Ginecologia e resilienza

C. Marolla (Corato - Bari) ostetrico ginecologo

M.T.L. Abbruzzese (Bari) psicologa psicoterapeuta

FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE

GINECOLOGO

ENDOCRINOLOGO GENETISTA

ONCOLOGO BIOLOGO

PSICOLOGO SESSUOLOGO

ANDROLOGO

FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE

GINECOLOGO

ENDOCRINOLOGO GENETISTA

ONCOLOGO BIOLOGO

PSICOLOGO SESSUOLOGO

ANDROLOGO

Si può stimare, per difetto, che circa il

15-20% (OMS) delle coppie abbia problemi

di fertilità, della sessualità o entrambi.

Intervento di proposta (o formativo)

Intervento di risposta (o terapeutico)

Un po’ di dati

Sessualità e riproduzione rappresentano due entità indivisibili: necessitano perciò di una struttura assistenziale speciale che abbia come bersaglio non la salute del singolo individuo ma dell’entità coppia, che sempre condivide tali patologie. Una equipe di esperti (medico di medicina generale, ginecologo e andrologo, psicologo) deve operare in un concerto armonico al fine di raccogliere e affrontare il disagio riproduttivo e sessuale con due valenze:

- preventiva (per facilitare la diagnosi precoce di altre malattie con conseguenze ben più gravi sulla salute dell’individuo), realizzando un intervento di proposta o formativo

- terapeutica (per facilitare la ripresa della fertilità e sessualità con strategie specifiche e, soprattutto, con modifiche dello stile di vita), realizzando un intervento di risposta diagnostico- terapeutico.

L’intervento diagnostico-terapeutico si deve articolare secondo il modello di rete “hub and spokes”: L’intervento primario è un tipico compito del medico di medicina generale che intercetta e decodifica i disagi. L’intervento secondario è delegato a strutture d’accoglienza ambulatoriale dislocate il più diffusamente possibile (per esempio i consultori, gli ambulatori ospedalieri di sterilità), in cui siano presenti competenze specialistiche, già previste dalla attuale normativa, a cui va aggiunta la figura dell’andrologo. L’intervento terziario è svolto in Centri ove operino figure ad alta qualificazione, in cui l’utenza possa trovare una precoce risposta alle problematiche sia riproduttive che sessuali.

L’intervento diagnostico-terapeutico si deve articolare secondo il modello di rete “hub and spokes”: L’intervento primario è un tipico compito del medico di medicina generale che intercetta e decodifica i disagi. L’intervento secondario è delegato a strutture d’accoglienza ambulatoriale dislocate il più diffusamente possibile (per esempio i consultori, gli ambulatori ospedalieri di sterilità), in cui siano presenti competenze specialistiche, già previste dalla attuale normativa, a cui va aggiunta la figura dell’andrologo. L’intervento terziario è svolto in Centri ove operino figure ad alta qualificazione, in cui l’utenza possa trovare una precoce risposta alle problematiche sia riproduttive che sessuali.

Lo Studio della Coppia Infertile: Competenze, Collaborazioni, Previste e Prevedibili…

HUB & SPOKE

Lo Studio della Coppia Infertile: Competenze, Collaborazioni, Previste e Prevedibili...

MEDICINA DIADICA

HUB & SPOKE o LIVELLI.

Lo Studio della Coppia Infertile: Competenze, Collaborazioni, Previste e Prevedibili…

PROGETTO ONCOFERTILITA’

HUB & SPOKE o LIVELLI

MEDICINA DIADICA

En

tità

del

la c

isti

te

Y=ax+ b

Uropathogenetic E.Coli

(Numero di colonie)

Mario Maggi

Y=ax+ b

Urologia

En

tità

del

la c

isti

te

Y=ax+ b

Medicina del singolo

En

tità

del

pro

ble

ma

Uropathogenetic E. Coli

(Numero di colonie)

insulto

patogenetico

Mario Maggi

Y=ax+ b

Medicina del singolo

En

tità

del

pro

ble

ma

En

tità

del

pro

ble

ma

Y=ax2

Medicina diadica

insulto

patogenetico

insulto

patogenetico

Mario Maggi

• L’andrologo deve “intercettare” il maschio della

coppia infertile all’inizio iter diagnostico-terapeutico:

1. Perché l’infertilità è una malattia

2. Perché la coppia diventa più sana

3. Perché è economico 4. Perché è una legge dello Stato

Mario Maggi

Mario Maggi

BACKGROUND

BACKGROUND BACKGROUND

Oncofertilità:

una nuova disciplina, perché …

«Il cancro non è

una coccarda rosa»

BACKGROUND

BACKGROUND BACKGROUND

Oncofertilità=

oncologia +

medicina della riproduzione umana

Aumentare la possibilità di preservazione della

fertilità nei pazienti con diagnosi oncologica

La valutazione della paziente oncologica :

oncofertilità

E’ una nuova specialità ?

E’ necessario un ambulatorio dedicato ?

Oncologo ? Medico della PMA?

Team ?

The field of oncofertility was developed in 2006 with the

express purpose of preserving, expanding, and restoring the

reproductive future of cancer patients whose treatment may

have compromised their fertility.

Woodruff TK. The emergence of a new

interdiscipline: oncofertility.

Cancer Treat Res. 2007; 138:3–11.

The Oncofertility Consortium

coordinates clinicians, researchers and

psychologists.

American Society of Clinical Oncology

(ASCO) and American Society of

Reproductive Medicine (ASRM) support

oncofertility

ASCO and ASRM wrote guidelines.

Cristofaro De Stefano

Responsabile GOIP Oncofertilità

AORN San Giuseppe Moscati

Avellino

Il modello organizzativo per i

servizi di Oncofertilità

Cryo-Onco-Network per la realizzazione di un network multi-specialistico tra U.O. di

Ginecologia, Senologia, Urologia, Pediatria, Oncologia medica.

Cryo-Onco-Network per la realizzazione di un network multi-specialistico tra U.O. di

Ginecologia, Senologia, Urologia, Pediatria, Oncologia medica.

1) Approccio culturale al problema :spesso i pazienti oncologici in età

riproduttiva non ricevono una consulenza adeguata.

2) Necessità di un’unità di approccio e gestione della problematica al fine

di organizzare un percorso condiviso di consulenza, selezione dei pazienti

e delle metodiche da proporre, timing delle procedure, follow-up degli esiti

ostetrici e oncologici.

3) I criteri d’inclusione per la selezione dei pazienti a cui proporre

trattamenti volti alla preservazione della fertilità non sono univoci.

E’ necessario definire dei criteri condivisi.

4) Necessità di sviluppare linee di ricerca.

5) Definizione del problema dei costi (anche modifica per nota 74 e 51)

e necessità di avere nella regione un interlocutore di riferimento.

Neoplasie in età fertile: valutazioni epidemiologiche

GOIP* ONCOFERTILITA’

Ob & Gyn

Ostetrica

Oncologo

Psicologo

Andrologo

Biologo della Riprodu-

zione

Biotecno-

logo

Pediatra

*Gruppi Interdipartimentali Permanenti (GOIP) di Oncofertilità

HUB

Istituto oncologico

Struttura territoriale

Centro PMA

HUB Oncofertilità

HUB

(caratteristiche)

Oncologia

Psico- oncologia

Centro PMA

Biobanca

Pediatria

Servizio

Oncofertilità

HUB & SPOKES

(Mozzo e raggi) 1 onco-gyn

1 medico riproduzione

1 laparoscopista (+2 sostituti)

5 isteroscopisti (diag e oper)

2 colposcopisti

Ambulatorio gravidanza a rischio

Presidio Ospedaliero Corato

UOC Ginecologia ed Ostetricia

ASL BA

HUB 1

Regione

Società

Scientifiche

MInistero

Salute

HUB 2

ISS

Paziente

HUB 1

ISS

Società

Scientifiche

MInistero

Salute

HUB 2

Regione

Paziente

Rete interregionale

Conclusioni

Si possono sintetizzare come segue i vantaggi derivanti dal programma:

È’ un progetto che sposa il concetto delle “pari opportunità“ : viene offerta alla donna

un’occasione per tentare di preservare la propria fertilità mediante la conservazione degli

ovociti o di parte dell’ovaio, così come agli uomini è sempre stato consentito dalle Banche

del Seme.

E’ un’iniziativa importante sul piano psicologico, specie per le giovani donne che debbano

affrontare la dolorosa esperienza del cancro: la speranza di poter conservare la fertilità è

indubbiamente di notevole conforto ed è uno stimolo in più a fare di tutto per guarire.

E’ un punto di contatto tra la Medicina della Riproduzione e l’Oncologia, che si adoperano

in modo coordinato per il bene delle pazienti.

E’ un progetto di ricerca importante ed innovativo, i cui costi sono ampiamente superati

dai benefici umani e scientifici che da esso discendono.

Dalla Procreazione

Medicalmente Assistita (PMA) ….

… Alla Procreazione

Psicologicamente Assistita (PPA)

• Lo psicologo-psicoterapeuta deve “intercettare”la coppia

infertile all’inizio iter diagnostico-terapeutico:

1. Perché l’infertilità è una malattia

2. Perché la coppia diventa più sana

3. Perché è economico 4. Perché è una legge dello Stato

PMA e il lavoro dello Psicologo

“… Ogni centro per la PMA deve assicurare la presenza di un adeguato sostegno psicologico alla coppia, predisponendo la possibilità di una consulenza da parte di uno psicologo adeguatamente formato nel settore” (Linee guida L. 40/2004)

Sebbene la consulenza psicologica sia un aspetto integrante della

PMA, la presenza concreta di questo servizio nei centri è rara

Lo psicologo nella prima fase L’intervento psicologico nella prima fase

Valutare lo stress Esplorare le strategie di coping

Gestire lo stress

Fertility Problem Inventory (Newton, Sherrad e Glavac, 1999) e il COPE- NVI (Sica et al., 2008) MMPI-2 è uno dei test clinici più

frequentemente utilizzato per fornire

informazioni utili sulla personalità e

sulla genitorialità dei protagonisti Minnesota Multiphasic Personality Inventory - 2

(Hathaway, McKinley, 1989)

obiettivi strumenti

www.obiettivopsicologia.it

Lo psicologo nella prima fase/strumenti • Il Fertility Problem Inventory

esamina cinque aree

1) Desiderio di genitorialità

inteso come bisogno; 2) L’area delle relazioni sociali;

3) L’area della sessualità;

4) L’area della vita di coppia; 5) Il rifiuto di progettare

una vita senza figli

• Il COPE-NVI prende in considerazione cinque dimensioni:

1) Sostegno sociale;

2) Strategie di evitamento;

3) Attitudine positiva; 4) Orientamento al

problema; 5) Orientamento trascendente.

www.obiettivopsicologia.it

Approccio psicologico alle coppie infertili

L’insorgenza e la cronicizzazione dei

vari disturbi psicologici dipende:

La durata dell’infertilità e la

tipologia dei trattamenti

Aspetti individuali (struttura della

personalità, storia personale, stile

cognitivo)

Fattori ambientali (presenza o meno di

supporti sociali, contesto

socioculturale di appartenenza)

www.obiettivopsicologia.it

Approccio psicologico alle coppie infertili

L’approccio psicologico con le coppie infertili si differenzia

dalle normali richieste d’aiuto per diversi motivi: Il servizio di counseling non prevede generalmente un trattamento prolungato

L’obiettivo sin dalle primissime consulenze è fornire supporto piuttosto che formulare una diagnosi

Il servizio di counseling presenta un setting molto particolare e dettato dalle esigenze della coppia

Il servizio di counseling è strettamente legato alle pratiche di PMA

www.obiettivopsicologia.it

Intervento psicologico per coppie infertili

Infertilità Riconoscimento problema

Sottoporsi a esami e

valutazioni cliniche

Trattamento dei problemi di infertilità

Ulteriori trattamenti e

diagnosi addizionali dopo altri esami clinici

Trattamenti di riproduzione

assistita in laboratorio (FIVET, ICSI, eterologa)

Decisione di interrompere i trattamenti e ridefinire la

famiglia

www.obiettivopsicologia.it

Lutto, coping e resilienza nell’infertilità di coppia Dott.ssa Maria Teresa Laura Abbruzzese

Psicologa, Psicoterapeuta Sistemico-Relazionale

FONDAZIONESERONO.org

L’infertilità, intesa come impossibilità di donare la vita e di allargare i

propri affetti, rappresenta la mancata testimonianza familiare e sociale

della scelta di amore di una coppia.

È una ferita che colpisce l’identità personale e il proprio sé proiettato nel

futuro e comporta un dolore paragonabile a una “esperienza di lutto” e di

perdita, come il divorzio o la morte di una persona cara e, per questo

motivo, produce un notevole impatto sulla qualità di vita di una persona.

La coppia si trova a vivere una dimensione di incompiutezza che investe

l’area affettiva, l’area relazionale e quella lavorativa.

Alcuni autori hanno sottolineato la somiglianza tra il dolore per la scoperta

dell’infertilità e il dolore di un lutto per la perdita di una persona cara.

Il lutto dell’infertilità Dott.ssa Maria Teresa Laura Abbruzzese

FONDAZIONESERONO.org

La differenza sta nel fatto che l’elaborazione di un lutto attraversa delle

fasi prestabilite, mentre il dolore causato dall’infertilità non segue delle

fasi ma è ciclico, perché si ripresenta ogni mese con la comparsa del

ciclo mestruale e ogni qualvolta la coppia si trova a vivere eventi come la

nascita dei figli di amici e parenti. Nello stesso tempo è un dolore che

può essere definito lineare.

L’infertilità viene anche definita un problema clinico “atipico” poiché

coinvolge la coppia nel suo insieme e non soltanto la persona infertile:

nega il raggiungimento di un importante obiettivo di vita, la genitorialità

biologica.

Inoltre, il soggetto infertile può essere condotto a una grave svalutazione

di sé, a una bassa autostima e alla messa in dubbio della propria

femminilità o mascolinità.

Strategie di coping

Dott.ssa Maria Teresa Laura Abbruzzese

FONDAZIONESERONO.org

Diversi sono gli studi sulle strategie di coping messe in atto dai soggetti

per superare il lutto dell’infertilità.

Sicuramente tra le varie strategie di coping quella che riesce a far

superare meglio il dolore e lo stress legato alla sterilità è l’accettazione

della responsabilità.

Questa, se assunta da entrambi i partner, aiuta la coppia sia nel momento

della diagnosi sia nella scelta del trattamento da intraprendere: infatti le

coppie in cui si riscontrano i più bassi livelli di stress e un migliore

adattamento coniugale sono risultate essere quelle in cui entrambi i

partner non si assumevano la responsabilità esclusiva per l’infertilità.

Resilienza

Dott.ssa Maria Teresa Laura Abbruzzese

FONDAZIONESERONO.org

“permette di recuperare nuovi scenari d’identità, di colmare vuoti e di costruire ponti tra

ciò che si è perduto, ciò che resta e ciò che è in divenire” (Walsh, 2008).

Tuttavia, la capacità di accettare e superare le sfide connesse a un evento critico è legata

a tre fondamentali ambiti di funzionamento del gruppo familiare:

1 i sistemi di credenze ereditati dalla famiglia di origine;

2 i pattern organizzativi che implicano flessibilità, senso di coerenza, capacità di

utilizzare le proprie risorse interne ed esterne;

3 i processi comunicativi che consentono la condivisione delle emozioni e permettono

l’utilizzo di strategie di coping.

Per Ridenour et al. la resilienza alla sterilità è da considerare come: "il

risultato di interconnessioni tra i fattori esterni alla coppia, le percezioni

individuali, le interazioni e le percezioni collettive.

The Infertility Resilience Model: Assessing Individual, Couple, and External Predictive

Factors

Aaron F. Ridenour Æ Jeremy B. Yorgason Æ Brennan Peterson

Contemp Fam Ther (2009) 31:34–51

Conclusioni

La scoperta dell’infertilità e la scelta di intraprendere

un percorso di PMA sono difficili da superare per una

coppia.

Se però vengono attuate da entrambi i partner le giuste

strategie di coping ed è presente nella coppia attitudine

alla resilienza, la possibilità di affrontare un percorso

di PMA avrà meno probabilità di infrangere l’unità

della coppia, proteggendola dallo stress e portandola

ad avere maggiori possibilità di concludere

positivamente il percorso.

Conclusioni

La scoperta dell’infertilità e la scelta di intraprendere

un percorso di PMA sono difficili da superare per una

coppia.

Se però vengono attuate da entrambi i partner le giuste

strategie di coping ed è presente nella coppia attitudine

alla resilienza, la possibilità di affrontare un percorso

di PMA avrà meno probabilità di infrangere l’unità

della coppia, proteggendola dallo stress e portandola

ad avere maggiori possibilità di concludere

positivamente il percorso.