettiva o superficiale• Tattile

• Termica

• Dolorifica

Sensibilità propriocettiva o profonda• Pressoria (bariestesia)

• Vibratoria (pallestesia)

• Di posizione (batiestesia)

• Stereognosica

• Discriminativa

Cenni di neuroanatomiaPer mezzo dei nervi spinali giungono al midollo tre tipi di afferenze nervose che, in funzione della derivazione embrionale (ecto-, meso- o ento-dermica) sono state definite da Sherrington sensazioni esterocettive, propriocettive ed enterocettive.Esterocettori: recettori cutanei sensibili a stimolazioni tattili, termiche, dolorifiche ed alla pressionePropriocettori: recettori situati nelle ossa, articolazioni, muscoli e tendini; sono sensibili al dolore ed alla pressioneEnterocettori: recettori dei visceri e dei vasi


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Vie della sensibilità esterocettivaProtopatica (sensibilità non differenziata)• Fascio spino-talamico laterale

(via della temperatura e del dolore)• Fascio spino-talamico anteriore

(via tattile protopatica)

Epicritica (sensibilità fine)• Fascio gracile, di Goll, e fascio cuneato, di Burdach

(via tattile epicritica)N.B. Tali due fasci veicolano anche la sensibilità

propriocettiva cosciente

Vie della Sensibilità Propriocettiva

Incosciente• Fascio spino-cerebellare diretto di Clark

(sensazioni propriocettive dal tronco)• Fascio spino-cerebellare crociato di Gowers

(sensazioni propriocettive dagli arti)

Cosciente• Fascio gracile, di Goll, e fascio cuneato, di

Burdach (via condivisa con le fibre della sensibilitàesterocettiva epicritica del tatto)


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Vie della sensibilità enterocettiva

• Il secondo ed il terzo neurone hanno vie in comune con la sensibilità esterocettiva termiche e dolorifiche della cute

• Poiché gli impulsi viscerali usano le stesse vie del ritorno sensitivo somatico, vi può essere una diffusione dello stimolo con conseguente DOLORE RIFERITO ed avvertito in parti del corpo le cui fibre sensitive si recano allo stesso segmento midollare spinale (dermatomi)


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Esame della sensibilitàesterocettiva o superficiale

• TattileSi sfiora la cute con un batuffolo di cotone

• TermicaSi pone la cute a contatto con una provetta con acqua

ghiacciata ed un’altra con acqua fredda

• DolorificaSi utilizza la punta di un ago

Esame della sensibilitàpropriocettiva o profonda (1)

• Pressoria Si esercita una pressione sulla cute con un filamento

sottile di 10 gr• Vibratoria Si usa un diapason o uno strumento che ci consenta

una quantizzazione della compromissione della sensibilità (biotesiometro)

• Di posizioneSi sposta il pollice o l’alluce del pz ad occhi chiusi,

invitandolo a precisare i movimenti

Esame della sensibilitàpropriocettiva o profonda (2)

• Stereognosica Capacità di riconoscere gli oggetti posti nella mano ad

occhi chiusi

• Discriminazione tattile Capacità di riconoscere come separati due stimoli

applicati nello stesso istante. Può essere saggiata con un compasso. Tale facoltà è piu’ sviluppata su taluni territori mucosi (lingua=1mm) che per altri distretti cutanei (polpastrello=3mm), mentre è grossolana in altre zone (regione scapolare=35mm)


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Disturbi della sensibilità (disestesie)Iperestesia (accentuazione della sensibilità)• Isterica: soprattutto generalizzata o ad una metà del corpo (emi-

parestesia)• Farmacologica (es.strictina)• Radicolare: nelle lesioni spinali con anestesia e paralisi motoria

delle zone sottostanti (es. S. di Brown-Sequard)

ParestesiaSensazione alterata spontanea e soggettiva. Può riguardare la sensibilità esterocettiva (parestesie termiche: senso di caldo o freddo) o propriocettive (es. sensazione di camminare sul cotone, costrizione toraco-addominale, ecc.)

• Anestesia

Perdita della sensibilità

TotaleSe si associa a paralisi motoria ed interessa tutta una metà del corpo è espressione di una lesione trasversa del midollo

Anestesia dissociata (dissociazione tra le varie sensibilità)

• Dissociazione tabetica(da lesione dei cordoni posteriori):Anestesia propriocettiva e normoestesia termo-dolorifica.

• Dissociazione siringomielica(da lesione della commessura grigia anteriore): anestesia esterocettiva termo-dolorifica, normoestesia propriocettiva. La sensibilità tattile epicritica (cordoni posteriori) è conservata, mentre è abolita la protopatica (fascio spino-talamico anteriore).


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• Anestesia bilaterale e simmetricaTipica delle polineuriti (virali, alcooliche, diabetiche, saturnine); spesso associata a paralisi motoria (piedi e mani cascanti).

• Anestesia radicolareContemporanea lesione di tre ordini di radici successive (ogni regione cutanea è innervata da almeno tre radici spinali). In rapporto all’innervazione metamerica della cute, tali anestesie hanno una distribuzione topografica a strisce trasversali nel tronco, e longitudinali per gli arti.


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Disturbi della motilità

1. Motilità volontaria (paresi e paralisi)2. Modificazioni dei riflessi3. Alterazioni del tono muscolare4. Movimenti muscolari involontari5. Disordini della deambulazione6. Disordini della coordinazione e

dell’equilibrio

1- Perdita o diminuzione della motilità volontaria

• Paresi: indebolimento della contrattilità muscolare, ma la motilità volontaria è conseravta

• Paralisi (plegia): abolizione completa della motilità

• Emiplegia: paralisi che interessa una metà del corpo

- totale: l’emiplegia della faccia e del corpo sono omolaterali

- alterna: l’emiplegia della faccia e del corpo sono crociate

- spastica: accompagnata da ipertonia muscolare

- flaccida: accompagnata da ipotonia muscolare


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Paralisi centrale (lesione piramidale)

• Paralisi spastica da ipertono muscolare e assenza di compromissioni del loro trofismo (esitante nella tipica emiplegia piramidale con arto superiore in flessione ed inferiore in estensione ed andatura falciante)

• Segno di Babinski positivo• Iper-elicitabilità dei riflessi profondi (viene meno

l’azione inibitaria cghe il protoneurone di moto esercita sul deutoneurone, cioè sul neurone di moto dell’arco diastaltico)

• Cloni muscolari


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Paralisi periferica (lesione del II motoneurone)

• Paralisi flaccida: ipotonia ed ipotrofia dei muscoi colpiti dalla paralisi

• Ipo-elicitabilià dei riflessi profondi

• Segno di Babinski negativo

• Assenza di cloni muscolari

Paraplegia:paralisi dei due arti inferiori

• P. spastica: da lesione del neurone di moto centrale- in estensione (piu’ frequente), con i segni di piramidalismo (Babinski, iperreflessia profonda, clono del piede e della rotula) con la tipica andatura spastica o “ a gallinaccio”- in flessione (piu’ rara), arti inferiori in triplice flessione

• P. flaccida: ipotonia muscolare con riflessi profondi aboliti; a seconda della presenza del segno di Babinski si distinguono in due tipi:- da lesione del neurone centrale (Babinski positivo), in caso di danno brusco e massivo della via piramidale, poi segue la fase spastica- da lesione del neurone periferico (Babinski positivo)

Monoplegie: paralisi di un solo arto

Si distinguono in base all’origine

• Corteccia cerebrale (zona prerolandica): monoplegie controlaterali alla lesione

• Corno anteriore o radice anteriore: monoplegie omolaterali alla lesione (es. poliomielite)- paralisi radicolare superiore (C4-C5): deltoide, bicipite, brachiale anteriore- paralisi radicolare media (C7): mm. della loggia posteriore del braccio- paralisi radicolare inferiore (C8-D1): eminenze tenar, ipotenar e mm. interossei

• Tronco nervoso periferico


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2- Modifiche dei riflessi profondi

• Iperreflessia: nelle lesioni della via piramidale• Iporeflessia o areflessia: nelle lesioni del

deutoneurone motorio o in caso comunque di lesione dell’arco riflesso diastaltico (lesione dell’afferenza sensitiva o dell’effettore muscolare)

N.B. In caso di lesione brusca e massiva del neurone di moto centrale si verifica una transitoria riduzione o abolizione dei riflessi.

• Cloni: scosse ritmiche che hanno lo stesso significato dell’ipereflessia che si ha negli stati spastici (lesione piramidale)

Clono del piede

Si provoca portando bruscamente il piede in flessione dorsale forzata e mantenendolo in tale posizione

Clono della rotula

Si provoca spostando bruscamente la rotula distalmente in direzione del piede, con il paziente in decubito supino

3- Alterazioni del tono muscolare

Tono: lieve contrazione permanente del muscolo sotto il controllo corticale, dei nuclei del sistema extra-piramidale e delle corna anteriori del midollo spinale (si appreza con i movimenti articolari passivi).


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• Ipotonia: anormale flaccidità delle masse muscolari

- associata a paralisi (paralisi flaccida)

nelle lesioni del neurone motorio periferico

nelle lesioni brusche e massive del neurone piramidale

- non associata a paralisi

nelle lesioni delle afferenze sensitive


• Ipertonia: aumento della resistenza incontrata nella mobilizzazione passiva- associata a paralisi (paralisi spastica)

si riscontra nelle lesioni piramidali e si associa ad aumento dei riflessi tendinei e a segno di Babinski

- non associato a paralisi (ipertono extrapiramidale)assenza di iperreflessia e Babinski, segno della ruota dentata

4- Movimenti anormali involontari

Si ricercano facendo assumere la posizione di giuramento

Fascicolazioni: contrazioni rapide, spontanee e ripetute, solo di alcune fibre muscolari (lesioni delle corna anteriori del midollo spinale)

Mioclonie: contrazioni brusche ed istantanee interessanti i muscoli nella loro totalità (lesioni dellle corna anteriori o extra-piramidali)

Tremori: oscillazioni involontarie, ritmiche, di piccola ampiezza (freddo, febbre, ipertiroidismo, parkinsonismo, lesioni cerebellari, senilità)

Spasmi muscolari: contrazioni involontarie solitamente brevi (paralisi del faciale, torcicollo, tetano, rabbia)

4- Movimenti anormali involontari

• Convulsioni (ipertermie, epilessie, ipoglicemie, etc.)- cloniche: crisi di contrazioni brusche ed involontarie, seguite da brevi periodi di rilasciamento- toniche: contrazioni prolungate

• Atetosi: movimenti involontari lenti (simili a danzatrici orientali), scompaiono nel sonno e si accentuano sotto sforzo o stress

• Corea: movimenti irregolari, rapidi, disordinati, “ballo di S Vito” (corea reumatica, corea di Huntington)

• Tic: movimenti incoscienti, involontari, incoercibili, cessano nel sonno e si accentuano con stress emotivi


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• Riflesso della accomodazione

Accomodazione Miosi

• Riflesso fotomotore

Luce Miosi

N.B. Le vie del riflesso dell’accomodazione sono diverse da quelle del riflesso fotomotore, pertanto è possibile una dissociazione tra i due riflessi (segno di Argyll-Robertson)


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VII paio (facciale)

• L’innervazione dei muscoli facciali superiori è controllata da protoneuroni di moto originanti da entrambi gli emisferi.

• Al contrario i muscoli facciali inferiori sono controllati da protoneuroni di moto derivanti solo dalla corteccia controlaterale

Paralisi facciale periferica (o sottonucleare)

• Interessamento del facciale superiore ed inferiore• Lagoftalmo: occhio sempre aperto, anche durante il sonno• Fenomeno di Bell: durante lo sforzo di chiudere la palpebra

l’occhio devia verso l’esterno ed il alto • Aspetto tipico del viso: mancata contrazione del frontale,

ipotonia del lato interessato che appare spianato, plica naso-geniena cancellata, rima orale obliqua, impossibilità di fischiare o soffiare

• Perdita del riflesso corneale• Turbe sensitive: otalgia, anestesia tattile della porzione anteriore

della lingua• Turbe sensoriali: abolizione del gusto dei 2/3 anteriori della

lingua (corda del timpano)

Paralisi facciale centrale (o sopranucleare)

• Integrità del facciale superiore

• Il muscolo frontale si contrae

• Manca il lagoftamo

• Manca il fenomeno di Bell

• Mancano le turbe sensitive

• Spesso coesiste emiplegia omolaterale (s. di Weber), che interessa i 2/3 anteriori della lingua


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Le sindromi alterne

• I nuclei dei nervi cranici ricevono fibre motorie dalla corteccia controlaterale, al pari del deutoneurone motorio spinale

• La maggior parte dei nervi cranici si staccano dal tronco encefalico piu’ in alto rispetto alla decussatio piramidale (nel bulbo)

• Il fatto che la decussatio dei protoneuroni motori dei nervi cranici sia localizzata piu’ in alto della decussatio piramidale giustifica una emiplegia crociata: una lesione che danneggia i nervi cranici dopo il loro incrocio, ma prima dell’intersezione piramidale, produrrà una paralisi ipsilaterale dei muscoli innervati dai nervi cranici ed un’emiplegia controlaterale.


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Le sindromi parkinsoniane

• Tremore: a riposo, si riduce o scompare con i movimenti volontari, lento e regolare (4-6 oscillazioni al secondo), soprattutto alle estremità

• Ipertono muscolare: compare con il movimento e scompare quasi a riposo, colpisce la radice degli arti, non si accompagna a ipereflessia tendinea, segno di Babinski assente

- fenomeno della ruota dentata

- segno dello sclpitio

- atteggiamento parkinsoniano

- facies amimica

Le sindromi parkinsoniane

• Esagerazione dei riflessi posturali (es. il piede portato passivamente in flessione dorsale rimane in tale postura)

• Bradicinesia e acinesia

• Palilalia

• Tachifenia parossistica

• Cinesi paradossa

• Micrografia

• Antero- e retro-pulsione

Segni cerebellari

• Turbe dell’equilibrio: il pz non riescea stare immobile in stazione eretta e

cade, a differenza del tabetico la chiusura atassiadegli occhi non aumenta lo squilibrio cerebellare

• Turbe della deambulazione: andatura a zig-zag (da ubriaco)

• Dismetria o ipermetria: esagerata ampiezza dei movimenti che vanno al di là dello scopo per cui sono eseguiti (es. prova indice-naso, tallone-ginocchio)

• Asinergia: impossibilità a coordinare movimenti finalizzati allo stesso scopo

• Adiodococinesia: impossibilità a eseguire movimenti rapidi alternati Dismetria


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Segni cerebellari

• Tremore intenzionale: assente a riposo, si presenta in particolare all’inizio dei movimenti volontari, può dare turbe della scrittura

• Fenomeno del rimbalzo: incapacità a frenare i movimenti prontamente (es. flessione dell’avambraccio sul braccio contro resistenza se questa viene improvvisamente tolta)

• Catatonia: conseravre a lungo e senza fatcia un certo atteggiamento

• Passività: ridotta resistenza ai movimenti passivi, con aumentata ampiezza dei movimenti di estensione e di flessione

Differenze tra vertigini centrali e perifericheCaratteristiche tipo periferico tipo centrale

Inizio improvviso solitamente insidioso

Quadro caratteristico episodico; parossistico continuo e variabile

Intensità massima all’inizio varia; di solito lieve

Durata da minuti ad ore; varia: da giorni, a mesi

raramente oltre 1 sett. ad anni

Nistagmo verticale assente comune

Movimenti del capo influenza notevole influenza lieve o nulla

Sincope assente rara

Convulsione assente occasionale

Tintinnii, sordità comune assente

Esame otologico di solito positivo di soliti negativo

Esame neurologico negativo positivo

Test di Romberg caduta soprattutto mutando non correlato con la

la posizione del capo posizione del capo

Disturbi di altri n. cranici rari comuni


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Segni meningei

• Cefalea: continua, intensa, esacerbata da stimoli diversi• Vomito: centrale, a getto, senza nausea né conati gastrici• Contratture

- rigidità nucale: spasmo dei mm. estensori del collo- posizione a cane di fucile: decubito laterale, cosce e gambe flesse- segno di Kernig: il pz non riesce a sedersi senza flettere le ginocchia- segno di Brudzinski: la flessione della testa provoca flessione delle ginocchia- addome a barca: da contrattura dei mm. Addominali, con retrazione della parete dell’addome- opistotono: da contrattura dei mm. della doccia vertebrale


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Turbe del linguaggio

• Afasia di percezione (o sensoriale di Wernicke)- sordità verbale: il pz non comprende le parole udite- cecità verbale: il pz non comprende le parole scritte (alessia o afasia visiva)

• Afasia di espressione (o motoria di Broca)Il pz comprende il linguaggio parlato o scritto, sa cosa dire ma, pur essendo integro l’apparato fonatorio, non riesce a parlare. E’ il disturbo piu’ comune, spesso associato ad emiplegia destra.

• DisfasiaTurba parziale della percezione o dell’espressione del linguaggio


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