STRUMENTAZIONE LAPAROSCOPICA - Ginecologia · LAPAROSCOPICA Massimo Luerti Unità Operativa di...
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STRUMENTAZIONE
LAPAROSCOPICA
Massimo LuertiUnità Operativa di Ostetricia e Ginecologia 1
A.O. della Provincia di [email protected]
www.massimoluerti.com
Una corretta conoscenza dello strumentario laparoscopico rappresenta la differenza reale tra un buon laparoscopista ed un eccellente
laparoscopistaSodestrom RM, 1973
Strumenti per l’installazione
Insufflatore
Sistema di visione
Sistema elettrochirurgico
Sistema di lavaggio aspirazione
Strumenti per presa/trazione
Strumenti da taglio
Strumenti per suture
Mobilizzatori uterini
Strumenti vari e opzionali
STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO
STRUMENTI: Il Veress
Componenti Variabili
• AGO
• MANDRINO
• Lunghezza 12 - 16 cm.
• Canalizzato e smusso con molla
che lo mantiene in estroflessione
in condizioni di riposo
Correlazione chirurgica
• Per fronteggiare gli spessori più
elevati senza dover essere forza-
tamente perpendicolari alla cute
• Neutralizzazione della punta
quando raggiunge un ambiente
vuoto
Inserzione ago di Veress
I° passo: Aspirazione, che non deve produrre aria o liquido,
accertando l’assenza di perforazione vascolare, urinaria, intestinale
II° passo: Iniezione di 20 cc di aria o liquido. Non si dovrebbe
percepire resistenza e non dovrebbe essere possibile aspirare il
liquido. E’ un metodo semplice per confermare che non c’è contatto
con visceri intraaddominali o aderenze
III° passo: Tentativo di riaspirare l’aria o il liquido iniettato. Se il
Veress è nello spazio preperitoneale o nelle fibre muscolari del
muscolo retto, il tentativo può avere successo
CONTROLLI DURANTE LA CREAZIONE
DEL PNEUMOPERITONEO
Osservare la pressione intraddominale e gli indici di
resistenza sui display dell’insufflatore elettronico
Verificare con la percussione la scomparsa
dell’ottusità epatica (dopo circa 0,5-1 l. di CO2), la
diffusione dell’onda sulla parete addominale e il
corretto sviluppo del pneumoperitoneo
Mappare la profondita della falda di gas aspirando
gas attraverso un ago da spinale 18 G, connesso ad
una siringa contenente 5-10 cc di soluzione fisiologica
Grasping the umbilical incision with towel clips as close as possible to the skin edges
maximizes such distance and appears to offer the safest technique in accessing the
abdominal cavity
ACCESSI VERESS
Operative laparoscopy using the left upper quadrant approach seems to be
safe in patients with periumbelical adhesions
PALMER’S POINT
- The safest area
- Midclavicular line below the rib in the left upper quadrant.
- Unfortunately most gynecologic surgeons have no or limited experience with this tecnique
LUQ
TECNICHE D’INTRODUZIONE
DEL TROCAR PRINCIPALE
Dopo
pneumoperitoneo
Tecnica classica
Trocar espandibile
Trocar ottico
Senza
pneumoperitoneo
•Inserzione diretta del
trocar
•Open laparoscopy
•Trocar ottico
• Diametro: 5 - 12 ( 18)
• A sezione conica
• A sezione piramidale tagliente
• A lama tagliente
• Presenza di guscio protettivo
• Canalizzato con sfiato
all’esterno
• Costruito in materiale
trasparente
STRUMENTI: I Trocars mono e poliuso
Componenti Variabili
• CAMICIA
• PUNTALE
•MANDRINO
Correlazione chirurgica• La variabile, funzione del transito
di strumenti, comporta difficoltà
crescenti di introduzione
• Divarica le fibre di tessuti orientati
• Lacera i tessuti compatti
• Taglia lungo una direzione tessuti
compatti
• Dispositivo inserito in trocar mono-
uso per neutralizzare la punta
entrata in peritoneo
• La fuoriuscita del gas avverte del-
l’avvenuto ingresso
• L’inserimento dell’ottica prima del-
l’ingresso permette di osservare le
fasi della progressione
REUSABLE BLUNT CONICAL TROCAR
Dilatation without cutting tissue
Respect of the fascia
Risks: greater force for entry and possible injuries to the
posterior abdominal wall
Entry by cutting the tissue
Lower pressure for the introduction
Risk of injuring nearby organs
REUSABLE PYRAMIDAL TIP TROCARS
Disposable trocars
TROCAR A ESPANSIONE Integrated system combining a
Nylon stretchable sheath over a
Disposable Veress needle. Once
inserted, the sheath is dilated by
inserting the trocar [with a dilator
in place].
No cutting entry blade, thus
dramatically decreasing trocar site
bleed and the potential for an
intra-abdominal injury.
It creates a smaller fascial defect
which does not need to be
closed [up to 12mm].
trocar che permette
l’inserimento
dell’ottica (ottimale 0°)
la quale consente di
seguire le fasi di
introduzione
attraverso la lente
posta sulla punta;
considerato “safe” in
quanto privo di lama;
TROCAR OTTICO(Visiport, Optiview)
VISIPORT TROCAR INSERTION
1) LIFT HARD THE ABDOMINAL WALL WITH TWO HANDS
2) ROTATE IN ALTERNATED SENSE THE TROCAR
3) DON'T APPLY HIGH ENTRY FORCE
Optiview
The rotation of the tip gets out (move) all the tissue that found
without cutting.
It permits to entry in the tissue under vision
TERNAMIAN ENDO TIP
INSERZIONE TROCAREvitare la posizione di Trendelemburg
Aumentare la profondità della falda di gas premendo con la mano a livello epigastrico
PRESSIONE INTRAADDOMINALE CONSIGLIATA PER L’INTRODUZIONE DEL
TROCAR PRINCIPALE: 18 mmHg
OPEN LAPAROSCOPY
Preferred from general surgeons
Without pneumoperitoneum
Special trocar (Hasson) after a traditional incision of the fascia and of the peritoneum fixed with sutures
Small incision of the skin opening fascia and pneumoperitoneum
Longer operative time respect of pneumoperitoneum
Longer operative time for the suture of the fascia
OPEN LAPAROSCOPY
Sospensore di parete ad interazione sottocutanea
CINQUE COMPONENTI
SCOPIAOTTICA
CAVO LUCE FONTE DI LUCE
TELECAMERA
MONITOR
SISTEMA DI VISIONE
FONTE DI LUCE
Lampade alogene: 3400 gradi Kelvin;
la luce è gialla e la lampada cala di
rendimento con il tempo
Lampade ai vapori di metallo: 5200
gradi Kelvin; la lampada emette una
luce più bianca ma cala di
rendimento con il tempo
Lampade allo xenon: 6500 gradi
Kelvin; attualmente sono le migliori
sul mercato per “realtà” cromatica;
la luce mantiene la medesima
intensità per 500 ore.
Ore funzionamento
Intensità
500
Alogena
Vapori di metallo
Xenon
FONTE DI LUCEPARAMETRI PER LA SCELTA
Il parametro fondamentale è controllare la “temperatura colore”
della lampada che viene misurata in Gradi Kelvin.
Considerato che la migliore sorgente luminosa
naturale è il sole (oltre 7000 gradi Kelvin), tanto
più la lampada avrà una temperatura colore vicina
al sole tanto più sarà “reale” l’illuminazione.
Altro parametro da considerare è la potenza in watts
POTENZA FONTE LUCELa potenza di qualunque lampada è misurata in watts
Più la cavità da illuminare è
grande maggiore deve essere
il vattaggio della fonte.
VEICOLAZIONE DELLA LUCE
… non trascuriamo i cavi a fibreSono costituiti da un fascio di fibre ottiche
(più o meno ampio) racchiuso all’interno di
una guaina a tenuta.
Fibre ottiche
Guaina
La quantità di luce trasportata è
proporzionale alla quantità di fibre
contenute all’interno del cavo
Il diametro del cavo non sempre è
termometro della quantità di fibre
contenute
Controllare lo spessore delle fibre schiacciando il cavo tra
le dita
E per controllare lo stato di
salute del cavo?• Afferrare il cavo per una delle due estremità;
• Orientare l’altra verso una fonte di luce qualsiasi;
• Guardare l’estremità prossimale e controllare quanta luce
viene condotta dal cavo;
• Ogni puntino marrone che notiamo corrisponde ad una
fibra rotta;
• Quando la superficie delle fibre rotte raggiunge il 30-35%
il cavo va sostituito.
Cavo Ok Cavo così così
Cavo da sostituire
CAVI A FIBRE OTTICHE
Non piegare o avvolgere troppo stretto
Non schiacciare il cavo o
picchiarne le estremità
TELECAMERA
Le telecamere sono dispositivi
elettronici in grado di
trasformare immagini visibili
(fotoni ), in impulsi
elettromagnetici da trasferire ad
uno schermo.
Rappresenta l’occhio dell’operatore e pertanto
sono fondamentali le sue caratteristiche.
LA TELECAMERACaratteristiche
• Mono CCD oppure Triplo CCD;
• Dimensione del CCD;
• Risoluzione del CCD;
• Presenza/assenza di zoom;
• Ergonomia e peso della testina;
• Sistema di digitalizzazione dell’immagine;
• Alta definizione
• Autoclavabilità della testa-camera
Cos’è un Chip (CCD)?
Si tratta di un micro-circuito integrato che
presenta sulla sua superficie migliaia di cellule
fotosensibili, ossia recettori al silicio, ognuna
delle quali genera un punto immagine chiamato
PIXEL
I parametri di valutazione sono due:
• la dimensione del chip, misurata in pollici
(in genere 1/2 o 1/4);
• il numero di pixel, ossia il numero di
particelle fotosensibili presenti sul chip
(almeno 800.000).
Tanto maggiore è il numero di pixel espressi dal CCD
tanto migliore è la definizione della telecamera
Mono CCD o Triplo CCD?
Nelle telecamere mono CCD è un unico chip a gestire le tre
componenti fondamentali Red, Green e Blu. L’immagine è
sufficientemente nitida per lavorare in cavità non troppo ampie e
con una gamma cromatica limitata Ok Isteroscopia!
Nelle telecamere triplo CCD ogni chip è deputato a gestire
una sola componente, pertanto l’immagine è decisamente più
nitida e fornisce una sensazione di profondità di campo maggiore.
E’ indispensabile per lavorare in cavità più ampie e con gamma
colori maggiori Ok Laparoscopia!
Principio funzionamento telecamera 3CCD
CCD
CCD
CCD
prisma che viene
colpito dalla luce
al centro i 3 chip.
lateralmente e si
hanno alterazioni
Zoom
Lo zoom ha lo scopo di ingrandire ed avvicinare
l’immagine sullo schermo. E’ indispensabile
quando si lavora con ottiche di calibro piccolo
(< 3 mm). In isteroscopia diventa accessorio
imprescindibile, in laparoscopia poco utile.
Zoom elettronico
RECENTI AVANZAMENTI
Video chip distali
Telecamere 3D
Full HD
LA TELECAMERA IDEALE PER
LA LAPAROSCOPIA È:
•Triplo CCD
• Leggera e maneggevole
•Full HD?
I sistemi ottici tradizionali sono realizzati intervallando nello stelo lenti piatte
accoppiate e spazi vuoti ampi; l’ampiezza del campo visivo non è molto
ampia.
I sistemi ottici con tecnologia Hopkins® si caratterizzano per la presenza di
lenti di forma cilindrica di numero inferiore rispetto ai sistemi tradizionali,
intervallati da spazi più piccoli; in questo modo si ottiene sia un campo visivo
molto più ampio, sia una definizione migliore in quanto l’immagine deve
attraversare un numero di lenti inferiore.
Sistemi Ottici
ANGOLI DI VISIONE
INSUFFLATORELaparoinsufflatore elettronico
– indicatore della pressione intraaddominale (preset)
– indicatore del flusso
– indicatore dela quantità totale di gas insufflato
– riscaldamento del gas
In un trocar di 10 mm di diametro, senza strumenti all’interno, il flusso massimo di gas sarà di circa 6.5 (+/- 0..5) litri/min.
E’ perciò inutile usare flussi superiori ai 10 l/min.
Nella maggior parte delle macchine, se il flusso supera 3 litri / min., la pressione istantanea della macchina diventa significativamente più alta della pressione media del pneumoperitoneo.
E’ elemento essenziale inquanto deve assicurare:- La visione- L'idro-dissezione- La protezione dei tessuti- L'emostasi (45°C)- La prevenzione delle aderenze.
I criteri a cui deve rispondere l’apparecchio sono: - Pressione d'iniezione elevata, dell’ordine di 1 bar- Aspirazione forte (-0,4 - 0,6 bar)- Riscaldamento facoltativo
Sistema di lavaggio/aspirazione
Strumenti per
Presa/Trazione
Type of Handle
The block can be:INSERTED oppure UNBLOCKED
With block Without block
Instruments for grasping/traction
Mono-articulated
-for strong pressure
Bi-articulated
-delicated
With escape light
Without escape
light
Instruments for grasping: atraumatic
Reddick Olsen
Pinze di Kelly
Dorsey
Matkowiz
Grasping forceps Juan
Instruments for traction: traumaticManhes tiger-jaws
Manhes
for Myomas
Myoma drill
Strumenti da taglio
Strumenti da taglio
Forbici– Rette
– A uncino
– Metzenbaun
– Poliuso o monouso
– Elettrificate o non
INSTRUMENTS FOR CUTTING
Strumenti elettrificati monopolari
COLPOTOMIA
SALPINGOTOMIA
Forbici bipolari
AGO BIPOLARE
AGO BIPOLARE
STRUMENTI PER EMOSTASI
COAGULATIVA
Bipolar forceps
Type of handle
morso largo
morso stretto
da presa
Pinze bipolari poliuso
26186 CS
small jaws
26186 CL
wide jaws
26186 KL
flat jaws
26186 KF
flat, fenestrated
26186 ON
fenestrated
26186 MD
KELLY
26186 MM
especially for
tying intracor-
poreal knots
VESSEL SEALING TECHNOLOGY™Electrosurgical technology that combines pressure and energy to
create a seal.
Bipolar electrosurgery in combination with optimal pressure delivery by the instruments fuse the vessel walls and create a permanent seal.
Reliable seals on vessels up to 7 mm in diameter.
The thermal spread is significantly reduced compared to traditional bipolar systems and is comparable to ultrasonic coagulation.
Seal strengths are comparable to mechanical ligation techniques (sutures and clips) and are significantly stronger than other energy-based techniques such as standard bipolar or ultrasonic coagulation.
The seals have been proven to withstand more than three times normal systolic blood pressure.
Tecniche di chiusura dei vasi
IL BI-CLAMP
Pinze bipolari con controllo e stop
automatico dell’erogazione di
corrente
Sezione dei vasi uterini, preparazione della fascia cervicale e sezione dei legamenti utero sacrali
BISTURI AD ULTRASUONICOMBINAZIONE DI TAGLIO E COAGULO
Minimo rischio e
minimo danno tessutale
Potenza
Tensione dei tessuti
Forma della lama
Pressione sui tessuti
PORTAGHI
PORTAGHI
SPINGINODI
UTERINE MANIPULATOR
DISPOSABLE UTERINE MANIPULATOR
REUSABLE UTERINE MANIPULATOR
VALTCHEV UTERINE MANIPOLATOR WITH
CANAL FOR CHROMO-SALPINGOSCOPY
CLERMOND-FERRAND
UTERINE MANIPULATOR
Permits to perform the total laparoscopic hysterectomy
incising the vagina circumferentially using the porcelain-valve
of the uterine manipulator as a guide.
MOBILIZZATORI UTERINI PER ISTERECTOMIA TOTALE
FUNZIONI RICHIESTE AI MOBILIZZATORI UTERINI PER
ISTERECTOMIA TOTALE
SACCHETTI ENDOSCOPICI 10
mm - 15 mm
MORCELLATORI
Rotocut Storz System
Morcellex System
by Gynecare
STRUMENTARIO OPZIONALE
STRUMENTARIO OPZIONALE
Bisturi a lama fredda
Applicatori di clips
Batufolo dissettore
GRAZIE PER L’ATTENZIONE