VASCULOPATIE IN GRAVIDANZAVASCULOPATIE IN GRAVIDANZA

Massimo Luerti, Fulvia Cellani

DMI, U.O. di Ostetricia e Ginecologia 1Ospedale Maggiore di Lodi

GRAVIDANZA E RISCHIO VASCOLAREIpercoagulabilita’

Aumento fattori II,V,VII,VIII, IX,X,XII e fibrinogeno

Aumentata aggregabilità piastrinica

Diminuzione proteina S, attivatore plasminogeno

tissutale, fattori XI,XIII

Aumentata resistenza alla proteina C attivata

Riduzione antitrombina III

Inibizione attività fibrinolitica

GRAVIDANZA E RISCHIO VASCOLAREModificazioni emodinamiche

Riduzione della P.A. Aumento della pressione venosa negli arti inferiori

(specie nel II° trimestre) Compressione meccanica da parte dell’utero gravido Riduzione 50% flusso venoso arti inferiori III trimestre

per effetto rilassante del progesterone sulle fibre muscolari lisce

Interruzione temporanea del flusso sanguigno da emostasi meccanica per contrazione dell’utero e trombosi locale

Aumentato ritorno venoso nel post-partum

GRAVIDANZA E RISCHIO VASCOLARE

Fattori endotelio-parietali

Rammollimento del collagene parietale per

effetto degli estrogeni

Ispessimento dell’intima

Proliferazione della media e dell’endotelio

Alterazione del collagene parietale

Danno vascolare al parto

VASCULOPATIE E GRAVIDANZAPATOLOGIA VENOSAPATOLOGIA VENOSA

Insufficienza venosavarici degli arti inferiorivarici vulvariemorroidi

Malattia tromboembolicaPATOLOGIA ARTERIOSAPATOLOGIA ARTERIOSA

Cardiopatia ischemicaAneurisma dissecante dell’aortaAneurisma arteria splenicaAneurisma arteria renale

EMERGENZE NEUROVASCOLARIEMERGENZE NEUROVASCOLARICause ischemicheCause emorragicheTrombosi venosa cerebrale

VASCULITI SISTEMICHEVASCULITI SISTEMICHE

CAUSE DI MORTALITA’ MATERNA IN GRAVIDANZA, USA, 1987-1990

ALTRE

ANESTESIA

CARDIOMIOPATIA

INFEZIONI

ECLAMPSIAEMBOLIA

EMORRAGIA

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

da Berg CJ, Obstet Gynecol 1996;88:161-7 (Level II-3)

PATOLOGIA VENOSA IN GRAVIDANZA

•25% primipare e 50% pluripare ha varici

•85% di donne che hanno avuto gravidanze riferiscono l’inizio di disturbi anorettali alla prima gravidanza o al parto

VARICI DEGLI ARTI INFERIORI•Varici preesistenti alla gravidanza

•Varici che si manifestano in gravidanza

•Assenza di varici cliniche, ma insufficienza venosa funzionale

– pesantezza e affaticabilità – crampi soprattutto notturni – “restless legs” o irrequietezza delle gambe– tensione-fitte-formicolio-torpore-pizzicore-bruciore– telangectasie rosso-violacee

Topografia polimorfa: faccia interna e posteriore della coscia, perineo, regione glutea

VARICI VULVARI

• Maggior frequenza nelle pluripare

• Piccole tumefazioni venose, molli, deprimibili

• Senso di peso

• Prurito molto fastidioso

• Mai emorragie al momento del parto

• Regrediscono rapidamente dopo il parto

COMPLICANZE DELLE VARICI

• Flebiti superficiali e profonde

• Sciatalgia da dilatazione del

plesso vertebrale

• Disturbi trofici

EMORROIDI•La gravidanza può rendere le emorroidi sintomatiche o aggravarne la sintomatologia.

•Possono manifestarsi già nel 1° trimestre ma si presentano con maggiore intensità nel 3° trimestre e nel post partum.

•Il numero delle gravidanze non sembra influenzare la gravità della sintomatologia.

•Le manifestazioni cliniche più frequenti sono: sanguinamento, trombosi interne ed esterne e prolasso con dolore intenso e prolungato.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) IN GRAVIDANZA

La TVP è 5 volte più frequente che al di fuori di essa (frequenza = nei 3 trimestri e puerperio)La prevalenza di TVP in gravidanza è di 0.5-3/1000Il rischio di ricorrenza in donne con storia di TVP è 7.5-12%L’EP è tra le cause più frequenti di mortalità materna ed è 5-6 volte più frequente che in donne non gravide

FATTORI DI AUMENTATO RISCHIO TROMBOEMBOLICO

TROMBOFILIACongenita

Deficit AT III (0.2%)Deficit proteina C (0.5%)Deficit proteina S (0.08%)Iperomocisteinemia (1-11%)Mutazione G20210A del

gene della protrombina (2%)

Mutazione fatt. V Leiden (5-9%)

TOTALE 15%TOTALE 15% Acquisita

APS (0.5-6.2%)Sindrome nefrosica

Pregressa TVPEtà > 35 anniObesitàInfezioniProtesi valvolariAllettamento prolungatoShock/disidratazioneTCParto operativo vaginaleManovre intrauterineChirurgia peripartumFibrillazione atriale

RR DI TVP IN GRAVIDANZA O PUERPERIO IN PRESENZA DI DIFETTI CONGENITI

DELLA COAGULAZIONE

Difetto

AT III

PC

PS

V Leiden

Mutazione protrombina

RR (95% IC)

9.0 (3.5-22.7)

4.0 (1.7-9.6)

2.8 (1.2-6.5)

9.3 (5.1-16.9)

15.2 (4.2-52.6)

Gerhardt et al NEJM 2000 (Level II-2)

TVP: forme clinicheTrombosi surale: dolore unilaterale al polpaccioTrombosi femoro-poplitea: dolore inguinale o crurale

irradiato alla faccia posteriore della coscia ed edema della coscia

Trombosi alta femoro-iliaca: dolore trafittivo costante in regione inguinale o in fossa iliaca ribelle agli analgesici

- flebiti pelviche- elevato rischio embolico

Sindrome di Cockett: compressione della vena iliaca sinistra da parte dell’arteria iliaca destra

Sindrome della vena ovarica: dolore pelvico unilaterale e febbre che possono far sospettare una appendicopatia

PATOLOGIA ARTERIOSACARDIOPATIA ISCHEMICA

•Evento raro (circa 1 caso su 10.000 gravidanze con una mortalità del 28-50%)

•Quadro coronarografico quasi sempre normale: > suscettibilità stimoli vasocostrittivi (ossitocina, derivati ergot), fenomeni endoarteritici (tipo Kawasaki)

•I tocolitici simpaticomimetici, aumentando frequenza cardiaca e I tocolitici simpaticomimetici, aumentando frequenza cardiaca e contrattilità del miocardio, possono, in pazienti predisposte, causare contrattilità del miocardio, possono, in pazienti predisposte, causare angina o, più raramente, infarto miocardicoangina o, più raramente, infarto miocardico

•La prognosi peggiora se l’infarto si verifica in prossimità o durante il parto

• In pazienti con pregresso infarto la gravidanza è controindicataIn pazienti con pregresso infarto la gravidanza è controindicata: il rischio di morte in corso di gravidanza, parto e puerperio è in questi casi del 12,5%

PATOLOGIA ARTERIOSA: ANEURISMIAneurisma arteria renale

Aneurisma dissecante dell’aorta Aneurisma arteria splenica

• fino al 50% di rotture in gravidanza nelle donne < 40 anni• massima incidenza nel III trimestre• mortalità del 75% per la madre e 95% per il feto• associato alla multiparità• fattore scatenante può essere lo sforzo della tosse o la

defecazione• violento dolore epigastrico o in ipocondrio sinistro associato

a un quadro di shock ipovolemico • versamento endoaddominale

Screening ecografico per le categorie a rischio?

EMERGENZE NEUROVASCOLARI

• Incidenza è di 4.3-5 casi x 100.000 nascite

• Rischio non aumentato in gravidanza, ma

nel post partum

• Emorragia più frequente dell’ischemia

• 4-11 % delle cause di morte materna

• Non dati sul rischio di ricorrenza

• 44% delle emorragie associate ad eclampsia, emorragia intracranica presente nel 40% dei casi di morte

EMERGENZE NEUROVASCOLARI RISCHIO DI EMORRAGIA INTRACRANICA

E TIPO DI PARTO

Secondo molti autori il rischio di emorragia intracranica non è diverso durante parto vaginale rispetto al cesareo.

Il rischio può essere ridotto da:– anestesia epidurale o spinale

– accorciamento del secondo stadio

– parto operativo vaginale

EMERGENZE NEUROVASCOLARIMALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE

•La rottura di MAV intracranica è la principale causa di emorragia intracranica durante la gravidanza•Il rischio di emorragia di MAV che non hanno mai sanguinato è circa 3,5%, non diversa da quella delle popolazione femminile non gravida•La parità non aumenta il pericolo di emorragia•La mortalità da rottura di MAV in gravidanza è del 35%, 50% in caso di recidiva, rispetto a 10% fuori dalla gravidanza•La mortalità fetale è del 17%•La frequenza della rottura di aneurisma durante il travaglio o il parto è bassa (2%), più elevata in gravidanza (90%) e in puerperio (8%)•Le gestanti sottoposte ad intervento chirurgico per MAV possono partorire per via vaginale, preferibilmente in analgesia peridurale. Se la MAV viene irradiata, è consigliabile attendere 2 anni prima della gravidanza

EMERGENZE NEUROVASCOLARICAUSE ISCHEMICHEAlterazioni del circolo carotideo

Cause correlabili alla gravidanza

• Eclampsia e preeclampsia (associate a ¼ degli infarti cerebrali negli USA)

• Corioncarcinoma• Sindrome di Sheehan• Embolia amniotica• Sindrome da anticorpi

antifosfolipidi (nel 10% degli stroke)

Patologie sistemiche preesistenti

• Arteriopatie: vasculite da LES

• Crisi drepanocitiche • Porpora trombotica

trombocitopenica• Emoglobinuria parossistica

notturna • Angiopatia cerebrale acuta

benigna del post partum• Cardiopatie embolizzanti

EMERGENZE NEUROVASCOLARI

TVC•50 su 10.000 in India, 9 su 100.000 negli USA•Più frequenti tra 10° e 20° giornata di puerperio•Ruolo favorente delle infezioni•TC fattore di rischio•Sede più frequente seni della dura e in particolare il seno

sagittale superiore•E’ relativamente benigna: mortalità 10% rispetto a 33% al di fuori della gravidanza

•Sintomatologia ingannevole:cefaleaconvulsionidisordini comportamentali e della coscienza

INSORGENZA DELL’EMORRAGIA INTRACEREBRALE, DURANTE GRAVIDANZA E POST-PARTUM, IN BASE ALLA

CAUSA

Malformazioniarterovenose (n=3)

Preeclampsiaeclampsia (n=2)

Uso dicocaina (n=2)Vasculopatia

primitiva SNC (n=1)Vasculite

sarcoidotica (n=1)Causa

indeterminata (n=4)

1° trim. 2° trim. 3° trim. p.p.

Kittner SJ et al, N Engl J Med 1996

Dati dal Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study

INSORGENZA DELL’INFARTO CEREBRALE, DURANTE GRAVIDANZA E POST-PARTUM, IN BASE ALLA CAUSA

Preeclampsiaeclampsia (n=4)

Vasculopatiaprimitiva SNC (n=2)

Dissezionecarotidea (n=1)

TTP(n=1)

Trombosi venacorticale (n=1)

Vasculitepost-erpetica (n=1)

Causaindeterminata (n=6)

1° trim. 2° trim. 3° trim. p.p.

Kittner SJ et al, N Engl J Med 1996Dati dal Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study

RISCHIO RELATIVO STANDARDIZZATO DI ICTUS

IN BASE AL PERIODO DI GRAVIDANZA Periodo di rischio RR di infarto

cerebrale

(CI al 95%)

RR di emorragia cerebrale

(CI al 95%)

RR di entrambi i tipi di ictus

(CI al 95%)

Durante la gravidanza o 6 settimane dopo

1.6 (1.0 – 2.7) 5.6 (3.0-10.5) 2.4 (1.6-3.6)

Durante la gravidanza

0.7 (0.3-1.6) 2.5 (1.0-6.4) 1.1 (0.6-2.0)

Durante il postpartum (6 sett)

8.7 (4.6*16.7) 28.3 (13.0-61.4)

12.7 (7.8-20.7)

Kittner SJ et al, N Engl J Med 1996

VASCULITI SISTEMICHEInsieme polimorfo caratterizzato dalla presenza di una lesione

infiammatoria di vasi di calibro e sede variabileClassificazione dell’American College of Rheumatology

•Periarterite nodosa•Sindrome di Churg e Strauss•Granulomatosi di Wegener•Porpora reumatoide•Arterite di Takayasu•Malattia di Behet•Policondrite atrofizzantenon sembrano influenzate dalla gravidanza, ma possono comportare rischi materni quando interessino reni e cuore o fetali quando comportino una riduzione dei flussi ematici utero-placentari (IUGR)

VARICI: TERAPIA

Norme igienico–dietetiche Flebotropi (flavonoidi) Elastocompressione: da 20mmHg/cmq a 30-40 mmHg/cmq Antinfiammatori non steroidei: via topica in caso di

flebiti superficiali; no via sistemica nel 1 trimestre e in prossimità del parto

Anticoagulanti: inutili in assenza di trombosi venosa profonda; le eparine a basso peso molecolare possono essere utilizzate come prevenzione in casi a rischio

Chirurgia: è ammessa in caso di tromboflebite ascendente della safena e solo nello 0.2% nelle emorroidi.

TVP: terapia

•Eparina non frazionata per via venosa (5000 UI in bolo seguito da 30000 UI/24 h in infusione) con aPTT dopo 6 ore a livelli terapeutici (1.5 – 2.5 dei valori di controllo) x 5-7 giorni

eparina non frazionata sc o LMWH sc 6000-8000 UI x 2 die (anti-Xa tra 0.1 – 0.45 a 3 ore)Deambulazione con elastocompressione possibile dopo effetto terapeutico anticoagulante e regressione dei segni infiammatori

TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA

COME?

QUANDO?

TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA (ACOG Practice Bulletin, August 2000)

Profilassi a basse dosi:Eparina non frazionata5000 - 7500 U/12 ore nel I trimestre7500 - 10000 U/12 ore nel II trimestre10000 U/12 ore nel III trimestreLMWH

Enoxaparina - Dalteparina - Nadroparina 40 mg

Profilassi a dose aggiustata:Eparina non frazionata 10000 U 2-3 volte/die (aPTT 1.5-2.5)

LMWHEnoxaparina - Dalteparina - Nadroparina fino a 80 mg(anti-Xa tra 0.1 – 0.45)

TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA(SOGC Clinical Practice Guidelines, Sept 2000)

Donne con storia di TEV e trombofilia nota Eparina non frazionata a dosaggio terapeutico pieno in

gravidanza fino a 6-12 settimane postpartum (IIIB)

Donne con storia di TEVDonne con trombofilia nota (escl APS) che non

hanno mai avuto TEV Eparina non frazionata o LMWH a dosaggio profilattico in

gravidanza ev. 6 settimane postpartum (IIB)

Donne con APS sindromeEparina non frazionata o LMWH a dosaggio profilattico in gravidanza ev. 6 settimane postpartum + Aspirinetta (APS

sindrome) (IIIC)

TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA(ACOG Practice Bulletin, August 2000)

•Protesi valvolari

•Deficit AT III

•APS

•Fibrillazione atriale

•Mutazione fattore V Leiden

•Mutazione G20210A della protrombina

•Trattamento cronico anticoagulante per TE ricorrente

A DOSE AGGIUSTATA

TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA(ACOG Practice Bulletin, August 2000)

Non è chiaro •se le pazienti con storia di trombosi e con deficit di proteina C o S debbano ricevere una profilassi a basse dosi o a dose aggiustata.•se le donne portatrici di trombofilia congenita (eccetto AT III o omozigosi per il fattore V Leiden o mutazione G20210A della protrombina) e che non hanno una storia personale o familiare di tromboembolismo debbano ricevere una profilassi a causa della grande variabilità di penetranza del tratto trombotico

TERAPIA ANTICOAGULANTE IN GRAVIDANZA

Linee guida dell’American College of Chest Physicians del 1999

•Eparina non frazionata a dosi personalizzate fino alla 12° settimana di gravidanza

•Anticoagulante orale sino alla metà del 3° trimestre

•Eparina s.c. sino al momento del parto

TROMBOPROFILASSI DOPO TCR.C.O.G. Working Party on prophylaxis against

thromboembolism in Gynecology and Obstetrics, 1995Enoxaparina 2000 U.I. o Eparina non frazionata 5000 U/12 ore

sc a partire dall’estrazione del feto x 5-7 gg

Pregressa TVP (IIB)

Trombofilia nota (IIB)

Allettamento prolungato

o obesità (IIIC)

?Preeclampsia/eclampsiaEtà > 35 anniVariciIperpiressiaCardiopatiaNefropatiaDiabete tipo I

TERAPIA ANTICOAGULANTE IN GRAVIDANZA

Management peripartum

•Sospensione dell’eparina – all’inizio di contrazioni regolari

– al mattino dell’induzione programmata

– 6-8 ore prima di una Cesareo programmato

•Manca l’evidenza sul timing della somministrazione di LMWH in prossimità del parto (emivita di circa 4 ore), così come sulla possibilità dell’anestesia peridurale•L’anestesia peridurale è consentita solo in terapia eparinica a basso dosaggio con aPTT e piastrine nella norma•L’eparina può essere ripresa 2-8 ore dopo il parto

GRAZIE PER GRAZIE PER L’ATTENZIONEL’ATTENZIONE

Ischemic stroke in young women: risk of recurrence during subsequent pregnancies. French Study Group on Stroke in Pregnancy.

Lamy C, Hamon JB, Coste J, Mas JL.. 10: Neurology 2000 Jul 25;55(2):269-74 Related Articles, Books, LinkOut

•Data were analyzed from 441 women (373 with arterial ischemic stroke and 68 with cerebral venous thrombosis). During a mean follow-up of 5 years, 13 arterial recurrent ischemic strokes occurred. There were no cases of recurrent cerebral venous thrombosis. The overall risk of recurrence was 1% within 1 year and 2.3% within 5 years. The relative risk of recurrence was significantly higher during the postpartum period (risk ratio = 9.7; 95% CI 1.2, 78.9) than during pregnancy (risk ratio = 2.2; 95% CI 0. 3, 17.5) itself. The outcome of the 187 subsequent pregnancies was similar to that expected from the general population.

• Young women with a history of ischemic stroke have a low risk of recurrence during subsequent pregnancies. The postpartum period, not the pregnancy itself, is associated with an increased risk of recurrent stroke. The outcome of pregnancies in these women appears to be similar to that expected in the general population. A previous ischemic stroke is not a contraindication to a subsequent pregnancy.

Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis.Lanska DJ, Kryscio RJ.. 12: Stroke 2000 Jun;31(6):1274-82 Related Articles, Books, LinkOut

•There were an estimated 975 cases of stroke and 864 cases of intracranial venous thrombosis during pregnancy and the puerperium in the United States among 7 463 712 deliveries during 1993 and 1994, for estimated risks of 13.1 cases of peripartum stroke and 11.6 cases of peripartum intracranial venous thrombosis per 100 000 deliveries. Multivariate analysis showed that the following were strongly and significantly associated with both peripartum and postpartum stroke: cesarean delivery; fluid, electrolyte, and acid-base disorders; and hypertension. Covariates that were strongly and significantly associated with both peripartum and postpartum intracranial venous thrombosis included cesarean delivery, hypertension, and infections other than pneumonia and influenza.

• Pregnancy-related hypertension and cesarean delivery are important risk factors for both stroke or intracranial venous thrombosis.

TVP PUERPERALE: FATTORI DI RISCHIO

R.R. Significatività

Varici arti inferiori 11.6 p<0.001Pregressa TVP 1.8 NSEtà > 35 anni 4.6 p<0.001Grande multiparità 1.1 NSTC 7.3 p<0.001Parto operativo, manovre intrauterine 1.2 NSSterilizzazione post-partum 2.6 NS??Inibizione della lattazione 2.9 p<0.001