ALCOOL E GRAVIDANZA SINDROME FETO

ALCOLICA

GINECOLOGIA ED OSTETRICIA ldquoNOVITArsquordquo

FERRARA 25112011

DOTTSSA CLAUDIA GUARALDIUOC OSTETRICIA E GINECOLOGIA

OSPEDALE DI VALDAGNO (VI)

SINDROME FETO ALCOLICA

Descritta per la prima volta nel 1968 egrave un insieme di anomalie che colpiscono bambini di madri dedite al consumo di alcool in gravidanza e costituita da anomalie facciali tipiche ritardo di crescita pre e postnatale disfunzioni cardiache e altre malformazioni ritardo mentale correlato a malformazioni dellrsquoippocampo e disturbi comportamentali

DEFINIZIONI

SINDROME FETO ALCOLICA (FAS Fetal alcohol syndrome) indica la sindrome pienamente espressa

EFFETTI FETO ALCOLICI (FAE Fetal Alcohol Effects) termine utilizzato per descrivere lrsquoespressione parziale della sindrome feto-alcolica Ad esempio la presentazione puograve comprendere mutamenti nello sviluppo neurologico con anomalie facciali o difficoltagrave nellrsquoaccrescimento lievi o assenti contestualmente allrsquoammisione di abitudine al consumo di alcol da parte della madre

DEFINIZIONI

DISORDINI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO ALCOL CORRELATI (Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorders ARND) Con questo termine si egrave soliti descrivere i danni causati dallrsquoesposizione allrsquoalcol in utero a livello neurocomportamentale eo cognitivo con o senza anomalie strutturali a livello del sistema

DIFETTI CONGENITI ALCOL CORRELATI (ARBD Alcohol-Related Birth Defect) Questo termine viene utilizzato per descrivere varie malformazioni causate dallrsquoesposizione fetale allrsquoalcol

DEFINIZIONI

SPETTRO DEI DISORDINI FETO ALCOLICI FASD(Fetal Alcohol Spectrum Disorder FASD) Questo egrave il termine coniato piugrave di recenteed

evidenzia come la sindrome sia un continuum con diversi gradi di espressione sia per quanto riguarda le disfunzioni del sistema nervoso centrale che per altri danni alcol correlati

La definizione include tutte le anomalie che possono presentarsi a causa dellrsquoesposizione fetale allrsquoalcol e termine FASD sono compresi tutti i livelli di espressione

ALCOOL ETILICO O ETANOLO

CH3 ndashCH2- OH Lrsquoetanolo si forma naturalmente come prodotto

dellrsquoossidazione dello zucchero per fermentazione La maggior parte delle bevande alcooliche sono

bevande fermentate (vino ndash birra) ed hanno concentrazioni alcoliche fino al 12

Bevande con piugrave alto contenuto di etanolo sono prodotte per distillazione dei prodotti fermentati (liquori che possono arrivare anche al 70 di contenuto di alcool)

ALCOOL

LrsquoALCOOL Ersquo UNA SOSTANZA TERATOGENA DI LARGO CONSUMO CULTURALMENTE E SOCIALMENTE ACCETTATA

CIRCA IL 60 DELLE DONNE NE CONSUMA IN GRAVIDANZA IN QUALCHE MODO

NON SI PARLA SOLO DI ABUSO DI ALCOOL MA DI CONSUMO DI ALCOOL IN GENERALE

EPIDEMIOLOGIA Non vi sono dati precisi di incidenza di FASD e FAS

nel mondo ancor meno dati riguardanti lrsquoItalia e lrsquoEuropa Nel 1998 una metanalisi di 29 studi prospettici effettuati in tutto il mondo ha stimato una prevalenza media di FAS di 097 casi su 1000 nati vivi Questo numero rappresenta soltanto una media

In popolazioni di nativi americani in Canada egrave stata trovata una incidenza di FAS di 190 casi su 1000 nati vivi mentre nella Columbia Britannica e nella regione settentrionale di Manitoba sono stati registrati rispettivamente 33 e 72 casi su 1000 nati vivi

Abel EL Fetal alcohol Abuse Syndrome New York NYPlenum Press 1998

EPIDEMIOLOGIA Ricercatori statunitensi estendendo il concetto di esposizione

fetale allrsquoalcol hanno presentato nuove stime di incidenza dello spettro di disordini feto alcolici (FAS e disordini dello sviluppo neurologico alcol correlati) la somma dei due disordini raggiunge un valore pari a 91 casi su 1000 nati vivi Quindi quasi lrsquo1 di nati vivi sono bambini con FASD e rappresentano pertanto un serio problema di sanitagrave pubblica

Non esistono dati italiani circa lrsquoincidenza della FAS o della FASD In un unico studio retrospettivo su 543 bambini di scuole primarie in due provincie del Lazio egrave stata rilevata una prevalenza di FAS tra il 37 ed il 74 per 1000 nati vivi e una di FASD tra il 203 ed il 405 per 1000 nati vivi

Sampson PD Streissguth AP Bookstein FL Little REClarren SK Dehaene P Hanson JW Graham JM Jr Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder Teratology1997317-26

May PA Fiorentino D Phillip Gossage J Kalberg WOEugene Hoyme H Robinson LK Coriale G Jones KL del Campo M Tarani L Romeo M Kodituwakku PW Deiana L Buckley D Ceccanti M Epidemiology of FASD in a province in Italy Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools Alcohol Clin Exp Res2006 301562-75

EPIDEMIOLOGIA Uno studio successivo di recentissima pubblicazione su 976bambini porta la prevalenza della FAS fino ad un 120 per 1000 nati vivi e quella della FASD fino a un 630 per 1000 nati vivi in Italia

Si pensa che tra le donne che bevono quantitagrave rilevanti di alcol etilico in gravidanza da un 4 ad un 40 partorisce bambini con danni di vario grado alcol-correlati Non si conoscono le ragioni per cui alcuni neonati nascano con danni piugrave severi rispetto ad altri

May PA et al Prevalence of Children with Severe Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Communities Near Rome Italy New Estimated Rates Are Higher than Previous Estimates Int J Environ Res Public Health 2011 8 2331-2351

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

SINDROME FETO ALCOLICA

Descritta per la prima volta nel 1968 egrave un insieme di anomalie che colpiscono bambini di madri dedite al consumo di alcool in gravidanza e costituita da anomalie facciali tipiche ritardo di crescita pre e postnatale disfunzioni cardiache e altre malformazioni ritardo mentale correlato a malformazioni dellrsquoippocampo e disturbi comportamentali

DEFINIZIONI

SINDROME FETO ALCOLICA (FAS Fetal alcohol syndrome) indica la sindrome pienamente espressa

EFFETTI FETO ALCOLICI (FAE Fetal Alcohol Effects) termine utilizzato per descrivere lrsquoespressione parziale della sindrome feto-alcolica Ad esempio la presentazione puograve comprendere mutamenti nello sviluppo neurologico con anomalie facciali o difficoltagrave nellrsquoaccrescimento lievi o assenti contestualmente allrsquoammisione di abitudine al consumo di alcol da parte della madre

DEFINIZIONI

DISORDINI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO ALCOL CORRELATI (Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorders ARND) Con questo termine si egrave soliti descrivere i danni causati dallrsquoesposizione allrsquoalcol in utero a livello neurocomportamentale eo cognitivo con o senza anomalie strutturali a livello del sistema

DIFETTI CONGENITI ALCOL CORRELATI (ARBD Alcohol-Related Birth Defect) Questo termine viene utilizzato per descrivere varie malformazioni causate dallrsquoesposizione fetale allrsquoalcol

DEFINIZIONI

SPETTRO DEI DISORDINI FETO ALCOLICI FASD(Fetal Alcohol Spectrum Disorder FASD) Questo egrave il termine coniato piugrave di recenteed

evidenzia come la sindrome sia un continuum con diversi gradi di espressione sia per quanto riguarda le disfunzioni del sistema nervoso centrale che per altri danni alcol correlati

La definizione include tutte le anomalie che possono presentarsi a causa dellrsquoesposizione fetale allrsquoalcol e termine FASD sono compresi tutti i livelli di espressione

ALCOOL ETILICO O ETANOLO

CH3 ndashCH2- OH Lrsquoetanolo si forma naturalmente come prodotto

dellrsquoossidazione dello zucchero per fermentazione La maggior parte delle bevande alcooliche sono

bevande fermentate (vino ndash birra) ed hanno concentrazioni alcoliche fino al 12

Bevande con piugrave alto contenuto di etanolo sono prodotte per distillazione dei prodotti fermentati (liquori che possono arrivare anche al 70 di contenuto di alcool)

ALCOOL

LrsquoALCOOL Ersquo UNA SOSTANZA TERATOGENA DI LARGO CONSUMO CULTURALMENTE E SOCIALMENTE ACCETTATA

CIRCA IL 60 DELLE DONNE NE CONSUMA IN GRAVIDANZA IN QUALCHE MODO

NON SI PARLA SOLO DI ABUSO DI ALCOOL MA DI CONSUMO DI ALCOOL IN GENERALE

EPIDEMIOLOGIA Non vi sono dati precisi di incidenza di FASD e FAS

nel mondo ancor meno dati riguardanti lrsquoItalia e lrsquoEuropa Nel 1998 una metanalisi di 29 studi prospettici effettuati in tutto il mondo ha stimato una prevalenza media di FAS di 097 casi su 1000 nati vivi Questo numero rappresenta soltanto una media

In popolazioni di nativi americani in Canada egrave stata trovata una incidenza di FAS di 190 casi su 1000 nati vivi mentre nella Columbia Britannica e nella regione settentrionale di Manitoba sono stati registrati rispettivamente 33 e 72 casi su 1000 nati vivi

Abel EL Fetal alcohol Abuse Syndrome New York NYPlenum Press 1998

EPIDEMIOLOGIA Ricercatori statunitensi estendendo il concetto di esposizione

fetale allrsquoalcol hanno presentato nuove stime di incidenza dello spettro di disordini feto alcolici (FAS e disordini dello sviluppo neurologico alcol correlati) la somma dei due disordini raggiunge un valore pari a 91 casi su 1000 nati vivi Quindi quasi lrsquo1 di nati vivi sono bambini con FASD e rappresentano pertanto un serio problema di sanitagrave pubblica

Non esistono dati italiani circa lrsquoincidenza della FAS o della FASD In un unico studio retrospettivo su 543 bambini di scuole primarie in due provincie del Lazio egrave stata rilevata una prevalenza di FAS tra il 37 ed il 74 per 1000 nati vivi e una di FASD tra il 203 ed il 405 per 1000 nati vivi

Sampson PD Streissguth AP Bookstein FL Little REClarren SK Dehaene P Hanson JW Graham JM Jr Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder Teratology1997317-26

May PA Fiorentino D Phillip Gossage J Kalberg WOEugene Hoyme H Robinson LK Coriale G Jones KL del Campo M Tarani L Romeo M Kodituwakku PW Deiana L Buckley D Ceccanti M Epidemiology of FASD in a province in Italy Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools Alcohol Clin Exp Res2006 301562-75

EPIDEMIOLOGIA Uno studio successivo di recentissima pubblicazione su 976bambini porta la prevalenza della FAS fino ad un 120 per 1000 nati vivi e quella della FASD fino a un 630 per 1000 nati vivi in Italia

Si pensa che tra le donne che bevono quantitagrave rilevanti di alcol etilico in gravidanza da un 4 ad un 40 partorisce bambini con danni di vario grado alcol-correlati Non si conoscono le ragioni per cui alcuni neonati nascano con danni piugrave severi rispetto ad altri

May PA et al Prevalence of Children with Severe Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Communities Near Rome Italy New Estimated Rates Are Higher than Previous Estimates Int J Environ Res Public Health 2011 8 2331-2351

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

DEFINIZIONI

SINDROME FETO ALCOLICA (FAS Fetal alcohol syndrome) indica la sindrome pienamente espressa

EFFETTI FETO ALCOLICI (FAE Fetal Alcohol Effects) termine utilizzato per descrivere lrsquoespressione parziale della sindrome feto-alcolica Ad esempio la presentazione puograve comprendere mutamenti nello sviluppo neurologico con anomalie facciali o difficoltagrave nellrsquoaccrescimento lievi o assenti contestualmente allrsquoammisione di abitudine al consumo di alcol da parte della madre

DEFINIZIONI

DISORDINI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO ALCOL CORRELATI (Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorders ARND) Con questo termine si egrave soliti descrivere i danni causati dallrsquoesposizione allrsquoalcol in utero a livello neurocomportamentale eo cognitivo con o senza anomalie strutturali a livello del sistema

DIFETTI CONGENITI ALCOL CORRELATI (ARBD Alcohol-Related Birth Defect) Questo termine viene utilizzato per descrivere varie malformazioni causate dallrsquoesposizione fetale allrsquoalcol

DEFINIZIONI

SPETTRO DEI DISORDINI FETO ALCOLICI FASD(Fetal Alcohol Spectrum Disorder FASD) Questo egrave il termine coniato piugrave di recenteed

evidenzia come la sindrome sia un continuum con diversi gradi di espressione sia per quanto riguarda le disfunzioni del sistema nervoso centrale che per altri danni alcol correlati

La definizione include tutte le anomalie che possono presentarsi a causa dellrsquoesposizione fetale allrsquoalcol e termine FASD sono compresi tutti i livelli di espressione

ALCOOL ETILICO O ETANOLO

CH3 ndashCH2- OH Lrsquoetanolo si forma naturalmente come prodotto

dellrsquoossidazione dello zucchero per fermentazione La maggior parte delle bevande alcooliche sono

bevande fermentate (vino ndash birra) ed hanno concentrazioni alcoliche fino al 12

Bevande con piugrave alto contenuto di etanolo sono prodotte per distillazione dei prodotti fermentati (liquori che possono arrivare anche al 70 di contenuto di alcool)

ALCOOL

LrsquoALCOOL Ersquo UNA SOSTANZA TERATOGENA DI LARGO CONSUMO CULTURALMENTE E SOCIALMENTE ACCETTATA

CIRCA IL 60 DELLE DONNE NE CONSUMA IN GRAVIDANZA IN QUALCHE MODO

NON SI PARLA SOLO DI ABUSO DI ALCOOL MA DI CONSUMO DI ALCOOL IN GENERALE

EPIDEMIOLOGIA Non vi sono dati precisi di incidenza di FASD e FAS

nel mondo ancor meno dati riguardanti lrsquoItalia e lrsquoEuropa Nel 1998 una metanalisi di 29 studi prospettici effettuati in tutto il mondo ha stimato una prevalenza media di FAS di 097 casi su 1000 nati vivi Questo numero rappresenta soltanto una media

In popolazioni di nativi americani in Canada egrave stata trovata una incidenza di FAS di 190 casi su 1000 nati vivi mentre nella Columbia Britannica e nella regione settentrionale di Manitoba sono stati registrati rispettivamente 33 e 72 casi su 1000 nati vivi

Abel EL Fetal alcohol Abuse Syndrome New York NYPlenum Press 1998

EPIDEMIOLOGIA Ricercatori statunitensi estendendo il concetto di esposizione

fetale allrsquoalcol hanno presentato nuove stime di incidenza dello spettro di disordini feto alcolici (FAS e disordini dello sviluppo neurologico alcol correlati) la somma dei due disordini raggiunge un valore pari a 91 casi su 1000 nati vivi Quindi quasi lrsquo1 di nati vivi sono bambini con FASD e rappresentano pertanto un serio problema di sanitagrave pubblica

Non esistono dati italiani circa lrsquoincidenza della FAS o della FASD In un unico studio retrospettivo su 543 bambini di scuole primarie in due provincie del Lazio egrave stata rilevata una prevalenza di FAS tra il 37 ed il 74 per 1000 nati vivi e una di FASD tra il 203 ed il 405 per 1000 nati vivi

Sampson PD Streissguth AP Bookstein FL Little REClarren SK Dehaene P Hanson JW Graham JM Jr Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder Teratology1997317-26

May PA Fiorentino D Phillip Gossage J Kalberg WOEugene Hoyme H Robinson LK Coriale G Jones KL del Campo M Tarani L Romeo M Kodituwakku PW Deiana L Buckley D Ceccanti M Epidemiology of FASD in a province in Italy Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools Alcohol Clin Exp Res2006 301562-75

EPIDEMIOLOGIA Uno studio successivo di recentissima pubblicazione su 976bambini porta la prevalenza della FAS fino ad un 120 per 1000 nati vivi e quella della FASD fino a un 630 per 1000 nati vivi in Italia

Si pensa che tra le donne che bevono quantitagrave rilevanti di alcol etilico in gravidanza da un 4 ad un 40 partorisce bambini con danni di vario grado alcol-correlati Non si conoscono le ragioni per cui alcuni neonati nascano con danni piugrave severi rispetto ad altri

May PA et al Prevalence of Children with Severe Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Communities Near Rome Italy New Estimated Rates Are Higher than Previous Estimates Int J Environ Res Public Health 2011 8 2331-2351

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

DEFINIZIONI

DISORDINI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO ALCOL CORRELATI (Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorders ARND) Con questo termine si egrave soliti descrivere i danni causati dallrsquoesposizione allrsquoalcol in utero a livello neurocomportamentale eo cognitivo con o senza anomalie strutturali a livello del sistema

DIFETTI CONGENITI ALCOL CORRELATI (ARBD Alcohol-Related Birth Defect) Questo termine viene utilizzato per descrivere varie malformazioni causate dallrsquoesposizione fetale allrsquoalcol

DEFINIZIONI

SPETTRO DEI DISORDINI FETO ALCOLICI FASD(Fetal Alcohol Spectrum Disorder FASD) Questo egrave il termine coniato piugrave di recenteed

evidenzia come la sindrome sia un continuum con diversi gradi di espressione sia per quanto riguarda le disfunzioni del sistema nervoso centrale che per altri danni alcol correlati

La definizione include tutte le anomalie che possono presentarsi a causa dellrsquoesposizione fetale allrsquoalcol e termine FASD sono compresi tutti i livelli di espressione

ALCOOL ETILICO O ETANOLO

CH3 ndashCH2- OH Lrsquoetanolo si forma naturalmente come prodotto

dellrsquoossidazione dello zucchero per fermentazione La maggior parte delle bevande alcooliche sono

bevande fermentate (vino ndash birra) ed hanno concentrazioni alcoliche fino al 12

Bevande con piugrave alto contenuto di etanolo sono prodotte per distillazione dei prodotti fermentati (liquori che possono arrivare anche al 70 di contenuto di alcool)

ALCOOL

LrsquoALCOOL Ersquo UNA SOSTANZA TERATOGENA DI LARGO CONSUMO CULTURALMENTE E SOCIALMENTE ACCETTATA

CIRCA IL 60 DELLE DONNE NE CONSUMA IN GRAVIDANZA IN QUALCHE MODO

NON SI PARLA SOLO DI ABUSO DI ALCOOL MA DI CONSUMO DI ALCOOL IN GENERALE

EPIDEMIOLOGIA Non vi sono dati precisi di incidenza di FASD e FAS

nel mondo ancor meno dati riguardanti lrsquoItalia e lrsquoEuropa Nel 1998 una metanalisi di 29 studi prospettici effettuati in tutto il mondo ha stimato una prevalenza media di FAS di 097 casi su 1000 nati vivi Questo numero rappresenta soltanto una media

In popolazioni di nativi americani in Canada egrave stata trovata una incidenza di FAS di 190 casi su 1000 nati vivi mentre nella Columbia Britannica e nella regione settentrionale di Manitoba sono stati registrati rispettivamente 33 e 72 casi su 1000 nati vivi

Abel EL Fetal alcohol Abuse Syndrome New York NYPlenum Press 1998

EPIDEMIOLOGIA Ricercatori statunitensi estendendo il concetto di esposizione

fetale allrsquoalcol hanno presentato nuove stime di incidenza dello spettro di disordini feto alcolici (FAS e disordini dello sviluppo neurologico alcol correlati) la somma dei due disordini raggiunge un valore pari a 91 casi su 1000 nati vivi Quindi quasi lrsquo1 di nati vivi sono bambini con FASD e rappresentano pertanto un serio problema di sanitagrave pubblica

Non esistono dati italiani circa lrsquoincidenza della FAS o della FASD In un unico studio retrospettivo su 543 bambini di scuole primarie in due provincie del Lazio egrave stata rilevata una prevalenza di FAS tra il 37 ed il 74 per 1000 nati vivi e una di FASD tra il 203 ed il 405 per 1000 nati vivi

Sampson PD Streissguth AP Bookstein FL Little REClarren SK Dehaene P Hanson JW Graham JM Jr Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder Teratology1997317-26

May PA Fiorentino D Phillip Gossage J Kalberg WOEugene Hoyme H Robinson LK Coriale G Jones KL del Campo M Tarani L Romeo M Kodituwakku PW Deiana L Buckley D Ceccanti M Epidemiology of FASD in a province in Italy Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools Alcohol Clin Exp Res2006 301562-75

EPIDEMIOLOGIA Uno studio successivo di recentissima pubblicazione su 976bambini porta la prevalenza della FAS fino ad un 120 per 1000 nati vivi e quella della FASD fino a un 630 per 1000 nati vivi in Italia

Si pensa che tra le donne che bevono quantitagrave rilevanti di alcol etilico in gravidanza da un 4 ad un 40 partorisce bambini con danni di vario grado alcol-correlati Non si conoscono le ragioni per cui alcuni neonati nascano con danni piugrave severi rispetto ad altri

May PA et al Prevalence of Children with Severe Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Communities Near Rome Italy New Estimated Rates Are Higher than Previous Estimates Int J Environ Res Public Health 2011 8 2331-2351

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

DEFINIZIONI

SPETTRO DEI DISORDINI FETO ALCOLICI FASD(Fetal Alcohol Spectrum Disorder FASD) Questo egrave il termine coniato piugrave di recenteed

evidenzia come la sindrome sia un continuum con diversi gradi di espressione sia per quanto riguarda le disfunzioni del sistema nervoso centrale che per altri danni alcol correlati

La definizione include tutte le anomalie che possono presentarsi a causa dellrsquoesposizione fetale allrsquoalcol e termine FASD sono compresi tutti i livelli di espressione

ALCOOL ETILICO O ETANOLO

CH3 ndashCH2- OH Lrsquoetanolo si forma naturalmente come prodotto

dellrsquoossidazione dello zucchero per fermentazione La maggior parte delle bevande alcooliche sono

bevande fermentate (vino ndash birra) ed hanno concentrazioni alcoliche fino al 12

Bevande con piugrave alto contenuto di etanolo sono prodotte per distillazione dei prodotti fermentati (liquori che possono arrivare anche al 70 di contenuto di alcool)

ALCOOL

LrsquoALCOOL Ersquo UNA SOSTANZA TERATOGENA DI LARGO CONSUMO CULTURALMENTE E SOCIALMENTE ACCETTATA

CIRCA IL 60 DELLE DONNE NE CONSUMA IN GRAVIDANZA IN QUALCHE MODO

NON SI PARLA SOLO DI ABUSO DI ALCOOL MA DI CONSUMO DI ALCOOL IN GENERALE

EPIDEMIOLOGIA Non vi sono dati precisi di incidenza di FASD e FAS

nel mondo ancor meno dati riguardanti lrsquoItalia e lrsquoEuropa Nel 1998 una metanalisi di 29 studi prospettici effettuati in tutto il mondo ha stimato una prevalenza media di FAS di 097 casi su 1000 nati vivi Questo numero rappresenta soltanto una media

In popolazioni di nativi americani in Canada egrave stata trovata una incidenza di FAS di 190 casi su 1000 nati vivi mentre nella Columbia Britannica e nella regione settentrionale di Manitoba sono stati registrati rispettivamente 33 e 72 casi su 1000 nati vivi

Abel EL Fetal alcohol Abuse Syndrome New York NYPlenum Press 1998

EPIDEMIOLOGIA Ricercatori statunitensi estendendo il concetto di esposizione

fetale allrsquoalcol hanno presentato nuove stime di incidenza dello spettro di disordini feto alcolici (FAS e disordini dello sviluppo neurologico alcol correlati) la somma dei due disordini raggiunge un valore pari a 91 casi su 1000 nati vivi Quindi quasi lrsquo1 di nati vivi sono bambini con FASD e rappresentano pertanto un serio problema di sanitagrave pubblica

Non esistono dati italiani circa lrsquoincidenza della FAS o della FASD In un unico studio retrospettivo su 543 bambini di scuole primarie in due provincie del Lazio egrave stata rilevata una prevalenza di FAS tra il 37 ed il 74 per 1000 nati vivi e una di FASD tra il 203 ed il 405 per 1000 nati vivi

Sampson PD Streissguth AP Bookstein FL Little REClarren SK Dehaene P Hanson JW Graham JM Jr Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder Teratology1997317-26

May PA Fiorentino D Phillip Gossage J Kalberg WOEugene Hoyme H Robinson LK Coriale G Jones KL del Campo M Tarani L Romeo M Kodituwakku PW Deiana L Buckley D Ceccanti M Epidemiology of FASD in a province in Italy Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools Alcohol Clin Exp Res2006 301562-75

EPIDEMIOLOGIA Uno studio successivo di recentissima pubblicazione su 976bambini porta la prevalenza della FAS fino ad un 120 per 1000 nati vivi e quella della FASD fino a un 630 per 1000 nati vivi in Italia

Si pensa che tra le donne che bevono quantitagrave rilevanti di alcol etilico in gravidanza da un 4 ad un 40 partorisce bambini con danni di vario grado alcol-correlati Non si conoscono le ragioni per cui alcuni neonati nascano con danni piugrave severi rispetto ad altri

May PA et al Prevalence of Children with Severe Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Communities Near Rome Italy New Estimated Rates Are Higher than Previous Estimates Int J Environ Res Public Health 2011 8 2331-2351

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

ALCOOL ETILICO O ETANOLO

CH3 ndashCH2- OH Lrsquoetanolo si forma naturalmente come prodotto

dellrsquoossidazione dello zucchero per fermentazione La maggior parte delle bevande alcooliche sono

bevande fermentate (vino ndash birra) ed hanno concentrazioni alcoliche fino al 12

Bevande con piugrave alto contenuto di etanolo sono prodotte per distillazione dei prodotti fermentati (liquori che possono arrivare anche al 70 di contenuto di alcool)

ALCOOL

LrsquoALCOOL Ersquo UNA SOSTANZA TERATOGENA DI LARGO CONSUMO CULTURALMENTE E SOCIALMENTE ACCETTATA

CIRCA IL 60 DELLE DONNE NE CONSUMA IN GRAVIDANZA IN QUALCHE MODO

NON SI PARLA SOLO DI ABUSO DI ALCOOL MA DI CONSUMO DI ALCOOL IN GENERALE

EPIDEMIOLOGIA Non vi sono dati precisi di incidenza di FASD e FAS

nel mondo ancor meno dati riguardanti lrsquoItalia e lrsquoEuropa Nel 1998 una metanalisi di 29 studi prospettici effettuati in tutto il mondo ha stimato una prevalenza media di FAS di 097 casi su 1000 nati vivi Questo numero rappresenta soltanto una media

In popolazioni di nativi americani in Canada egrave stata trovata una incidenza di FAS di 190 casi su 1000 nati vivi mentre nella Columbia Britannica e nella regione settentrionale di Manitoba sono stati registrati rispettivamente 33 e 72 casi su 1000 nati vivi

Abel EL Fetal alcohol Abuse Syndrome New York NYPlenum Press 1998

EPIDEMIOLOGIA Ricercatori statunitensi estendendo il concetto di esposizione

fetale allrsquoalcol hanno presentato nuove stime di incidenza dello spettro di disordini feto alcolici (FAS e disordini dello sviluppo neurologico alcol correlati) la somma dei due disordini raggiunge un valore pari a 91 casi su 1000 nati vivi Quindi quasi lrsquo1 di nati vivi sono bambini con FASD e rappresentano pertanto un serio problema di sanitagrave pubblica

Non esistono dati italiani circa lrsquoincidenza della FAS o della FASD In un unico studio retrospettivo su 543 bambini di scuole primarie in due provincie del Lazio egrave stata rilevata una prevalenza di FAS tra il 37 ed il 74 per 1000 nati vivi e una di FASD tra il 203 ed il 405 per 1000 nati vivi

Sampson PD Streissguth AP Bookstein FL Little REClarren SK Dehaene P Hanson JW Graham JM Jr Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder Teratology1997317-26

May PA Fiorentino D Phillip Gossage J Kalberg WOEugene Hoyme H Robinson LK Coriale G Jones KL del Campo M Tarani L Romeo M Kodituwakku PW Deiana L Buckley D Ceccanti M Epidemiology of FASD in a province in Italy Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools Alcohol Clin Exp Res2006 301562-75

EPIDEMIOLOGIA Uno studio successivo di recentissima pubblicazione su 976bambini porta la prevalenza della FAS fino ad un 120 per 1000 nati vivi e quella della FASD fino a un 630 per 1000 nati vivi in Italia

Si pensa che tra le donne che bevono quantitagrave rilevanti di alcol etilico in gravidanza da un 4 ad un 40 partorisce bambini con danni di vario grado alcol-correlati Non si conoscono le ragioni per cui alcuni neonati nascano con danni piugrave severi rispetto ad altri

May PA et al Prevalence of Children with Severe Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Communities Near Rome Italy New Estimated Rates Are Higher than Previous Estimates Int J Environ Res Public Health 2011 8 2331-2351

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

ALCOOL

LrsquoALCOOL Ersquo UNA SOSTANZA TERATOGENA DI LARGO CONSUMO CULTURALMENTE E SOCIALMENTE ACCETTATA

CIRCA IL 60 DELLE DONNE NE CONSUMA IN GRAVIDANZA IN QUALCHE MODO

NON SI PARLA SOLO DI ABUSO DI ALCOOL MA DI CONSUMO DI ALCOOL IN GENERALE

EPIDEMIOLOGIA Non vi sono dati precisi di incidenza di FASD e FAS

nel mondo ancor meno dati riguardanti lrsquoItalia e lrsquoEuropa Nel 1998 una metanalisi di 29 studi prospettici effettuati in tutto il mondo ha stimato una prevalenza media di FAS di 097 casi su 1000 nati vivi Questo numero rappresenta soltanto una media

In popolazioni di nativi americani in Canada egrave stata trovata una incidenza di FAS di 190 casi su 1000 nati vivi mentre nella Columbia Britannica e nella regione settentrionale di Manitoba sono stati registrati rispettivamente 33 e 72 casi su 1000 nati vivi

Abel EL Fetal alcohol Abuse Syndrome New York NYPlenum Press 1998

EPIDEMIOLOGIA Ricercatori statunitensi estendendo il concetto di esposizione

fetale allrsquoalcol hanno presentato nuove stime di incidenza dello spettro di disordini feto alcolici (FAS e disordini dello sviluppo neurologico alcol correlati) la somma dei due disordini raggiunge un valore pari a 91 casi su 1000 nati vivi Quindi quasi lrsquo1 di nati vivi sono bambini con FASD e rappresentano pertanto un serio problema di sanitagrave pubblica

Non esistono dati italiani circa lrsquoincidenza della FAS o della FASD In un unico studio retrospettivo su 543 bambini di scuole primarie in due provincie del Lazio egrave stata rilevata una prevalenza di FAS tra il 37 ed il 74 per 1000 nati vivi e una di FASD tra il 203 ed il 405 per 1000 nati vivi

Sampson PD Streissguth AP Bookstein FL Little REClarren SK Dehaene P Hanson JW Graham JM Jr Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder Teratology1997317-26

May PA Fiorentino D Phillip Gossage J Kalberg WOEugene Hoyme H Robinson LK Coriale G Jones KL del Campo M Tarani L Romeo M Kodituwakku PW Deiana L Buckley D Ceccanti M Epidemiology of FASD in a province in Italy Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools Alcohol Clin Exp Res2006 301562-75

EPIDEMIOLOGIA Uno studio successivo di recentissima pubblicazione su 976bambini porta la prevalenza della FAS fino ad un 120 per 1000 nati vivi e quella della FASD fino a un 630 per 1000 nati vivi in Italia

Si pensa che tra le donne che bevono quantitagrave rilevanti di alcol etilico in gravidanza da un 4 ad un 40 partorisce bambini con danni di vario grado alcol-correlati Non si conoscono le ragioni per cui alcuni neonati nascano con danni piugrave severi rispetto ad altri

May PA et al Prevalence of Children with Severe Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Communities Near Rome Italy New Estimated Rates Are Higher than Previous Estimates Int J Environ Res Public Health 2011 8 2331-2351

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

EPIDEMIOLOGIA Non vi sono dati precisi di incidenza di FASD e FAS

nel mondo ancor meno dati riguardanti lrsquoItalia e lrsquoEuropa Nel 1998 una metanalisi di 29 studi prospettici effettuati in tutto il mondo ha stimato una prevalenza media di FAS di 097 casi su 1000 nati vivi Questo numero rappresenta soltanto una media

In popolazioni di nativi americani in Canada egrave stata trovata una incidenza di FAS di 190 casi su 1000 nati vivi mentre nella Columbia Britannica e nella regione settentrionale di Manitoba sono stati registrati rispettivamente 33 e 72 casi su 1000 nati vivi

Abel EL Fetal alcohol Abuse Syndrome New York NYPlenum Press 1998

EPIDEMIOLOGIA Ricercatori statunitensi estendendo il concetto di esposizione

fetale allrsquoalcol hanno presentato nuove stime di incidenza dello spettro di disordini feto alcolici (FAS e disordini dello sviluppo neurologico alcol correlati) la somma dei due disordini raggiunge un valore pari a 91 casi su 1000 nati vivi Quindi quasi lrsquo1 di nati vivi sono bambini con FASD e rappresentano pertanto un serio problema di sanitagrave pubblica

Non esistono dati italiani circa lrsquoincidenza della FAS o della FASD In un unico studio retrospettivo su 543 bambini di scuole primarie in due provincie del Lazio egrave stata rilevata una prevalenza di FAS tra il 37 ed il 74 per 1000 nati vivi e una di FASD tra il 203 ed il 405 per 1000 nati vivi

Sampson PD Streissguth AP Bookstein FL Little REClarren SK Dehaene P Hanson JW Graham JM Jr Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder Teratology1997317-26

May PA Fiorentino D Phillip Gossage J Kalberg WOEugene Hoyme H Robinson LK Coriale G Jones KL del Campo M Tarani L Romeo M Kodituwakku PW Deiana L Buckley D Ceccanti M Epidemiology of FASD in a province in Italy Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools Alcohol Clin Exp Res2006 301562-75

EPIDEMIOLOGIA Uno studio successivo di recentissima pubblicazione su 976bambini porta la prevalenza della FAS fino ad un 120 per 1000 nati vivi e quella della FASD fino a un 630 per 1000 nati vivi in Italia

Si pensa che tra le donne che bevono quantitagrave rilevanti di alcol etilico in gravidanza da un 4 ad un 40 partorisce bambini con danni di vario grado alcol-correlati Non si conoscono le ragioni per cui alcuni neonati nascano con danni piugrave severi rispetto ad altri

May PA et al Prevalence of Children with Severe Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Communities Near Rome Italy New Estimated Rates Are Higher than Previous Estimates Int J Environ Res Public Health 2011 8 2331-2351

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

EPIDEMIOLOGIA Ricercatori statunitensi estendendo il concetto di esposizione

fetale allrsquoalcol hanno presentato nuove stime di incidenza dello spettro di disordini feto alcolici (FAS e disordini dello sviluppo neurologico alcol correlati) la somma dei due disordini raggiunge un valore pari a 91 casi su 1000 nati vivi Quindi quasi lrsquo1 di nati vivi sono bambini con FASD e rappresentano pertanto un serio problema di sanitagrave pubblica

Non esistono dati italiani circa lrsquoincidenza della FAS o della FASD In un unico studio retrospettivo su 543 bambini di scuole primarie in due provincie del Lazio egrave stata rilevata una prevalenza di FAS tra il 37 ed il 74 per 1000 nati vivi e una di FASD tra il 203 ed il 405 per 1000 nati vivi

Sampson PD Streissguth AP Bookstein FL Little REClarren SK Dehaene P Hanson JW Graham JM Jr Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder Teratology1997317-26

May PA Fiorentino D Phillip Gossage J Kalberg WOEugene Hoyme H Robinson LK Coriale G Jones KL del Campo M Tarani L Romeo M Kodituwakku PW Deiana L Buckley D Ceccanti M Epidemiology of FASD in a province in Italy Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools Alcohol Clin Exp Res2006 301562-75

EPIDEMIOLOGIA Uno studio successivo di recentissima pubblicazione su 976bambini porta la prevalenza della FAS fino ad un 120 per 1000 nati vivi e quella della FASD fino a un 630 per 1000 nati vivi in Italia

Si pensa che tra le donne che bevono quantitagrave rilevanti di alcol etilico in gravidanza da un 4 ad un 40 partorisce bambini con danni di vario grado alcol-correlati Non si conoscono le ragioni per cui alcuni neonati nascano con danni piugrave severi rispetto ad altri

May PA et al Prevalence of Children with Severe Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Communities Near Rome Italy New Estimated Rates Are Higher than Previous Estimates Int J Environ Res Public Health 2011 8 2331-2351

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

EPIDEMIOLOGIA Uno studio successivo di recentissima pubblicazione su 976bambini porta la prevalenza della FAS fino ad un 120 per 1000 nati vivi e quella della FASD fino a un 630 per 1000 nati vivi in Italia

Si pensa che tra le donne che bevono quantitagrave rilevanti di alcol etilico in gravidanza da un 4 ad un 40 partorisce bambini con danni di vario grado alcol-correlati Non si conoscono le ragioni per cui alcuni neonati nascano con danni piugrave severi rispetto ad altri

May PA et al Prevalence of Children with Severe Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Communities Near Rome Italy New Estimated Rates Are Higher than Previous Estimates Int J Environ Res Public Health 2011 8 2331-2351

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

ALCOL ETILICO DANNI

Se una donna incinta consuma bevande alcoliche lrsquoalcol e soprattutto lrsquoacetaldeide (prodotto della metabolizzazione dellrsquoalcol) giunge direttamente nel sangue del nascituro attraverso la placenta Il feto non essendo in grado di metabolizzare lrsquoalcol come un adulto viene di conseguenza esposto piugrave a lungo ai suoi effetti nocivi

Se le donne hanno minor possibilitagrave di eliminazione dellrsquoalcool rispetto agli uomini figuriamoci il fetohellip

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

EPOCA DEL DANNO TIPO DI DANNOStadio PRE-EMBRIONALE

(o fase blastemica che va dal 14deg

giorno (concepimento) sino al 32deg

giorno dallultima mestruazione

ABORTO

RIPARAZIONE TOTALE

In questa fase qualsiasi agente teratogeno

puograve avere un effetto tutto o nulla con esiti

cioegrave che possono andare da un aborto a

nessun tipo di effetto collaterale

Stadio EMBRIONALE

(o organogenesi) che va dal 33deg

giorno di gestazione fino al 70deg

giorno (10deg settimana)

NB Teratogeno che egrave in grado

di alterare il normale sviluppo

di un embrione determinando

malformazioni o anomalie

DANNI GRAVI dellrsquoORGANOGENESI

TERATOGENESI

E questo il periodo piugrave a rischio poicheacute egrave in

questa fase che si ha uno spiccato aumento

delle cellule (iperplasia cellulare) e ciograve espone

maggiormente gli organi al rischio di

complicazioni e malformazioni

es Sindrome Feto-Alcolica (FAS)

Stadio FETALE

(dal 71deg giorno sino al parto)

FASE DI MATURAZIONE FUNZIONALE

(sofferenza fetale anomalie

dellrsquoaccrescimento o funzionali)

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

Teratogenesiclassica

Teratogenesicomportamentale

Sindrome alcolica fetale Alterazione dello sviluppoE comportamentali

DOSI ALTE DOSI MODERATE

ABUSO DI SOSTANZE IN GRAVIDANZA

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

ALCOL E ORGANOGENESI

Durante lrsquoorganogenesi il SNC egrave particolarmente vulnerabile agli effetti tossici dellrsquoalcol

Infatti lrsquoalcol lsquodeprimersquo la divisione cellulare e la sintesi proteica che avvengono in questa fase dello sviluppo (West et al 1990)

Il cervello completa la sua maturazione intorno ai 2 anni di vita post-natale Pertanto saragrave sensibile agli insulti di natura tossica (es alcol) durante tutto il corso della gravidanza (Michaelis 1990)

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

ASSUNZIONE DI ALCOL IN GRAVIDANZA

DOSI ALTEFASE CRITICASINDROME FETALE ALCOLICA

(FAS)bullRitardi della crescita intrauterina e

postnatalebullAnomalie cranio-facciali e cardiachebull Disturbi delluditobullAnomalie neurologiche (microencefalia)bullAlterazioni dellattenzione e dellapprendimento (ADHDautismo)

DOSI MODERATE DEFICITNEUROCOMPORTAMENTALI in assenza di alterazioni

strutturali nella progenie

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

IN MODELLI ANIMALIhellip Il SNC egrave suscettibile agli EFFETTI DANNOSI

DELLALCOOL LUNGO TUTTO IL PERIODO ONTOGENETICO (Coles et al 1992 West and Goodlett 1990) ma i vari tipi di cellule nervose mostrano differente sensibilitagrave alle azioni tossiche in rapporto allo stadio di sviluppo (Brodie and Vernadakis 1992 Cartwright and Smith 1995 Davis et al 1990 Rahman et al 1994)

Ersquo stato dimostrato che la SOMMINISTRAZIONE PRENATALE EO PERINATALE DI ALCOL DANNEGGIA SPECIFICHE AREE CEREBRALI in rapporto alle fasi di proliferazione migrazione e differenziazione (Miller 1992 1993 Miller and Al-Rabiai 1994 Pentney and Miller 1992)

Le cellule piramidali dellIPPOCAMPO appaiono piugrave vulnerabili allesposizione prenatale mentre quelle granulari risultano piugrave sensibili allesposizione neonatale ad alcool (West and Goodlett 1990)

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

EFFETTI TERATOGENI DELLrsquoALCOL

EFFETTO TOSSICO DIRETTO DELLrsquoETANOLO TOSSICITArsquo INDOTTA DA CATABOLITI COME

LrsquoACETALDEIDE PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI

DELLrsquoOSSIGENO INIBIZIONE DELLE MOLECOLE DI ADESIONE

CELLULARE E DEI FATTORI DI CRESCITA NEURONALI

ALTERAZIONI NEUROTRASMETTITORIALI E DEI PROCESSI DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTRACELLULARE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL E TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA

Recenti ricerche su MODELLI ANIMALI DELLA FAS hanno mostrato una significativa associazione tra le alterazioni dello sviluppo e della differenziazione neuronale e una RIDOTTA DENSITAgrave DEI RECETTORI DEL GLUTAMMATO (Savage et al 1991)

Va sottolineato che gli aminoacidi eccitatori influenzano i processi di DIFFERENZIAZIONE NEURONALE e la SINAPTOGENESI modulano lorganizzazione di circuiti nervosi e regolano eventi biochimici correlati al fenomeno della plasticitagrave neuronale

E pertanto ipotizzabile che una RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE GLUTAMMATERGICA provocata dallesposizione alletanolo in fasi critiche dello sviluppo giochi un ruolo di fondamentale importanza nel determinare gli effetti neurotossici di tale sostanza di abuso

Antagonisti del recettore al glutammato di tipo NMDA come lrsquoalcol la fencliclidina e lrsquoMK801 causano unrsquoestesa morte cellulare nel telencefalo di ratti a 7 giorni di vita postnatale

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

EFFETTI NEUROTOSSICI DELLrsquoALCOL AMPLIFICA I PROCESSI DI

PEROSSIDAZIONE LIPIDICA

Aumenta i danni cellulari indotti da una aumentata produzione di radicali liberi soprattutto in quelle aree piugrave vulnerabili per una ridotta concentrazione di antiossidanti (Davis 1990)

RIDUCE IL FLUSSO EMATICO PLACENTARE (Falconer 1990)

Alcune aree cerebrali quali lippocampo risultano piugrave vulnerabili agli effetti dellipossia percheacute piugrave riccamente vascolarizzate e piugrave densamente popolate di recettori del glutammato (Diemer et al 1993)

Potrebbe essere quindi lIPOSSIA levento iniziale che innesca le alterazioni biochimiche cellulari prodotte dallesposizione prenatale alletanolo (Abel and Hannigan 1995 Michaelis and Michaelis 1994 Schenker et al 1990)

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

GLI EFFETTI PRODOTTI DALLASSUNZIONEDI ALCOOL IN GRAVIDANZA SONOINFLUENZATI DA NUMEROSI FATTORI

Non tutte le esposizioni allrsquoalcol nel grembo materno comportano danni gravi alla salute del nascituro il rischio di partorire un bambino con sintomi della sindrome fetale alcolica (Fas) egrave stimato attorno al 30-40 delle gestanti con un forte consumo di alcol in gravidanza

Attualmente non egrave nota la ragione della diversa suscettibilitagrave dei bambini agli effetti dellrsquoalcol ma egrave ragionevole pensare che la diversa risposta del feto sia dovuta alla combinazione di abuso di alcol fattori genetici deficit nutrizionali fumo eo abuso di droghe

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

I fattori che sembrano concorrere maggiormente alla formazione dei danni pre e postnatali specifici sonobull quantitagrave di alcol consumato durante la gravidanzabull tipologia del consumo di alcol (cronico o occasionale)bull intensitagrave dellrsquoesposizionebull periodo dellrsquoesposizionebull interazione con altre sostanze (tabacco droghe medicinali)bull fattori alimentaribull predisposizione geneticabull condizioni di vitabull ceto sociale livello drsquoistruzione e stato civile della madre

FATTORI DI RISCHIO

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

ARBD e ARND Il termine di ARBD (alcohol related birth defects) o FAE viene

impiegato per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcol di entitagrave minore rispetto alla FAS Tali difetti sono in relazione a

1048713 QUANTITArsquo DI ALCOL CONSUMATO 1048713 EPOCA GESTAZIONALE MATERNA 1048713 CAPACITArsquo MATERNA DI METABOLIZZARE LrsquoALCOL 1048713 STATO NUTRIZIONALE MATERNO 1048713 FATTORI GENETICI

NB La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) egrave a volte difficile perchegrave le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni di vita

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

FAS

Ersquo UNA FRA LE PIUrsquo NOTE CAUSE DI RITARDO MENTALE ED Ersquo UNO DEI PROBLEMI PIUrsquo IMPORTANTI DI SALUTE PUBBLICA

Presenza di specifiche caratteristiche del visus

Deficit dellrsquoaccrescimento pre- eo post-natale Evidenza di disfunzioni del sistema nervoso

centrale

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

FAS

Le disabilitagrave primarie sono quelle che riflettono i principali danni morfologici e neuropsicologici dello spettro dei disordini feto alcolici Esse includono

dismorfismi facciali ritardo nellrsquoaccrescimento anomalie nello sviluppo neurologico del

sistema nervoso centrale con un pattern complesso di disfunzioni comportamentali e cognitive

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

FAS Le disabilitagrave secondarie sono quelle che compaiono piugrave tardi

nel corso della vita del paziente e si pensa siano il risultato di complicazioni dovute alla mancata diagnosi o trattamento delle disabilitagrave primarie

Tra gli esempi di disabilitagrave secondarie ricordiamo problemi di salute mentale (90) mancanza di vita autonoma (80) problemi con il lavoro (80) esperienza scolastica fallimentare (60) problemi con la legge (60) isolamento (50) comportamento sessuale inappropriato (50)

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

FAS

MOLTO IMPORTANTE Ersquo LA DIAGNOSI PRECOCE Una diagnosi di FAS completa (piuttosto che una diagnosi di disordine dello sviluppo neurologico alcol-correlato) unita alla precocitagrave stessa della diagnosi (prima dei 6 anni) egrave stata associata ad una forte diminuzione nellrsquoincidenza delle disabilitagrave secondarie

La diagnosi precoce ed un intervento mirato possono diminuire il manifestarsi ed attenuare il progredire delle disabilitagrave secondarie

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

FAS

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

Anomalie della facciaAnomalie della faccia Filtro naso-labiale Filtro naso-labiale allungato ed appianatoallungato ed appianato labbro superiore sottilelabbro superiore sottile (punteggio compreso (punteggio compreso tra 4 e 5 )tra 4 e 5 )

Rime palpebrali brevi Rime palpebrali brevi (pari o inferiori al 10deg) (pari o inferiori al 10deg)

ed epicantoed epicanto

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

Anomalie a carico del SNCAnomalie a carico del SNC

StrutturaliStrutturaliOFClt 10deg OFClt 10deg Alterazioni del corpo calloso Alterazioni del corpo calloso cervelletto gangli della basecervelletto gangli della base

NeurologicheNeurologicheProblemi neurologici (coordinazione Problemi neurologici (coordinazione motoriaetc) permanenti e non riferibili ad motoriaetc) permanenti e non riferibili ad altra causaaltra causa

FunzionaliFunzionali Deficit delle funzioni cognitiveDeficit delle funzioni cognitive Problemi di attenzione ed iperattivitagraveProblemi di attenzione ed iperattivitagrave Problemi comportamentaliProblemi comportamentali

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

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COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave Peso eo altezza lt al 10deg in base allrsquoetagrave sesso etnia etagrave gestazionalesesso etnia etagrave gestazionale

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

MALFORMAZIONI

Si possono avere anche anomalie del nervo ottico (ipoplasia)

difficoltagrave uditive Microcefalia per ridotto

sviluppo neuronale Difetti cardiaci

tipicamente difetti del setto interventricolare

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

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COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

Un eccessivo consumo materno di alcol etilico puograve essere dato da1lrsquoabituale e regolare consumo di alcol da parte della donna 2il periodico abuso (inteso come ubriacatura binge drinking) da parte della stessa

Lo spettro dei disordini feto alcolici si manifesta tipicamente nei figli di donne con consumo eccessivo di alcol in gravidanza e non nei figli di donne non alcolizzate che hanno bevuto piccole quantitagrave di alcol prima di venire a conoscenza del loro stato di gravidanza

QUANTO ALCOL

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NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

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QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

QUANTO ALCOL

NON ESISTE UNA QUANTITAgrave SICURA DI ALCOL PER LE DONNE IN GRAVIDANZA

Le lsquobingesrsquo probabilmente sono peggio di una modica quantitagrave giornaliera

MAGGIOR CONCENTRAZIONI EMATICHE

MAGGIOR POSSIBILITAgrave DI DANNI

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

INTERVENTO PREVENZIONE

GRAZIE PER LrsquoATTENZIONE

QUANTO ALCOL

Ersquo generalmente accettato il fatto che per causare la FAS sia necessario un consumo cronico ed eccessivo di alcol (almeno 1-2 gKgdie di alcol etilico o piugrave di 3 o 4 unitagrave alcoliche al giorno) Una unitagrave alcolica corrisponde ad una birra (330 ml) ad un bicchiere di vino (125 ml) o ad un bicchierino di superalcolico (40 ml)

Non egrave nota la soglia oltre la quale lrsquoalcol causa la FASD Pertanto si deve sconsigliare alle donne di bere alcol in gravidanza

Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

QUESTIONARI DI SCREENING SUL CONSUMO DI ALCOL

COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

INTERVENTO PREVENZIONE

Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

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Ci sono tre metodi principali per accertare il consumo alcolicomaterno la storia del consumo da parte della donnala determinazione dei biomarcatori del consumo alcolico maternola determinazione dei biomarcatori neonatali di esposizione

STORIA1) Consumo eccessivo di alcol riferito spontaneamente da parte della

madre2) Denuncia dellrsquoabuso alcolico materno da parte di altri membri della

famiglia di amici o conoscenti

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COME DIMOSTRARE IL CONSUMO MATERNO DI ALCOL ETILICO

BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

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Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

Attivare i giusti percorsi dopo la nascita nei casi a rischio di FAS per permettere una cura tempestiva del neonato e del bambino esposto al rischio alcol

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BIOMARCATORI DI ORIGINE MATERNAPer accertare un significativo consumo di alcol da parte dellamadre in gravidanza si possono utilizzare quattro biomarcatori WBAA (Whole Blood Associated Acetaldehyde Acetaldeideassociata al sangue intero) gt 9 μmolL MCV (Mean Corpuscolar Volume volume globulare medio) gt 98 fL CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin Transferrina carboidrato-carente) risultati positivi per valori superiori al 99mo percentile (i valori dipendono dal tipo di test eseguito) GGT gt 050 μkatL (45 UL) (indice di danno epatico) ASTALT gt2 se il rapporto tra AST e ALT egrave maggiore di 2 nel 90 dei casi dipende dal consumo di alcol

Egrave stato dimostrato che le donne che bevono 30 o piugrave grammi di alcol assoluto al giorno hanno valori alterati in almeno uno dei suddetti parametri Inoltre la positivitagrave a due o piugrave biomarcatori egrave predittiva per la nascita di un bambino di peso altezza e circonferenza cranica minore di quanto previsto per la stessa gravidanza in assenza di consumo alcolico

BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

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Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

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BIOMARCATORI DI ORIGINE NEONATALEEgrave stato ampiamente dimostrato che quando lrsquoalcol materno attraversa tale barriera placentare il feto transesterifica lrsquoalcol etilico con gli acidi grassi fetali formando gli esteri etilici degli acidi grassi (Fatty Acid Etil Esters o FAEEs) i quali si accumulano nel meconio Quindi la presenza dei FAEEs nel meconio del neonato indica in maniera esclusiva lrsquoesposizione prenatale a questo teratogeno

Nel 2008 un gruppo di ricercatori italo-spagnoli ha individuato un nuovo biomarcatore dellrsquoesposizione intrauterina allrsquoalcol etilico lrsquoetilglucuronide Il meconio per lrsquoesecuzione del test puograve facilmente essere raccolto durante il primo o il secondo giorno di vita del bambinoAllo stato attuale nel nostro paese i FAEEs e lrsquoetilglucuronide nel meconio si analizzano per motivi sperimentali presso lrsquoIstituto Superiore di Sanitagrave di Roma nel reparto ldquoFarmacodipendenza tossicodipendenza e dopingrdquo del Dipartimento del Farmaco I ricercatori di questo reparto hanno recentemente condotto uno studio multicentrico in collaborazione con le Unitagrave di Neonatologia di 7 Ospedali Italiani per valutare lrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol etilico Lrsquoanalisi dei FAEEs e dellrsquoetilglucuronide nel meconio ha evidenziato unrsquoesposizione prenatale allrsquoalcol nel 79 di neonati a livello nazionale con range variabili dallo 0 nella cittagrave di verona al 294 nella cittagrave di Roma

La Fas egrave unrsquoaffezione invalidante permanente NON CURABILE MA PREVENIBILE AL 100 se si evita di assumere alcolici in gravidanzaLrsquoidentificazione e la diagnosi precoce della malattia permettono di fornire ai bambini che ne sono affetti servizi e forme di assistenza mirati La Fas egrave problema medico e sociale i dati epidemiologici dimostrano che nonostante sia evidente lrsquoeffetto dannoso dellrsquoalcol in gravidanza lrsquoincidenza della Fas egrave in aumento

Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

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Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

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Questo egrave primariamente dovuto alla mancanza di unrsquoadeguata consapevolezza nellrsquoopinione pubblica che tende ad associare il problema della Fas allrsquoassunzione di bevande superalcoliche sebbene possa risultare pericolosa per il feto anche una moderata assunzione di birra e di vino

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Una prevenzione efficace deve focalizzarsi soprattutto sullrsquoinformare le donne in gravidanza e i loro partner sul rischio rappresentato dallrsquoalcol per il nascituro e rendere ben chiaro che il consumo di alcol senza rischi per il bambino non esiste LrsquoASTINENZA Ersquo LA MIGLIOR PREVENZIONE

Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

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Il medico dal canto suo deve adoperarsi per riconoscere quei casi in cui il feto egrave esposto al rischio alcol e cercare di ridurre lrsquoassunzione per limitare i danni giagrave avvenuti

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